BAB I ILUSTRASI KASUS I.

IDENTITAS Nama Usia Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Suku bangsa Kewarganegaraan Alamat No. Rekam Medis II. KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 8 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan teraba hanya satu, sebesar telur puyuh, teraba keras, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Puting tidak tertarik ke dalam, dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Keluhan mual dan muntah disangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat, dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. Karena tidak terdapat perubahan, pasien memutuskan : Ny.YS : 42 tahun : Islam : Buruh Cuci : SD : Menikah : Jawa : Indonesia : Cibinong, Bogor-Jawa Barat : 339 – 81 – 94

Tanggal masuk Ruang Rawat : 26 Oktober 2010

1

untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Di Rumah Sakit Cibinong, setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah, dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah, dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada, USG payudara, mammografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Lama kelamaan, benjolan di payudara kiri semakin membesar, keras dan sulit digerakkan. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit, puting tidak tertarik ke dalam, tidak ada cairan yang keluar dari puting. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan, namun belum pasti. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnyaSetelah dilakukan biopsy pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Hasil biopsy kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara kiri. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak control ke poli bedah RSCM dulu. Hari pasien masuk ke ruang rawat, sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Riwayat disinar sebelum ini disangkal, pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Keluhan batuk dan sesak, sakit kepala, dan rasa begah pada perut disangkal. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. Pasien

2

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik. SOSIAL. Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Jarak anak pertama dengan anak ke-dua adalah satu tahun.masing anak.8°C TD Status gizi: Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 155 cm : 120/80 mmHg 3 . alergi obat. EKONOMI DAN KEBIASAAN Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. V. Sejak kelahiran anak kedua pasien memakai pil KB sebagai alat kontrasepsi. Pasien menyusui selama + 6 bulan untuk masing. VI. lama setiap menstruasi kurang lebih 5-7 hari. siklus teratur (30 hari). mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. RIWAYAT PEKERJAAN. VII. hipertensi. 26 Oktober 2010 Status Generalis KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital: Nadi : 80 x /menit Nafas : 16 x/menit Suhu : 36. Diabetes melitus. dan pasien belum mengalami menopause. dan asma disangkal. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Hipertensi. Sejak pasien sakit pasien sudah tidak aktif bekerja sebagai buruh cuci. Pasien jarang berolahraga. Pasien mengonsumsi rutin setiap hari hingga saat ini. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal. Pasien menikah usia 29 tahun. Pasien berobat dengan menggunakan SKTM. diabetes mellitus dan asma disangkal.tidak pernah menjalani radiasi di daerah dada.

tidak nyeri. suhu lebih hangat dari sekitar. darah (-). kebiruan (-). lemas. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. nipple discharge (-). berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm.IMT Kepala Mata Telinga Hidung : 25. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. akan kontraksi. capillary refill time < 2 detik KGB : teraba kelenjar getah bening aksila kiri. nyeri tekan (-). mukosa mulut basah. immobile saat relaksasi. tidak ada cairan yang keluar dari putting. Palpasi : Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. 15 cm di atas areola mammae. pucat. faring tidak Paru Jantung : bunyi nafas utama vesikuler. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. supraklavikula. murmur (-) dan gallop (-) ballotement (-). batas tegas. reguler. bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin. Serumen+/+ minimal. dan Abdomen : datar. tanda radang. tidak nyeri.dan wheezing -/: bunyi jantung I dan II normal. edema (-) / (-). Status lokalis Regio mammae sinistra Inspeksi : Payudara asimetris. peau d’orange (-). kiri lebih besar dari kanan. KGB infraklavikula tdak teraba. ronkhi -/. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). tidak terdapat nanah. mengkilap(-) . konsistensi keras. sklera ikterik -/: tidak ditemukan deformitas. berwarna kemerahan. aksila kanan.soliter. deformitas. 4 . hati/limpa tidak teraba pembesaran. soliter. ulserasi (-). permukaan tidak berbenjol. kenyal. venektasi (-). ukuran 2x1cm. membran timpani intak : tidak ditemukan sekret.8kg/m2 : deformitas : konjungtiva pucat -/-. tonsil T1-T1 Tenggorok : bibir basah. mobile. retraksi puting (-). deviasi septum hiperemis.

990.8% 60.2 fl 28.6% 30.4 detik 43.000 – 10.000/ul (4jt – 5jt/uL) ↓ 5 . PEMERIKSAAN PENUNJANG a.6 – 1.7 mg/dL 82 mg/dL (<27) (<36) (<50) (0.0% 70 mm (0-1) (1-3) (52-76) (20-40) (2-8) (0-20) 11.3% 2.1 pg 32.0 detik 34.000/ul 86.6 detik 0.2 g/dL 34.000/µL) (150.000/µL) (82 – 92 fl) (27 – 31 pg) (32 – 36 g/dL) 3.000 – 400.8 detik 12.VIII.370/ul 360.3% 6.6 g/dl (13 – 16 g/dL) ↓ (40 – 48%) ↓ (5. Laboratorium (4 Oktober 2010) Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis: Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT PT Kontrol APTT APTT Kontrol Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Elektrolit 38 U/L 54 U/L 23 mg/dL 0.2 mg/dL) 11.4% 7.

Whole Body Bone Scan (11 Juni 2010) Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada whole body scan d.3-5.04 cm3 di aksila kiri. Kesimpulan: sel ganas didalam jaringan lemak bebercak tetap manifest. Mammae kanan : kutis dan subkutis baik.Na K Cl 143 mEq/L 3.23 x 1. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkan-kelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif “Cribifor/papillotubular. Setelah dibuat potongan lebih dalam disertai beberapa pewarnaan khusus sederhana. Kesimpulan: Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri e. Foto Toraks (31 Mei 2010) Tidak tampak nodul metastasis. 6 . Curiga emboli limfatik. USG mammae (15 Juni 2010) Mammae kiri : Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas dengan tepi sebagian ireguler di arah jam 1-2 berukuran 2. Kor dan pulmo dalam batas normal. sel dalam jaringan lemak tetap ada tetapi makin sedikithabis. tidak tampak lesi hipoekoik/hiperekoik patologis. Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas berukuran 1. c.4) 105.49 x 1.96 cm3. Pemeriksaan Patologi Anatomi (5 Juli 2010) Pattern umum hitologik merupakan mammary dysplasia.4 mEq/L (94-111) b.65 mEq/L (132-147) (3. Jaringan fibroglandular mammae baik.13 x 2. tidak tampak kalsifikasi. khususnya yang untuk identifikasi emboli limfatik. Tidak tampak penebalan kutis dan subkutis. tidak tampak penebalan. tidak tampak retraksi papila.94 x 3.

Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Tidak tampak tanda-tanda metastasis Kesan: tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo saat ini. RESUME Pasien. 7 .f. wanita usia 41 tahun dating dengan keluhan utama benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 8 bulan SMRS. benjolan di payudara kiri semakin membesar. Dari pemeriksaan di poli bedah RSCM. keras dan sulit digerakkan. dan tidak nyeri. sebesar telur puyuh. Benjolan teraba hanya satu. h. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Saat ini pasien datang ke RSCM untuk rencana kemoterapi. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. Lama kelamaan. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. IX. USG abdomen (7 Oktober 2010) Tidak tampak kelainan pada usg abdomen saat ini. hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. dapat digerakkan. Pemeriksaan Patologi Anatomi (21 September 2010) Kesimpulan: Karsinoma duktal invasive grade 3. Pemeriksaan Imunohistokimia (30 Juli 2010) Reseptor estrogen Reseptor progesterone C-Erb 2 Cathepsin D P53 : negatif :negatif : negatif : positif (70%. namun belum pasti. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Puting tidak tertarik ke dalam. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. sedang-kuat) : negatif g. tidak tampak tanda-tanda metastasis. dan terdapat invasi pembuluh. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). teraba keras. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri.

dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). usg abdomen. akan kontraksi. siklus teratur. venektasi (-). darah (-). Pemeriksaan fotot toraks. Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. Karsinoma duktal invasif T4aN1M0 (Stadium IIIB) XI. kebiruan (-). ulserasi (-). konsistensi keras. retraksi puting (-). tidak terdapat nanah. suhu lebih hangat dari sekitar. nipple discharge (-). Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. berwarna kemerahan. PENATALAKSANAAN Pro kemoterapi XII. dan pasien belum mengalami menopause. dan whole body scan tidak menunjukkan adanya metastasis. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan kesimpulan lesi payudara kanan merupakan ductal invasive grade 3. tidak ada cairan yang keluar dari putting. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam 8 . peau d’orange (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. immobile saat relaksasi. tidak nyeri.soliter. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom.Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. pil KB. permukaan tidak berbenjol. Riwayat menyusui (+). kiri lebih besar dari kanan. Pasien menikah usia 29 tahun. DAFTAR MASALAH 1. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. X. 15 cm di atas areola mammae. batas tegas. mengkilap(-) .

insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa bagian utara. Invasive .BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Klasifikasi Klasifikasi WHO 1981 Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia. Secara global.460 wanita Amerika didiagnosa menderita kanker payudara. Non invasive • • • • Karsinoma intraduktal Karsinoma lobular Karsinoma duktal invasif Karsinoma duktal invasif dengan komponen predominan intraduktal • • • • • • Karsinoma lobuler invasif Karsinoma musinosum Karsinoma medular Karsinoma papiler Karsinoma tubular Karsinoma adenokistik • 3. Paget’s disease of the breast 9 • • • • • • Karsinoma juvenil Karsinoma apokrin Karsinoma dengan metaplasia Karsinoma dengan tipe skuamosa Karsinoma dengan sel spindel Karsinoma dengan kartilago dan tipe osseous Karsinoma tipe campuran 2. II. dan terendah di Asia dan Afrika.2. dan 40. Karsinoma payudara memiliki kecenderungan meningkat dalam 2-3 dekade terakhir. Di Amerika sekitar 182.480 meninggal karena penyakit ini dan hingga tahun 1985 karsinoma payudara menjadi penyebab kematian tertinggi terkait keganasan bagi para wanita di Amerika.

Pembagiannya berdasarkan sistem TNM dari UICC / JACC tahun 2002 dapat dilihat sebagai berikut : T = ukuran tumor primer TX T0 Tis : Tumor primer tidak dapat ditentukan : Tidak ada bukti adanya tumor primer : Karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor. ekstensi ke dinding dada b. Klasifikasi Stadium TNM (UICC / AJCC) 2002 Untuk melakukan penilaian staging karsinoma payudara dapat digunakan guideline yang telah ada. muskulus seratus anterior. tapi tidak muskulus pektoralis. muskulus interkosta. Invasif berarti tumor jenis ini telah menembus atau menyebar kejaringan sekitar. inflammatory carcinoma N = kelenjar getah bening regional Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan 10 . edema (termasuk peau d’orange). Dinding dada termasuk iga. seperti yang dikeluarkan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan memodifikasi system TNM. a. ulserasi kulit payudara. jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan (+80%). Disebut duktal karena karsinoma ini berasal dari duktus laktiferus yang membawa susu dari lobulus ke puting. nodul satelit pada payudara yang sama c.Diantara jenis-jenis histopatologis ini. terdapat a dan b d. Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T2 T3 T4 : Ductal carcinoma in situ : Lobular carcinoma in situ : Tumor < 2 cm : Tumor 2-5 cm : Tumor >5 cm : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak atau ke kulit.

Stadium IIA T0. 3. tiap N. N0. M0 Stadium IIIC – tiap T. . . M0 T3. 7.N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 : Tidak teraba kelenjar aksila : Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat. 2. M0 6. M0 ii. N2. N1. . N1. M0 Stadium I . Stadium IIB T2. T2. . M0 T1 (termasuk T1mic). N0. .Tis. M0 4. M0 . M0 T3. N3. Stadium IIIA T0. : Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh : Tidak ada metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula Berdasarkan American Joint Committee on Cancer. : Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitar. M0 Stadium 0 . N0. N1. M0 T3. . 11 . M0 T1 (termasuk T1mic). N2. N0. N2.T4. . Stadium IIIB . stadium karsinoma payudara dibagi menjadi: 1. M0 5. N2. . N1.T1 (termasuk T1mic). M0 T2.

24 kali dan kembali normal setelah penghentian selama 10 tahun (tidak berlaku untuk pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron). Beberapa faktor risiko yang telah diketahui meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma payudara adalah: 1. Usia Karsinoma payudara jarang ditemukan pada perempuan berusia kurang dari 25 tahun.5-5 kali lebih tinggi. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar. dan adenosis.3.7-3. 6. kanker endometrium. 7.8 kali lipat apabila terdapat riwayat pada ibu atau saudara perempuan yang menderita karsinoma payudara. Insidens meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan hampir mendatar pada perempuan berusia 50-55 tahun. Usia merupakan faktor risiko yang paling berpengaruh. Penggunaan kontrasepsi oral selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. karsinoma lobuler in situ. Risiko menurun apabila terdapat riwayat kanker leher rahim. 2.4 kali lebih besar. Risiko meningkat 1. 9. 5. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun risikonya 2. kanker ovarium. M1 II.8. karsinoma duktal in situ. 4. Stadium IV . Konsumsi 12 . Jenis kelamin Karsinoma payudara 100 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan lakilaki. 8. 3. tiap N.35 kali namun akan menurun 5 tahun setelah penghentian terapi. Faktor eksogen Terapi sulih hormon selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. Menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1. papilomatosis. Tidak kawin/nulipara risiko akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi.tiap T. Faktor genetik itu melibatkan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2. Genetik Riwayat keluarga termasuk dalam faktor risiko. fibroadenoma. Kelainan patologi lain Risiko meningkat apabila terdapat riwayat menderita karsinoma payudara. Etiologi dan faktor risiko Penyebab karsinoma payudara yang diketahui hingga saat ini masih bersifat multifaktorial.

Dengan demikian hal yang dapat meningkatkan banyaknya siklus menstruasi. retraksi puting susu melekat pada kulit. Pada stadium lanjut. dan menopause yang telat diasosiasikan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. benjolan kecil kulit (nodul satelit). dan melekat pada dinding dada 3. Kecurigaan suatu tumor payudara bersifat ganas adalah: 1. Faktor nonhormonal pada karsinoma payudara seperti paparan terhadap radiasi. II. nipple discharge. bentuk tidak teratur. dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa deformitas. ulserasi. virus. Pada wanita muda dengan radiasi untuk penyakit limfoma Hodgkin's mempunyai risiko karsinoma payudara75 kali lebih besar. berbentuk stelata.5. nipple discharge berdarah atau serosa 4. II. Meningkatnya paparan terhadap estrogen diasosiasikan dengan meningkatnya risiko tejadinya kanker payudara dan menurunnya paparan diketahui sebagai faktor protektif. Diferensisasi epitel payudara yang dikaitkan dengan full-term pregnancy juga bersifat protektif. mikrokalsifikasi. Selain hal diatas terdapat pula asosiasi antara obesitas yang dikaitkan dengan bertambah lamanya paparan terhadap estrogen dan meningkatnya risiko kasinoma payudara. Pemeriksaan fisik Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal yaitu estrogen dan progesteron. Konsumsi alkohol juga diketahui meningkatkan level serum estradiol. nulipara. bayangan indurasi stroma yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur payudara. dan kelenjar limfe aksila serta supraklavikula yang membesar. radiasi (terutama pada usia dekade awal). kulit memerah dan mengeras. tumor payudara pada perempuan dengan risiko tinggi 2. merokok. pada mammogram terdapat bayangan batas tegas. Oleh karena itu cara terbaik untuk melakuka pemeriksaan payudara adalah pada saat pengaruh 13 .4. seperti menarche dini.alkohol. tumor payudara bersifat keras. Hal yang dapat menurunkan paparan terhadap estrogen seperti periode menyusui yang lebih panjang dapat menjadi faktor proteksi. dan obesitas merupakan faktor risiko lain yang diduga berpengaruh namun masih bersifat kontroversial. Gejala klinis Seringkali pada stadium awal tidak terdapat keluhan sehingga seringkali penderita tidak memeriksakan diri ke petugas kesehatan. kulit jeruk (peau de’orange).

4. Memeriksa kelenjar getah bening regional 14 . Palpasi dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari 2. 7. Dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2. 6. Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka: A. Posisi tegak (pasien duduk) Pasien duduk dengan tangan bebas ke samping. Selain itu dilakukan pemeriksaan pada daerah sentral subareolar dan papil. Posisi berbaring Pasien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. 1. 9. medial bawah. C. 3. lateral bawah. Simetri payudara kanan-kiri Kelainan papila Letak dan bentuknya Ada atau tidak retraksi puting susu Kelainan kulit Tanda-tanda radang Peau d’orange Dimpling Ulserasi. Aksila Ukuran tumor. batas-batas tumor Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. medial atas. 3. Pada inspeksi dilihat : 1. 5. hingga distal setinggi iga ke 6. 2. dan 4. Jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal pada penderita yang payudaranya besar.hormonal seminimal mungkin. pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. 8. Payudara dibagi menjadi 5 kuadran. dll B. dan D. sentral 2. Menetapkan keadaan tumor 1. Pectoralis Lokasi tumor menurut keadaan di payudara. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil. yaitu: lateral atas. yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. 3. konsistensi.

Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba. Tanda primer yaitu berupa fibrosis reaktif. tulang belakang. bertambahnya vaskularisasi. Organ lain yang diperiksa hepar. Mammografi dapat melihat payudara dalam dua posisi. II. serta memeriksa toleransi operasi 15 . Pemeriksaan aksila kanan. comet sign.5. Pada perabaan ditentukan besar. Tandatanda sekunder berupa retraksi. infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae. dan adanya mikrokalsifikasi. penebalan kulit. jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. 2. jumlah. Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi wanita dengan penemuan abnormal seperti massa payudara atau nipple discharge. konsistensi. apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak. Pemeriksaan penunjang Mammografi Mamografi dilakukan untuk melihat jaringan lunak payudara. 2. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. dan paru. Sedangkan dengan posisi CC visualisasi yang dilihat adalah aspek medial payudara walaupun dalam pemeriksaannya membutuhkan kompresi lebih. Supra dan infraklavikula Pemeriksa meraba kelenjar getah bening supra dan infraklavikuler dan leher. Sensitivitas mamografi berkisar antara 83 – 95%. lien. tulang-tulang utama. yaitu posisi kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral atau MLO. tangan kanan penderita diletakkan lemas ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa begitu juga sebaliknya. perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor. karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Hasil mamografi dapat menunjukkan tandatanda primer dan sekunder keganasan. Dengan posisi MLO dapat dilihat volum jaringan payudara termasuk kuadran lateral atas dan the axillary tail of Spence. adanya perbedaan yang nyata ukuran dan rontgenologik. Organ lain juga diperiksa untuk mencaria adanya metastasis jauh.Pemeriksaan aksila sebaiknya pasien dilakukan dalam posisi duduk. dan adanya metastasis ke kelenjar. Pemeriksaan laboratorium hematologi Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi.

Hasil FNA dilaporkan sebagai jinak. Fine needle aspiration (FNA) FNA bukan merupakan kriteria standar untuk evaluasi awal pada massa di payudara. b. relatif tidak sakit. sugestif maligna. Foto Toraks Mengetahui adanya tumor pada payudara tetapi tingkat akurasi rendah. a. Pada pemeriksaan USG kista payudara terlihat berbatas tegas. dan tidak mahal. 5. Massa payudara jinak bisa memperlihatkan gambaran dengan kontur yang halus. Biopsi Dilakukan sebagai sarana untuk mengetahui diagnosa pasti karsinoma payudar. Ultrasonografi juga digunakan untuk menuntun biopsi aspirasi jarum halus dan core-needle biopsy. Seringkali dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut disertai metastasis atau locally advanced yang direncanakan untuk menerima terapi sistemik pada awal terapi. Biasanya fotot toraks dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan untuk toleransi pada operasi. Incisional biosy Teknik ini dilakukan apabila massa yang terdapat pada payudara terlalu besar untuk dieksisi seluruhnya.3. teknik lain tidak dapat menegakkan diagnosis. 6. 16 . Ultrasonografi Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan antara lesi solid dan kistik. USG abdomen/liver Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke organ-organ abdomen. b. bulat atau oval. atau hasil patologi tidak sesuai dengan hasil radiologi. Core needle biopsy (CNB) CNB lebih bermanfaat dibandingkan FNA untuk evaluasi awal karsinoma payudara. Excisional biopsy Teknik ini dilakukan dengan mengangkat seluruh massa pada payudara dan diindikasikan apabila FNA atau CNB tidak dapat dilakukan. Terdapat beberapa teknik pemeriksaan biopsi : a. sedangkan karsinoma mempunyai batas yang irregular. 4. atau tidak dapat didiagnosis. 7. Sampel yang diambil pada CNB lebih banyak dibandingkan FNA sehingga dapat membedakan antara kanker invasif dan ductal carcinoma in situ. Bone scanning/bone survey Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang. Pemeriksaan itu dapat dilakukan dengan cepat.

metrothrexate. muskulus pektoralis mayor dan minor. Breast conservating treatment (BCT) merupakan kombinasi antara pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi. mastektomi parsial. insidens edema limfatik dan kesulitan mengangkat lengan berkurang. dan kuadrantektomi. Pembedahan 1. tanpa pengangkatan muskulus pektoralis dan KGB aksila. Cara itu berhasil untuk mengontrol karsinoma payudara secara lokal namun tidak berhasil mengurangi morbiditas akibat karsinoma payudara.6. tumorektomi. Modified radical mastectomy (MRM) menurut Patey merupakan tindakan pembedahan yang menjadi standar saat ini. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada karsinoma payudara terdiri atas pembedahan. mastektomi segmental. 3. Walaupun begitu. Pembedahan meliputi pengangkatan tumor dengan tepi yang bervariasi disertai dengan pengangkatan KGB aksila dan termasuk lumpektomi. dan 5-fluorouracil. Dengan cara itu. dan radioterapi. dan pasien dengan karsinoma payudara yang mengalami rekurensi setelah dilakukan breast conservation surgery yang meliputi pengangkatan KGB aksila. Total/simple mastectomy meliputi pengangkatan payudara. Umumnya muskulus pektoralis minor dipertahankan. dan semua KGB aksila. hasil pembedahan lebih baik secara kosmetik dan rekonstruksi payudara lebih mudah untuk dilakukan. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker payudara yang sudah lanjut. atau ditujukan untuk terapi paliatif. Biasanya diberikan kombinasi cyclophosphamide. MRM meliputi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian/atau seluruh KGB aksila. Indikasi dilakukannya pembedahan itu adalah ductal carcinoma in situ. 17 . mastektomi profilaktik. Sebagian besar pasien pascaoperasi akan mengalami gangguan mengangkat lengan dan edema limfatik kronik. Radical mastectomy menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara. 4.II. termasuk kompleks areola mammae. dimana kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant. kemoterapi. kemoterapi juga dapat dilakukan pada pasien yang telah dioperasi mastektomi. kulit diatas tumor (biasanya sampai batas 5 cm). 2. Selain itu.

Pemeriksaan SADARI sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi.8. Usaha untuk ini adalah dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada pasien wanita asimptomatik untuk melakukan upaya: 1. Wanita dibawah 50 than konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi 18 . 1. yaitu staging dan jenis histopatologi keganasan. Wanita diatas 20 tahun melakukan SADARI setiap bulan 2.2% : 80-90% : 50-70% : 11-20% : 0% 2. dimana angka harapan hidup 2 tahun-nya hanya 5%. Stadium III e. Menurut Staging (5 year survival rate) a.7. II. Stadium 0 (in situ) b. Pencegahan dan diagnosis dini Kanker payudara tergolong keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Wanita 35-40 tahun dilakukan baseline mammografi 5. Menurut Jenis Histopatologi keganasan Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma invasif. Wanita 20-40 tahun setiap 3 bulan sekali memeriksakan dirinya ke dokter 3. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh dua hal. yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama. Kanker payudara yang disertai dengan peradangan disebut dengan mastitis karsinoma. karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Pemeriksaan SADARI ini sangat besar artinya jika digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia diatas 30 tahun. Wanita diatas 40 tahun setiap bulan 4. Stadium I c.II. Stadium IV : 96. Stadium II d. Mastitis karsinoma mempunyai prognosis yang sangat buruk.

besarnya dan simetrinya Puting susu : dilihat sama besar/tinggi/bentuknya atau tidak Lengan di atas kepala : seperti tangan di atas. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis. Teknik SADARI : 1. American Cancer Society merekomendasikan untuk dilakukan skrining karsinoma payudara berupa pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun bagi perempuan berusia ≥ 40 tahun dan setiap 3 tahun bagi perempuan berusia 20-30 tahun. (dada terbuka) Lengan di bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri. Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak. 2.6. 19 . dari atas ke bawah dari pusat ke tepi. Wanita diatas 50 tahun jika bisa mammografi tiap tahun Wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudata memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodic sebelum umur 50 tahun. Berbaring Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada.

puting tidak tertarik ke dalam. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. USG payudara. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). keras dan sulit digerakkan. Karena tidak terdapat perubahan. Keluhan mual dan muntah disangkal. datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan SMRS. pasien memutuskan untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Lama kelamaan. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. dan tidak nyeri. pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah. Di Rumah Sakit Cibinong. Benjolan teraba hanya satu. 42 tahun. dapat digerakkan. namun belum pasti. pemeriksaan darah. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Benjolan pada tempat lain disangkal. Hasil biopsi kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara 20 . mammografi. dan dikatakan bahwa payudaranya normal.BAB III PEMBAHASAN KASUS Ny. YS. tidak ada cairan yang keluar dari puting. benjolan di payudara kiri semakin membesar. Setelah dilakukan biopsi pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. teraba keras. Puting tidak tertarik ke dalam. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. sebesar telur puyuh. setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan.

peau d’orange (-). konsistensi keras. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. darah (-). kiri lebih besar dari kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb (11. Keluhan batuk dan sesak. Riwayat disinar sebelum ini disangkal. Hari pasien masuk ke ruang rawat. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). batas tegas.000/ul) sehingga dipikirkan pasien mengalami anemia normositik normokrom. akan kontraksi. tidak nyeri. setelah dikonfirmasi dengan USG abdomen. retraksi puting (-). Ht (34. immobile saat relaksasi. Pada palpasi teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 21/9/2010 didapatkan kesimpulan karsinoma duktal invasive grade 3. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. berwarna kemerahan. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi.2 g/dl). ulserasi (-). Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Namun. tidak ada cairan yang keluar dari putting. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak kontrol ke poli bedah RSCM dulu. 21 . permukaan tidak berbenjol. dan terdapat invasi pembuluh. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan besar adalah karena penyakit kronik (keganasan). Namun. Selain itu.soliter.kiri. pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. nipple discharge (-). berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkankelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif Cribifor/papillotubular. 15 cm di atas areola mammae. tidak terdapat nanah. sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi.4%). untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan retikulosit.990. kebiruan (-). juga ditemukan peningkatan enzim transaminase yang mengindikasikan adanya gangguan hepatoselular primer dan dapat juga disebabkan metastasis hati. sakit kepala. venektasi (-). tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. dan rasa begah pada perut disangkal. serta jumlah eritrosit (3. suhu lebih hangat dari sekitar. mengkilap(-). Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 5/7/2010 menunjukkan mammary dysplasia. tidak tampak tanda-tanda metastasis pada organ intraabdomen.

Pasien dengan stadium IIIB termasuk dalam locally advanced. dan bone scan dan kesimpulannya adalah tidak ada metastasis jauh pada paru. Namun. ireguler. supraklavikula. any N. Sebelumnya hasil biopsi pasien dites terhadap reseptor estrogen (ER). mengetahui respon tumor terhadap kemoterapi sehingga dapat mengganti regimen kemoterapi apabila diketahui tumor tidak responsif. Pada pasien ER. PR dan CERB2 negatif. M0). Benjolan pada payudara pasien merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa mammografi dan USG mammae. Berdasarkan American Joint Committee on Cancer maka pasien termasuk stadium IIIB (T4. operasi. pasien memiliki risiko tinggi untuk menderita karsinoma payudara karena jenis kelamin perempuan. memberikan peluang untuk dilakukan breast conservation surgery. tukak. Doxorubicin 50mg/m2. mammaria interna. tulang) dan sistem limfatik (KGB aksila. Kemoterapi pre-operasi bermanfaat untuk mengecilkan ukuran tumor. Metastasis dapat terjadi melalui sistem vena (paru-paru. Pada biopsi diperoleh gambaran mammary dysplasia dengan kesimpulan akhir berupa karsinoma duktal invasive grade 3 dan terdapat invasi pembuluh. terfiksir ke dinding dada. sehingga pilihan regimen kemoterapi yang diberikan adalah kombinasi CAF (5 Fluorouracil 500mg/m2.Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Karsinoma mammae merupakan keganasan sehingga perlu dipikirkan kemungkinan metastasis. N1 (teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat). dan organ intraabdomen. dan memiliki anak pada usia 30 tahun. dan radiasi pasca-operasi. Hasil yang diperoleh untuk penentuan stadium karsinoma mammae pada pasien berdasarkan klasifikasi TNM adalah T4a (tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak tanpa adanya penyebaran ke kulit dengan tanda edem. reseptor progesteron (PR). USG abdomen. diagnosis yang mungkin pada pasien adalah tumor payudara. pada pemeriksaan fisik diperoleh massa yang semakin lama semakin membesar. dan M0 (tidak terdapat metastasis jauh). berusia 42 tahun. bentuk massa keras. batas tegas. peau d’orange). Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network. tulang. Kedua. terapi pada karsinoma payudara dengan stadium locally advanced adalah kombinasi antara kemoterapi pre-operasi. Pada kedua pemeriksaan tersebut diperoleh kesan maligna sehingga perlu dilakukan biopsi untuk diagnosis pasti. Pertama. hepar) sehingga pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks. dan Cyclophosphamide 500mg/m2) dalam 4-6 siklus. 22 . pasien memenuhi kriteria kecurigaan keganasan pada tumor payudara.

dan respon terhadap kemoterapi. Sehubungan dengan syarat tersebut. Breast conservation surgery dan immediate reconstruction tidak direkomendasikan bagi pasien dengan tumor yang tidak responsif terhadap kemoterapi pre-operatif. terapi ini terbatas pada pasien dengan karsinoma payudara ER positif dan PR positif.memberikan peluang untuk dilakukannya immediate reconstruction bagi pasien yang menjalani mastektomi. maka pasien akan melanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi pasca-operasi. karsinoma payudara dengan stadium IIIB (locally advanced) diduga telah mengalami metastasis mikro sehingga terapi sistemik perlu diberikan. Terdapat beberapa syarat yang harus dipenuhi diantaranya ukuran tumor pasca-kemoterapi ≤ 3 cm. adanya ER dan PR. berkembangnya penelitian menyatakan bahwa pasien karsinoma payudara dengan stadium IIIB dapat menjalani breast conservation surgery (BCS) dengan hasil kosmetik yang lebih baik. Setelah menjalani pembedahan. Selain itu. Hal itu bermanfaat untuk mendeteksi secara dini rekurensi yang mungkin terjadi. Salah satu yang dianjurkan adalah pemberian tamoxifen oral selama 5 tahun. Sebagai terapi lain beberapa penelitian juga menganjurkan diberikannya terapi hormon pada pasien. Pasien yang menjalani CRM atau MRM perlu pemeriksaan mammogram setiap tahun sedangkan yang menjalani BCS perlu pemeriksaan mammogram 6 bulan setelah radiasi dilanjutkan dengan setiap tahun pada kedua payudara. Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan BCS akan menjalani MRM. Berdasarkan stadium. derajat histologi. masih belum terdapat kesepakatan. Dahulu. pilihan yang tersedia bagi stadium IIIB adalah classic radical mastectomy (CRM) atau modified radical mastectomy (MRM). Tumor yang responsif terhadap kemoterapi ditandai dengan pengurangan ukuran tumor sebanyak ≥ 50% yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. resolusi edema kulit. dan/atau USG payudara. Langkah selanjutnya ditentukan oleh respon tumor terhadap kemoterapi. Terapi hormon diberikan setelah kemoterapi pasca-operasi selesai. mammografi. dan perbandingan tumor dan payudara yang memadai. jumlah KGB aksila yang terlibat. Namun. Prognosis pada pasien karsinoma payudara dipengaruhi oleh banyak faktor. Namun. tidak terdapat invasi luas ke KGB mammaria interna. adanya edema kulit. Quo ad functionam adalah malam karena fungsi fisiologis payudara 23 . di antaranya ukuran tumor. Pasien perlu menjalani pemeriksaan rutin setiap 4-6 bulan selama 5 tahun dilanjutkan dengan pemeriksaan setiap tahun pasca operasi. five year survival rate pada karsinoma payudara yang telah mencapai stadium IIIB adalah 44% sehingga quo ad vitam pasien adalah dubia ad malam. tidak terdapat lesi multisentrik atau kalsifikasi difus.

Selain itu. Sebagai saran. 24 .kanan pasien tidak dapat dikembalikan setelah dilakukan mastektomi. pada pasien saat ini perlu diberikan edukasi mengenai penyakitnya. terutama untuk meningkatkan kesadaran pasien agar mau menjalani terapi. Quo ad sanactionam adalah dubia ad malam karena angka rekurensi dalam waktu lima tahun pada karsinoma payudara berukuran > 5cm dengan keterlibatan KGB adalah 79%. perlu juga ditanamkan pemeriksaan SADARI pada keluarga first-degree pasien mengingat tingginya risiko terkena kanker payudara pada keluarga pasien. Alasan sebelumnya karena tidak ada biaya kini sudah teratasi dengan fasilitas Jamkesda.

hal 322-41. Inc: Ramli H Muchlis. Brunicardi FC. et al. 3.DAFTAR PUSTAKA 1. http://seer. A.B. Chen WY. Kuliah Ilmu Bedah. Hellman S. F. Lukitto P. Reksoprodjo Soelarto. Lipincott. Hellman S. Philadelphia: J. Available at: www. DM. 4. 58:71. R. J Uptodate.Hayes DF.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast. 2. CA Cancer J Clin 2005. cancer Parkin. Rosenberg SA. Epidemiology and End statistics available online at statistics.1995. Handojo D. Last updated: Jun 23.1. Opatt DM. 4th ed. 2-16. 7. et al. 2002. Rosenberg SA. Dalam Kumpulan Costanza ME. Savarese DMF. Saslow D. Protokol peraboi 2003. Tjindarbumi D. E. January 2009. 10. 2006 DeVita VT.emedicine. Epidemiology and risk factors for breast cancer. 2008. 8. The McGraw-Hill Companies. Results) 11. Albar ZA. et al. Pisani.54:141-169. Clin 2003.com breast. CA Cancer J Clin 2008. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 2007. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Burke W. Kanker Payudara. Costanza ME. 2010. CA Cancer J Samuel W. Sawyer KA. Cancer statistics. 55:74. J. Siegel. P. editors. In: DeVita VT.pdf (accessed October 25 . Last literature review 17. h. Global cancer Data on SEER (Surveillance. 6. 9. The Breast. Breast cancer. Breast cancer treatment guidelines. 5. 2006). Reksoprawiro S. Jemal. Jakarta . Bray. 11. Ninth Edition. Ferlay. American Cancer Society-National Comprehensive Cancer Smith RA. Network. Ramli M.cancer. 2004. Ward. In: Schwartz's Principles of Surgery. 1993. Cancer of the (cited: Aug 27. dll. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. 2008). Binarupa Aksara. E book version.

26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful