BORANG PJJ 2

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA SAMBILAN DI

BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH/LUAR KAMPUS

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama Penuh : __VILMA BINTI VALDEZ@AHMAD SHAH

2. (Huruf Besar – Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan : (L) H0886550 3. Tarikh Lahir : 13.07.1974

(B) 740713-12-5676

Alamat Surat Menyurat :

SK. SUNGAI ANIB 1,
W.D.T. 23, 90009, SANDAKAN SABAH

Tel : 089-215120

4. Alamat Tempat Bertugas :

SK. SUNGAI ANIB 1,
W.D.T. 23, 90009, SANDAKAN SABAH

Tel : 089-215120

5. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan : ___DGA 29____________________

____________________________________________________________________

6. Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang : _______________

7. Matagaji Pada Tarikh Pendaftaran Kursus :P T___

B. MAKLUMAT KURSUS

1. Nama Dan Alamat Institusi Yang Menjalan Kursus : _

INSTITUT PERGURUAN TAWAU

2. Bidang Kursus : ______________________

3. Peringkat Kursus : _____________________

4. Tempoh Kursus : ______________________

(Mulai daripada : _______________________

 5. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat (Tandakan -/ dikotak
Yang berkenaan)
Luar Waktu Pejabat

6. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadirkan kuliah atau tidak :

Ya/ Tidak : __________________________

7. Jika ada, berapa kali seminggu ? ________________________

8. Syarat-syarat kursus :_______________________________________________

_________________________________________________________________
(Sila sertakan surat tawaran yang berkenaan)

Tujuan mengikuti kursus : *

___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

C. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya
Di sekolah/ Maktab/ Pejabat.

2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya tidak
dipatuhi oleh saya, maka kebenaran kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : ______________ _________________________

Tandatangan Pemohon
D. CATATAN KETUA JABATAN / PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI

Sila nayatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus
yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberi oleh calon adalah benar.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Tarikh : ______________________
Tandatangan & Cop Nama Jawatan

* Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred 41 dan
Kumpulan Pengurusan Dan Profesional.

Perinagatan :

1. Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut :

i. Surat Tawaran Universiti

ii. Surat Pengiktirafan Kelayakan ( Jika Berkenaan)