BORANG PJJ 2

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA
SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH/LUAR
KAMPUS

A.
PEMOHON
1.
2.
2.

MAKLUMAT DIRI

Nama Penuh : __VILMA BINTI VALDEZ@AHMAD SHAH
(Huruf Besar – Mengikut Kad Pengenalan)
No. Kad Pengenalan : (L) H0886550
(B) 740713-12-5676

3. Tarikh Lahir : 13.07.1974

Alamat Surat Menyurat :
SK. SUNGAI ANIB 1,
W.D.T. 23, 90009, SANDAKAN SABAH
Tel : 089-215120
4.

Alamat Tempat Bertugas :
SK. SUNGAI ANIB 1,
W.D.T. 23, 90009, SANDAKAN SABAH
Tel : 089-215120

5.

Nama Jawatan Dan Gred Jawatan : ___DGA 29____________________
____________________________________________________________________

6.

Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang : _______________

7.

Matagaji Pada Tarikh Pendaftaran Kursus

B.

MAKLUMAT KURSUS

1.

:P

T___

Nama Dan Alamat Institusi Yang Menjalan Kursus : _
INSTITUT PERGURUAN TAWAU

2.

Bidang Kursus : ______________________

3.

Peringkat Kursus : _____________________

4.

Tempoh Kursus : ______________________

Tarikh : ______________ _________________________ Tandatangan Pemohon . Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya tidak dipatuhi oleh saya. maka kebenaran kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta 3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Syarat-syarat kursus :_______________________________________________ _________________________________________________________________ (Sila sertakan surat tawaran yang berkenaan) Tujuan mengikuti kursus : * ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ C. PENGAKUAN PEMOHON 1. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadirkan kuliah atau tidak : Ya/ Tidak : __________________________ 7.(Mulai daripada : _______________________ 5. berapa kali seminggu ? ________________________ 8. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya Di sekolah/ Maktab/ Pejabat. Jika ada. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat (Tandakan -/ dikotak Yang berkenaan) Luar Waktu Pejabat 6. 2.

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tarikh : ______________________ Tandatangan & Cop Nama Jawatan * Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred 41 dan Kumpulan Pengurusan Dan Profesional. Surat Tawaran Universiti Surat Pengiktirafan Kelayakan ( Jika Berkenaan) . Juga sila akui kenyataan yang diberi oleh calon adalah benar. Perinagatan : 1.D. CATATAN KETUA JABATAN / PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI Sila nayatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus yang dipohon. ii. Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut : i.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful