c
c

cc
c c
c  c
 c 

c
cc

10 20 10

Written by 

Tinggalkan komentar

PENDAHULUAN

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi
dan perkembangan janin intrauterin.

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar,
janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang
menyebabkan gangguan proses persalinan.

UKURAN JANIN PADA DISPROPORSI FETOPELVIK

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada
janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat
badan janin berlebih adalah 4500 gram.

Parkland Hospital : 2/3 neonatus yang dilahirkan perabdominal (SC) pasca persalinan ekstraksi
forsep yang gagal memiliki berat badan 3700 gram.

Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan letak
seperti posisio oksipitalis posterior, presentasi muka , presentasi dahi juga dapat menyebabkan
hambatan persalinan.

Penilaian Ukuran Kepala Janin

Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik ± FPD secara klinis dan radiologis atas
dasar ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan. Thorp dkk (1993) melakukan
evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan
antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin. Ferguson dkk ( 1998) menyatakan
bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang
dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.

Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD
berdasarkan ukuran kepala janin.
PRESENTASI MUKA

Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum
kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang
merupakan bagian terendah janin adalah mentum.

Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento
anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses
persalinan pervaginam terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis
pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung
terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Presentasi Muka

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior. Persalinan pervaginam hanya mungkin

berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per
vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah
kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan
lanjut.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

Diagnosis:

Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut ±
hidung ± tulang rahang atas dan ³orbital ridges´. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi
bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut
dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi
kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

Etiologi

Dapat dibagi dalam 2 golongan :

1.| Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki seperti :

1.| Strauma congenitalis.

2.| Kelainan tulang leher.
3.| Lilitan tali pusat yang banyak.
4.| Meningocele.
5.| Anenchepal.
 1.| Letak muka sekunder yang dapat diperbaiki, anak normal :

1.| Panggul picak.

2.| Anak besar.
3.| Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh ke depan.
4.| Bagian-bagian yang menumbung.
5.| Hydramnion.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan
diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi
muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus ± putar paksi dalam ± fleksi ± ekstensi dan putar
paksi luar. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi
dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya
pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi
Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan
mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala
lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul.
Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan
menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis.

Prognosa :

Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meningkatkan angka
kematian janin. Kemungkinan rupture perineum lebih besar.

Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal,
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik
Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering
terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang
kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan
cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.
PRESENTASI DAHI

Merupakan kelainan letak defleksi dan presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila
VT pada PAP teraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi

Kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala
yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam
pervaginam tak mungkin terjadi.

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu atau oksiput dapat
diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis ± ubun-ubun
besar ± orbital ridges ± mata atau pangkal hidung.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat
diketahui karena dengan palpasi saja mungkin hanya bias kita curigai letak defleksi apabila :

1.| Tonjolan kepala teraba pada letak punggung anak (bertentangan dengan bagoan-bagian
kecil).
2.| Kalau bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil janin sepihak.

Kalau atas penemuan tersebut dibuat foto rontgen maka dapat ditentukan letak dahi atau muka.
Biasanya letak dahi baru dapat di diagnose waktu persalinan kalau pembukaan sudah cukup
besar ; maka teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita dan pangkal hidung.

Presentasi dahi sering merupakan keadaan ³temporer´ dan dalam perjalanan persalinan
selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi muka atau presentasi belakang
kepala.

Mekanisme persalinan

Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul yang luas persalinan pervaginam biasanya
berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam
sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai terjadinya molase hebat
yang memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau
ekstensi maksimum menjadi presentasi muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten dapat berlangsung bila terdapat
molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput
didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.

Pada presentasi dahi yang transien, progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila tetap pada
presentasi dahi, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan
lahir sangat luas.

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering
bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong
(³unstable lie´)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala
berada pada fossa iliaca. Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior
atau dorso-posterior . Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat
melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian
fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.

Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini
dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula
dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep ± neglected transverse lie.

1.| Etiologi
2.| Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
3.| Janin Preterm
4.| Plasenta previa
 5.| Kelainan anatomis uterus
6.| Hidramnion
7.| Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen
yang mengakibatkan perut gantung (³pendulous abdomen´) dapat menyebabkan uterus jatuh
kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan
gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin
berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan.

Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan
regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (³neglected transverse lie´)

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat
berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan
persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39
sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan
tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain.

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal.

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl´ ) diatas SBR yang sudah
sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi
patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Angka kejadian dan Etiologi:

Angka kejadian 1 : 700 persalinan

Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara
lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

Prognosis dan Penatalaksanaan

Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari persalinan preterm, prolapsus
talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik. Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan
kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya
tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.

Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala
kedalam jalan lahir secara bersamaan. Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang
mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

LETAK SUNGSANG

Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian terendah ( presentasi bokong ).Kejadian 3 %.

Letak sungsang dibagi sebagai berikut :

1.| Letak bokong murni : presentasi bokong murni ( Frank breech ). Bokong saja yang
menjadi bagian depan sedangkan tungkai lurus ke atas.
2.| Letak bokong kaki : di samping bokong teraba kaki ( Complete breech ). Disebut letak
bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau di samping bokong teraba kedua kaki
atau satu kaki saja
3.| Letak lutut ( presentasi lutut ) disebut Incomplete breech
4.| Letak kaki ( preentasi kaki ) disebut Incomplete breech

Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut dsebut
letak kaki atau utut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.

Diagnosa : Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu
sering merasa benda keras ( kepala ) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras,
bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut
dan bagian±bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas sympyshe teraba bagian yang
kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan sudah besar
maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung
os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan
processii spinosi ditengah-tengah tulang tersebut.
Antara 3 tonjolan tulang iga tadi dapat diraba anus dan genetalia anak, tapi jenis kelamin anak
hanya dapat ditentukan kalau oedema tidak terlalu besar.Terutama kalau caput succedaneum
besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera
osiss ischi, dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut disangka anus.Yang menentukan
ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan processi spinosi yang disebut crista sacralia
media .

Mekanisme persalinan: Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat
depan memutar ke depan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul. Dengan
demikian dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan
panggul.Pantat depan nampak terdahulu dalam vulva dan dengan trochanter depan sebagai
hypomochilian dan laterofleksi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan perineum
disusul dengan kelahiran pantat depan.

Setelah bokong lahir terjadi rotasi luar sehingga punggung berputar sedikit ke depan dan supaya
bahu dapat masuk dalam ukuran serong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun terjadilah
putaran paksi dari bahu sampai ukurang bisacromial dalam ukuran muka belakang dari pintu
bawah panggul. Karena itu punggung berputar lagi ke samping.

Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam ukuran melintang
pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat
di bawah symphyse dan dagu sebelah belakang. Berturut-turut lahir pada perineum : dagu, mulut,
hidung, dahi dan belakang kepala.

Prognosa : prognosa bagi ibu letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosa pada letak
kepala,mungkin rupture perinei lebih sering terjadi. Sebaliknya prognosa bagi anak dengan letak
sungsang lebih buruk terutama kalau anaknya besar dan ibunya seorang primigravida.

Kematian anak 14 %. Kalau kematian karena prematuritas dikurangi maka kematian anak
dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian letak kepala.

Terapi : yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi
dengan versi luar. Bertentangan dengan pendapat yang dulu hendaknya versi luar sudah dicoba
pada bulan ke 7.

Versi luar masih dapat diusahakan pada penderita in partu dengan syarat :

1.| Pembukaan kurang dari 3-4 cm

2.| Ketuban masih utuh
3.| Bokong anak masih bisa dibebaskan

Pimpinan persalinan : Letak sunsang biasanya lahir spontan, karena itu jangan terlalu lekas
bertindak. Sikap konservatif dipertahankan sampai pusat lahir. Indikasi waktu setelah
pembukaan lengkap, biasanya ebih pendek dibandingkan dengan letak kepala misalnya 2 jam
setelh pembukaan lengkap anak sudah harus lahir.
Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :

1.| Pertolongan pada kelahiran spontan

2.| Ekstraksii parsial atau manual aid
3.| Ekstraksii
4.| Sectio Caesarea

PENANGANAN KEHAMILAN DENGAN PRESENTASI BUKAN BELAKANG KEPALA

MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN

Polindes

1.| Melakukan asuhan antenatal

2.| Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke rumah sakit untuk
pemeriksaan USG atau radioologi
3.| Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan
4.| Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan
5.| Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien in partu

Puskesmas

1) Melakukan asuhan antenatal

2) Memastikan diagnosis kehamilan ganda

3) Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala

4) Merujuk ke rumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala

Rumah Sakit

1) Melakukan perawatan antenatal

2) Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginan

3) Melakukan tindakan bedah jika ada indikasi.