You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan/Tahun :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia melaksanakan tugas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sumbawa Barat sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………………………

Yang membuat pernyataan,

You might also like