BORANG PJJ 2

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA
SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH/LUAR
KAMPUS

A.
PEMOHON
1.
2.
2.

MAKLUMAT DIRI

Nama Penuh : __VILMA BINTI VALDEZ@AHMAD SHAH
(Huruf Besar – Mengikut Kad Pengenalan)
No. Kad Pengenalan : (L) H0886550
(B) 740713-12-5676

3. Tarikh Lahir : 13.07.1974

Alamat Surat Menyurat :
SK. SUNGAI ANIB 1,
W.D.T. 23, 90009, SANDAKAN SABAH
Tel : 089-215120
4.

Alamat Tempat Bertugas :
SK. SUNGAI ANIB 1,
W.D.T. 23, 90009, SANDAKAN SABAH
Tel : 089-215120

5.

Nama Jawatan Dan Gred Jawatan : ___DGA 29____________________
____________________________________________________________________

6.

Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang : _______________

7.

Matagaji Pada Tarikh Pendaftaran Kursus

B.

MAKLUMAT KURSUS

1.

:P

T___

Nama Dan Alamat Institusi Yang Menjalan Kursus : _
INSTITUT PERGURUAN TAWAU

2.

Bidang Kursus : ______________________

3.

Peringkat Kursus : _____________________

4.

Tempoh Kursus : ______________________

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya tidak dipatuhi oleh saya. Syarat-syarat kursus :_______________________________________________ _________________________________________________________________ (Sila sertakan surat tawaran yang berkenaan) Tujuan mengikuti kursus : * ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ C. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya Di sekolah/ Maktab/ Pejabat. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat (Tandakan -/ dikotak Yang berkenaan) Luar Waktu Pejabat 6. Jika ada. 2. berapa kali seminggu ? ________________________ 8.(Mulai daripada : _______________________ 5. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadirkan kuliah atau tidak : Ya/ Tidak : __________________________ 7. maka kebenaran kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta 3. Tarikh : ______________ _________________________ Tandatangan Pemohon . PENGAKUAN PEMOHON 1.

ii. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tarikh : ______________________ Tandatangan & Cop Nama Jawatan * Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred 41 dan Kumpulan Pengurusan Dan Profesional. Surat Tawaran Universiti Surat Pengiktirafan Kelayakan ( Jika Berkenaan) . CATATAN KETUA JABATAN / PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI Sila nayatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberi oleh calon adalah benar. Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut : i.D. Perinagatan : 1.