“ Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra

Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah

Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin ”

Dosen Pengajar :
Kemala S.kep.Ners

Oleh
Kelompok 10
 Luthfia Harisa
 M Muyassar Wajdi
 M Rifkye Rivani
 Ridwan Nurhakim
 Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

BANJARMASIN
PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A
TAHUN AKADEMIK 2009/2010
 PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena
adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya.
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut
dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183)
Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha
yang di sebabkan oleh trauma langsung, kelemahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti
degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 )

B. KLASIFISIKASI

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut :

1) Fraktur tertutup
Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak
menonjol keluar dari kulit.
2) Fraktur terbuka
Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut
menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk
terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya.
Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm.
Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot.
Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula
kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf.
3) Fraktur komplit
Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu
sepenuhnya.
4) Fraktur inkomplit
Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu
sepenuhnya.
5) Fraktur displaced
Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur.
6) Fraktur Comminuted
Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur
menjadi beberapa bagian (remuk).
7) Fraktur impacted atau fraktur compressi
Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya.
8) Fraktur Patologis
Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor.
9) Fraktur greenstick
 Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak.

Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi :

a. Simple fracture (Fraktur terbuka)

b. Compound fracture (Fraktur terbuka)
c Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang)
d. Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang tulang)
e. Impacted fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain)
f. Greenstick fracture
g. Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).

C. ETIOLOGI

Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan
 dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh :

a. Fraktur akibat peristiwa trauma sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba
berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan.
Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak
juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan
pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai
kerusakan jaringan lunak yang luas.

b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya
pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering
dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara
yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh.

c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang
normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat
rapuh.

D. PATOFISIOLOGI Trauma pada tulang

Patah tulang

Terbuka Tertutup

Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma kompartemen
Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok), avaskuler nekrosis

Trauma penetrasi

Perdarahan Cidera vaskuler Trombosis pembuluh

Komplikasi
Penyebab lambat
Penyebab kematian dini
kematian ( >3 hari )

Hemoragi dan
cidera kepala
Gangguan organ multipel Sepsis
Kegagalan fungsi
Terjadi ARDS
pernafasan dan kardiovaskular Pelepasan toksin
dan DIC

Syok Dilatasi pembuluh darah

hipovolemik

Penurunan curah jantungPenurunan tahanan vaskuler sistemik

Penurunan
Kematian
perfusi organ

Syok sepsis

Penurunan tekanan darah dan

 Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis faktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformasi, pemendekan

ektrimitas, kreptitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spase
otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang
dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang.
b. Setalah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak
tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran
fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun
teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas
normal. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot
bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot
yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain
sampai 2.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci)
d. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang disebut
krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. ( Uji
krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ).
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan
pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau
hari setalah cedera.
( Suzanne C. Smeltzer & Brebda G. Bare, 2001 : 2358-2359 )

F. KOMPLIKASI

Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu :

1) Komplikasi awal, terdiri dari : kerusakan arteri, kompartmen sindrom, fat embolism
sindrom, infeksi, avaskuler nekrosis, syok.
2) Komplikasi lama, terdiri dari : delayed union, mal_union
( Muttaqin, 2005 : 41 )

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah :

1. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma.
2. Scan tulang ( tomogram, scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat
mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak.
3. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai.
4. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun
( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). Peningkatan
jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma
5. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal.
6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau
cedera hati
(Doengoes, 2000: 762)
H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan konservatif, yang dilakukan pada fraktur yaitu :

a. Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi)
Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan
sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah.
b. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi)
Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi
biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai
atau plastic atau metal
c. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips.
Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum
ataupun local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan
gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini.
d. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan
dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang.
( Muttaqin, 2005 : 45 ).
 HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL
FEMUR DEXTRA PADA Tn. N

A. Gambaran Kasus

Tuan N umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA, wirausaha,
alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu, status perkawinan belum kawin, agama islam,
suku banjar, masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008, tanggal
pengkajian 25 Juni 2008.

Penanggunag jawab kilen Ny Y. S, umur 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan

terakhir SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, hubungan dengan pasien adalah ibu klien.

Keluhan utama waktu rumah sakit, klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan,
dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra.

Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum
daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Pada saat
diatas pohon, klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah
kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Oleh keluarga kemudian klien dibawa
dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. Boejasin Pelaihari selama sehari, dan dirujuk ke
daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

Riwayat Penyakit dahulu, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan
keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah
sakit karena terserang diare. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan
penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung.

Riwayat penyakit keluarga, klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami
seperti pasien saat ini dan penyakit menular, maupun penyakit seperti hipertensi, TBC, dan
Jantung.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien
adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dengan kesadaran composmentis (klien
dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu), GCS E 4V5M6 (4 : respon mata membuka
spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah). Dari hasil pengukuran
tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali
permenit, suhu 36,5° C

Kulit, klien berkulit sawo matang, kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel),
suhu tubuh terasa hangat (36.5° C), tekstur kulit agak kasar, turgor kulit normal (dicubit kembali
dalam waktu kurang dari 2 detik), CRT kembali dalam 2 detik, tampak terdapat lesi pada kulit
akibat terjatuh, bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan
bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF
(Open Reduction Internal Fixation).
32
Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien

Luka post ops selang drain

Ektrimitras bcnvah kanan Ektrimitras bawah kiri

Kepala dan Leher, kebersihan kepala dan rambut cukup baik, struktur kepala dan leher
simetris, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher, tidak ada keterbatasan
gerak pada kepala dan leher, tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitain dan pendek.

Mata dan penglihatan, struktur mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata cukup bersih
(tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata), konjungtiva tidak anemis, skelera tidak
ikterik, tidak ada kelainan pada mata, fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama
perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm), klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
seperti kacamata / lensa kontak, dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah.

Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tidak terdapat massa (polip), hidung klien
tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung, fungsi penciuman klien baik
(klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan
oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup).

Pendengaran dan Telinga, struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga klien
tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga, tidak ada sekresi yang keluar
dari telinga klien, klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik, dan dapat
berkomunikasi dengan jelas, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

Mulut dan Gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi,
mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada carries pada gigi, klien tidak ada memakai gigi palsu,
fungsi mengunyah klien baik.

Dada, Pernapasan dan Sirkulasi, pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk
dada normal antara kiri dan kanan, kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit, tidak
ada batuk, bernapas melalui hidung, tidak menggunakan alat bantu napas (O 2), saat dipalpasi
tidak terdapat nyeri tekan di dada, pada saat diperkusi dada terdengar resonan, saat diauskultasi
tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, bunyi jantung S 1 dan S2
tunggal.

Abdomen, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jaringan parut, tidak
terdapat asites, tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi
tymphani, saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit.

Genetalia dan Reproduksi, tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak ada nyeri saat
BAB dan BAK, tidak ada peradangan pada genetalia, klien menggunakan alat bantu BAK
(kateterisasi).

Ekstrimitas Atas dan Bawah, ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak
simetris, adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post
operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka tampak
berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan
pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam
24 jam, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri
bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri,
tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra, tidak ada edema pada
ekstrimitas atas dan bawah., tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada
ekstrimitas kanan bawah.

Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah

5555 5555
5522 5555

Keterangan :
5 = kekuatan otot normal
2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan
gravitasi bumi

Aktivitas dan Istirahat, di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja
membantu ibunya berjualan diwarung. Setup hari klien ada dirumah. Klien tidur ± 6-7 Jam dan
jarang tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. Dirumah sakit klien hanya
berbaring ditempat tidur. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam, sebagian
aktivitas klien dibantu keluarga. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan
rentang skala aktivitas 0-4).

Personal Hygiene, di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1
hari sekali. dan potong kuku bila panjang. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya
diseka oleh kakanya pagi dan sore, gosok gigi tiap pagi, cuci muka tiap pagi.

Nutrisi, di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, lauk dan
kadang disertai sayuran, klien tidak ada makan pantangan, nafsu makan klien baik. Di Rumah
Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein,
nafsu makan klien baik, klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh
Rumah Sakit.

Eliminasi, di rumah klien BAB 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari, konsistensi feses
lembek dan berwarna kuning, BAK 4-5 kali sehari, warna Urine kekuningan dan jernih, tidak
ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, feses
berwarna kuning, konsistensi agak keras, tidak ada keluhan nyeri saat BAB, klien menggunakan
kateter sebagai alas Bantu dalam BAK, warna urine kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK
maupun BAB.

Psikososial, klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang
diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Hubungan sosial antara klien dengan
keluarga nampak terlihat baik, ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di
Rumah Sakit, keadaan emosi klien tampak stabil, klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh
perawat maupun tim medis lainnya.

Spritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien melakukan
sholat, tapi dalam keadaan berbaring. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya.
Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT
untuk kesernbuhan klien.

36
Data Fokus

1. Inspeksi
Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6
(4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti
perintah), tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka
masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI, 20 tetes/menit
pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan
bawah, tampak terpasang kateter di genetalia klien, skala aktivitas klien 2 (memerlukan
bantuan orang lain).

2. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur), skala nyeri 3
(nyeri berat dengan rentang, skala 0-5). Saat luka disentuh klien tampak kesakitan.

3. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen.

4. Auskultasi
Saat diaukultasi bunyi jantung S, dan S2 tunggal, bising usus 10 kali/menit.
Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium tangga 14 Juni 2008

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.1 12.0– 15.5 g/1
Lekosit 8,300 4.0– 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.52 3.90-5.50 juta/ul
Hemotokrit 38 35-45 vol%
Trombosit 180.0 150-450 ribu/ul
00
RDW-CV 13,5 11.5– 14.7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 84,7 80.0-97.0 fl
MCH 29,0 27.0-32.0 Pg
MCHC 34,2 32.0-38.0 %
HITUNG JENIS
Nentrofil % 67,6 50.0-70.0 %
Limfosif % 22.0* 25.0-40.0 %
Alonosit % 5,9 3.0-9.0 %
A l ewrofil 9 5,60 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit # 1.80 1.25-4.00 ribu/ul
Afonosit , , q 0,73 0.30– 1.00 ribu/ul
PROTOHROMBIN
TIME
Hasil PT 15,4 11,5– 15,5 dctik
INR 1.15 - -
Control normal PT 13.80 - detik
APTT

Hasil APTT 32.3 26,0-34,0 detik

Control normal APTT 32.20 detik

2. Hasil Foto Rontgen

 Tanggal 14 Juni 2008
Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.

Pengobatan fanggal 25 Juni 2008

 IVFD RL 20 tetes/menit
 Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV
 Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV
B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

MATRIKS 3.1

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1 2 3 4
Data Subjektif : Nyeri (akut) Luka Post operasi ORIF
• Klien mengatakan nyeri di daerah luka post
operasi, nyeri semakin bertambah apabila
kaki kanannya digerakkan dan berkurang
apabila diam tidak melakukan gerakan.
• Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat
menetap dan selalu ada dalam 24 jam

Data Objektif :
• Tampak luka post ops ORIF pada paha
kanan klien.
• Tanda tanda vital
TD : 110/70 mm Hg
N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit
T : 36.5 oC
• Karakteistik nyeri klien
P = nyeri bertambah apabila klien
menggerakkan kaki kanannya dan
nyeri akan berkurang apabila tidak
melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti
ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka
post ops
S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan
rentang skala nyeri 0 -5).

1 2 3 4
 Ringan berat tak tertahankan

0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat
ada sekali
nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam

Pada siang ataupun malam.
2 Data Subjektif : Kerusakan mobilitas fisik Nyeri pada luka post
• Klien mengatakan sebagian aktivitasnya operasi ORIF
dibantu oleh keluarganya
• Klien mengatakan nyeri bertambah apabila
kaki kanannya digerakkan ,

Data Objektif:
• Klien tampak dibantu keluarganya saat
ingin sesuatu
• Klien tampak berbaring ditempat tidur
• Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan
orang lain)
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dihantu orang lain dan alat bantu
4 = tergantung secara total
• Skala kekuatan otot
5555 5555
5522 5555
Keterangan ;.
0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot.
l = kontaraksi otot yang terjadi hanya
berupa perubahan dari tonus otot yang
dapat diketahui dengan palpasi dan
tidak dapat menggerakkan sendi tetapi

1 2 3 4
2 = otot hanya mampu menggerakkan
 persendian tetapi, kekuatannya tidak
dapat melawan gravitasi bumi
3 = disamping dapat menggerakkan sendi,
otot juga dapat melawan pengaruh
gravitasi tetapi tidak kuat terhadap
tahanan yang diberikan oleh
pemeriksa.
4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3
disertai dengan kemampuan otot
terhadap tahanan yang ringan.
5 = kekuatan otot normal.
• Hasil rontgen tanggal 14 , Juni 2008 :
Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.

3 Data Subjektif : Resiko tinggi terhadap Luka post operasi ORIF

• Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah infeksi
luka post operasi
Data Objektif :
• Tampak adanya luka post operasi
(pemasangan ORIF)
• Luka tampak masih berbalut dengan rapi
dan bersih
• Luka tampak belum dibuka
• Tampak terpasang selang drain disekitar luka
post operasi
• Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil
Lab. Hematologi tanggal 14 juni 2008
Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5)
• Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
R : 20 kali/menit
N :80 kali/menit

Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan
prioritas masalah sebagai berikut :
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukm tanggal 25 Juni 2008
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal
25 Juni 2008
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan
tanggal 25 Juni 2008
C. Rencana Asuhan Keperawatan
MATRIKS 3.2
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INVERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 Nyeri (akut) berhubungan Nyeri dapat ber- 1. Evaluasi 1. Mempengaruhi
dengan luka post operasi ORIF. kurang dalam 7 hari
keluhan pilihan atau
Ditandai dengan : perawatan dengan
nyeri atau pengawasan
Data Subjektif : kriteria hasil :
• Klien mengatakan nyeri di • Nyeri yang
ketidak- keefektifan
daerah luka post operasi, dirasakan klien nyamanan, intervensi
nyeri semakin bertambah tidak ada lagi atau perhatikan
apabila kaki kanannva berkurang lokasi dan
digerakkan dan berkurang • Klien tampak
karakteritik
apabila diam tidak melakukan tenang
gerakan. • Nyeri berkurang
termasuk
• Nyeri seperti ditusuk-tusuk. saat klien intensitas
nyeri bersilat menetap dan beraktifitas atau (skala nyeri)
selalu ada dalam 24.jam ekstrimitas yang
sakit digerakkan
2. Kaji 2. Memudahkan
Data Objektif : • Nyeri seperi
• Tanda tanda vital ditusuk-tusuk
penyebab dalam
tidak terasa lagi nyeri menentukan
• Nyeri tidak terasa intervensi
lagi, tidak selanjutnya.
menyebar.
• Skala nyeri 1
3. Memfokuskan
(nyeri ringan)
3. Dorong perhatian,
menggunakan
meningkatkan
teknik -
rasa kontrol,
manajemen
stres. contoh :
meningkatkan,
latihan napas kemampuan
dalam koping dalam
manejemen
nyeri, yang
mungkin
 menetap untuk
periode

1 2 3 4 5
TD: 110/70 mmHg lebih lama
N : 80 kali/menit • Nyeri 4. Mengukur 4. Dalam
R : 20 kali/menit berkurang tanda-tanda keadaan nyeri
atau hilang, vital cederung
o
T : 36.5 C pada waktu terjadi
siang atau peningkatan
• Karakteistik nyeri malam. tanda-tanda
klien
vital terutama
P = nyeri bertambah • TTV normal 5. Tinggikan tekanan darah
apabila klien TD: 120/80 dan dukung dan nadi
menggerakkan mmHg ekstrimitas 5.
kaki kanannya dan N :64 yang terkena Meningkatkan
nyeri akan kali/menit aliran balik
berkurang apabila R : 24 vena,
tidak melakukan kali/menit menurunkan
apa- apa. T: 36,5- 6. Perhatikan edema dan
Q = nyeri yang °
37.5 C petunjuk non menurunkan
dirasakan klien
verbal nyeri
seperti ditusuk-
(perubahan
tusuk.
pada tanda 6. Tingkat
R = nyeri terpusat
vital dan ansietas dapat
pada seluruh area
emosi/ mempengaruh
luka post ops
perilaku) i persepsi/
reaksi
7. Jelaskan terhadap nyeri
prosedur
sebelum
 memulai.
7.
Memungkink
an pasien
untuk siap
secara, mental
untuk
melakukan
aktivitas dan
berpartisivasi
dalam
mengontrol
tingkat

1 2 3 4 5
S = skala nyeri 3 ketidaknyamanan.
( nyeri berat
dengan rentang 8. Berikan 8. Meningkatkan
skala nyeri 0-5). alternatif sirkulasi umum.
ringan berat tak tindakan menurunkan area
tertahankan
perubahan tekanan lokal dan
0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat posisi kelelahan otot
ada sekali
nyeri 9. Menurunkan
edema/pembentuk
9. Lakukan an hematoma,
T = nyeri selalu ada
kompres menurunkan
dalam 24 jam
dingin/es 24- sensasi nyeri
pada siang
48 jam
ataupun malam.
pertama dan
sesuai dengan 10. Diberikan untuk
 keperluan menurunkan nyeri
Kolaborasi :
10. Berikan obat
sesuai indikasi
analgesik non
narkotik.
NSAID
injeksi, contoh
: ketorolac

2
Kerusakan mobilitas fisik Klien dapat me- 1. Bantu klien 1. Memudahkan
berhubungan dengan luka lakukan dalam klien memenuhi
post operasi aktivitasnya
secara bertahap
Ditandai dengan : dalam 7 hari
Data Subjektif : perawatan
 Klien mengatan dengan kriteria
sebagian aktivitasnya hasil :
dibantu • Klien dapat
melakukan

1 2 3 4 5
Oleh keluarganya Aktivitas Memelihara Kebutuhan
 Klien mengatakan sehari-hari kebersihan diri. fisiknya dan
nyeri bertambah secara Memenuhi menghindari
apabila kaki kanannya bertahap. kebutuhan terjadinya
digerakkan  Skala otot makan dan injuri
menunjukkan minum,
Data Objektif : perbaikan berpakaian
 Klien tampak dibantu serta bantu
keluarganya saat 5555 5555 dalam
mengubah posisinya 5533 5555 memenuhi
menjadi setengah atau kebutuhan
duduk skala aktivitas 5555 5555 eliminasi. 2. Meningkatkan
klien 2 (memerlukan 5544 5555 2. Bantu kekuatan otot
bantuan orang lain). perawatan diri dan sirkulasi,
Keterangan : 3 : disamping klien. meningkatkan
0 = mandiri dapat control klien
1 = alat bantu menggerakka dalam situasi
2 = dibantu orang lain n sendi, otot dan
3 = dibantu orang lain juga dapat meningkatkan
dan alat bantu melawan kesehatan diri
pengaruh langsung.
grativitas 3. mengetahui
tetapi tidak 3. Evaluasi sejauh mana
kuat terhadap tingkat tingkat
tahanan yang aktivitas yang pengetahuan
diberikan dapat klien
oleh dilakukan 4. kekuatan otot
pemeriksa. pasien. yang baik
4: bergerak 4. Ukur merupakan
melawan kekuatan otot syarat untuk
gravitasi dengan beraktivitas.
tetapi hanya menggunakan
dapat kekuatan otot.
menahan
tahanan
ringan dari
pemeriksa).
1 2 3 4 5
4 = tergantung secara 5. ubah posisi 5. mencegah atau
total secara periodic menurunkan
 Skala kekuatan otot dan dorong insiden
untuk latihan komplikasi
5555 5555 relaksasi : kulit dan
5522 5555 napas dalam pernapasan
(contoh :
Keterangan : dekubitus,
0 = tidak ditemukan atelektasis,
adanya kontraksi pneumonia).
otot
1 = kontraksi otot yang 6. bantu dan 6. Mencegah
terjadi hanya berupa ajarkan ROM kekuatan sendi
perubahan dari tonus aktif maupun
otot yang dapat pasif.
diketahui dengan
palpasi dan tidak
dapat menggerakkan
sendi.
2 = otot hanya mampu
menggerakkan
persendian, tetapi
kekuatan yang tidak
dapat melawan
gravitasi bumi.
1 2 3 4 5
3 = disamping dapat
menggerakkan
sendi, otot juga
dapat melawan
pengaruh gravitasi
tetapi tidak kuat
terhadap tahanan
yang diberikan oleh
pemeriksa.
4 = kekuatan otot
seperti pada derajat
3 disertai dengan
kemampuan otot
terhadap tahanan
yang ringan
5 = kekuatan otot
normal
 Hasil rontgen tanggal
14 juni 2008 : Close
 fraktur 1/3 distal Femur
Dextra.
3. Resiko tinggi terhadap Infeksi tidak 1. Inspeksi kulit 1. Kemerahan,
infeksi berhubungan terjadi dalam 7 untuk atau abrasi
dengan luka post operasi. hari perawatan mengetahui (dapat
Ditandai dengan : dengan criteria adanya iritasi menimbulkan
Data Subjektif : hasil : atau robekkan infeksi tulang).
 Klien mengatakan  Mencapai kontinuitas.
terasa nyeri pada penyembuhan
daerah luka post luka sesuai 2. kaji sisi kulit 2. Dapat meng-
operasi. waktu perhatikan identifikasi
Data Objektif :  Tidak tampak keluhan timbulnya
 Tampak adanya luka tanda-tanda peningkatan infeksi local/
post operasi infeksi (rubor, nyeri/ rasa nekrosis
(pemasangan ORIF) kalor, dolor, terbakar atau jaringan, yang
luka tampak masih function adanya cedera, dapat
berbalut dengan rapid laesa). dan bau tak meninggal-kan
an bersih.  Leukosit enak. osteomilitis.
 Luka tampak belum dalam batas
dibuka normal (4,0- 3. Observasi luka 3. tanda perkiraan
10,5) ribu/ul untuk infeksi gas
tidak terjadi pembentukan gangrene.
luka, krepitasi,

1 2 3 4 5
 Tampak terpasang Peningkatan Perubahan
selang drain dibawah suhu tubuh. warna kulit
luka post operasi  TTV normal kecoklatan 4. Kekuan, otot,
 Warna cairan di TD: 120/80 4. Kaji tonus spasmetonik
dalam drain merah mmHg otot, reflex otot rahan, dan
 Hasil Lab. N : 64 tendon dalam disfagia
Hematologi tanggal kali/mnt dan
 14 Juni 2008 R : 24 kemampuan 5. Dapat meng-
Leokosit : kali/mnt untuk berbicara indikasikan
8,300 ribu/ul (4,0- T : 36,5 – 5. selidiki nyeri terjadinya
10,5). 37,5 oC tiba-tiba atau osteomielitis
 Tanda-tanda vital : keterbatasan
TD : 110/70 mmHg gerakan dengan
N : 80 kali/menit edema local/
R : 20 kali/menit eritma 6. Adanya rubor
T : 36,5 oC ekstremitas (kemerahan),
cedera. tumor
6. kaji tanda- (bengkak),
tanda infeksi. kalor (panas),
dolor (nyeri),
function laesa
(gangguan
fungsi)
merupakan
tanda
terjadinya
Kolaborasi : infeksi.
1. Berikan obat
sesuai 1. Antibiotic
program spectrum luas
medis, dapat
contohnya digunakan
antibiotic IV / secara
Topikal. profilaktik
atau dapat
ditujukan
pada
mikroorganis
me khusus.
D. Implementasi

MATRIK 3.3
NO HARI, TGL DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 2 3 4 5 6
1. Rabu, 25 I 14.30 1. mengkaji nyeri yang dirasakan “Klien mengatakan lukanya
Juni 2008 Wita klien dengan menanyakan masih terasa nyeri”
apakah nyeri terasa saat kaki
kanan digerakkan atau pada Karakteristik nyeri klien :
saat kami diam. P = nyeri bertambah apabila
Menanyakan bagaimana nyeri klien menggerakkan kaki
yang terasa apakah seperti kanannya dan nyeri akan
ditusuk-tusuk, pegal atau berkurang apabila tidak
ngilu. melakukan apa-apa.
Menanyakan apakah nyeri Q = nyeri yang dirasakan klien
yang dirasakan menyebar ke seperti ditusuk-tusuk.
sekitar luka post ops atau R = nyeri terpusat pada seluruh
tidak. Menanyakan bagaimana area luka post ops.
nyeri yang terasa dengan skala S = skala nyeri 3 (nyeri berat
nyeri 0-5. Dan menanyakan dengan rentang skala nyeri 0
apakah nyeri selalu ada siang – 5).
dan malam.
tak
Ringan berat tertahankan

0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat
ada sekali
nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24

jam Pada siang ataupun
malam.

1 2 3 4 5 6
14.35 2. mengukur dan menghitung Tanda-tanda vital :
 Wita tanda-tanda vital klien
14.45 3. Mengajarkan teknik relaksasi
Wita nafas dalam kepada klien
apabila nyeri terasa. Dengan
menarik nafas dari hidung dan
dihembuskan secara perlahan
melalui mulut sambil diikuti
klien.
14.55 4. menganjurkan klien untuk
Wita meminimalkan pergerakan
agar kaki kanannya tidak
terasa sakit.
16.00 5. Kolaborasi memberikan
Wita injeksi : ketoralac 1 amp/iv
TD : 110/70 mm Hg
R : 20 kali/menit
N : 80 kali/menit
T : 36,5 oC
“Klien mau melakukan teknik
nafas dalam yang dianjurkan
dengan menarik nafas dari
hidung dan dihembuskan
secara perlahan melalui
mulut”.
“Klien mengatakan nyeri
terasa berkurang dengan
istirahat diam”

2. Rabu, 25 II 14.40 1. Membantu klien mengambilkan “Klien mengatakan merasa

Juni 20008 Wita air minum yang ada diatas terbantu karena telah
meja. mengambil barang yang
diperlukannya”

15.00 2. Mengukur skala aktivitas “Klien mengatakan kalau

dengan skala 0-4 dengan
menanyakan apakah klien
mampu beraktifitas tanpa
bantuan orang lain.
ingin apa-apa selalu minta
tolong kepada ibunya “
Skala aktivitas klien 2
(memerlukan bantuan orang
lain).

1 2 3 4 5 6
15.03 3. Menganjurkan untuk “klien mengatakan akan lebih
Wita meletakkan barang-barang memudahkan untuk
 yang diperlukan di sekitar
klien.
4. Mengukur skala kekuatan otot
dengan skala 0-5. Dengan
meminta klien menggerakkan
sendi-sendi yang ada pada
tangan dan kaki, secara
bergantian.
5 = kekuatan otot normal.
mengambil sesuatu yang
diperlukannya”.
Skala kekuatan otot klien
5555 5555
5522 5555
Keterangan :
2 = otot hanya mampu
menggerakkan persendian,
tetapi kekuatannya tidak
dapat melawan gravitasi
bumi.

3. Rabu, 25 III 14.35 1. Mengukur suhu tubuh klien T : 36,5 oC

Juni 2008 Wita melalui axial
15.07 2. mengamati keadaan drain “Drain masih terpasang
Wita dengan baik, warna cairan
berwarna merah”.
14.30 3. mengamati balutan luka “ Luka post ops hari ke 2
Wita tampak masih terbalut rapi
belum dibuka”
14.30 4. mengkaji tanda-tanda infeksi “ Disekitar luka tidak
Wita (rubor, kalor, dolor, tumor) pada terdapat tanda-tanda infeksi
daerah luka post ops. (rubor(kemerahan)), tumor
(bengkak), kalor (panas),
dolor (nyeri), function laesa
(gangguan fungsi)”.
16.00 Kolaborasi memberikan injeksi
Wita Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan
dengan aquades 4 ml.

1 2 3 4 5 6
4. Kamis, 26 I 15.00 1. Mengevaluasi keluhan nyeri “klien mengatakan lukanya
Juni 2008 Wita klien dengan menanyakan masih terasa nyeri seperti
apakah nyeri terasa saat kaki kemarin”
kanan digerakkan atau pada
 saat kami diam.
Menanyakan bagaimana nyeri
yang terasa apakah seperti
ditusuk-tusuk, pegal atau
ngilu.
Menanyakan apakah nyeri
yang dirasakan menyebar ke
sekitar luka post ops atau
tidak. Menanyakan bagaimana
nyeri yang terasa dengan skala
nyeri 0-5. Dan menanyakan
apakah nyeri selalu ada siang
dan malam.
15.05 2. Mengukur dan menghitung
Wita tanda-tanda vital klien
15.13 3. Menganjurkan kepada klien
Wita teknik relaksasi nafas dalam
kepada klien apabila nyeri
dengan menarik nafas dari
hidung dan dihembuskan
secara perlahan melalui mulut
secara berulang-ulang.
1 2 3 4 5 6
16.00 4. Kolaborasi memberikan
Wita injeksi : ketoralac 30 mg/iv
Karakteristik nyeri klien :
P = nyeri bertambah apabila
klien menggerakkan kaki
kanannya dan nyeri akan
berkurang apabila tidak
melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien
seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh
area luka post ops.
S = skala nyeri 3 (nyeri berat
dengan rentang skala nyeri
0 – 5).
T = nyeri selalu ada dalam 24
jam Pada siang ataupun
malam.
Tanda-tanda vital :
TD : 110/60 mm Hg
R : 20 kali/menit
N : 84 kali/menit
T : 36,7 oC
“Klien mau melakukan teknik
nafas dalam yang dianjurkan
dengan menarik nafas dari
hidung dan dihembuskan
secara perlahan melalui mulut
saat nyeri berikurang”.
“Klien mengatakan nyeri
terasa berkurang sedikit saat
klien melakukan nafas dalam”
“Klien mengatakan nyeri
terasa berkurang setelah
beberapa menit setelah
disuntik”.
5 Kamis, 26 II 15.10 1. Mengambilkan kipas yang ada “Klien mengatakan terima
Juni 2008 Wita di atas meja. kasih sudah membantunya”.

15.18 2. Mengukur skala aktivitas “Klien mengatakan kalau

Wita dengan skala 0-4 dengan
menanyakan apakah klien
beraktivitas masih dibantu
orang lain.
15.20 3. Mengukur skala kekuatan otot
Wita dengan skala 0-5, dengan
meminta klien menggerakkan
sendi-sendi yang ada pada
tangan dan kaki, secara
bergantian.
15.15 4. Menganjurkan untuk
Wita meletakkan barang-barang
yang diperlukan di sekitar
klien.
ingin apa-apa masih selalu
minta tolong kepada ibunya
untuk membantunya”.
Skala aktivitas klien 2
(memerlukan bantuan orang
lain).
Skala kekuatan otot klien
5555 5555
5522 5555
Keterangan :
2 = otot hanya mampu
menggerakkan persendian,
tetapi kekuatannya tidak
dapat melawan gravitasi
bumi.
5 = kekuatan otot normal.
“klien mengatakan barang-
barang seperti kipas, air
minum, makanan, dan lap
muka diletakkan didekat
klien agar mudah untuk
mengambil sesuatu yang
diperlukannya”.

1 2 3 4 5 6
6. Kamis, 26 III 15.05 1. Mengukur suhu tubuh klien T : 36,7 oC
Juni 2008 Wita melalui axila

15.07 2. mengamati keadaan drain dan “Drain masih terpasang

Wita warna cairan yang ada dalam dengan baik, warna cairan
drain. berwarna merah”.
 16.30 3. Mendresing dan mengamati
Wita luka untuk pembentukan luka
krepitasi, perubahan warna kulit
kecoklatan.
16.40 4. mengkaji tanda-tanda infeksi
Wita (rubor, kalor, dolor, tumor) pada
daerah luka post ops.
16.00 Kolaborasi memberikan injeksi
Wita Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan
dengan aquades 4 ml.
7. Jum’at, 27 I 15.00 1. Mengevaluasi kembali keluhan
Juni 2008 Wita nyeri klien dengan
menanyakan apakah nyeri
terasa saat kaki kanan
digerakkan atau pada saat
kami diam.
Menanyakan bagaimana nyeri
yang terasa apakah seperti
ditusuk-tusuk, pegal atau
ngilu.
Menanyakan apakah nyeri
yang dirasakan menyebar ke
sekitar luka post ops
1 2 3 4 5 6
atau tidak. Menanyakan
bagaimana nyeri yang terasa
dengan skala nyeri 0-5. Dan
menanyakan apakah nyeri
selalu ada siang dan malam
“ Luka post ops hari ke 3
luka sudah dibersihkan, luka
tampak agak kering,
panjang luka + 25 cm”.
“Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi (rubor(kemerahan)),
tumor (bengkak), kalor
(panas), dolor (nyeri),
function laesa (gangguan
fungsi) dan tidak terdapat
pus pada luka)”.
“klien mengatakan lukanya
nyeri yang dirasakan agak
berkurang”
Karakteristik nyeri klien :
P = nyeri yang dirasakan sudah
agak berkurang namun
bertambah apabila klien
menggerakkan kaki
kanannya dan nyeri akan
berkurang apabila tidak
melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien
seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh
area luka post ops.
S = skala nyeri 2 (nyeri sedang
dengan rentang skala nyeri

15.05 2. Mengukur dan menghitung
Wita tanda-tanda vital klien
15.13 3. Menganjurkan kepada klien
Wita teknik untuk mengurangi
aktivitas untuk mengurangi
nyeri.
16.00 4. Kolaborasi memberikan
Wita injeksi ketoralac 30 mg/iv
8. Jum’at 27 II 15.13 1. Mengukur kembali skala
Juni 2008 Wita aktivitas dengan skala 0-4
dengan menanyakan apakah
klien beraktivitas masih
dibantu orang lain.
1 2 3 4 5 6
15.15 2. Mengukur kembali skala
Wita kekuatan otot dengan skala 0-
5. Dengan meminta klien
menggerakkann sendi-sendi
yang ada pada tangan dan
kaki, secara bergantian.
0 – 5).
T = nyeri selalu ada dalam 24
jam Pada siang ataupun
malam tapi sudah
berkurang.
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
R : 24 kali/menit
N : 84 kali/menit
T : 36,7 oC
“Klien mengatakan nyeri
terasa berkurang saat tidak
menggerakkan kakinya”.
“Klien mengatakan rasa nyeri
berkurang setelah beberapa
menit setelah disuntik”
“klien mengatakan kalau
ingin apa-apa masih selalu
minta tolong kepada ibunya
untuk membantunya” skala
aktivitas klien 2
(memerlukan bantuan orang
lain).
Skala kekuatan otot klien
5555 5555
5522 5555
Keterangan :
2 = otot hanya mampu
menggerakkan
persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat
melawan gravitasi bumi.
 5 = kekuatan otot normal.
9. Jum’at, 27 III 15.05 1. Mengukur suhu tubuh klien T : 36,7 oC
Juni 2008 Wita melalui axila

16.30 2. mengamati keadaan drain dan “Drain masih terpasang

Wita warna cairan yang ada dalam dengan baik, warna cairan
drain. berwarna merah”.
16.25 3. Mendresing dan mengamati “ Luka post ops hari ke 4
Wita luka untuk pembentukan luka luka sudah dibersihkan, luka
krepitasi, perubahan warna kulit tampak kering.
kecoklatan.

16.35 4. mengkaji tanda-tanda infeksi “Tidak terdapat tanda-tanda

Wita (rubor, kalor, dolor, tumor, infeksi (rubor(kemerahan)),
function laesa ) pada daerah tumor (bengkak), kalor
luka post ops. (panas), dolor (nyeri),
function laesa (gangguan
fungsi) dan tidak terdapat
pus pada luka)”.
16.00 Kolaborasi
Wita Memberikan injeksi Cefotaxim 1
gr/iv, diencerkan dengan aquades
4 ml.
E. Evaluasi

MATRIK 3.4

NO HARI, TGL DX JAM EVALUASI

1 2 3 4 5
1. Rabu, 25 I 18.00 S:
Juni 2008 Wita  “klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan
berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan
bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”
Karakteristik nyeri klien :
P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya
dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.
S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).

tak
Ringan berat tertahankan

0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat
ada sekali
nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O:
 Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala
nyeri 3 (nyeri berat).

tak
Ringan berat tertahankan

0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat
ada sekali
nyeri

 Klien tampak berbaring di tempat tidur

 Klien tampak meringis apabila nyeri timbul

1 2 3 4 5
  Tampak terdapat luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada
bagian paha.
 Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak
terpasang drain dibawah luka post ops.
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit
T : 36,5 oC
A:
Masalah nyeri klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Kaji status nyeri, klien
2. Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi
nyeri.
3. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah
posisi, teknik napas dalam.
4. Monitor tanda-tanda vital
Kolaborasi :
Berikan obat analgetik sesuai indikasi.
2. Rabu, 25 II 18.10 S:
Juni 2008 Wita  “Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh
ibunya “
O:
 Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur
 Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).
Skala kekuatan otot klien
5555 5555
5522 5555

Keterangan :
2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

1 2 3 4 5
 5 = kekuatan otot normal.
 “klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak”.
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Evaluasi tingkat aktivitas klien.
2. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.
3. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.
4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi
kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam
memenuhi kebutuhan eliminasi.

3 Rabu, 25 III 18.20 S:

Juni 2008 Wita  Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.
O:
 Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha / femur.
 Luka post ops hari ke 2
 Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan
merah (tidak purulen), jumlah + 10 ml.
 Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka.
A:
Masalah resiko infeksi klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Ukur Suhu tubuh melalui axila.
2. Awasi tanda-tanda vital.
3. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka
4. Amati keadaan drain
Kolaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1 2 3 4 5
4 Kamis, 26 I 18.00 S:
Juni 2008 Wita  “klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin,
nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan
dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau
 disentuh”
Karakteristik nyeri klien :
P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya
dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.
S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).

tak
Ringan berat tertahankan

0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat
ada sekali
nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O:
 Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala
nyeri 3 (nyeri berat).

tak
Ringan berat tertahankan

0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat
ada sekali
nyeri

 Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

 Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan klien pada
daerah paha.
 Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila
daerah luka disentuh.
 Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan
 Tampak terpasang drain dibawah luka post ops.

1 2 3 4 5
Tanda-tanda vital :
TD : 110/60 mm Hg
R : 20 kali/menit
 N : 84 kali/menit
T : 36,7 oC
A:
Masalah nyeri klien belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Kaji status nyeri klien
2. Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk
mengurangi nyeri yang terasa.
3. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah
posisi, teknik napas dalam.
4. Monitor tanda-tanda vital.
Kolaborasi :
Berika obat analgetik sesuai indikasi.

5 Kamis, 26 II 18.10 S:
Juni 2008 Wita  “Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh
ibunya”.
O:
 Klien tampak berbaring di tempat tidur.
 Skala aktivitas klien 2
(memerlukan bantuan orang lain).
 Skala kekuatan otot klien

5555 5555
5522 5555

Keterangan :
2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.
5 = kekuatan otot normal.

1 2 3 4 5
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Evaluasi tingkat aktivitas klien.
 2. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.
3. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.
4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi
kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam
memenuhi kebutuhan eliminasi.
6. Kamis, 26 III 18.20 S:
Juni 2008 Wita  Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.
O:
 Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.
 Luka post ops hari ke 3
 Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan
merah (tidak purulen), jumlah + 15 ml.
 Luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka
udah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25
cm.
Tanda-tanda vital :
TD : 110/60 mm Hg
N : 84 kali/menit
R : 20 kali/menit
T : 36,7 oC
A:
Masalah resiko infeksi klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Ukur Suhu tubuh melalui axila.
2. Awasi tanda-tanda vital.
3. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka
4. Amati keadaan drain
5. Amati keadaan luka post ops
Kolaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1 2 3 4 5
7 Jum’at, 27 I 18.00 S:
Juni 2008 Wita  “klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang, nyerinya
akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri
akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”
Karakteristik nyeri klien :
 P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya
dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.
S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 –
5).
tak
Ringan berat tertahankan

0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat
ada sekali
nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O:
 Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala
nyeri 2 (sedang).

tak
Ringan berat tertahankan

0 1 2 3 4 5
Tidak sedang berat
ada sekali
nyeri

 Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

 Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan
 Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila
daerah luka disentuh.
 Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak
terpasang selang drain di bawah luka operasi.

1 2 3 4 5
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
N : 84 kali/menit
R : 24 kali/menit
T : 36,7 oC
A:
 Masalah nyeri klien belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Kaji status nyeri klien
2. Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan, agar nyeri tidak
bertambah
3. Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas
dalam.
4. Monitor tanda-tanda vital.
Kolaborasi :
Berika obat analgetik sesuai indikasi
8 Jum’at, 27 II 18.20 S:
Juni 2008 Wita  Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh
ibunya.
 Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur.
O:
 Klien tampak berbaring di tempat tidur.
 Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum.
 Skala kekuatan otot
5555 5555
5522 5555
Keterangan :
2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.
5 = kekuatan otot normal.
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.

1 2 3 4 5
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Evaluasi tingkat aktivitas klien.
2. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.
3. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.
4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi
kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam
 memenuhi kebutuhan eliminasi.
5. Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri
seperti fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi dan rotasi.
9 Jum’at, 27 III 18.25 S:
Juni 2008 Wita  Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah
berkurang.
O:
 Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.
 Luka post ops hari ke 4
 Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan
merah (tidak purulen), jumlah + 5 ml.
 Luka sudah dibersihkan, luka tampak kering, panjang luka + 25
cm.
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
N : 84 kali/menit
R : 24 kali/menit
T : 36,7 oC
A:
Masalah resiko infeksi klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Ukur Suhu tubuh melalui axila.
2. Awasi tanda-tanda vital.
3. Awasi tanda-tanda infeksi
4. Amati keadaan drain
5. Observasi keadaan luka :
Kolaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi