Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga

pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. Etiologi terjadinya efusi pleura bermacam-macam, yaitu: tuberkulosis paru (merupakan penyebab yang palng sering di Indonesia), penyakit primer pada pleura, penyakit penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura.

ANATOMI PLEURA Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya : · Pleura visceralis : Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik

- Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe · Menempel kuat pada jaringan paru Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura Pleura parietalis Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)

- Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. Diketahui bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura parietal melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila: 1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior. 2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis 3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura 4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura 5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe. ETIOLOGI A. Berdasarkan Jenis Cairan Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini : 1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. Rickettsia.5 < 200 IU/dl < 0.5 < 200 IU/dl < 0.3. dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi. demam.5 g/dl Rasio protein TE/plasma LDH Rasio LDH TE/plasma < 0. dll. 2.5 g/dl < 0. disebabkan oleh : 1. 4. Pseudomonas. Pseudomonas. Efusi yang disebabkan . menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura. E. PARAMETER Warna BJ Jumlah set Jenis set Rivalta Glukosa Protein < 2.6 EKSUDAT Jernih. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis. malaise. 3.6 TRANSUDAT Jernih < 1. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan. Fusobakterium. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. keruh. Hemophillus.016 < 1. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala. dan lain-lain). Chlamydia. Bakteriodes. gejala perikarditis. sakit perut. Kriptococcus. Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura. mialgia. Staphylococcus aureus.016 Sedikit PMN < 50% Negatif 60 mg/dl (= GD plasma) Banyak (> 500 sel/mm2) PMN < 50% Negatif 60 mg/dl (bervariasi) < 2. sakit dada. berdarah Efusi pleura berupa: a. Eksudat. Coli. Aspergillus.

6. 7. Penyakit AIDS. bronkhopulmonary. dan nyeri dada pleuritik. ovarium. Menurut Light. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva. pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris.00 dan 0. namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. b.15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja. . menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural. Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik. Skleroderma 8. dyspneu. dan sindroma vena kava superior. 5. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. mammae. terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik: Ø Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura Ø Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura Ø Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl Ø Nilai pH cairan pleura dibawah 7. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru. Pleuritis Rheumatoid. Ø Obstruksi bronkus. menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi. hillus atau mediastinum. kelenjar linife. disebabkan oleh : 1. yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler. gaster. abses paru atau bronkiektasis. Ø Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura. Transudat. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy). Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena : Ø Infasi tumor ke pleura.oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). penurunan berat badan. sehingga menyebabkan transudasi.

2. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik. maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. fibromyomatoma dari uterus. torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah.Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Klinisnya merupakan penyakit kronis. tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt. digitalis. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis. Meig¶s Syndrom Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak. 5. 4. Hidrothoraks hepatik Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Bila darah aspirasi segera membeku. Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Darah Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat. diuretik dll. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. . Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi. Dialisis Peritoneal Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. c. 3. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin. tidak ada alternatif yang baik. efusi pleura juga segera menghilang. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat.

Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : 1) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat 2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas. Kuman yang bersarang tadi akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer. Sifat ini menunjukan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. ventilasi yang baik dan kelembaban. ke organ tubuh lainnya . ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Kuman yang menetap di jaringan paru. Dalam suasana lembab dan gelap.B. Patogenesis · Tuberkulosis Primer Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersihkan keluar menjadi droplet nudei dalam udara bebas selama 1-2 jam. Dapat juga kuman tertelan bersama tertelan besama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus Secara limfogen. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju illus (limfangitis lokal). Sifat lain kuman ini adalah aerob. kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Mycobacterium Tuberculosis a. sehingga bagian apikal ini merupakan predileksi penyakit tuberkulosis. ia tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Bakteriologi Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. kalsifikasi di hillus atau kompleks (sarang) Ghon 3) Berkomplikasi dan menyebar secara: Per kontinuitatum. dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus (limfadenitis regional). tergantung dari ada tidaknya sinar ultraviolet. Bakteri ini adalah sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mm dan tebal 03-0. b. Di sini ia dapat terbawa ke organ tubuh lain. Kuman ini tahan terhadap asam dikarenakan kandungan asam lemak (lipid) di dindingnya. Kuman dapat masuk lewat luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini sangat jarang terjadi. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain. yakni menyebar ke sekitarnya .Secara bronkogen pada paru ysng bersangkutan maupun paru yang di sebelahnya. Kuman ini dapat hidup pada udara kering maupun dingin. Berdasarkan Kuman Penyebab 1. ke organ tubuh lainnya Secara hematogen. Bila partikel infeksi terhisap oleh oang sehat. berupa garis-garis fibrotik. Hal ini karena kuman berada dalam sifat dormant yang suatu saat kuman dapat bangkit kembali dan aktif kembali.6 mm. Kuman ini hidup sebagai parasit intraseluter didalam sitoplasma makrofag.

3) Sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis. jarang yang masif. atau berupa chylothoraxs yaitu bila terdapat penekanan kelenjar atau tarikan fibrin pada duktus thoracicus. menimbulkan reaksi hipersensitif tipe lambat. sarang dapat menjadi : 1) Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut 2) Sarang yang mula-mula meluas. . Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras. Cara penyebaran lainnya diduga secara hematogen dan secara perkontinuitatum dari kelenjarkelenjar getah bening servikal. efusi pleura diduga disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jarngan nerotik perkijuan sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura.Semua kejadian diatas tergolong ke dalam perjalanan tuberklosis primer.Melus kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis. · Tuberkulosis Post-Primer Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (Post-Primer). Kavitas dapat : . menimbulkan perkapuran dan akan sembuh delam bentuk perkapuran. jumlah kuman. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi.Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar. sehingga menjadi kavitas sklerotik. disebut open heated cavity. virulensi. Efusi pleura yang disebabkan oleh TBC dapat juga berupa empyema. Tuberkulosis Post-Primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru-paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraxs kiri. Interleukin-2 dan Interleukin reseptor pada cairan pleura. dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri dan menjadi kecil. rnediastinal. Pada penvakit TBC paru.Bersih dan menyembuh. . yaitu buila terjadi infeksi sekunder karena adanya fitula bronchopulmonal. Hal ini didukung dengan ditemukannya limfossit T. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiller paru. Pada thoraxosentesis ditemukan . Bergantung dari imunitas penderita. tapi segera menyembuh dan menimbulkan jaringan fibrosis. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel DatiaLanghans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacammacam jaringan ikat. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. dan dari abses di vertebrae.

maka penderita didiagnosa sebagai penderita TBC BTA positif. bronkial Dahak di saluran napas : ronki basah. ronki kering Penyempitan : wheezing. · Kalau hasil rontgen mendukung TBC. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang. serosanguineous atau merah muda diagnosis TBC harus diragukan. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya Kontrimoksazol atau Amoksisillin) selama 1-2 minggu. d. demam hilang timbul tidak terlalu tinggi. e. c. namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC. · Bila hasil rontgen tidak mendukung TBC. berat badan turun. didiagnosis sebagai penderita TBC BTA positif. berkeringat malam. ulangi pemeriksaan dahak SPS. sesak nafas. didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif. · · Gejala-gejala Tuberculosis Batuk berdahak 3 minggu atau lebih Sering disertai darah. osteomielitis.cairan berwarna kuning jernih. meningitis. · Gejala umum: badan lemah. Diagnosis Tuberculosis pada orang dewasa Dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. bila cairan berupa darah. · Kalau hasil SPS positif. malaise. Bila tidak ada perubahan. nafsu makan turun. · Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC. Rontgen positif. maka pemeriksaan dahak SPS diulangi. penarikan. · Kalau hasil SPS tetap negatif. pendorongan. Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif. gibus. kaviitas. mengandung > 3 gr protein/ 100 ml. atelektase . · · · Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda infiltrat : redup. untuk mendukung diagnosis TBC. · Bila hasil rontgen mendukung TBC. penderita tersebut bukan TBC. nyeri dada. · Bisa muncul gejala TBC ekstra paru: pembesaran kelenjar.

· Pneumothorax (adanya udara didalam ronaga pleura) spontan kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. dosis dan jangka waktu pengobatan). osteomiditis. · · · Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. dan ginjal. Efusi pleura g. · Pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung untuk menjamin kepatuhan penderita menelan obat. gibus. · Dosis tahap intensif dan tahap lanjutan ditelan sebagau dosis tunggal. f.· Efusi. · Kolaps dini lobus akibat retraksi broakial · Bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reahtif) pada paru. · · · · Tujuan Pengobatan Menyembuhkan penderita Mencegah kematian Mencegah kekambuhan Menurunkan tingkat penularan h. meningitis dan lain-lain. . Insufislensi Kardiopulmoner (Cardiopulmonary Insuficiency). persendian. Apablia panduan obat ayang digunakan tidak adekuat (jenis. sebaiknya pada saat perut kosong. supaya semua kuman dapat dibunuh. (DOTS = Directly Observed Treatment Short Course) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). tulang. kuman akan berkembang menjadi resisten. Komplikasi TBC · Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat menglakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. Prinsip Pengobatan · Kombinasi beberapa jenis dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan. pnemotoraks dan schwarte · Tanda-tanda kelainan ekstra paru seperti scrofuloderma.

Panduan OAT di Indonesia . · Jenis dan Dosis OAT Isoniazid/INH (H) Bakterisid. j. Dosis harian ataupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 15 mg/kgBB. Bila diberikan secara tepat biasanya penderita yang menular menjadi tidak menular dalam jangka waktu 2 minggu.75 mg/kgBB. dosis intermitten 3 kali seminngu 35 mg/kgBB · Etambutol (E) Bakteriostatik.5 mg/kgBB. Penderita berumur sampai 60 tahun. Dosis harian maupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 10 mg/kgBB · Pirazinamid (Z) Bakterisida. k. Penderita berumur > 60 tahun dosisnya 0. dosisnya 0. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kgBB Dosis intermiten 3 kali seminggu = 30 mg/kgBB · Streptomisin (S) Bakterisida.i. membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh Isoniazid. yaitu : · Intensif Obat yang diberikan setiap hari. Cara Pengobatan TBC Pengobatan diberikai dalam 2 tahap. Efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif. Dosis harian = 25 mg/kgBB. membunuh kuman di dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian = 5 mg/kgBB Dosis intermitten 3 kali seminggu 10 mg/kgBB · Rimfampisin (R) Bakterisida. Sebagian penderita dengan BTA (+) menjadi (-) pada akhir pengobatan tahap intensif · Lanjutan Jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu lebih lama.

75 gr setiap hari 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari Pirazinamid Ethambutol Tahap lanjutan: 5 bulan: Isoniazid Rifampisin Ethambutol Diberikan untuk : · Penderita kambuh 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg 3 x seminggu 3 x 250 mg 3 x seminggu . 1 bulan Isonlazid Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 0.3 x seminggu Penderita TBC paru BTA (-) Rontgen (+) yang sakit berat Penderita TBC ekstra paru berat Kategori II : 2R7117E7Z7S7/IR7H7E7Z7/5R3H3E3 Tahap intensif : 2 bulan: Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Ethambutol Streptomisin Inj.Kategori I : 2R7H7E7Z7/4H3R3 Tahap Intensif : 2 bulan: Isomazid Rifampsin 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu Pirazinamid Ethambutol Tahap lanjutan : 4 bulan: Isoniazid Rifampisin Diberikan untuk : · · · Penderita baru TBC paru BTA (+) 1 x 450 mg.

2. berikan obat sisipan (RHEX) setiap hari selama 1 bulan. yaitu TBC kelenjar limfe. TBC tulang (kecuali tulang belakang). Haemophilus influenza b. Amoeba Hydatul disease SLE h. f.· · Penderita gagal Penderita dengan pengobatan setelah lalai Kategori III: 2R7H7Z7/4R3H3 Tahap intensif: 2 bulan: Isoniazid Rifampisin Pirazinamid 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu Tahap lanjutan: 4 bulan: Isoniazid Rifampisin Diberikan untuk : · BTA (-) dan Rontgen (+) sakit ringan 1 x 450 mg 3 x seminggu · Penderita TBC ekstra ringan. Penyakit rheumatoid . Virus dan Mycoplasma pneumoni e. Bacteroides fragilis c. TBC kulit. Obat Sisipan (HRZE) Bila pada akhirnya tahap intensif pengobatan penderita baru BTA dengan kategori I atau BTA pengobatan ulang dengan kategori II. Jamur : Histoplasma siscovidiodomycosis. Aspergillus d. hasil dahak masih BTA (+). Staphylococcus aureus. pleuritis exudativa unilateral. g. sendi dan kelenjar adrenal. Parasit. Clostridium perringens. Non Myobacterium Tubercualaosis Bisa dikarenakan : a.

Perkusi dull sampal flat . biopsi pleura. walaupun telah dilakukan prosedur diagnostik secara berulang-ulang (pemeriksaan radiologis. efusi pleura idiopatik ini kebanyakan dianggap sebagai pleuritis tuberkulosa. Berat badan menurun pada neoplasma 4. Idiopatik Pada beberapa efusi pleura. Vokal fremitus menurun 3. Dekompensasi jantung m. dll. Ascites pada sirosis hepatis Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit) 1. nitrofuratoin k. dll). Hasil pemeriksaan dengan operasi pun kadang-kadang hanya menunjukkan pleura yang menebal karena pleuritis yang non spesifik. Sesak nafas 2. Asbestosis Obat-obatan: Bromocriptine. j. Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal 2. kontaminasi dengan asbestos. Neoplasma l. analisis cairan. Trauma n. Pada daerah-daerah dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi (negara-negara yang sedang barkembang).i. tapi diperkirakan karena adanya infeksi. Demam subfebris pada TBC. Keadaan ini dapat digolongkan dalam efusi pleura idiopatik. Cairan pleuranya kebanyakan bersifat eksudatif dan berisi beberapa jenis sel. Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis 5. Penyebab efusi pleura ini banyak yang beluam jelas. kadang-kadang masih belum bisa didapatkan diagnosis yang pasti. methysergide. reaksi hipersensitivitas. GEJALA EFUSI PLEURA Dan anamnesa didapatkan : 1. Rasa berat pada dada 3. sedangkan pada negara-negara yang maju sering dianggap sebagai pleuritis karena penyakit kolagen atau neoplasma. dernarn menggigil pada empilema 6. dan trolene sodium.

Pleura visceralis tidak sensitif. 2. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea Nyeri dada pada pleuritis : Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis. · Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat. 2. Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.4. tapi bisa menjalar ke daerah lain : 1. 3. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G. ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Thoraxosentesis. Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang 5. Indikasi WSD pada empyema : · · · Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinva piopneumothoraxs 4. infeksi. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis. indikasinya : · · · · Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan Kerugiannya: hilangnya protein. pneumothoraxs. Water Sealed Drainage Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu. PENGOBATAN EFUSI PLEURA 1. Pleurodesis . Pengobatan Kausal · Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB.

karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis. tumor mediatinum. Etiologi 1. 2000) Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal. bleomisin. ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne. abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. 1995) B. virus). Pembentukan cairan yang berlebihan. thiotepa. sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. Efusi dapat berupa cairan jernih. penyakit ginjal. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali. 2. proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. dan infeksi. bronkiektasis. yang mungkin merupakan transudat. tromboembolik. pneumonia. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik. Definisi Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura. 2002). Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosa kausal belum dapat ditegakkan A.Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin. corynebacterium. atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane. eksudat. proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. karena radang (tuberculosis. talk) atau tindakan pembedahan. kardiovaskuler. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :    Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural . Secara normal. (Price C Sylvia. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. PENCEGAHAN Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura. parfum.

dan nyeri dada pleuritis (pneumonia). dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Tanda dan Gejala  Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan. Bila cairan banyak. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis. perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia). Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. fremitus melemah (raba dan vocal). Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik. menggigil. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura C. batuk. penderita akan sesak napas.  Didapati segitiga Garland. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan. Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. subfebril (tuberkulosisi). pada perkusi didapati daerah pekak. banyak riak. sebagian kecil lainnya (1020%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. banyak keringat. Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. karena cairan akan berpindah tempat.  Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. panas tinggi (kokus). Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik.  Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. . tekanan koloid dan daya tarik elastis.  Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan. ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi. Segitiga Grocco-Rochfusz. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih.  Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam. pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain. dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. peningkatan tekanan vena (gagal jantung). D. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi.

biakan tampilan. dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. amylase. warna. hitung sel darah merah dan putih. Bila penyebab dasar malignansi. Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. basil tahan asam (untuk TBC).  Biopsi pleura mungkin juga dilakukan F. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan. G. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak). dan pH. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada. berdarah (hemotoraks). Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru. dan kadang pneumothoraks. sitologi. seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co. pneumonia. bedah plerektomi. efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu. pemeriksaan kimiawi (glukosa. pada sela iga ke-8. dan terapi diuretic. penipisan protein dan elektrolit. protein). Agen yang secara kimiawi mengiritasi. akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Pengertian . gagal jantung kongestif. pewarnaan gram.  Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior. Pemeriksaan Diagnostik  Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada). untuk mencegah penumpukan kembali cairan. Water Seal Drainase (WSD) 1. analisis sitologi untuk sel-sel malignan.E. untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu. pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). torasentesis berulang mengakibatkan nyeri. Penatalaksanaan medis Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar. Bila cairan lebih 300ml. laktat dehidrogenase (LDH). sirosis). berat jenis.   Ultrasonografi Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan.

botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol. luka tusuk tembus b. Hemothoraks karena robekan pleura. y System tiga botol Sistem tiga botol. kelebihan anti koagulan. Indikasi a. Pneumothoraks karena rupture bleb. cairan atau darah dari rongga pleura Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan.WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. Torakotomi d. botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol kedua adalah botol water seal. Jenis WSD y Sistem satu botol Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien dengan simple pneumotoraks y Sistem dua botol Pada system ini. pasca bedah toraks c. Basal  Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller  Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura 5. Efusi pleura e. Apikal  Letak selang pada interkosta III mid klavikula  Dimasukkan secara antero lateral  Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. Tempat pemasangan a. . 2. Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi 3. Tujuan Pemasangan     Untuk mengeluarkan udara. 4.

abdomen Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit. Sirkulasi Tanda : Takikardi. Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu. GDA taknormal. perilaku distraksi 6. Integritas ego Tanda : ketakutan. Pola napas tidak efektif b. penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada. retraksi interkostal. disritmia. irama jantung gallop. Kulit : pucat. riwayat bedah dada/trauma. gangguan pengembangan dada. sianosis.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan). krepitasi subkutan I. Diagnosa Keperawatan 1. sianosis.H. takipneu. proses inflamasi. kemungkinan menyebar ke leher. Pengkajian 1. nyeri/kenyamanan Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam.berkeringat. DVJ 3. penurunan pengembangan (area sakit). Batuk. penggunaan otot aksesori. nyeri/ansietas. Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus 5. perubahan tanda vital) Auskultasi bunyi napas Catat pengembangan dada dan posisi trakea. gelisah 4. . hipertensi/hipotensi. Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil : Menunjukkan pola napas normal/efektif dng GDA normal Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia Intervensi :     Identifikasi etiologi atau factor pencetus Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat. sianosis. Tanda : Takipnea. Aktifitas/istirahat Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat 2. kaji fremitus. bahu. Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat). Pernapasan Gejala : Kesulitan bernapas. perubahan kedalaman pernapasan. Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps. gangguan musculoskeletal.

batas cairan b.  Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur Bila selang dada dipasang : a. ganti ulang kasa penutup steril sesuai kebutuhan   Anjurkan pasien menghindari berbaring/menarik selang Observasi tanda distress pernapasan bila kateter torak lepas/tercabut.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada) Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang Kriteria hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol Pasien tampak tenang Intervensi :      3.  2. . skala dan intensitas nyeri Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi Amankan selang dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri Berikan analgetik sesuai indikasi Resiko tinggi trauma/henti napas b. Kaji terhadap adanya nyeri. system drainase dada. Awasi pasang surutnya air penampung e. Catat karakter/jumlah drainase selang dada. periksa pengontrol penghisap. catat gambaran keamanan Amankan unit drainase pada tempat tidur dengan area lalu lintas rendah Awasi sisi lubang pemasangan selang.d proses cidera. kurang pendidikan keamanan/pencegahan Tujuan : tidak terjadi trauma atau henti napas Kriteria hasil : Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi Memperbaiki/menghindari lingkungan dan bahaya fisik Intervensi :    Kaji dengan pasien tujuan/fungsi unit drainase. Berikan oksigen melalui kanul/masker Nyeri dada b. catat kondisi kulit. Observasi gelembung udara botol penampung c. Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran d.

Ed4. Baughman C Diane. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah. Purnawan J. FKUI. Ed3. Jakarta. Vol. Edisi Revisi. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Standar perawatan Pasien: proses keperawatan. Vol. Pengertian Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005). Jakarta. Doenges E Mailyn. Ed2. dkk. Media Aesculapius. Jakarta EGC. 2002. Syamsuhidayat.Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis).4. Brunner and Suddarth¶s. Ed8.1. nutrisi. Diantara pleura parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang berisi cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernafasan. 2000. EGC. Susan Martin Tucker. Hudak. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer. DAFTAR PUSTAKA 1. 7. 1999 3. EGC. Keperawatan medical bedah. istirahat. Wim de Jong. Price. EFUSI PLEURA A. 1997 4.1982. 6. Jakarta. EGC. Keperawatan kritis : pendekatan holistic. 1995. Sylvia A. EGC. Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit. dan evaluasi. Smeltzer c Suzanne. 1998. Kapita Selekta Kedokteran.1. Jakrta. Jakarta. 2. diagnosis. 8. Jakarta. . 1997.EGC. EGC. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan Tujuan : Mengetahui tentang kondisinya dan aturan pengobatan Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman tentang masalahnya Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup untuk mencegah terulangnya masalah Intervensi :      Kaji pemahaman klien tentang masalahnya Identifikasi kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang Kaji ulang praktik kesehatan yang baik.Carolyn M. latihan Berikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien Berikan reinforcement atas usaha yang telah dilakukan klien . Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed5. 5.

Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa mililiter cairan. Bila terserang penyakit. Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler didalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura visceralis.sehingga mencegah kolaps paru. pleura mungkin mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura menyebabkan paru tertekan atau kolaps. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful