SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zak adiktif
lainnya;
6. Bersedia tidak pindah kerja dari Pemerintah Kota Bontang minimal 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal melaksanakan tugas dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
7. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh
juta rupiah), apabila sudah dinyatakan lulus ujian dan berkasnya sudah disampaikan ke
BKN Regional VIII Banjarmasin tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun. Sebagai
jaminan menyerahkan Ijazah asli sesuai dengan formasi yang dilamar setelah dinyatakan
lulus;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bontang, ............................ 2009.

Yang membuat pernyataan,

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan setia kepada Pancasila,
Undang-Undang dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Pemerintahan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini.

Palang, ........................... 2010.

Yang membuat pernyataan,

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa, dengan menjalankan perintah-Nya dan menjahui larangan-Nya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini.

Palang, ........................... 2010.

Yang membuat pernyataan,

………………………………………
 SURAT PERMOHONAN

No. : …………………………… Palang, 20 Oktober 2010

Lamp : -

Hal : Permohonan Pencalonan ‘.....

Kepada Yth.

Kepala Desa Wangun

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Setelah mendapatkan informasi dari Panitia Pengisian Perangkat Desa Wangun Kecamatan
Palang Kabupaten Tuban,bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapat mengikuti
sebagai calon perangkat desa tersebut .

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya lampirkan berkas persyaratan beserta
rekomendasi dari pihak yang berwenang.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ttd

......…........woco………………………..