Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga

pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. Etiologi terjadinya efusi pleura bermacam-macam, yaitu: tuberkulosis paru (merupakan penyebab yang palng sering di Indonesia), penyakit primer pada pleura, penyakit penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura.

ANATOMI PLEURA Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya : · Pleura visceralis : Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik

- Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe · Menempel kuat pada jaringan paru Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura Pleura parietalis Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)

- Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. Diketahui bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura parietal melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila: 1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior. 2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis 3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura 4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura 5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe. ETIOLOGI A. Berdasarkan Jenis Cairan Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini : 1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura. Kriptococcus. Coli. demam. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala. Aspergillus.016 < 1. sakit perut. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie. dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Chlamydia. Pseudomonas. 2.5 < 200 IU/dl < 0. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. disebabkan oleh : 1. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie.5 g/dl < 0.5 g/dl Rasio protein TE/plasma LDH Rasio LDH TE/plasma < 0.3. 4. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis. gejala perikarditis. malaise. dll. Fusobakterium. Hemophillus. keruh. E. dan lain-lain).5 < 200 IU/dl < 0. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan.6 TRANSUDAT Jernih < 1. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum. berdarah Efusi pleura berupa: a.6 EKSUDAT Jernih. Pseudomonas.016 Sedikit PMN < 50% Negatif 60 mg/dl (= GD plasma) Banyak (> 500 sel/mm2) PMN < 50% Negatif 60 mg/dl (bervariasi) < 2. Efusi yang disebabkan . Staphylococcus aureus. sakit dada. Rickettsia. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. mialgia. PARAMETER Warna BJ Jumlah set Jenis set Rivalta Glukosa Protein < 2. Bakteriodes. Eksudat. 3.

namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. 6. dyspneu. Transudat. Ø Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura.15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja. menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi. sehingga menyebabkan transudasi. b. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena : Ø Infasi tumor ke pleura. penurunan berat badan. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri. dan nyeri dada pleuritik.00 dan 0. 5. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). kelenjar linife. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru. . mammae. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy). Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE. abses paru atau bronkiektasis. hillus atau mediastinum. bronkhopulmonary. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Skleroderma 8. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat. Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Ø Obstruksi bronkus. Menurut Light. yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler. disebabkan oleh : 1. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva.oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik. Pleuritis Rheumatoid. dan sindroma vena kava superior. pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik. ovarium. menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural. Penyakit AIDS. terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik: Ø Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura Ø Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura Ø Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl Ø Nilai pH cairan pleura dibawah 7. 7. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris. gaster.

Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik. efusi pleura juga segera menghilang. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Klinisnya merupakan penyakit kronis. Hidrothoraks hepatik Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. c. diuretik dll. digitalis. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi. . Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak. tidak ada alternatif yang baik. tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Terapi ditujukan pada payah jantungnya. 2. 4. Bila darah aspirasi segera membeku. maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. fibromyomatoma dari uterus. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat. 3. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah. Meig¶s Syndrom Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid.Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Dialisis Peritoneal Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. 5. Darah Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.

Bila partikel infeksi terhisap oleh oang sehat. Hal ini karena kuman berada dalam sifat dormant yang suatu saat kuman dapat bangkit kembali dan aktif kembali. Kuman ini hidup sebagai parasit intraseluter didalam sitoplasma makrofag.Secara bronkogen pada paru ysng bersangkutan maupun paru yang di sebelahnya. yakni menyebar ke sekitarnya . ke organ tubuh lainnya Secara hematogen. Kuman ini tahan terhadap asam dikarenakan kandungan asam lemak (lipid) di dindingnya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain. dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus (limfadenitis regional). kalsifikasi di hillus atau kompleks (sarang) Ghon 3) Berkomplikasi dan menyebar secara: Per kontinuitatum. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Kuman ini dapat hidup pada udara kering maupun dingin. Dapat juga kuman tertelan bersama tertelan besama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus Secara limfogen. Kuman yang bersarang tadi akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer. sehingga bagian apikal ini merupakan predileksi penyakit tuberkulosis. Dalam suasana lembab dan gelap. Kuman dapat masuk lewat luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini sangat jarang terjadi. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju illus (limfangitis lokal). Patogenesis · Tuberkulosis Primer Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersihkan keluar menjadi droplet nudei dalam udara bebas selama 1-2 jam. tergantung dari ada tidaknya sinar ultraviolet.6 mm. Sifat ini menunjukan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Di sini ia dapat terbawa ke organ tubuh lain. ventilasi yang baik dan kelembaban. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : 1) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat 2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas. ke organ tubuh lainnya . b. berupa garis-garis fibrotik.B. Bakteriologi Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer. ia tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Bakteri ini adalah sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mm dan tebal 03-0. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Berdasarkan Kuman Penyebab 1. ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Mycobacterium Tuberculosis a. Kuman yang menetap di jaringan paru.

efusi pleura diduga disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jarngan nerotik perkijuan sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura.Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. yaitu buila terjadi infeksi sekunder karena adanya fitula bronchopulmonal. sarang dapat menjadi : 1) Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut 2) Sarang yang mula-mula meluas. menimbulkan reaksi hipersensitif tipe lambat. dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Tuberkulosis Post-Primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru-paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). Hal ini didukung dengan ditemukannya limfossit T. menimbulkan perkapuran dan akan sembuh delam bentuk perkapuran. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Bergantung dari imunitas penderita. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel DatiaLanghans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacammacam jaringan ikat. 3) Sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis. menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis. . Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. · Tuberkulosis Post-Primer Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (Post-Primer). tapi segera menyembuh dan menimbulkan jaringan fibrosis. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraxs kiri. jarang yang masif.Melus kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Interleukin-2 dan Interleukin reseptor pada cairan pleura. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiller paru.Semua kejadian diatas tergolong ke dalam perjalanan tuberklosis primer. virulensi. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil.Bersih dan menyembuh. rnediastinal. lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar. disebut open heated cavity. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras. Efusi pleura yang disebabkan oleh TBC dapat juga berupa empyema. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus. Pada penvakit TBC paru. sehingga menjadi kavitas sklerotik. dan dari abses di vertebrae. Cara penyebaran lainnya diduga secara hematogen dan secara perkontinuitatum dari kelenjarkelenjar getah bening servikal. . jumlah kuman. atau berupa chylothoraxs yaitu bila terdapat penekanan kelenjar atau tarikan fibrin pada duktus thoracicus. Pada thoraxosentesis ditemukan . Kavitas dapat : . Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri dan menjadi kecil.

lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang. nyeri dada. gibus. bronkial Dahak di saluran napas : ronki basah. · Bila hasil rontgen tidak mendukung TBC. atelektase . mengandung > 3 gr protein/ 100 ml. bila cairan berupa darah. maka pemeriksaan dahak SPS diulangi. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya Kontrimoksazol atau Amoksisillin) selama 1-2 minggu. meningitis. · Kalau hasil SPS tetap negatif. Bila tidak ada perubahan. ulangi pemeriksaan dahak SPS. berkeringat malam. · · Gejala-gejala Tuberculosis Batuk berdahak 3 minggu atau lebih Sering disertai darah. e. penderita tersebut bukan TBC. d. · Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC. osteomielitis. kaviitas. · Kalau hasil rontgen mendukung TBC. nafsu makan turun. · Bila hasil rontgen mendukung TBC. didiagnosis sebagai penderita TBC BTA positif. berat badan turun. · Bisa muncul gejala TBC ekstra paru: pembesaran kelenjar. sesak nafas. · Kalau hasil SPS positif. penarikan. malaise. · Gejala umum: badan lemah. pendorongan. untuk mendukung diagnosis TBC. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif. demam hilang timbul tidak terlalu tinggi. · · · Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda infiltrat : redup. serosanguineous atau merah muda diagnosis TBC harus diragukan. Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif. Diagnosis Tuberculosis pada orang dewasa Dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. ronki kering Penyempitan : wheezing.cairan berwarna kuning jernih. c. namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC. maka penderita didiagnosa sebagai penderita TBC BTA positif. Rontgen positif. didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif.

Komplikasi TBC · Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat menglakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. meningitis dan lain-lain. sebaiknya pada saat perut kosong. pnemotoraks dan schwarte · Tanda-tanda kelainan ekstra paru seperti scrofuloderma. persendian. tulang. Apablia panduan obat ayang digunakan tidak adekuat (jenis. gibus.· Efusi. · Kolaps dini lobus akibat retraksi broakial · Bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reahtif) pada paru. Prinsip Pengobatan · Kombinasi beberapa jenis dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan. kuman akan berkembang menjadi resisten. dan ginjal. (DOTS = Directly Observed Treatment Short Course) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). dosis dan jangka waktu pengobatan). Insufislensi Kardiopulmoner (Cardiopulmonary Insuficiency). · · · · Tujuan Pengobatan Menyembuhkan penderita Mencegah kematian Mencegah kekambuhan Menurunkan tingkat penularan h. · Dosis tahap intensif dan tahap lanjutan ditelan sebagau dosis tunggal. Efusi pleura g. f. supaya semua kuman dapat dibunuh. osteomiditis. · Pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung untuk menjamin kepatuhan penderita menelan obat. · · · Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. · Pneumothorax (adanya udara didalam ronaga pleura) spontan kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. .

yaitu : · Intensif Obat yang diberikan setiap hari. dosis intermitten 3 kali seminngu 35 mg/kgBB · Etambutol (E) Bakteriostatik. Sebagian penderita dengan BTA (+) menjadi (-) pada akhir pengobatan tahap intensif · Lanjutan Jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu lebih lama.75 mg/kgBB. k. Penderita berumur > 60 tahun dosisnya 0. Bila diberikan secara tepat biasanya penderita yang menular menjadi tidak menular dalam jangka waktu 2 minggu.5 mg/kgBB. membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh Isoniazid. Panduan OAT di Indonesia . Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kgBB Dosis intermiten 3 kali seminggu = 30 mg/kgBB · Streptomisin (S) Bakterisida. Dosis harian = 25 mg/kgBB. Efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif. Dosis harian ataupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 15 mg/kgBB. Dosis harian = 5 mg/kgBB Dosis intermitten 3 kali seminggu 10 mg/kgBB · Rimfampisin (R) Bakterisida. j. · Jenis dan Dosis OAT Isoniazid/INH (H) Bakterisid. Cara Pengobatan TBC Pengobatan diberikai dalam 2 tahap. dosisnya 0. membunuh kuman di dalam sel dengan suasana asam.i. Penderita berumur sampai 60 tahun. Dosis harian maupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 10 mg/kgBB · Pirazinamid (Z) Bakterisida.

Kategori I : 2R7H7E7Z7/4H3R3 Tahap Intensif : 2 bulan: Isomazid Rifampsin 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu Pirazinamid Ethambutol Tahap lanjutan : 4 bulan: Isoniazid Rifampisin Diberikan untuk : · · · Penderita baru TBC paru BTA (+) 1 x 450 mg. 1 bulan Isonlazid Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 0.3 x seminggu Penderita TBC paru BTA (-) Rontgen (+) yang sakit berat Penderita TBC ekstra paru berat Kategori II : 2R7117E7Z7S7/IR7H7E7Z7/5R3H3E3 Tahap intensif : 2 bulan: Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Ethambutol Streptomisin Inj.75 gr setiap hari 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari Pirazinamid Ethambutol Tahap lanjutan: 5 bulan: Isoniazid Rifampisin Ethambutol Diberikan untuk : · Penderita kambuh 3 x 500 mg setiap hari 3 x 250 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg 3 x seminggu 3 x 250 mg 3 x seminggu .

Jamur : Histoplasma siscovidiodomycosis. Obat Sisipan (HRZE) Bila pada akhirnya tahap intensif pengobatan penderita baru BTA dengan kategori I atau BTA pengobatan ulang dengan kategori II. Clostridium perringens. Bacteroides fragilis c. hasil dahak masih BTA (+). Aspergillus d. sendi dan kelenjar adrenal. TBC tulang (kecuali tulang belakang). Non Myobacterium Tubercualaosis Bisa dikarenakan : a. Staphylococcus aureus. yaitu TBC kelenjar limfe. Virus dan Mycoplasma pneumoni e. g. berikan obat sisipan (RHEX) setiap hari selama 1 bulan. Haemophilus influenza b. Parasit. Amoeba Hydatul disease SLE h. Penyakit rheumatoid . TBC kulit. pleuritis exudativa unilateral. 2.· · Penderita gagal Penderita dengan pengobatan setelah lalai Kategori III: 2R7H7Z7/4R3H3 Tahap intensif: 2 bulan: Isoniazid Rifampisin Pirazinamid 1 x 300 mg setiap hari 1 x 450 mg setiap hari 3 x 500 mg setiap hari 2 x 300 mg 3 x seminggu Tahap lanjutan: 4 bulan: Isoniazid Rifampisin Diberikan untuk : · BTA (-) dan Rontgen (+) sakit ringan 1 x 450 mg 3 x seminggu · Penderita TBC ekstra ringan. f.

Keadaan ini dapat digolongkan dalam efusi pleura idiopatik. Rasa berat pada dada 3. efusi pleura idiopatik ini kebanyakan dianggap sebagai pleuritis tuberkulosa. Perkusi dull sampal flat . Ascites pada sirosis hepatis Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit) 1. analisis cairan. nitrofuratoin k. Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis 5. GEJALA EFUSI PLEURA Dan anamnesa didapatkan : 1. Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal 2. Pada daerah-daerah dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi (negara-negara yang sedang barkembang). Asbestosis Obat-obatan: Bromocriptine. Penyebab efusi pleura ini banyak yang beluam jelas. Cairan pleuranya kebanyakan bersifat eksudatif dan berisi beberapa jenis sel. Idiopatik Pada beberapa efusi pleura. Sesak nafas 2. j. Dekompensasi jantung m. Neoplasma l. Demam subfebris pada TBC.i. kontaminasi dengan asbestos. Vokal fremitus menurun 3. kadang-kadang masih belum bisa didapatkan diagnosis yang pasti. dan trolene sodium. Berat badan menurun pada neoplasma 4. dll. biopsi pleura. Trauma n. methysergide. walaupun telah dilakukan prosedur diagnostik secara berulang-ulang (pemeriksaan radiologis. reaksi hipersensitivitas. tapi diperkirakan karena adanya infeksi. Hasil pemeriksaan dengan operasi pun kadang-kadang hanya menunjukkan pleura yang menebal karena pleuritis yang non spesifik. dernarn menggigil pada empilema 6. sedangkan pada negara-negara yang maju sering dianggap sebagai pleuritis karena penyakit kolagen atau neoplasma. dll).

Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G. nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Indikasi WSD pada empyema : · · · Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinva piopneumothoraxs 4. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu. 3. indikasinya : · · · · Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan Kerugiannya: hilangnya protein. infeksi. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis. 2. tapi bisa menjalar ke daerah lain : 1. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea Nyeri dada pada pleuritis : Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. 2.4. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif. · Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat. pneumothoraxs. ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang 5. Pengobatan Kausal · Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Water Sealed Drainage Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna. Pleura visceralis tidak sensitif. Thoraxosentesis. PENGOBATAN EFUSI PLEURA 1. Pleurodesis .

pneumonia. Etiologi 1. PENCEGAHAN Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura. Efusi dapat berupa cairan jernih. ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne. tumor mediatinum. sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. bleomisin. 1995) B. 2002). tromboembolik. penyakit ginjal. yang mungkin merupakan transudat. virus). thiotepa. parfum. 2. talk) atau tindakan pembedahan. abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. corynebacterium. bronkiektasis. Secara normal. karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Pembentukan cairan yang berlebihan.Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin. (Price C Sylvia. eksudat. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura. Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosa kausal belum dapat ditegakkan A. proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. 2000) Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal. proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. kardiovaskuler. karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis. atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane. karena radang (tuberculosis. dan infeksi. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali. Definisi Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :    Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural .

Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. karena cairan akan berpindah tempat. pada perkusi didapati daerah pekak. . pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. panas tinggi (kokus).  Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. banyak riak. sebagian kecil lainnya (1020%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. peningkatan tekanan vena (gagal jantung).  Didapati segitiga Garland. subfebril (tuberkulosisi).  Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam. penderita akan sesak napas. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura C. Bila cairan banyak. dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan.  Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik. banyak keringat. D. perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia). dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. menggigil. Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. fremitus melemah (raba dan vocal). batuk. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik. Tanda dan Gejala  Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. tekanan koloid dan daya tarik elastis. dan nyeri dada pleuritis (pneumonia). yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu.  Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan. yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain. Segitiga Grocco-Rochfusz. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi.

pada sela iga ke-8. Pengertian . dan terapi diuretic. dan pH. untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak). berdarah (hemotoraks). biakan tampilan.  Biopsi pleura mungkin juga dilakukan F. penipisan protein dan elektrolit. Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada. sirosis). dan kadang pneumothoraks. warna. amylase. bedah plerektomi. torasentesis berulang mengakibatkan nyeri. seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.   Ultrasonografi Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co. untuk mencegah penumpukan kembali cairan. pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. sitologi. efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu.E. analisis sitologi untuk sel-sel malignan. pneumonia. Pemeriksaan Diagnostik  Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada). berat jenis. Water Seal Drainase (WSD) 1. laktat dehidrogenase (LDH). Bila cairan lebih 300ml.  Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri. Penatalaksanaan medis Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar. hitung sel darah merah dan putih. dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru. pemeriksaan kimiawi (glukosa. G. gagal jantung kongestif. akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Agen yang secara kimiawi mengiritasi. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan. pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila penyebab dasar malignansi. pewarnaan gram. protein). basil tahan asam (untuk TBC). Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.

Tempat pemasangan a. Tujuan Pemasangan     Untuk mengeluarkan udara. Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi 3. . Pneumothoraks karena rupture bleb. Apikal  Letak selang pada interkosta III mid klavikula  Dimasukkan secara antero lateral  Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan. Jenis WSD y Sistem satu botol Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien dengan simple pneumotoraks y Sistem dua botol Pada system ini. botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol.WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. y System tiga botol Sistem tiga botol. Indikasi a. Hemothoraks karena robekan pleura. pasca bedah toraks c. 2. Efusi pleura e. Basal  Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller  Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura 5. Torakotomi d. luka tusuk tembus b. kelebihan anti koagulan. botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol kedua adalah botol water seal. cairan atau darah dari rongga pleura Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada. 4.

penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada. penurunan pengembangan (area sakit). . bahu. krepitasi subkutan I. proses inflamasi. GDA taknormal. gelisah 4. Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil : Menunjukkan pola napas normal/efektif dng GDA normal Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia Intervensi :     Identifikasi etiologi atau factor pencetus Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat. Tanda : Takipnea. Batuk. Pola napas tidak efektif b. Diagnosa Keperawatan 1. perilaku distraksi 6. gangguan musculoskeletal. sianosis. Aktifitas/istirahat Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat 2. nyeri/kenyamanan Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam. perubahan tanda vital) Auskultasi bunyi napas Catat pengembangan dada dan posisi trakea. Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu. Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat). Pernapasan Gejala : Kesulitan bernapas.berkeringat. sianosis. Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps. Integritas ego Tanda : ketakutan. retraksi interkostal. sianosis. DVJ 3. irama jantung gallop. Sirkulasi Tanda : Takikardi. Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus 5. takipneu. abdomen Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit.H. gangguan pengembangan dada. Kulit : pucat. kemungkinan menyebar ke leher.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan). riwayat bedah dada/trauma. kaji fremitus. hipertensi/hipotensi. Pengkajian 1. perubahan kedalaman pernapasan. penggunaan otot aksesori. disritmia. nyeri/ansietas.

Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran d. kurang pendidikan keamanan/pencegahan Tujuan : tidak terjadi trauma atau henti napas Kriteria hasil : Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi Memperbaiki/menghindari lingkungan dan bahaya fisik Intervensi :    Kaji dengan pasien tujuan/fungsi unit drainase. Observasi gelembung udara botol penampung c. . catat gambaran keamanan Amankan unit drainase pada tempat tidur dengan area lalu lintas rendah Awasi sisi lubang pemasangan selang.d proses cidera. Kaji terhadap adanya nyeri. Catat karakter/jumlah drainase selang dada. skala dan intensitas nyeri Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi Amankan selang dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri Berikan analgetik sesuai indikasi Resiko tinggi trauma/henti napas b.  Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur Bila selang dada dipasang : a. catat kondisi kulit. system drainase dada.  2.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada) Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang Kriteria hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol Pasien tampak tenang Intervensi :      3. ganti ulang kasa penutup steril sesuai kebutuhan   Anjurkan pasien menghindari berbaring/menarik selang Observasi tanda distress pernapasan bila kateter torak lepas/tercabut. Berikan oksigen melalui kanul/masker Nyeri dada b. batas cairan b. periksa pengontrol penghisap. Awasi pasang surutnya air penampung e.

6. . Ed3. Jakarta. Brunner and Suddarth¶s. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer.1. EGC. Sylvia A. Keperawatan medical bedah. dkk.Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis). Standar perawatan Pasien: proses keperawatan. Jakrta. 2. 1997. Pengertian Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005). Media Aesculapius. Syamsuhidayat.1. EFUSI PLEURA A. DAFTAR PUSTAKA 1. Ed8.Carolyn M. 1995. Jakarta. Keperawatan kritis : pendekatan holistic. Doenges E Mailyn. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah. FKUI. 2002. dan evaluasi. 1999 3. Jakarta. Hudak.1982. Buku Ajar Ilmu Bedah. 8. Jakarta.4. EGC. Wim de Jong. Vol. latihan Berikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien Berikan reinforcement atas usaha yang telah dilakukan klien . Jakarta. istirahat. Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit. Smeltzer c Suzanne. Kapita Selekta Kedokteran. EGC.EGC. Diantara pleura parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang berisi cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernafasan. EGC. Purnawan J. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. nutrisi. 1997 4. EGC. 7. Susan Martin Tucker. diagnosis. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan Tujuan : Mengetahui tentang kondisinya dan aturan pengobatan Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman tentang masalahnya Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup untuk mencegah terulangnya masalah Intervensi :      Kaji pemahaman klien tentang masalahnya Identifikasi kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang Kaji ulang praktik kesehatan yang baik. Baughman C Diane. Ed5. Edisi Revisi. Ed2. Price. 1998. 2000. Vol. Ed4. 5. Jakarta EGC.

sehingga mencegah kolaps paru. pleura mungkin mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura menyebabkan paru tertekan atau kolaps. Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler didalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura visceralis. . Bila terserang penyakit. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa mililiter cairan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful