P. 1
Makalah Demam Rematik by Ayu

Makalah Demam Rematik by Ayu

|Views: 1,117|Likes:
Published by Nurul Hakimmah

More info:

Published by: Nurul Hakimmah on Nov 10, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/01/2013

pdf

text

original

MAKALAH

TATALAKSANA PENYAKIT DEMAM REMATIK










OIeh :

ApriIian Candra Ayu Sita S 0510710019
Samudra Widagdo A 0510710123
Siti Khodijah bt DuI Hadi 0510714015

Pembimbing:
Dr Sasmojo Widito, Sp.PD Sp.JP



LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
JuIi 2010

DAFTAR ISI

Halaman Judul 1
Daftar Ìsi 2
BAB Ì Pendahuluan 3
BAB ÌÌ Tinjauan Pustaka 5
BAB ÌÌÌ Penutup
Daftar Pustaka

3

BAB I
PENDAHULUAN

2.1. Latar BeIakang
Demam rematik (DR) merupakan proses imun sistemik yang dapat
bersifat akut, subakut, kronik, atau fulminan, dan dapat terjadi setelah infeksi
Streptococcus beta hemolyticus group A pada saluran pernafasan bagian atas.
Tanda ÷ tanda demam rematik biasanya muncul pada saat 2 -3 minggu setelah
infeksi tapi tanda ÷ tanda tersebut dapat muncul pada awal minggu pertama atau
pada akhir minggu ke 5. Sedangkan yang dimaksud dengan penyakit jantung
rematik (PJR) adalah kelainan jantung yang terjadi akibat demam rematik atau
kelainan karditis rematik. Kebanyakan kasus menyerang pada katub mitral
sebanyak 75 ÷ 85%, kemudian katub aorta 30%, sedangkan untuk katub
tricuspid dan pulmonal prevalensinya kurang dari 5% (Leman, 2009; Olivier,
2004; Tierney, 2004).
Pada tahun 2005 Carapetis et Al menerbitkan ringkasan temuan utama
dari tinjauan mendalam yang dilakukan untuk WHO, diperkirakan bahwa lebih
dari 2.400.000 anak usia 5-14 tahun yang terpengaruh dengan penyakit jantung
rematik (PJR) dan 79% dari semua kasus penyakit jantung rematik berasal dari
negara kurang berkembang. Lebih lanjut, jumlah kasus tahunan yang terbaru
pada anak usia 5-14 tahun adalah lebih dari 336.000. Dari sana, mereka
memperkirakan bahwa dari semua kasus demam rematik akut, 60% akan terus
berkembang menjadi PJR setiap tahun. Akhirnya, mereka memperkirakan bahwa
ada lebih dari 492.000 kematian per tahun akibat PJR, dengan sekitar 468.000
ini terjadi pada negara kurang berkembang.
Prevalensi DR di Ìndonesia belum diketahui secara pasti, meskipun
beberapa penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa prevalensi PJR
berkisar 0,3 sampai 0,8 per 1.000 anak sekolah. Dengan demikian, secara kasar
dapat diperkirakan bahwa prevalensi DR di Ìndonesia pasti lebih tinggi dan angka
tersebut, mengingat PJR merupakan akibat dari DR (Olivier, 2004).
Oleh karena itu, pada kesempatan kali ini, penulis memaparkan secara
singkat mengenai penyakit DR, mulai dari kriteria diagnosis dan tatalaksana yang
tepat, serta pencegahan yang berkesinambungan, yang perlu kita ketahui agar
dapat melakukan manajemen terhadap penyakit DR ini sehingga dapat
menurunkan kejadian, kecacatan dan kematian akibat penyakit ini.
4

1.2 Rumusan MasaIah
1. Bagaimanakah cara menegakkan diagnosis yang tepat terhadap penyakit
demam rematik ini ?
2. Bagaimanakah tatalaksana penyakit demam rematik ?
3. Bagaimanakah usaha pencegahan terhadap penyakit demam rematik ?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui cara diagnosis tepat terhadap penyakit demam rematik.
2. Mengetahui tatalaksana penyakit demam rematik
3. Mengetahui usaha pencegahan penyakit demam rematik.
1.4 Manfaat
1. Memberikan informasi kepada Dokter Muda, sehingga mampu untuk
melakukan diagnosis, penatalaksanaan dini secara tepat serta
pencegahan yang efisien terhadap penyakit demam rematik.
2. Dengan diagnosis yang tepat, membantu mengurangi angka kematian
akibat penyakit demam rematik .




















3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Patogenesis
Hubungan antara infeksi infeksi Streptococcus beta hemoliticus grup A
dengan terjadinya DR telah lama diketahui. Demam rematik merupakan respons
auto imun terhadap infeksi Streptococcus beta hemoliticus grup A pada
tenggorokan. Respons manifestasi klinis dan derajat penyakit yang timbul
ditentukan oleh kepekaaan genetik dari host, keganasan organisme dan
lingkungan yang kondusif. Mekanisme patogenesis yang pasti sampai saat ini
tidak diketahui, tetapi peran antigen histokompatibiliti mayor, antigen jaringan
spesifik potensial dan antibodi yang berkembang segera setelah infeksi
Streptoccocus telah diteliti sebagai faktor resiko yang potensial dalam
patogenesis penyakit ini. Terbukti sel limfosit T memegang peranan dalam
patogenesis penyakit ini dan ternyata tipe M dari Streptococcus beta hemoliticus
grup A mempunyai potensi rheumatogenik. Beberapa serotipe biasanya
mempunyai kapsul, berbentuk besar, koloni mukoid yang kaya dengan M-protein
(Olivier, 2004).
M-protein adalah salah satu determinan virulensi bakteri, strukturnya
homolog dengan myosin kardiak dan molecul alpha-helical coiled coil, seperti
tropomyosin, keratin dan laminin. Laminin adalah matriks protein ekstraseluler
yang disekresikan oleh sel endothelial katup jantung dan bagian integral dari
struktur katup jantung. Lebih dari 130 M protein sudah teridentifikasi dan tipe 1,
3, 5, 6, 14, 18, 19 dan 24 berhubungan dengan terjadinya demam rematik
(Olivier, 2004).
Superantigen streptokokal adalah glikoprotein unik yang disintesa oleh
bakteri dan virus yang dapat berikatan dengan major histocompatibility complex
molecules dengan nonpolymorphic V b-chains dari T-cell receptors. Pada kasus
Streptoccocus banyak penelitian yang difokuskan pada peranan superantigen-
like activity dari fragmen M protein dan juga streptococcal pyrogenic exotoxin,
dalam patogenesis demam rematik. Terdapat bukti kuat bahwa respons
autoimmune terhadap antigen Streptoccocus memegang peranan dalam
terjadinya demam rematik dan penyakit jantung rematik pada orang yang rentan.
Sekitar 0,3 ÷ 3 persen individu yang rentan terhadap infeksi faringitis
Streptoccocus berlanjut menjadi demam rematik. Data terakhir menunjukkan
6

bahwa gen yang mengontrol low level respons antigen Streptoccocus
berhubungan dengan Class ÌÌ human leukocyte antigen, HLA. Ìnfeksi
Streptoccocus dimulai dengan ikatan permukaan bakteri dengan reseptor spesifik
sel host dan melibatkan proses spesifik seperti pelekatan,kolonisasi dan invasi.
Ìkatan permukaan bakteri dengan permukaan reseptor host adalah kejadian yang
penting dalam kolonisasi dan dimulai oleh fibronektin dan oleh streptococcal
fibronectin-binding proteins. Faktor lingkungan seperti kondisi kehidupan yang
jelek, kondisi tinggal yang berdesakan dan akses kesehatan yang kurang
merupakan determinan yang signifikan dalam distribusi penyakit ini. Variasi
cuaca juga mempunyai peran yang besar dalam terjadinya infeksi Streptoccocus
untuk terjadi demam rematik (Olivier, 2004).

Gambar Patogenesis Demam Rematik - Penyakit Jantung Rematik
(Siregar, 2008)

7

2.2. Diagnosis
Temuan klinis, laboratorium, maupun atau tes pemeriksaan lainnya tidak
spesifik untuk menegakkan diagnosis demam rematik. Pada tahun 1944, T.
Duckett Jones merumuskan kriteria-nya untuk diagnosis demam rematik yang
kemudian dikenal sebagai Kriteria Jones. Kriteria ini masih berlaku dan telah
dimodifikasi, direvisi, diedit, dan diperbarui oleh Komite Demam reumatik,
endokarditis, dan penyakit Kawasaki (American Heart Association). Kriteria
diagnosis demam rematik meliputi kelompok kriteria mayor dan minor yang pada
dasarnya merupakan manifestasi klinik dan laboratorik demam rematik serta
dengan tambahan bukti adanya infeksi Streptococcus sebelumnya (Braunwald,
2001).

TabeI 1: Pedoman untuk diagnosis Demam Rematik Kriteria Jones
(Fuster,2001)

Kriteria Major Kriteria Minor Temuan klinis yang mendukung
infeksi Streptokokus beta
hemolitik A
Karditis
Poliartritis
Chorea
Eritema marginatum
Nodul subkutan

Temuan klinis:
- Athralgia
- Demam
-
Temuan labaratoris:
- Peningkatan reaktan
fasa akut
- Peningkatan
sedimentasi eritrosit
- Peningkatan CRP
- Ìnterval PR
memanjang
Kultur tenggorokan untuk bakteri
Streptokokus beta hemolitik A
(+)

Peningkatan antistreptolisin O/
antibody Streptokokus

Riwayat demam Scarlet


2.3. TataIaksana Penyakit Demam Rematik
Apabila memungkinkan pasien harus dirawat di rumah sakit agar dapat
dilakukan observasi ketat dan harus beristirahat di tempat tidur (tirah baring). Hal
8

tersebut penting untuk mengurangi progresivitas penyakit. Lamanya tirah baring
dapat bervariasi tergantung masing ÷ masing individu. Mobilisasi dapat dilakukan
apabila fase akut dari demam rematik telah terlewati. Pasien juga harus diizinkan
untuk kembali ke kegiatan normal dengan aktivitas fisik yang minimal. Olahraga
fisik yang keras harus dihindari, terutama apabila disertai karditis. Meskipun
kultur tenggorokan jarang positif untuk infeksi Streptococcus grup A pada saat
onset RF, pasien harus diobati dengan penisilin selama 10 hari. Apabila pasien
alergi penisilin maka diganti dengan eritromisin. Apabila ada gagal jantung,
pasien diberharus tambahan terapi berupa diuretik, oksigen, dan digitalis serta
dengan pembatasan diet natrium. Penggunaan digitalis harus hati-hati karena
dengan dosis konvensional pun dapat terjadi toksisitas jantung (Braunwald,
2001).
Tidak ada pengobatan khusus untuk mengatasi reaksi inflamasi akibat
demam rematik. Yang dapat dilakukan adalah memberikan terapi supportif yang
bertujuan untuk mengurangi gejala konstitusional, mengendalikan manifestasi
toksisitas, dan memperbaiki fungsi jantung. Pasien dengan ringan atau tanpa
karditis biasanya merespon baik pada pemberian salisilat. Salisilat sangat efektif
dalam mengurangi nyeri sendi, rasa sakit serta bengkak. Tidak menutup
kemungkinan setelah pemberian salisilat, nyeri tidak berkurang, maka diagnosis
demam rematik dapat dipertanyakan dan harus dievaluasi ulang. Karena tidak
ada tes diagnostik khusus untuk demam rematik, maka terapi antiinflamasi harus
ditahan sampai gambaran klinis telah menjadi cukup jelas untuk memungkinkan
diagnosis. Untuk efek antiinflamasi yang optimal, kadar salisilat serum sekitar 20
persen mg diperlukan. Aspirin, pada dosis 100 mg / kg / hari, diberikan empat
sampai lima kali sehari, biasanya menghasilkan kadar serum cukup untuk
mencapai respon klinis. Terapi optimal salisilat harus tunggal, hal ini untuk
memastikan respon yang memadai dan menghindari toksisitas. Tinnitus, mual,
muntah, dan anoreksia adalah efek samping terkait dengan penggunaan salisilat.
Efek samping dapat mereda setelah beberapa hari pengobatan meskipun obat
dilanjutkan (Braunwald, 2004; Thierney, 2004).
Pasien yang memiliki gangguan fungsi jantung, terutama perikarditis atau
gagal jantung kongestif - merespon lebih cepat untuk kortikosteroid daripada
salisilat. Steroid dapat menyelamatkan hidup pada pasien yang sangat sakit.
Pasien yang tidak merespon salisilat pada dosis yang adekuat, kadang - kadang
9

dapat berespon baik pada pemberian kortikosteroid. Dosis yang biasa digunakan
adalah prednisone, 1 - 2 mg/kg/hari (Braunwald, 2001).
Tidak ada bukti bahwa salisilat atau terapi kortikosteroid mempengaruhi
jalannya carditis atau mengurangi insiden penyakit jantung. Oleh karena itu,
durasi terapi dengan agen antiinflamasi berdasarkan perkiraan tingkat keparahan
episode dan ketepatan dari respon klinis. Pada serangan ringan dengan
keterlibatan sedikit atau bahkan tidak ada keterlibatan dari inflamasi sel jantung,
dapat diobati dengan salisilat selama sekitar 1 bulan atau sampai ada cukup
bukti klinis dan laboratorium inaktivasi dari inflamasi tersebut. Dalam kasus yang
lebih berat, terapi dengan kortikosteroid dapat dilanjutkan selama 2 sampai 3
bulan. obat tersebut kemudian dikurangi secara bertahap selama 2 minggu
berikutnya. Bahkan dengan terapi berkepanjangan, beberapa pasien (kurang
lebih 5 persen) terus menunjukkan bukti aktivitas rematik selama 6 bulan atau
lebih. Fenomena rebound terlihat dengan munculnya kembali gejala-gejala
ringan atau reaktan fase akut, dapat terjadi pada beberapa pasien yang telah
menghentikan pengobatan antiinflamasi, biasanya dalam waktu 2 minggu. Gejala
yang sederhana biasanya mereda tanpa pengobatan; gejala lebih parah
mungkin memerlukan pengobatan dengan salisilat. Beberapa dokter
merekomendasikan penggunaan salisilat (aspirin, 75 mg/kg/hari) selama periode
tapering off kortikosteroid, dan dipercaya bahwa pendekatan seperti itu dapat
mengurangi kemungkinan rebound. Ìnformasi tentang penggunaan salisilat selain
aspirin pada terapi demam rematik masih sangat terbatas. Tidak ada bukti
menunjukkan bahwa agen antiinflamasi nonsteroid lain lebih efektif daripada
aspirin. Pada pasien yang tidak dapat mentolerir aspirin atau yang alergi
terhadap hal itu, dapat dicoba menggunakan agen nonsteroid lain. Preparat
aspirin yang dilapisi atau yang mengandung alkali atau buffer juga dapat dicoba,
hal ini bertujuan agar pemberian aspirin dapat ditolerir serta mengurangi efek
samping yang tidak diinginkan (Braunwald, 2001).

Berikut ini disajikan tabel pengobatan dari bermacam ÷ macam
manifestasi klinis sewaktu pasien datang berobat pada fase akut.




10

TabeI 2: Hubungan Manifestasi KIinis dan Pengobatan
Manifestasi KIinis Pengobatan
Artralgia Salisilat saja
Artritis saja dan/atau karditis tanpa
kardiomegali
Salisilat 100mg/kgBB/hari selama 2
minggu dan diteruskan dengan 75
mg/kgBB/ hari selama 4-6 minggu
Karditis dengan kardiomegali atau gagal
jantung
Prednison 2 mg/kgBB/hari selama 2
minggu da tapering off selama 2
minggu dengan ditambahkan salisilat
75 mg/kgBB/haru untuk 6 minggu
(Leman, 2009)

2.4. Strategi Pencegahan
Pencegahan demam rematik ada 2 cara :
2.4.1. Pencegahan Primer
Pencegahan serangan utama pada DR tergantung pada kecepatan
dan deteksi awal dari penyakit ini. Eradikasi bakteri Streptococcus beta
hemoliticus grup A dari tenggorokan merupakan upaya pencegahan primer
terhadap penyakit demam rematik. Terapi antibiotik yang sesuai dimulai
sejak awal hingga 9 hari setelah onset akut faringitis Streptococcus cukup
efektif dalam mencegah serangan utama demam rematik, terapi awal
disarankan karena dinilai mampu mengurangi baik morbiditas dan periode
infektifitas bakteri ini. Dalam memilih regimen obat untuk pengobatan
faringitis akibat Streptococcus beta hemoliticus grup A, berbagai faktor
harus dipertimbangkan, termasuk kemanjuran dari segi bakteriologis dan
klinis, kemudahan kepatuhan terhadap regimen yang direkomendasikan
(frekuensi administrasi sehari-hari, lama terapi), biaya; spektrum aktivitas
agen yang dipilih, dan potensi efek samping.
Penisilin adalah agen antibiotik pilihan untuk pengobatan terhadap bakteri
Streptococcus beta hemoliticus grup A, kecuali pada pasien dengan
riwayat alergi terhadap penisilin. Penisilin merupakan antibiotik spektrum
sempit, dan memiliki efektivitas yang telah terbukti dalam mengobati infeksi
akibat Streptococcus beta hemoliticus grup A. Hingga saat ini, resistensi
bakteri ini terhadap penisilin belum didokumentasikan. Penisilin dapat
diberikan secara intramuskular atau oral, tergantung pada kemungkinan
11

kepatuhan pasien terhadap regimen obat oral. Pemberian benzathine
penisilin G secara intramuscular adalah pilihan, khususnya bagi pasien
yang tidak mungkin diberi 10 hari terapi oral dan untuk pasien dengan
riwayat pribadi atau keluarga DR atau penyakit jantung rematik. Suntikan
benzathine suntikan penisilin G harus diberikan sebagai dosis tunggal
dalam massa otot besar.
Antibiotik oral pilihan adalah penisilin V (penisilin fenoksimetil).
Pasien harus mengkonsumsi penisilin oral secara teratur hingga 10-hari,
meskipun gejala masih belum nampak pada beberapa hari pertama.
Meskipun amoksisilin spektrum yang lebih luas dan sering digunakan untuk
pengobatan faringitis akibat Streptococcus beta hemoliticus grup A ,namun
hal tersebut tidak memberikan keuntungan mikrobiologi melebihi penisilin.
Eritromisin oral dapat diberikan untuk pasien yang alergi terhadap penisilin.
Pengobatan juga harus diberikan selama 10 hari. Eritromisin estolat (20-40
mg/kg/hari dalam dua sampai empat dosis terbagi), atau eritromisin etil
suksinat (40 mg/kg/hari dalam dua sampai empat dosis terbagi) efektif
dalam mengobati faringitis Streptococcus, namun keberhasilan dua kali
regimen sehari pada orang dewasa membutuhkan studi lebih lanjut. Dosis
maksimal adalah 1 gram eritromisin /hari. Azitromisin memiliki efektivitas
mirip dengan eritromisin dalam melawan Streptococcus beta hemoliticus
grup A tetapi dapat menyebabkan efek samping gastrointestinal yang lebih
ringan. Azitromisin dapat diberikan satu kali sehari dan menghasilkan
konsentrasi tonsillar jaringan tinggi. Pemberian azitromisin selama 5 hari
disetujui oleh Food and Drug Administration sebagai terapi lini kedua untuk
pengobatan pasien usia 16 tahun atau lebih dengan faringitis
Streptococcus beta hemoliticus grup A. Dosis yang dianjurkan adalah 500
mg sebagai dosis tunggal pada hari pertama diikuti oleh 250 mg sekali
sehari selama 4 hari. Pemberian sefalosporin oral selama 10 hari
merupakan alternatif yang dapat diterima, terutama untuk pasien alergi
penisilin. Sefalosporin spektrum sempit , seperti sefadroksil atau sefaleksin,
lebih dipilih daripada sefalosporin spektrum yang lebih luas seperti sefaclor,
sefuroxime, sefiksim, dan sefpodoxime. Beberapa orang alergi penisilin
(<15 %) juga alergi terhadap sefalosporin, dan agen ini tidak boleh
digunakan oleh pasien yang hipersensitif terhadap penisilin (reaksi
anafilaktik). Beberapa laporan menunjukkan bahwa pemberian sefalosporin
1

oral selama 10 hari lebih unggul daripada 10 hari penisilin oral dalam
pemberantasan Streptococcus beta hemoliticus grup A dari faring. Ada
beberapa antibiotik tertentu yang tidak dianjurkan untuk pengobatan infeksi
saluran pernafasan atas akibat bakteri Streptococcus beta hemoliticus grup
A. Tetrasiklin tidak boleh digunakan karena tingginya prevalensi strain
resisten. Sulfonamides dan trimethoprimsulfamethoxazole tidak akan
memberantas bakteri Streptococcus beta hemoliticus grup A pada pasien
dengan faringitis dan tidak boleh digunakan untuk mengobati infeksi aktif.
Kloramfenikol tidak dianjurkan karena efikasinya tidak diketahui dan
berpotensi menimbulkan toksisitas yang serius (Braunwald, 2001).
2.4.2. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder terhadap DR merupakan metode pencegahan
terjadinya demam rematik berulang, yaitu berupa pemberian antibiotic
suntikan benzathine penicillin sewtiap 4 minggu ecara berkelanjutan (Libby,
2008). 1u[uannva unLuk ¯nc–ah kolonlsasl ¯aupun lnfksl pada saluran
prnafasan aLas LruLa¯a van– dlsakan olh akLrl Streptococcus beta
hemoliticus grup A dan juga mencegah rekurensi dari serangan DR
(Beggs, 2008). Pasien yang telah mengalami serangan DR sebelumnya
dan menderita faringitis Streptococcus, beresiko tinggi mengalami
serangan berulang dari DR. Ìnfeksi Streptococcus beta hemoliticus grup A
yang rekurren seringnya asimptomatik. Selain itu, DR dapat kambuh
bahkan ketika gejala infeksi telah ditekan secara optimal. Untuk alasan ini,
maka untuk pencegahan DR berulang, memerlukan antibiotik profilaksis
secara terus ÷ menerus. Antibiotik profilaksis direkomendasikan untuk
diberikan pada pasien dengan riwayat DR (termasuk yang memiliki
manifestasi chorea Sydenhaim) maupun yang terbukti menderita penyakit
jantung rematik. Antibiotik profilaksis harus dimulai segera setelah pasien
terdiagnosa demam rematik akut maupun penyakit jantung rematik.
Pengobatan secara lengkap dengan penicillin seharusnya diberikan
diawal terhadap pasien dengan DR akut untuk mengeradikasi sisa bakteri
Streptokokus bahkan bila kultur tenggorokan sudah negative pada saat itu.
Ìnfeksi streptokokus yang dialami oleh salah satu anggota keluarga harus
segera diobati (Braunwald, 2001)
Setelah 4 minggu pasca suntikan, level benzathine penicillin rendah
atau tidak terdeteksi sehingga untuk daerah endemikmaupun pasien yang
13

berisiko tinggi frekwensi pemberian suntikan menjadi tiap 3 minggu,
meskipun bukti perbaikan setelah pemberian suntikan belum jelas kuat.

TabeI 3 Terapi Antibiotik untuk Demam Rematik Akut dan Pencegahan
Jangka Panjang
Terapi awal terhadap Faringitis akibat infeksi Streptokokus Beta Hemolitik A
(Libby,2008)
Antibiotik Dosis Frekwensi Durasi Komentar
Benzathine
penicillin G



Penicilin V

Amoxicilin

Cefalosporin/
eritromisin
1,2 juta unit
ÌM



500 mg PO

500 mg PO

Bervariasi
tergantung
jenis obat
1x




2x/ hari

3x/ hari

Bervariasi
Onset akut
sahaja



10 hari

10 hari

10 hari
Menurunkan
compliance
issues
Peningkatkan
nyeri




Diberikan
apabila
pasien alergi
penicilin

TabeI 4: Regimen pencegahan sekunder untuk pasien yang terdiagnosa
demam rematik (Libby, 2008)
Antibiotik Dosis Frekwensi Komentar
Benzathine
Penicilin G

Penicilin V
Eritromisin
Sulfonamide
1,2 juta unit ÌM


250 mg PO
250 mg PO
1 g PO
Tiap 3-4 mggu


2x/hari
2x/hari
Tiap hari
Menurunkan
compliance
issues
Peningkatkan
nyeri
-
Alternatif apabila
pasien alergi
penicilin

14

TabeI 5: Durasi Pencegahan Sekunder penyakit Demam Rematik
(Fuster,2001)
Kategori Durasi
Demam rematik dengan
karditis dan kelainan menetap


Demam rematik dengan
karditis tanpa kelainan katup
yang menetap*

Demam rematik tanpa karditis
Sekurang ÷ kurangnya 10 tahun sejak
episode yang terakhir dan sampai usia 40
tahun dan kadang-kadang seumur hidup

10 tahun atau sampai dewasa, bisa lama



5 tahun atau sampai usia 21 tahun, bisa
lebih lama
O KIinis / echocardiografi

TabeI 6: Petunjuk Tirah Baring dan AmbuIasi (Siregar, 2008)
Hanya artritis Karditis
minimal
Karditis
sedang
Karditis berat
Tirah baring 2 minggu 2-3 minggu 4-5 minggu 2-4 bulan
Ambulasi
dalam rumah
1-2 minggu 2-3 minggu 4-5 minggu 2-3 bulan
Ambulasi luar
(sekolah)
2 minggu 2-4 minggu 1-3 bulan 2-3 bulan
Aktivitas
penuh
Setelah 4-
6minggu
Setelah 6-10
minggu
Setelah 3-6
bulan
Bervariasi

TabeI 7: Rekomendasi Penggunaan AntiinfIamasi (Siregar, 2008)
Hanya
Artrutis
Karditis
MinimaI
Karditiitis
Sedang
Karditis
Berat
Prednison 0 0 2-4 minggu* 2-6 minggu*
Aspirin 1-2 minggu 2-4 minggu+ 6-8 minggu* 2-4 bulan

Dosis Prednison 2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis
Aspirin 100 mg/kgBB/hari dibagi 6 dosis
*Dosis prednison ditappering dan apirin dimulai selama minggu akhir
+Aspirin dapat dikurangi menjadi 60 mg/kgBB/hari setelah 2 minggu
pengobatan

13

2.5 ProfiIaksis Endokarditis
TabeI 8: Prosedur yang dipertimbangkan untuk pemberian profiIaksis
Rekomendasi pemberian profiIaksis
Tidak rekomendasi untuk pemberian
profiIaksis
O Tindakan gigi yang yang bisa
menyebabkan perdarahan gingival
atau mukosa, termasuk
pembersihan gig dan scaling
O Tosilektomi atau adenoidectomy
O Operasi yang melibatkan
gastrointestinal atau mukosa
respiratori atas
O Scleroterapi
O Dilatasi esophagus
O Operasi kandung empedu
O Cystoscopy
O Kateresasi uretra bila ada infeksi
traktus urinarius
O Operasi tratus urinarius termasuk
operasi prostat
O Ìnsisi jaringan infeksi
O Hysterektomi
O Komplikasi infeksi partus
pervaginam
O Tindakan gigi yang tidak
menyebabkan perdarahn misalnya
orthodontic dan tempelan
O Ìnjeksi intraoral atau anestesi lokal
O Ìnsersi tube Tympanostomi
O Ìnsersi tube endotrakeal
O Brochoskopi dengan/tanpa biopsij
O Katerisasi kardia
O Endoskopi gastrointestinal
O Cesarean section
O Tidak ada infeksi : Katerisasi
uretra, kuretase, tidak ada
komplikasi pada partus
pervaginam, insersi atau
mengeluarkan alat untrauterine,
tindakan yang steril, laparoskopij
O Antibiotik profilaksis diberikan untuk eradikasi pathogen yang
menyebabkan endokarditis, biasanya yang disebabkan pleh bakteri
staphylococcus
j pada pasien dengan risiko tinggi bisa diberikan profilaksis untuk tindakan
tersebut




16

TabIe 9: Risiko Terkena Infeksi Endokarditis Disertai Adanya KeIainan
Jantung
Risiko Tinggi Risiko Sedang Risiko Rendah*
Katup Jantung
prostetikj
Pernah mengalami
infeksi endikarditis j
Penyakit jantung
bawaan sianotikj
Paten duktus
arteriosus
Aorta regurgitasi
Aota stenosis
Mitral regurgitasi
Mitral stenosis dan
regurgitasi
Defek septal ventrikel
Koartasi aorta
Operasi perbaikan lesi
intrakardia dengan
residual hemodinamik
abnormal
Operasi shunt
pulmonalj
Prolaps katup mitral
dengan regurgitasi
(murmur)
Murni Mitral stenosis
Tricuspid valve disease
Stenosis pulmonal
Nipertropi septal yang
asimetris
Bicuspid aortic valve
atau calcific aorta
skerosis dengan
minimal hemodinamik
yang abnormal
Penyakit Degenerasi
valvular pada orang tua
Operasi perbaikan lesi
intrakardia dengan
minimal atau tidak ada
abnormalitas
hemodinamik, dalam 6
bulan pertama setelah
operasi
Prolaps katup mitral
tanpa regurgitasi
(murmur)
Ada regurgitasi valvular
pada ekokardiografi
tanpa kelainan
structural
Ìsolated atrial septal
defek (secundum)
Plak arteriosklerosis
Penyakit jantung
koroner
Pacemarker, implantasi
defibrillator
Operasi perbaikan lesi
intrakardia dengan
minimal atau tidak ada
kelainan hemodinamik
lebih dari 6 bulan
setelah operasi
Bypass koroner
Penyakit Kawasaki atau
demam rematik tanpa
disfungsi valvular
Tidak direkomendasikan profilaksis untuk endokarditis
j Lesi dianggap risiko tinggi untuk terkena endokarditis





17

TabeI 10: Regimen profiIaksis untuk endokarditis pada tindakan gigi, oraI
dan saIuran pernafasan bagian atas
Regimen
Regimen standartj Amoxicillin 3.0 mg oral 1 jam sebelum
tindakan kmd 1.5 mg , 6 jam setelah
dosis awal
Regimen untuk pasien alergi
penicillin/amoxicillin
Eritromycin ethylsuccinate , 800 mg
atau erythromycin stearate, 1.0 mg
oral 2 jam sebelum tindakan kmd
setengah dosis 6 jam setelah dosis
awal
ATAU
Clindamycin , 300 mg oral 1 jam
sebelum tindakan dan 150 mg 6 jam
setelah dosis awal
Pasien yang tidak mampu konsumsi
obat oral
Ampicillin, 2.0 mg ÌM/ÌV 30 meni
sebelum tindakan seterusnya
ampicilin, 1.0 mg ÌM/ÌV atau amoxicillin
1.5 mg oral setelah 6 jam dosis awal
Regimen untuk pasien alergi penicillin
dan tidak mampu minum obat oral
Clindamycin, 300mg ÌV 30 menit
sebelum tindakan diikuti 150 mg
setelah 6 jam setelah dosis awal
Regimen untuk pasien yang berisiko
tinggi dan bukan kandidat untuk
regimen standart
Gunakan regimen standart untuk
tindakan genitourinari dan
gastrointestinal
Regimen untuk pasien yang alergi
penicillin dan berisiko tinggi
Gunakan regimen untuk pasien yang
alergi pada tindakan genitourinary dan
gastrointestinal
O Dosis untuk dewasa
18

O Untuk anak-anak, dosis awal: Ampicillin / Amoxicillin, 50 mg/kg, 10 mg/kg
; eritromycin ethylsuccinate atau erythromycin stearate, 20 mg/kg ;
gentamycin, 20 mg/kg dan vancomycin, 20 mg/kg. untuk dosis yang
seterusnya adalah separuh dari dosis awal.
j rekomendasi pada pasien dengan risiko tinggi termasuk pasien dengan
katup jantung prostetik.

TabeI 11: ProfiIaksis Endokarditis; Regimen Yang Digunakan Untuk
Tindakan Genitourinari/GastrointestinaI
REGIMEN
Regimen Standartj Ampicilin, 2.0mg ÌV ditambah 1.5
mg/kg (max 80mg) ÌV / ÌM 3o menit
sebelum tindakan: diikuti amoxicillin
1.5 mg oral 6 jam setelah dosis awal
Regimen untuk ampicilin/amoxicillin/
pasien alergi pencillinj
Vancomycin, parenteral dan bisa
diulang setiap 8 jam setelah dosis
awal
Alternative regimen untuk pasien
dengan risiko rendah
Amoxicillin 3.0mg oral 1 jam sebelum
tindakan, kmd 1.5 mg 6 jam setelah
dosis awal
Dosis untuk dewasa. Dosis ulang untuk vamcomycin dan gentamicin
perlu diatur pada pasien dengan disfungsi renal.











19

BAB III
PENUTUP

3.1. KesimpuIan
4 Demam rematik merupakan proses imun sistemik yang dapat bersifat
akut, subakut, kronik, atau fulminan, dan dapat terjadi setelah infeksi
Streptococcus beta hemolyticus group A pada saluran pernafasan bagian
atas.
4 Penyakit jantung rematik adalah kelainan jantung yang terjadi akibat
demam rematik atau kelainan karditis rematik.
4 Kriteria diagnosis demam rematik meliputi kelompok kriteria mayor dan
minor yang pada dasarnya merupakan manifestasi klinik dan laboratorik
demam rematik serta dengan tambahan bukti adanya infeksi
Streptococcus sebelumnya
4 Tatalaksana Penyakit Demam Rematik meliputi istirahat di tempat tidur
(tirah baring), dan terapi suportif lainnya (pemberian antiinflamasi
mengurangi gejala, antibiotik profilaksis, dsb)

3.2 Saran
4 Kita sebagai calon tenaga kessehatan seharusnya mengerti dan mampu
untuk melakukan diagnosis, penatalaksanaan dini secara tepat serta
pencegahan yang efisien terhadap penyakit demam rematik sebab
dengan diagnosis yang tepat, membantu mengurangi angka kematian
akibat penyakit demam rematik.











0

DAFTAR PUSTAKA

Beggs, Sean; Peterson,

Gregory; Tompson, Anna. 2008.Antibiotic use for the
Prevention and Treatment of Rheumatic Fever and Rheumatic Heart
Disease in Children. Second Meeting of the Subcommittee of the Expert
Committee on the Selection and Use of Essential Medicines . Paediatric
Department, Royal Hobart Hospital and University of Tasmania
Braunwald. 2001. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th
ed., Copyright W. B. Saunders Company
Leman, Saharman. 2009. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik. Buku
Ajar Ìlmu Penyakit Dalam jilid ÌÌ edisi V. halaman 1662-1668. Jakarta :
Ìnterna Publishing
Olivier, WC. 2004. Rheumatic Fever, Orphanet. http://www.orpha.net/data/patho/
GB/uk-RF.pdf
Siregar A A. 2008. Demam rematik dan Penyakit jantung rematik Permasalahan
Ìndonesia. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Pada Fakultas
Kedokteran diucapkan di hadapan rapat terbuka Universitas Sumatera
Utara
Tierney, L.M. ; McPhee. S.J.; Papadakis, M.A. 2004. Current Medical Diagnosis
& Treatment 43rd edition (October 21, 2003) McGraw-Hill/Appleton &
LangeBy OkDoKeY
Wilson et al, 2007. !revention of Infective Endocarditis. A Guideline From the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in
the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and
Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation-
Journal of the American Heart Association. Online.

$&!% &%$ %#&'#$%$# #&$%&&# $&# :             

19..2.3:/: ..%#$  .3!:89.:.::.7!:89.19. !03:9:5 .3  %3.    ..78                                !03/.

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

.8.9907..9  202-..9/02..9.5503.2702./.:8.301803907.9/02.2702. 02.3.3.3 ....:.3 /.9. #:2:8.9    03.2702.9907...9/02.0. 2.. 503.93   .3..3907.5503.2702.9                        .3 /./.3.2.25: :39: 20.2702.3 905.2..0.9/02.   .9    0309.-...9  %::. 905. 4907 :/.2702.9/02.7.9..9   .7.3 /3 80.503.  803.5503..0.9/02.3503.:9.2702.31.9/02.::8.3.3.3.3488905.7.9 8079.9...3488  503.9   0309.3   0309.:.9.8.3488./.2702./.503.503.9   ./..8 05.3488 ./.9 /02.39: 203:7.8.3.8.2.3 31472.3 .2030.9   02-07.3/.3905..503.3..9503..5503.

3907.9 .3 5./.3 .3 40 050.2 5.7% .9.233 .47./. 903474..:8 7:5  /03.:94 2:3 907. .5..31089. 57403.8/./09./3.3903 . 0249.3903 894425. /.3.3 907. .80:07 .3.059478 !.3 507.93/..3 /07. 8970594.3903 $970594..3 574903 .47894.7    507803 3/.7 489  0.7 17.3 /03.3 5..4.3 47.58: -07-039:-08.32.7$970594.#90.3 7039..3 /.3/.../02.4.:8-09.3343542475.3 /83908.3 -0702-.3 92-: /9039:.2 5.9.203  574903 /.:8 -09.3..3  $09./..95...3  -07:-:3..5 .3 . 507.: 02.3950             /... 907..9403088 503.4  805079 974542483  07. /.3 3907. 1../ /02.9207:5.7:8.93 /..3..:8 -..9 -.9: /090723.7:038 -.39./3./: ..:9422:30 907. /02.73./.3. 04943  /.39:3 0-/.37085438 .9403088 :-:3.4..2702.3 -. 7085438 .3 0309 /.5 507.5.3  #085438 2.25.9/.425.. 8090.907  897:9:73.5 3108 $970594. 50309.:  909.3 85081 549038. 2./.9403088 .7398 $970594. /.:08/03.9 3  %07-:9 80 21489 % 2020.3 .3 40 80 03/490.3 43/:81  0.2 702. /.:8 2020.978 574903 0897.8.3820 /.9.9 503. /909 80-.3 :.39-4/ .:8 7:5  5.4250 240.9  %07/.8 38 /.3 /. 4574903 :3 ./.2 702.233  .8:8 $970594.3903 89705944..47  .3 2483 ..8./. 3108 3108 $970594.2./.3.3.39:3 /.2702.4.5. 3108 $970594..4.9  .3   . 0.0249.3 907.'- .9 3 9/.9403088503.:8 7:5  2025:3.38/.2 907.3903 0 .9 .7 5749038:/.07    $:507. 8074950 -./. 8.: .3.2 5.9403088 /02.3 .07     574903 ..3 .9:5.5 3108 1.907/. %&!&$%    !.7 4432:4/.7.3503.3/03.39:3702.9 -:9 :.3 8:507.907/0391..9-9 2. 0249.3 507.3 549038.3 8007.7 203:3:./03. 549038 70:2.40/ .3:9 203.5.070.9.4. 40 -.3 /14:8.3 240.4.3 3:3.37039..:8 -07. 8.:8 90. .950/.9-07.3.947 7084 .9403  0-07. 8.2 702.9-9. 2025:3.7/.7 897:9:7. 4244 /03../.4.3 .3820 5.9 /.9./3.9:5 .39073...3 .89 8.3 /80708. /09.:8 -09.

39:3#02./.9                      .93 -3/3 5749038  .2907.:8 :39:907.3 805079 43/8 0/:5.3 40 8970594..3 831.9.:8 -07:-:3.:8/2:. 40 1-743093 /.:.907/03..9.7     .4..3 .3 . 1-7430.3903 $970594..3 20343974 4 0.4.2025:3..3 /2:./3.3 20-.2702.3574808 85081 805079500.2 /897-:8 503.90 ..9..37080594785081 80489 /.9.3 0:4.3 .808 080.8  .9.8 /.7.3 ..//02.907/03.940308802.9 !03.947 3:3.:.88  :2.0 7085438 ./.3903    3108 $970594.2#02.8 .3 00  43/8 93.3 /090723.3108$970594.2 4438..07      .3-08.3.9 $70.3 :7. .. 03 ...35072:.9 3  '.3 /03.-.3.8/.3-.0.3 .507.3 4438.4..3 /.3-.2-.3 207:5..35072:.3..7!.9.35072:..4.3 /.3 -07/08...3 3.7/.370805947489.3 50393 /./03.

 80-.9  03/4.-0  !0/42.:3.8  /0/9  /.3 /507-.3 /03.338 . :39: /.3488 02.79 884.3 2.9205:9042547907. /24/1. /03.2.2-. /.2702.3.79798 470. 85081 :39: 2030..338    97.:908502078.31089.7/98 !4.9 .47/.73..8 3 /. 207:5.-47.:8 80-0:23.9. 02..47 7907.4..9/.2 702. 3108 $970594.3 .9 7907.947 /02./.9.3 /.3 7907.347 %02:.: /.. 4308  7907.2 #02.8. 207.7/98  /../.3 02:/.9 8079.2   !033.2.947:2 2.3  90.:5:3. 7.9 ..099 4308 207:2:8. 4308 :8907     7907./      %. 7907.32347.73.2 702.3488 /02. 7902..9   !.3 0. /./.3 :39: /.3 503.3 9. 0249 .:3   %  :.9:2 4/:8:-:9.3488 /02.3 . 9.39897059483 .8  /70. 3 2.3203/::3 3108$9705944:8-09.33.35.-47..2 70:2.3  %02:.943  7907. 3...338.3.2 702.8 -07.3488/02.7: 40 4290 02.3488 %02:.3 -:9 .  .8.

5.809.9/9025.9 / 7:2..9.9.3 5.9.3#! 3907.!03.:.9 5.2#02.!# 202.3:39:-....8.8.-..:9  #.803 . 0249   %02:.39-4/$9705944:8 1.3 . 8.3.7.   . 202:33.34-807.3.3.7:8-07897.2$.9..-.7:8 /7.73 .907 $9705944:8 -09. :9:7903474.9 /.3.9.3 70.3     %..9478  !033.709  !033..3 80/2039.99/:7 97.80797489   !033.9/02.902.-..7 /.9 .9/.

908/.2702.502-07.5.3  8573  5.34592.5.2.8 70.8503.8 31.3 907.3.3 /..2-.9.3931..9.703.3.8:39:202:33.9. ./.3  . -03..38.31089.90780-:950393:39:203:7.2702.7:8  9.3.9 /5079.1.8 .901091 /.9 .9 .7:8 /3/.8 8079.97:2  !03:3.3489:8:8:39:/02.3 2.39 /03. 8.8 .2.5 -07:5. .833/.9 /02./:709  4803 /./. 5034-.33890..8907.58:554791.38090. /488   2 .3 .9070.:87:55.3574708..8.3 07.9 $.9 .8.8  /./.38.33472.8 .3 07974283  5.38.03843.8 94889.8 :.3..2 203:7.3 73. .35.-./.80.3 307 803/  7.9807:2809.9-07.-07:7.07 50383 2. /.502-07.9/03.9 8079. 43899:843.5.9.3488 &39:010.7:8 /9.9.: 9.9 907.98.. /03.2.3 -079::.8. .00.78.::50./.:9/.3 /09 3./.8/.7:8/4-./. 1:38 .25.3 ..-.3 :39:02-..703.5..803:. .35038380.3907.7/98  085:3 :9:7903474./     %/./: 4-8.3 202507-.3 2.9 2.3488 /02.3/.9. /03.803 /03..3 .9 /.9. 203:9:5 02:33.5.2.3 0.5.3232.203.2702.-.4.. .-.:3.9. .9/.9 !.3931..  20303/.2.3 /. .73 /.3 /488 43./  94889.  %/.8.:. 18 .9 43809# 5.803/-07.818.3.7  907:9.39:3 7..7  507803 2/507:.7.7.2-.3.2.9/.8.20708543-.8.803 .97.39:3  !..990.83 2.  .7/02. 9/.5. . 5:3 /. .7.7/98-.3 /9.7.8.7:8 .8.803./.3 :39: 203:7.-.5..7:8/3.:.2 702.202-07.3 502-./...3 :8:8 :39: 203.39:32.3 /9.9 .354891:39:3108$970594.9 3079/.7:8 /0.8.-./. /8079.7 5.:.5..39:3  5.5.3.8.907./03.8 .

  .

. . 80.5 4592.::5 :39: 203.7  -.3.8.  .9.3.75.3.5.  2:39.9 :39: 479489074/ /.3 /:5 5.803.5. 3 :39: 202. . . /.8  %339:8  2:.9  $9074/ /.89.803.9.05./.3   .9 2030..207085438.39:3 907:9.9 8./.8.7 807:2 .3 .3.3 202.39:3 430891  20708543 0- . 708543 38  %07.7  /-07.3 8.7/98.3 7.8.38./0:./488..9  10 8.803 .9 8. 8090.9 .2. 5./.507.9 2070/.8.5. 8.31:38.8. 2. 203.9 ./. -0-07.3202.9  !.253907.3 2085:34-. 8.: .7 5034-. /.8.3 025.3:.9/03.253 /.2.3:9.9./  %0730    !.0108...7:8 9:3.3 ./.95.:3.9 /.3 708543 ./.3 2033/./.34708..25.3503:3./.5.7 94889.39/.

3 .8.570/38430  2..3479489074/ 488.5.5./.9-0708543-./:3.3-./../.502-07.

.

3.3 8..3.  .3 /:7.25.5.8. 2:33 20207:.803 .::5 -:938/./.3.2.9 /03. . 9:  /:7.5.9.9 /4-..9 90780-:9 02:/.35.3 73./.9.9  0-07.-47.0907-./    %/. 0- 5.3 90.39:3  0 .703.9.7. 809.2. -:9-.8 -.  -:.8.3  -0-07.3 0-  507803  907:8 203:3:.803 :7.9.8.2. 0..9.3 2:3. 8.3.: 70.80 .8 702.:9  /.2.3 /03.5./.2. -0-07.3. 2070/.35034-.9.880..3 0905. -079..38.3 0907-.3 38/03 503.  23: -07:93. 5.39:3  /.3 .03.3 8.8.:-.3 1.7.9  907...9 . 02-.5/03..7  -:. . 70-4:3/ 907.3 0.: 8.8-07/.9.3./.2.7: .:3.9...9.2.3 80/07.33.9 /03.3 479489074/ /. 9. 203039.9.9 907.5 80.  -:.. .8/.. /4907 20704203/.8.5.9 80. .5 479489074/ 202503.3.2.25.2.5 /03.3 .8573 2.3 907. 0.5.3 /.905.393.380/9.7/98 .3 /03.9.3 -:9 .3.: 0-  034203./.3 .9.731.  -.3 5034-.9 /..7.3 80.3503:3.8:8.3 0584/0 /. .:3.731.. 807.7..7 708543 38  !.3931.9.947:23..890780-:9 .2.5 -0705.8. 5034-.  8.9.3931.9.9:23: 0.39/.: 907.8.35077.3 /03.3  4-././ 5.3:9.9 .5. 5.3..3/.9 .9.3 80.3 0- -07.8.7 7.: 203:7..8907.9 80.. 73.

.

9/.3 ..9.4-.8 8./.7 80.9 /94077 8079.3/.9 .302:33.03 ..9:5. -:9 203:3:..2.253..3503:3.8573.8 34389074/ .9 907-.9. 9:  /. 203:7../.9 20394077 . 503/0.3 010 8.83880.803/.: .  . 3 -079::. .4-.5.8  %/.89039.2.8573 .3931. /. 907.9.3 ..-0 5034-.:. .5074/0 9.803 ..8573 /.95.80.980.3 .03 34389074/ ./.2 702.5.8573 5.3 .3/:3.9 203:7.3 9/.3-074-.5.38.3  !705.7.7 -072.31089.7 502-07.2   .3 .9.:9       2.. 5.8. .. -.:-:1107:.370-4:3/ 31472.. 203:3.9 /./     07:9 3 /8.8573  !..07 907.39/.9.3 /507./.1./33.3 0- 01091 /.3 /.3 9.3 7.3.5073 411 479489074/  /.9..9.3203./.5 /02..3 805079 9: /.9 2.5.2 2.5..3 -././.58.5 .:3.75..

%.838/.9.. !034-.3 .31089.9.31089..8.3. 79798 8..3!034-.-0:-:3.3 $.3.838 797.98. /.

35.9  2..8. $.7/98 9.: .9.

.

 23: /.3  2.3 /907:8..2.7/420.3 /03.  .7 80.

.

780..7/420. 23: .9.2.3.:. !70/3843  2...7/98/03.

.

2.5073 411 80.3 8.2-. 9.8.3 /9.2..39:3 23: /.  .9 2.7 80..  23: /03.

.

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

803 /03.3.3 50383  .4949-08.3:39: 5034-.-./..9:7 3.3 9/.803..3:. .380.7  2085:3 0.  !02-07.7.5.3 80-.9 47.. -.7 5079.9/-07.7:8 203438:28 50383 47.3 5.3 0:39:3.9 .9./.9:..38073/:3. /488 9:3.39:3 702.8 -0:2 3.:8-09.0249.. 2.9.9    2.  .5 47.7  39-49 47.2.9. 80.. 202-07.803 907.2488385097:2.7.930 8:39.30-:.7 907.4.3 .3 -03.2:8.3 -03.8/.7 .3 7.  085:3.5 70203 4-.7 79742830894.25. # . ..3  :8:83.803 . 5..3 :39: 5. /.2.3:39:5.7..3 274-44 200- 50383  797428347.550383  !034-./.803 . -0-07.: 503. 5.9$970594./.9  $:39./. 2:33 /-07   .9.2:3 .31.:87:5 3.05.22..7:8/-07.07907.5./ .88.930 50383  80. 397. 5. /.7398.. 50383 ' 50383 10348209  !./.:. 90780-:9 9/.9 57-.: 0:.7:8 /-07. 5. 907.

.

  .9   2.2 /:.9.25. 8... 025.9 /488 907-.: 07974283 09 8:83.7 /.

.

9 /488 907-.7398 $970594.389:/0-.75. . 025.4. 8.:8  3.9 1.  01091 /./.7 /..25.202-:9:.8..8.47.2 2034-..3 /:. 7020380.3:9 488 2./.2 /:.82.2:3 0-07.3/0..  7. ..2 07974283 .

3 1.5 801.3 .5 50383 70.485473  /.3 5..47  801:7420  80182  /.3 .9. /:9 40   2 80..7 /809::4044/.2..:87:5 488./748.485473   .73.:39: 5034-.:8 7:5909.9: .5.1.91 .7398 $970594.48547385097:2.3.8805079801.7 ./.974283 80.7  974283 202 0109.3 801./.3  974283 /.3 203.7 5079. 80.92030-.07 50383    :.3 .0249.  907:9.30-:.8 . 47.  9.:3 .7 /.253.3203:3:.9 0-07.485473 47.3 80154/420  0-07..7 207:5.2.3/.5.4.3801.3/7:/23897.:801. 80.5.7 80.2 20.7  !02-07.3 .4./.8 275 /03.48547385097:280259 805079801. 5.   .8974390893.9073../.07 907.530/:..: 0- /03.9.801.5.5./.2.:8 -09.9.  .2.07 50383 $01.3:7.... .3 07974283 /. 0249..75..5/.3 4380397.3 40 5.:8-09.9..-.3 $970594.3-.9 /9072.3.502-07.03 3 9/.8.3 8.8 9438.94380-. :39: 5.3 /.083  0-/5/. -40 /:3.803 :8.30108.547.803 .  2 80-. . 80.2.907.9 /-07.. /488 9:3..3 93  !02-07.3 507803891 907.30- 73.  .803 .

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©f°°f ° ¯ °n –f °¾f¾ ¯f½° °€ ¾ ½f f ¾ff° ½ °f€f¾f° ff¾  f¯f f°– ¾ f f°   f  $970594. 907:8  20307:8  39-49 5741. . /-07..9: -07:5.5.5.9: . 80./.30.907 $9705944:8-.3 :39: /-07.4.7:8/2:... 0249.47.3  20207:.-40 /:3.3 9:  # /.3:39:5034-.:8-09.3 70:7703 80733.380:3/07907.0249./4-. 8:39.309../90.8. 203.803.0 -03.9.3 .9  !034-.9 7.8.3 7088903  $:143..3 . 1.9..7./.8./..3 7.

3!03.0.3 %07.5.7398.5.3 203.3-0:20.-.38090.3 8:39.3  01..9   %.!.38:39.907.93108$9705944:809.8:.9:9/.3.539-49:39:02.-0784 93 170038 502-07.0249 --    39-49 03./ 9.5  23:  2085:3-:9507-./..-0%07.502-07.3 .3.2#02.3'  24.485473..930 503.3    !03.

8 907..7.9 70038      . 07974283 488  :9.:39      2!    2!   07.39:3 0384-.

.7  .

9.8 :7.9 --    39-49 03.3  %. /02.8 42039.3 8.930 !03.3 307     -07.380:3/07:39:5.07 503.:39    2!   2!  !  70038 %.0..3.7.5 2:   .0 88:08 !033. 5.3 .803..7   ..2/0 488  :9..2702.425.5.-0#0203503.3907/.-.7 3809.     .3  !03.7   .803.:9 03:7:3.3' 7974283 $:143..7  07.7 .348.

7 ..

5.5.07 503.91.7 42039.3    .803.3 307  9073. 5.9.3.7 03:7:3..7 %.-.0 88:08 !033.3 .425.

8!03..99..30.9/03.320309.2702.7/989.3.-0:7.2702.35.3.3 .7/98/.2702.9/03.3$0:3/07503.2#02.5   02.3.7/98 O 38.%.9:5 .0.902.0.3 .9 :8907    .320309.35.9047 02.5   02.

3.7 23: 804.8!03:3.-.0.73 2-:.3..2.  9.8 $70.7/98 232.73/.32-:.-0#04203/. 2-:.8:.33931.4..8 $70. %7.7     .8 /.27:2.79798 .7/47.7     ..1  %.-0!09:3:%7. 797:98 !70/3843 8573  488!70/38432.9.8 503:  %...

.

./488  8573 2.7/-.

.

55073/.573/2:.3203./ 2..80.3.2.7 8573/.5./488 488570/3843/9.9/:7.7/-.23:.

.

7/98 80/.7/98 07.   .  23: -:.3    23: .23: 5034-.9  23:   -:.:3 -8./.7/998 $0/.7/98 32.380:2:7/:5   9.3 23:  23:  23:  23: .3 :7.3907.25.3 ./..3 07.  9.    9.3  23:  23:  -:.9.9. 23: $090.:3.8.9 :7.:8.:380.8  23:  -:.   23:  .3.38.9.9.:8.3  -:.2.25.../0.25.:3.8 $0:7.:8. -8.3  -:.3 .3  23:   23:  .2.   $090. 0-. 9.7/.7/98-07. 0584/0.33.:3/.7.3 $090.:8.78090.

88 O %3/./.-.3 -8.8502-07.88 #04203/.-.9.:.-0!7480/:7.3507/.3.: 2:48.. 4794/439.. 2030-.3 28.3 9/.348942 O 380789:-003/497.3.704203/.  9072.390250.35741.3:39:502-07. O 380789:-0%25..883/4.7.3.3  .7/98 %. !741.9.3 5741. O %3/.4845/03.3  .3 .47.. O 74.0.33.8: 2030-.88 %/.3/50792-.35741.3507/.7.. .3 O 308397.8:39:502-07.3089084.

7/98  -.9.2 O 39-49 5741.3 /80-.9:8:73./.  :709.:8 507.7/.38. 70857.90708..: 425.3 :39: 07.8 :7097.8 .8 O O O O O $.380.79:8 R5.:8 3108 5.5.9:8 :73. .8 5.7:8 9072.9.80  5.074907.8: 4507.: 20-.8.3 O O %480942.8 507. 5.8.:90730  93/.9.:.45 .9 :397.3.3 . -.4..5 .38907 ./-07.. .73.2  502-078./.8.3 90780-:9       .907 89.3 50 -.942 507.8 507.. 3108 97.9078./.79:8 ./.7.9.3 . 38078 9/.3.9 2030:.80845../.8974390893. O 3/4845.9.947.3 2:48.7:8 O 507. .8 :7097.3.70.9403 .803/03.. 3108  .943 O %/.. .3 03/4.9.3/.54.3 2030-. O 08.-458R O .857489.8 97.88:39:93/.33108 89070942 425.-.-.3.378493-8.35741.35.3/:30250/: 8948./034/0. .74845R O O O 388.9078.9.8974390893.88 /-07./.5.

8090.947  507.:9/.39.7/.308 397.8507-.  507.578493:39:90703..7  %/.8.. 50797458059..4507./.479.349R !.3 232.7/98 8079..3.308 397.7/98 R08/.3..97.9. 0.7/.:.38.35.8059.8 0108059. .8.03970 4.8 2:72:7  /.479.9.:9/.8507-. 9..7-:.2 ..9.: /02.7/98R !03.9.:85/.-3472.02.:.3 70:79.70:79.024/3.9...39:3 #84%3 .7 5.8 ..-3472.3.3 ..9:5297.70:79..2 0-/..79.8 2:72:7  :7397.90/.04.39:3 5748909R !073.2 -:.7/98        .3024/3. !03. /.58.:./03.35.39:3 -.  !74.8 #84#03/.9.99. 807488/03.8903488 %7.1 9..790748:8 479.2 .-3472.. 4507.2 310803/.03/4.58.R #84$0/.0 ./.79074807488 !03.8 /01-7....820978 ..8. /81:38.8 5.3 !74.707 25.88:39 5:243.9:7.:3/:2  !.8507-.-0  #84 %0703.39:.70:79..0.8 49.. /010 80.70:79.3 232.9.2.3.2 /.8 97.024/3.  507.3 .3.35079.0/80.7/47.2702.80 $9034885:243.900307.8903488/...3 8090.3 232.479. 0.88474307 !03..9.203.9:5.7/. 84././704203/..8903488 97..903/:9:8 .8 024/3../03.. /03.%.75.1..88:39:03/4..3 897:.9:5297.../03.308 397.35.3 708/:.47./.:85/. 3108 3/4.  507..8..3.:.35741.39:3 474307 !.370:79.

8..1.2 80-0:2 93/.-0   #0203 5741..2 8090.79R #0203 24.25: 438:28 25. %& 3/. !..3.803 .3 098:..803 .  .2. /488  .:7. /488...3    2 .3 247.90    2 47.: 079742.8  #020389.2 8090.3/..38.3.3    2 47.9.90    2 .  .3   47./.7. /.3 2/   2   ..88 :39: 03/4.3 2/ 80903.2 8090.3   2  . 93/. 2.280-0:2 93/.35073.. %..07 79742. #0203 :39: 5.3 9/.3-.3 890.7/98 5.2 80-0:2 93/.3 /.9. /488 ./488.

 503.3.947.'   203 4-.. 80-0:2 93/.3 80907:83.

3  2..3 .24.25.

3 7020389.28090.2/488.9.3 ...075.803 .2. O 488:39:/0.9 :39: 93/.07 :3.39/.8974390893.3 -0784 :3.3-078493 .3/.3  247.24.8090./.07 503.3 -:.3 /:9   2 8090.2.8974390893.8..947.3/.30394:73.803 .. #0203 :39: 5.7 /. #0203 :39: 5.3/. 80-0:2 93/.7/..3//.3 503.803 .3 70203 :39: 5.   ../488..3 .3 .3   2 '   2039 /.'.3 70203 89.3 .3 3/.. #0203 :39: 5.803 .:..79 0394:73.93/.25:23:24-.79 :39: 93 /.

3..O &39:. .3.25.3. /488.

24.3  2.

  2.

  079742.3.3 098:.90 .7.3 890.90    2.: 079742..9.

  039.2.3    2.

42.3.3 .. /.3    2.

/.5..3784939072.30394:73.8:5.3 :3..805.3 80907:83.7..803/03.  :39: /488 .7/98 #0203 .3 .7:/.85./.9:5.803/03.7/488...-0  !741.39:35748909   %.88 3/4.3 &39: %3/.  R704203/.

   2..3/.79R # 25.2-.  #0203$9.3   2 ' /9.8974390893.

 2.  2  ' .

3  247...28090.24.  4 2039 80-0:2 93/.3 /:9 ./488. #0203 :39: ..3.25.

3..24.

3 039.2 8090.5.2./.  .  488 :. /488.3/81:38703.9:75.3 507:/.3  2 47.2 80-0:2 93/..3 :39: .3  2/   2  .0 70203 :39: 5. 5..3 -8..3 /.3 809.8.803.3  5. /. '.             /03.9.3784703/.  488 :39: /0.2.42.5  .42.3. 9073.2 8090. /488 .   ..803 24.07503.803/03.3R /:.703907.

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

.07  75.7 2: !03.39:3#02.3/ %70.  39073.30  9 0/ 4579  $.!:-83 .2.803/703 $0.2#02.309 995.07 .3 !0907843 7047 %425843  33. %#!&$%   08  $0.    39-49.422990041905079 42299004390$00.0.3 02.078941%. 0. 0.2 /  0/8 '  .97.:.3/&3.943.4-.0/.308 !.9 .794859.92039 41 #0:2.7/4.07    #0:2.79 80. 05.0/.79.3    .3!03.9..82. :80 147 90 !70.3.:3..3/ #0:2.9 :: .9.9.9.8.03943 .:3/078425..792039 #4.7 0/.80  %09-44 41 .72.43/00934190$:-..3/&804188039.3   02../     0.9/.3 $.79 80. 7.

.

 475. 309.

/.9.

94.5.

 .

07  3/4.780.803 90 4:3.3 3/4308.5!.7/44  4:3./.9./.907. 80.03943 41 310.0789..3/  . %0730   .5.3!03.9. 0.:.7%09.3 7..8.     !70..7/98   :/030 742 90  207.8.3488  %70.9!072.30 40 843 09 . &9.0 3/4.5.5..5.8.9 907-:.-.7.7   02.8 $:2.9/.39:3702.:9. .!00 $  !.9. .8 0/4907.94-07      ..3.: # 5/1 $70. 43 ...3:7:08.2702.9. &3..43.79 884.... 43 3.7..8     :770390/./..7/4.3 0. !/.94!03::.3 /:.92039 7/ 0/943 .7/98  .943 #0:2.3 / .804229900 4:3.

7 4:73.550943  904:3 ..3/ 90 ":.7.70 .4208#080.  .7$:707.943  884.:.8.30.53.3/ 308908.79 473 74:5  7.9 41 .3/ .:. 3907/8..3/ :9.943  330    .4190207.7/4..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->