BAB I ILUSTRASI KASUS I.

IDENTITAS Nama Usia Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Suku bangsa Kewarganegaraan Alamat No. Rekam Medis II. KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 8 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan teraba hanya satu, sebesar telur puyuh, teraba keras, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Puting tidak tertarik ke dalam, dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Keluhan mual dan muntah disangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat, dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. Karena tidak terdapat perubahan, pasien memutuskan : Ny.YS : 42 tahun : Islam : Buruh Cuci : SD : Menikah : Jawa : Indonesia : Cibinong, Bogor-Jawa Barat : 339 – 81 – 94

Tanggal masuk Ruang Rawat : 26 Oktober 2010

1

untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Di Rumah Sakit Cibinong, setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah, dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah, dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada, USG payudara, mammografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Lama kelamaan, benjolan di payudara kiri semakin membesar, keras dan sulit digerakkan. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit, puting tidak tertarik ke dalam, tidak ada cairan yang keluar dari puting. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan, namun belum pasti. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnyaSetelah dilakukan biopsy pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Hasil biopsy kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara kiri. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak control ke poli bedah RSCM dulu. Hari pasien masuk ke ruang rawat, sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Riwayat disinar sebelum ini disangkal, pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Keluhan batuk dan sesak, sakit kepala, dan rasa begah pada perut disangkal. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. Pasien

2

Jarak anak pertama dengan anak ke-dua adalah satu tahun. SOSIAL. 26 Oktober 2010 Status Generalis KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital: Nadi : 80 x /menit Nafas : 16 x/menit Suhu : 36.tidak pernah menjalani radiasi di daerah dada. lama setiap menstruasi kurang lebih 5-7 hari. Sejak kelahiran anak kedua pasien memakai pil KB sebagai alat kontrasepsi. diabetes mellitus dan asma disangkal. hipertensi. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal. Pasien menikah usia 29 tahun. dan asma disangkal. dan pasien belum mengalami menopause. Pasien menyusui selama + 6 bulan untuk masing. V. Hipertensi.masing anak. Diabetes melitus. VII. Pasien jarang berolahraga. EKONOMI DAN KEBIASAAN Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien berobat dengan menggunakan SKTM.8°C TD Status gizi: Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 155 cm : 120/80 mmHg 3 . Sejak pasien sakit pasien sudah tidak aktif bekerja sebagai buruh cuci. siklus teratur (30 hari). Pasien mengonsumsi rutin setiap hari hingga saat ini. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik. VI. alergi obat. RIWAYAT PEKERJAAN. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun.

Palpasi : Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. deviasi septum hiperemis. aksila kanan. faring tidak Paru Jantung : bunyi nafas utama vesikuler. membran timpani intak : tidak ditemukan sekret. mukosa mulut basah. 4 . 15 cm di atas areola mammae. tidak nyeri. tanda radang. tidak nyeri.IMT Kepala Mata Telinga Hidung : 25. mobile. edema (-) / (-). venektasi (-). capillary refill time < 2 detik KGB : teraba kelenjar getah bening aksila kiri.dan wheezing -/: bunyi jantung I dan II normal.8kg/m2 : deformitas : konjungtiva pucat -/-. immobile saat relaksasi. permukaan tidak berbenjol. ukuran 2x1cm. konsistensi keras. dan Abdomen : datar. pucat. murmur (-) dan gallop (-) ballotement (-). supraklavikula. tidak ada cairan yang keluar dari putting. darah (-). berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. kenyal. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. reguler. deformitas. akan kontraksi. Status lokalis Regio mammae sinistra Inspeksi : Payudara asimetris. peau d’orange (-). berwarna kemerahan. ronkhi -/. batas tegas. nipple discharge (-). kebiruan (-). retraksi puting (-). mengkilap(-) . KGB infraklavikula tdak teraba. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). ulserasi (-). lemas. tidak terdapat nanah. bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin. kiri lebih besar dari kanan. tonsil T1-T1 Tenggorok : bibir basah. Serumen+/+ minimal. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm.soliter. suhu lebih hangat dari sekitar. hati/limpa tidak teraba pembesaran. soliter. nyeri tekan (-). sklera ikterik -/: tidak ditemukan deformitas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a.990.6 – 1.2 fl 28.4 detik 43.000/ul (4jt – 5jt/uL) ↓ 5 .000 – 10.0 detik 34.000/ul 86.3% 6.8% 60.000 – 400.8 detik 12.7 mg/dL 82 mg/dL (<27) (<36) (<50) (0.370/ul 360.6 g/dl (13 – 16 g/dL) ↓ (40 – 48%) ↓ (5.2 mg/dL) 11.2 g/dL 34.6 detik 0.1 pg 32.3% 2.000/µL) (82 – 92 fl) (27 – 31 pg) (32 – 36 g/dL) 3.0% 70 mm (0-1) (1-3) (52-76) (20-40) (2-8) (0-20) 11.000/µL) (150.6% 30.4% 7.VIII. Laboratorium (4 Oktober 2010) Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis: Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT PT Kontrol APTT APTT Kontrol Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Elektrolit 38 U/L 54 U/L 23 mg/dL 0.

USG mammae (15 Juni 2010) Mammae kiri : Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas dengan tepi sebagian ireguler di arah jam 1-2 berukuran 2.96 cm3. sel dalam jaringan lemak tetap ada tetapi makin sedikithabis.94 x 3.49 x 1.4) 105. Kesimpulan: sel ganas didalam jaringan lemak bebercak tetap manifest. Mammae kanan : kutis dan subkutis baik.65 mEq/L (132-147) (3.3-5. Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas berukuran 1. Kor dan pulmo dalam batas normal. tidak tampak lesi hipoekoik/hiperekoik patologis. tidak tampak retraksi papila.13 x 2. Pemeriksaan Patologi Anatomi (5 Juli 2010) Pattern umum hitologik merupakan mammary dysplasia. Whole Body Bone Scan (11 Juni 2010) Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada whole body scan d. 6 . Jaringan fibroglandular mammae baik. c. khususnya yang untuk identifikasi emboli limfatik. Setelah dibuat potongan lebih dalam disertai beberapa pewarnaan khusus sederhana.4 mEq/L (94-111) b. Foto Toraks (31 Mei 2010) Tidak tampak nodul metastasis. tidak tampak penebalan. Curiga emboli limfatik. tidak tampak kalsifikasi. Kesimpulan: Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri e.04 cm3 di aksila kiri.23 x 1. Tidak tampak penebalan kutis dan subkutis. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkan-kelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif “Cribifor/papillotubular.Na K Cl 143 mEq/L 3.

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 8 bulan SMRS. wanita usia 41 tahun dating dengan keluhan utama benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). h. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Pemeriksaan Imunohistokimia (30 Juli 2010) Reseptor estrogen Reseptor progesterone C-Erb 2 Cathepsin D P53 : negatif :negatif : negatif : positif (70%. tidak tampak tanda-tanda metastasis. keras dan sulit digerakkan. dan terdapat invasi pembuluh. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. benjolan di payudara kiri semakin membesar. sebesar telur puyuh. Saat ini pasien datang ke RSCM untuk rencana kemoterapi. Lama kelamaan. Puting tidak tertarik ke dalam. Tidak tampak tanda-tanda metastasis Kesan: tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo saat ini. IX. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. namun belum pasti. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Pemeriksaan Patologi Anatomi (21 September 2010) Kesimpulan: Karsinoma duktal invasive grade 3. Benjolan teraba hanya satu. 7 . 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. dapat digerakkan.f. teraba keras. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. sedang-kuat) : negatif g. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. RESUME Pasien. Dari pemeriksaan di poli bedah RSCM. dan tidak nyeri. USG abdomen (7 Oktober 2010) Tidak tampak kelainan pada usg abdomen saat ini.

DAFTAR MASALAH 1. Riwayat menyusui (+). immobile saat relaksasi. Karsinoma duktal invasif T4aN1M0 (Stadium IIIB) XI.soliter.Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. venektasi (-). dan whole body scan tidak menunjukkan adanya metastasis. X. nipple discharge (-). retraksi puting (-). mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. pil KB. dan pasien belum mengalami menopause. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan kesimpulan lesi payudara kanan merupakan ductal invasive grade 3. Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. Pemeriksaan fotot toraks. mengkilap(-) . batas tegas. usg abdomen. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. suhu lebih hangat dari sekitar. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. ulserasi (-). berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. berwarna kemerahan. siklus teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam 8 . kebiruan (-). permukaan tidak berbenjol. kiri lebih besar dari kanan. tidak nyeri. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). PENATALAKSANAAN Pro kemoterapi XII. tidak ada cairan yang keluar dari putting. tidak terdapat nanah. akan kontraksi. konsistensi keras. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom. Pasien menikah usia 29 tahun. darah (-). peau d’orange (-). 15 cm di atas areola mammae.

Karsinoma payudara memiliki kecenderungan meningkat dalam 2-3 dekade terakhir.2.480 meninggal karena penyakit ini dan hingga tahun 1985 karsinoma payudara menjadi penyebab kematian tertinggi terkait keganasan bagi para wanita di Amerika. Paget’s disease of the breast 9 • • • • • • Karsinoma juvenil Karsinoma apokrin Karsinoma dengan metaplasia Karsinoma dengan tipe skuamosa Karsinoma dengan sel spindel Karsinoma dengan kartilago dan tipe osseous Karsinoma tipe campuran 2. Di Amerika sekitar 182.1. Non invasive • • • • Karsinoma intraduktal Karsinoma lobular Karsinoma duktal invasif Karsinoma duktal invasif dengan komponen predominan intraduktal • • • • • • Karsinoma lobuler invasif Karsinoma musinosum Karsinoma medular Karsinoma papiler Karsinoma tubular Karsinoma adenokistik • 3. dan 40. dan terendah di Asia dan Afrika. Klasifikasi Klasifikasi WHO 1981 Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. II. Invasive . insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa bagian utara.460 wanita Amerika didiagnosa menderita kanker payudara. Secara global.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia.

seperti yang dikeluarkan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan memodifikasi system TNM. tapi tidak muskulus pektoralis. edema (termasuk peau d’orange). ulserasi kulit payudara. Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T2 T3 T4 : Ductal carcinoma in situ : Lobular carcinoma in situ : Tumor < 2 cm : Tumor 2-5 cm : Tumor >5 cm : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak atau ke kulit. a.Diantara jenis-jenis histopatologis ini. Invasif berarti tumor jenis ini telah menembus atau menyebar kejaringan sekitar. Pembagiannya berdasarkan sistem TNM dari UICC / JACC tahun 2002 dapat dilihat sebagai berikut : T = ukuran tumor primer TX T0 Tis : Tumor primer tidak dapat ditentukan : Tidak ada bukti adanya tumor primer : Karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor. nodul satelit pada payudara yang sama c. muskulus seratus anterior. Dinding dada termasuk iga. ekstensi ke dinding dada b. inflammatory carcinoma N = kelenjar getah bening regional Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan 10 . jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan (+80%). terdapat a dan b d. Klasifikasi Stadium TNM (UICC / AJCC) 2002 Untuk melakukan penilaian staging karsinoma payudara dapat digunakan guideline yang telah ada. muskulus interkosta. Disebut duktal karena karsinoma ini berasal dari duktus laktiferus yang membawa susu dari lobulus ke puting.

N2. 3. M0 T1 (termasuk T1mic). N2. M0 Stadium IIIC – tiap T.T4.T1 (termasuk T1mic). . M0 T3. T2. M0 T2. N1. M0 T1 (termasuk T1mic). M0 Stadium 0 . Stadium IIIB . Stadium IIIA T0. . tiap N.Tis. M0 5. N0. N2. . . 11 . stadium karsinoma payudara dibagi menjadi: 1. N1. Stadium IIB T2. N0. : Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitar. M0 T3. N3. N0. M0 Stadium I . 2. N1. . . . M0 6. 7. M0 ii.N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 : Tidak teraba kelenjar aksila : Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat. N2. M0 T3. M0 . . N0. M0 4. : Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh : Tidak ada metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula Berdasarkan American Joint Committee on Cancer. N1. Stadium IIA T0.

karsinoma lobuler in situ.3. kanker endometrium. Stadium IV . Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar.tiap T. kanker ovarium.4 kali lebih besar.24 kali dan kembali normal setelah penghentian selama 10 tahun (tidak berlaku untuk pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron). Tidak kawin/nulipara risiko akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi.5-5 kali lebih tinggi. 4.8. Risiko meningkat 1. karsinoma duktal in situ. Faktor eksogen Terapi sulih hormon selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. Penggunaan kontrasepsi oral selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun risikonya 2.35 kali namun akan menurun 5 tahun setelah penghentian terapi. 3. M1 II. 8. Genetik Riwayat keluarga termasuk dalam faktor risiko. Beberapa faktor risiko yang telah diketahui meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma payudara adalah: 1. Usia Karsinoma payudara jarang ditemukan pada perempuan berusia kurang dari 25 tahun. tiap N. dan adenosis. fibroadenoma. Faktor genetik itu melibatkan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2. Jenis kelamin Karsinoma payudara 100 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan lakilaki. Risiko menurun apabila terdapat riwayat kanker leher rahim. 5. papilomatosis. 2. Usia merupakan faktor risiko yang paling berpengaruh.7-3. 6. 7. 9. Etiologi dan faktor risiko Penyebab karsinoma payudara yang diketahui hingga saat ini masih bersifat multifaktorial. Kelainan patologi lain Risiko meningkat apabila terdapat riwayat menderita karsinoma payudara.8 kali lipat apabila terdapat riwayat pada ibu atau saudara perempuan yang menderita karsinoma payudara. Insidens meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan hampir mendatar pada perempuan berusia 50-55 tahun. Menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1. Konsumsi 12 .

ulserasi.5. Selain hal diatas terdapat pula asosiasi antara obesitas yang dikaitkan dengan bertambah lamanya paparan terhadap estrogen dan meningkatnya risiko kasinoma payudara. Dengan demikian hal yang dapat meningkatkan banyaknya siklus menstruasi. tumor payudara bersifat keras. Meningkatnya paparan terhadap estrogen diasosiasikan dengan meningkatnya risiko tejadinya kanker payudara dan menurunnya paparan diketahui sebagai faktor protektif. Hal yang dapat menurunkan paparan terhadap estrogen seperti periode menyusui yang lebih panjang dapat menjadi faktor proteksi. Kecurigaan suatu tumor payudara bersifat ganas adalah: 1. kulit jeruk (peau de’orange). Konsumsi alkohol juga diketahui meningkatkan level serum estradiol. dan menopause yang telat diasosiasikan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. seperti menarche dini. II. berbentuk stelata. bentuk tidak teratur. Pada stadium lanjut. dan melekat pada dinding dada 3. retraksi puting susu melekat pada kulit. Pada wanita muda dengan radiasi untuk penyakit limfoma Hodgkin's mempunyai risiko karsinoma payudara75 kali lebih besar. dan obesitas merupakan faktor risiko lain yang diduga berpengaruh namun masih bersifat kontroversial. Pemeriksaan fisik Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal yaitu estrogen dan progesteron. nipple discharge. benjolan kecil kulit (nodul satelit). mikrokalsifikasi. bayangan indurasi stroma yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur payudara. II. Faktor nonhormonal pada karsinoma payudara seperti paparan terhadap radiasi. dan kelenjar limfe aksila serta supraklavikula yang membesar. dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa deformitas. kulit memerah dan mengeras. tumor payudara pada perempuan dengan risiko tinggi 2. Gejala klinis Seringkali pada stadium awal tidak terdapat keluhan sehingga seringkali penderita tidak memeriksakan diri ke petugas kesehatan. merokok. Diferensisasi epitel payudara yang dikaitkan dengan full-term pregnancy juga bersifat protektif. nipple discharge berdarah atau serosa 4.alkohol. nulipara. Oleh karena itu cara terbaik untuk melakuka pemeriksaan payudara adalah pada saat pengaruh 13 . radiasi (terutama pada usia dekade awal).4. pada mammogram terdapat bayangan batas tegas. virus.

dan 4. Pada inspeksi dilihat : 1. konsistensi. 5. medial atas. Simetri payudara kanan-kiri Kelainan papila Letak dan bentuknya Ada atau tidak retraksi puting susu Kelainan kulit Tanda-tanda radang Peau d’orange Dimpling Ulserasi. Pectoralis Lokasi tumor menurut keadaan di payudara. Dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2. 1. 8. 6. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil. batas-batas tumor Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. Selain itu dilakukan pemeriksaan pada daerah sentral subareolar dan papil. lateral bawah. yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. 7. medial bawah. 9. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari 2.hormonal seminimal mungkin. Aksila Ukuran tumor. Payudara dibagi menjadi 5 kuadran. Posisi tegak (pasien duduk) Pasien duduk dengan tangan bebas ke samping. 3. dll B. Menetapkan keadaan tumor 1. Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka: A. hingga distal setinggi iga ke 6. C. 3. Memeriksa kelenjar getah bening regional 14 . sentral 2. 3. 2. pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. yaitu: lateral atas. 4. dan D. Posisi berbaring Pasien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. Jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal pada penderita yang payudaranya besar.

Hasil mamografi dapat menunjukkan tandatanda primer dan sekunder keganasan. jumlah. tulang belakang. jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. dan adanya mikrokalsifikasi. infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae. konsistensi. karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. II. dan paru. perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor. tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya.5. Sensitivitas mamografi berkisar antara 83 – 95%. Organ lain juga diperiksa untuk mencaria adanya metastasis jauh. Pemeriksaan penunjang Mammografi Mamografi dilakukan untuk melihat jaringan lunak payudara. serta memeriksa toleransi operasi 15 . Mammografi dapat melihat payudara dalam dua posisi. Pemeriksaan laboratorium hematologi Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi. penebalan kulit. Supra dan infraklavikula Pemeriksa meraba kelenjar getah bening supra dan infraklavikuler dan leher. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Tanda primer yaitu berupa fibrosis reaktif. Pada perabaan ditentukan besar.Pemeriksaan aksila sebaiknya pasien dilakukan dalam posisi duduk. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba. 2. yaitu posisi kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral atau MLO. lien. bertambahnya vaskularisasi. Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi wanita dengan penemuan abnormal seperti massa payudara atau nipple discharge. tangan kanan penderita diletakkan lemas ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa begitu juga sebaliknya. 2. dan adanya metastasis ke kelenjar. Tandatanda sekunder berupa retraksi. Dengan posisi MLO dapat dilihat volum jaringan payudara termasuk kuadran lateral atas dan the axillary tail of Spence. Pemeriksaan aksila kanan. adanya perbedaan yang nyata ukuran dan rontgenologik. tulang-tulang utama. comet sign. Sedangkan dengan posisi CC visualisasi yang dilihat adalah aspek medial payudara walaupun dalam pemeriksaannya membutuhkan kompresi lebih. Organ lain yang diperiksa hepar. apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak.

Pemeriksaan itu dapat dilakukan dengan cepat. relatif tidak sakit. Seringkali dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut disertai metastasis atau locally advanced yang direncanakan untuk menerima terapi sistemik pada awal terapi. Massa payudara jinak bisa memperlihatkan gambaran dengan kontur yang halus.3. atau tidak dapat didiagnosis. b. 7. sedangkan karsinoma mempunyai batas yang irregular. USG abdomen/liver Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke organ-organ abdomen. Incisional biosy Teknik ini dilakukan apabila massa yang terdapat pada payudara terlalu besar untuk dieksisi seluruhnya. 5. Bone scanning/bone survey Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang. Excisional biopsy Teknik ini dilakukan dengan mengangkat seluruh massa pada payudara dan diindikasikan apabila FNA atau CNB tidak dapat dilakukan. a. bulat atau oval. 16 . Ultrasonografi juga digunakan untuk menuntun biopsi aspirasi jarum halus dan core-needle biopsy. atau hasil patologi tidak sesuai dengan hasil radiologi. Foto Toraks Mengetahui adanya tumor pada payudara tetapi tingkat akurasi rendah. 6. Fine needle aspiration (FNA) FNA bukan merupakan kriteria standar untuk evaluasi awal pada massa di payudara. sugestif maligna. Biopsi Dilakukan sebagai sarana untuk mengetahui diagnosa pasti karsinoma payudar. Ultrasonografi Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan antara lesi solid dan kistik. Core needle biopsy (CNB) CNB lebih bermanfaat dibandingkan FNA untuk evaluasi awal karsinoma payudara. Biasanya fotot toraks dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan untuk toleransi pada operasi. Hasil FNA dilaporkan sebagai jinak. Terdapat beberapa teknik pemeriksaan biopsi : a. Pada pemeriksaan USG kista payudara terlihat berbatas tegas. b. Sampel yang diambil pada CNB lebih banyak dibandingkan FNA sehingga dapat membedakan antara kanker invasif dan ductal carcinoma in situ. teknik lain tidak dapat menegakkan diagnosis. dan tidak mahal. 4.

Dengan cara itu. kemoterapi juga dapat dilakukan pada pasien yang telah dioperasi mastektomi. tanpa pengangkatan muskulus pektoralis dan KGB aksila. mastektomi segmental. Breast conservating treatment (BCT) merupakan kombinasi antara pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi. atau ditujukan untuk terapi paliatif. tumorektomi. Modified radical mastectomy (MRM) menurut Patey merupakan tindakan pembedahan yang menjadi standar saat ini. kulit diatas tumor (biasanya sampai batas 5 cm). metrothrexate. 17 . dimana kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant.II. kemoterapi. termasuk kompleks areola mammae. insidens edema limfatik dan kesulitan mengangkat lengan berkurang. Pembedahan 1. Radical mastectomy menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara. 3. muskulus pektoralis mayor dan minor. Cara itu berhasil untuk mengontrol karsinoma payudara secara lokal namun tidak berhasil mengurangi morbiditas akibat karsinoma payudara. dan radioterapi. MRM meliputi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian/atau seluruh KGB aksila. Indikasi dilakukannya pembedahan itu adalah ductal carcinoma in situ. Total/simple mastectomy meliputi pengangkatan payudara. Sebagian besar pasien pascaoperasi akan mengalami gangguan mengangkat lengan dan edema limfatik kronik. dan semua KGB aksila. Walaupun begitu. hasil pembedahan lebih baik secara kosmetik dan rekonstruksi payudara lebih mudah untuk dilakukan. Biasanya diberikan kombinasi cyclophosphamide. mastektomi profilaktik. 2. mastektomi parsial. Pembedahan meliputi pengangkatan tumor dengan tepi yang bervariasi disertai dengan pengangkatan KGB aksila dan termasuk lumpektomi. dan 5-fluorouracil. dan kuadrantektomi. dan pasien dengan karsinoma payudara yang mengalami rekurensi setelah dilakukan breast conservation surgery yang meliputi pengangkatan KGB aksila. 4. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada karsinoma payudara terdiri atas pembedahan.6. Selain itu. Umumnya muskulus pektoralis minor dipertahankan. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker payudara yang sudah lanjut.

Usaha untuk ini adalah dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). Wanita 20-40 tahun setiap 3 bulan sekali memeriksakan dirinya ke dokter 3. Menurut Staging (5 year survival rate) a. Pemeriksaan SADARI sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh dua hal. karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Kanker payudara yang disertai dengan peradangan disebut dengan mastitis karsinoma. Stadium II d. yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama. Stadium 0 (in situ) b. 1. Pencegahan dan diagnosis dini Kanker payudara tergolong keganasan yang dapat didiagnosis secara dini.8. Mastitis karsinoma mempunyai prognosis yang sangat buruk. Wanita diatas 20 tahun melakukan SADARI setiap bulan 2. II. Wanita diatas 40 tahun setiap bulan 4.2% : 80-90% : 50-70% : 11-20% : 0% 2. Pemeriksaan SADARI ini sangat besar artinya jika digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia diatas 30 tahun. Stadium III e. dimana angka harapan hidup 2 tahun-nya hanya 5%. Menurut Jenis Histopatologi keganasan Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma invasif. Stadium IV : 96. Stadium I c.II. Wanita dibawah 50 than konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi 18 . yaitu staging dan jenis histopatologi keganasan.7. American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada pasien wanita asimptomatik untuk melakukan upaya: 1. Wanita 35-40 tahun dilakukan baseline mammografi 5.

2.6. American Cancer Society merekomendasikan untuk dilakukan skrining karsinoma payudara berupa pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun bagi perempuan berusia ≥ 40 tahun dan setiap 3 tahun bagi perempuan berusia 20-30 tahun. dari atas ke bawah dari pusat ke tepi. (dada terbuka) Lengan di bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri. Teknik SADARI : 1. 19 . Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis. besarnya dan simetrinya Puting susu : dilihat sama besar/tinggi/bentuknya atau tidak Lengan di atas kepala : seperti tangan di atas. Berbaring Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Wanita diatas 50 tahun jika bisa mammografi tiap tahun Wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudata memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodic sebelum umur 50 tahun.

Lama kelamaan. Keluhan mual dan muntah disangkal. Karena tidak terdapat perubahan. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah. 42 tahun. dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada. YS. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). namun belum pasti.BAB III PEMBAHASAN KASUS Ny. Benjolan pada tempat lain disangkal. Setelah dilakukan biopsi pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. puting tidak tertarik ke dalam. Benjolan teraba hanya satu. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. pemeriksaan darah. pasien memutuskan untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. mammografi. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Hasil biopsi kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara 20 . setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah. dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Puting tidak tertarik ke dalam. benjolan di payudara kiri semakin membesar. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. dan tidak nyeri. tidak ada cairan yang keluar dari puting. pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan SMRS. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. dapat digerakkan. keras dan sulit digerakkan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. teraba keras. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat. USG payudara. Di Rumah Sakit Cibinong. sebesar telur puyuh. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan.

Selama 3 bulan terakhir pasien tidak kontrol ke poli bedah RSCM dulu. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb (11. venektasi (-). Namun. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. Hari pasien masuk ke ruang rawat. mengkilap(-).000/ul) sehingga dipikirkan pasien mengalami anemia normositik normokrom. sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. 21 . kebiruan (-). Ht (34. dan rasa begah pada perut disangkal. tidak nyeri. 15 cm di atas areola mammae. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan besar adalah karena penyakit kronik (keganasan). konsistensi keras.990.4%). Pada palpasi teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. tidak terdapat nanah. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 21/9/2010 didapatkan kesimpulan karsinoma duktal invasive grade 3. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkankelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif Cribifor/papillotubular.2 g/dl). Namun. berwarna kemerahan. juga ditemukan peningkatan enzim transaminase yang mengindikasikan adanya gangguan hepatoselular primer dan dapat juga disebabkan metastasis hati. nipple discharge (-). Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 5/7/2010 menunjukkan mammary dysplasia. sakit kepala. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. Selain itu. dan terdapat invasi pembuluh. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. akan kontraksi. peau d’orange (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. darah (-). tidak ada cairan yang keluar dari putting. tidak tampak tanda-tanda metastasis pada organ intraabdomen. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan.kiri. pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. batas tegas. Riwayat disinar sebelum ini disangkal. serta jumlah eritrosit (3. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. ulserasi (-). Keluhan batuk dan sesak. kiri lebih besar dari kanan. untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan retikulosit. suhu lebih hangat dari sekitar. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. permukaan tidak berbenjol. retraksi puting (-). dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). setelah dikonfirmasi dengan USG abdomen.soliter. immobile saat relaksasi.

Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network. bentuk massa keras. Hasil yang diperoleh untuk penentuan stadium karsinoma mammae pada pasien berdasarkan klasifikasi TNM adalah T4a (tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak tanpa adanya penyebaran ke kulit dengan tanda edem. batas tegas. Pada biopsi diperoleh gambaran mammary dysplasia dengan kesimpulan akhir berupa karsinoma duktal invasive grade 3 dan terdapat invasi pembuluh. dan M0 (tidak terdapat metastasis jauh). mammaria interna. Namun. pasien memiliki risiko tinggi untuk menderita karsinoma payudara karena jenis kelamin perempuan. ireguler. peau d’orange). Berdasarkan American Joint Committee on Cancer maka pasien termasuk stadium IIIB (T4. diagnosis yang mungkin pada pasien adalah tumor payudara. Pasien dengan stadium IIIB termasuk dalam locally advanced. Benjolan pada payudara pasien merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa mammografi dan USG mammae. sehingga pilihan regimen kemoterapi yang diberikan adalah kombinasi CAF (5 Fluorouracil 500mg/m2. Sebelumnya hasil biopsi pasien dites terhadap reseptor estrogen (ER). Karsinoma mammae merupakan keganasan sehingga perlu dipikirkan kemungkinan metastasis. Pada pasien ER. mengetahui respon tumor terhadap kemoterapi sehingga dapat mengganti regimen kemoterapi apabila diketahui tumor tidak responsif.Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. berusia 42 tahun. supraklavikula. tukak. M0). Pertama. any N. Kemoterapi pre-operasi bermanfaat untuk mengecilkan ukuran tumor. dan radiasi pasca-operasi. Doxorubicin 50mg/m2. Pada kedua pemeriksaan tersebut diperoleh kesan maligna sehingga perlu dilakukan biopsi untuk diagnosis pasti. dan Cyclophosphamide 500mg/m2) dalam 4-6 siklus. N1 (teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat). hepar) sehingga pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks. tulang) dan sistem limfatik (KGB aksila. pasien memenuhi kriteria kecurigaan keganasan pada tumor payudara. Metastasis dapat terjadi melalui sistem vena (paru-paru. reseptor progesteron (PR). dan organ intraabdomen. Kedua. memberikan peluang untuk dilakukan breast conservation surgery. tulang. PR dan CERB2 negatif. terapi pada karsinoma payudara dengan stadium locally advanced adalah kombinasi antara kemoterapi pre-operasi. dan bone scan dan kesimpulannya adalah tidak ada metastasis jauh pada paru. terfiksir ke dinding dada. 22 . dan memiliki anak pada usia 30 tahun. operasi. pada pemeriksaan fisik diperoleh massa yang semakin lama semakin membesar. USG abdomen.

Selain itu. terapi ini terbatas pada pasien dengan karsinoma payudara ER positif dan PR positif. dan/atau USG payudara. Berdasarkan stadium. mammografi. dan respon terhadap kemoterapi. Sebagai terapi lain beberapa penelitian juga menganjurkan diberikannya terapi hormon pada pasien. Pasien yang menjalani CRM atau MRM perlu pemeriksaan mammogram setiap tahun sedangkan yang menjalani BCS perlu pemeriksaan mammogram 6 bulan setelah radiasi dilanjutkan dengan setiap tahun pada kedua payudara. jumlah KGB aksila yang terlibat. Salah satu yang dianjurkan adalah pemberian tamoxifen oral selama 5 tahun. dan perbandingan tumor dan payudara yang memadai. Terdapat beberapa syarat yang harus dipenuhi diantaranya ukuran tumor pasca-kemoterapi ≤ 3 cm.memberikan peluang untuk dilakukannya immediate reconstruction bagi pasien yang menjalani mastektomi. Namun. tidak terdapat invasi luas ke KGB mammaria interna. Sehubungan dengan syarat tersebut. Prognosis pada pasien karsinoma payudara dipengaruhi oleh banyak faktor. Terapi hormon diberikan setelah kemoterapi pasca-operasi selesai. pilihan yang tersedia bagi stadium IIIB adalah classic radical mastectomy (CRM) atau modified radical mastectomy (MRM). Breast conservation surgery dan immediate reconstruction tidak direkomendasikan bagi pasien dengan tumor yang tidak responsif terhadap kemoterapi pre-operatif. resolusi edema kulit. derajat histologi. berkembangnya penelitian menyatakan bahwa pasien karsinoma payudara dengan stadium IIIB dapat menjalani breast conservation surgery (BCS) dengan hasil kosmetik yang lebih baik. adanya ER dan PR. Tumor yang responsif terhadap kemoterapi ditandai dengan pengurangan ukuran tumor sebanyak ≥ 50% yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. masih belum terdapat kesepakatan. Hal itu bermanfaat untuk mendeteksi secara dini rekurensi yang mungkin terjadi. adanya edema kulit. Quo ad functionam adalah malam karena fungsi fisiologis payudara 23 . Namun. maka pasien akan melanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi pasca-operasi. five year survival rate pada karsinoma payudara yang telah mencapai stadium IIIB adalah 44% sehingga quo ad vitam pasien adalah dubia ad malam. Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan BCS akan menjalani MRM. Pasien perlu menjalani pemeriksaan rutin setiap 4-6 bulan selama 5 tahun dilanjutkan dengan pemeriksaan setiap tahun pasca operasi. karsinoma payudara dengan stadium IIIB (locally advanced) diduga telah mengalami metastasis mikro sehingga terapi sistemik perlu diberikan. Langkah selanjutnya ditentukan oleh respon tumor terhadap kemoterapi. Dahulu. di antaranya ukuran tumor. tidak terdapat lesi multisentrik atau kalsifikasi difus. Setelah menjalani pembedahan.

perlu juga ditanamkan pemeriksaan SADARI pada keluarga first-degree pasien mengingat tingginya risiko terkena kanker payudara pada keluarga pasien. terutama untuk meningkatkan kesadaran pasien agar mau menjalani terapi.kanan pasien tidak dapat dikembalikan setelah dilakukan mastektomi. Selain itu. 24 . Sebagai saran. pada pasien saat ini perlu diberikan edukasi mengenai penyakitnya. Alasan sebelumnya karena tidak ada biaya kini sudah teratasi dengan fasilitas Jamkesda. Quo ad sanactionam adalah dubia ad malam karena angka rekurensi dalam waktu lima tahun pada karsinoma payudara berukuran > 5cm dengan keterlibatan KGB adalah 79%.

cancer. Reksoprawiro S. Hellman S. 2-16. Kanker Payudara. Brunicardi FC. The McGraw-Hill Companies.DAFTAR PUSTAKA 1. Albar ZA. Pisani. http://seer. 1993.emedicine.54:141-169. Siegel.B. Bray. In: DeVita VT. Rosenberg SA. Last updated: Jun 23. Reksoprodjo Soelarto. 10. Epidemiology and End statistics available online at statistics. 2007. January 2009. Binarupa Aksara. Last literature review 17. Saslow D. E book version. Tjindarbumi D. 2010. CA Cancer J Samuel W. Lukitto P.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast. Hellman S. Available at: www. 55:74. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. 8. Ninth Edition. Jakarta .pdf (accessed October 25 . Chen WY. 2. 3. Kuliah Ilmu Bedah. American Cancer Society-National Comprehensive Cancer Smith RA. 2008. Network. In: Schwartz's Principles of Surgery. Breast cancer treatment guidelines. J. Protokol peraboi 2003. E. h. et al. 9. Cancer statistics. Results) 11. 5. DM. Philadelphia: J. hal 322-41.com breast. 2004. Ward. Clin 2003. Inc: Ramli H Muchlis. P. Opatt DM. et al. 58:71.Hayes DF. 2006 DeVita VT. 6. 4th ed. J Uptodate.1995.1. Jemal. Ramli M. CA Cancer J Clin 2005. Handojo D. Breast cancer. Burke W. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. F. 4. et al. 11. CA Cancer J Clin 2008. Cancer of the (cited: Aug 27. 2002. 2006). Ferlay. Savarese DMF. Rosenberg SA. Global cancer Data on SEER (Surveillance. R. 7. The Breast. dll. 2008). A. Epidemiology and risk factors for breast cancer. editors. cancer Parkin. Dalam Kumpulan Costanza ME. Cancer: Principles and Practices of Oncology. Costanza ME. Lipincott. Sawyer KA.

26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful