OTOMIKOSIS

= OTOMIKOSIS =

I. PENDAHULUAN

Fungi atau jamur (latin) adalah organism eukariotik, pembawa spora, hanya sedikit
mengandung klorofil, dan bereproduksi baik secara seksual maupun aseksual.1

Otomikosis atau otitis eksterna yang disebabkan oleh jamur (fungal otitis externa)
digambarkan sebagai infeksi epitel skuamosa pada kanalis auditorius eksternus yang
disebabkan oleh jamur dengan komplikasi yang jarang melibatkan telinga tengah. Walaupun
sangat jarang mengancam jiwa, proses penyakit ini sering menyebabkan keputus-asaan baik
pada pasien maupun ahli telinga hidung tenggorok karena lamanya waktu yang diperlukan
dalam pengobatan dan tindak lanjutnya, begitu juga dengan angka rekurensinya yang begitu
tinggi.2

Otomikosis adalah suatu bentuk penyakit yang umum ditemukan diseluruh belahan dunia.
Frekuensinya bervariasi tergantung pada perbedaan zona geografik, faktor lingkungan, dan
juga waktu. 3

Otomikosis adalah satu dari gejala umum yang sering dijumpai pada klinik-klinik THT dan
prevalensinya mencapai 9% dari keseluruhan pasien yang menunjukkan gejala dan tanda
otitis eksterna. Walaupun terdapat perdebatan pendapat bahwa jamur sebagai penyebab
infeksi, melawan pendapat lain yang menyatakan adanya koloni berbagai macam spesies
sebagai respon host yang immunocompromised terhadap infeksi bakteri, kebanyakan studi
laboratorium dan pengamatan secara klinis mendukung otomikosis sebagai penyebab
patologis yang sebenarnya, dengan Candida dan Aspergillus sebagai spesies jamur yang
terbanyak diperoleh dari isolatnya.2

Banyak faktor yang dikemukakan sebagai predisposisi terjadinya otomikosis, termasuk cuaca
yang lembab, adanya serumen, instrumentasi pada telinga, status pasien yang
immunocompromised , dan peningkatan pemakaian preparat kortikosteroid. Pengobatan yang
direkomendasikan meliputi debridement lokal, serta penghentian pemakaian preparat
kortikosteroid.2

1
 II. ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA

Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.4

a. Telinga Luar

Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai bagian depan membran
timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk
huruf S, dan tangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian
dalam rangkanya terdiri dari tulang, dengan panjang 2,5 – 3 cm. Pada sepertiga bagian luar
kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan
rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga
bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. Serumen memiliki sifat
antimikotik dan bakteriostatik dan juga repellant terhadap serangga.4

Serumen terdiri dari lemak (46-73%), protein, asam amino, ion-ion mineral, dan juga
mengandung lisozim, immunoglobulin, dan dan asam lemak tak jenuh rantai ganda. Asam
lemak ini menyebabkan kulit yang tak mudah rapuh sehingga menginhibisi pertumbuhan
bakteri. Oleh karena komposisi hidrofobiknya, serumen dapat membuat permukaan kanal
menjadi impermeable, kemudian mencegah terjadinya maserasi dan kerusakan epitel.

Otomikosis sendiri merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur yang terjadi di telinga
bagian luar, yang terkadang disebabkan oleh ketiadaan serumen.3

b. Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan:

 Batas luar : membran timpani

 Batas depan : tuba eustachius
 Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis.
 Batas atas : Tegmen timpani (meningen/otak)
 Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)
 batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontalis, kanalis
fasialis, tingkap lonjong (oval window) dan tingkap bundar (round window) dan
promontorium.4

2
 Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan
terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran
sharpnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya
berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam
dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai
satu lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin
yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Tulang
pendengaran didalam telinga saling berhubungan. Prosessus longus maleus melekat pada
membran timpani, maleus melekat dengan inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes
terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang-
tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga
tengah yang menghubungkan daerah nasofaring, dengan telinga tengah.4

c. Telinga dalam

Terdiri dari koklea ( rumah siput ) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang
terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema,
menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.4

Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran
yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea, tampak skala vestibuli disebelah atas,
skala timpani disebelah bawah, dan skala media diantaranya. Skala vestibuli dan skala
timpani berisi cairan perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam
yang terdapat pada perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk
pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut dengan membrane vestibuli ( Reissner’s
membrane ), sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini
terletak Organ of corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang
disebut membran tektoria, dan pada membran basalis melekat sel rambut yang terdiri dari
sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis Corti, yang membentuk Organ of Corti.4

Telinga berfungsi sebagai indra pendengaran. Adapun fisiologi pendengaran adalah sebagai
berikut : Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga
dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran
tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian
tulang pendengaran yang akan mengamplifikasikan getaran melalui daya ungkit tulang
pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi

3
getar yang telah diamplifikasikan ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap
lonjong, sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui
membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif
antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang
menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan
terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses
depolarisasi sel rambut , sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-
40) di lobus temporalis.4

III. DEFINISI

Otomikosis adalah infeksi telinga yang disebabkan oleh jamur, atau infeksi jamur superficial
pada kanalis auditorius eksternus.6

Otomikosis ini sering dijumpai pada daerah yang tropis. Infeksi ini dapat bersifat akut dan
subakut, dan khas dengan adanya inflammasi, rasa gatal, dan ketidaknyamanan. Mikosis ini
menyebabkan adanya pembengkakan, pengelupasan epitel superfisial, adanya penumpukan
debris yang berbentuk hifa, disertai suppurasi, dan nyeri.6,7

IV. EPIDEMIOLOGI

Angka insidensi otomikosis tidak diketahui, tetapi sering terjadi pada daerah dengan cuaca
yang panas, juga pada orang-orang yang senang dengan olah raga air. 1 dari 8 kasus infesi
telinga luar disebabkan oleh jamur. 90 % infeksi jamur ini disebabkan oleh Aspergillus spp,
dan selebihnya adalah Candida spp. Angka prevalensi Otomikosis ini dijumpai pada 9 % dari
seluruh pasien yang mengalami gejala dan tanda otitis eksterna. Otomikosis ini lebih sering
dijumpai pada daerah dengan cuaca panas, dan banyak literatur menyebutkan otomikosis
berasal dari negara tropis dan subtropis. Di United Kingdom ( UK ), diagnosis otitis eksterna
yang disebabkan oleh jamur ini sering ditegakkan pada saat berakhirnya musim panas.8

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ali Zarei tahun 2006, Otomikosis dijumpai lebih
banyak pada wanita ( terutama ibu rumah tangga ) daripada pria. Otomikosis biasanya terjadi
pada dewasa, dan jarang pada anak-anak. Pada penelitian tersebut, dijumpai otomikosis
sering pada remaja laki-laki, yang juga sesuai dengan yang dilaporkan oleh peneliti lainnya.9

4
Tetapi berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Hueso,dkk, dari 102 kasus ditemukan 55,8
%nya merupakan lelaki, sedangkan 44,2% nya merupakan wanita.3

V. ETIOLOGI

Faktor predisposisi terjadinya otitis eksterna, dalam hal ini otomikosis, meliputi ketiadaan
serumen, kelembaban yang tinggi, peningkatan temperature, dan trauma lokal, yang biasanya
sering disebabkan oleh kapas telinga (cotton buds) dan alat bantu dengar. Serumen sendiri
memiliki pH yang berkisar antara 4-5 yang berfungsi menekan pertumbuhan bakteri dan
jamur. Olah raga air misalnya berenang dan berselancar sering dihubungkan dengan keadaan
ini oleh karena paparan ulang dengan air yang menyebabkan keluarnya serumen, dan
keringnya kanalis auditorius eksternus. Bisa juga disebabkan oleh adanya prosedur invasif
pada telinga. Predisposisi yang lain meliputi riwayat menderita eksema, rhinitis allergika, dan
asthma.8

Infeksi ini disebabkan oleh beberapa spesies dari jamur yang bersifat saprofit, terutama
Aspergillus niger. Agen penyebab lainnya meliputi A. flavus, A. fumigatus, Allescheria
boydii, Scopulariopsis, Penicillium, Rhizopus, Absidia, dan Candida Spp. Sebagai tambahan,
otomikosis dapat merupakan infeksi sekunder dari predisposisi tertentu misalnya otitis
eksterna yang disebabkan bakteri yang diterapi dengan kortikosteroid dan berenang.9,10

Banyak faktor yang menjadi penyebab perubahan jamur saprofit ini mejadi jamur yang
patogenik, tetapi bagaimana mekanismenya sampai sekarang belum dimengerti. Beberapa
dari faktor dibawah ini dianggap berperan dalam terjadinya infeksi, seperti perubahan epitel,
peningkatan kadar pH, gangguan kualitatif dan kuantitatif dari serumen, faktor sistemik (
seperti gangguan imun tubuh, kortikosteroid, antibiotik, sitostatik, neoplasia ), faktor
lingkungan ( panas, kelembaban ), riwayat otomikosis sebelumnya, Otitis media sekretorik
kronik, post mastoidektomi, atau penggunaan substansi seperti antibiotika spectrum luas pada
telinga.3

Aspergillus niger dilaporkan sebagai penyebab paling terbanyak dari otomikosis ini. Pada dua
penelitian di Babol dan barat laut Iran, A.niger dilaporkan sebagai penyebab utama. Ozcan
dkk, dan Hurst melaporkan A.niger , juga sebagai penyebab terbanyak otomikosis di Turki
dan Australia. Tetapi, Kaur, dkk, menemukan bahwa A.fumigatus sebagai penyebab
terbanyak diikuti dengan A.niger. Spesies Aspergillus lainnya yang dihubungkan dengan
otomikosis adalah A.flavus. Penicillum juga dilaporkan oleh Pavalenko. Jamur lainnya yang

5
berhubungan dengan terjadinya otomikosis adalah C.albicans dan C. parapsilosis. Pada
penelitian yang dilakukan Ali Zarei di Pakistan Tahun 2006, dijumpai A.niger sebagai
penyebab utama diikuti dengan A.flavus.9,10

Aspergillus niger, juga telah dilaporkan sebagai penyebab otomikosis pada pasien
immunokompromis, yang tidak berespon terhadap berbagai regimen terapi yang telah
diberikan. (Aspergillus Otomikosis).11

VI. DIAGNOSA

Diagnosa didasarkan pada :

1. Anamnesis

Adanya keluhan rasa gatal, nyeri dalam telinga, adanya secret yang keluar dari telinga.
Yang juga penting adalah kecenderungan beraktifitas yang berhubungan dengan air,
misalnya berenang, menyelam, dan sebagainya.12

2. Pemeriksaan Klinis.

Dapat ditemukan gejala dan tanda, antara lain:

 Gatal-gatal pada otomokosis

Hal ini disebabkan terjadinya eksfoliasi kulit oleh jamur yang tumbuh sehingga terjadi
pengelupasan kulit yang kemudian bercampur dengan jamur itu sendiri membentuk masa
debris yang basah. Massa basah ini selanjutnya mengiritasi kulit liang telinga yang sudah
terkelupas tadi sehingga timbul rasa gatal. Dengan digaruk akan memperberat rasa gatal
tersebut. Seperti disebutkan rasa gatal ini merupakan keluhan yang paling sering dialami
oleh pasien.
 Sakit pada telinga
Keluhan sakit pada dasarnya merupakan keluhan lanjutan setelah gatal dan liang telinga
dikorek-korek, sehingga membuat trauma dan menimbulkan reaksi radang yang diikuti
infeksi bakteri. Keluhan ini merupakan keluhan kedua terbanyak.
 Perasaan tidak enak
Perasaan tak enak pada liang telinga ini dirasakan difusi sehingga penderita sendiri sukar
untuk menerangkannya.
 Gangguan Pendengaran

6
 Gangguan pendengaran biasanya ringan saja akibat adanya massa seperti busa yang
besar pada liang telinga yang terutama disebabkan oleh jamur Aspergillus niger. (5.6)

 Telinga berair
Cairan telinga dapat bervariasi mulai dari serous seropurulent sampai pada cairan
berwarna krem dan kehitam-hitaman.

 Tinitus

Keluhan ini sering menetap dan sangat mengganggu penderita sehingga sering
menyebabkan penderita datang berobat tanpa disertai gejala atau lainya yang berarti.
Tinitus ini mungkin hanya disebabkan oleh sumbatan debris dalam liang telinga yang
menekan gendang telinga. Keluhan ini akan hilang setelah debris ini diangkat.

Gambar 1 : Otomikosis. Tampak hifa dan spora dalam liang telinga

7
Pada pemeriksaan klinis umumnya tidak menunjukan kelainan yang berarti pada daun
telinga, kecuali sedikit rasa nyeri saat daun telinga ditarik serta ulserasi ringan dengan
pembentukan krusta. . Pada liang telinga akan tampak berwarna merah, ditutupi oleh skuama,
dan kelainan ini ke bagian luar akan dapat meluas sampai muara liang telinga dan daun
telinga sebelah dalam. Pada liang telinga dapat terjadi penyempitan dalam berbagai derajat.
Penyempitan disebabkan reaksi peradangan pada lapisan kulit liang telinga luar karena
infeksi jamur. Didapati adanya akumulasi debris fibrin yang tebal, pertumbuhan hifa
berfilamen yang berwana putih dan panjang dari permukaan kulit. Sedangkan pada
membrana tympani dapat dijumpai kongesti dan peradangan pada gendang telinga meskipun
pada kebanyakan kasus tidak ditemukan kelainan Tempat yang terinfeksi menjadi merah dan
ditutupi skuama halus. Bila meluas sampai kedalam, sampai ke membran timpani, maka akan
dapat mengeluarkan cairan serosanguinos.12

Pada pemeriksaan telinga yang dicurigai otomikosis, didapati adanya akumulasi debris fibrin
yang tebal, pertumbuhan hifa berfilamen yang berwana putih dan panjang dari permukaan
kulit, hilangnya pembengkakan signifikan pada dinding kanalis, dan area melingkar dari
jaringan granulasi diantara kanalis eksterna atau pada membran timpani.8

3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Preparat langsung:
Skuama dari kerokan kulit liang telinga diperiksa dengan KOH 10 % akan tampak
hifa-hifa lebar, berseptum, dan kadang-kadang dapat ditemyukan spora-spora kecil
dengan diameter 2-3 u.12
b. Pembiakan:
Skuama dibiakkan pada media Agar Saboraud, dan dieramkan pada suhu kamar.
Koloni akan tumbuh dalam satu minggu berupa koloni filament berwarna putih.
Dengan mikroskop tampak hifa-hifa lebar dan pada ujung-ujung hifa dapat ditemukan
sterigma dan spora berjejer melekat pada permukaannya.12

VII. DIAGNOSA BANDING

Otomikosis dapat didiagnosa banding dengan otitis eksterna yang disebabkan oleh bakteri,
kemudian dengan dermatitis pada liang telinga yang sering memberikan gejala – gejala yang
sama.12

8
 VIII. PENATALAKSANAAN

Pengobatan ditujukan untuk menjaga agar liang telinga tetap kering, jangan lembab, dan
disarankan untuk tidak mengorek-ngorek telinga dengan barang-barang yang kotor seperti
korek api, garukan telinga, atau kapas. Kotoran-kotoran telinga harus sering dibersihkan.15

Pengobatan yang dapat diberikan seperti :

 Larutan asam asetat 2-5 % dalam alkohol yang diteteskan kedalam liang telinga
biasanya dapat menyembuhkan.4,15
 Tetes telinga siap beli seperti VoSol ( asam asetat nonakueus 2 % ), Cresylate ( m-
kresil asetat ) dan Otic Domeboro ( asam asetat 2 % ) bermanfaat bagi banyak kasus.16
 Larutan timol 2 % dalam spiritus dilutes ( alkohol 70 % ) atau meneteskan larutan
burrowi 5 % satu atau dua tetes dan selanjutnya dibersihkan dengan desinfektan
biasanya memberi hasil pengobatan yang memuaskan.8
 Dapat juga diberikan Neosporin dan larutan gentian violet 1-2 %.8
 Akhir-akhir ini yang sering dipakai adalah fungisida topikal spesifik, seperti preparat
yang mengandung nystatin , ketokonazole, klotrimazole, dan anti jamur yang
diberikan secara sistemik.2,16

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan anti jamur tidak secara komplit
mengobati proses dari otomikosis ini, oleh karena agen-agen diatas tidak menunjukkan
keefektifan untuk mencegah otomikosis ini relaps kembali. Hal ini menjadi penting untuk
diingat bahwa, selain memberikan anti jamur topikal, juga harus dipahami fisiologi dari
kanalis auditorius eksternus itu sendiri, yakni dengan tidak melakukan manuver-manuver
pada daerah tersebut, mengurangi paparan dengan air agar tidak menambah kelembaban,
mendapatkan terapi yang adekuat ketika menderita otitis media, juga menghindari situasi
apapun yang dapat merubah homeostasis lokal. Kesemuanya apabila dijalankan dengan baik,
maka akan membawa kepada resolusi komplit dari penyakit ini.3

IX. KOMPLIKASI

Komplikasi dari otomikosis yang pernah dilaporkan adalah perforasi dari membran timpani
dan otitis media serosa, tetapi hal tersebut sangat jarang terjadi, dan cenderung sembuh
dengan pengobatan. Patofisiologi dari perforasi membran timpani mungkin berhubungan
dengan nekrosis avaskular dari membran timpani sebagai akibat dari trombosis pada

9
pembuluh darah. Angka insiden terjadinya perforasi membran yang dilaporkan dari berbagai
penelitian berkisar antara 12-16 % dari seluruh kasus otomikosis. Tidak terdapat gejala dini
untuk memprediksi terjadinya perforasi tersebut, keterlibatan membran timpani sepertinya
merupakan konsekuensi inokulasi jamur pada aspek medial dari telinga luar ataupun
merupakan ekstensi langsung infeksi tersebut dari kulit sekitarnya.2

X. PROGNOSIS

Umumnya baik bila diobati dengan pengobatan yang adekuat. Pada saat terapi dengan anti
jamur dimulai, maka akan dimulai suatu proses resolusi ( penyembuhan ) yang baik secara
imunologi. Bagaimanapun juga, resiko kekambuhan sangat tinggi, jika faktor yang
menyebabkan infeksi sebenarnya tidak dikoreksi, dan fisiologi lingkungan normal dari
kanalis auditorius eksternus masih terganggu. 1,12

XI. KESIMPULAN
1. Otomikosis adalah infeksi yang disebabkan oleh jamur baik bersifat akut, sub akut,
maupun kronik yang terjadi pada liang telinga luar ( kanalis auditorius eksternus ).
2. Gejala dari otomikosis dapat berupa nyeri pada telinga, keluarnya secret ( otorrhea ),
gatal, sampai berkurangnya pendengaran.
3. Faktor predisposisi yang menyebabkannya meliputi ketiadaan serumen, kelembaban
yang tinggi karena sering beraktifitas dalam air seperti berenang, dan penggunaan
kortikosteroid, dan anti mikroba pada infeksi sebelumnya.
4. Spesies yang paling terbanyak menyebabkan infeksi ini adalah dari genus
Aspergillum dan Candida.
5. Pengobatan dengan menjaga kebersihan telinga, mengurangi kelembaban dan faktor-
faktor predisposisinya, dan pemakaian anti fungal baik secara lokal maupun sistemik.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maran A G D, Disease of the Nose, Throat and Ear., PG Publishing, Tenth Edition,
Singapore (2001)
2. Soepardi H, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi Kelima, 2003
3. Djuanda A, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Edisi Kelima, 2008
4. Colman B H, Diseases of the Nose, Throat and Ear, and Head and Neck, Fourteenth
Edition, ELBS with Churchill Livingstone
5. Adams G, Boies L, Boies Buku Ajar Penyakit THT, Edisi 6, Penerbit Buku
Kedokteran 2005
6. Becker W, Nauman H, Ear, Nose and Throat Diseases, second revised edition,
Thieme Medical Publishers, 1994
7. Otomikosis, Welcome & Joining Otolaryngology in Indonesian language. Available
at: http://hennykartika.wordpress.com/2007/12/29/otomikosis/
8. Otomikosis, The Journey. Available at:
http://chartyan.blogspot.com/2009/11/otomikosis.html
9. Otomikosis, A Bloggers’ Blog. Available at:
http://syizz.blogspot.com/2008/11/otomikosis.html
10. Wikipedia : Otomikosis. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Otomycosis
11. Doctor Fungus : Otomycosis. Available at:
http://www.doctorfungus.org/mycoses/human/other/otomycosis.htm
12. Dr Paulose : Fungus in the Ear. Available at:
http://www.drpaulose.com/general/fungus-in-the-ear-otomycosis
13. Infections of the external ear. Available at: http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Ear-Ext-
Infect-2001-0321/Ear-Ext-Infect-2001-03.doc.
14. Orlhns : Otomycosis. Available at:
http://www.orlhns.info/index.php?title=Otomycosis
15. Ilmu penyakit, anatomi dan fisiologi THT, Ardi al-Maqassary's blog. Available at:
http://www.psychologymania.co.cc/2010/01/ilmu-penyakit-anatomi-fisiologi-tht.html

11