SURAT AKUAN SUMPAH

Saya ....................................................................... dengan sesungguh dan sebenarnya

mengaku bahawa :-

i. Saya tidak disabitkan ke atas tuduhan jenayah dan juga tidak pernah ditahan di
bawah Peraturan-peraturan Darurat;
ii. Saya *tidak pernah / pernah dibuang kerja atau digantung kerja atau
diisyaratkan dalam Warta Kerajaan sebagai telah meninggalkan jawatan
daripada perkhidmatan mana-mana Jabatan Kerajaan;
iii. Saya *tidak pernah / pernah meletakkan jawatan dalam perkhidmatan mana-
mana Jabatan Kerajaan;
iv. (a) Saya *pernah bekerja / tidak pernah bekerja
sebagai ................................................................... dalam
negeri .......................... selama tempoh ........................
tahun ......................... bulan.
(b) Saya *belum / pernah bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan /
Badan-Badan Berkanun / Kuasa-Kuasa Tempatan sebelum daripada ini;
(c) Pada tarikh sekarang ini saya bebas dari kesusahan kerana hutang dan tiada
apa-apa juga tanggungan atas apa-apa surat janji hutang sama ada
sebagai peminjam atau penjamin;
(d) Saya telah dilahirkan pada .................................... haribulan .....................
dalam tahun .....................................
Dan saya membuat surat sumpah ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa
yang tersebut di dalamnya adalah benar, Akta Akuan Berkanun Surat Akuan,
1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui )

oleh yang tersebut namanya di atas iaitu )
..................................................................................... )
..................................................................................... )
di ................................................................................. )
di Negeri ..................................................................... )
pada ...................... haribulan ..................................... )
tahun .......................................................................... )

Dihadapan saya,

Yang Di Pertua Mahkamah Seksyen

Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah

Peringatan 1 Seseorang pemohon yang tidak dikenakan Perintah di bawah

ordinan Mahkamah Budak-budak, 1974 adalah dikehendaki
memberitahu secara sulit kepada bakal majikan hal ini sekiranya
Perintah itu telah dibuat dalam masa 24 bulan dahulu daripada
kecuali jika pemohon telah dilepaskan daripada Sekolah Henry atau
daripada sebuah sekolah yang diluluskan, maka tempoh 24 bulan
itu hendaklah bermula daripada sebuah sekolah yang diluluskan,
maka tempoh 24 bulan itu hendaklah bermula dari tarikh ia
dilepaskan itu.
Peringatan 2 Seseorang pemohon yang telah dilepaskan dari tuduhan mengikut
peruntukan Seksyen 193A dalam Kanun Peraturan Jenayah atau
mengikut mana-mana peruntukan undang-undang yang serupanya
mestilah menyatakan hal itu kepada pihak berkuasa yang
mengambil ia bekerja.
Catatan : - * Potong yang tidak berkenaan.