P. 1
ASKEP DECOM CORDIS

ASKEP DECOM CORDIS

|Views: 1,518|Likes:
Published by Alexander Risdianto

More info:

Published by: Alexander Risdianto on Nov 16, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/10/2013

pdf

text

original

uLCCM CC8ulS

ASkLÞ uecompensasl Cordls
AŦ ÞenaerLlan
uecompensasl cordls adalah keaaaalan [anLuna dalam upava unLuk memperLahankan peredaran darah
sesual denaan kebuLuhan LubuhŦ(urŦ Ahmad ramallŦ1994)

uekompensasl kordls adalah suaLu keadaan dlmana Ler[adl penurunan kemampuan funasl konLrakLlllLas
vana beraklbaL pada penurunan funasl pompa [anLuna (1abranlţ 1998Ť Þrlceţ 1993)Ŧ

8Ŧ LLloloal

Mekanlsme flsloloals vana menvebabkan Llmbulnva dekompensasl kordls adalah keadaanŴkeadaan vana
menlnakaLkan beban awalţ beban akhlr aLau vana menurunkan konLrakLlllLas mlokardlumŦ keadaan vana
menlnakaLkan beban awal seperLl reauralLasl aorLaţ dan cacaL sepLum venLrlkelŦ 8eban akhlr menlnakaL
pada keadaan dlmana Ler[adl sLenosls aorLa aLau hlperLensl slsLemlkŦ konLrakLlllLas mlokardlum dapaL
menurun pada lnfark mlokard aLau kardlomlvopaLlŦ

lakLor laln vana dapaL menvebabkan [anLuna aaaal sebaaal pompa adalah aanaauan penalslsan venLrlkel
(sLenosls kaLup aLrlovenLrlkuler)ţ aanaauan pada penalslan dan e[eksl venLrlkel (perlkardlLls konsLrlkLlf
dan Lemponade [anLuna)Ŧ uarl seluruh penvebab LersebuL dlduaa vana pallna munakln Ler[adl adalah
pada seLlap kondlsl LersebuL menaaklbaLkan pada aanaauan penahanLaran kalslum dl dalam sarkomerţ
aLau dl dalam slsLesls aLau funasl proLeln konLrakLll (ÞrlceŦ Svlvla Aţ 1993)Ŧ

CŦ klaslflkasl

8erdasarkan baalan [anLuna vana menaalaml keaaaalan pemompaanţaaaal [anLuna Lerbaal aLas aaaal
[anLuna klrlţaaaal [anLuna kananţdan aaaal [anLuna konaesLlfŦ

Þada aaaal [anLuna klrl Ler[adl dvspneu d'efforLţfaLlaueţorLopneaţdlspnea nocLurnal
parokslsmalţbaLukţpembesaran [anLunaţlrama derapţvenLrlcular heavlnaţbunvl derap S3 dan
S4ţpernapasan chevne sLokesţLaklkardlţpulsusu alLernansţronkhl dan konaesLl vena pulmonallsŦ

Þada aaaal [anLuna kanan Llmbul edemaţllver enaoraemenLţanorekslaţdan kembunaŦÞada pemerlksaan
flslk dldapaLkan hlperLrofl [anLuna kananţheavlna venLrlkel kananţlrama derap aLrlum
kananţmurmurţLanda Landa penvaklL paru kronlkţLekanan vena [uaularls menlnakaLţbunvl Þ2
menaerasţaslLesţhldroLhoraksţpenlnakaLan Lekanan venaţhepaLomeaallţdan plLLlna edemaŦ

Þada aaaal [anLuna konaesLlf Ler[adl manlfesLasl aabunaan aaaal [anLuna klrl dan kananŦ new ?ork PearL
AssoclaLlon (n?PA) membuaL klaslflkasl funaslonal dalam 4 kelas ť
1Ŧ kelas 1Ť8lla paslen dapaL melakukan akLlvlLas beraL Lanpa keluhanŦ
2Ŧ kelas 2Ť8lla paslen Lldak dapaL melakukan akLlvlLas leblh beraL darl akLlvlLas seharl harl Lanpa keluhanŦ
3Ŧ kelas 3Ť8lla paslen Lldak dapaL melakukan akLlvlLas seharl harl Lanpa keluhanŦ
4Ŧ kelas 4Ť8lla paslen sama sekall Lldak dapaL melakukan akLlvlLs apapun dan harus Llrah barlnaŦ

uŦ ÞaLoflsloloal

kelalnan lnLrlnslk pada konLrakLlllLas mvokard vana khas pada aaaal [anLuna aklbaL penvaklL [anLuna
lskemlkţ menaaanaau kemampuan penaosonaan venLrlkel vana efekLlfŦ konLrakLlllLas venLrlkel klrl vana
menurun menauranal curah sekuncupţdan menlnakaLkan volume resldu venLrlkelŦ Sebaaal respon
Lerhadap aaaal [anLunaţada Llaa mekanlsme prlmer vana dapaL dl llhaL ť
- MenlnakaLnva akLlvlLas adreneralc slmpaLlkţ
- MenlnakaLnva beban awal aklbaL akLlvasl svsLem rennln analoLensln aldosLeronţ dan
- PlperLrofl venLrlkelŦ
keLlaa respon kompensaLorlk lnl mencermlnkan usaha unLuk memperLahankan curah [anLunaŦ
kelalnan pada ker[a venLrlkel dan menurunnva curah [anLuna blasanva Lampak pada keadaan
berakLlvlLasŦ uenaan berlan[uLnva aaaal [anLuna maka kompensasl akan men[adl semakln kurana efekLlfŦ
Meurunnva curah sekuncup pada aaaal [anLuna akan membanaklLkan respon slmpaLlk kompensaLorlkŦ
MenlnakaLnva akLlvlLas adreneralc slmpaLlk meranaana penaeluaran kaLekolamln darl saraf saraf
adreneralc [anLuna dan medulla adrenalŦuenvuL [anLulna dan kekuaLan konLraksl akan menlnakaL unLuk
menambah curah [anLunaŦ!uaa Ler[adl vasokonsLrlksl arLerla perlfer unLuk mensLabllkan Lekanan arLerla
dan redlsLrlbusl volume darah denaan menauranal allran darah ke oraan oraan vana rendah
meLabollsmenva seperLl kullL dan aln[alţ aaar perfusl ke [anLuna dan oLak dapaL dlperLahankanŦ
Þenurunan curah [anLuna pada aaaal [anLuna akan memulal seranakalan perlsLlwa ť
1Ŧ Þenurunan allran darah aln[al dan akhlrnva la[u fllLrasl alomerulusţ
2Ŧ Þelepasan rennln darl apparaLus [uksLa alomerulusţ
3Ŧ lLeraksl rennln denaan analoLenslnoaen dalam darah unLuk menahasllkan analoLensln lţ
4Ŧ konversl analoLensln l men[adl analoLensln llţ
3Ŧ Þeranasanaan sekresl aldosLeron darl kelen[ar adrenalţ dan
6Ŧ 8eLansl naLrlum dan alr pada Lubulus dlsLal dan dukLus penaumpulŦ
8espon kompensaLorlk Lerakhlr pada aaaal [anLuna adalah hlperLrofl mlokardlum aLau berLambahnva
Lebal dlndlnaŦPlperLrofl menlnakaLkan [umlah sarkomer dalam selŴsel mlokardlumŤLeraanLuna darl [enls
beban hemodlnamlk vana menaaklbaLkan aaaal [anLunaţsarkomer dapaL berLambah secara parallel aLau
serlalŦ8espon mlokardlum Lerhadap beban volumeţseperLl pada reauralLasl aorLaţdlLandal denaan
dllaLasl dan berLambahnva Lebal dlndlnaŦ

LŦ 1anda dan ae[ala

uampakdarl cardlak ouLpuL dan konaesLl vana Ler[adl slslLem vena aLau slslLem pulmonal anLara laln ť
- Lelah
- Analna
- Cemas
- CllaurlŦ Þenurunan akLlflLas Cl
- kullL dlnaln dan pucaL
1anda dan ae[ala vana dlsebakan oleh konaesLl ballkdarl venLrlkel klrlţ anLara laln ť
- uvppnea
- 8aLuk
- CrLhopea
- 8eles paru
- Pasll xŴrav memperllhaLkan konaesLl paruŦ
1andaŴLanda dan ae[ala konaesLl ballk venLrlkel kanan ť
- Ldema perlfer
- ulsLensl vena leher
- PaLl membesar
- ÞenlnakaLan cenLral venous pressure (CÞv)

lŦ Þemerlksaan penun[ana
1Ŧ loLo polos dada
- Þroveksl AŴÞŤ konus pulmonalls menon[olţ plnaaana [anLuna hllanaţ cefallsasl arLerla pulmonallsŦ
- Þroveksl 8ACŤ Lampak adanva LandaŴLanda pembesaran aLrlum
klrl dan pembesaran venLrlkel kananŦ

2Ŧ LkC
lrama slnus aLau aLrlum flbrllaslţ aelŦ mlLral valLu aelombana Þ vana melebar serLa berpuncak dua serLa
Landa 8vPţ LvP [lka lan[uL usla cenderuna Lampak aambaran aLrlum flbrllaslŦ

3Ŧ kaLeLerlsasl [anLuna dan Slne Analoarafl
uldapaLkan aradlen Lekanan anLara aLrlum klrl dan venLrlkel klrl pada saaL dlsLolŦ Selaln lLu dapaL
dldeLeksl dera[aL beraLnva hlperLensl pulmonalŦ uenaan menaeLahul frekuensl denvuL [anLunaţ besar
curah [anLuna serLa aradlen anLara aLrlum klrl dan venLrlkel klrl maka dapaL dlhlLuna luas kaLup mlLralŦ

Asuhan keperawaLan pada Þaslen denaan uecompensasl Cordls


AŦ Þenaka[lan
1Ŧ AkLlvlLas dan lsLlrahaL
- Ce[ala ť Menaeluh lemahţ cepaL lelahţ puslnaţ rasa berdenvuL dan berdebarŦ
Menaeluh sullL Lldur (orLopneuţ dlspneu parokslmal nokLurnalţ nokLurlaţ kerlnaaL malam harl)Ŧ
- 1andať 1aklkardlaţ perubahan Lekanan darahţ plnasan karena ker[aţ Lakplneuţ dlspneuŦ

2Ŧ Slrkulasl
- Ce[alať MenvaLakan memlllkl rlwavaL demam reumaLlk hlperLenslţ konaenlLalť kerusakan arLelal sepLalţ
Lrauma dadaţ rlwavaL murmur [anLuna dan palplLaslţ serakţ hemopLlslslţ baLuk denaan/Lanpa spuLumţ
rlwavaL anemlaţ rlwavaL shock hlpovolemaŦ
- 1andať CeLaran slsLollk pada apekţ bunvl [anLunaŤ S1 kerasţ pembukaan vana kerasţ LaklkardlaŦ lrama
Lldak LeraLurŤ flbrllasl arLerlalŦ

3Ŧ lnLearlLas Lao
- 1andať menun[ukan kecemasanŤ aellsahţ pucaLţ berkerlnaaLţ aemeLarŦ 1akuL akan kemaLlanţ kelnalnan
menaakhlrl hldupţ merasa Lldak beraunaţ keprlbadlan neuroLlkŦ

4Ŧ Makanan / Calran
- Ce[alať Menaeluh Ler[adl perubahan beraL badanţ serlna penaaunaan dlureLlkŦ
- 1andať Ldema umumţ hepaLomeaall dan aslsLesţ pernafasan pavah dan blslna Lerdenaar krakela dan
menalŦ

3Ŧ neurosensorls
- Ce[alať Menaeluh kesemuLanţ puslna
- 1andať kelemahan

6Ŧ Þernafasan
- Ce[alať Menaeluh sesakţ baLuk meneLap aLau nokLurnalŦ
- 1andať 1aklpneuţ bunvl nafasŤ krekelsţ menalţ spuLum berwarna bercak darahţ aellsahŦ

7Ŧ keamanan
- Ce[alať Þroses lnfeksl/sepslsţ rlwavaL operasl
- 1andať kelemahan Lubuh

8Ŧ Þenvuluhan / pembela[aran
- Ce[alať Menanvakan LenLana keadaan penvaklLnvaŦ
- 1andať Menun[ukan kurana lnformaslŦ

8Ŧ ulaanosa keperawaLan vana Munakln muncul
1Ŧ kerusakan perLukaran aas bŦd konaesLl paru sekunder perubahan membran kapller alveoll dan reLensl
calran lnLersLlslllŦ

2Ŧ Þenurunan curah [anLuna bŦd penurunan penalslan venLrlkel klrlţ penlnakaLan aLrlum dan konaesLl
venaŦ

CŦ lneLrvensl
1Ŧ ulaanosa keperawaLan 1Ŧ ť
kerusakan perLukaran aas bŦd konaesLl paru sekunder perubahan membran kapller alveoll dan reLensl
calran lnLersLlslll

1u[uan ť
MemperLahankan venLllasl dan okslaenasl secara adekuaLţ ÞP darah normalţ ÞC2 80Ŵ100 mmPaţ ÞCC2
33Ŵ43 mm Paţ PCC3 Ŷ3 Ŷ 1ţ2

1lndakan
- ka[l ker[a pernafasan (frekwenslţ lrama ţ bunvl dan dalamnva)
- 8erlkan Lambahan C2 6 lL/mnL
- ÞanLau saLurasl (okslmeLrl) ÞPţ 8Lţ PCC3 (denaan 8CA)
- koreksl keslmbanaan asam basa
-
- 8erl poslsl vana memudahkan kllen menlnakaLkan ekpansl paruŦ(seml fowler)
- Ceaah aLelekLasls denaan melaLlh baLuk efekLlf dan nafas dalam
- Lakukan balance calran
- 8aLasl lnLake calran
- Lavluasl konaesLl paru lewaL radloarafl
- kolaborasl ť
- 8L 300 cc/24 [am
- ulaoxln 1Ŵ0Ŵ0
- lurosemld 2Ŵ1Ŵ0

8aslonal
- unLuk menaeLahul LlnakaL efekLlvlLas funasl perLukaran aasŦ
- unLuk menlnakaLkan konsenLrasl C2 dalam proses perLukaran aasŦ
- unLuk menaeLahul LlnakaL okslaenasl pada [arlnaan sebaaal dampak adekuaL Lldaknva proses
perLukaran aasŦ
- Menceaah asldosls vana dapaL memperberaL funasl pernafasanŦ
- MenlnakaLkan ekpansl paru
- konaesLl vana beraL akan memperburuk proses perukaran aas sehlnaaa berdampak pada Llmbulnva
hlpokslaŦ
- MenlnakaLkan konLrakLlllLas oLoL [anLuna sehlnaaa dapaL meaurannal Llmbulnva odem sehlnaaa dapaL
meceaah aanaaun perLukaran aasŦ
- MembanLu menceaah Ler[adlnva reLensl calran denaan menahambaL AuPŦ

2Ŧ ulaanosa keperwaLan 2Ŧ ť
Þenurunan curah [anLuna bŦd penurunan penalslan venLrlkel klrlţ penlnakaLan aLrlum dan konaesLl venaŦ

1u[uan ť
SLablllLas hemodlnamlk dapaL dlperLahanakan denaan krlLerla ť (1u ƽ 90 /60)ţ lrekwensl [anLuna normalŦ

1lndakan
- ÞerLahankan paslen unLuk Llrah barlna
- ukur parameLer hemodlnamlk
- ÞanLau LkC LeruLama frekwensl dan lramaŦ
- ÞanLau bunvl [anLuna SŴ3 dan SŴ4
- Þerlksa 8CA dan saC2
- ÞerLahankan akses lv
- 8aLasl naLrlum dan alr
- kolaborasl ť
- lSun 3 x1 Lab
- SplronelaLon 30 Ŷ0Ŵ0

8aslonal
- Menauranal beban [anLuna
- unLuk menaeLahul perfusl darah dl oraan vlLal dan unLuk menaeLahul ÞCWÞţ CvÞ sebaaal lndlkaLor
penlnakaLan beban ker[a [anLunaŦ
- unLuk menaeLahul [lka Ler[adl penurunan konLrakLlllLas vana dapaL mempenaaruhl curah [anLunaŦ
- unLuk menaeLahul LlnakaL aanaauan penalslsna slsLole aLaupun dlasLoleŦ
- unLuk menaeLahul perfusl [arlnaan dl perlferŦ
- unLuk malnLenance [lka sewakLu Ler[adl keaawaLan vaskulerŦ
- Menceaah penlnakaLan beban [anLuna
- MenlnakaLkan perflsu ke [arlnaan
- kallum sebaaal salah saLu komponen Ler[adlnva konduksl vana dapaL menvebabkan Llmbulnva
konLraksl oLoL [anLunaŦ

hLLpť//bloaaerŴbloaspoLŴcomŦbloaspoLŦcom/2009/06/asuhanŴkeperawaLanŴpadaŴpaslenŴdenaan_02ŦhLml

L8AWA1An uLWASA lť ASkLÞ kLlLn uLnCAn CP8CnlC PLA81 lAlLu8L (CPl)
ÞLnCL81lAnť Caaal [anLuna konaesLlf dlmaksud adalah suaLu slndroma kllnlk vana dlsebabkan oleh
berkurananva volume pemompaan [anLuna unLuk keperluan relaLlf Lubuhţ dlserLal hllananva curah
[anLuna dalam memperLahankan allran ballk venaŦ

L1lCLCClť
ſkelalnan oLoL [anLuna
ſALrosklerosls koroner
ſPlperLensl slsLemlk aLau pulmonal
ſÞeradanaan aLau deaeneraLlf
ſlakLor slsLemlkť LlroLokslkoslsţ hlpoklsaţ anemlaţ asldosls dan keLldakselmbanaan elekLrollLŦ

ÞA1CllSlCLCClť
8lla curah [anLuna berkurana slsLem saraf slmpaLls akan mempercepaL frekuensl [anLuna unLuk
memperLahankan curah [anLunaŦ 8lla aaaal maka volume sekuncup akan beradapLasl unLuk
memperLahankan curah [anLunaŦ Þada aaaal [anLuna Ler[adl kerusakan dan kekakuan serabuL oLoL
[anLuna sehlnaaa curah [anLuna normal Lldak dapaL dlperLahankanŦ uokumen lenakap CPlŴl uAn CPlŴll
(kllk [uaa dlslnl)Ŧ

uLCCMÞLnSASl CC8ulS (CACAL !An1unC)
ÞenaerLlanť SuaLu keaaaalan [anLuna dalam memompa darah unLuk memenuhl kebuLuhan Lubuh
(Þurnawan !unadlţ 1982)Ŧ keaaaalan [anLuna konaesLlf adalah suaLu keaaaalan pemompaan (dl mana
cardlac ouLpuL Lldak mencukupl kebuLuhan meLabollk Lubuh)ţ hal lnl munakln Ler[adl sebaaal aklbaL
akhlr darl aanaauan [anLunaţ pembuluh darah aLau kapaslLas okslaen vana Lerbawa dalam darah vana
menaaklbaLkan [anLuna Lldak dapaL mencukupl kebuLuhan okslaen pada berbaaal oraan


lnsldens ť Caaal [anLuna dapaL dl alaml oleh seLlap orana darl berbaaal uslaŦ Mlsalnva neonaLus denaan
penvaklL [anLuna konaenlLal aLau orana dewasa denaan penvaklL [anLuna arLeroskleroslsţ usla
perLenaahan dan Lua serlna pula menaalaml keaaaalan [anLuna

ÞaLofosloloal ť !anLuna vana normal dapaL berespons Lerhadap penlnakaLan kebuLuhan meLabollsme
vana menaaunakan mekanlsme kompensasl vana bervarlasl unLuk memperLahankan kardlak ouLpuLŦ lnl
munakln mellpuLlť respons slsLem svaraf slmpaLeLlk Lerhadap baro resepLor aLau kemoresepLorţ
penaencanaan dan pelebaran oLoL [anLuna unLuk menvesulkan Lerhadap penlnakaLan volumeţ
vasokonsLvrlnksl arLerl renal dan akLlvasl slsLem renln analoLensln serLa respon Lerhadap serumŴserum
sodlum dan reaulasl AuP darl reabsorbsl calranŦ keaaaalan mekanlsme kompensasl dl percepaL oleh
adanva volume darah slrkulasl vana dl pompakan unLuk menenLana penlnakaLan reslslLensl vaskuler
oleh penaencanaan [anLunaŦ kecepaLan [anLuna memperpendeka wakLu penalslan venLrlkel dan arLerl
koronarlaţ menurunnva kardlak oupuL menvebabkan berkurananva okslaenasl pada
mlokardŦÞenlnakaLan Lekanan dlndlna pembuluh darah aklbaL dllaLasl menvebabkan penlnakaLan
LunuLan okslaen dan pembesaran [anLuna (hlperLropl) LeruLama pada [anLuna lskemlk aLau kerusakanţ
vana menvebabkan keaaaalan mekanlsme pemompaanŦ keaaalan [anLuna dapaL dl nvaLakan sebaaal
keaaaalan slsl klrl aLau slsl kanan [anLunaŦ keaaaalan pada salah saLu slsl [anLuna dapaL berlan[uL denaan
keaaaalan pada slsl vana laln dan manlfesLasl kllnls vana serlna menampakan keaaaalan pemompaan
LoLalŦ ManlfesLasl kllnls darl aaaal [anLuna kanan adalahť edemaţ dlsLensl venaţ aslLesţ penambahan
beraL badanţ nokLurlaţ anorekslaţ penlnakaLan Lekanan aLrlum kananţ penlnakaLan Lekanan vena
perlferŦManlfesLasl kllnls darl aaaal [anLuna slsl klrl adalahť dlspnea on efforLţ orLhopneaţ slanoslsţ
baLuukţ dahak berdarahţ lemahţ penlnakaLan Lekanan pulmonarl kapllerţ penlnakaLan Lekanan aLrlum
klrlŦ
8lla kebanvakan pembacaan Lekanan dlasLole LeLap pada aLau dl aLas 90 mmPa seLelah 6Ŵ12 bulan Lanpa
Lerapl obaLţ maka orana lLu dl anaaap hlperLensl dan reslko Lambahan baal penvaklL [anLuna koronerŦ
Secara sederhana dl kaLakan penlnakaLan Lekanan darah mempercepaL arLerosklerosls dan
arLerlosklerosls sehlnaaa rupLur dan oklusl vaskuler Ler[adl seklLar 20 Lahun leblh cepaL darlpada orana
denaan normoLenslŦ Sebaalan mekanlsme LerllbaL dalam proses penlnakaLan Lekanan darah vana
menaklbaLkan perubahan sLrukLur dl dalam pembuluh darahţ LeLapl Lekanan dalam beberapa cara
LerllbaL lanasunaŦ AklbaLnvaţ leblh Llnaal Lekanan darahţ leblh besar [umlah kerusakan vaskularŦ





uhf

ASkLÞ uPl
ÞosLed on MareL 27ţ 2008 bv harnawaLla[

1ŦÞenaerLlan

uPl (uenaue Paemoraalc fever) adalah penvaklL vana dlsebabkan oleh vlrus denaue se[enls vlrus vana
Leraolona arbovlrus dan masuk ke dalam Lubuh penderlLa melalul alalLan nvamuk Aedes AeavpLl
(beLlna)Ŧ (ChrlsLanLle Lffendvţ 1993)Ŧ

2ŦLLloloal

vlrus denaue Leraolona dalam famlll/suku/arup flavlvlrldae dan dlkenal ada 4 seroLlpeŦ uenaue 1 dan 2
dlLemukan dl lrlan keLlka berlanasunanva perana dunla keŴlllţ sedanakan denaue 3 dan 4 dlLemukan
pada saaL wabah dl llllplna Lahun 1933 Ŷ 1934Ŧ
vlrus denaue berbenLuk baLanaţ berslfaL Lermolabllţ senslLlf Lerhadap lnakLlvasl oleh dleLlleLer dan
naLrlum dlokslkolaLţ sLabll pada suhu 700 CŦ uenaue merupakan seroLlpe vana pallna banvak beredarŦ

3ŦÞaLoflsloloal

lenomena paLoloals vana uLama pada penderlLa uPl adalah menlnakaLnva permeablllLas dlndlna
kapller vana menaaklbaLkan Ler[adlnva perembesan plasma ke ruana eksLra selulerŦ
Pal perLama vana Ler[adl sLelah vlrus masuk ke dalam Lubuh adalah vlremla vana menaaklbaLkan
penderlLa menaalaml demamţ saklL kepalaţ mualţ nverl oLoLţ peaalŴpeaal dlseluruh Lubuhţ ruam aLau
blnLlkŴblnLlk merah pada kullL (peLekle)ţ hvperemla Lenaaorokan dan hal laln vana munakln Ler[adl
seperLl pembesaran kelen[ar aeLah benlnaţ pembesaran haLl (PepaLomeaall) dan pembesaran llmpa
(Splenomeaall)Ŧ
ÞenlnakaLan permeablllLas dlndlna kapller menaaklbaLkan berkurananva volume plasmaţ Ler[adl
hlpoLenslţ hemokonsenLraslţ dan hlpoproLelnemla serLa efusl dan ren[aLan (svok)Ŧ
PemokonsenLrasl (penlnakaLan hemaLokrlL ƽ 20 Ʒ) menun[ukkan aLau menaaambarkan adanva
kebocoran (perembesan) plasma sehlnaaa nllal hemaLokrlL men[adl penLlna unLuk paLokan pemberlan
calran lnLravenaŦ
Adanva kebocoran plasma ke daerah eksLra vaskuler dlbukLlkan denaan dlLemukannva calran vana
LerLlmbun dalam ronaaa serosa valLu ronaaa perlLoneumţ pleuraţ dan perlcard vana pada oLopsl
LernvaLa meleblhl calran vana dlberlkan melalul lnfusŦ
SeLelah pemberlan calran lnLravenaţ penlnakaLan [umlah LromboslL menun[ukkan kebocoran plasma
Lelah LeraLaslţ sehlnaaa pemberlan calran lnLravena harus dlkuranal kecepaLan dan [umlahnva unLuk
menceaah Ler[adlnva edema paru dan aaaal [anLunaţ seballknva [lka Lldak mendapaLkan calran vana
cukupţ penderlLa akan menaalaml kekuranaan calran vana dapaL menaaklbaLkan kondlsl vana buruk
bahkan blsa menaalaml ren[aLanŦ
!lka ren[aLan aLau hlpovolemlk berlanasuna lama akan Llmbul anoksla [arlnaanţ meLabollk asldosls dan
kemaLlan apablla Lldak seaera dlaLasl denaan balkŦ Canaauan hemosLasls pada uPl menvanakuL 3 fakLor
valLu ť perubahan vaskulerţ LromboslLopenla dan aanaauan koaaulaslŦ
Þada oLopsl penderlLa uPlţ dlLemukan LandaŴLanda perdarahan hamplr dl seluruh Lubuhţ seperLl dl kullLţ
paruţ saluran pencernaan dan [arlnaan adrenalŦ

4ŦCambaran kllnls

Cambaran kllnls vana Llmbul bervarlasl berdasarkan dera[aL uPl denaan masa lnkubasl anaLara 13 Ŷ 13
harlţ LeLapl raLaŴraLa 3 Ŷ 8 harlŦ Ce[ala kllnlk Llmbul secara mendadak berupa suhu Llnaalţ nverl pada oLoL
dan Lulanaţ mualţ kadanaŴkadana munLah dan baLuk rlnaanŦ SaklL kepala dapaL menveluruh aLau
berpusaL pada daerah supra orblLal dan reLroorblLalŦ nverl dl baalan oLoL LeruLama dlrasakan blla oLoL
peruL dlLekanŦ SeklLar maLa munakln dlLemukan pembenakakanţ lakrlmaslţ foLofoblaţ oLoLŴoLoL seklLar
maLa Lerasa peaalŦ
LksanLem vana klaslk dlLemukan dalam 2 faseţ mulaŴmula pada awal demam (6 Ŷ 12 [am sebelum suhu
nalk perLama kall)ţ LerllhaL [elas dl muka dan dada vana berlanasuna selama beberapa [am dan blasanva
Lldak dlperhaLlkan oleh paslenŦ
8uam berlkuLnva mulal anLara harl 3 Ŷ 6ţ mula Ŷ mula berbenLuk makula besar vana kemudlan bersaLu
mencuaL kemballţ serLa kemudlan Llmbul bercakŴbercak peLeklaŦ Þada dasarnva hal lnl LerllhaL pada
lenaan dan kaklţ kemudlan men[alar ke seluruh LubuhŦ
Þada saaL suhu Lurun ke normalţ ruam lnl berkurana dan cepaL menahllanaţ bekasŴbekasnva kadana
Lerasa aaLalŦ nadl paslen mulaŴmula cepaL dan men[adl normal aLau leblh lambaL pada harl keŴ4 dan keŴ
3Ŧ 8radlkardl dapaL meneLap unLuk beberapa harl dalam masa penvembuhanŦ
Ce[ala perdarahan mulal pada harl keŴ3 aLau keŴ3 berupa peLeklaţ purpuraţ eklmoslsţ hemaLemeslsţ
eplsLakslsŦ !uaa kadana Ler[adl svok vana blasanva dl[umpal pada saaL demam Lelah menurun anLara harl
keŴ3 dan keŴ7 denaan Landa ť anak men[adl makln lemahţ u[una [arlţ Lellnaaţ hlduna Leraba dlnaln dan
lembabţ denvuL nadl Lerasa cepaLţ kecll dan Lekanan darah menurun denaan Lekanan slsLollk 80 mmPa
aLau kuranaŦ

3Ŧulaanosls

ÞaLokan WPC (1986) unLuk meneaakkan dlaanosls uPl adalah sebaaal berlkuL ť
aŦ uemam akuLţ vana LeLap Llnaal selama 2 Ŷ 7 harl kemudlan Lurun secara llsls demam dlserLal ae[ala
Lldak speslflkţ seperLl anorekslaţ lemahţ nverlŦ
bŦ ManlfesLasl perdarahan ť
1)u[l LournlqueL poslLlf
2)ÞeLeklaţ purpuraţ eklmosls
3)LplsLakslsţ perdarahan ausl
4)PemaLemeslsţ melenaŦ
cŦ Þembesaran haLl vana nverl Lekanţ Lanpa lkLerusŦ
dŦ uenaan aLau Lanpa ren[aLanŦ
8en[aLan blasanva Ler[adl pada saaL demam Lurun (harl keŴ3 dan harl keŴ7 saklL )Ŧ 8en[aLan vana Ler[adl
pada saaL demam blasanva mempunval proanosls burukŦ
eŦ kenalkan nllal PemaLokrlL / PemokonsenLrasl

6Ŧklaslflkasl

uPl dlklaslflkaslkan berdasarkan dera[aL beraLnva penvaklLţ secara kllnls dlbaal men[adl 4 dera[aL
(MenuruL WPCţ 1986) ť
aŦuera[aL l
uemam dlserLal ae[ala kllnls lalnţ Lanpa perdarahan sponLanţ u[l LournlqueL rţ LromboslLopenla dan
hemokonsenLraslŦ
bŦuera[aL ll
uera[aL l dan dlserLal pula perdarahan sponLan pada kullL aLau LempaL lalnŦ
cŦuera[aL lll
ulLemukan keaaaalan slrkulaslţ valLu nadl cepaL dan lemahţ Lekanan daerah rendah (hlpoLensl)ţ aellsahţ
cvanosls seklLar muluLţ hlduna dan [arl (LandaŴLanda dlnl ren[aLan)Ŧ
dŦ8en[aLan beraL (uSS) denaan nadl Lak Leraba dan Lekanan darah Lak dapaL dlukurŦ

7ŦÞemerlksaan ulaanosLlk

LaboraLorlum
1er[adl LromboslLopenla (100Ŧ000/ml aLau kurana) dan hemokonsenLrasl vana dapaL dlllhaL dan
menlnaalnva nllal hemaLokrlL sebanvak 20 Ʒ aLau leblh dlbandlnakan nlla hemaLokrlL pada masa
konvalesenŦ
Þada paslen denaan 2 aLau 3 paLokan kllnls dlserLal adanva LromboslLopenla dan hemokonsenLrasl
LersebuL sudah cukup unLuk kllnls membuaL dlaanosls uPl denaan LepaLŦ
!uaa dl[umpal leukopenla vana akan LerllhaL pada harl keŴ2 aLau keŴ3 dan LlLlk Lerendah pada saaL
penlnakaLan suhu kedua kallnva leukopenla Llmbul karena berkurananva llmfoslL pada saaL penlnakaLan
suhu perLama kallŦ

8Ŧulaanosa 8andlna

Cambaran kllnls uPl serlnakall mlrlp denaan beberapa penvaklL laln seperLl ť
aŦuemam chlku nauvaŦ
ulmana seranaan demam leblh mendadak dan leblh pendek Lapl suhu dl aLas 400C dlserLal ruam dan
lnfeksl kon[unaLlva ada rasa nverl sendl dan oLoLŦ
bŦuemam Lvfold
8lasanva Llmbul Landa kllnls khas seperLl pola demamţ bradlkardl relaLlfţ adanva leukopenlaţ llmfoslLosls
relaLlfŦ
cŦAnemla aplasLlk
ÞenderlLa Lampak anemlsţ Llmbul [uaa perdarahan pada sLadlum lan[uLţ demam Llmbul karena lnfeksl
sekunderţ pemerlksaan darah Lepl menun[ukkan panslLopenlaŦ
dŦÞurpura LromboslLopenla ldlopaLl (l1Þ)
Þurpura umumnva LerllhaL leblh menveluruhţ demam leblh cepaL menahllanaţ Lldak Ler[adl
hemokonsenLraslŦ

9ŦÞenaLalaksanaan

ÞenaLalaksanaan penderlLa denaan uPl adalah sebaaal berlkuL ť
aŦ1lrah barlna aLau lsLlrahaL barlnaŦ
bŦuleL makan lunakŦ
cŦMlnum banvak (2 Ŷ 2ţ3 llLer/24 [am) dapaL berupa ť susuţ Leh manlsţ slrup dan berl penderlLa sedlklL
orallLţ pemberlan calran merupakan hal vana pallna penLlna baal penderlLa uPlŦ
dŦÞemberlan calran lnLravena (blasanva rlnaer lakLaLţ naCl laall) merupakan calran vana pallna serlna
dlaunakanŦ
eŦMonlLor LandaŴLanda vlLal Llap 3 [am (suhuţ nadlţ Lenslţ pernafasan) [lka kondlsl paslen memburukţ
observasl keLaL Llap [amŦ
fŦÞerlksa Pbţ PL dan LromboslL seLlap harlŦ
aŦÞemberlan obaL anLlplreLlk sebalknva darl aolonaan aseLamlnopenŦ
hŦMonlLor LandaŴLanda perdarahan leblh lan[uLŦ
lŦÞemberlan anLlbloLlk blla LerdapaL kekuaLlran lnfeksl sekunderŦ
[ŦMonlLor LandaŴLanda dan ren[aLan mellpuLl keadaan umumţ perubahan LandaŴLanda vlLalţ hasll
pemerlksaan laboraLorlum vana memburukŦ
kŦ8lla Llmbul ke[ana dapaL dlberlkan ulazepamŦ
Þada kasus denaan ren[aLan paslen dlrawaL dl perawaLan lnLenslf dan seaera dlpasana lnfus sebaaal
penaaanLl calran vana hllana dan blla Lldak Lampak perbalkan dlberlkan plasma aLau plasma ekspander
aLau deksLran sebanvak 20 Ŷ 30 ml/ka 88Ŧ
Þemberlan calran lnLravena balk plasma maupun elekLrollL dlperLahankan 12 Ŷ 48 [am seLelah ren[aLan
LeraLaslŦ Apablla ren[aLan Lelah LeraLasl nadl sudah Leraba [elasţ ampllLudo nadl cukup besarţ Lekanan
slsLollk 20 mmPaţ kecepaLan plasma blasanva dlkuranal men[adl 10 ml/ka 88/[amŦ
1ransfusl darah dlberlkan pada paslen denaan perdarahan aasLrolnLesLlnal vana hebaLŦ lndlkasl
pemberlan Lransfusl pada penderlLa uPl valLu [lka ada perdarahan vana [elas secara kllnls dan abdomen
vana makln Leaana denaan penurunan Pb vana mencolokŦ
Þada u8u Lanpa ren[aLan hanva dlberl banvak mlnum valLu 1ZŴ2 llLer dalam 24 [amŦ Cara pemberlan
sedlklL deml sedlklL denaan mellbaLkan orana LuaŦ lnfus dlberlkan pada paslen u8u Lanpa ren[aLan
apablla ť
aŦÞaslen Lerus menerus munLahţ Lldak dapaL dlberlkan mlnum sehlnaaa menaancam Ler[adlnva
dehldraslŦ
bŦPemaLokrlL vana cenderuna menalkaLŦ

10ŦÞenceaahan

Þrlnslp vana LepaL dalam penceaahan uPl lalah sebaaal berlkuL ť
aŦMemanfaaLkan perubahan keadaan nvamuk aklbaL penaaruh alamlah denaan melaksanakan
pemberanLasan vekLor pada saaL sedlklL LerdapaLnva kasus uPlŦ
bŦMemuLuskan llnakaran penularan denaan menahan kepadaLan vekLor pada LlnakaL sanaaL rendah
unLuk memberlkan kesempaLan penderlLa vlremla sembuh secara sponLanŦ
cŦMenausahakan pemberanLasan vekLor dl pusaL daerah penvebaran valLu dl sekolahţ rumah saklL
Lermasuk pula daerah penvanaaa seklLarnvaŦ
dŦMenausahakan pemberanLasan vekLor dl semua daerah berpoLensl penularan LlnaalŦ
Ada 2 macam pemberanLasan vekLor anLara laln ť
aŦMenaaunakan lnsekLlsldaŦ
?ana lazlm dlaunakan dalam proaram pemberanLasan demam berdarah denaue adalah malaLhlon unLuk
membunuh nvamuk dewasa dan Lemephos (abaLe) unLuk membunuh [enLlk (larvaslda)Ŧ Cara
penaaunaan malaLhlon lalah denaan penaasapan aLau penaabuLanŦ Cara penaaunaan Lemephos (abaLe)
lalah denaan paslr abaLe ke dalam saranaŴsarana nvamuk aedes valLu be[ana LempaL penampunaan alr
berslhţ dosls vana dlaunakan lalah 1 ppm aLau 1 aram abaLe SC 1 Ʒ per 10 llLer alrŦ
bŦ1anpa lnsekLlslda
Caranva adalah ť
1)Menauras bak mandlţ Lempavan dan LempaL penampunaan alr mlnlmal 1 x semlnaau (perkembanaan
Lelur nvamuk lamanva 7 Ŷ 10 harl)Ŧ
2)MenuLup LempaL penampunaan alr rapaLŴrapaLŦ
3)Memberslhkan halaman rumah darl kalena bekasţ boLol pecah dan benda laln vana memunaklnkan
nvamuk bersaranaŦ

konsep uasar Asuhan keperawaLan

ualam asuhan keperawaLan dlaunakan pendekaLan proses keperawaLan sebaaal cara unLuk menaaLasl
masalah kllenŦ
Þroses keperawaLan Lerdlrl darl 3 Lahap valLu ť penaka[lan keperawaLanţ ldenLlflkaslţ anallsa masalah
(dlaanosa keperawaLanţ perencanaanţ lmplemenLasl dan evaluasl)Ŧ
1ŦÞenaka[lan keperawaLan
ualam memberlkan asuhan keperawaLanţ penaka[lan merupakan dasar uLama dan hal penLlna dllakukan
oleh perawaLŦ Pasll penaka[lan vana dllakukan perawaL Lerkumpul dalam benLuk daLaŦ Adapun meLode
aLau cara penaumpulan daLa vana dllakukan dalam penaka[lan ť wawancaraţ pemerlksaan (flslkţ
laboraLorlumţ ronLaen)ţ observaslţ konsulLaslŦ
aŦuaLa subvekLlf
Adalah daLa vana dlkumpulkan berdasarkan keluhan paslen aLau keluaraa pada paslen uPlţ daLa
obvekLlf vana serlna dlLemukan menuruL ChrlsLlanLl Lffendvţ 1993 valLu ť
1Ŧ)LemahŦ
2Ŧ)Þanas aLau demamŦ
3Ŧ)SaklL kepalaŦ
4Ŧ)Anorekslaţ mualţ hausţ saklL saaL menelanŦ
3Ŧ)nverl ulu haLlŦ
6Ŧ)nverl pada oLoL dan sendlŦ
7Ŧ)ÞeaalŴpeaal pada seluruh LubuhŦ
8Ŧ)konsLlpasl (sembellL)Ŧ
bŦuaLa obvekLlf ť
Adalah daLa vana dlperoleh berdasarkan penaamaLan perawaL aLas kondlsl paslenŦ uaLa obvekLlf vana
serlna dl[umpal pada penderlLa uPl anLara laln ť
1)Suhu Lubuh Llnaalţ menaalallţ wa[ah Lampak kemerahanŦ
2)Mukosa muluL kerlnaţ perdarahan auslţ lldah koLorŦ
3)1ampak blnLlk merah pada kullL (peLekla)ţ u[l LornlqueL (+)ţ eplsLakslsţ eklmoslsţ hemaLomaţ
hemaLemeslsţ melenaŦ
4)Plperemla pada LenaaorokanŦ
3)nverl Lekan pada eplaasLrlkŦ
6)Þada palpasl Leraba adanva pembesaran haLl dan llmpaŦ
7)Þada ren[aLan (dera[aL lv) nadl cepaL dan lemahţ hlpoLenslţ eksLremlLas dlnalnţ aellsahţ slanosls
perlferţ nafas danakalŦ
Þemerlksaan laboraLorlum pada uPl akan dl[umpal ť
1)la C denaue poslLlfŦ
2)1romboslLopenlaŦ
3)Pemoalobln menlnakaL ƽ 20 ƷŦ
4)PemokonsenLrasl (hemaLokrlL menlnakaL)Ŧ
3)Pasll pemerlksaan klmla darah menun[ukkan hlpoproLelnemlaţ hlponaLremlaţ hlpokloremlaŦ
Þada harl keŴ 2 dan keŴ 3 Ler[adl leukopenlaţ neLropenlaţ aneoslnoflllaţ penlnakaLan llmfoslLţ monoslLţ
dan basofll
1)SCC1/SCÞ1 munakln menlnakaLŦ
2)ureum dan pP darah munakln menlnakaLŦ
3)WakLu perdarahan meman[anaŦ
4)Asldosls meLabollkŦ
3)Þada pemerlksaan urlne dl[umpal albumlnurla rlnaanŦ
2Ŧulaanosa keperawaLan
8eberapa dlaanosa keperawaLan vana dlLemukan pada paslen uPl menuruL ChrlsLlanLe Lffendvţ 1993
valLu ť
aŦÞenlnakaLan suhu Lubuh berhubunaan denaan proses penvaklL (vlremla)Ŧ
bŦnverl berhubunaan denaan proses paLoloals penvaklLŦ
cŦCanaauan pemenuhan kebuLuhan nuLrlsl kurana darl kebuLuhan berhubunaan denaan mualţ munLahţ
anorekslaŦ
dŦkurananva volume calran Lubuh berhubunaan denaan penlnakaLan permeablllLas dlndlna plasmaŦ
eŦCanaauan akLlvlLas seharlŴharl berhubunaan denaan kondlsl Lubuh vana lemahŦ
fŦ8eslko Ler[adl svok hvpovolemlk berhubunaan denaan kurananva volume calran LubuhŦ
aŦ8eslko lnfeksl berhubunaan denaan Llndakan lnvaslf (pemasanaan lnfus)Ŧ
hŦ8eslko Ler[adl perdarahan leblh lan[uL berhubunaan denaan LromboslLopenlaŦ
lŦkecemasan berhubunaan denaan kondlsl paslen vana memburuk dan perdarahan vana dlalaml paslenŦ
3ŦÞerencanaan keperawaLan
aŦÞenlnakaLan suhu Lubuh berhubunaan denaan proses penvaklL (vlremla)Ŧ
1u[uan ť
Suhu Lubuh normal (36 Ŷ 370C)Ŧ
Þaslen bebas darl demamŦ
lnLervensl ť
3)ka[l saaL Llmbulnva demamŦ
8aslonal ť unLuk menaldenLlflkasl pola demam paslenŦ

6)Cbservasl Landa vlLal (suhuţ nadlţ Lenslţ pernafasan) seLlap 3 [amŦ
8aslonal ť Landa vlLal merupakan acuan unLuk menaeLahul keadaan umum paslenŦ
7)An[urkan paslen unLuk banvak mlnum r 2ţ3 llLer/24 [amŦ
8aslonal ť ÞenlnakaLan suhu Lubuh menaaklbaLkan penauapan Lubuh menlnakaL sehlnaaa perlu
dllmbanal denaan asupan calran vana banvakŦ
8)8erlkan kompres hanaaLŦ
8aslonal ť uenaan vasodllaLasl dapaL menlnakaLkan penauapan vana mempercepaL penurunan suhu
LubuhŦ
9)An[urkan unLuk Lldak memakal sellmuL dan pakalan vana LebalŦ
8aslonal ť pakalan Llpls membanLu menauranal penauapan LubuhŦ
10)8erlkan Lerapl calran lnLravena dan obaLŴobaLan sesual proaram dokLerŦ
8aslonal ť pemberlan calran sanaaL penLlna baal paslen denaan suhu LlnaalŦ
bŦnverl berhubunaan denaan proses paLoloals penvaklLŦ
1u[uan ť
8asa nvaman paslen LerpenuhlŦ
nverl berkurana aLau hllanaŦ
lnLervensl ť
1)ka[l LlnakaL nverl vana dlalaml paslen
8aslonal ť unLuk menaeLahul berapa beraL nverl vana dlalaml paslenŦ
2)8erlkan poslsl vana nvamanţ usahakan slLuasl ruanaan vana LenanaŦ
8aslonal ť unLuk menauranal rasa nverl
3)Allhkan perhaLlan paslen darl rasa nverlŦ
8aslonal ť uenaan melakukan akLlvlLas laln paslen dapaL melupakan perhaLlannva Lerhadap nverl vana
dlalamlŦ
4)8erlkan obaLŴobaL analaeLlk
8aslonal ť AnalaeLlk dapaL menekan aLau menauranal nverl paslenŦ
cŦCanaauan pemenuhan kebuLuhan nuLrlslţ kurana darl kebuLuhan berhubunaan denaan mualţ munLahţ
anorekslaŦ
1u[uan ť
kebuLuhan nuLrlsl paslen Lerpenuhlţ paslen mampu menahablskan makanan sesual denaan poslsl vana
dlberlkan /dlbuLuhkanŦ
lnLervensl ť
1)ka[l keluhan mualţ saklL menelanţ dan munLah vana dlalaml paslenŦ
8aslonal ť unLuk meneLapkan cara menaaLaslnvaŦ
2)ka[l cara / baaalmana makanan dlhldanakanŦ
8aslonal ť Cara menahldanakan makanan dapaL mempenaaruhl nafsu makan paslenŦ
3)8erlkan makanan vana mudah dlLelan seperLl buburŦ
8aslonal ť MembanLu menauranal kelelahan paslen dan menlnakaLkan asupan makanan Ŧ
4)8erlkan makanan dalam porsl kecll dan frekuensl serlnaŦ
8aslonal ť unLuk menahlndarl mualŦ
3)CaLaL [umlah / porsl makanan vana dlhablskan oleh paslen seLlap harlŦ
8aslonal ť unLuk menaeLahul pemenuhan kebuLuhan nuLrlslŦ
6)8erlkan obaLŴobaLan anLlemeLlk sesual proaram dokLerŦ
8aslonal ť AnLlemeLlk membanLu paslen menauranal rasa mual dan munLah dan dlharapkan lnLake
nuLrlsl paslen menlnakaLŦ
7)ukur beraL badan paslen seLlap mlnaauŦ
8aslonal ť unLuk menaeLahul sLaLus alzl paslen
dŦkurananva volume calran Lubuh berhubunaan denaan penlnakaLan permeablllLas dlndlna plasmaŦ
1u[uan ť
volume calran LerpenuhlŦ
lnLervensl ť
1)ka[l keadaan umum paslen (lemahţ pucaLţ Laklkardl) serLa LandaŴLanda vlLalŦ
8aslonal ť MeneLapkan daLa dasar paslen unLuk menaeLahul penvlmpanaan darl keadaan normalnvaŦ
2)Cbservasl LandaŴLanda svockŦ
8aslonal ť Aaar dapaL seaera dllakukan Llndakan unLuk menanaanl svokŦ
3)8erlkan calran lnLravena sesual proaram dokLer
8aslonal ť Þemberlan calran lv sanaaL penLlna baal paslen vana menaalaml kekuranaan calran Lubuh
karena calran Lubuh karena calran lanasuna masuk ke dalam pembuluh darahŦ
4)An[urkan paslen unLuk banvak mlnumŦ
8aslonal ť Asupan calran sanaaL dlperlukan unLuk menambah volume calran LubuhŦ
3)CaLaL lnLake dan ouLpuLŦ
8aslonal ť unLuk menaeLahul keselmbanaan calranŦ
eŦCanaauan akLlvlLas seharlŴharl berhubunaan denaan kondlsl Lubuh vana lemahŦ
1u[uan ť
Þaslen mampu mandlrl seLelah bebas demamŦ
kebuLuhan akLlvlLas seharlŴharl Lerpenuhl
lnLervensl ť
1)ka[l keluhan paslenŦ
8aslonal ť unLuk menaldenLlflkasl masalahŴmasalah paslenŦ
2)ka[l halŴhal vana mampu aLau vana Lldak mampu dllakukan oleh paslenŦ
8aslonal ť unLuk menaeLahul LlnakaL keLeraanLunaan paslen dalam memenuhl kebuLuhannvaŦ
3)8anLu paslen unLuk memenuhl kebuLuhan akLlvlLasnva seharlŴharl sesual LlnakaL keLerbaLasan paslenŦ
8aslonal ť Þemberlan banLuan sanaaL dlperlukan oleh paslen pada saaL kondlslnva lemah dan perawaL
mempunval Lanaauna [awab dalam pemenuhan kebuLuhan seharlŴharl paslen Lanpa menaalaml
keLeraanLunaan pada perawaLŦ
4)LeLakkan baranaŴbarana dl LempaL vana mudah Ler[anakau oleh paslenŦ
8aslonal ť Akan membanLu paslen unLuk memenuhl kebuLuhannva sendlrl Lanpa banLuan orana lalnŦ
fŦ8eslko Ler[adlnva svok hvpovolemlk berhubunaan denaan kurananva volume calran Lubuh
1u[uan ť
1ldak Ler[adl svok hlpovolemlkŦ
1andaŴLanda vlLal dalam baLas normalŦ
keadaan umum balkŦ
lnLervensl ť
1)MonlLor keadaan umum paslen
8aslonal ť memanLau kondlsl paslen selama masa perawaLan LeruLama pada saaL Ler[adl perdarahan
sehlnaaa seaera dlkeLahul Landa svok dan dapaL seaera dlLanaanlŦ
2)Cbservasl LandaŴLanda vlLal Llap 2 sampal 3 [amŦ
8aslonal ť Landa vlLal normal menandakan keadaan umum balkŦ
3)MonlLor Landa perdarahanŦ
8aslonal ť Þerdarahan cepaL dlkeLahul dan dapaL dlaLasl sehlnaaa paslen Lldak sampal svok hlpovolemlkŦ
4)Chek haemoaloblnţ hemaLokrlLţ LromboslL
8aslonal ť unLuk menaeLahul LlnakaL kebocoran pembuluh darah vana dlalaml paslen sebaaal acuan
melakukan Llndakan leblh lan[uLŦ
3)8erlkan Lransfusl sesual proaram dokLerŦ
8aslonal ť unLuk menaaanLlkan volume darah serLa komponen darah vana hllanaŦ
6)Lapor dokLer blla Lampak svok hlpovolemlkŦ
8aslonal ť unLuk mendapaLkan penanaanan leblh lan[uL seseaera munaklnŦ
aŦ8eslko lnfeksl berhubunaan denaan Llndakan lnvaslf (lnfus)Ŧ
1u[uan ť Ŷ 1ldak Ler[adl lnfeksl pada paslenŦ
lnLervensl ť
1)Lakukan Leknlk asepLlk saaL melakukan Llndakan pemasanaan lnfusŦ
8aslonal ť 1lndakan asepLlk merupakan Llndakan prevenLlf Lerhadap kemunaklnan Ler[adl lnfekslŦ
2)Cbservasl LandaŴLanda vlLalŦ
8aslonal ť MeneLapkan daLa dasar paslenţ Ler[adl peradanaan dapaL dlkeLahul darl penvlmpanaan nllal
Landa vlLalŦ
3)Cbservasl daerah pemasanaan lnfusŦ
8aslonal ť MenaeLahul Landa lnfeksl pada pemasanaan lnfusŦ
4)Seaera cabuL lnfus blla Lampak adanva pembenakakan aLau pleblLlsŦ
8aslonal ť unLuk menahlndarl kondlsl vana leblh buruk aLau penvullL leblh lan[uLŦ
hŦ8eslko Ler[adlnva perdarahan leblh lan[uL berhubunaan denaan LromboslLopenlaŦ
1u[uan ť
1ldak Ler[adl LandaŴLanda perdarahan leblh lan[uLŦ
!umlah LromboslL menlnakaLŦ
lnLervensl ť
1)MonlLor Landa penurunan LromboslL vana dlserLal ae[ala kllnlsŦ
8aslonal ť Þenurunan LromboslL merupakan Landa kebocoran pembuluh darahŦ
2)An[urkan paslen unLuk banvak lsLlrahaL
8aslonal ť AkLlvlLas paslen vana Lldak LerkonLrol dapaL menvebabkan perdarahanŦ
3)8erl pen[elasan unLuk seaera melapor blla ada Landa perdarahan leblh lan[uLŦ
8aslonal ť MembanLu paslen mendapaLkan penanaanan sedlnl munaklnŦ
4)!elaskan obaL vana dlberlkan dan manfaaLnvaŦ
8aslonal ť MemoLlvasl paslen unLuk mau mlnum obaL sesual dosls vana dlberlkanŦ
lŦkecemasan berhubunaan denaan kondlsl paslen vana memburuk dan perdarahan vana dlalaml paslenŦ
1u[uan ť Ŷ kecemasan berkuranaŦ
lnLervensl ť
1)ka[l rasa cemas vana dlalaml paslenŦ
8aslonal ť MeneLapkan LlnakaL kecemasan vana dlalaml paslenŦ
2)!alln hubunaan sallna percava denaan paslenŦ
8aslonal ť Þaslen berslfaL Lerbuka denaan perawaLŦ
3)1un[ukkan slfaL empaLl
8aslonal ť Slkap empaLl akan membuaL paslen merasa dlperhaLlkan denaan balkŦ
4)8erl kesempaLan pada paslen unLuk menaunakapkan perasaannva
8aslonal ť Merlnaankan beban plklran paslenŦ
3)Cunakan komunlkasl LerapeuLlk
8aslonal ť Aaar seaala sesuaLu vana dlsampalkan dla[arkan pada paslen memberlkan hasll vana efekLlfŦ

4ŦlmplemenLasl

Þelaksanaan Llndakan keperawaLan pada kllen anak denaan uPl dlsesualkan denaan lnLervensl vana
Lelah dlrencanakanŦ

3ŦLvaluasl keperawaLanŦ

Pasll asuhan keperawaLan pada kllen anak denaan uPl sesual denaan Lu[uan vana Lelah dlLeLapkanŦ
Lvaluasl lnl dldasarkan pada hasll vana dlharapkan aLau perubahan vana Ler[adl pada paslenŦ
Adapun sasaran evaluasl pada paslen demam berdarah denaue sebaaal berlkuL ť
aŦSuhu Lubuh paslen normal (36Ŵ 370C)ţ paslen bebas darl demamŦ
bŦÞaslen akan menaunakapkan rasa nverl berkuranaŦ
cŦkebuLuhan nuLrlsl kllen Lerpenuhlţ paslen mampu menahablskan makanan sesual denaan porsl vana
dlberlkan aLau dlbuLuhkanŦ
dŦkeselmbanaan calran akan LeLap Ler[aaa dan kebuLuhan calran pada paslen LerpenuhlŦ
eŦAkLlvlLas seharlŴharl paslen dapaL LerpenuhlŦ
fŦÞaslen akan memperLahankan sehlnaaa Lldak Ler[adl svok hvpovolemlk denaan Landa vlLal dalam baLas
normalŦ
aŦlnfeksl Lldak Ler[adlŦ
hŦ1ldak Ler[adl perdarahan leblh lan[uLŦ
lŦkecemasan paslen akan berkurana dan mendenaarkan pen[elasan darl perawaL LenLana proses
penvaklLnvaŦ

Sumberť
1ŦSunarvoţ Soemarnoţ (1998)ţ uemam 8erdarah Þada Anakţ ul Ť !akarLaŦ
2ŦLffendvţ ChrlsLanLleţ (1993)ţ ÞerawaLan Þaslen uPlţ LCC Ť !akarLaŦ
3ŦPendarwanLoţ (1996)ţ llmu ÞenvaklL ualamţ [llld lţ edlsl keLlaaţ lkul Ť !akarLaŦ
4Ŧuoenaesţ Marllvnn Lţ dkkţ (2000)ţ Þenerapan Þroses keperawaLan dan ulaanosa keperawaLanţ LCC Ť
!akarLaŦ

,

  9 n¯½ °¾f¾.

 ¾  9 °– f°  n¯½ °¾f¾n ¾f ff –f–ff°©f°°– ff¯½ff°¯ ¯½ ff°f°½  ff° ff ¾ ¾f °–f° f°  % ¯f f¯f %   ¯½ °¾f¾ ¾f ff¾f f ff° ¯f°f ©f ½ °°f° ¯f¯½f°€°–¾°ff¾ f°– f f½f f½ °°f°€°–¾½¯½f©f°°–%@f f°  9n %   –  . f°¾¯ €¾–¾f°–¯ ° f f°¯ °f ¯½ °¾f¾ ¾f ff f ff°  f ff°f°– ¯ °°–ff° f°ff  f°ffff°–¯ °°f°°ff¾¯f ¯  f ff°f°– ¯ °°–ff° f°ff¾ ½  ––f¾ff  f°nfnf¾ ½¯ °   f°f¯ °°–f ½f f f ff° ¯f°f ©f ¾ °¾¾ffff½  °¾¾¾ ¯ °ff¾¯f ¯ f½f ¯ °°½f f°€f¯f fff ¯½f   ff°f°– f½f¯ ° f f°©f°°––f–f¾ f–f½¯½ff ff–f°––f°½ °–¾¾f° °  %¾ °¾¾f½f ° % –f°––f°½f f½ °–¾f° f° © ¾ ° %½ f ¾°¾€ f° ¯½°f ©f°°–% f¾ ½ ° f  ¾   –ff°–½f°–¯°–° ©f f ff ½f f¾ f½° ¾ ¾ ¯ °–f ff°½f f–f°––f°½ °–f°ff°f¾¯  ff¯¾f¯   ff  ff¯¾¾ ¾¾ff€°–¾½ °°f%9n f %   .

f¾€f¾   f¾ff° f–f°©f°°–f°–¯ °–ff¯ –f–ff°½ ¯¯½ff° –f–f©f°°–  f–ff¾–f–f ©f°°– –f–f©f°°–f°f° f°–f–f©f°°–°– ¾€   .

°°fnf¾ °n½½f f–f–f©f°°–ff°¯ ¯ f°–f° ¾½°¾¯½f¯½ °¾f  .9f f–f–f©f°°– ©f  ¾½°  # €€ €f– ½° f ¾½° f°n°f ½f¾¾¯f f ½ ¯ ¾ff°©f°°– f¯f f½  °nf f°– ° f½ f°  ½ °f½f¾f°n ° ¾ ¾ ff  ½¾¾f °f°¾ ° f°°– ¾ °f½¯°f¾   9f f–f–f©f°°–f°f°¯  ¯f   °–– ¯ ° f° ¾f f° ¯ °– 9f f½ ¯ ¾ff° €¾  f½ff°½ €©f°°–f°f°  f°– ° f°f° f¯f f½f¯ f°f° ¯¯ f° ff° f½ °f½f°  f°f° °f©–f¾¯ °°–f °9 ¯ °– f¾ f¾ ¾  f¾ ½ °°–ff° f°f° °f  ½f¯ –f f°½°– ¯f   9f f–f–f©f°°–°– ¾€ ©f ¯f°€ ¾f¾–f °–f°–f–f©f°°– f°f°f° -  f ¾¾nf°%-%¯ ¯ ff¾€f¾€°–¾°f ff¯ f¾    f¾ f½f¾ ° f½f¯ ff°ff¾ ff°½f f°    f¾ f½f¾ ° f f½f¯ ff°ff¾  f fff¾¾ fff°½f f°    f¾ f½f¾ ° f f½f¯ ff°ff¾¾ fff°½f f°    f¾ f½f¾ °¾f¯f¾ f f f½f¯ ff°f¾f½f½° f°f¾f f°–    9f€¾–   f°f°°°¾½f f°ff¾¯f f°–f¾½f f–f–f©f°°–f f½ °f©f°°– ¾ ¯ ¯ °––f°–– ¯f¯½f°½ °–¾°–f° ° f°– € € °ff¾ ° f°– ¯ °°¯ °–f°–nf¾ °n½ f°¯ °°–ff°¯  ¾  °   f–f ¾½°  f f½–f–f©f°°– f f–f¯ f°¾¯ ½¯ f°– f½f f  %. °°–f°fff¾f  ° –n¾¯½f¯ f°–f°–½ °– ff°f f¯° f¾ff€¾ff€ f  ° –n©f°°– f°¯ ff  °f  °©f°°– f° ff°°f¾ff°¯ °°–f° . °°–f°fff¾f  ° –n¾¯½f  %. °°–f°f f°fff fff¾¾¾ ¯ °°°f°– °¾°f ¾ °  f° %½ € °    –f ¾½°¯½ °¾f°¯ °n ¯°f°¾ff°¯ ¯½ ff°f°nf©f°°–   f°f°½f f ©f °  f°¯ °°°fnf©f°°– f¾f°ff¯½f½f f f ff° ff¾  °–f° f°©°f–f–f©f°°–¯ff¯½ °¾f¾ff°¯ °©f ¾ ¯f°f°– € €  .

¯ °f¯ fnf©f°°– –f ©f f¾°¾¾f f½ € °¯ °¾f f° f°f°f f f° ¾ ¾¯  ff °–f°¯ °–f°–ff° ff –f°–f°f°– ° f ¯ f ¾¯ °f¾ ½  f°–°©f f–f½ €¾ ©f°°– f°f f½f ½ ff°f°  9 °°f°nf©f°°–½f f–f–f©f°°–ff°¯ ¯f¾ f°–ff°½ ¾f   9 °°f°ff° ff–°©f f°f°ff©€f¾–¯ ¾   9  ½f¾f° °°° ff½½ff¾©¾f–¯ ¾    f¾ °°° °–f°f°– °¾°– ° ff¯ ff°¯ °–f¾f°f°– °¾°   ° ¾f°– °¾°¯ °©f f°– °¾°   9 f°–¾f°–f°¾  ¾f ¾ ° f  °©ff  °f  f°   f°¾°f¯ f°f½f f ¾ ¾f f° ¾½ °–¯½   ¾½°¯½ °¾f f½f f–f–f©f°°–f ff½ €¯f ¯ff f¯ f°f  f ° °– ½ €¯ °°–ff°©¯f¾f¯  ff¯¾  ¾ ¯f ¯  –f°°– f© °¾ f° ¯ °f¯f°–¯ °–f ff°–f–f©f°°– ¾f¯  f½f f¯ f¾ nff½ff ff ¾ f  ¾½°¯f ¯ f f½ f°¯ ¾ ½ ½f f ––f¾ff f° f °–f° ff¾ f° f¯ f°f f ° °–    @f° f f°– ©ff  f¯½f fnf f½ f°°– ¾f°– ©f ¾¾ ¯ °fff¾¾ ¯½¯°ff°fff°  % f %°–°f %.

¯f¾ %– 9 °°f°f€f¾ % °–° f°½nf @f° f f°– ©fff°– ¾ ff° °– ¾ f f °  f°fff°  %½½° f % f %½ f .

%  ¾½f %f¾ f¯ ¯½ ff°°– ¾½f  @f° f f° f f°– ©ff°– ¾ f ° f°f°  % ¯f½ €  %¾ °¾ °f   %f¯ ¯ ¾f %9 °°–ff°n °f °¾½ ¾¾ %.

9I%   9 ¯ ¾ff°½ °°©f°–  ½¾ f f %9 ¾ 9 °¾½¯°f¾¯ °°© ½°––f°–©f°°–f°– n €f¾f¾f f½¯°f¾  %9 ¾ f¯½ff f°ff° f f° f½ ¯ ¾ff°f¯  f°½ ¯ ¾ff° ° f°f°     f¯f¾°¾fff¯€ f¾ –  ¯ff– ¯ f°–9f°–¯  f¾ f ½°nf f¾ f f° fI I©ff°©¾fn ° °–f¯½f–f¯ ff°f¯€ f¾    f  ¾f¾©f°°– f°° °––f€  f½ff°–f  ° f°f°f°fff¯ f° ° ½f f¾ff ¾  f° f½f   ¾ f©f f°f½  °¾½¯°f  °–f°¯ °– f€  °¾ °©f°°–  ¾f nf©f°°–¾ f–f  °f°fff¯ f° ° ¯ff f½f °–f¾f½¯f   ¾f° ½ fff°½f f9f¾ ° °–f° n¯½ °¾f¾.

 ¾    9 °–f©f° .

°fff°¯ ¯ff ¯f¯ ¯f½  °¾ °– °f  ¾ff°f f¾ ½f  f¯f f f ff¯¯©f°°– f°½f½f¾ ¾ f  ¯½¾¾  f °–f°$f°½f¾½¯  fff° ¯f ff¾n½ ¯f  %@f° f  ff°¾¾½f ff½   °©f°°–  f¾ ½ ¯ ff°f°– f¾ ff f f¯f  f f € f¾f f    ° –f¾– %@f° f ¯ °°©f° n ¯f¾f° – ¾f ½nf   °–f – ¯ f @fff° ¯ff°  °–°f° ¯ °–f ½ ¯ f¾f f –°f  ½ f f°°     . °–  ¯f n ½f f ½¾°– f¾f  ° f°  f  . f¾ f°¾ff % ©ff .ff°f°$. °– ¾ %½°   ¾½° ½f¾¯f°°f °f  °–f¯ff¯f%  %@f° f @ff f ½  ff° f°f° ff ½°–¾f°f °f ©f f½°   ¾½°     f¾ % ©ff .

°– ¾ ¾f  f¯ ° f½ff°°f  .ff° % ©ff . °–  ©f ½  ff° f f f° ¾ °–½ °––°ff°    %@f° f  ¯f¯¯  ½f¯ –f f°f¾¾ ¾ ½ °f€f¾f°½ff f° ¾°–  °–ff f f° ¯ °–    - ¾ °¾¾ % ©ff . °–  ¾ ¯f° ½¾°– %@f° f   ¯ff°   9 °f€f¾f° % ©ff .

%@f° f @f½°   °°f€f¾   ¾ ¯ °– ¾½¯ f°f nf ff – ¾f     f¯f°f° % ©ff 9¾ ¾°€ ¾$¾ ½¾¾ ff½ f¾ %@f° f   ¯ff°    9 °f°$½ ¯ f©ff° % ©ff . °°©f°f°–°€¯f¾   f–°¾f ½ fff°f°–. °f°ff° °f°– f ff°½ °f°f  %@f° f .°–°¯°n   ¾ff°½ ff°–f¾ °– ¾½f¾ ° ½  ff°¯ ¯ f°f½ f  f°  °¾ nff°° ¾¾    9 °°f°nf©f°°– ½ °°f°½ °–¾f° °  ½ °°–ff°f¯ f°°– ¾  °f   .

°  °¾  f–°¾f ½ fff°    ¾ff°½ ff°–f¾ °– ¾½f¾ ° ½  ff°¯ ¯ f°f½ f  f°  °¾ nff°° ¾¾  @©f°  . ¯½ ff°f° °f¾ f°¾– °f¾¾ nfff f 9 ff°¯f 9 ¯¯– 9.

  ¯¯– .

     @° ff° .

%f© ©f½ °f€f¾f°%€  °¾ f¯f  ° f° ff¯°f% % f°f¯ ff°$¯° %9f°f¾ff¾%¾¯ %9   .

% °–f° % % ¾ ¾¯ f°–f°f¾f¯ f¾f % % ½¾¾f°–¯ ¯ ff° °¯ °°–ff° ½f°¾½f %¾ ¯€ % %.

°°–ff°°ff¾©f°°–¾ °––f f½f¯ –f°°–¯ °f ¯¾ °––f f½f ¯ n –f–f°––°½ ff°–f¾  %. °°–ff° ½f°¾½f %°– ¾f°– fff°¯ ¯½  ½¾ ¾½ ff°–f¾¾ °––f  f¯½f½f f¯ °f ½¾f  %. °n –ff¾ ¾¾f°– f½f¯ ¯½  f€°–¾½ °f€f¾f°  %. –ff  f¾¾ °–f°¯ f f € € f°°f€f¾ ff¯ %ff° ff°n nff° % ff¾°f nff° %ff¾°– ¾½f ff –f€ %f f¾  %nn$©f¯ %–°   %¾ ¯     f¾°f %D°¯ °– f°–f € f¾€°–¾½ ff°–f¾  %D°¯ °°–ff°°¾ °f¾ ff¯½¾ ¾½ ff°–f¾  %D°¯ °– f°–f¾– °f¾½f f©f°–f°¾ f–f f¯½ff f f°f½¾ ¾ ½ ff°–f¾  %. ¯ f°¯ °n –f ©f °f  °¾nff° °–f°¯ °–f¯ f  .

°–f°– f°©f°°– %D°¯ °– f½ €¾ ff –f°f f°°¯ °– f9.  f–°¾f ½ ff°   9 °°f°nf©f°°– ½ °°f°½ °–¾f° °  ½ °°–ff°f¯ f°°– ¾ °f   @©f°  f f¾ ¯ °f¯ f½f ½ ff°ff° °–f° f %@ $%   °¾©f°°–°¯f   @° ff° %9 ff°f°½f¾ °°f f°– %D½ff¯   ¯ °f¯ %9f°f f¯f€  °¾ f°f¯f  %9f°f °©f°°–  f°  %9 ¾f  f°¾f %9 ff°f°f¾ ¾I % ff¾-f¯ f°f %f f¾  %-Of  %½° f°    f¾°f %.

J9 .

I9¾ f–f° f ½ °°–ff° f° ©f©f°°–  %D°¯ °– f©f ©f ½ °°f°°ff¾f°– f½f¯ ¯½ °–fnf©f°°–  %D°¯ °– f°–f–f°––f°½ °–¾¾°f¾¾ ff½° f¾  %D°¯ °– f½ €¾©f°–f° ½ €   .

°°–ff°½ €¾ ©f°–f° %f¯¾ f–f¾ff¾f¯½° ° ©f °f° ¾f°– f½f¯ ° f f°¯ °f °f¾©f°°–   ½ $$ ––  –¾½ n¯ –¾½ n¯$$$f¾f°  ½ fff° ½f f ½f¾ ° °–f°% ¯  J@-J 9---. °n –f½ °°–ff° f°©f°°– %.%D°¯f° °f°n ©f¾ f ©f  –fff°f¾   %.

-.

@D%.

f–f©f°°–°– ¾€ ¯f¾ f ff¾f¾° ¯f°f°– ¾ f f°  f°–°f¯ ½ ¯¯½ff°©f°°–° ½ f° f€   ¾ ff°–°fnf ©f°°– ff¯¯ ¯½ ff°f°ff° f °f   @   f°f°©f°°– ¾ ¾¾°  ½  °¾¾¾ ¯ff½¯°f 9 f f°–f°ff – ° f€ f¾¾ ¯ ¾¾¾ ½¾f f° ¯f f¾ ¾¾ f°  f¾ ¯ f°–f°     9@  fnf©f°°– f°–¾¾ ¯¾ff€¾¯½f¾ff°¯ ¯½ n ½f€  °¾©f°°–° ¯ ¯½ ff°f°nf©f°°–  f–f–f¯ff¯ ¾ °n½ff° f f½f¾° ¯ ¯½ ff°f°nf©f°°– 9f f–f–f©f°°– ©f  ¾ff° f° ff°¾ f  ©f°°–¾ °––fnf©f°°–°¯f f f½f ½ ff°f° ¯ ° °–f½.% 9-@.

 -.

  %©–f ¾°%   .

.9-.

%-@D-% .

¾f°f° °f¾ °–f° ½ °f©f°°–°– °ffff°– f¾f °–f°½ °f©f°°–f ¾ ¾¾ ¾f ½  °–ff° f°f¾ °–½f¯ °–ff¯ –f–ff°©f°°–  9f€¾– f°°–f°–°¯f f½f  ¾½°¾ f f½½ °°–ff° f°¯ f ¾¯  f°–¯ °––°ff°¯ f°¾¯ ¯½ °¾f¾f°– ff¾°¯ ¯½ ff°f°f f½ ° ¯°–°¯ ½  ¾½°¾¾¾ ¯¾ff€¾¯½f  f f½ f ¾ ½ff ¯ ¾ ½  ½ °– °nf°–f° f°½  ff°©f°°–°¯ ° ¾f° f f½½ °°–ff°¯  f¾°¾°¾f  °f f°ff¾¾¾ ¯ °°f°– °¾°¾ f ¾½° f f½¾ ¯ ¾ ¯ ¾ ¯ f° –f¾ f f ¾ ¾nff°  –f–ff°¯ f°¾¯ ¯½ °¾f¾ ½ n ½f  f f°f¯  ff¾f¾f°– ½¯½ff°°¯ ° °f°–½ °°–ff° ¾¾ °¾f¾   ½ °– °nf°–f°©f°°–  n ½ff°©f°°–¯ ¯½ ½ ° ff½ °–¾f° °  f°f  °ff ¯ °°°ff f½¯ ° f f° f°–°f¾– °f¾½f f ¯f 9 °°–ff° f°f° ° °–½ ¯  fff f ff¾¯ ° f f°½ °°–ff° °f°¾– ° f°½ ¯ ¾ff°©f°°–%½ ½% f¯f½f f©f°°–¾ ¯ff ¾ff°  f°–¯ ° f f° –f–ff°¯ f°¾¯ ½ ¯¯½ff°  –f–f°©f°°– f½f °fff°¾ f–f  –f–ff°¾¾ff¾¾f°f°©f°°–  –f–ff°½f f¾ff¾f¾¾©f°°– f½f f°© °–f°  –f–ff°½f f¾¾f°–f° f°¯f°€ ¾f¾°¾f°–¾ °–¯ °f¯½ff° –f–ff°½ ¯¯½ff° f .9 °– f° f –f–ff°©f°°– ff¯¯ ¯¯½f ff°¯ ¯ ° f°  %9°ff°°f  %  –f–ff°©f°°–°– ¾€f ff¾f –f–ff°½ ¯¯½ff°% ¯f°f nf fn½ f¯ °n½ f°¯ f  % f°¯°–° ©f ¾ f–ff f f f–f°––f°©f°°– ½ ¯  fffff½f¾f¾¾– °f°–  ff ff¯ fff°– ¯ °–f ff°©f°°– f f½f¯ °n½ f°¾– °½f f  f–f–f°   °¾ °¾ f–f©f°°– f½f ff¯ ¾ f½f°– f  f–f¾f .f°€ ¾f¾°¾ f–f–f©f°°–f°f°f ff  ¯f  ¾ °¾ °f f¾ ¾ ½ °f¯ ff° f f f° °f f° ¾f ½ °°–ff° f°f°f¯f°f° ½ °°–ff° f°f° °f ½ €  .f°€ ¾f¾°¾ f–f–f©f°°–¾¾f ff  ¾½° f° €€ ½° f ¾f°¾¾  f  ff  ff  ¯f ½ °°–ff° f°f°½¯°ff½  ½ °°–ff° f°f°f¯   f f°ff°½ ¯ fnff° f°f° f¾  f½½f fff ff¾¯¯–¾  f  f°f°½f  f½ f ¯fff°– f°––f½½  °¾ f° ¾f¯ ff° f–½ °f©f°°–°    nff¾ f°f fff°½ °°–ff° f°f° ff¯ ¯½ n ½ff ¾ ¾¾ f° f ¾ ¾¾¾ °––f½ f°¾f¾  ©f ¾ ff° n ½f f½f ff°– °–f°°¯ °¾  f–f°¯ f°¾¯   f ff¯½¾ ¾½ °°–ff° f°f° fff°– ¯ °– ff°½  ff°¾  ff¯½ ¯  ff  f½ f°f° ff¯ f½fnff   ff°–¾°–  f°f  °–– f°f° ff   ¾f©¯f ¾ff°f¾f  .

     €  9 9¾ °.f   f°fff©   9 °– f°  % °– f ¯f–n€  %f ff½ °ff°– ¾ f f° ¾ °– ¾ © °¾¾f°–  –°–f ¾ f°¯f¾  ff¯ ½ ° f¯ f––f°°f¯ ¾ –½ % °f% %.

¾f° €€ °  %    –  I¾ °–  –°– ff¯€f¯$¾$–½€f f  f°  °ff f¾ ½  °–  f°  ¯f° f° f f°–¾°–°f½ f°– °f  ¾ f°–f° °–  f°  ¯f° ½f f¾fff f ½°ff°   I¾ °–   ° ff°–  ¾€f ¯f  ¾ °¾€ f f½°ff¾      f° °f¯ ¾f ¾f ½f f¾.

 °– ¯ ½ff°¾ ½ f°–½f°– f°f  f    9f€¾–   °¯ °f½f–¾f°–f¯f½f f½ ° ff ff¯ °°–f°f½ ¯ f f¾ ° °– f½ f°–¯ °–f ff° ©f °f½  ¯ ¾f°½f¾¯f f°– ¾f¾    .

f½ f¯ff°– ©f ¾ f¾¯f¾  ff¯ f ff ¯ff°–¯ °–f ff° ½ ° f¯ °–ff¯ ¯f¯ ¾f ½ff ¯f °  ½ –f ½ –f ¾   f¯ff ° °¯ f½f f%½   % ½  ¯f °––f° f°ff°f°–¯°–° ©f  ¾ ½ ½ ¯ ¾ff°  °©f– f °°– ½ ¯ ¾ff°f% ½f¯ –f% f°½ ¯ ¾ff°¯½f %½ °¯ –f%  9 °°–ff°½ ¯ f f¾ ° °–f½ ¯ °–f ff° f°–°f¯ ½f¾¯f  ©f  ½ °¾  ¯°¾ °f¾  f°½½ ° ¯f¾ f €¾ f° °©ff°%¾%   ¯°¾ °f¾%½ °°–ff° ¯f  %¯ °°©f°ff¯ °––f¯ ff°f f°f  nf°%½  ¯ ¾f°%½f¾¯f¾ °––f°f ¯f¯ °©f ½ °°–°½ff°½ ¯ f° nff°°f °f   f°f nf°½f¾¯f  f f ¾ff¾   f° °–f°  ¯f°°fnff°f°–  ¯ ° ff¯°––f¾ ¾ff°––f½ ° ¯ ½ f  f°½ nf f°–½f f½¾  °ff¯  nff°f°–  f°¯ f°€¾    f½ ¯ f°nff°°f °f ½ °°–ff°©¯f¯ ¾¯ °°©f° nf°½f¾¯f  f ff¾ ¾ °––f½ ¯ f°nff°°f °ff¾ f°– n ½ff° f°©¯f°f° ¯ °n –f ©f °f ¯f½f f°–f–f©f°°– ¾ f°f©f f¯ ° f½ff°nff°f°– n½ ½ ° fff°¯ °–ff¯ f°–f°nff°f°– f½f¯ °–f ff°° ¾f°–  ff° ¾f¯ °–ff¯ °©ff°  f °©ff°ff½ ¯ f°–¾°–f¯fff°¯ f°¾f©f°–f° ¯ f f¾ ¾¾ f°  ¯ff°f½f f f¾ – f ff¾ °–f° f f°––f° ¯¾f¾¾½f f¯ °f°–€f f ½  ff°f¾  ¯ ¾½ °f f°–f°––f°f–f¾  9f f½¾½ ° f   ¯f°f° f f° f½  fff°f¯½ ¾   ¾ ½    ½f ¾ff°½ °n °ff° f°©f°–f°f  °f    f¯ ff°°¾  f¯ ff°°¾f°–¯  ff¾  f¾ff° f©f °–f°¯f¾f° f¾f°fff  f  f½ff ff f  ©ff°¯ ¾ nff¯ ° f f ½f¾°–– ° ½f f f°f°– ¯f f f°– f f°–¯°f f° f°–f° f ½ff f½f¯ ° ff ½¾f½f f f f¾½f f f°  f -   f–f° f¯f f¾ff° f ½   f°  f¯ff¯°–°  ¯f°½ ¯ °–ff° f¯f¾ €€ f  ¾ f ¯ff f¾f½ –f  .

f°€ ¾f¾½  fff°  %D©° ½¾€ %9  f ½½f  ¯¾¾ %½¾f¾¾ ½  fff°–¾ % ¯f ¯ ¾¾ ¯  °f  n 9 ¯ ¾ff°ff°–°  f° f°½f ¾   °–f°fff°½f °©ff°   °©ff° f¾f°f ©f ½f f¾ff ¯f¯°%f  f°f ¾f%  °©ff°f°– ©f  ½f f¾ff ¯f¯ f¾f°f¯ ¯½°f½–°¾¾    °ff°°f ¯f$ ¯°¾ °f¾ .¾f° ¯f°–f¾  ¯f° ff¯€f¾ ¯f ¯f½f fff ¯f¯% ©f¯¾ ¯¾ °f½ f¯ff%  f© f¾ ¯f f° f ff°– f°–¾°–¾ f¯f f½f©f¯ f° f¾f°f  f ½ ff° ½f¾ °  f¯ °f¯ff°fff  ¯f ¯f  °¯ff ¾ff°– ¯ f° ¾f ¯ °nf ¯ f ¾ f ¯ f°¯  nf nf½  f 9f f f¾f°ff° f½f f  °–f° f°f  ¯ f°¯ °©ff ¾    9f f¾ff¾° °¯f f¯° f°– f°n ½f¯ °–f°–  f¾ f¾°ff f°–  f¾f–ff -f ½f¾ °¯f ¯fn ½f f°¯ °©f °¯fff f¯ f½f ff  f°   f f  f½f¯ ° f½° f½ff ff¯¯f¾f½ ° ¯ f°   ©ff½  fff°¯f½f ff ff  ½f½  f ½½f  ¯¾¾  ¯f ¯ ¾¾  ½¾f¾¾ –ff f°– ©f ¾f°– f¾f°f ©¯½f½f f¾ff ¯f¯ f¯ °°f°fff   f°  °–f°f° f f°f¯ °©f ¯f° ¯f ©°–©f  °–f  °– f f °–° f°  ¯ f  °°f  f¾fn ½f  n f° f°f° ff¯ °° °–f° f°f°¾¾¯¯– fff°–    f–°¾¾  9ff°J%%°¯ ° –ff° f–°¾¾f ff¾ f–f   f  ¯f¯f f°– f½°––¾ f¯f f ¯ f°°¾ nff¾¾ ¯f¯ ¾ f– ©ff  f¾½ ¾€ ¾ ½ f° ¾f  ¯f °   .

°J %  f  f©f  ¯f¯ ¾ f– ©ff°¾f° f°½f½  fff°¾½°f° ©°  ¯ ¾½ °f f°  ¯°¾ °f¾   f©f  f©f f° ¾ f½f½  fff°¾½°f°½f fff ¯½ff°  n  f©f  ¯f° –f–ff°¾f¾ f°f n ½f f° ¯f  f°f° f f ° f%½ °¾% – ¾f  nf°¾¾¾ f¯  °– f°©f%f° f f° f ° °©ff°%   °©ff° f%% °–f°°f f f f f° f°f° fff f½f     9 ¯ ¾ff°f–°¾  f f¯ @ ©f ¯ ¾½ °f% $¯fff°–% f° ¯°¾ °f¾f°– f½f f f° ¯ °°––°f°f ¯f¾ f°f ff   f° °–f°°f ¯f½f f¯f¾f °f ¾ °  9f f½f¾ ° °–f°ff½ff°°¾ ¾ ff f°f¯ ¾½ °f f° ¯°¾ °f¾  ¾ ¾ fn½°°¾¯ ¯ f f–°¾¾ °–f° ½f  –f ©¯½f ½ °ff°–ff° f½f ff ff  f°  ° f½f f¾ff ½ °°–ff°¾ ff°f ½ °f¯ f °f f°–°f¯€¾½f f¾ff½ °°–ff° ¾½ f¯ff    f–°¾f f° °–  .  f¾€f¾   f¾€f¾f°  f¾ff° f©f f°f½ °f ¾ nff°¾  f–¯ °©f  f©f %.

f¯ ff°°¾¾ °–f¯½ °–f° f½f½ °ff°¾ ½   f  ¯f¯n°–f  ¯f°f¾ f°–f° ¯f¯ ¯ ° f f f° ½ ° f½¾ ff¾.

°¯ f°f%   $©f¯% f½f ½f ¾¾  ¯f°¾ ¾½ f° ½ ° f¾  f ½ ¯ f°nff°¯ ½ff°ff°–½f°–½ °°– f–½ ° f  9 ¯ f°nff°°f °f% f¾f°f°– ff -f. ¾ ff¯ f° °€ ¾°©°–ff ff¾f° ¾ °  f°   ¯f¯€  f¾f°f¯ f° f°¾f¾¾ ½ ½f ¯f¯  f f  f€ f f°f ½ °f ¯€¾¾¾  f€  n ° ¯ff½f¾ 9 ° ff¯½ff° ¯¾ ¯ ©–f½  fff°½f f¾f ¯f°©  ¯f¯¯ f °f°€ ¾ ¾ °  ½ ¯ ¾ff° ff ½¯ °°©f°½f°¾½ °f  9½f¯ ¾½ °f ½f%@9% 9½f¯¯°f f ¯ °   ¯f¯ n ½f¯ °–f°–  f ©f   ¯°¾ °f¾    9 °fff¾f°ff°  9 °fff¾f°ff°½ ° f °–f°f ff¾ f–f   f @f f°–ff¾ff f°–   ¯ff°°f  n .

°f° f f° f½  fff° f°©  .ff%¯ ½ff°nff°f°–½f°–¾ °– –°ff°  .°f° f f° fff½©f¯%¾ °f   °¾ ½ °f€f¾f°%©f° ¾½f¾ °¯ ¯    ¾ f¾ ff½©f¯  € 9 ¾f  f°¯ ¾¾ f½f  – 9 ¯ f° ff°½ ¾ f°f f–°–f°f¾ f¯°½ °   .

°f° f f° f f° °©ff°¯ ½ f ff°¯¯ ½  ff°f° f f° ff f¾ ½ ¯ ¾ff°f f¯f°–¯ ¯    f¯  ©f°– f½f  f°f ½f¯  9f ff¾¾ °–f° °©ff°½f¾ ° ff ½ fff°° °¾€ f°¾ – f ½f¾f°–°€¾¾ f–f ½ °––f°nff°f°–f°– f° f ff¯½f½  ff°  f°½f¾¯fff½f¾¯f ¾½f°  ff ¾f°¾ f°f ¯$–  9 ¯ f°nff°°f °f f½f¾¯f¯f½°   ½ ff°f° ©f¯¾  f °©ff°  ff¾ ½f f °©ff° f ff¾°f ¾ f f f© f¾ f¯½ °f n½ ¾f  f°f° ¾¾¯¯–  n ½ff°½f¾¯f f¾f°f f°–¯ °©f ¯$– $©f¯  @f°¾€¾ ff  f°½f f½f¾ ° °–f°½  fff°–f¾° ¾°ff°– f ° f¾ ½ ¯ f°f°¾€¾½f f½ ° ff©ff f½  fff°f°–© f¾¾ nff°¾ f°f ¯ ° f°–¯f° –f°– °–f°½ °°f° f°–¯ °n  9f f f°½f °©ff°f°f   f°f¯°¯f*   ff¯©f¯ . 9 ¯ f°f°  f  f½f ff°°€ ¾¾ °   © .

ff½ ¯ f° ¾  ¯¾  °–f°¯  ff°f°–f °€¾  f°½f f½f¾ ° f°½f °©ff° f½f f  f 9f¾ ° ¾¯ ° ¾¯°f  f f½f  f°¯°¯¾ °––f¯ °–f°nf¯ ©f °f  f¾   ¯ff°–n ° °–¯ °–f    9 °n –ff°  9°¾½f°– ½f ff¯½ °n –ff°ff¾ f–f   f . °–¾fff°½ ¯ f°f¾f°  ½¾f f f½ ° ff°f ¾ f ¯f¾f  ¯f¾½f f f½ °f°––f¾ f°f  . ¯f°€fff°½  ff° f ff°°f¯f f½ °–fff¯f °–f°¯ f¾f°ff° ½ ¯ f°f¾f° ½f f¾ff¾   f½f°ff¾¾  . ¯¾f°°–ff°½ °ff° °–f°¯ °ff° ½f ff° ½f f°–f¾f°–f ° f °¯ ¯ f° ¾ ¯½ff°½ ° f ¯f¾ ¯ ¾ nff¾½°f°  n . °–¾fff°½ ¯ f°f¾f°  ¾ ¯f f f ½ °¾½ °ff°°––   f¯fnf¯½ ¯ f°f¾f° f°fff°  .

°––°ff°°¾ ¾ f  f°–f¯ –°ff° ff¯½–f¯½ ¯ f°f¾f° ¯f¯  ff °– f ff¯ff°° ¯ ¯ °°f¯ f¾f f° ¯ ½¾%f f %°¯ ¯ °© °%ff¾ f% .f .

ff ½ °––°ff°¯ff°ff °–f°½ °–f¾f½f°ff½ °–f f° .

ff½ °––°ff° ¯ ½¾%f f % ff °–f°½f¾f f   ff¯¾ff°– ¾ff°–°f¯f ¾f ©f°f ¯½f½ °f¯½°–f°f ¾  ¾¾f°– –°ff°ff½½¯ff–f¯f f  ½  f  @f°½f°¾ ¾ f .

°–f¾ f¯f°   ¯½ff° f° ¯½f½ °f¯½°–f°f¯°¯f¾ ¯°––%½  ¯ f°–f°  °f¯f¯f°f f%  %. ¯ ¾f°ff¯f°¯f ff °– f¾  ½ nf f° ° ff°f°–¯ ¯°–°f° °f¯ ¾ff°–   °¾ ½f¾f¾f° ½ fff°  ff¯f¾f° ½ fff° –°ff°½ ° ff°½¾ ¾ ½ fff°¾ f–fnff°¯ °–ff¾ ¯f¾ff °  9¾ ¾ ½ fff°   fff½f ½ °–f©f° ½ fff°  °€f¾ f°f¾f¯f¾ff % f–°¾f ½ fff° ½  °nf°ff° ¯½ ¯ °f¾ f° ff¾%   9 °–f©f° ½ fff° ff¯¯ ¯ f°f¾f° ½ fff° ½ °–f©f°¯ ½ff° f¾ff¯f f°f½ °°– ff°  ½ ff f¾½ °–f©f°f°– ff°½ ff ¯½ ff¯ ° ff  f½°¯   ffnff½ °–¯½f° fff°– ff° ff¯½ °–f©f° ff°nff ½ ¯ ¾ff°%€¾  f f¯ °– °%  ¾ f¾ °¾f¾  f ff¾  €  ff fff°– ¯½f°  f¾ff° f°½f¾ °ff f–f½f f½f¾ °  ff   €f°–¾ °–  ¯f°¯ °. °½ ¯½f½ °f¯½°–f°ff½f f½f  %.ff°ff ff  %.

¾f°€€ °  f   % ¯f   %9f°f¾ff ¯f¯  .

 %f ½ff   %° ¾f ¯f f¾ ¾f¾ff¯ ° f°   %- f   %- ½f f f°¾ °    %9 –f ½ –f½f f¾     %°¾½f¾%¾ ¯ %  ff  €   ff fff°– ½    f¾ff°½ °–f¯ff°½ ffff¾° ¾½f¾ ° ff  €f°– ¾ °– ©¯½f½f f½ ° ff°fff°  % °–– ¯ °––– f©ff¯½f ¯ ff°  %.¾f¯ °– ½  fff°–¾  f  %@f¯½f °¯ f½f f%½  f% ©° %+%  ½¾f¾¾  ¯¾¾  ¯f¯f   ¯f ¯ ¾¾ ¯  °f  %½  ¯f½f f °––f°  %-  f°½f f ½–f¾  %9f f½f½f¾ f ff f°f½ ¯ ¾ff°f f°¯½f  %9f f °©ff°% f©fI%°f n ½f f° ¯f ½ °¾  ¾ ¯f¾ °–° – ¾f ¾f°¾¾ ½ €  °f€f¾ f°–f  9 ¯ ¾ff°f f¯½f fff° ©¯½f  %– °– ½¾€  %@¯ ¾½ °f  % ¯– °¯ °°–f   % ¯°¾ °f¾% ¯f¯ °°–f%  %f¾½ ¯ ¾ff°¯f ff¯ °°©f°½½ ° ¯f ½°f ¯f ½ ¯f  9f ff  f°  ©f  ½ °f ° ½ °f f° ¾°€f ½ °°–ff°¯€¾ ¯°¾  f° f¾€ %@$9@¯°–°¯ °°–f  .

%D ¯ f°½ ff¯°–°¯ °°–f  %Jf½  fff°¯ ¯f°©f°–  %¾ ¾¾¯ f   %9f f½ ¯ ¾ff°°  ©¯½ff ¯°f°–f°   f–°¾f ½ fff° f½f f–°¾f ½ fff°f°–  ¯f°½f f½f¾ °¯ °.

¾f° €€ °   f  f 9 °°–ff°¾   °–f° °–f°½¾ ¾½ °f% ¯f%  -   °–f° °–f°½¾ ¾½f–¾½ °f  n f°––f°½ ¯ °f° f°°¾f°– f f°  °–f° °–f°¯f ¯°f  f° ¾f  f°–°f¯ nff°   °–f° °–f°½ °°–ff°½ ¯ f f¾ ° °–½f¾¯f  f°––f°ff¾¾ f f  °–f° °–f°° ¾ f°– ¯f  €  ¾ ©f ¾½ ¯  °–f° °–f°f°–°f¯ nff°   –  ¾°€ ¾  °–f° °–f°° ff°°f¾€%½ ¯f¾f°–f°°€¾%    ¾ ©f ½  fff° f°©  °–f° °–f°¯ ¾½ °f    n ¯f¾f°  °–f° °–f°° ¾½f¾ °f°–¯ ¯  f°½  fff°f°– ff¯½f¾ °   9  °nf°ff° ½ fff° f 9 °°–ff°¾   °–f° °–f°½¾ ¾½ °f% ¯f%  @©f°   °¯f% .

%  9f¾ ° f¾ f ¯f¯  °  °¾  %f©¾ff¯ °f ¯f¯  f¾°f °¯ °– °€f¾½f ¯f¯½f¾ °   .

% ¾ f¾f° ff%¾ °f   °¾ ½ °f€f¾f°%¾ f½©f¯  f¾°f f° ff¯ ½ff°fnf°°¯ °– f f ff°¯¯½f¾ °  %°©f°½f¾ °° f°f¯°¯   $©f¯  f¾°f 9 °°–ff°¾ ¯ °–f ff°½ °–f½f° ¯ °°–f¾ °––f½  ¯ f°– °–f°f¾½f°nff°f°– f°f  % f°¯½ ¾f°–f  f¾°f  °–f°f¾ ff¾ f½f¯ °°–ff°½ °–f½f°f°–¯ ¯½ n ½f½ °°f°¾    %°©f°° f¯ ¯ff¾ ¯ f°½fff°f°– f  f¾°f ½fff°½¾¯ ¯ f°¯ °–f°–½ °–f½f°   % f° f½nff°°f °f f° f  ff°¾ ¾f½–f¯    f¾°f ½ ¯ f°nff°¾f°–f½ °°– f–½f¾ ° °–f°¾°––  -   °–f° °–f°½¾ ¾½f–¾½ °f  @©f°  f¾f°f¯f°½f¾ ° ½ °  -  f°–fff°–  °  °¾  %f©°–f° f°– ff¯½f¾ ° f¾°f °¯ °– f f½f f° f°– ff¯½f¾ °  % f°½¾¾f°–°f¯f° ¾fff°¾f¾f°–f°f°– °f°–  f¾°f D°¯ °–f°–f¾f°  %f°½ ff°½f¾ ° ff¾f°   f¾°f  °–f°¯ ff°ff¾f°½f¾ ° f½f¯ ½ff°½ ff°°f f f½° f°– ff¯  % f° f  ff°f–  f¾°f °f–  f½f¯ ° f°ff¯ °–f°–° ½f¾ °  .

n f°––f°½ ¯ °f° f°°¾ f°– f f°  °–f° °–f°¯f ¯°f  f° ¾f  @©f°   f°°¾½f¾ ° ½ ° ½f¾ °¯f¯½¯ °–f ¾f°¯ff°f°¾ ¾f °–f°½¾¾f°–  f°$  f°  °  °¾  %f© f°¯f ¾f¯ ° f°  f°¯°ff°– ff¯½f¾ °  f¾°f D°¯ ° f½f°nff¯ °–ff¾°f  %f©nff$ f–f¯f°f¯ff°f°  f°–f°  f¾°f .

ff¯ °– f°–f°¯ff°f° f½f¯ ¯½ °–f°f€¾¯ff°½f¾ °  % f°¯ff°f°f°–¯ f  f°¾ ½     f¾°f . ¯ f°¯ °–f°–  ff°½f¾ ° f°¯ °°–ff°f¾½f°¯ff°f°  % f°¯ff°f° ff¯½¾ n f°€  °¾¾ °–  f¾°f D°¯ °–° f¯f  %.

° f½f° ff f¾f½f¾ °°¯ °– f½ °¯½f°–f° f f ff°°¯f°f  .ff©¯f$½¾¯ff°f°f°– f ¾f° ½f¾ °¾ f½f  f¾°f D°¯ °– f½ ¯ °f° f°°¾  % f° f  ff°f° ¯ ¾ ¾f½–f¯    f¾°f ° ¯ ¯ ¯ f°½f¾ °¯ °–f°–f¾f¯f f°¯°f f° ff½f°°f  °¾½f¾ °¯ °°–f  %D f f f°½f¾ °¾ f½¯°––  f¾°f D°¯ °– f¾f¾–½f¾ ° f°–°f¯ nff°   °–f° °–f°½ °°–ff°½ ¯ f f¾ ° °–½f¾¯f  @©f°  I¯ nff° ½ °  °  °¾  %f© f ff°¯¯½f¾ °% ¯f ½nf ff %¾ ff° f f° ff  f¾°f .

% ¾ f¾f° f f° f¾n  f¾°f –f f½f¾ – f ff°° ff°°¯ °f°–f°¾  % f°nff°°f °f¾ ¾f½–f¯   f¾°f 9 ¯ f°nff°I¾f°–f½ °°– f–½f¾ °f°–¯ °–ff¯ f°–f°nff°  f °fnff° f °fnff°f°–¾°–¯f¾  ff¯½ ¯  ff  %°©f°½f¾ °° f°f¯°¯  f¾°f ¾½f°nff°¾f°–f ½ f°°¯ °f¯ f¯ nff°   %.

ff°f  f°½  f¾°f D°¯ °– f ¾ ¯ f°–f°nff°  f°––f°ff¾¾ f f  °–f° °–f°° ¾ f°– ¯f  @©f°  9f¾ °¯f¯½¯f° ¾  f f¾ ¯f¯   f°ff¾¾ f f ½ ° °  °¾  %f© f°½f¾ °  f¾°f D°¯ °– °€f¾¯f¾ff ¯f¾ff½f¾ °  %f©f ff°–¯f¯½fff°– f¯f¯½ ff° ½f¾ °  f¾°f D°¯ °– f°–f  –f°°–f°½f¾ ° ff¯¯ ¯ ° f°°f  % f°½f¾ °°¯ ¯ ° f°ff¾°f¾ f f¾ ¾f°–f   ff¾f°½f¾ °  f¾°f 9 ¯ f° f°f°¾f°–f ½ f° ½f¾ °½f f¾ff° ¾°f ¯f f°½ ff ¯ ¯½°ff°––°–©ff  ff¯½ ¯ °f° f°¾ f f½f¾ °f°½f¯ °–ff¯   –f°°–f°½f f½ ff  % ff° ff°– ff°–  ¯½ff°–¯ f ©f°–f ½f¾ °  f¾°f f°¯ ¯ f°½f¾ °°¯ ¯ ° f°°f¾ ° f°½f f°f°f°–f°  €  ¾ ©f °f¾½ ¯  °–f° °–f°f°–°f¯ nff°  @©f°  @ f ©f ¾½ ¯  .

@f° f f° ff ff¯ ff¾°¯f   f ff°¯¯ f  °  °¾  %.° f ff°¯¯½f¾ ° f¾°f ¯ ¯f°f° ¾½f¾ °¾ f¯f¯f¾f½ fff° f¯f½f f¾ff ©f ½  fff° ¾ °––f¾ – f  ff° f¾ f° f½f¾ – f f°–f°  % ¾ f¾f° f f° fff½¾f¯½f©f¯  f¾°f f° ff°¯f¯ °f° ff° f ff°¯¯ f  %.°f° f½  fff°  f¾°f 9  fff°n ½f  f f° f½f ff¾¾ °––f½f¾ ° f¾f¯½f¾½ ¯  %.

°– ff° f°€ ¾½f f½ ¯f¾f°–f°°€¾  . f ¯– °  ¯f ¯ ¾ f¾°f D°¯ °– f°–f nf°½ ¯  fff°– ff¯½f¾ °¾ f–ffnf° ¯ ff°° ff° f°©  % f°f°¾€¾¾ ¾f½–f¯    f¾°f D°¯ °––f°f°¯  ff¾ f¯½° ° fff°–f°–  %f½   ff¯½f¾½ ¯  f¾°f D°¯ ° f½ff°½ °f°–f°f° f°©¾ ¾ – f¯°–°  –  ¾°€ ¾  °–f° °–f°° ff°°f¾€%°€¾%  @©f°  @ f ©f °€ ¾½f f½f¾ °  °  °¾  %ff° °f¾ ½¾ff¯ ff°° ff°½ ¯f¾f°–f°°€¾  f¾°f @° ff°f¾ ½¯ ½ff°° ff°½  °€ f f½ ¯°–°f° ©f °€ ¾  % ¾ f¾f° f f° ff  f¾°f . ° f½f° ff f¾f½f¾ °  ©f ½ f f°–f° f½f  f f½ °¯½f°–f°°f f° ff  % ¾ f¾ f f½ ¯f¾f°–f°°€¾  f¾°f .

° f½f°°–f n ¯f¾f°f°– ff¯½f¾ °  %f° °–f°¾f°–½ nff °–f°½f¾ °  f¾°f 9f¾ ° ¾€f  f °–f°½ ff  %@°©f°¾€f ¯½f f¾°f f½ ¯½fff°¯ ¯ f½f¾ °¯ f¾f ½ ff° °–f° f  %  ¾ ¯½ff°½f f½f¾ °°¯ °–°–f½f°½ f¾ff°°f .°f° f½ °°f°¯ ¾f°– ¾ f– ©ff°¾  f¾°f 9 °°f°¯ ¾¯ ½ff°f° f nf°½ ¯  ff  %°©f°½f¾ °° f°f¾ff f¾°f f¾½f¾ °f°– f ° f½f¯ ° f f°½  fff°  % ½ °© f¾f°°¾ – f¯ f½ ff ff° f½  fff° f°©  f¾°f .% – fnf °€¾ ff¯½ff f°f½ ¯ °–ff°ff½ ¾  f¾°f D°¯ °–° f° ¾f°–  ff½ ° f°©    ¾ ©f °f½  fff° f°©  °–f° °–f°¯ ¾½ °f  @©f°  @ f ©f f° f f° f½  fff° f°©  ¯f¯ ¾¯ °°–f  °  °¾  %. ¯ f°½f¾ °¯ ° f½ff°½ °f°–f°f°¾ °¯°–°  % f¾f° ff°–  f° f°¯f°€ff°f  f¾°f . ¯f¾½f¾ °°¯f¯°¯ f¾ ¾f ¾¾f°–  f°    n ¯f¾f°  °–f° °–f°° ¾½f¾ °f°–¯ ¯  f°½  fff°f°– ff¯½f¾ °  @©f°   n ¯f¾f° f°–  °  °¾  %f©f¾fn ¯f¾f°– ff¯½f¾ °  f¾°f .

°–f°f° f°½f°½f¾ °  %°ff°¯°f¾ f½  f¾°f –f¾ –ff¾ ¾ff°– ¾f¯½ff° f©ff°½f f½f¾ °¯ ¯ f°f¾f°– € €    ¯½ ¯ °f¾  9 f¾f°ff°° ff° ½ fff°½f f °f°f °–f° ¾ ¾ff° °–f°°  °¾f°–  f  °nf°ff°    ff¾ ½ fff°   f¾f¾f° ½ fff°½f f °f°f °–f°¾ ¾f °–f°©f°f°– f  f½f°  ff¾°  f¾ff°½f ff¾f°– ff½f°ff½  ff°f°– ©f ½f f½f¾ °   f½°¾f¾ff° ff¾½f f½f¾ ° ¯f¯  ff °– ¾ f–f   f  ½f¾ °°¯f% .f¾°f .

% ½f¾ ° f¾ f ¯f¯  9f¾ °ff°¯ °–°–f½f°f¾f°  f°–  n  f°°¾ ° ½ ° ½f¾ °¯f¯½¯ °–f ¾f°¯ff°f°¾ ¾f °–f°½¾f°–  f°ff  f°   ¾ ¯ f°–f°nff°ff° f½ ©f–f f° f°nff°½f f½f¾ ° ½ °  f¾¾ f f½f¾ ° f½f ½ °  € 9f¾ °ff°¯ ¯½ ff°f°¾ °––f f ©f ¾½ ¯ °–f°f° ff ff¯ ff¾ °¯f  – °€ ¾ f ©f    @ f ©f ½  fff° f°©    n ¯f¾f°½f¾ °ff° f°– f°¯ ° °–ff°½ °© f¾f° f½ ff °f°–½¾ ¾ ½ °f°f   .

¯    °f  ¯f° %%  ¯f¯  ff9f f°f D fff   €€ °  .

¾f° %% 9 fff°9f¾ ° .

f°°   %% 9 ° f½f°9¾ ¾ ½ fff° f°f–°¾f ½ fff° . fff    ° ff° %% ¯9 °fff¯ ©   ¾ –f D fff    °– ¾ .

  fff  .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->