P. 1
Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Kelenjar Tiroid

Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Kelenjar Tiroid

|Views: 1,978|Likes:
Published by Rif Gokil

More info:

Published by: Rif Gokil on Oct 28, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/02/2013

pdf

text

original

1 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KELENJAR TIROID Penyakit akibat gangguan kelenjar tiroid umum terjadi,namun

untungnya dapat di diagnosa dengan cepat dan di obati dengan hasil yang sangat baik. Penyakit tiroid timbul sebagai gangguan fungsi (hipofungsi atau hiperfungsi) atau sebagai lesi masa (perbesaran neoplasma atau nonneoplastik,yang di kenal sebagai goiter). A. Tinjauan Gangguan Kelenjar Tiroid I. Hipertiroidisme

Hipertiroidisme digambarkan sebagai suatu kondisi dimana terjadi kelebihan sekresi hormon tiroid. Tirotoksikosis mengacu pada manivestasi klinis yang terjadi bila jaringan tubuh di stimulasi oleh peningkatan hormon ini. Hipertiroidisme merupakan kelainan endokrin yang dapat di cegah. Seperti kebanyakan kondisi tiroid, kelainan ini merupakan kelainan yang sangat menonjol pada wanita. Kelainan ini menyerang wanita empat kali lebih banyak daripada para pria, terutama wanita muda yang berusia antara 20 dan 40 tahun. PATOFISIOLOGI Hipertiroidisme mungkin karena overfungsi keseluruhan kelenjar, atau kondisi yang kurang umum, mungkin disebabkan oleh fungsi tunggal atau multiple adenoma kanker tiroid. Juga pengobatan miksedema dengan hormon tiroid yang berlebihan dapat menyebabkan hipertiroidisme. Bentuk hipertiroidisme yang paling umum adalah penyakit Graves (goiter difus toksik)

2 yang mempuyai tiga tanda penting yaitu : (1). Hipertiroidisme (2) Perbesaan kelenjar tiroid (goiter) (3) Eksoptalmos (protrusi mata abnormal) Penyebab lain hipertiroidisme dapat mencakup goiter nodular toksik, adenoma toksik (jinak), karsinoma tiroid, tiroiditis subakut dan kronis, dan ingesti TH. Dampak hipertiroidisme terhadap berbagai sistem tubuh adalah sebagai beikut : 1. Sistem integument seperti diaphoresis, rambut halus, jarang dan kulit lembab. 2. Sistem pencernaan seperti berat badan menurun, nafsu makan meningkat dan diare. 3. Sistem muskuloskeletal seperti kelemahan. 4. Sistem pernapasan seperti dispnea dan takipnea. 5. Sistem kardiovaskular seperti palpitasi, nyeri dada. 6. Metabolik seperti peningkatan laju metabolisme tubuh, intoleran terhadap panas dan suhu sub febris. 7. Sistem neurologi seperti mata kabur, mata lelah, insomnia. 8. Sistem reproduksi seperti amenore, volume menstruasi berkurang dan libido meningkat. 9. Psikologis/Emosi seperti gelisah, iritabilitas, gugup/nervous. II. Hipotiroidisme

Penurunan sekresi hormon kelenjar tiroid sebagai akibat kegagalan mekanisme kompensasi kelenjar tiroid dalam memenuhi kebutuhan jaringan tubuh akan hormon-hormon tiroid.

3 PATOFISIOLOGI Hipotiroidisme dapat terjadi akibat pengangkatan kelenjar tiroid dan pada pengobatan tirotoksikosis dengan RAI. Juga terjadi akibat infeksi kronis kelenjar tiroid dan atropi kelenjar tiroid yang bersifat idiopatik. Prevalensi penderita hipotiroidisme meningkat pada usia 30 sampai 60 tahun, empat kali lipat angka kejadiannya pada wanita di bandingkan pria. Hipotiroidisme kongenital di jumpai satu orang pada empat ribu kelahiran hidup. Jika produksi hormon tiroid tidak adekuat maka kelenjar tiroid akan berkompensasi untuk meningkatkan sekresinya sebagai respons terhadap rangsangan hormon TSH. Penurunan sekresi hormon kelenjar tiroid akan menurunkan laju metabolisme basal yang akan mempengaruhi semua sistem tubuh. Proses metabolik yang di pengaruhi antara lain : a. Penurunan produksi asam lambung (aclorhidia) b. Penurunan motilitas usus c. Penurunan detak jantung d. Gangguan fungsi neurologik e. Penurunan produksi panas Penurunan hormon tiroid juga akan mengganggu metabolisme lemak dimana akan terjadi peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida sehingga klien berpotensi mengalami atherosklerosis Akumulasi proteoglicans hidrophilik di rongga intertisial seperti rongga pleura, cardiak dan abdominal sebagai tanda dari mixedema. Pembentukan eritrosit yang tidak optimal sebagai dampak dari menurunnya hormon tiroid memungkinkan klien mengalami anemi.

4 Dampak hipotiroidisme terhadap berbagai sistem tubuh adalah sebagai berikut : 1. Sistem integument seperti kulit dingin, pucat, kering, bersisik 2. Sistem pulmonari seperti hipoventilasi, pleural efusi, dispnea 3. Sistem kardiovaskular seperti brakikardi¸disritmia,pembesaran jantung. 4. Metabolik seperti penurunan meabolisme basal, penurunan suhu tubuh. 5. Sistem muskuloskeletal seperti nyeri otot, kontraksi dan relaksasi otot yang melambat. 6. Sistem neurologi seperti fungsi intelektual yang lambat, berbicara lambat dan terbata-bata. III. Hipertrofi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid mengalami pembesaran akibat pertambahan ukuran sel/jaringan tanpa di sertai peningkatan atau penurunan sekresi hormon-hormon kelenjar tiroid. Disebut juga sebagai goiter nontosik atau simple goiter atau struma Endemik. Pada kondisi ini dimana pembesaran kelenjar tidak disertai penurunan atau peningkatan sekresi hormon-hormonnya maka dampak yang di timbulkannya hanya bersifat lokal yaitu sejauh mana pembesaran tersebut mempengaruhi organ di sekitarnya seperti pengaruhnya pada trakhea dan esophagus. PATOFISIOLOGI Berbagai faktor di identifikasi sebagai penyebab terjadinya hipertropi kelenjar tiroid termasuk di dalamnya defisiensi jodium, goitrogenik glikosida agent (zat atau bahan ini dapat menekan sekresi hormon tiroid) seperti ubi kayu, jagung lobak,

5 kangkung, kubis bila di konsumsi secara berlebihan, obatobatan anti tiroid, anomali, peradangan dan tumor/neoplasma. Sedangkan secara fisiologis, menurut Benhard (1991) kelenjar tiroid dapat membesar sebagai akibat peningkatan aktifitas kelenjar tiroid sebagai upaya mengimbangi kebutuhan tubuh yang meningkat pada masa pertumbuhan dan masa kehamilan Berdasarkan kejadiannya atau penyebarannya ada yang di sebut Struma Endemis dan Sporadis. Secara sporadis dimana kasuskasus struma ini di jumpai menyebar diberbagai tempat atau daerah. Bila di hubungkan dengan penyebab maka struma sporadis banyak disebabkan oleh faktor goitrogenik, anomali dan penggunaan obat-obatan anti tiroid, peradangan dan neoplasma. Secara endemis, dimana kasus-kasus struma ini dijumpai pada sekelompok orang di suatu daerah tertentu, dihubungkan dengan penyebab defisiensi jodium. B. Penatalaksanaan Klien dengan Hipertiroidisme I. Pengkajian 1. Pengumpulan biodata seperti umur, jenis kelamin dan tempat tinggal. 2. Riwayat penyakit dalam keluarga. 3. Kebiasaan hidup sehari-hari mencakup aktifitas dan mobilitas, pola makan, penggunaan obat-obat tertentu, istirahat dan tidur. 4. Keluhan klien seperti berat badan turun meskipun napsu makan meningkat, diare, tidak tahan terhadap panas, berkeringat banyak

6 5. Pemeriksaan fisik : a. Amati penampilan umum klien, amati wajah klien khususnya kelainan pada mata seperti : • Opthalmopati yang di tandai : - eksoftalmus : bulbus okuli menonjol keluar - tanda Stellwag s : mata arang berkedip - tanda Von Graefes : jika klien melihat kebawah maka palpebra superior sukar atau sama sekali tidak dapat mengikuti bola mata - tanda mobieve : sukar mengadakan atau menahan konvergensi - tanda joffroy : tidak dapat mengerutkan dahi jika melihat ke atas - tanda rosenbagh : tremor palpebra jika mata menutup • Edema palpebra dikarenakan akumulasi cairan di periorbita dan penumpukan lemak di retro orbita • Juga akan di jumpai penurunan visus akibat penekanan saraf optikus dan adanya tanda-tanda radang atau infeksi pada konjunktiva dan atau kornea • Fotopobia dan pengeluaran air mata yang berlebihan merupakan tanda yang lazim b. Amati manifestasi klinis hipertiroidisme pada berbagai sistem tubuh seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya c. Palpasi kelenjar tiroid, kaji adanya pembesaran, bagaimana konsistensinya, apakah dapat digerakkan serta apakah nodul soliter atau multipel d. Auskultasi adanya “bruit”

7 6. Pengkajian psikososial 7. Pemeriksaan diagnostik
II.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang utama dijumpai pada klien dengan hipertiroidisme adalah : 1. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan waktu pengisian diastolik sebagai akibat peningkatan frekwensi jantung 2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan efek hiperkatabolisme 3. Perubahan persepsi sensoris (penglihatan) yang berhubungan dengan gangguan perpindahan impuls sensoris akibat ofthalmopati Diagnosa keperawatan tambahan antara lain : 1. Diare yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas metabolik 2. Koping individu tak efektif yang berhubungan dengan emosi yang labil 3. Intoleransi terhadap aktifitas yang berhubungan dengan kelemahan akibat metabolisme yang meningkat 4. Gangguan pola tidur sehubungan dengan suhu tubuh yang meningkat akibat peningkatan metablisme 5. Gangguan proses berpikir yang berhubungan dengan emosi yang labil dan perhatian yang menyempit

8 III. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan menurunnya waktu pengisian diastolik sebagai akibat dari peningkatan frekuensi jantung Tujuan : Fungsi kardiovaskular kembali normal Intervensi Keperawatan : 1. Observasi setiap 4 jam nadi apikal, tekanan darah dan suhu tubuh 2. Anjurkan kepada klien agar segera melaporkan pada perawat bila mengalami nyeri dada, palpitasi, dispnea dan vertigo. 3. Upayakan agar klien dapat istirahat 4. Bantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari sesuai kebutuhan 5. Batasi aktivitas yang melelahkan klien 6. Kolaborasi pemberian obat-obat antitiroid. 7. Kolaborasi tindakan pembedahan bila dengan tindakan konservatif Diagnosa Keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan efek hiperkatabolisme Tujuan : Setelah perawatan di rumah sakit, klien akan mempertahankan status nutrisi yang optimal

9 Intervensi Keperawatan : 1. Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein 2. Beri makanan tambahan diantara waktu makan 3. Timbang berat badan secara teratur setiap 2 hari sekali 4. Bila perlu, konsultasikan klien dengan ahli gizi Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensoris (penglihatan) yang berhubungan dengan gangguan transmisi impuls sensorik sebagai akibat oftalmopati Tujuan : Klien tidak mengalami penurunan visus yang lebih buruk dan tidak terjadi trauma / cidera pada mata Intervensi Keperawatan : 1. Anjurkan pada klien bila tidur dengan posisi elevasi kepala 2. Basahi mata dengan borwater sterill 3. Jika ada photopobia, anjurkan klien menggunakan kacamata rayben 4. Jika klien tidak dapat menutup mata rapat pada saat tidur, gunakan plester non alergi 5. Berikan obat-obat steroid sesuai program
C.

Penatalaksanaan Klien dengan Hipotiroidisme Pengkajian

I.

Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi, oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap halhal penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain :

10 1. Riwayat kesehatan klien dan keluarga 2. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti : a. Pola makan b. Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidura) c. Pola aktivitas 3. Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita 4. Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh : a. Sistem pulmonari b. Sistem pencernaan c. Sistem kardiovaskular d. Sistem muskuloskeletal e. Sistem neurologik f. Sistem reproduk g. Metabolik h. Emosi/psikologis 5. Pemeriksaan fisik mencakup : a. Penampilan secara umum b. Nadi lambat dan suhu tubuh menurun c. Perbesaran jantung d. Disritmia dan hipotensi e. Parastesia dan reflek tendon menurun 6. Pengkajian psikososial 7. Pemeriksaan penunjang II. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan utama yang dapat dijumpai pada klien dengan hipotiroidisme antara lain :

11 1. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan volume sekuncup sebagai akibat dari bradikardi : arteriosklerosis arteri koronaria 2. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan penurunan tenaga / kelelahan : ekspansi paru yang menurun, obesitas dan inaktivitas 3. Gangguan proses pikir yang berhubungan dengan edema jaringan serebral dan retensi air Diagnosa keperawatan tambahan antara lain : 1. Perubahan nutrisi 2. Hipotermi 3. Konstipasi 4. Gangguan integritas kulit 5. Disfungsi seksual II. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan volume sekuncup akibat bradikardi dan arteriosklerosis arteri koronaria Tujuan : Fungsi kardiovaskular tetap optimal yang ditandai dengan tekanan darah irama jantung dalam batas normal Intervensi Keperawatan : 1. Pantau tekanan darah, denyut dan irama jantung setiap 2 jam untuk mengidentifikasi kemungkinan terjadinya gangguan hemodinamik jantung seperti hipotensi, penurunan haluaran urine dan perubahan status mental

12 2. Anjurkan klien untuk memberitahu perawat segera bila klien mengalami nyeri dada 3. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk mengurangi gejalagejala Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kelelahan, obesitas dan inaktivitas Tujuan : Agar dapat mempertahankan pola napas yang efektif Intervensi Keperawatan : 1. Amati dan catat irama serta kedalaman pernafasan 2. Auskultasi bunyi pernapasan dan catat dengan seksama 3. Bila klien mengalami kesulitan pernapasan yang berat, kolaborasikan dengan dokter 4. Hindarkan penggunaan obat sedatif karena dapat menekan pusat pernapasan 5. Bantu klien beraktivitas 6. Penuhi kebutuhan sehari-hari klien sesuai kebutuhan Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses berpikir yang berhubungan dengan edema jaringan otak dan retensi air Tujuan : Proses berpikir klien kembali ketingkat yang optimal

13 Intervensi Keperawatan : 1. Observasi dan catat tanda gangguan proses berpikir yang berat seperti : a. Letargi b. Gangguan memori c. Tidak ada perhatian d. Kesulitan berkomunikasi e. Mengantuk 2. Orientasikan klien kembali dengan lingkungannya baik terhadap orang, tempat dan waktu 3. Beri dorongan pada keluarga agar dapat menerima perubahan prilaku klien dan mengadaptasinya Penyuluhan Kesehatan : Penyuluhan kesehatan sangat penting bagi klien dan keluarga. Berikanlah kepada mereka hal-hal yang harus di perhatikan dalam penggunaan obat di rumah dan perawatan klien pada umumnya. Berikan penjelasan tentang : 1. Cara penggunaan obat, dosis dan waktunya. Tidak meminum obat bersama dengan obat yang lain 2. Tanda dan gejala bila kelebihan obat atau sebaliknya 3. Menggunakan selimut tambahan pada waktu tidur, penggunaan baju hangat dan pakaian tebal bila suhu udara dingin 4. Meningkatkan pemasukan makanan yang bergizi, cairan yang cukup dan makanan tinggi serat 5. Memeriksakan diri secara teratur ke tempat pelayanan kesehatan terdekat

14 D. Penatalaksanaan Klien dengan Hipertrofi Kelenjar Tiroid I. Pengkajian 1. Kaji riwayat penyakit : - sudah sejak kapan keluhan dirasakan klien - apakah ada anggota keluarga yang berpenyakit sama 2. Tempat tinggal sekarang dan pada masa balita 3. Usia dan jenis kelamin 4. Kebiasaan makan 5. Penggunaan obat-obatan - Kaji jenis obat-obat yang sedang digunakan dalam 3 bulan terakhir - Sudah berapa lama digunakan - Tujuan pemberian obat 6. Keluhan klien : - Sesak napas, apakah bertambah sesak bila beraktivitas - Sulit menelan - Leher bertambah besar - Suara serak/parau - Merasa malu dengan bentuk leher yang besar dan tidak simetris 7. Pemeriksaan fisik : - Palpasi kelenjar tiroid, nodul tunggal atau ganda, konsistensi dan simetris tidaknya, apakah terasa nyeri pada saat di palpasi - Inspeksi bentuk leher, simetris tidaknya - Auskultasi bruit pada arteri tyroidea - Nilai kualitas suara

15 - Palpasi apakah terjadi deviasi trakhea 8. Pemeriksaan diagnostik - Pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum - Pemeriksaan RAI - Test TSH serum 9. Lakukan pengkajian lengkap dampak perubahan patologis diatas terhadap kemungkinan adanya gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi, cairan dan elektrolit serta gangguan rasa aman dan perubahan konsep diri seperti : - Status pernapasan - Warna kulit - Suhu kulit (daerah akral) - Keadaan / kesadaran umum - Berat badan dan tinggi badan - Kadar hemoglobin - Kelembaban kulit dan teksturnya - Porsi makan yang dihabiskan - Turgor - Jumlah dan jenis cairan per oral yang dikonsumsi - Kondisi mukosa mulut - Kualitas suara - Bagaimana ekspresi wajah, cara berkomunikasi dan gaya interaksi klien dengan orang di sekitarnya - Bagaimana klien memandang dirinya sebagai seorang pribadi

16 II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan utama yang dijumpai pada klien dengan goiter nontoksik antara lain : 1. Pola napas yang tidak efektif yang berhubungan dengan penekanan kelenjar tiroid terhadap trakhea 2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan yang kurang akibat disfagia 3. Perubahan citra diri yang berhubungan dengan perubahan bentuk leher 4. Gangguan rasa aman : ansietas yang berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit dan pengobatannya, atau persepsi yang salah tentang penyakit yang diderita III. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa Keperawatan : Pola napas yang tidak efektif yang berhubungan dengan penekanan kelenjar tiroid terhadap trakhea Tujuan : Selama dalam perawatan, pola napas klien efektif kembali (sambil menunggu tindakan pembedahan bila diperlukan) dengan kriteria sebagai berikut : - Frekuensi pernapasan 16-20 x/menit dan pola teratur - Akral hangat - Kulit tidak pucat atau cianosis - Keadaan klien tenang/tidak gelisah

17 Intervensi Keperawatan : 1. Batasi aktivitas, hindarkan aktivitas yang melelahkan 2. Posisi tidur setengah duduk dengan kepala ekstensi bila diperlukan 3. Kolaborasi pemberian obat-obatan 4. Bila dengan konservatif gejala tidak hilang, kolaborasi tindakan operatif 5. Bantu aktivitas klien di tempat tidur 6. Observasi keadaan klien secara teratur 7. Hindarkan klien dari kondisi-kondisi yang menuntut penggunaan oksigen lebih banyak seperti ketegangan, lingkungan yang panas atau yang terlalu dingin Diagnosa Keperawatan : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan asupan nutrien kurang akibat disfagia Tujuan : Nutrisi klien dapat terpenuhi kembali dalam waktu 1-2 minggu dengan kriteria sebagai berikut : - Berat badan bertambah - Hemoglobin : 12-14 gr% (wanita) dan 14-16 gr % (pria) - Tekstur kulit baik Intervensi Keperawatan : 1. Berikan makanan lunak atau cair sesuai kondisi klien 2. Porsi makanan kecil tetapi sering 3. Beri makanan tambahan diantara jam makan 4. Timbang berat badan dua hari sekali 5. Kolaborasi pemberian ruborantia bila diperlukan

18 6. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan menjelang jam makan Diagnosa Keperawatan : Perubahan citra diri yang berhubungan dengan perubahan bentuk leher Tujuan : Setelah menjalani perawatan, klien memiliki gambaran diri yang positif kembali dengan kriteria : - Klien menyenangi kembali tubuhnya - Klien dapat melakukan upaya-upaya untuk mengurangi dampak negatif pembesaran pada leher - Klien dapat melakukan aktivitas fisik dan sosial sehari-hari Intervensi Keperawatan : 1. Dorong klien mengungkapkan perasaan dan pikirannya tentang bentuk leher yang berubah 2. Diskusikan upaya-upaya yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi perasaan malu seperti menggunakan baju yang berkerah tertutup 3. Beri pujian bila klien dapat melakukan upaya-upaya positif untuk meningkatkan penampilan diri 4. Jelaskan penyebab terjadinya perubahan bentuk leher dan jalan keluar yang dapat dilakukan seperti tindakan operasi 5. Jelaskan pula setiap risiko yang perlu di antisipasi dari setiap tindakan yang dapat dilakukan 6. Ikut sertakan klien dalam kegiatan keperawatan sesuai kondisi klien 7. Fasilitasi klien untuk bertemu teman-teman sebayanya

19 Diagnosa Keperawatan : Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan klien tentang penyakit dan pengobatannya atau persepsi yang salah tentang penyakit yang diderita Tujuan : Setelah diberikan pendidikan kesehatan sebanyak 2 kali, ansietas klien akan hilang dengan kriteria sebagai berikut : - Ekspresi wajah tampak rileks - Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik - Klien mengetahui penyakit dan upaya pengobatan Intervensi Keperawatan : 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit dan pengobatannya 2. Identifikasi harapan-harapan klien terhadap pelayanan yang diberikan 3. Buat rancangan pembelajaran yang mencakup : - Jenis penyakit dan penyebabnya - Upaya penanggulangan seperti pemberian obatobatan, tindakan operasi bila ada indikasi - Prognosa dan prevalensi penyakit - Kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan keadaan yang lebih buruk dan kondisi yang mempercepat penyembuhan 4. Laksanakan pembelajaran bersama dengan anggota keluarga, perhatikan kondisi klien dan lingkungannya.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KELENJAR TIROID

DI SUSUN OLEH TEAM V : 1. SRK GUSTI NGURAH JL 2. SRK SETIAWAN 3. SRT SYAIFUDIN 4. PRK MUJIANTO 5. PRT ABD. MANAN P

SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN KHUSUS KESDAM IX/UDY TAHUN AJARAN 2009-2010

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->