Proposal 211009 Edit

I.

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Mutu pelayanan kesehatan merupakan topik sentral dalam pengelolaan rumah sakit dewasa ini (Brook, et.al. 2000; Panella, et al., 2003; Maxwell, 1984; Basinski, et al, 2003; Lee, et al., 2002; Marguerez, et al., 2001; Marcus, et al., 1999; Nabitz, et al., 2000; Hilscher, et al., 2003). Hal ini seiring dengan tingkat kebutuhan, tingkat kritis dan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu. Pelayanan yang bermutu adalah pelayanan yang profesional dan hal ini merupakan hak setiap pasien. Memberikan pelayanan yang bermutu berarti memberikan yang terbaik bagi pasien/pelanggan yang melibatkan berbagai pihak yang terkait. Mutu pelayanan rumah sakit dapat diukur dari berbagai aspek, baik yang berpengaruh secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Dimensi mutu pelayanan kesehatan mencakup safety, effectiveness, patientcentered, timeliness, efficiency and economy, equitable (fairness), access to service, relevance to need for the whole community, effectiveness for individual patients, dan social acceptability (Maxwell, 1984; Institute of Medicine, 2001) . Masalah patient safety menjadi sebuah tema besar dalam praktik pelayanan kesehatan 10 tahun terakhir. Persoalan ini muncul terutama karena fakta rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan adalah tempat yang relatif penuh risiko. Hal ini semakin dipicu oleh berbagai penelitian yang menunjukkan bahwa sejumlah besar orang telah meninggal akibat medical error yang terjadi di rumah sakit.

1

Fakta tersebut antara lain ditunjukkan melalui studi mengenai adverse event yang dilaksanakan oleh Harvard Medical Practice yang dilaporkan oleh Institute of Medicine (IOM) ditemukan bahwa jumlah kejadian yang dapat dicegah adalah sebesar 58%, dengan proporsi kejadian yang berhubungan dengan kelalaian sebesar 27,6%. Studi Harvard ini didukung pula oleh studi di Colarado dan Utah pada tahun 1992, yang menemukan bahwa setidaknya 44.000 orang meninggal di rumah sakit akibat medical error yang sebenarnya dapat dicegah (Kohn et al., 1999). Medical error juga menimbulkan biaya, baik biaya langsung maupun biaya tidak langsung meliputi biaya kehilangan produktivitas, biaya kecacatan dan biaya pribadi selama perawatan. Berdasarkan analisis terhadap 14.732 rekam medik dalam laporan Institute of Medicine (1999) di rumah sakit Colorado dan Utah diperkirakan total biaya pendapatan yang hilang, produksi rumah tangga yang hilang, kecacatan dan biaya pelayanan kesehatan) hampir mencapai $ 662 juta dengan biaya pelayanan kesehatan sebesar $ 348 juta. Berbagai fakta di atas, menyadarkan pentingnya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit. Untuk melakukan perbaikan mutu pelayanan kesehatan perlu diperhatikan empat tingkat perubahan (Berwick, 2002) yaitu : 1) pengalaman pasien dan masyarakat, 2) sistem mikro pelayanan, 3) sistem organisasi pelayanan kesehatan, 4) lingkungan pelayanan kesehatan. Sistem mikro merupakan unit kerja terdepan dalam organisasi yang memberikan pelayanan langsung yang dirasakan dan dialami oleh pasien dan masyarakat. Sistem mikro pelayanan dapat bekerja secara optimal jika didukung oleh sistem manajemen dalam organisasi yang mendukung berjalannya proses pada sistem mikro agar dapat

2

memenuhi kebutuhan, harapan dan nilai pelanggan, sistem tersebut dikenal dengan sistem manajemen mutu (Koentjoro, 2007) Pada skala nasional, berbagai inisiatif dalam kerangka sistem manajemen mutu telah banyak dikembangkan, dimulai dari Gugus Kendali Mutu (GKM) yang dimulai sejak tahun 1986, kemudian dilanjutkan dengan Total Quality Management (TQM) 1994 dan performance management (1996). Selanjutnya tahun 1995 program akreditasi rumah sakit yang diawali dengan 5 jenis pelayanan mulai dilaksanakan pada rumah sakit di Indonesia, diperluas lagi tahun 1997 menjadi 12 pelayanan dan tahun 2000 dengan dikembangkan instrumen untuk 16 bidang pelayanan. Akreditasi merupakan salah satu peraturan pemerintah yang diperlukan rumah sakit agar dapat memperbaiki mutu pelayanannya. Selain akreditasi rumah sakit, terdapat rumah sakit yang mengadaptasi model SMM dengan mengembangkan berbagai model yang telah ada seperti sertifikasi ISO 9001:2008, European Foundation for Quality Management (EFQM), Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), Malcolm Baldridge Quality Award (MBNQA) dan lain-lain. Mutu pelayanan yang baik tidak cukup hanya dicapai, tetapi juga dipelihara dan dipertahankan (Quality Assurance/QA) mengingat adanya pergeseran kebutuhan, harapan dan keinginan pelanggan dan berbagai pihak yang berkepentingan. Karena itu, mutu pelayanan kesehatan khususnya pelayanan kesehatan di rumah sakit, seharusnya merupakan suatu kegiatan yang berkelanjutan untuk memantau mutu layanan yang diberikan, dalam bentuk kewajaran perawatan yang diberikan terhadap pasien disertai upaya untuk senantiasa meningkatkan pola perawatan dan mencari pemecahan atas masalah-masalah pelayanan atau perawatan yang terjadi.

3

al.. Itulah sebabnya rumah sakit menjadi terpicu untuk mengadopsi sistem manajemen mutu (SMM) sebagaimana yang dikembangkan dalam industri bisnis lainnya (Wardhani. Nabitz. 2003). et al. (2002) bahwa 98% rumah sakit di Amerika telah berhasil 4 . 1999). karena mutu berkaitan dengan tingkatan pelayanan kesehatan yang dapat meningkatkan derajat kesehatan individu dan masyarakat secara konsisten berdasarkan pengetahuan mutakhir (Institute of Medicine. 2003). (1992) sebelumnya telah menegaskan bahwa model pengembangan mutu pelayanan kesehatan kontemporer berakar dari model pengembangan mutu industri yang dikembangkan Deming and Crosby (1979).. et al. et al. Hal ini konsisten dengan penjelasan Lee. 2009). et al. Marguerez.. et.. Francois. 2001. Sebagian rumah sakit telah berhasil meningkatkan mutunya namun tidak sedikit yang gagal (Wardhani. 2001). et al. 2009. 2002. 2009). et al. Wardhani.Esensi QA tersebut menjadikannya sebagai bagian yang inheren dengan profesionalisme pelayanan kesehatan (Basinski. et al. namun tingkat keberlanjutan dan keberhasilan yang diperoleh dari CQI masih bervariasi (Lee.. Meskipun telah diterapkan secara luas. 2003). Bovaird and Loffler. 2000. Basinski. QA juga sekaligus merupakan strategi yang dapat digunakan rumah sakit untuk tetap eksis bahkan unggul dalam ketatnya persaingan industri pelayanan kesehatan saat ini. Dibutuhkan upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (CQI) agar rumah sakit dapat memperoleh keunggulan bersaing dalam lingkungan yang dinamis (Marguerez. Implikasi dari hal ini mencerminkan bahwa sistem manajemen mutu di rumah sakit tidak cukup hanya dengan menjalankan penjaminan mutu semata. et al.. Pertumbuhan jumlah rumah sakit dan pergeseran stuktur sosiodemografis menyebabkan tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan menjadi semakin tinggi (Lee.. et al.. et al.. 2002.

et al. namun rumah sakit di Korea lebih lambat. Penelitian Yudani (2002) di RSU Banyumas menunjukkan bahwa rumah sakit tersebut mendapatkan akreditasi 12 pelayanan tetapi indikator mutu pelayanan klinik sebagian besar mengalami penurunan pada pasca akreditasi. 2008). Sementara beberapa literatur perdebatan tentang bukti-bukti belum dikumpulkan dan diperiksa tetang nilai dan manfaat akreditasi (Greenfield. 18 (5) pp 361-369). (2009) kegagalan tersebut bukan disebabkan prinsip sistem manajemen mutu (SMM). studi kasus di RS Red Cross Belanda dengan cara menyebarkan kuesioner 5 . Banyak negara yang memulai program akreditasi tanpa bukti bahwa mereka menggunakan sumber daya terbaik untuk meningkatkan kualitas dan tidak ada bukti tentang efektivitas dari sistem yang berbeda dan cara-cara untuk melaksanakannya didasarkan secara empiris adalah studi skala besar saat ini sedang berlangsung meneliti hubungan antara akreditasi dan organisasi dan kinerja klinis (Braithwaite. J. et all (2005). Penelitian lain yang dilaksanakan oleh Heuvel. faktor yang mendasari keberhasilan dan kegagalan implementasi SMM sangat penting untuk diidentifikasi dan dianalisis. Menurut Wardhani. Berbagai upaya mutu yang dilakukan rumah sakit ternyata belum mampu memberikan peningkatan kinerja rumah sakit terutama dalam peningkatan kinerja klinik. et all (2005) (Heuvel. Oleh sebab itu. 2006). namun disebabkan kegagalan strategi dan langkah langkah implementasi SMM yang inefektif. An ISO 9001 quality management sustem in a hospital bureaucracy or just benefit? International Journal of Health Care Quality Assurance.dalam mengadopsi manajemen mutu terpadu (TQM) dan CQI. et al. et al.

Struktur adalah prasyarat mutu seperti gedung rumah sakit. Proses menjelaskan bagaimana pengunaan dari struktur sehingga mampu menghasilkan suatu terapi yang spesifik. proses. maka perlu dilakukan evaluasi untuk mengetahui dampak implementasi sistem manajemen mutu pada rumah sakit. Pengukuran ini dilakukan juga pada rumah sakit yang tidak mengimplementasikan ISO 9001:2000 dengan hasil pencapaian standar patient safety yaitu 33%-46% pada tahun 1998 dan sebesar 38%-72% pada tahun 2001 dengan rata-rata tingkat peningkatan rumah sakit lainnya sebesar 49%. et al. Selanjutnya. Kunkel. karyawan. Dick (2000) dalam literaturnya juga menyatakan bahwa tidak terdapat fakta yang signifikan dalam pencapaian organisasi setelah mengikuti skema sistem mutu seperti ini seperti International Standard Organization (ISO) dan akreditasi. proses dan hasil. Oleh karena berbagai bukti di atas. 1997). Model evaluasi pelayanan yang digagas oleh Donabedian menganalisa melalui 3 faktor. Sedangkan yang dimaksud dengan hasil adalah konsekuensi yang diperoleh dari suatu proses terapi.. dan peralatan. (2009) menjelaskan bahwa sistem manajemen mutu yang terdiri struktur.menunjukkan bahwa patient safety pada rumah sakit tersebut hanya memenuhi standar sebesar 35% pada tahun 1998 dan sebesar 63% pada tahun 2001 setelah mengimplementasikan ISO 9001:2000). namun sampai saat ini . masih sedikit studi empiris yang ditujukan untuk manajemen mutu di rumah sakit (Li. yaitu struktur. Sejumlah studi empiris melaporkan efek positif dari penerapan paradigma manajemen mutu dalam layanan dan pengaturan manufaktur. dan hasil berhubungan dengan bagaimana SMM 6 .

proses. Suatu kajian literatur yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh mutu terhadap outcome dari primary care menggunakan framework Donabedian yaitu structure meliputi physical characteristic dan staff caracteristic. Sebelumnya.diimplementasikan. health service utilization and cost. et al. 2008). dan hasil dalam sistem manajemen mutu. 2.. (2007) juga pernah melakukan penelitian yang membuktikan adanya keterkaitan antara struktur.. et al. maka rumusan masalah penelitian adalah: 1) Bagaimana dampak implementasi sistem manajemen mutu terhadap kinerja klinis di tingkat unit pelayanan? 2) Apakah ada hubungan antara struktur. serta outcome meliputi health status. proses dan outcome dalam implementasi sistem manajemen mutu? Tujuan Umum 7 . Rumusan masalah : Berdasarkan pemaparan pada latar belakang. patient satisfaction (Hsio. process meliputi technical dan personal. Kunkel.

menilai dan meningkatkan mutu perawatan. proses dalam implementasi sistem manajemen mutu dan outcome kinerja klinis 3) Mengeksplorasi mekanisme yang menjelaskan dampak implementasi sistem manajemen mutu terhadap outcome kinerja klinis II. menyusun manual mutu (compiling a quality manual) (Wagner et al. Sistem Manajemen Mutu 1. TINJAUAN PUSTAKA A. 8 . audit. Tujuan khusus: 1) Mendeskripsikan struktur. Misalnya adalah review secara mendalam. 2006).Mengevaluasi dampak implementasi sistem manajemen mutu terhadap kinerja klinis di tingkat unit pelayanan rumah sakit.. proses dan outcome kinerja klinis dalam implementasi sistem manajemen mutu 2) Mengukur hubungan antara struktur. survei kepuasan pasien. penanganan pengaduan. Pengertian Sistem Manajemen Mutu Sistem Manajemen Mutu atau QMS (Quality Management Sistem) secara luas didefinisikan sebagai semua prosedur secara eksplisit dirancang untuk memantau.

Model-model Sistem Manajemen Mutu a. berjalan sesuai persyaratan mutu dan dapat memenuhi bahkan melebihi apa yang diharapkan pelanggan. yaitu : 1) Komitmen manajemen untuk melakukan transformasi (tangkai garpu) 2) Pendidikan dan pelatihan (leher garpu) 3) Pengelolaan harian 4) Pengelolaan lintas fungsi 5) Pengelolaan kebijakan (jari-jari garpu) Jadi dapat disimpulkan bahwa sistem manajemen mutu adalah suatu tatanan (termasuk didalamnya adalah budaya organisasi) dalam sistem manajemen yang dirancang dan diterapkan untuk menjamin agar sistem atau proses pelayanan dan proses produksi terus menerus diperbaiki. Akreditasi Rumah Sakit 9 . Sistem manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan dapat digambarkan sebagai suatu proses organisasi yang terstruktur yang melibatkan staf pada tingkat yang berbeda dalam merencanakan. yang mencakup berbagai kegiatan dari perbaikan sampai akreditasi. 2007) 2.1999 dalam Koentjoro. 2007). mengukur. ((Koentjoro.. menilai perawatan pasien untuk memberikan pelayanan medis yang optimal kepada pasien (Macinati. (Kunkel et al.Sistem mutu secara luas didefinisikan sebagai mutu kerja yang terorganisir secara sistematis. Sistem manajemen mutu digambarkan sebagai sebuah garpu (Gitlow. 2008).2007) yang terdiri dari lima elemen.

Berdasarkan Permenkes RI No 159a/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit.Akreditasi merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi mutu pelayanan termasuk pelayanan di rumah sakit. Bidang Administrasi 1) Administrasi dan Manajemen 2) Pelayanan Rekam Medis 3) Pelayanan Famasi 10 . dapat disimpulkan bahwa akreditasi adalah pengakuan resmi dari pemerintah yang diberikan kepada rumah sakit yang telah memenuhi standar pelayanan. Dari 16 kegiatan pelayanan yang tercantum dalam buku Standar Pelayanan Rumah Sakit maka pada tahap awal rumah sakit terutama sudah harus dapat memenuhi standar 5 (lima) kegiatan pelayanan pokok. Kegiatan pelayanan tersebut adalah sebagai berikut : I. akreditasi adalah pengakuan bahwa rumah sakit memenuhi standar minimal yang ditentukan. sebuah tim fungsionaf yang bersifat non struktural yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal pelayanan Medik. Berdasarkan pengertian di atas. Diharapkan juga beberapa kegiatan pelayanan penunjang dapat dipenuhi. Akreditasi rumah sakit dimaksudkan sebagai upaya untuk melindungi pasien dari pelayanan tidak terstandar dan melindungi petugas kesehaten terhadap tuntutan hukum melalui pelayanan yang sesuai dengan standar dan prosedur. Program akreditasi rumah sakit di Indonesia dimulai pada tahun 1996 dan dilaksanakan oleh Komisi gabungan Akreditasi Rumah Sakit (KARS). 1994). Departemen Kesehatan (Depkes.

4) Program Keselamatan Kerja. Kebijakan dan Prosedur Standar 6. Staf dan Pimpinan Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Standar 5. Bidang Keperawatan 1) Pelayanan Keperawatan 2) Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi 3) Pelayanan Infeksi 4) Pelayanan Gizi Setiap bidang pelayanan masing-masing terbagi lagi atas 7 standar sebagai berikut : Standar 1. Pengembangan staf dan Program Pendidikan Standar 7. Falsafah dan Tujuan Standar 2. Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana II. Bidang Medis 1) Pelayanan Medis 2) Pelayanan Gawat Darurat 3) Pelayanan Kamar Operasi 4) Pelayanan Intensif 5) Pelayanan Laboratorium 6) Pelayanan Radiologi 7) Pelayanan Rehabilitasi Medik 8) Pelayanan Darah III. Evaluasi dan Pengendalian Mutu 11 . Administrasi dan Pengelolaan Standar 3.

b) Setelah masa tiga tahun.Rumah sakit yang telah melalui proses akreditasi akan memperoleh hasil/keputusan akreditasi. yaitu : 1) Tidak diakreditasi 2) Akreditasi bersyarat Status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria/standar yang diberi rekomendasi khusus. c) Penilaian ulang dilakukan khusus untuk hal-hal yang direkomendasikan oleh surveyor untuk mendapatkan akreditasi penuh. 3) Akreditasi penuh a) Status akreditasi penuh diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh komisi akreditasi. b) Setelah masa satu tahun rumah sakit dapat mengajukan untuk disurvei ulang setelah merasa siap. rumah sakit yang bersangkutan mengajukan permohonan untuk diakreditasi pada periode berikutnya. e) Bila tidak berhasil pada akreditasi ulang ini. RS mendapat tambahan dua tahun lagi sehingga seluruhnya menjadi tiga tahun (akreditasi penuh). 12 . Ada 4 kemungkinan keputusan yang akan dikeluarkan. d) Bila rumah sakit memenuhi pelayanan tersebut. maka rumah sakit dinyatakan gugur (tidak mendapat status akreditasi). a) Akreditasi bersyarat ini berlaku untuk satu tahun.

Soepojo (2002) menemukan bahwa sistem pengembangan mutu pelayanan rumah sakit di Australia bisa berjalan baik karena lembaga akreditasi orientasinya untuk memenuhi standar dan memelihara yang sudah dicapai. dkk. sedangkan John Hunter Hospital. Hasil penelitian membuktikan bahwa hampir 90% rumah sakit belum melaksanakan rekomendasi dari KARS dan belum menggunakan standar pelayanan sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan. akan mendapatkan status akreditasi untuk masa lima tahun. tetapi hanya sebagai dokumen arsip (Soepojo.4) Akreditasi istimewa Untuk rumah sakit yang menunjukkan kemampuan pemenuhan standar secara istimewa selama tiga periode berturut-turut. Namun pembinaan pasca akreditasi pada 30 rumah sakit di Jawa Tengah telah menunjukkan bahwa rekomendasi dari KARS belum dilaksanakan (Soepojo. Penelitian Yudani (2002) juga menemukan bahwa. Hasil benchmarking pada Prince of Wales Hospital diperoleh bahwa akreditasi bukan hal yang penting. RSUD Banyuwangi dan St. 2002). Selain itu kewajiban pembinaan pasca akreditasi tidak dilakukan oleh KARS. indikator mutu pelayanan klinik RSU Banyumas sebagian besar mengalami penurunan pasca akreditasi. dkk. Pelaksanaan akreditasi di Indonesia hingga saat ini masih memiliki banyak kelemahan. 2002). Elisabeth 13 . Rumah sakit didorong untuk indikator klinik dan Australian Council on Healthcare Standards membuat (ACHS) memfasilitasi rumah sakit untuk melakukan benchmarking. melainkan oleh Dinas Kesehatan tingkat provinsi. jika rumah sakit menerapkan program peningkatan mutu berkelanjutan.

Proses yang berpusat pada pasien terdiri dari : 1) Akses terhadap pelayanan kesehatan 2) Hak pasien 3) Pengkajian 4) Penyediaan asuhan kesehatan 5) Pendidikan kesehatan 14 .000 organisasi pelayanan kesehatan. JCAHO dipergunakan untuk memperbaiki keselamatan dan menyediakan mutu perawatan terhadap masyarakat yang secara terus menerus pada organisasi pelayanan kesehatan sesuai standar dan syarat akreditasi.diperoleh pendapat bahwa diperlukan akreditasi sebagai pengawas eksternal untuk memantau mutu pelayanan. maka Joint Commission International membedakan standar akreditasi yang digunakan dalam dua kelompok standar. Berbeda dengan akreditasi yang dilakukan oleh KARS di Indonesia yang menetapkan tujuh standar untuk 16 jenis pelayanan yang diakreditasi. b. dan membantu meningkatkan kemajuan organisasi pelayanan kesehatan. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) adalah organisasi not for profit yang didirikan tahun 1951 di Amerika yang berorientasi kepada akreditasi pelayanan kesehatan dan yang mendukung peningkatan kinerja lebih dari 18. yaitu proses yang berpusat pada pasien dan sistem organisasi.

ISO 9001:2000 merupakan standar sistem manajemen mutu. dan menjaga catatan rekaman mutu yang membuktikan bahwa mereka mengikuti sistem mutu tersebut. mendokumentasikan. Sistem Manajemen Mutu ISO 9000:2000 Sistem manajemen mutu ISO 9001:2000 merupakan suatu standar internasional yang menetapkan persyaratan global untuk sistem mutu. mengerjakan berdasarkan sistem mutu. akan bermutu baik. yang bertujuan menjamin kesesuaian dari suatu proses dan produk (barang atau jasa) terhadap kebutuhan atau persyaratan tertentu.6) Kesinambungan pelayanan Sedangkan standar yang berpusat pada sistem organisasi meliputi: 1) Kepemimpinan 2) Manajemen sumber daya manusa 3) Manajemen informasi 4) Manajemen lingkungan 5) Manajemen mutu c. bagaimanapun juga diharapkan bahwa produk yang dihasilkan dari suatu sistem manajemen mutu internasional. Standar ini mengharuskan organisasi untuk mengimplementasikan. Namun. dimana kebutuhan atau 15 . Sehingga dapat disimpulkan bahwa Quality Management Sistem (ISO 9001:2000) merupakan prosedur terdokumentasi dan praktek-praktek standar untuk manajemen sistem. ISO 9001:2000 menetapkan persyaratan-persyaratan dan rekomendasi untuk desain dan penilaian dari suatu sistem manajemen mutu. ISO dikembangkan untuk menyediakan standar yang dapat digunakan sebagai kerangka kerja yang dapat diterapkan bagi semua tipe organisasi di seluruh dunia.

Elemen-elemen sistem mutu tersebut dapat berjalan dengan baik jika tercipta komitmen dan budaya mutu dalam organisasi yang ditunjukkan dalam perilaku karyawan (people). MBNQA merupakan salah satu program penghargaaan yang tertua di dunia.persyaratan tertentu tersebut ditentukan atau dispesifikasikan oleh pelanggan dan organisasi (Gazperz. 2005). 2007). elemen-elemen sistem manajemen mutu dalam ISO 9000. Penghargaan ini diberikan oleh Kongres USA kepada organisasi yang telah mampu menerapkan manajemen mutu untuk memberikan peningkatan nilai kepada pelanggan dan meningkatkan kinerja organisasi secara keseluruhan. 5) pendekatan sistem. Malcom Baldridge National Quality Award (MBNQA) Sistem manajemen mutu lainnya adalah Malcolm Baldridge National Quality Award (MBNQA). Penilaian sistem manajemen mutu melalui ISO 9001:2000 disusun berdasarkan 8 prinsip manajemen mutu. yang sangat bergantung kepada kepemimpinan. 2) kepemimpin. d. meliputi kebijakan mutu. dan dukungan manajemen yang menjadi penggerak berjalannya sistem mutu. 7) pendekatan faktual dalam pengambilan keputusan. Kedelapan prinsip manajemen mutu tersebut adalah 1) fokus pelanggan. Baldridge Award bukan hanya sebuah penghargaan. pedoman mutu. tanggungjawab. 3) partisipasi dan pemberdayaan karyawan. 4) pendekatan proses. tetapi berfungsi juga sebagai pemicu proses 16 . perencanaan mutu. 8) hubungan timbal balik yang menguntungkan dengan rekanan. Secara operasional. (Koentjoro. prosedur kerja dan instruksi kerja. 6) perbaikan berkesinambungan.

MBNQA (Malcolm Baldrige National Quality Award) merupakan metode assessment kinerja perusahaan yang diterapkan pertama kali di Amerika Serikat. Tujuh kategori yang digunakan sebagai kriteria penghargaan ialah: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Leadership Strategic Planning Customer and Market Focus Measurement. Metode ini bukan hanya menganalisis dan mengevaluasi kinerja perusahaan dari aspek finansial saja. pelatihan serta alat untuk membangun performansi dan proses bisnis. berfokus pada pelanggan dan 17 . Ketujuh kriteria MBNQA sesungguhnya dibangun berlandaskan pada 11 nilai-nilai inti (core values) sebagai berikut: 1) Visionary Leadership Nilai ini terkait dengan bagaimana para pemimpin senior membimbing perusahaan dalam menetapkan dan menyebarluaskan nilai nilai korporat. ekspektasi kinerja. menentukan arah perusahaan. namun juga dari aspek non-finansialnya.peningkatan mutu di USA akibat adanya proses penarikan komitmen dari para pemenang untuk turut menjadi pendukung dalam peningkatan mutu organisasi lainnya. analysis. Kriteria performansi terbaik dari Baldridge adalah framework yang dapat digunakan organisasi dalam meningkatkan mutu. and knowledge management Human Resource Focus Process Management Business Results Kriteria-kriteria tersebut digunakan oleh ribuan organisasi sebagai dasar penilaian diri (self-assessment).

Pembelajaran adalah satu -satunya jalan untuk terus meningkatkan kompetensi. disamping juga akan amat 18 . ketrampilan. kreativitas. dan pelayanan yang diterima. yaitu sebuah kapasitas untuk mampu berubah cepat dan fleksibilitas. Oleh karena itu kita harus bertanggungjawab agar features serta karakteristik produk dan pelayanan dapat memberikan kontribusi nilai kepada pelanggan (customer value). Hal ini jelas membutuhkan struktur organisasi yang lebih sederhana dan debirokratisasi dalam proses pengambilan keputusan. 5) Agility Kesuksesan dalam meraih kemenangan dalam pasar yang hiperkompetitif ini memang memerlukan ketangkasan. pemberdayaan dan pembelajaran. 2) Customer-Driven Excellence Nilai dan kepuasan pelanggan dipengaruhi oleh banyak faktor mulai dari pengalaman pembelian.stakeholder yang lain. Pembelajaran organisasi mencakup peningkatan terus-menerus dari pendekatan yang ada dan adaptasi terhadap perubahan. 4) Valuing Employees and Partners. kepemilikan. dan motivasi dari karyawan dan para mitra kerja. Keberhasilan perusahaan juga akan sangat bergantung pada peningkatan pengetahuan. 3) Organizational and Personal Learning. memimpin ke arah sasaran baru dan atau pendekatan baru. Kualitas dan kinerja perusahaan karenanya akan dinilai oleh pelanggan. menciptakan iklim inovasi.

9) Public Responsibility and Citizenship. Perencanaan efektif harus mampu mencegah penyebab terjadinya masalah. dan membuat informasi menjadi selalu tersedia dan mendukung 19 . pasar. yang akan memberikan data dan informasi penting tentang proses kunci. Sukses tidaknya perusahaan perlu diukur dan dianalisa hasilnya. karyawan.membutuhkan karyawan yang kompeten yang memiliki ketrampilan multifungsi yang diperoleh melalui pelatihan lintas-fungsi. 7) Managing for Innovation. Visi perusahaan jelas membutuhkan orientasi yang sangat kuat pada masa depan dan keinginan memberikan komitmen jangka panjang kepada pihak-pihak kunci yang berkepentingan (stakeholder). Perusahaan mesti dikelola dan diarahkan sedemikian rupa sehingga inovasi menjadi bagian dari kultur kerja dan terintegrasi ke dalam pekerjaan sehari-hari. output. Pengukuran kinerja ini mencakup pelanggan. dan hasil bisnis. 8) Management by Fact. produk. serta pemasok. 6) Focus on the Future Ini berarti membutuhkan pemahaman tentang faktorjangka pendek dan jangka panjang yang mempengaruhi bisnis dan pasar. dan kinerja pelayanan. biaya dan finansial. dan kinerja kompetitif. pembanding operasional. Para pemimpin organisasi harus menekankan tanggungjawab mereka kepada publik dan perlu mempraktekkan perilaku sebagai warga negara yang baik. memberikan tanggapan yang cepat jika terjadi masalah.

MBNQA Framework 20 . Perspektif sistem berarti mengelola perusahaan secara keseluruhan. juga komponen-komponennya. keselamatan dan kepercayaan masyarakat terhadap perusahaan. Kriteria Malcolm Baldridge memberikan suatu perspektif sistem untuk pengelolaan perusahaan menuju keunggulan kinerja (kinerja excellence). dan masyarakat. pemasok dan mitra.serta mempertahankan kesadaran. Pengukuran kinerja perusahaan perlu memfokuskan pada hasil-hasil kunci untuk menciptakan dan menyeimbangkan nilai bagi para stakeholder. pelanggan. menuju keunggulan dan kesuksesan. karyawan. 11) Sistems Perspective. pemegang saham. 10) Focus on Result and Creating Value.

namun juga dapat digunakan organisasi untuk mengevaluasi kinerjanya sehingga mendukung organisasi menjadi yang terbaik. e. 2007).Orga izational Profile: nvironment. and C allenges 2 trategic Planning 5 H man esource ocus Kriteria Balridge mengarahkan pada pembentukan budaya efektif dan menuntun pencapaian kinerja unggul. sementara untuk kategori tujuh dapat digambarkan bahwa kinerja pelayanan utama dan kinerja pelayanan penunjang juga belum optimum (Purwaningrum. Jadi kriteria Baldridge bukan hanya digunakan oleh organisasi untuk menjamin adanya peningkatan yang berkelanjutan. elations i s. European Foundation Quality Management (EFQM)  4 Information and nalysis ¨ 3 Customer & arket ocus 6 Process anagemen t organisasi yang ¢ © ¨ § ¤£ 1 Leaders i £ ¦ § ¢ ¤£ ¢   ¥ ¡ 7 usiness esult 21 . Hasil penelitian yang mengevaluasi kinerja RSUD kabupaten Brebes dengan menggunakan kiteria Baldridge ditemukan bahwa kategori 1-6 belum sepenuhnya memenuhi persyaratan dari MBNQA.

9) kinerja. and resources. dan enablers ditingkatkan dengan menggunakan umpan balik dari result. 8) society. yang didasarkan pada keyakinan bahwa hasil keunggulan dengan memperhatikan performa. costumer. dan proses. 4) kemitraan dan sumber daya. people and society merupakan keberhasilan dari leadership yang mengantarkan kebijakan dan strategi yang kemudian diantarkan melalui people. Model EFQM Excellent diperkenalkan pada awal 1992 sebagai framework untuk penilaian organisasi menuju European Quality Award. dan empat yang lainnya adalah ³result´ (people result. (EFQM. Model EFQM excellent adalah suatu framework yang didasarkan pada 9 kriteria . policy strategi. customer result. people. 1999 . 3. Kriteria enabler mencakup apa yang dilakukan oleh sebuah organisasi. 2) people. dimana 9 kriteria tersebut mewakili penilaian mengenai kemajuan uatu perusahaan/organisasi menuju pada tingkat excellent. model penilaian atau pengukuran kinerja mutu dikenal dengan model European Foundation Quality Management (EFQM). impact on society result and business result). 2002). partnership. Model EFQM memiliki 9 kriteria. 5) proses. Result diperoleh melalui cara enablers. Lima dari kriteria ini adalah disebu t sebagai ³enablers´ (leadership. partnership and resources. sedangkan kriteria result mencakup apa yang diperoleh oleh organisasi. Max Moullin. 6) hasil.Di Eropa. and processes). 7) customer. 3) kebijakan dan strategi. Adapun kriteria tersebut adalah: 1) kepemimpinan. Model ini menggunakan beberapa pendekatan untuk meraih keunggulan yang berkesinambungan dalam semua aspek performa. Implementasi SMM dan faktor yg mempengaruhi 22 .

.. (2002) melaporkan bahwa skor pada tujuh dimensi CQI (kepemimpinan.. maka motivasi karyawan (Francois. (2006) menemukan bahwa ukuran rumah sakit adalah variabel moderator dalam hubungan fungsional antara berbagai faktor determinan terhadap implementasi CQI. et al.Beberapa faktor yang telah berhasil diidentifikasi sebagai penentu keberhasilan atau kegagalan implementasi adalah budaya organisasi. pendekatan strategik. 2000) juga dijelaskan sebagai faktor yang mempengaruhi implementasi CQI. kurangnya sumber daya. 2003). dan kinerja) berbeda pada ukuran rumah sakit yang berbeda dimana rumah sakit besar memiliki skor yang lebih tinggi. et al.al. (2002) yang juga didukung oleh Buciuniene. 23 . informasi. Selain itu. Sedangkan Buciuniene. (2006). maka Wardhani. et al.. et al. Sedangkan Buciuniene. aspek teknis. kepuasan pelanggan. perencanaan strategi mutu. resistensi dokter yang disebabkan kurangnya komitmen pimpinan. struktur dan budaya organisasi adalah faktor yang signifikan mempengaruhi implementasi CQI. Lee.. pedoman kerja (SOP) dan mutu pelayanan. sumber daya keuangan. (2002) bahwa desain organisasi meliputi ukuran dan kompleksitas. 2006). (2006) menambahkan dengan perspektif yang sedikit berbeda yaitu kepuasan pasien dan motivasi karyawan selain pengembangan prosedur. et al. et al. (2006) memang secara tegas menyatakan bahwa temuan dan kontribusi penting dalam penelitiannya adalah ditemukannya kenyataan bahwa semakin besar ukuran rumah sakit semakin sukses penerapan CQInya. et al. tanggung jawab dan pembagian kekuasaan. analisis dan informasi. hasil penelitian Lee. dan faktor pribadi (Pongpirul. et al. serta budaya karyawan (Huq and Martin. (2009) menyajikan pendapat yang konsisten dengan Lee. et al. Kecuali aspek teknis. kepemilikan. dan aspek struktur (Lee. et... manajemen sumber daya manusia. aspek strategik. et al. manajemen mutu.. 2002). Mendukung pendapat Buciuniene.

24 . Selain itu juga mengacu pada administrasi dari sistem mutu. manusia. Evaluasi sistem manajemen mutu Model manajemen mutu yang dikembangkan oleh Donabedian (1980) yang menjelaskan bahwa sistem mutu merupakan upaya penciptaan mutu yang sistematis dan terorganisir.Berdasarkan berbagai hasil penelitian di atas dapat disimpulkan bahwa faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan implementasi CQI adalah aspek keorganisasian. Proses menggambarkan bagaimana penggunaan struktur dipraktekkan. misalnya. karyawan dan peralatan. Struktur mengacu pada prasyarat. Studi yang dilakukan oleh Kunkel et al. Hasil mengacu pada evaluasi pencapaian tujuan dan pengembangan kompetensi yang berkaitan dengan peningkatan mutu. infromasi) dan aspek keorganisasian (ukuran dan kompleksitas organisasi. budaya organisasi. seperti dokumentasi rutin dan dukungan staf. kepemimpinan) mencerminkan struktur. sistem dan peraturan. prosedur. Faktor kepuasan pasien merefleksikan kinerja hasil yang diperoleh dari struktur dan proses. Proses menggambarkan budaya peningkatan mutu dan kerjasama dengan dan diantara profesi. seperti gedung rumah sakit. Hasil mengacu pada hasil proses. strategi. dan kepuasan pasien. organisasi. hasil terapi (Kunkel et al. seperti terapi khusus. seperti waktu dan dana untuk bekerja dalam meningkatkan mutu.. 2007). keuangan. 4. (2007) menggambarkan struktur merujuk pada sumber daya yang tersedia. sumber daya organisasi. kepemilikan. menggambarkan proses.. strategi. budaya organisasi. Keempat faktor tersebut mencerminkan suatu sistem manajemen mutu dimana sumber daya rumah sakit (fisik. Sedangkan pengorganisasian yang terdiri dari pembagian tugas dan wewenang.

Beberapa penelitian juga mengukur kepuasan pasien sebagai salah satu hasil. suasana kerja tim danjumlah karyawan tetap. (2008) mengembangkan model konsep pelayanan pada primary care. pengobatan interpesonal. kepercayaan pasien. Kepuasan secara umum diukur dari persepsi pasien. Kinerja Rumah Sakit dan Indikator Kinerja.Studi lain yang dilakukan oleh Hsio. Proses merujuk kepada pemberian dan penerimaan pelayanan. berarti tata cara atau mutu dari fungsi. pengobatan dan juga menilai klaim asuransi atau medical record. peralatan. rujukan. 25 . Pengukuran evaluasi proses dengan aspek teknik dan aspek perorangan. struktur administratif dan operasional. orientasi. Kinerja juga berarti pencapaian dari seseorang baik dalam jumlah ataupun mutu dalam suatu organisasi. Karakteristik karyawan meliputi kualifikasi para profesional.. komunikasi. Kinerja dapat mengacu pada kinerja individu atau organisasi (Hopf. harapan dan penerimaan pelayanan. Aspek teknik meliputi petunjuk penggunaan tes. yang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperi status kesehatan. Karakteristik fisik meliputi fasilitas praktek. Aspek perorangan meliputi keberlanjutan. 5. 2000). komprehensif dan koordinasi. fisik dan kesehatan mental. Hal ini menyiratkan bahwa kinerja manajemen terkait dengan tata cara dari pengelolaan mutu. menganalisis struktur yang merujuk kepada penampilan fisik dan karakteristik karyawan. survive dan penggunaaan rumah sakit dan ruangan emergensi. Hasil merujuk kepada konsekuensi dari pelayanan kesehatan seperti status fungsi. pengalaman pribadi. et al. jam kerja dan akses.

Penerbit Rineke Cipta. Pendekatan ini menekankan bahwa pengukuran finansial dan nonfinansial harus menjadi bagian dari sistem informasi untuk para karyawan pada semua tingkatan dalam organisasi. Indikator kinerja diperlukan untuk mengukur tingkat pencapaian dan untuk mengetahui pencapaian tujuan dari rumah sakit. Scorecard haruslah menerjemahkan sebuah misi unit bisnis dan strategi ke dalam tujuan yang nyata dan terukur. Jakarta) terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kinerja suatu organisasi yaitu perbaikan berkesinambungan. 26 . Pengukuran tersebut menghadirkan sebuah keseimbangan antara pengukuran eksternal untuk shareholder dan pelanggan. Pada saat ini. patient centeredness.Sebuah model oleh Counte (1995) mengembangkan kinerja berdasarkan pada dua konsep kunci yaitu efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pelayanan kesehatan. sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akan digunakan untuk menilai kinerja mutu (performance) rumah sakit oleh WHO regional Eropa yang dinamakan Kinerja Assessment Tools for Hospital (PATH). staff orientation dan efficiency. safety. dan pengukuran internal dari inovasi proses bisnis yang kritis dan pembelajaran dan pertumbuhan. Instrumen tersebut kemungkinan akan diterapkan oleh seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World Alliance for Patient Safey ± Move Program sebagai world class hospitals¶ benchmarking.P (2002) Kiat Meningkatkan Produktivitas Kerja. Menurut Siagian (2002) (Siagian. responsive governance. S. peningkatan mutu hasil kerja. Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness. Pendekatan yang lain adalah Balance Scorecard yang dikembangkan oleh Kaplan dan Norton (1996).

2005) (Departemen Kesehatan (2005) Indikator Kinerja Rumah Sakit. Hubungan antara sistem manajemen mutu dan kinerja organisasi Penggunaan QMS yang tepat dapat membantu pembuat kebijakan pelayanan kesehatan dan manajer untuk meningkatkan mutu keluaran dari sistem. Departemen Kesehatan menetapkan 12 indikator rumah sakit yang merupakan gabungan dari 2 jenis indikator yaitu indikator mutu pelayanan klinik (clinical indicator) dan indicator kinerja kunci yang menilai berdasarkan Balance Scorecard (Depkes. Dari ke enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core indicators) dan 24 indikator tambahan sesuai kondisi dan kemampuan rumah sakit (tailored indicators) C. staff orientation dan efficiency. Jakarta).pemberdayaan sumber daya manusia dan filsafat organisasi. Perbaikan berkesinambungan berkaitan dengan peningkatan mutu hasil pekerjaan. Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness. safety. Departemen Kesehatan RI. Supplement 1) menyatakan bahwa tidak mungkin dapat memonitor mutu pelayanan kesehatan tanpa menggunakan indikator mutu. termasuk 27 . responsive governance.16. Selain itu World Health Organization (WHO) Regional Eropa sedang melakukan uji coba implementasi dalam menilai kinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). International Journal for Quality in Health Care. Mainz (2004) (Mainz. J (2004) Quality Indicators : Essential for Quality Improvement. patient centeredness.

2008). pengembangan tenga kerja (WD). Disamping itu. Penelitian Macinati (2008) tersebut memvalidasi bahwa terdapat hubungan antara elemen inti QMS dengan kinerja organisasional mereka. 28 . kerja sama organisasional (OC). Lx Li (1997) dalam model analitis penelitiannya memvalidasi bahwa manajemen mutu rumah sakit memiliki hubungan sebab-akibat langsung dengan kinerja mutu pelayanan kesehatan. kerja sama organisasional (OC). Elemen-elemen inti tersebut adalah ³Keberadaan dan peran dari departemen mutu´. kepemimpinan teknologi (TL). Secara langsung dan positif kinerja mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh analisis informasi/proses (IA). ³Data mutu. Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan positif antara implementasi QMS dengan kinerja organisasional (Macinati. Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Kunkel et al (2007) yang menyatakan bahwa penerapan sistem mutu tingkat lanjut dengan menggunakan model kerja sama dapat dikembangkan menjadi sistem dengan nilai tinggi pada struktur. yaitu: kepemimpinan manajemen tingkat atas (TML). investasi teknologi dan analisis informasi/proses (IA) memediasi hubungan antara mutu pelayanan kesehatan dengan kepemimpinan manajer tingkat atas (TML). Model ini menyatakan bahwa kinerja mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh lima determinan manajemen mutu pelayanan kesehatan. ³Partisipasi pegawai dalam manajemen mutu´. Hasil penelitian tersebut lebih jauh lagi mengindikasikan bahwa peningkatan dalam QMS memiliki pengaruh terbesar bagi reputasi rumah sakit. proses dan keluaran.clinical performance dari staf. ³Komitmen manajemen tingkat atas terhadap strategi mutu´ dan ³Karakteristik dari rancangan strategik manajemen mutu´. dan analisis informasi/proses (IA). pengembangan tenaga kerja (WD) dan kepemimpinan teknologi (TL). kepuasan pasien dan orientasi pasar. pelaporan dan pemanfaatan´.

teknik dan alat uji mutu. penguatan pegawai.Penelitian replikasi yang dilakukan oleh Tari et al. pengembangan penyedia (supplier). Kerangka teori Berdasarkan teori yang telah dikemukakan sebelumnya. Accessibility) 6) Staf characteristic . dapat disusun kerangka teori seperti berikut: Struktur 1) 2) 3) 4) 5) Komitmen top manajemen Quality strategic Planning Information and data quality Supplier quality management Physical Characteristic (Facilities . pembelajaran.Profesional qualification . manajemen SDM. komitmen eksekutif dan organisasi terbuka. kepemimpinan. (2007) mendukung hubungan antara QMS dan dampak positif dari praktik-praktik QMS terhadap kinerja. Praktik-praktik tersebut antara lain: manajemen proses. peningkatan yang berkelanjutan. Equipment. BAB III Office hour. fokus kepada pelanggan. pelatihan. baik secara langsung maupun tidak langsung melalui mediasi praktik QMS lainnya. 6. perencanaan.Teamwork atmossphire .Number of full time employee 7) Organization design 8) Technical support 9) Leadership 10) Quality structure 11) Sumber daya keuangan 12) Pedoman kerja 13) Resource and administration 14) Perencanaan mutu 15) Learning 16) Customer focus 17) Management supplier 18) Quality tools and technique 19) Workforce development 20) Administrative QMS Proses 1) Personel development 2) Employee partispation 3) Coordination and role of quality departemen 4) Proses manajemen 5) Technical 6) Continuity 7) Communication 8) Whole-person orientation 9) Interpersonal treatment 10) Patient trust 11) Comprehensiveness 12) Coordination 13) Physian involment 14) Organizational culture 15) Pembagian tugas & wewenang 16) Culture and professional cooperation Outcome 1) Financial performance 2) Operational performance 3) Outcome subjective performance 4) Outcome objective 5) Health status 6) Health service utilization & cost 7) Hospital admission 8) Clinical indicator 9) Satisfaction 10) Competency development and goal achievement 29 .Administrative structure & operation .

Kerangka Konsep Struktur Proses 1) 2) 3) 4) 5) Komitmen top manajemen Quality strategic Planning Information and data quality Supplier quality management Physical Characteristic (Facilities . Office hour.Profesional qualification . Equipment.ome 7.Teamwork atmossphire .Number of full time employee 1) Personel development 2) Employee partispation 3) Coordination and role of quality departemen 4) Proses manajemen 5) Continuity 6) Communication 7) whole-person orientation 8) interpersonal Outcome Clinical indicator 30 . Accessibility BAB III 6) Staf characteristic .Administrative structure & operation .

METODE PENELITIAN 3. 3.2 Lokasi Penelitian 31 . Validitas dan reabilitas dari model pengukuran meggunakan analisis faktor (CFA).III. Model yang ditawarkan diuji dengan menggunakan penyamaan model struktural (SEM).1 Jenis Penelitian Studi ini dirancang sebagai survey penelitian cross-sectional dengan menggunakan sampel acak sederhana pada departemen/unit di RS.

model struktural (SEM). Model yang ditawarkan diuji dengan menggunakan penyamaan LISREL 8. Instrumen penelitian yag digunakan adalah kuesioner tertutup dan terbuka serta pedoman wawancara untuk mengexplorasi hasil penelitian.5 Analisis Data Data akan Validitas dan reabilitas dari model pengukuran meggunakan analisis faktor (CFA). 3. Setelah analisis data berdasarkan kuesioner. Jenis rumah sakit yang dipilih berdasarkan kepemilikan adalah rumah sakit pemerintah pusat.3 Populasi dan Instrumen Penelitian Populasi adalah kepala unit/departemen di Rumah sakit yang sudah mengimplementasikan sistem manajemen mutu. 3.Penelitian akan dilakukan pada rumah sakit yang sudah mengimplementasikan sistem manajemen mutu pada tingkat unit atau departemen. dilakukan pula wawancara mendalam kepada kepala unit/departemen.4 Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan dengan menyebarkan kuesioner tertutup dan terbuka pada unit/departemen di RS yang sudah mengimplementasi sistem manajemen mutu. 3.72 (SSI. Deretan software statistik Lincolnwood II). rumah sakit swasta dan rumah sakit pemerintah daerah di provinsi Yogyakarta. 32 .

33 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.