BORANG PJJ 2

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA
SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH/LUAR
KAMPUS

A.
PEMOHON
1.
2.
2.

MAKLUMAT DIRI

Nama Penuh : __VILMA BINTI VALDEZ@AHMAD SHAH
(Huruf Besar – Mengikut Kad Pengenalan)
No. Kad Pengenalan : (L) H0886550
(B) 740713-12-5676

3. Tarikh Lahir : 13.07.1974

Alamat Surat Menyurat :
SK. SUNGAI ANIB 1,
W.D.T. 23, 90009, SANDAKAN SABAH
Tel : 089-215120
4.

Alamat Tempat Bertugas :
SK. SUNGAI ANIB 1,
W.D.T. 23, 90009, SANDAKAN SABAH
Tel : 089-215120

5.

Nama Jawatan Dan Gred Jawatan : ___DGA 29____________________
____________________________________________________________________

6.

Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang : _______________

7.

Matagaji Pada Tarikh Pendaftaran Kursus

B.

MAKLUMAT KURSUS

1.

:P

T___

Nama Dan Alamat Institusi Yang Menjalan Kursus : _
INSTITUT PERGURUAN TAWAU

2.

Bidang Kursus : ______________________

3.

Peringkat Kursus : _____________________

4.

Tempoh Kursus : ______________________

Tarikh : ______________ _________________________ Tandatangan Pemohon . Syarat-syarat kursus :_______________________________________________ _________________________________________________________________ (Sila sertakan surat tawaran yang berkenaan) Tujuan mengikuti kursus : * ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ C.(Mulai daripada : _______________________ 5. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya tidak dipatuhi oleh saya. PENGAKUAN PEMOHON 1. maka kebenaran kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta 3. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadirkan kuliah atau tidak : Ya/ Tidak : __________________________ 7. berapa kali seminggu ? ________________________ 8. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat (Tandakan -/ dikotak Yang berkenaan) Luar Waktu Pejabat 6. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya Di sekolah/ Maktab/ Pejabat. 2. Jika ada.

Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut : i.D. ii. Surat Tawaran Universiti Surat Pengiktirafan Kelayakan ( Jika Berkenaan) . CATATAN KETUA JABATAN / PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI Sila nayatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus yang dipohon. Perinagatan : 1. Juga sila akui kenyataan yang diberi oleh calon adalah benar. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tarikh : ______________________ Tandatangan & Cop Nama Jawatan * Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred 41 dan Kumpulan Pengurusan Dan Profesional.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful