SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : : : : ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zak adiktif
lainnya;

6. Bersedia tidak pindah kerja dari Pemerintah Kota Bontang minimal 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal melaksanakan tugas dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

7. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh
juta rupiah), apabila sudah dinyatakan lulus ujian dan berkasnya sudah disampaikan ke BKN Regional VIII Banjarmasin tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun. Sebagai jaminan menyerahkan Ijazah asli sesuai dengan formasi yang dilamar setelah dinyatakan lulus; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bontang, ............................ 2009. Yang membuat pernyataan,

………………………………………

............ Palang........................................................SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : : : : . …………………………………… ............................. bahwa saya akan setia kepada Pancasila................. dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah............................................. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya... 2010........................................ .......................... ....................... Undang-Undang dasar Republik Indonesia Tahun 1945................. Yang membuat pernyataan........ ...... Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintahan Republik Indonesia.................... apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini................... .......................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya..............

................... ……………………………………… .................................. bahwa saya akan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa........ .................................................................................... 2010............................... ................ Yang membuat pernyataan....................... Palang...........................SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : : : : ................................ .................... ............................... apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini...................... dengan menjalankan perintah-Nya dan menjahui larangan-Nya Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya...... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah......

. .woco……………………….…...bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapat mengikuti sebagai calon perangkat desa tersebut ... Kepada Yth.... Kepala Desa Wangun diTempat Dengan Hormat. berikut ini saya lampirkan berkas persyaratan beserta rekomendasi dari pihak yang berwenang. Demikian permohonan saya.SURAT PERMOHONAN No. 20 Oktober 2010 Lamp : Hal : Permohonan Pencalonan ‘..... : …………………………… Palang. ttd .. atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Sebagai bahan pertimbangan.. Hormat Saya... Setelah mendapatkan informasi dari Panitia Pengisian Perangkat Desa Wangun Kecamatan Palang Kabupaten Tuban..