I.

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Mutu pelayanan kesehatan merupakan topik sentral dalam pengelolaan rumah sakit dewasa ini (Brook, et.al. 2000; Panella, et al., 2003; Maxwell, 1984; Basinski, et al, 2003; Lee, et al., 2002; Marguerez, et al., 2001; Marcus, et al., 1999; Nabitz, et al., 2000; Hilscher, et al., 2003). Hal ini seiring dengan tingkat kebutuhan, tingkat kritis dan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu. Pelayanan yang bermutu adalah pelayanan yang profesional dan hal ini merupakan hak setiap pasien. Memberikan pelayanan yang bermutu berarti memberikan yang terbaik bagi pasien/pelanggan yang melibatkan berbagai pihak yang terkait. Mutu pelayanan rumah sakit dapat diukur dari berbagai aspek, baik yang berpengaruh secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Dimensi mutu pelayanan kesehatan mencakup safety, effectiveness, patientcentered, timeliness, efficiency and economy, equitable (fairness), access to service, relevance to need for the whole community, effectiveness for individual patients, dan social acceptability (Maxwell, 1984; Institute of Medicine, 2001) . Masalah patient safety menjadi sebuah tema besar dalam praktik pelayanan kesehatan 10 tahun terakhir. Persoalan ini muncul terutama karena fakta rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan adalah tempat yang relatif penuh risiko. Hal ini semakin dipicu oleh berbagai penelitian yang menunjukkan bahwa sejumlah besar orang telah meninggal akibat medical error yang terjadi di rumah sakit.

1

Fakta tersebut antara lain ditunjukkan melalui studi mengenai adverse event yang dilaksanakan oleh Harvard Medical Practice yang dilaporkan oleh Institute of Medicine (IOM) ditemukan bahwa jumlah kejadian yang dapat dicegah adalah sebesar 58%, dengan proporsi kejadian yang berhubungan dengan kelalaian sebesar 27,6%. Studi Harvard ini didukung pula oleh studi di Colarado dan Utah pada tahun 1992, yang menemukan bahwa setidaknya 44.000 orang meninggal di rumah sakit akibat medical error yang sebenarnya dapat dicegah (Kohn et al., 1999). Medical error juga menimbulkan biaya, baik biaya langsung maupun biaya tidak langsung meliputi biaya kehilangan produktivitas, biaya kecacatan dan biaya pribadi selama perawatan. Berdasarkan analisis terhadap 14.732 rekam medik dalam laporan Institute of Medicine (1999) di rumah sakit Colorado dan Utah diperkirakan total biaya pendapatan yang hilang, produksi rumah tangga yang hilang, kecacatan dan biaya pelayanan kesehatan) hampir mencapai $ 662 juta dengan biaya pelayanan kesehatan sebesar $ 348 juta. Berbagai fakta di atas, menyadarkan pentingnya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit. Untuk melakukan perbaikan mutu pelayanan kesehatan perlu diperhatikan empat tingkat perubahan (Berwick, 2002) yaitu : 1) pengalaman pasien dan masyarakat, 2) sistem mikro pelayanan, 3) sistem organisasi pelayanan kesehatan, 4) lingkungan pelayanan kesehatan. Sistem mikro merupakan unit kerja terdepan dalam organisasi yang memberikan pelayanan langsung yang dirasakan dan dialami oleh pasien dan masyarakat. Sistem mikro pelayanan dapat bekerja secara optimal jika didukung oleh sistem manajemen dalam organisasi yang mendukung berjalannya proses pada sistem mikro agar dapat

2

memenuhi kebutuhan, harapan dan nilai pelanggan, sistem tersebut dikenal dengan sistem manajemen mutu (Koentjoro, 2007) Pada skala nasional, berbagai inisiatif dalam kerangka sistem manajemen mutu telah banyak dikembangkan, dimulai dari Gugus Kendali Mutu (GKM) yang dimulai sejak tahun 1986, kemudian dilanjutkan dengan Total Quality Management (TQM) 1994 dan performance management (1996). Selanjutnya tahun 1995 program akreditasi rumah sakit yang diawali dengan 5 jenis pelayanan mulai dilaksanakan pada rumah sakit di Indonesia, diperluas lagi tahun 1997 menjadi 12 pelayanan dan tahun 2000 dengan dikembangkan instrumen untuk 16 bidang pelayanan. Akreditasi merupakan salah satu peraturan pemerintah yang diperlukan rumah sakit agar dapat memperbaiki mutu pelayanannya. Selain akreditasi rumah sakit, terdapat rumah sakit yang mengadaptasi model SMM dengan mengembangkan berbagai model yang telah ada seperti sertifikasi ISO 9001:2008, European Foundation for Quality Management (EFQM), Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), Malcolm Baldridge Quality Award (MBNQA) dan lain-lain. Mutu pelayanan yang baik tidak cukup hanya dicapai, tetapi juga dipelihara dan dipertahankan (Quality Assurance/QA) mengingat adanya pergeseran kebutuhan, harapan dan keinginan pelanggan dan berbagai pihak yang berkepentingan. Karena itu, mutu pelayanan kesehatan khususnya pelayanan kesehatan di rumah sakit, seharusnya merupakan suatu kegiatan yang berkelanjutan untuk memantau mutu layanan yang diberikan, dalam bentuk kewajaran perawatan yang diberikan terhadap pasien disertai upaya untuk senantiasa meningkatkan pola perawatan dan mencari pemecahan atas masalah-masalah pelayanan atau perawatan yang terjadi.

3

2009). 2001. et al. QA juga sekaligus merupakan strategi yang dapat digunakan rumah sakit untuk tetap eksis bahkan unggul dalam ketatnya persaingan industri pelayanan kesehatan saat ini. (2002) bahwa 98% rumah sakit di Amerika telah berhasil 4 . Itulah sebabnya rumah sakit menjadi terpicu untuk mengadopsi sistem manajemen mutu (SMM) sebagaimana yang dikembangkan dalam industri bisnis lainnya (Wardhani. et.. Nabitz. Bovaird and Loffler. et al. Wardhani. 1999).. Meskipun telah diterapkan secara luas. Hal ini konsisten dengan penjelasan Lee. 2002. et al.. 2001). Implikasi dari hal ini mencerminkan bahwa sistem manajemen mutu di rumah sakit tidak cukup hanya dengan menjalankan penjaminan mutu semata. karena mutu berkaitan dengan tingkatan pelayanan kesehatan yang dapat meningkatkan derajat kesehatan individu dan masyarakat secara konsisten berdasarkan pengetahuan mutakhir (Institute of Medicine.. et al... (1992) sebelumnya telah menegaskan bahwa model pengembangan mutu pelayanan kesehatan kontemporer berakar dari model pengembangan mutu industri yang dikembangkan Deming and Crosby (1979). Sebagian rumah sakit telah berhasil meningkatkan mutunya namun tidak sedikit yang gagal (Wardhani. 2009). et al. Marguerez. Basinski..al. Dibutuhkan upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (CQI) agar rumah sakit dapat memperoleh keunggulan bersaing dalam lingkungan yang dinamis (Marguerez. Pertumbuhan jumlah rumah sakit dan pergeseran stuktur sosiodemografis menyebabkan tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan menjadi semakin tinggi (Lee. 2002. et al. et al. Francois. namun tingkat keberlanjutan dan keberhasilan yang diperoleh dari CQI masih bervariasi (Lee. 2003). 2000.Esensi QA tersebut menjadikannya sebagai bagian yang inheren dengan profesionalisme pelayanan kesehatan (Basinski. 2009. et al. et al. 2003). 2003).. et al..

Oleh sebab itu. et al. et all (2005). An ISO 9001 quality management sustem in a hospital bureaucracy or just benefit? International Journal of Health Care Quality Assurance. Penelitian Yudani (2002) di RSU Banyumas menunjukkan bahwa rumah sakit tersebut mendapatkan akreditasi 12 pelayanan tetapi indikator mutu pelayanan klinik sebagian besar mengalami penurunan pada pasca akreditasi. 2008). namun disebabkan kegagalan strategi dan langkah langkah implementasi SMM yang inefektif. et al. 18 (5) pp 361-369). et all (2005) (Heuvel. faktor yang mendasari keberhasilan dan kegagalan implementasi SMM sangat penting untuk diidentifikasi dan dianalisis.dalam mengadopsi manajemen mutu terpadu (TQM) dan CQI. et al. (2009) kegagalan tersebut bukan disebabkan prinsip sistem manajemen mutu (SMM). Penelitian lain yang dilaksanakan oleh Heuvel. studi kasus di RS Red Cross Belanda dengan cara menyebarkan kuesioner 5 . namun rumah sakit di Korea lebih lambat. Banyak negara yang memulai program akreditasi tanpa bukti bahwa mereka menggunakan sumber daya terbaik untuk meningkatkan kualitas dan tidak ada bukti tentang efektivitas dari sistem yang berbeda dan cara-cara untuk melaksanakannya didasarkan secara empiris adalah studi skala besar saat ini sedang berlangsung meneliti hubungan antara akreditasi dan organisasi dan kinerja klinis (Braithwaite. 2006). Sementara beberapa literatur perdebatan tentang bukti-bukti belum dikumpulkan dan diperiksa tetang nilai dan manfaat akreditasi (Greenfield. Menurut Wardhani. J. Berbagai upaya mutu yang dilakukan rumah sakit ternyata belum mampu memberikan peningkatan kinerja rumah sakit terutama dalam peningkatan kinerja klinik.

karyawan. proses. proses dan hasil. (2009) menjelaskan bahwa sistem manajemen mutu yang terdiri struktur. Dick (2000) dalam literaturnya juga menyatakan bahwa tidak terdapat fakta yang signifikan dalam pencapaian organisasi setelah mengikuti skema sistem mutu seperti ini seperti International Standard Organization (ISO) dan akreditasi. dan hasil berhubungan dengan bagaimana SMM 6 . 1997). dan peralatan. Model evaluasi pelayanan yang digagas oleh Donabedian menganalisa melalui 3 faktor. Pengukuran ini dilakukan juga pada rumah sakit yang tidak mengimplementasikan ISO 9001:2000 dengan hasil pencapaian standar patient safety yaitu 33%-46% pada tahun 1998 dan sebesar 38%-72% pada tahun 2001 dengan rata-rata tingkat peningkatan rumah sakit lainnya sebesar 49%.. et al. Kunkel. Struktur adalah prasyarat mutu seperti gedung rumah sakit. namun sampai saat ini . Sedangkan yang dimaksud dengan hasil adalah konsekuensi yang diperoleh dari suatu proses terapi.menunjukkan bahwa patient safety pada rumah sakit tersebut hanya memenuhi standar sebesar 35% pada tahun 1998 dan sebesar 63% pada tahun 2001 setelah mengimplementasikan ISO 9001:2000). Selanjutnya. maka perlu dilakukan evaluasi untuk mengetahui dampak implementasi sistem manajemen mutu pada rumah sakit. yaitu struktur. Oleh karena berbagai bukti di atas. Sejumlah studi empiris melaporkan efek positif dari penerapan paradigma manajemen mutu dalam layanan dan pengaturan manufaktur. Proses menjelaskan bagaimana pengunaan dari struktur sehingga mampu menghasilkan suatu terapi yang spesifik. masih sedikit studi empiris yang ditujukan untuk manajemen mutu di rumah sakit (Li.

process meliputi technical dan personal. Kunkel. et al. health service utilization and cost. Suatu kajian literatur yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh mutu terhadap outcome dari primary care menggunakan framework Donabedian yaitu structure meliputi physical characteristic dan staff caracteristic.diimplementasikan. Rumusan masalah : Berdasarkan pemaparan pada latar belakang. proses dan outcome dalam implementasi sistem manajemen mutu? Tujuan Umum 7 . 2... serta outcome meliputi health status. proses. 2008). patient satisfaction (Hsio. et al. (2007) juga pernah melakukan penelitian yang membuktikan adanya keterkaitan antara struktur. dan hasil dalam sistem manajemen mutu. maka rumusan masalah penelitian adalah: 1) Bagaimana dampak implementasi sistem manajemen mutu terhadap kinerja klinis di tingkat unit pelayanan? 2) Apakah ada hubungan antara struktur. Sebelumnya.

Sistem Manajemen Mutu 1. penanganan pengaduan. proses dan outcome kinerja klinis dalam implementasi sistem manajemen mutu 2) Mengukur hubungan antara struktur.Mengevaluasi dampak implementasi sistem manajemen mutu terhadap kinerja klinis di tingkat unit pelayanan rumah sakit. menilai dan meningkatkan mutu perawatan. proses dalam implementasi sistem manajemen mutu dan outcome kinerja klinis 3) Mengeksplorasi mekanisme yang menjelaskan dampak implementasi sistem manajemen mutu terhadap outcome kinerja klinis II.. Pengertian Sistem Manajemen Mutu Sistem Manajemen Mutu atau QMS (Quality Management Sistem) secara luas didefinisikan sebagai semua prosedur secara eksplisit dirancang untuk memantau. audit. Misalnya adalah review secara mendalam. Tujuan khusus: 1) Mendeskripsikan struktur. 2006). TINJAUAN PUSTAKA A. 8 . survei kepuasan pasien. menyusun manual mutu (compiling a quality manual) (Wagner et al.

2007). Sistem manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan dapat digambarkan sebagai suatu proses organisasi yang terstruktur yang melibatkan staf pada tingkat yang berbeda dalam merencanakan.2007) yang terdiri dari lima elemen. (Kunkel et al. mengukur. yang mencakup berbagai kegiatan dari perbaikan sampai akreditasi. ((Koentjoro. menilai perawatan pasien untuk memberikan pelayanan medis yang optimal kepada pasien (Macinati.. 2008). berjalan sesuai persyaratan mutu dan dapat memenuhi bahkan melebihi apa yang diharapkan pelanggan.1999 dalam Koentjoro. Model-model Sistem Manajemen Mutu a. yaitu : 1) Komitmen manajemen untuk melakukan transformasi (tangkai garpu) 2) Pendidikan dan pelatihan (leher garpu) 3) Pengelolaan harian 4) Pengelolaan lintas fungsi 5) Pengelolaan kebijakan (jari-jari garpu) Jadi dapat disimpulkan bahwa sistem manajemen mutu adalah suatu tatanan (termasuk didalamnya adalah budaya organisasi) dalam sistem manajemen yang dirancang dan diterapkan untuk menjamin agar sistem atau proses pelayanan dan proses produksi terus menerus diperbaiki. Sistem manajemen mutu digambarkan sebagai sebuah garpu (Gitlow.Sistem mutu secara luas didefinisikan sebagai mutu kerja yang terorganisir secara sistematis. Akreditasi Rumah Sakit 9 . 2007) 2.

Program akreditasi rumah sakit di Indonesia dimulai pada tahun 1996 dan dilaksanakan oleh Komisi gabungan Akreditasi Rumah Sakit (KARS). 1994).Akreditasi merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi mutu pelayanan termasuk pelayanan di rumah sakit. Departemen Kesehatan (Depkes. Dari 16 kegiatan pelayanan yang tercantum dalam buku Standar Pelayanan Rumah Sakit maka pada tahap awal rumah sakit terutama sudah harus dapat memenuhi standar 5 (lima) kegiatan pelayanan pokok. Bidang Administrasi 1) Administrasi dan Manajemen 2) Pelayanan Rekam Medis 3) Pelayanan Famasi 10 . dapat disimpulkan bahwa akreditasi adalah pengakuan resmi dari pemerintah yang diberikan kepada rumah sakit yang telah memenuhi standar pelayanan. Kegiatan pelayanan tersebut adalah sebagai berikut : I. Berdasarkan pengertian di atas. Akreditasi rumah sakit dimaksudkan sebagai upaya untuk melindungi pasien dari pelayanan tidak terstandar dan melindungi petugas kesehaten terhadap tuntutan hukum melalui pelayanan yang sesuai dengan standar dan prosedur. Diharapkan juga beberapa kegiatan pelayanan penunjang dapat dipenuhi. sebuah tim fungsionaf yang bersifat non struktural yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal pelayanan Medik. Berdasarkan Permenkes RI No 159a/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit. akreditasi adalah pengakuan bahwa rumah sakit memenuhi standar minimal yang ditentukan.

Pengembangan staf dan Program Pendidikan Standar 7. Administrasi dan Pengelolaan Standar 3. Evaluasi dan Pengendalian Mutu 11 .4) Program Keselamatan Kerja. Kebijakan dan Prosedur Standar 6. Fasilitas dan Peralatan Standar 5. Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana II. Bidang Medis 1) Pelayanan Medis 2) Pelayanan Gawat Darurat 3) Pelayanan Kamar Operasi 4) Pelayanan Intensif 5) Pelayanan Laboratorium 6) Pelayanan Radiologi 7) Pelayanan Rehabilitasi Medik 8) Pelayanan Darah III. Staf dan Pimpinan Standar 4. Bidang Keperawatan 1) Pelayanan Keperawatan 2) Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi 3) Pelayanan Infeksi 4) Pelayanan Gizi Setiap bidang pelayanan masing-masing terbagi lagi atas 7 standar sebagai berikut : Standar 1. Falsafah dan Tujuan Standar 2.

12 . a) Akreditasi bersyarat ini berlaku untuk satu tahun. b) Setelah masa tiga tahun.Rumah sakit yang telah melalui proses akreditasi akan memperoleh hasil/keputusan akreditasi. e) Bila tidak berhasil pada akreditasi ulang ini. yaitu : 1) Tidak diakreditasi 2) Akreditasi bersyarat Status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria/standar yang diberi rekomendasi khusus. RS mendapat tambahan dua tahun lagi sehingga seluruhnya menjadi tiga tahun (akreditasi penuh). 3) Akreditasi penuh a) Status akreditasi penuh diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh komisi akreditasi. rumah sakit yang bersangkutan mengajukan permohonan untuk diakreditasi pada periode berikutnya. Ada 4 kemungkinan keputusan yang akan dikeluarkan. c) Penilaian ulang dilakukan khusus untuk hal-hal yang direkomendasikan oleh surveyor untuk mendapatkan akreditasi penuh. d) Bila rumah sakit memenuhi pelayanan tersebut. b) Setelah masa satu tahun rumah sakit dapat mengajukan untuk disurvei ulang setelah merasa siap. maka rumah sakit dinyatakan gugur (tidak mendapat status akreditasi).

melainkan oleh Dinas Kesehatan tingkat provinsi. 2002). RSUD Banyuwangi dan St. 2002). Hasil penelitian membuktikan bahwa hampir 90% rumah sakit belum melaksanakan rekomendasi dari KARS dan belum menggunakan standar pelayanan sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan. indikator mutu pelayanan klinik RSU Banyumas sebagian besar mengalami penurunan pasca akreditasi. tetapi hanya sebagai dokumen arsip (Soepojo. akan mendapatkan status akreditasi untuk masa lima tahun. Soepojo (2002) menemukan bahwa sistem pengembangan mutu pelayanan rumah sakit di Australia bisa berjalan baik karena lembaga akreditasi orientasinya untuk memenuhi standar dan memelihara yang sudah dicapai. Namun pembinaan pasca akreditasi pada 30 rumah sakit di Jawa Tengah telah menunjukkan bahwa rekomendasi dari KARS belum dilaksanakan (Soepojo. Hasil benchmarking pada Prince of Wales Hospital diperoleh bahwa akreditasi bukan hal yang penting. jika rumah sakit menerapkan program peningkatan mutu berkelanjutan.4) Akreditasi istimewa Untuk rumah sakit yang menunjukkan kemampuan pemenuhan standar secara istimewa selama tiga periode berturut-turut. Rumah sakit didorong untuk indikator klinik dan Australian Council on Healthcare Standards membuat (ACHS) memfasilitasi rumah sakit untuk melakukan benchmarking. dkk. Selain itu kewajiban pembinaan pasca akreditasi tidak dilakukan oleh KARS. Pelaksanaan akreditasi di Indonesia hingga saat ini masih memiliki banyak kelemahan. sedangkan John Hunter Hospital. dkk. Penelitian Yudani (2002) juga menemukan bahwa. Elisabeth 13 .

b. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) adalah organisasi not for profit yang didirikan tahun 1951 di Amerika yang berorientasi kepada akreditasi pelayanan kesehatan dan yang mendukung peningkatan kinerja lebih dari 18. maka Joint Commission International membedakan standar akreditasi yang digunakan dalam dua kelompok standar.000 organisasi pelayanan kesehatan. Proses yang berpusat pada pasien terdiri dari : 1) Akses terhadap pelayanan kesehatan 2) Hak pasien 3) Pengkajian 4) Penyediaan asuhan kesehatan 5) Pendidikan kesehatan 14 . JCAHO dipergunakan untuk memperbaiki keselamatan dan menyediakan mutu perawatan terhadap masyarakat yang secara terus menerus pada organisasi pelayanan kesehatan sesuai standar dan syarat akreditasi. dan membantu meningkatkan kemajuan organisasi pelayanan kesehatan. yaitu proses yang berpusat pada pasien dan sistem organisasi.diperoleh pendapat bahwa diperlukan akreditasi sebagai pengawas eksternal untuk memantau mutu pelayanan. Berbeda dengan akreditasi yang dilakukan oleh KARS di Indonesia yang menetapkan tujuh standar untuk 16 jenis pelayanan yang diakreditasi.

Sistem Manajemen Mutu ISO 9000:2000 Sistem manajemen mutu ISO 9001:2000 merupakan suatu standar internasional yang menetapkan persyaratan global untuk sistem mutu. ISO dikembangkan untuk menyediakan standar yang dapat digunakan sebagai kerangka kerja yang dapat diterapkan bagi semua tipe organisasi di seluruh dunia. Standar ini mengharuskan organisasi untuk mengimplementasikan. bagaimanapun juga diharapkan bahwa produk yang dihasilkan dari suatu sistem manajemen mutu internasional. Sehingga dapat disimpulkan bahwa Quality Management Sistem (ISO 9001:2000) merupakan prosedur terdokumentasi dan praktek-praktek standar untuk manajemen sistem. akan bermutu baik.6) Kesinambungan pelayanan Sedangkan standar yang berpusat pada sistem organisasi meliputi: 1) Kepemimpinan 2) Manajemen sumber daya manusa 3) Manajemen informasi 4) Manajemen lingkungan 5) Manajemen mutu c. ISO 9001:2000 merupakan standar sistem manajemen mutu. yang bertujuan menjamin kesesuaian dari suatu proses dan produk (barang atau jasa) terhadap kebutuhan atau persyaratan tertentu. mengerjakan berdasarkan sistem mutu. dimana kebutuhan atau 15 . mendokumentasikan. dan menjaga catatan rekaman mutu yang membuktikan bahwa mereka mengikuti sistem mutu tersebut. Namun. ISO 9001:2000 menetapkan persyaratan-persyaratan dan rekomendasi untuk desain dan penilaian dari suatu sistem manajemen mutu.

prosedur kerja dan instruksi kerja. Elemen-elemen sistem mutu tersebut dapat berjalan dengan baik jika tercipta komitmen dan budaya mutu dalam organisasi yang ditunjukkan dalam perilaku karyawan (people). d. Penghargaan ini diberikan oleh Kongres USA kepada organisasi yang telah mampu menerapkan manajemen mutu untuk memberikan peningkatan nilai kepada pelanggan dan meningkatkan kinerja organisasi secara keseluruhan. 5) pendekatan sistem. Kedelapan prinsip manajemen mutu tersebut adalah 1) fokus pelanggan. 2) kepemimpin. yang sangat bergantung kepada kepemimpinan. 7) pendekatan faktual dalam pengambilan keputusan. tetapi berfungsi juga sebagai pemicu proses 16 . 3) partisipasi dan pemberdayaan karyawan. (Koentjoro. tanggungjawab. MBNQA merupakan salah satu program penghargaaan yang tertua di dunia. elemen-elemen sistem manajemen mutu dalam ISO 9000. 6) perbaikan berkesinambungan. Penilaian sistem manajemen mutu melalui ISO 9001:2000 disusun berdasarkan 8 prinsip manajemen mutu. Secara operasional. 4) pendekatan proses. 8) hubungan timbal balik yang menguntungkan dengan rekanan. dan dukungan manajemen yang menjadi penggerak berjalannya sistem mutu. pedoman mutu. Malcom Baldridge National Quality Award (MBNQA) Sistem manajemen mutu lainnya adalah Malcolm Baldridge National Quality Award (MBNQA). Baldridge Award bukan hanya sebuah penghargaan. perencanaan mutu. 2005). 2007). meliputi kebijakan mutu.persyaratan tertentu tersebut ditentukan atau dispesifikasikan oleh pelanggan dan organisasi (Gazperz.

berfokus pada pelanggan dan 17 . Kriteria performansi terbaik dari Baldridge adalah framework yang dapat digunakan organisasi dalam meningkatkan mutu. and knowledge management Human Resource Focus Process Management Business Results Kriteria-kriteria tersebut digunakan oleh ribuan organisasi sebagai dasar penilaian diri (self-assessment). Metode ini bukan hanya menganalisis dan mengevaluasi kinerja perusahaan dari aspek finansial saja. menentukan arah perusahaan. Tujuh kategori yang digunakan sebagai kriteria penghargaan ialah: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Leadership Strategic Planning Customer and Market Focus Measurement. analysis. pelatihan serta alat untuk membangun performansi dan proses bisnis. ekspektasi kinerja. Ketujuh kriteria MBNQA sesungguhnya dibangun berlandaskan pada 11 nilai-nilai inti (core values) sebagai berikut: 1) Visionary Leadership Nilai ini terkait dengan bagaimana para pemimpin senior membimbing perusahaan dalam menetapkan dan menyebarluaskan nilai nilai korporat. MBNQA (Malcolm Baldrige National Quality Award) merupakan metode assessment kinerja perusahaan yang diterapkan pertama kali di Amerika Serikat.peningkatan mutu di USA akibat adanya proses penarikan komitmen dari para pemenang untuk turut menjadi pendukung dalam peningkatan mutu organisasi lainnya. namun juga dari aspek non-finansialnya.

pemberdayaan dan pembelajaran. disamping juga akan amat 18 .stakeholder yang lain. 2) Customer-Driven Excellence Nilai dan kepuasan pelanggan dipengaruhi oleh banyak faktor mulai dari pengalaman pembelian. kreativitas. Kualitas dan kinerja perusahaan karenanya akan dinilai oleh pelanggan. 3) Organizational and Personal Learning. Oleh karena itu kita harus bertanggungjawab agar features serta karakteristik produk dan pelayanan dapat memberikan kontribusi nilai kepada pelanggan (customer value). Hal ini jelas membutuhkan struktur organisasi yang lebih sederhana dan debirokratisasi dalam proses pengambilan keputusan. kepemilikan. Pembelajaran adalah satu -satunya jalan untuk terus meningkatkan kompetensi. yaitu sebuah kapasitas untuk mampu berubah cepat dan fleksibilitas. menciptakan iklim inovasi. ketrampilan. dan pelayanan yang diterima. Keberhasilan perusahaan juga akan sangat bergantung pada peningkatan pengetahuan. Pembelajaran organisasi mencakup peningkatan terus-menerus dari pendekatan yang ada dan adaptasi terhadap perubahan. 4) Valuing Employees and Partners. memimpin ke arah sasaran baru dan atau pendekatan baru. 5) Agility Kesuksesan dalam meraih kemenangan dalam pasar yang hiperkompetitif ini memang memerlukan ketangkasan. dan motivasi dari karyawan dan para mitra kerja.

Sukses tidaknya perusahaan perlu diukur dan dianalisa hasilnya. yang akan memberikan data dan informasi penting tentang proses kunci. dan membuat informasi menjadi selalu tersedia dan mendukung 19 . biaya dan finansial. pembanding operasional. 6) Focus on the Future Ini berarti membutuhkan pemahaman tentang faktorjangka pendek dan jangka panjang yang mempengaruhi bisnis dan pasar. output. Para pemimpin organisasi harus menekankan tanggungjawab mereka kepada publik dan perlu mempraktekkan perilaku sebagai warga negara yang baik. produk.membutuhkan karyawan yang kompeten yang memiliki ketrampilan multifungsi yang diperoleh melalui pelatihan lintas-fungsi. Visi perusahaan jelas membutuhkan orientasi yang sangat kuat pada masa depan dan keinginan memberikan komitmen jangka panjang kepada pihak-pihak kunci yang berkepentingan (stakeholder). Perusahaan mesti dikelola dan diarahkan sedemikian rupa sehingga inovasi menjadi bagian dari kultur kerja dan terintegrasi ke dalam pekerjaan sehari-hari. 8) Management by Fact. 7) Managing for Innovation. Perencanaan efektif harus mampu mencegah penyebab terjadinya masalah. dan kinerja pelayanan. dan hasil bisnis. dan kinerja kompetitif. memberikan tanggapan yang cepat jika terjadi masalah. 9) Public Responsibility and Citizenship. pasar. karyawan. serta pemasok. Pengukuran kinerja ini mencakup pelanggan.

Perspektif sistem berarti mengelola perusahaan secara keseluruhan. MBNQA Framework 20 . juga komponen-komponennya. Pengukuran kinerja perusahaan perlu memfokuskan pada hasil-hasil kunci untuk menciptakan dan menyeimbangkan nilai bagi para stakeholder. pelanggan.serta mempertahankan kesadaran. 11) Sistems Perspective. pemegang saham. 10) Focus on Result and Creating Value. menuju keunggulan dan kesuksesan. keselamatan dan kepercayaan masyarakat terhadap perusahaan. Kriteria Malcolm Baldridge memberikan suatu perspektif sistem untuk pengelolaan perusahaan menuju keunggulan kinerja (kinerja excellence). karyawan. pemasok dan mitra. dan masyarakat.

sementara untuk kategori tujuh dapat digambarkan bahwa kinerja pelayanan utama dan kinerja pelayanan penunjang juga belum optimum (Purwaningrum. Jadi kriteria Baldridge bukan hanya digunakan oleh organisasi untuk menjamin adanya peningkatan yang berkelanjutan. e. and C allenges 2 trategic Planning 5 H man esource ocus Kriteria Balridge mengarahkan pada pembentukan budaya efektif dan menuntun pencapaian kinerja unggul. namun juga dapat digunakan organisasi untuk mengevaluasi kinerjanya sehingga mendukung organisasi menjadi yang terbaik. elations i s. 2007).Orga izational Profile: nvironment. European Foundation Quality Management (EFQM)  4 Information and nalysis ¨ 3 Customer & arket ocus 6 Process anagemen t organisasi yang ¢ © ¨ § ¤£ 1 Leaders i £ ¦ § ¢ ¤£ ¢   ¥ ¡ 7 usiness esult 21 . Hasil penelitian yang mengevaluasi kinerja RSUD kabupaten Brebes dengan menggunakan kiteria Baldridge ditemukan bahwa kategori 1-6 belum sepenuhnya memenuhi persyaratan dari MBNQA.

5) proses. dan proses. Kriteria enabler mencakup apa yang dilakukan oleh sebuah organisasi. Model EFQM Excellent diperkenalkan pada awal 1992 sebagai framework untuk penilaian organisasi menuju European Quality Award. Model EFQM excellent adalah suatu framework yang didasarkan pada 9 kriteria .Di Eropa. dan enablers ditingkatkan dengan menggunakan umpan balik dari result. people and society merupakan keberhasilan dari leadership yang mengantarkan kebijakan dan strategi yang kemudian diantarkan melalui people. 2002). people. 7) customer. Max Moullin. 9) kinerja. (EFQM. Implementasi SMM dan faktor yg mempengaruhi 22 . model penilaian atau pengukuran kinerja mutu dikenal dengan model European Foundation Quality Management (EFQM). Lima dari kriteria ini adalah disebu t sebagai ³enablers´ (leadership. Result diperoleh melalui cara enablers. 4) kemitraan dan sumber daya. policy strategi. costumer. yang didasarkan pada keyakinan bahwa hasil keunggulan dengan memperhatikan performa. 3. and processes). dan empat yang lainnya adalah ³result´ (people result. 3) kebijakan dan strategi. 2) people. partnership. 8) society. Model EFQM memiliki 9 kriteria. impact on society result and business result). 1999 . sedangkan kriteria result mencakup apa yang diperoleh oleh organisasi. Model ini menggunakan beberapa pendekatan untuk meraih keunggulan yang berkesinambungan dalam semua aspek performa. customer result. Adapun kriteria tersebut adalah: 1) kepemimpinan. and resources. 6) hasil. partnership and resources. dimana 9 kriteria tersebut mewakili penilaian mengenai kemajuan uatu perusahaan/organisasi menuju pada tingkat excellent.

Beberapa faktor yang telah berhasil diidentifikasi sebagai penentu keberhasilan atau kegagalan implementasi adalah budaya organisasi.. Mendukung pendapat Buciuniene. aspek strategik. tanggung jawab dan pembagian kekuasaan. dan faktor pribadi (Pongpirul. informasi. pedoman kerja (SOP) dan mutu pelayanan. Sedangkan Buciuniene. kurangnya sumber daya. 2003). (2002) bahwa desain organisasi meliputi ukuran dan kompleksitas. 2000) juga dijelaskan sebagai faktor yang mempengaruhi implementasi CQI. (2002) melaporkan bahwa skor pada tujuh dimensi CQI (kepemimpinan.. et al. analisis dan informasi.. et al. 23 . maka motivasi karyawan (Francois. (2006) menemukan bahwa ukuran rumah sakit adalah variabel moderator dalam hubungan fungsional antara berbagai faktor determinan terhadap implementasi CQI. sumber daya keuangan. kepuasan pelanggan. et. et al. pendekatan strategik. et al.. (2006) memang secara tegas menyatakan bahwa temuan dan kontribusi penting dalam penelitiannya adalah ditemukannya kenyataan bahwa semakin besar ukuran rumah sakit semakin sukses penerapan CQInya. serta budaya karyawan (Huq and Martin. hasil penelitian Lee. perencanaan strategi mutu. et al. maka Wardhani. 2006). manajemen mutu. Selain itu. et al. dan kinerja) berbeda pada ukuran rumah sakit yang berbeda dimana rumah sakit besar memiliki skor yang lebih tinggi.. resistensi dokter yang disebabkan kurangnya komitmen pimpinan. (2009) menyajikan pendapat yang konsisten dengan Lee.al.. aspek teknis. struktur dan budaya organisasi adalah faktor yang signifikan mempengaruhi implementasi CQI. Kecuali aspek teknis. et al. manajemen sumber daya manusia. (2006). Sedangkan Buciuniene. (2006) menambahkan dengan perspektif yang sedikit berbeda yaitu kepuasan pasien dan motivasi karyawan selain pengembangan prosedur. et al. kepemilikan. et al. (2002) yang juga didukung oleh Buciuniene... 2002). dan aspek struktur (Lee. Lee. et al.

Selain itu juga mengacu pada administrasi dari sistem mutu. karyawan dan peralatan. kepemilikan. sistem dan peraturan. Proses menggambarkan bagaimana penggunaan struktur dipraktekkan.. organisasi. manusia. Keempat faktor tersebut mencerminkan suatu sistem manajemen mutu dimana sumber daya rumah sakit (fisik. Hasil mengacu pada hasil proses. Sedangkan pengorganisasian yang terdiri dari pembagian tugas dan wewenang. seperti gedung rumah sakit. menggambarkan proses. Struktur mengacu pada prasyarat. 24 . Studi yang dilakukan oleh Kunkel et al. 2007).Berdasarkan berbagai hasil penelitian di atas dapat disimpulkan bahwa faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan implementasi CQI adalah aspek keorganisasian.. strategi. Proses menggambarkan budaya peningkatan mutu dan kerjasama dengan dan diantara profesi. kepemimpinan) mencerminkan struktur. 4. Hasil mengacu pada evaluasi pencapaian tujuan dan pengembangan kompetensi yang berkaitan dengan peningkatan mutu. seperti waktu dan dana untuk bekerja dalam meningkatkan mutu. misalnya. hasil terapi (Kunkel et al. budaya organisasi. keuangan. seperti dokumentasi rutin dan dukungan staf. dan kepuasan pasien. (2007) menggambarkan struktur merujuk pada sumber daya yang tersedia. Evaluasi sistem manajemen mutu Model manajemen mutu yang dikembangkan oleh Donabedian (1980) yang menjelaskan bahwa sistem mutu merupakan upaya penciptaan mutu yang sistematis dan terorganisir. sumber daya organisasi. seperti terapi khusus. prosedur. strategi. budaya organisasi. infromasi) dan aspek keorganisasian (ukuran dan kompleksitas organisasi. Faktor kepuasan pasien merefleksikan kinerja hasil yang diperoleh dari struktur dan proses.

(2008) mengembangkan model konsep pelayanan pada primary care. jam kerja dan akses. Aspek perorangan meliputi keberlanjutan. Karakteristik karyawan meliputi kualifikasi para profesional.Studi lain yang dilakukan oleh Hsio. Aspek teknik meliputi petunjuk penggunaan tes. struktur administratif dan operasional. Kinerja dapat mengacu pada kinerja individu atau organisasi (Hopf. 5. survive dan penggunaaan rumah sakit dan ruangan emergensi. menganalisis struktur yang merujuk kepada penampilan fisik dan karakteristik karyawan. Karakteristik fisik meliputi fasilitas praktek. komunikasi. 25 . rujukan. Hasil merujuk kepada konsekuensi dari pelayanan kesehatan seperti status fungsi. Hal ini menyiratkan bahwa kinerja manajemen terkait dengan tata cara dari pengelolaan mutu. pengalaman pribadi. et al. harapan dan penerimaan pelayanan. Kinerja Rumah Sakit dan Indikator Kinerja. 2000). pengobatan dan juga menilai klaim asuransi atau medical record. Kepuasan secara umum diukur dari persepsi pasien. Pengukuran evaluasi proses dengan aspek teknik dan aspek perorangan. suasana kerja tim danjumlah karyawan tetap.. yang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperi status kesehatan. kepercayaan pasien. Kinerja juga berarti pencapaian dari seseorang baik dalam jumlah ataupun mutu dalam suatu organisasi. Proses merujuk kepada pemberian dan penerimaan pelayanan. orientasi. berarti tata cara atau mutu dari fungsi. pengobatan interpesonal. komprehensif dan koordinasi. peralatan. Beberapa penelitian juga mengukur kepuasan pasien sebagai salah satu hasil. fisik dan kesehatan mental.

responsive governance. Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness. 26 .Sebuah model oleh Counte (1995) mengembangkan kinerja berdasarkan pada dua konsep kunci yaitu efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pelayanan kesehatan. S. Indikator kinerja diperlukan untuk mengukur tingkat pencapaian dan untuk mengetahui pencapaian tujuan dari rumah sakit. staff orientation dan efficiency. peningkatan mutu hasil kerja. Pendekatan ini menekankan bahwa pengukuran finansial dan nonfinansial harus menjadi bagian dari sistem informasi untuk para karyawan pada semua tingkatan dalam organisasi. dan pengukuran internal dari inovasi proses bisnis yang kritis dan pembelajaran dan pertumbuhan. Pendekatan yang lain adalah Balance Scorecard yang dikembangkan oleh Kaplan dan Norton (1996). safety. Pengukuran tersebut menghadirkan sebuah keseimbangan antara pengukuran eksternal untuk shareholder dan pelanggan. patient centeredness. Pada saat ini.P (2002) Kiat Meningkatkan Produktivitas Kerja. Scorecard haruslah menerjemahkan sebuah misi unit bisnis dan strategi ke dalam tujuan yang nyata dan terukur. Instrumen tersebut kemungkinan akan diterapkan oleh seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World Alliance for Patient Safey ± Move Program sebagai world class hospitals¶ benchmarking. sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akan digunakan untuk menilai kinerja mutu (performance) rumah sakit oleh WHO regional Eropa yang dinamakan Kinerja Assessment Tools for Hospital (PATH). Jakarta) terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kinerja suatu organisasi yaitu perbaikan berkesinambungan. Menurut Siagian (2002) (Siagian. Penerbit Rineke Cipta.

pemberdayaan sumber daya manusia dan filsafat organisasi. Jakarta).16. responsive governance. J (2004) Quality Indicators : Essential for Quality Improvement. International Journal for Quality in Health Care. Dari ke enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core indicators) dan 24 indikator tambahan sesuai kondisi dan kemampuan rumah sakit (tailored indicators) C. Departemen Kesehatan menetapkan 12 indikator rumah sakit yang merupakan gabungan dari 2 jenis indikator yaitu indikator mutu pelayanan klinik (clinical indicator) dan indicator kinerja kunci yang menilai berdasarkan Balance Scorecard (Depkes. patient centeredness. 2005) (Departemen Kesehatan (2005) Indikator Kinerja Rumah Sakit. Hubungan antara sistem manajemen mutu dan kinerja organisasi Penggunaan QMS yang tepat dapat membantu pembuat kebijakan pelayanan kesehatan dan manajer untuk meningkatkan mutu keluaran dari sistem. Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness. Mainz (2004) (Mainz. staff orientation dan efficiency. Departemen Kesehatan RI. Selain itu World Health Organization (WHO) Regional Eropa sedang melakukan uji coba implementasi dalam menilai kinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). termasuk 27 . Perbaikan berkesinambungan berkaitan dengan peningkatan mutu hasil pekerjaan. Supplement 1) menyatakan bahwa tidak mungkin dapat memonitor mutu pelayanan kesehatan tanpa menggunakan indikator mutu. safety.

³Partisipasi pegawai dalam manajemen mutu´. Model ini menyatakan bahwa kinerja mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh lima determinan manajemen mutu pelayanan kesehatan. pengembangan tenaga kerja (WD) dan kepemimpinan teknologi (TL). Penelitian Macinati (2008) tersebut memvalidasi bahwa terdapat hubungan antara elemen inti QMS dengan kinerja organisasional mereka. Disamping itu. dan analisis informasi/proses (IA). Lx Li (1997) dalam model analitis penelitiannya memvalidasi bahwa manajemen mutu rumah sakit memiliki hubungan sebab-akibat langsung dengan kinerja mutu pelayanan kesehatan. pengembangan tenga kerja (WD). Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Kunkel et al (2007) yang menyatakan bahwa penerapan sistem mutu tingkat lanjut dengan menggunakan model kerja sama dapat dikembangkan menjadi sistem dengan nilai tinggi pada struktur. pelaporan dan pemanfaatan´. ³Komitmen manajemen tingkat atas terhadap strategi mutu´ dan ³Karakteristik dari rancangan strategik manajemen mutu´. proses dan keluaran. 2008). yaitu: kepemimpinan manajemen tingkat atas (TML). ³Data mutu. kerja sama organisasional (OC). kerja sama organisasional (OC).clinical performance dari staf. kepuasan pasien dan orientasi pasar. 28 . investasi teknologi dan analisis informasi/proses (IA) memediasi hubungan antara mutu pelayanan kesehatan dengan kepemimpinan manajer tingkat atas (TML). Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan positif antara implementasi QMS dengan kinerja organisasional (Macinati. Secara langsung dan positif kinerja mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh analisis informasi/proses (IA). kepemimpinan teknologi (TL). Hasil penelitian tersebut lebih jauh lagi mengindikasikan bahwa peningkatan dalam QMS memiliki pengaruh terbesar bagi reputasi rumah sakit. Elemen-elemen inti tersebut adalah ³Keberadaan dan peran dari departemen mutu´.

fokus kepada pelanggan. Praktik-praktik tersebut antara lain: manajemen proses. peningkatan yang berkelanjutan. pelatihan. perencanaan.Profesional qualification . Equipment. baik secara langsung maupun tidak langsung melalui mediasi praktik QMS lainnya. 6. teknik dan alat uji mutu. Accessibility) 6) Staf characteristic . kepemimpinan. pengembangan penyedia (supplier). Kerangka teori Berdasarkan teori yang telah dikemukakan sebelumnya. dapat disusun kerangka teori seperti berikut: Struktur 1) 2) 3) 4) 5) Komitmen top manajemen Quality strategic Planning Information and data quality Supplier quality management Physical Characteristic (Facilities .Administrative structure & operation . (2007) mendukung hubungan antara QMS dan dampak positif dari praktik-praktik QMS terhadap kinerja.Teamwork atmossphire . pembelajaran.Number of full time employee 7) Organization design 8) Technical support 9) Leadership 10) Quality structure 11) Sumber daya keuangan 12) Pedoman kerja 13) Resource and administration 14) Perencanaan mutu 15) Learning 16) Customer focus 17) Management supplier 18) Quality tools and technique 19) Workforce development 20) Administrative QMS Proses 1) Personel development 2) Employee partispation 3) Coordination and role of quality departemen 4) Proses manajemen 5) Technical 6) Continuity 7) Communication 8) Whole-person orientation 9) Interpersonal treatment 10) Patient trust 11) Comprehensiveness 12) Coordination 13) Physian involment 14) Organizational culture 15) Pembagian tugas & wewenang 16) Culture and professional cooperation Outcome 1) Financial performance 2) Operational performance 3) Outcome subjective performance 4) Outcome objective 5) Health status 6) Health service utilization & cost 7) Hospital admission 8) Clinical indicator 9) Satisfaction 10) Competency development and goal achievement 29 . komitmen eksekutif dan organisasi terbuka. BAB III Office hour.Penelitian replikasi yang dilakukan oleh Tari et al. manajemen SDM. penguatan pegawai.

Profesional qualification . Accessibility BAB III 6) Staf characteristic . Equipment. Office hour.Teamwork atmossphire . Kerangka Konsep Struktur Proses 1) 2) 3) 4) 5) Komitmen top manajemen Quality strategic Planning Information and data quality Supplier quality management Physical Characteristic (Facilities .Number of full time employee 1) Personel development 2) Employee partispation 3) Coordination and role of quality departemen 4) Proses manajemen 5) Continuity 6) Communication 7) whole-person orientation 8) interpersonal Outcome Clinical indicator 30 .Administrative structure & operation .ome 7.

Model yang ditawarkan diuji dengan menggunakan penyamaan model struktural (SEM).III. METODE PENELITIAN 3. Validitas dan reabilitas dari model pengukuran meggunakan analisis faktor (CFA).1 Jenis Penelitian Studi ini dirancang sebagai survey penelitian cross-sectional dengan menggunakan sampel acak sederhana pada departemen/unit di RS. 3.2 Lokasi Penelitian 31 .

3. dilakukan pula wawancara mendalam kepada kepala unit/departemen. Jenis rumah sakit yang dipilih berdasarkan kepemilikan adalah rumah sakit pemerintah pusat.3 Populasi dan Instrumen Penelitian Populasi adalah kepala unit/departemen di Rumah sakit yang sudah mengimplementasikan sistem manajemen mutu. Setelah analisis data berdasarkan kuesioner. Deretan software statistik Lincolnwood II).5 Analisis Data Data akan Validitas dan reabilitas dari model pengukuran meggunakan analisis faktor (CFA).72 (SSI. rumah sakit swasta dan rumah sakit pemerintah daerah di provinsi Yogyakarta. 3. 3. 32 . model struktural (SEM).Penelitian akan dilakukan pada rumah sakit yang sudah mengimplementasikan sistem manajemen mutu pada tingkat unit atau departemen. Model yang ditawarkan diuji dengan menggunakan penyamaan LISREL 8. Instrumen penelitian yag digunakan adalah kuesioner tertutup dan terbuka serta pedoman wawancara untuk mengexplorasi hasil penelitian.4 Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan dengan menyebarkan kuesioner tertutup dan terbuka pada unit/departemen di RS yang sudah mengimplementasi sistem manajemen mutu.

33 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful