Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue

Demam berdarah dengue, suatu penyakit demam berat yang sering mematikan,
disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis dan
pada kasus berat, sindrom syok kehilangan protein. Sekarang diduga mem punyai dasar
imunopatologis.

ETIOLOGI. Sekurang-kurangnya ada empat tipe virus dengue yang berbeda (tipe 1-
4) yang telah diisolasi dari penderita demam berdarah.

EPIDEMIOLOGI. Demam berdarah dengue terjadi dimana banyak tipe virus dengue
secara simultan atau berurutan ditularkan. Demam ini adalah endemik di Asia tropik,
dimana suhu panas dan praktek penyimpanan air di rumah menyebab kan populasi
Aedes aegypti besar dan permanen. Pada keadaan ini infeksi dengan virus dengue dari
semua tipe sering ada, dan infeksi kedua dengan tipe heterolog seri ng terjadi. Sesudah
umur 1 tahun, hampir semua penderita de ngan sindrom syok dengue mempunyai
kenaikan sekunder antibodi terhadap virus dengue, yang menunjukkan infeksi
sebelumnya dengan virus yang terkait erat. Wabah tahun 1981 di Kuba, dimana anak
dan dewasa terpajan sama, telah menunjukkan bahwa sindrom permeabilitas vaskuler akut,
terjadi hampir selalu pada anak usia 14 tahun dan yang lebih muda. Pada orano , dewasa
penyakit berat lebih sering disertai dengan fenomena perdarahan. De mam berdarah dengue
dapat terjadi selama infeksi dengue primer, paling sering pada bayi yang ibunya imun
terhadap C, dengue.

Orang asing tidak imun, orang dewasa dan anak-anak yang terpajan terhadap virus
dengue selama wabah demam berdarah menderita demam dengue klasik atau bahkan
penyakit yang lebih ringan. Perbedaan dalam manifestasi klinis infeksi dengue antara
orang asli dan orang acing di Asia Tenggara lebih ter kait pada status imunologis daripada
kerentanan ras. Namun, pada wabah Kuba, angka serangan demam berdarah dengue dan
sindrom syok dengue rendah pada anak kulit hitam, mungkin menjelaskan seolah-
olah tidak ada sindrom pada daerah endemik Afrika.

PATOLOGI. Biasanya tidak ada lesi patologis yang ditemu kan yang menyebabkan
kematian. Pada keadaan yang jarang, kematian mungkin disebabkan oleh perdarahan
saluran cerna atau perdarahan intrakranial. Perdarahan minimal sampai se dang
ditemukan pada saluran cerna atas, dan perdarahan pete kie lazim pada sekat
interventrikuler jantung, pada perikardium, dan pada permukaan serosa visera major.
Perdarahan setempat kadang-kadang terlihat pada paru-paru, hati, adrenal dan ruang
subarakhnoid. Hati biasanya membesar, sering dengan perubahan lemak. Efusi
berbercak kuning, berair dan kadang-kadang berdarah ada pada rongga serosa pada
sekitar tiga perempat penderita.

Secara mikroskopis, ada edema perivaskuler pada jaringan lunak dan diapedisis sel darah
merah menyebar. Mungkin ada henti maturasi megakarosit dalam sumsum tulang, dan
kenaikan jumlah megakariosit ditemukan dalam kapiler paru-paru, dalam glomerulus
ginjal, dan dalam sinusoid hati dan limpa.
Virus dengue biasanya tidak ada dalam jaringan pada saat meninggal, dengan isolasi
yang jarang dilaporkan dari hati dan jaringan limfatik, paling sering pada bayi yang
lebih muda dari 1 tahun yang telah mengalami infeksi primer.

PATOGENESIS. Patogenesisnya belum dimengerti secara sempurna; penelitian epidemiologi

memberi kesan bahwa biasanya disertai dengan infeksi dengue tipe 2, 3 dan 4 sekunder.
Ada bukti bahwa antibodi non-netralisasi menaikkan infeksi seluler dan memperbesar
keparahan penyakit. Virus dengue memperagakan pertumbuhan yang diperbesar pada
biakan fagosit mononuklear manusia yang disiapkan dari donor imun dengue atau dalam
biakan yang ditambahkan dengan antibodi dengue non-netralisasi. Kera yang terinfeksi
berikutnya atau mendapat sejumlah kecil antibodi penguat menderita viremia yang
diperkuat. Penelitian retrospektif serum dari ibu manusia yang bayinya mendapat
demam berdarah dengue atau penelitian prospektif pada anak yang sedang mendapat
infeksi dengue berikutnya telah menunjukkan bahwa sirkulasi antibodi yang
memperkuat infeksi pada saat infeksi merupakan faktor risiko terkuat untuk
perkembangan penyakit berat. Bahkan kadar rendah antibodi netralisasi, apakah dari
infeksi homotipe sebelumnya pada ibu atau infeksi heterotipe pada anak melin dungi
bayi atau anak dari demam berdarah dengue. Pada awal stadium akut infeksi dengue
sekunder, ada aktivasi cepat sistem komplemen. Selama syok, kadar Clq, C3, C4, C5-
C8 darah, dan proaktivator C3 mengalami depresi, dan kecepatan katabolik C3 naik.
Koagulasi darah dan sistem fibrinolitik diaktifkan, dan kadar faktor XII (faktor
Hageman) depresi. Tidak ada mediator spesifik permeabilitas vaskuler pada demam
berdarah dengue yang telah diidentifikasi. Ko agulasi intravaskuler tersebar ringan,
cedera hati, dan trombositopenia dapat menimbulkan perdarahan secara sinergis. Cedera
kapiler memungkinkan cairan, elektrolit, protein, dan pada beberapa keadaan, sel darah
merah bocor kedalam ruang ekstravaskuler. Penyebaran internal kembali cairan ini, bersama
dengan defisit yang disebabkan oleh puasa, kehausan, dan muntah, menim bulkan
hemokonsentrasi, hipovolemia, kerja jantung bertam bah, hipoksia jaringan, asidosis
metabolik, dan hiponatremia.

MANIFESTASI KLINIS. Masa inkubasi demam berdarah dengue diduga merupakan masa
inkubasi demam dengue. Perjalanannya khas pada anak yang sangat sakit. Fase pertama
yang relatif ringan dengan dernam mulai mendadak, malaise, muntah, nyeri kepala, anoreksia
dan batuk disertai sesudah 2-5 hari oleh deteriorasi klinis cepat dan kollaps. Pada fase kedua
ini penderita biasanya menderita ekstremitas dingin, lembab, badan panas, muka merah,
keringat banyak, gelisah, iritabel, dan nyeri mid-epigastrik. Seringkali ada petekie tersebar
pada dahi dan tungkai; ekimosis spontan mungkin tampak, dan mudah memar serta berdarah
pada tempat pungsi vena adalah lazim. Ruam makular atau makulopapular mungkin muncul,
dan mungkin ada sianosis sekeliling mulut dan perifer. Pernafasan cepat dan sering berat. Nadi
lemah, cepat dan kecil dan suara jantung halus. Hati mungkin membesar sampai 4-6 cm
dibawah tepi kosta dan biasanya keras dan agak nyeri. Kurang dari 10% penderita menderita
ekimosis atau perdarahan saluran cerna yang nyata, biasanya pasca masa syok yang tidak
terkoreksi.
Sesudah 24-36 jam masa krisis, konvalesen cukup cepat pada anak yang sembuh. Suhu
dapat kembali normal sebelum atau selama fase syok. Bradikardi dan ekstrasistol ventrikel
lazim selama konvalesen. Jarang, ada cedera otak sisa yang disebabkan oleh syok lama atau
kadang-kadang karena perdarahan intrakranial. Strain virus Dengue 3 yang bersirkulasi di
daerah utama Asia Tenggara sejak tahun 1983 disertai dengan teru tama sindrom klinis
berat, yang ditandai oleh ensefalopati, hipoglikernia, kenaikan enzim hati yang mencolok dan
kadangkadang ikterus.

Berbeda dengan pola yang sangat khas pada anak yang sakit berat, infeksi dengue sekunder
relatif ringan pada sebagian besar keadaan, berkisar dari infeksi yang tidak jelas sampai
penyakit saluran pernafasan atas yang tidak terdiferensiasi atau penyakit seperti-dengue sampai
penyakit yang serupa dengan penyakit yang diuraikan sebelumnya tetapi tanpa syok yang
jelas.

DATA LABORATORIUM. Kelainan hematologis yang paling sering selama syok klinis adalah
kenaikan hematokrit 20% atau lebih besar melebihi nilai hematokrit penyembuhan, trom-
bositopenia, leukositosis ringan (jarang melebihi 10.000/mm3), waktu perdarahan memanjang,
dan kadar protrombin menurun sedang (jarang kurang dari 40% kontrol). Kadar fi brinogen
mungkin subnormal dan produk-produk pecahan fibrin naik.

Kelainan lain adalah kenaikan sedang kadar transaminase serum, konsumsi komplemen,
asidosis metabolik ringan dengan hiponatremia, dan kadang-kadang hipokloremia, sedikit
kenaikan urea nitrogen serum, dan hipoalbuminerhia. Roentgenogram dada menunjukkan efusi
pleura pada hampir semua penderita.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING. Di daerah endemik demam berdarah harus

dicurigai pada anak dengan demam yang menunjukkan uji torniquet positif, hemokonsentrasi,
dan trombositopeni. Ini mungkin disertai oleh syok dan pada beberapa keadaan oleh
manifestasi perdarahan. Munculnya efusi pleura dengan bukti adanya dengue baru adalah
patognomonis. Karena banyak penyakit ricketsia, meningokoksemia, dan penyakit berat lain
yang disebabkan oleh berbagai agen dapat menghasilkan gambaran klinis yang serupa, diagnosis
etiologi harus dibuat hanya bila bukti epidemiologis atau serologis memberi kesan
kemungkinan demam dengue. Manifestasi perdarahan telah diuraikan pada penyakit virus lain
atau penyakit yang diduga berasal dari virus, termasuk demam berdarah yang secara
klinis tidak dapat dibedakan

Pada infeksi dengue primer dan sekunder, ada kemunculan antibodi IgM antidengue yano, relatif
sementara. Antibodi ini menghilang pada 6-12 minggu dan dapat digunakan untuk menentukan
saat infeksi dengue. Pada infeksi dengue sekunder, kebanyakan antibodi adalah dari kelas IgG.
Uji hemaglutinasi inhibisi (HI) menunjukkan kenaikan titer cepat atau tetap tinggi (1:640
atau lebih besar) pada sepasang serum.
Pencegahan. Cara-cara pencegahan diuraikan pada Bab 225.2. Kemungkinan ada
bahwa vaksinasi dengue dapat mensensitisasi resipien sehingga terjadi infeksi dengue
yang dapat menyebabkan dernam, berdarah. Vaksinasi dengan demam kuning strain 17D
tidak mempunyai pengaruh pada keparahan penyakit dengue, walaupun angka serokonversi
pada vaksin dengue 2 diperbesar pada orang-orang yang imun demarn kuning.
PENGOBATAN. Menejemen memerlukan evaluasi segera tanda-tanda vital dan tingkat
hemokonsentrasi, dehidrasi, dan ketidak seimbangan elektrolit. Pemantauan dekat adalah sa -
nu at penting selama sekuranc,-kurano nya 48 jam karena syok dapat terjadi atau kumat
dengan cepat pada awal penyakit. Penderita yang sianosis atau mengalami nafas berat
harus diberi oksigen. Penggantian cepat cairan dan elektrolit intravena sering dapat
mempertahankan penderita sampai terjadi penyernbuhan secara spontan. Bila kenaikan
hernatokfit menetap sesudah pemberian cairan, pemberian plasma atau preparat koloid
plasma terindikasi. Harus hati-hati dilakukan agar tidak terjadi overhidrasi, yang mungkin
turut menyebabkan gagal jantung. Transfusi darah segar atau suspensi trombosit dalam
C, C,
plasma mungkin diperlukan untuk mengendalikan perdarahan; transfuse ini tidak boleh
diberikan selama hemokonsentrasi tetapi hanya' sesudah evaluasi harga hemoglobin atau
hematokrit. Salisilat terkontraindikasi karena pengaruhnya pada koagulasi darah.
Paraldehid atau kloralhidrat mungkin diperlukan untuk anak yano, sangat gelisah.
Penggunaan pressor amin, agen penyekat a-adrenergik, dan aldosteron tidak menyebabkan
penurunan mortalitas yang bermakna dibanding dengan yang diamati pada terapi
pendukung sederhana. Lihat Bab 60.5 dan 438 untuk pengobatan koagulasi intravaskuler
tersebar. Steroid tidak memperpendek lamanya penyakit atau memperbaiki prognosis pada
anak yang mendapat terapi pendukung (supportive) yang teliti.
Hipervolemia selama fase reabsorbsi cairan dapat membahayakan jiwa dan ditunjukkan oleh
turunnya hematokrit deno,an tekanan nadi yang lebar. Diuretik dan digitalisasi mungkin
diperlukan.
PROGNOSIS. Kematian telah terjadi pada 40-50% penderita dengan syok, tetapi dengan
perawatan intensif yang cukup kematian akan kurang dari 2% . Ketahanan hidup secara lang-
sung terkait dengan manajernen awal dan intensif.