Professional Documents
Culture Documents
POSISI FOWLER
Pengertian
Posisi Fowler merupakan posisi tempat tidur dengan menaikkan kepala dan dada setinggi
450- 90 0 tanpa fleksi lutut
Tujuan
Membantu mengatasi masalah kesulitan pernapasan dan kardiovaskular.
Melakukan aktivitas tertentu (makan, membaca, menonton, televisi).
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat :
Tempat tidur
Bantal kecil
Gulungan handuk
Footboard (bantalan kaki)
Sarung tangan (jika diperlukan)
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala dinaikkan.
5. Naikkan kepala tempat tidur 450- 90 0 sesuai kebutuhan. Fowler rendah atau semi-
fowler (150-450), Fowler tinggi 900.
1
6. Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika ada celah di sana.
7. Letakkan bantal kecil di bawah klien.
8. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.
9. Pastikan tidak terdapat tekanan pada area popliteal dan lutut dalam keadaan fleksi.
10. Letakkan trochanter roll (gulungan handuk) di samping masing-masing paha.
11. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan kaki.
12. Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, jika klien memiliki
kelemahan pada kedua tangan tersebut.
13. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
2
POSISI ORTOPNEA
Pengertian
Posisi ortopnea merupakan adaptasi dari posisi Fowler tinggi, klien duduk di tempat tidur
atau di tepi tempat tidur dengan meja yang menyilang di atas tempat tidur.
Tujuan
Membantu mengatasi masalah kesulitan pernapasan dengan memberikan ekspansi
dada maksimum.
Membantu klien yang mengalami masalah ekshalasi
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat :
Tempat tidur
Bantal kecil
Gulungan handuk
Footboard (bantalan kaki)
Sarung tangan (jika diperlukan)
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala dinaikkan.
5. Letakkan bantal kecil di atas meja yang menyilang di atas tempat tidur (overbed
table)
6. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.
7. Pastikan tidak terdapat tekanan pada area popliteal dan lutut dalam keadaan fleksi.
3
8. Letakkan gulungan handuk di samping masing-masing paha
9. Topang telapak kaki dengan menggunakan bantalan kaki.
10. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
4
Tempat tidur
Bantal kecil
Gulungan handuk
Footboard (bantalan kaki)
Sarung tangan (jika diperlukan)
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
5. Letakkan bantal di bawah kepala dan bahu klien.
6. Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika ada celah disana.
7. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.
8. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan kaki.
9. Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ekstremitas atas, elevasikan tangan
dan lengan bawah (bukan lengan atas) dengan menggunakan bantal
10. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
5
POSISI TELUNGKUP (PRONASI)
Pengertian
Posisi pronasi adalah posisi klien berbaring di atas abdomen dengan kepala menoleh ke
samping.
Tujuan
Memberikan ekstensi penuh pada persendian pinggul dan lutut
Mencegah fleksi kontraktur dari persendian pinggul dan lutut.
Membantu drainase dari mulut sehingga berguna bagi klien pascaoperasi mulut atau
tenggorokan
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat :
Tempat tidur
Bantal kecil
Gulungan handuk
Footboard (bantalan kaki)
Sarung tangan (jika diperlukan)
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Gulingkan klien dan posisikan lengan dekat dengan tubuhnya disertai siku lurus dan
tangan di atas paha.
5. Putar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong dengan bantal, jika banyak drainase
dari mulut, mungkin pemberian bantal di kontraindikasikan.
6
6. Letakkan bantal kecil di bawah abdomen pada area antara diafragma (atau payudara
pada wanita) dan krista iliaka.
7. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.
8. Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis extremitas atas, elevasikan tangan dan
lengan bawah (bukan lengan atas) dengan menggunakan bantal.
9. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
7
Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat :
Tempat tidur
Bantal kecil
Gulungan handuk
Footboard (bantalan kaki)
Sarung tangan (jika diperlukan)
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
5. Letakkan bantal di bawah kepala dan leher klien.
6. Fleksikan bahu bawah dan posisikan ke depan sehingga tubuh tidak menopang pada
bahu tersebut.
7. Letakkan bantal di bawah paha dan kaki atas sehingga ekstremitas bertumpu secara
paralel dengan permukaan tempat tidur.
8. Letakkan bantal guling di belakang punggung klien untuk menstabilkan posisi
9. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
8
POSISI SIMS
Pengertian
Posisi Sims atau disebut juga semipronasi adalah posisi klien berbaring pada pertengahan
antara posisi leteral dan posisi pronasi.
Pada posisi ini, lengan bawah ada di belakang tubuh klien, sedangkan lengan atas ada di
depan tubuh klien.
Tujuan
Memfasilitasi drainase dari mulut pada klien tidak sadar
Mengurangi penekanan pada sakrum dan trokanter mayor pada klien yang
mengalami paralisis.
Memudahkan pemeriksaan dan perawatan area perineal.
Untuk tindakan pemberian enema.
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat :
Tempat tidur
Bantal kecil
Gulungan handuk
Footboard (bantalan kaki)
Sarung tangan (jika diperlukan)
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
9
5. Gulingkan klien hingga posisinya setengah telungkup, sebagian berbaring pada
abdomen
6. Letakkan bantal di bawah kepala klien
7. Atur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi
8. Letakkan bantal di sela antara dada dan abdomen dan pada lengan atas serta tempat
tidur.
9. Letakkan bantal pada area antara paha atas dan tempat tidur.
10. Letakkan alat penopang di bawah telapak kaki klien.
11. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
10
POSISI TRENDELENBURG
Pengertian
Posisi ini menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian
kaki
Tujuan
Melancarkan peredaran darah ke otak
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat :
Tempat tidur
Bantal
Tempat tidur khusus
Balok penopang kaki tempat tidur (opsional)
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Pasien dalam keadaan berbaring telentang
5. Tempatkan bantal di bawah lipatan lutut
6. Tempatkan balok penopang di bagian kaki tempat tidur
7. Atur tempat tidur khusus dengan meninggikan bagian kaki pasien
8. Cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
11
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
POSISI LITOTOMI
Pengertian
Pada posisi ini, pasien ditempatkan pada posisi telentang dengan mengangkat kedua kaki dan
ditarik ke atas abdomen
Tujuan
Pemeriksaan alat genetalia
Proses persalinan
Pemasangan alat kontrasepsi
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat :
Tempat tidur
Bantal
Tempat tidur khusus
Selimut
12
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Pasien dalam keadaan berbaring telentang
5. Angkat kedua paha dan tarik ke atas abdomen.
6. Tungkai bawah membentuk sudut 900 terhadap paha.
7. Letakkan bagian lutut / kaki pada penyangga kaki di tempat tidur khusus untuk posisi
litotomi.
8. Pasang selimut
9. Cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
13
POSISI DORSAL RECUMBENT
Pengertian
Pada posisi ini, pasien ditempatkan pada posisi telentang dengan kedua lutut fleksi di atas
tempat tidur.
Tujuan
Perawatan daerah genetalia
Pemeriksaan genetalia
Posisi pada proses persalinan
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Menyiapkan alat-alat :
Tempat tidur
Bantal
Tempat tidur khusus
Selimut
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Menyiapkan posisi klien
2. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
3. Menjaga privacy klien
4. Pasien dalam keadaan berbaring telentang
5. Pakaian bawah dibuka
6. Tekuk lutut dan direnggangkan.
7. Pasang selimut untuk menutupi area genetalia
8. Cuci tangan
14
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
15
ROM (RANGE OF MOTION)
RPS (RENTANG PERGERAKAN SENDI)
Macam pergerakan :
1. fleksi vs ekstensi
2. abduksi vs adduksi
3. rotasi interna vs rotasi eksterna
16
4. sirkumduksi
5. oposisi
Pelaksanaan :
ROM sebaiknya dilaksanakan bersamaan dengan saat memandikan klien, karena
pada saat mandi, otot menjadi relaks dan menurun ketegangannya. Selain itu pada saat
mandi, sendi dapat digerakkan dan diobservasi dengan seksama.
Untuk latihan ROM, setiap sendi sebaiknya dilakukan 6 – 8 x pergerakan, Namur
diperhatikan kondisi dan kemampuan klien.
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap Kerja
1. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
2. Menanyakan keluhan utama klien
3. Menjaga privasi
4. Menempatkan klien pada posisi yang tepat
5. Melakukan latihan dengan ROM :
a. Leher
Fleksi
Ekstensi
Hiperekstensi
Lateral fleksi
Lateral rotasi
17
b. Bahu
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Adduksi
Rotasi interna
Rotasi eksterna
c. Siku
Fleksi
Ekstensi
d. Pergelangan tangan
Fleksi
Ekstensi
Deviasi radial
Deviasi ulnar
Sirkumduksi
e. Jari tangan
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Adduksi
Sirkumduksi
Oposisi
f. Pinggul dan lutut
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Adduksi
Rotasi interna
18
Rotasi eksterna
g. Tumit
Dorsi fleksi
Plantar fleksi
Sirkumduksi
h. Jari kaki
Fleksi
Ekstensi
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi adanya :
Kelelahan
Nyeri pada sendi
Mobilitas sendi
2. Memberikan reinforcement
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
19
20
21
22
23
MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE BRANKAR
Pengertian
Memindahkan klien dari atas tempat tidur ke brankar / kereta dorong dengan maksud
tertentu.
Tujuan
Memindahkan pasien dari ruangan ke ruangan lain untuk tujuan tertentu (pemerikasaan
diagnostik, pindah ruangan, dll)
Alat dan bahan
1. brankar atau tempat tidur
2. bantal (bila perlu)
3. sarung tangan (jika perlu)
Prosedur kerja
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan alat-alat
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Atur tempat tidur untuk persiapan pemindahan klien
Atur posisi tempat tidur hingga pada posisi yang datar dari bagian kepala
sampai dengan bagian kaki
Pastikan bahwa semua roda tempat tidur sudah terkunci
2. Atur posisi klien di tepi tempat tidur dan atur posisi brankar
Posisikan klien di tepi tempat tidur, tutupi dengan selimut untuk memberikan
kenyamanan dan menjaga privasi
24
Tempatkan brankar secara paralel di samping tempat tidur dan kunci semua
rodanya (tergantung situasi)
3. Pindahkan klien dengan aman ke brankar
Dengan bantuan perawat lain, lakukan persiapan untuk mengangkat klien.
Perawat pertama : meletakkan kedua tangan dibagian bawah dada dan leher
Perawat kedua : meletakkan kedua tangan di bawah pinggul
Perawat ketiga : meletakkan kedua tangan di bawah kaki klien.
4. Pastikan keamanan dan kenyaman klien
Buat klien merasa nyaman, segera naikkan pagar brankar dan/atau
kencangkan sabuk pengaman melintang di atas tubuh klien
Buka kunci roda klien dan dorong brankar menjauhi klien
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Cuci tangan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
25
MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA
Pengertian
Memindahkan klien dari atas tempat tidur ke kursi roda untuk menjalani prosedur atau
tindakan tertentu.
Tujuan
1. Melatih otot skelet untuk mencegah kontraktur atau sindrom disuse
2. Mempertahankan kenyamanan klien
3. Mempertahankan kontrol diri klien
4. Menjalani prosedur perawatan tertentu
5. Dipindahkan ke tempat atau ruangan tertentu.
Persiapan alat
Sarung tangan (jika diperlukan)
Kursi roda
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan alat-alat
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Tahap orientasi
3. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja
1. Atur peralatan dengan tepat
Rendahkan posisi tempat tidur sampai pada posisi yang terendah sehingga
kaki klien dapat menyentuh lantai. Kunci semua roda tempat tidur
Letakkan kursi roda sejajar dan sedekat mungkin dengan tempat tidur. Kunci
kursi roda
26
2. Siapkan dan kaji klien
Bantu klien pada posisi duduk di tepi tempat tidur
Kaji klien, apakah mengalami hipotensi postural sebelum memindahkannya
dari tempat tidur
3. Berikan instruksi yang jelas pada klien.
4. Siapkan posisi perawat dengan tepat
Berdiri tepat di depan klien
5. Bantu klien untuk berdiri, kemudian bergerak bersama-sama menuju kursi roda
6. Bantu klien untuk duduk
7. Pastikan keselamatan klien
27
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA DAN TERTUTUP
Menyiapkan tempat tidur merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan diri dan lingkungan
dengan memberikan tempat tidur yang sesuai dengan memberikan tempat tidur yang sesuai
dengan kebutuhan klien. Dikatakan tempat tidur terbuka apabila tempat tidur dalam keadaan
terbuka atau tidak tertutup dengan seprai, perlak, selimut, dan sarung bantal. Dapat juga
dijelaskan bahwa tempat tidur terbuka merupakan tempat tidur setelah dipasang seprai,
perlak, selimut, dan sarung bantal yang tidak tertutup secara keseluruhan oleh seprai besar
(dalam kondisi terbuka). Tempat tidur tertutup adalah tempat tidur yang setelah dipasang
seperangkat alat, seperti seprai, perlak, dan selimut kemudian ditutup secara keseluruhan
dengan seprai besar sehingga semuanya dalam kondisi tertutup.
Tujuan tindakan
Pemenuhan kebutuhan ini untuk memberi kenyamanan pada pasien dalam memenuhi
kebutuhan dirinya.
Persiapan alat-alat
1. Tersedianya :
Tempat tidur
Kasur
Bantal
2. Tersedianya alat-alat tenun dalam baki :
Alas kaki
Alas kasur
Laken
Steek laken
Zeil
Boven laken
Selimut
28
Sarung bantal
Prosedur kerja
Tahap Pre Interaksi
Siapkan alat-alat
Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap Kerja
1. Memasang alas kasur
2. Meletakkan kasur di tempat tidur
3. Memasang laken
4. Memasukkan laken pada bagian kepala di bawah kasur, kemudian dibuat sudut 45 0
5. Memasukkan bagian sisi kanan dan kiri laken ke bawah kasur, lalu dirapikan
6. Memasang stiek laken dan Zeil dengan kencang
7. Pasang boven laken, bagian kaki dimasukkan ke bawah kasur
8. Memasang selimut boven laken dan dirapikan
9. Memasang sarung bantal dan meletakkan bantal dengan bagian tertutup kearah pintu
Tahap Terminasi
1. Evaluasi
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Cuci tangan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
29
PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)
PENGERTIAN
Nasogastric Tube (NGT) adalah selang yang dimasukkan melalui nasopharynx menuju
lambung.
TUJUAN NGT
a) Mengeluarkan cairan/isi lambung (lavage) dan gas yang ada dalam
gaster (decompression)
b) Mencegah atau mengurangi mual (nausea) dan muntah (vomiting)
setelah pembedahan atau trauma
c) Irigasi karena perdarahan atau keracunan dalam lambung
d) Untuk memberikan obat dan makanan secara langsung pada
saluran pencernaan
e) Mengambil spesimen dari lambung untuk pemeriksaan
laboratorium.
30
5. segelas air putih dan sendok/sedotan (dot untuk bayi)
6. plester dan gunting
7. steteskop
8. spuit 10 cc
Persiapan alat-alat
Handscoen
NGT (14 – 18 Fr)
jelly
1 pinset anatomis dan 1 bengkok
handuk, dan tissue
segelas air putih dan sendok/sedotan (dot untuk bayi)
plester dan gunting
steteskop
spuit 10 cc
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan alat-alat
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap Kerja
1. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
2. Menanyakan keluhan utama klien
3. Menjaga privasi
4. Membantu klien untuk posisi high fowler
31
5. Bersama dengan klien menentukan kode yang akan digunakan misalnya mengangkat
telunjuk untuk mengatakan ‘tunggu sejenak karena rasa tidak enak’
6. Menyiapkan alat-alat disamping tempat tidur klien dan memasang handuk pada dada
klien, meletakkan tissue, bengkok, dan air minum pada jangkauan klien
7. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan (prinsip bersih)
8. Menentukan lubang hidung mana yang akan dimasuki NGT dengan cara menutup
sebelah hidung kemudian mengulangi dengan menutup hidung yang lanilla
32
1. Memasang spuit pada ujung NGT ; memasang stetescope pada perut bagian kiri
atas klien (daerah gaster), kemudian suntikkan 10-20 cc udara bersamaan dengan
auskultasi abdomen
2. Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung
3. Bila selang tidak dilambung, masukkan lagi 2,5-5 cm selangnya.
18. Oleskan kapas alkohol pada hidung klien dan selang, biarkan sampai kering
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi klien setelah pemasangan
2. Memberikan reinforcement
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
33
PERAWATAN LUKA
Pengertian
Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membuka balut
sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.
Perawatan luka terdiri atas :
Mengganti balutan kering
Mengganti balutan basah dengan balutan kering
Irigasi luka
Perawatan dekubitus
Tujuan
34
Menjaga luka dari trauma
Imobilisasi luka
Mencegah perdarahan
Mencegah kontaminasi oleh kuman
Mengabsorbsi drainase
Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.
Indikasi
Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternal
Ada rembesan eksudat
Ingin mengkaji keadaan luka
Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik.
Persiapan alat
Set balutan steril dalam baki instrumen steril
Sarung tangan steril
Pinset 3 (2 anatomis, 1 sirugis)
Gunting (menyesuaikan kondisi luka)
Balutan kasa dan kasa steril
Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pembersih
Salep antiseptik (bila dipesankan)
Lidi kapas
Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
Gunting perban
35
Larutan garam fisiologis
Sarung tangan sekali pakai
Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
Kantong tahan air untuk sampah (bengkok berisi lisol dan bengkok kosong)
Selimut mandi
Perlak pengalas
Prosedur pelaksanaan
Tahap Pre Interaksi
Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
Siapkan alat-alat
Siapkan lingkungan klien
Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga
Tahap Kerja
1. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
2. Menanyakan keluhan utama klien
3. Menjaga privasi
4. Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur (jangan membuka
peralatan)
5. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantong dalam
jangkauan area kerja / letakkan bengkok di dekat pasien
6. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi pasien hanya untuk
memajankan tempat luka.
7. Pasang perlak pengalas
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan, atau balutan
dengan pinset.
9. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh
dari penglihatan klien.
10. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau NaCl
36
11. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
12. Buang balutan kotor pada bengkok dan lepaskan sarung tangan.
13. Buka baki instrumen balutan steril atau secara individual tertutup bahan steril dan
siapkan alat-alat yang dibutuhkan.
14. Kenakan sarung tangan steril
15. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, integritas jahitan atau penutupan kulit.
16. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik yang diresepkan atau larutan garam
fisiologis
17. Pasang kasa steril kering pada insisi atau letal luka.
18. Gunakan plester di atas balutan, fiksasi dengan ikatan atau balutan.
19. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan.
20. Bantu klien kembali pada posisi nyaman.
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi klien
2. Memberikan reinforcement
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan di dalam catatan keperawatan
37