Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga

pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. Etiologi terjadinya efusi pleura bermacam-macam, yaitu: tuberkulosis paru (merupakan penyebab yang palng sering di Indonesia), penyakit primer pada pleura, penyakit penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura.

ANATOMI PLEURA Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya : · Pleura visceralis : Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik

- Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe · Menempel kuat pada jaringan paru Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura Pleura parietalis Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)

- Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. Diketahui bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura parietal melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila: 1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior. 2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis 3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura 4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura 5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe. ETIOLOGI A. Berdasarkan Jenis Cairan Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini : 1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

5 < 200 IU/dl < 0. 4. PARAMETER Warna BJ Jumlah set Jenis set Rivalta Glukosa Protein < 2.5 g/dl < 0. Hemophillus. Coli. 3. Kriptococcus. malaise.016 < 1.3. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie. dll.6 TRANSUDAT Jernih < 1. Rickettsia. Chlamydia. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie. Fusobakterium.016 Sedikit PMN < 50% Negatif 60 mg/dl (= GD plasma) Banyak (> 500 sel/mm2) PMN < 50% Negatif 60 mg/dl (bervariasi) < 2. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi. Efusi yang disebabkan . Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala. mialgia. Pseudomonas. Aspergillus. berdarah Efusi pleura berupa: a. keruh. Eksudat.5 g/dl Rasio protein TE/plasma LDH Rasio LDH TE/plasma < 0. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteriodes. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. disebabkan oleh : 1. E. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan. sakit perut. gejala perikarditis. Pseudomonas. sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. dan lain-lain).6 EKSUDAT Jernih. menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum. Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura. Staphylococcus aureus. demam.5 < 200 IU/dl < 0. sakit dada. dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. 2.

Pleuritis Rheumatoid. yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler. Menurut Light. b. dan nyeri dada pleuritik.15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. penurunan berat badan. ovarium. Ø Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura. 5. Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. mammae. abses paru atau bronkiektasis. menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural.00 dan 0. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE. sehingga menyebabkan transudasi. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat. Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik. hillus atau mediastinum. Ø Obstruksi bronkus. Skleroderma 8. namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Transudat. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. dyspneu. kelenjar linife. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru. pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik. Penyakit AIDS. menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris. 7. gaster. . bronkhopulmonary. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy). Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena : Ø Infasi tumor ke pleura. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. 6.oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik: Ø Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura Ø Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura Ø Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl Ø Nilai pH cairan pleura dibawah 7. dan sindroma vena kava superior. disebabkan oleh : 1.

digitalis. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin. 3. atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Meig¶s Syndrom Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. fibromyomatoma dari uterus. 4. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Terapi ditujukan pada payah jantungnya. 2. Bila darah aspirasi segera membeku. tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Dialisis Peritoneal Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik. maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat.Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. diuretik dll. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat. tidak ada alternatif yang baik. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Klinisnya merupakan penyakit kronis. 5. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat. torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah. Hidrothoraks hepatik Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Darah Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt. c. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. efusi pleura juga segera menghilang. .

Sifat ini menunjukan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Di sini ia dapat terbawa ke organ tubuh lain. Bila partikel infeksi terhisap oleh oang sehat. Bakteri ini adalah sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mm dan tebal 03-0. Bakteriologi Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain. Mycobacterium Tuberculosis a. Kuman yang bersarang tadi akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer.B. ke organ tubuh lainnya . berupa garis-garis fibrotik.6 mm. Kuman yang menetap di jaringan paru. dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus (limfadenitis regional). ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Kuman ini hidup sebagai parasit intraseluter didalam sitoplasma makrofag. Patogenesis · Tuberkulosis Primer Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersihkan keluar menjadi droplet nudei dalam udara bebas selama 1-2 jam. kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Kuman ini dapat hidup pada udara kering maupun dingin. Dalam suasana lembab dan gelap. sehingga bagian apikal ini merupakan predileksi penyakit tuberkulosis. yakni menyebar ke sekitarnya . Kuman ini tahan terhadap asam dikarenakan kandungan asam lemak (lipid) di dindingnya. kalsifikasi di hillus atau kompleks (sarang) Ghon 3) Berkomplikasi dan menyebar secara: Per kontinuitatum. Kuman dapat masuk lewat luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini sangat jarang terjadi. Berdasarkan Kuman Penyebab 1. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. tergantung dari ada tidaknya sinar ultraviolet. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : 1) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat 2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju illus (limfangitis lokal). Hal ini karena kuman berada dalam sifat dormant yang suatu saat kuman dapat bangkit kembali dan aktif kembali. ke organ tubuh lainnya Secara hematogen. ia tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. b. ventilasi yang baik dan kelembaban.Secara bronkogen pada paru ysng bersangkutan maupun paru yang di sebelahnya. Dapat juga kuman tertelan bersama tertelan besama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus Secara limfogen.

Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi.Semua kejadian diatas tergolong ke dalam perjalanan tuberklosis primer. Kavitas dapat : . Tuberkulosis Post-Primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru-paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior).Melus kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Efusi pleura yang disebabkan oleh TBC dapat juga berupa empyema. . menimbulkan reaksi hipersensitif tipe lambat. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras. Interleukin-2 dan Interleukin reseptor pada cairan pleura. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. sarang dapat menjadi : 1) Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut 2) Sarang yang mula-mula meluas. virulensi. yaitu buila terjadi infeksi sekunder karena adanya fitula bronchopulmonal. rnediastinal. dan dari abses di vertebrae. Cara penyebaran lainnya diduga secara hematogen dan secara perkontinuitatum dari kelenjarkelenjar getah bening servikal. Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri dan menjadi kecil. jumlah kuman. Pada thoraxosentesis ditemukan . Pada penvakit TBC paru. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraxs kiri. jarang yang masif. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiller paru. menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped. Bergantung dari imunitas penderita. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar. tapi segera menyembuh dan menimbulkan jaringan fibrosis. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel DatiaLanghans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacammacam jaringan ikat. efusi pleura diduga disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jarngan nerotik perkijuan sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. . menimbulkan perkapuran dan akan sembuh delam bentuk perkapuran. Hal ini didukung dengan ditemukannya limfossit T. dan menjadi lembek membentuk jaringan keju.Bersih dan menyembuh. disebut open heated cavity. 3) Sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis. sehingga menjadi kavitas sklerotik.Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. · Tuberkulosis Post-Primer Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (Post-Primer). atau berupa chylothoraxs yaitu bila terdapat penekanan kelenjar atau tarikan fibrin pada duktus thoracicus.

d. · Kalau hasil SPS tetap negatif. malaise. untuk mendukung diagnosis TBC. serosanguineous atau merah muda diagnosis TBC harus diragukan. penderita tersebut bukan TBC. · Bila hasil rontgen mendukung TBC. maka pemeriksaan dahak SPS diulangi. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya Kontrimoksazol atau Amoksisillin) selama 1-2 minggu. didiagnosis sebagai penderita TBC BTA positif. Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif. · Kalau hasil SPS positif. · Kalau hasil rontgen mendukung TBC. Diagnosis Tuberculosis pada orang dewasa Dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. penarikan. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. Bila tidak ada perubahan. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif. maka penderita didiagnosa sebagai penderita TBC BTA positif. · Bisa muncul gejala TBC ekstra paru: pembesaran kelenjar. demam hilang timbul tidak terlalu tinggi. c. nafsu makan turun. meningitis. nyeri dada. bila cairan berupa darah. · · · Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda infiltrat : redup. e. sesak nafas. ulangi pemeriksaan dahak SPS. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang. gibus. · Gejala umum: badan lemah. mengandung > 3 gr protein/ 100 ml. didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif. pendorongan. · Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC. berkeringat malam. · · Gejala-gejala Tuberculosis Batuk berdahak 3 minggu atau lebih Sering disertai darah.cairan berwarna kuning jernih. atelektase . osteomielitis. berat badan turun. namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC. · Bila hasil rontgen tidak mendukung TBC. kaviitas. Rontgen positif. bronkial Dahak di saluran napas : ronki basah. ronki kering Penyempitan : wheezing.

Efusi pleura g. persendian. . osteomiditis. pnemotoraks dan schwarte · Tanda-tanda kelainan ekstra paru seperti scrofuloderma. tulang. supaya semua kuman dapat dibunuh. dosis dan jangka waktu pengobatan). · Dosis tahap intensif dan tahap lanjutan ditelan sebagau dosis tunggal. dan ginjal. meningitis dan lain-lain. Apablia panduan obat ayang digunakan tidak adekuat (jenis. sebaiknya pada saat perut kosong.· Efusi. (DOTS = Directly Observed Treatment Short Course) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). · · · · Tujuan Pengobatan Menyembuhkan penderita Mencegah kematian Mencegah kekambuhan Menurunkan tingkat penularan h. · Kolaps dini lobus akibat retraksi broakial · Bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reahtif) pada paru. gibus. f. · Pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung untuk menjamin kepatuhan penderita menelan obat. Prinsip Pengobatan · Kombinasi beberapa jenis dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan. Komplikasi TBC · Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat menglakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. · Pneumothorax (adanya udara didalam ronaga pleura) spontan kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Insufislensi Kardiopulmoner (Cardiopulmonary Insuficiency). kuman akan berkembang menjadi resisten. · · · Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak.

k. Penderita berumur > 60 tahun dosisnya 0. j.75 mg/kgBB. dosisnya 0. Dosis harian maupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 10 mg/kgBB · Pirazinamid (Z) Bakterisida.5 mg/kgBB. yaitu : · Intensif Obat yang diberikan setiap hari. Bila diberikan secara tepat biasanya penderita yang menular menjadi tidak menular dalam jangka waktu 2 minggu. Panduan OAT di Indonesia .i. · Jenis dan Dosis OAT Isoniazid/INH (H) Bakterisid. Penderita berumur sampai 60 tahun. membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh Isoniazid. Dosis harian = 5 mg/kgBB Dosis intermitten 3 kali seminggu 10 mg/kgBB · Rimfampisin (R) Bakterisida. membunuh kuman di dalam sel dengan suasana asam. Efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif. Cara Pengobatan TBC Pengobatan diberikai dalam 2 tahap. Dosis harian ataupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 15 mg/kgBB. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kgBB Dosis intermiten 3 kali seminggu = 30 mg/kgBB · Streptomisin (S) Bakterisida. Sebagian penderita dengan BTA (+) menjadi (-) pada akhir pengobatan tahap intensif · Lanjutan Jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu lebih lama. dosis intermitten 3 kali seminngu 35 mg/kgBB · Etambutol (E) Bakteriostatik. Dosis harian = 25 mg/kgBB.

Kategori I : 2R7H7E7Z7/4H3R3 Tahap Intensif : 2 bulan: Isomazid Rifampsin 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu Pirazinamid Ethambutol Tahap lanjutan : 4 bulan: Isoniazid Rifampisin Diberikan untuk : · · · Penderita baru TBC paru BTA (+) 1 x 450 mg.3 x seminggu Penderita TBC paru BTA (-) Rontgen (+) yang sakit berat Penderita TBC ekstra paru berat Kategori II : 2R7117E7Z7S7/IR7H7E7Z7/5R3H3E3 Tahap intensif : 2 bulan: Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Ethambutol Streptomisin Inj.75 gr setiap hari 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari Pirazinamid Ethambutol Tahap lanjutan: 5 bulan: Isoniazid Rifampisin Ethambutol Diberikan untuk : · Penderita kambuh 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg 3 x seminggu 3 x 250 mg 3 x seminggu . 1 bulan Isonlazid Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 0.

· · Penderita gagal Penderita dengan pengobatan setelah lalai Kategori III: 2R7H7Z7/4R3H3 Tahap intensif: 2 bulan: Isoniazid Rifampisin Pirazinamid 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu Tahap lanjutan: 4 bulan: Isoniazid Rifampisin Diberikan untuk : · BTA (-) dan Rontgen (+) sakit ringan 1 x 450 mg 3 x seminggu · Penderita TBC ekstra ringan. Bacteroides fragilis c. Virus dan Mycoplasma pneumoni e. Aspergillus d. Amoeba Hydatul disease SLE h. sendi dan kelenjar adrenal. Clostridium perringens. Haemophilus influenza b. TBC tulang (kecuali tulang belakang). yaitu TBC kelenjar limfe. Parasit. Obat Sisipan (HRZE) Bila pada akhirnya tahap intensif pengobatan penderita baru BTA dengan kategori I atau BTA pengobatan ulang dengan kategori II. hasil dahak masih BTA (+). TBC kulit. berikan obat sisipan (RHEX) setiap hari selama 1 bulan. f. Penyakit rheumatoid . 2. Staphylococcus aureus. Jamur : Histoplasma siscovidiodomycosis. g. Non Myobacterium Tubercualaosis Bisa dikarenakan : a. pleuritis exudativa unilateral.

i. analisis cairan. kadang-kadang masih belum bisa didapatkan diagnosis yang pasti. nitrofuratoin k. Keadaan ini dapat digolongkan dalam efusi pleura idiopatik. efusi pleura idiopatik ini kebanyakan dianggap sebagai pleuritis tuberkulosa. Demam subfebris pada TBC. Asbestosis Obat-obatan: Bromocriptine. Trauma n. walaupun telah dilakukan prosedur diagnostik secara berulang-ulang (pemeriksaan radiologis. Sesak nafas 2. Rasa berat pada dada 3. biopsi pleura. kontaminasi dengan asbestos. Neoplasma l. Cairan pleuranya kebanyakan bersifat eksudatif dan berisi beberapa jenis sel. dernarn menggigil pada empilema 6. tapi diperkirakan karena adanya infeksi. Pada daerah-daerah dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi (negara-negara yang sedang barkembang). Berat badan menurun pada neoplasma 4. Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis 5. Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal 2. methysergide. Dekompensasi jantung m. reaksi hipersensitivitas. Idiopatik Pada beberapa efusi pleura. dll. dll). Penyebab efusi pleura ini banyak yang beluam jelas. sedangkan pada negara-negara yang maju sering dianggap sebagai pleuritis karena penyakit kolagen atau neoplasma. Vokal fremitus menurun 3. Perkusi dull sampal flat . Hasil pemeriksaan dengan operasi pun kadang-kadang hanya menunjukkan pleura yang menebal karena pleuritis yang non spesifik. dan trolene sodium. j. GEJALA EFUSI PLEURA Dan anamnesa didapatkan : 1. Ascites pada sirosis hepatis Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit) 1.

infeksi. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G. 3. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea Nyeri dada pada pleuritis : Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Pleurodesis . Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang 5. PENGOBATAN EFUSI PLEURA 1. Thoraxosentesis. pneumothoraxs. Indikasi WSD pada empyema : · · · Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinva piopneumothoraxs 4. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis. ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Pleura visceralis tidak sensitif. · Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat. Water Sealed Drainage Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna. Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen. indikasinya : · · · · Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan Kerugiannya: hilangnya protein. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis. tapi bisa menjalar ke daerah lain : 1.4. nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Pengobatan Kausal · Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. 2. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif. 2.

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane. 2002). dan infeksi. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik. corynebacterium. Secara normal. virus). Etiologi 1. eksudat. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura. sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. kardiovaskuler. karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis. karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :    Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural . Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosa kausal belum dapat ditegakkan A. PENCEGAHAN Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura. pneumonia. proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. tumor mediatinum. (Price C Sylvia. karena radang (tuberculosis. 2000) Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal. ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne. yang mungkin merupakan transudat. bronkiektasis. 2. thiotepa. 1995) B. talk) atau tindakan pembedahan. Pembentukan cairan yang berlebihan. tromboembolik. Efusi dapat berupa cairan jernih. proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura. Definisi Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural. bleomisin.Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin. parfum. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali. penyakit ginjal.

fremitus melemah (raba dan vocal).  Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. Tanda dan Gejala  Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan. perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia). ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura C. batuk.  Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. karena cairan akan berpindah tempat. sebagian kecil lainnya (1020%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan. . dan nyeri dada pleuritis (pneumonia). yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. D. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura. dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. menggigil. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis. dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). subfebril (tuberkulosisi).  Didapati segitiga Garland. Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Bila cairan banyak. pada perkusi didapati daerah pekak. banyak keringat. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik. Segitiga Grocco-Rochfusz. peningkatan tekanan vena (gagal jantung). yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain.  Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam. Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. banyak riak. penderita akan sesak napas.  Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan. pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. panas tinggi (kokus). tekanan koloid dan daya tarik elastis.

Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co. pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. analisis sitologi untuk sel-sel malignan. gagal jantung kongestif. pada sela iga ke-8. akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. dan pH. hitung sel darah merah dan putih. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior. amylase. penipisan protein dan elektrolit. bedah plerektomi. dan kadang pneumothoraks.  Biopsi pleura mungkin juga dilakukan F. G. berdarah (hemotoraks). Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada. Pengertian . dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. dan terapi diuretic. Agen yang secara kimiawi mengiritasi. Penatalaksanaan medis Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar. protein). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).E. pemeriksaan kimiawi (glukosa. untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu. torasentesis berulang mengakibatkan nyeri. untuk mencegah penumpukan kembali cairan. laktat dehidrogenase (LDH). pneumonia. sitologi. pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu. seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut. biakan tampilan. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.  Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan. berat jenis. Water Seal Drainase (WSD) 1. Bila cairan lebih 300ml.   Ultrasonografi Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan. warna. Pemeriksaan Diagnostik  Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada). Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak). basil tahan asam (untuk TBC). Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. sirosis). pewarnaan gram. Bila penyebab dasar malignansi.

Torakotomi d. cairan atau darah dari rongga pleura Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada. 2.WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi 3. Efusi pleura e. Apikal  Letak selang pada interkosta III mid klavikula  Dimasukkan secara antero lateral  Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. 4. pasca bedah toraks c. botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol. y System tiga botol Sistem tiga botol. luka tusuk tembus b. botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol kedua adalah botol water seal. Basal  Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller  Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura 5. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan. Jenis WSD y Sistem satu botol Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien dengan simple pneumotoraks y Sistem dua botol Pada system ini. Pneumothoraks karena rupture bleb. Indikasi a. Tempat pemasangan a. Tujuan Pemasangan     Untuk mengeluarkan udara. Hemothoraks karena robekan pleura. . kelebihan anti koagulan.

Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps. Kulit : pucat. perubahan tanda vital) Auskultasi bunyi napas Catat pengembangan dada dan posisi trakea. takipneu. Batuk. Integritas ego Tanda : ketakutan. gangguan pengembangan dada. proses inflamasi. irama jantung gallop. Tanda : Takipnea. sianosis. Pola napas tidak efektif b. nyeri/kenyamanan Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam. Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus 5.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan).berkeringat. gelisah 4. retraksi interkostal. bahu. Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil : Menunjukkan pola napas normal/efektif dng GDA normal Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia Intervensi :     Identifikasi etiologi atau factor pencetus Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat. GDA taknormal. Diagnosa Keperawatan 1. Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu. hipertensi/hipotensi. Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat). perilaku distraksi 6. sianosis.H. . DVJ 3. kaji fremitus. penggunaan otot aksesori. krepitasi subkutan I. Pengkajian 1. Sirkulasi Tanda : Takikardi. disritmia. perubahan kedalaman pernapasan. Pernapasan Gejala : Kesulitan bernapas. kemungkinan menyebar ke leher. Aktifitas/istirahat Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat 2. sianosis. penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada. abdomen Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit. penurunan pengembangan (area sakit). riwayat bedah dada/trauma. gangguan musculoskeletal. nyeri/ansietas.

Kaji terhadap adanya nyeri. catat kondisi kulit.d proses cidera. catat gambaran keamanan Amankan unit drainase pada tempat tidur dengan area lalu lintas rendah Awasi sisi lubang pemasangan selang. Catat karakter/jumlah drainase selang dada. skala dan intensitas nyeri Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi Amankan selang dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri Berikan analgetik sesuai indikasi Resiko tinggi trauma/henti napas b. Observasi gelembung udara botol penampung c. . Awasi pasang surutnya air penampung e. periksa pengontrol penghisap.  2. kurang pendidikan keamanan/pencegahan Tujuan : tidak terjadi trauma atau henti napas Kriteria hasil : Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi Memperbaiki/menghindari lingkungan dan bahaya fisik Intervensi :    Kaji dengan pasien tujuan/fungsi unit drainase.  Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur Bila selang dada dipasang : a. Berikan oksigen melalui kanul/masker Nyeri dada b. system drainase dada. ganti ulang kasa penutup steril sesuai kebutuhan   Anjurkan pasien menghindari berbaring/menarik selang Observasi tanda distress pernapasan bila kateter torak lepas/tercabut. batas cairan b.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada) Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang Kriteria hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol Pasien tampak tenang Intervensi :      3. Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran d.

1998. Susan Martin Tucker. .Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis). Sylvia A. nutrisi. Price. Smeltzer c Suzanne. Doenges E Mailyn. 7. Brunner and Suddarth¶s. 1997. 2000. Jakarta. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah. Baughman C Diane. Media Aesculapius.1. dkk. Keperawatan medical bedah. Jakrta.4. EGC. FKUI. Pengertian Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005). Jakarta.Carolyn M. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer. istirahat. Ed8. 5. Diantara pleura parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang berisi cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernafasan. diagnosis. Kapita Selekta Kedokteran. 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan Tujuan : Mengetahui tentang kondisinya dan aturan pengobatan Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman tentang masalahnya Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup untuk mencegah terulangnya masalah Intervensi :      Kaji pemahaman klien tentang masalahnya Identifikasi kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang Kaji ulang praktik kesehatan yang baik.EGC. Purnawan J. Buku Ajar Ilmu Bedah. Vol.1. Ed5. 1995. Jakarta EGC. Edisi Revisi. Jakarta. dan evaluasi. DAFTAR PUSTAKA 1. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit. 2002. EGC. EGC. EGC. Hudak. 1999 3. Ed2. EFUSI PLEURA A. 2. Syamsuhidayat.1982. Ed3. Keperawatan kritis : pendekatan holistic. latihan Berikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien Berikan reinforcement atas usaha yang telah dilakukan klien . Vol. Wim de Jong. Jakarta. Ed4. EGC. Jakarta. 8. 1997 4. Standar perawatan Pasien: proses keperawatan.

Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler didalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura visceralis. Bila terserang penyakit. pleura mungkin mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura menyebabkan paru tertekan atau kolaps. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa mililiter cairan. .sehingga mencegah kolaps paru.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful