BAB I ILUSTRASI KASUS I.

IDENTITAS Nama Usia Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Suku bangsa Kewarganegaraan Alamat No. Rekam Medis II. KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 8 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan teraba hanya satu, sebesar telur puyuh, teraba keras, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Puting tidak tertarik ke dalam, dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Keluhan mual dan muntah disangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat, dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. Karena tidak terdapat perubahan, pasien memutuskan : Ny.YS : 42 tahun : Islam : Buruh Cuci : SD : Menikah : Jawa : Indonesia : Cibinong, Bogor-Jawa Barat : 339 – 81 – 94

Tanggal masuk Ruang Rawat : 26 Oktober 2010

1

untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Di Rumah Sakit Cibinong, setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah, dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah, dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada, USG payudara, mammografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Lama kelamaan, benjolan di payudara kiri semakin membesar, keras dan sulit digerakkan. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit, puting tidak tertarik ke dalam, tidak ada cairan yang keluar dari puting. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan, namun belum pasti. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnyaSetelah dilakukan biopsy pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Hasil biopsy kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara kiri. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak control ke poli bedah RSCM dulu. Hari pasien masuk ke ruang rawat, sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Riwayat disinar sebelum ini disangkal, pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Keluhan batuk dan sesak, sakit kepala, dan rasa begah pada perut disangkal. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. Pasien

2

8°C TD Status gizi: Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 155 cm : 120/80 mmHg 3 . Diabetes melitus. Pasien menikah usia 29 tahun. VII. Sejak pasien sakit pasien sudah tidak aktif bekerja sebagai buruh cuci. alergi obat. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Sejak kelahiran anak kedua pasien memakai pil KB sebagai alat kontrasepsi. lama setiap menstruasi kurang lebih 5-7 hari. Hipertensi. VI. Pasien jarang berolahraga. Pasien menyusui selama + 6 bulan untuk masing. hipertensi. RIWAYAT PEKERJAAN. Jarak anak pertama dengan anak ke-dua adalah satu tahun. Pasien berobat dengan menggunakan SKTM.masing anak.tidak pernah menjalani radiasi di daerah dada. siklus teratur (30 hari). RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. dan pasien belum mengalami menopause. EKONOMI DAN KEBIASAAN Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. 26 Oktober 2010 Status Generalis KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital: Nadi : 80 x /menit Nafas : 16 x/menit Suhu : 36. SOSIAL. dan asma disangkal. Pasien mengonsumsi rutin setiap hari hingga saat ini. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak. V. diabetes mellitus dan asma disangkal.

tanda radang. permukaan tidak berbenjol. 4 . dan Abdomen : datar. batas tegas. kenyal.IMT Kepala Mata Telinga Hidung : 25. deformitas. venektasi (-). tidak nyeri. membran timpani intak : tidak ditemukan sekret. KGB infraklavikula tdak teraba. capillary refill time < 2 detik KGB : teraba kelenjar getah bening aksila kiri. ukuran 2x1cm. hati/limpa tidak teraba pembesaran. kiri lebih besar dari kanan. immobile saat relaksasi. berwarna kemerahan. nyeri tekan (-). mukosa mulut basah. bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin. tidak nyeri. mobile. deviasi septum hiperemis. Serumen+/+ minimal. nipple discharge (-). murmur (-) dan gallop (-) ballotement (-). mengkilap(-) . ronkhi -/. suhu lebih hangat dari sekitar. edema (-) / (-). soliter. retraksi puting (-). reguler. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. akan kontraksi. tidak terdapat nanah. ulserasi (-). faring tidak Paru Jantung : bunyi nafas utama vesikuler. peau d’orange (-).soliter. sklera ikterik -/: tidak ditemukan deformitas. tonsil T1-T1 Tenggorok : bibir basah. aksila kanan. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. kebiruan (-). lemas.dan wheezing -/: bunyi jantung I dan II normal. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. darah (-). konsistensi keras. Palpasi : Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. supraklavikula. tidak ada cairan yang keluar dari putting. 15 cm di atas areola mammae.8kg/m2 : deformitas : konjungtiva pucat -/-. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). pucat. Status lokalis Regio mammae sinistra Inspeksi : Payudara asimetris.

000 – 400.VIII.3% 6.4% 7. Laboratorium (4 Oktober 2010) Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis: Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT PT Kontrol APTT APTT Kontrol Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Elektrolit 38 U/L 54 U/L 23 mg/dL 0.0 detik 34.6% 30.7 mg/dL 82 mg/dL (<27) (<36) (<50) (0.370/ul 360.0% 70 mm (0-1) (1-3) (52-76) (20-40) (2-8) (0-20) 11.000/ul 86.8 detik 12.4 detik 43.3% 2.000/ul (4jt – 5jt/uL) ↓ 5 .6 g/dl (13 – 16 g/dL) ↓ (40 – 48%) ↓ (5.990.000 – 10.6 – 1.2 mg/dL) 11. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.2 g/dL 34.1 pg 32.8% 60.000/µL) (150.2 fl 28.000/µL) (82 – 92 fl) (27 – 31 pg) (32 – 36 g/dL) 3.6 detik 0.

Kor dan pulmo dalam batas normal.4) 105. sel dalam jaringan lemak tetap ada tetapi makin sedikithabis.4 mEq/L (94-111) b. Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas berukuran 1.96 cm3. tidak tampak lesi hipoekoik/hiperekoik patologis. Foto Toraks (31 Mei 2010) Tidak tampak nodul metastasis.49 x 1. Tidak tampak penebalan kutis dan subkutis. Mammae kanan : kutis dan subkutis baik. tidak tampak retraksi papila. 6 . Kesimpulan: sel ganas didalam jaringan lemak bebercak tetap manifest. Kesimpulan: Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri e.23 x 1.Na K Cl 143 mEq/L 3. c.04 cm3 di aksila kiri. USG mammae (15 Juni 2010) Mammae kiri : Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas dengan tepi sebagian ireguler di arah jam 1-2 berukuran 2. Whole Body Bone Scan (11 Juni 2010) Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada whole body scan d. tidak tampak kalsifikasi. khususnya yang untuk identifikasi emboli limfatik. tidak tampak penebalan.94 x 3. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkan-kelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif “Cribifor/papillotubular.3-5.13 x 2. Setelah dibuat potongan lebih dalam disertai beberapa pewarnaan khusus sederhana. Jaringan fibroglandular mammae baik. Curiga emboli limfatik. Pemeriksaan Patologi Anatomi (5 Juli 2010) Pattern umum hitologik merupakan mammary dysplasia.65 mEq/L (132-147) (3.

hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. sedang-kuat) : negatif g. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. Lama kelamaan. h. dan terdapat invasi pembuluh. keras dan sulit digerakkan. IX. Tidak tampak tanda-tanda metastasis Kesan: tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo saat ini. RESUME Pasien. 7 . Puting tidak tertarik ke dalam. Saat ini pasien datang ke RSCM untuk rencana kemoterapi. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Pemeriksaan Patologi Anatomi (21 September 2010) Kesimpulan: Karsinoma duktal invasive grade 3.f. wanita usia 41 tahun dating dengan keluhan utama benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 8 bulan SMRS. USG abdomen (7 Oktober 2010) Tidak tampak kelainan pada usg abdomen saat ini. benjolan di payudara kiri semakin membesar. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). namun belum pasti. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. teraba keras. dan tidak nyeri. Dari pemeriksaan di poli bedah RSCM. sebesar telur puyuh. dapat digerakkan. tidak tampak tanda-tanda metastasis. Benjolan teraba hanya satu. Pemeriksaan Imunohistokimia (30 Juli 2010) Reseptor estrogen Reseptor progesterone C-Erb 2 Cathepsin D P53 : negatif :negatif : negatif : positif (70%. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri.

Riwayat menyusui (+). dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). Pemeriksaan fotot toraks.soliter. 15 cm di atas areola mammae. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom. dan whole body scan tidak menunjukkan adanya metastasis. immobile saat relaksasi.Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. darah (-). usg abdomen. tidak ada cairan yang keluar dari putting. konsistensi keras. siklus teratur. Karsinoma duktal invasif T4aN1M0 (Stadium IIIB) XI. tidak terdapat nanah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. kiri lebih besar dari kanan. DAFTAR MASALAH 1. X. nipple discharge (-). mengkilap(-) . mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. tidak nyeri. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. permukaan tidak berbenjol. pil KB. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan kesimpulan lesi payudara kanan merupakan ductal invasive grade 3. venektasi (-). Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. dan pasien belum mengalami menopause. Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. berwarna kemerahan. batas tegas. PENATALAKSANAAN Pro kemoterapi XII. kebiruan (-). suhu lebih hangat dari sekitar. akan kontraksi. peau d’orange (-). retraksi puting (-). ulserasi (-). letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam 8 . Pasien menikah usia 29 tahun.

Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia. Klasifikasi Klasifikasi WHO 1981 Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1.2.480 meninggal karena penyakit ini dan hingga tahun 1985 karsinoma payudara menjadi penyebab kematian tertinggi terkait keganasan bagi para wanita di Amerika. insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa bagian utara. Secara global. Karsinoma payudara memiliki kecenderungan meningkat dalam 2-3 dekade terakhir.460 wanita Amerika didiagnosa menderita kanker payudara.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. Paget’s disease of the breast 9 • • • • • • Karsinoma juvenil Karsinoma apokrin Karsinoma dengan metaplasia Karsinoma dengan tipe skuamosa Karsinoma dengan sel spindel Karsinoma dengan kartilago dan tipe osseous Karsinoma tipe campuran 2. Invasive . dan terendah di Asia dan Afrika. Non invasive • • • • Karsinoma intraduktal Karsinoma lobular Karsinoma duktal invasif Karsinoma duktal invasif dengan komponen predominan intraduktal • • • • • • Karsinoma lobuler invasif Karsinoma musinosum Karsinoma medular Karsinoma papiler Karsinoma tubular Karsinoma adenokistik • 3. dan 40. II. Di Amerika sekitar 182.1.

tapi tidak muskulus pektoralis. a. Dinding dada termasuk iga. jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan (+80%). ulserasi kulit payudara. Klasifikasi Stadium TNM (UICC / AJCC) 2002 Untuk melakukan penilaian staging karsinoma payudara dapat digunakan guideline yang telah ada. Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T2 T3 T4 : Ductal carcinoma in situ : Lobular carcinoma in situ : Tumor < 2 cm : Tumor 2-5 cm : Tumor >5 cm : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak atau ke kulit. edema (termasuk peau d’orange). nodul satelit pada payudara yang sama c. Disebut duktal karena karsinoma ini berasal dari duktus laktiferus yang membawa susu dari lobulus ke puting. ekstensi ke dinding dada b. muskulus seratus anterior. muskulus interkosta.Diantara jenis-jenis histopatologis ini. Invasif berarti tumor jenis ini telah menembus atau menyebar kejaringan sekitar. Pembagiannya berdasarkan sistem TNM dari UICC / JACC tahun 2002 dapat dilihat sebagai berikut : T = ukuran tumor primer TX T0 Tis : Tumor primer tidak dapat ditentukan : Tidak ada bukti adanya tumor primer : Karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor. terdapat a dan b d. seperti yang dikeluarkan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan memodifikasi system TNM. inflammatory carcinoma N = kelenjar getah bening regional Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan 10 .

M0 ii. : Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh : Tidak ada metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula Berdasarkan American Joint Committee on Cancer. 3. M0 Stadium 0 . 7. N1. N0. 11 . N2. M0 Stadium IIIC – tiap T. M0 T1 (termasuk T1mic). M0 T1 (termasuk T1mic). M0 6. . tiap N.N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 : Tidak teraba kelenjar aksila : Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat. Stadium IIB T2. : Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitar. M0 T3. M0 T2. M0 T3.T1 (termasuk T1mic).T4. M0 Stadium I . M0 5. N2. N0. N1. N2. . . M0 . . Stadium IIIA T0. N1. . N3. N2. N1. .Tis. . Stadium IIA T0. N0. T2. M0 T3. M0 4. 2. . stadium karsinoma payudara dibagi menjadi: 1. Stadium IIIB . N0.

fibroadenoma. 6.3. Tidak kawin/nulipara risiko akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi. Kelainan patologi lain Risiko meningkat apabila terdapat riwayat menderita karsinoma payudara. Beberapa faktor risiko yang telah diketahui meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma payudara adalah: 1. Risiko menurun apabila terdapat riwayat kanker leher rahim.7-3.tiap T.35 kali namun akan menurun 5 tahun setelah penghentian terapi. 7.24 kali dan kembali normal setelah penghentian selama 10 tahun (tidak berlaku untuk pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron). Konsumsi 12 . Risiko meningkat 1. Jenis kelamin Karsinoma payudara 100 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan lakilaki. Insidens meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan hampir mendatar pada perempuan berusia 50-55 tahun. karsinoma lobuler in situ. papilomatosis.5-5 kali lebih tinggi.8 kali lipat apabila terdapat riwayat pada ibu atau saudara perempuan yang menderita karsinoma payudara. dan adenosis. 5.8. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun risikonya 2. 2. 4. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar. karsinoma duktal in situ. Usia Karsinoma payudara jarang ditemukan pada perempuan berusia kurang dari 25 tahun. Etiologi dan faktor risiko Penyebab karsinoma payudara yang diketahui hingga saat ini masih bersifat multifaktorial. kanker endometrium. 9. tiap N. Genetik Riwayat keluarga termasuk dalam faktor risiko.4 kali lebih besar. Faktor eksogen Terapi sulih hormon selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. 8. 3. M1 II. Penggunaan kontrasepsi oral selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. Usia merupakan faktor risiko yang paling berpengaruh. Faktor genetik itu melibatkan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2. Menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1. Stadium IV . kanker ovarium.

dan menopause yang telat diasosiasikan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. Diferensisasi epitel payudara yang dikaitkan dengan full-term pregnancy juga bersifat protektif. dan melekat pada dinding dada 3. dan kelenjar limfe aksila serta supraklavikula yang membesar. Pada stadium lanjut. mikrokalsifikasi. nulipara. tumor payudara pada perempuan dengan risiko tinggi 2.5. nipple discharge berdarah atau serosa 4. bayangan indurasi stroma yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur payudara. bentuk tidak teratur. dan obesitas merupakan faktor risiko lain yang diduga berpengaruh namun masih bersifat kontroversial. Meningkatnya paparan terhadap estrogen diasosiasikan dengan meningkatnya risiko tejadinya kanker payudara dan menurunnya paparan diketahui sebagai faktor protektif. Pemeriksaan fisik Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal yaitu estrogen dan progesteron. Dengan demikian hal yang dapat meningkatkan banyaknya siklus menstruasi. berbentuk stelata. Selain hal diatas terdapat pula asosiasi antara obesitas yang dikaitkan dengan bertambah lamanya paparan terhadap estrogen dan meningkatnya risiko kasinoma payudara. Pada wanita muda dengan radiasi untuk penyakit limfoma Hodgkin's mempunyai risiko karsinoma payudara75 kali lebih besar.4. II. seperti menarche dini.alkohol. Faktor nonhormonal pada karsinoma payudara seperti paparan terhadap radiasi. Kecurigaan suatu tumor payudara bersifat ganas adalah: 1. II. tumor payudara bersifat keras. nipple discharge. Konsumsi alkohol juga diketahui meningkatkan level serum estradiol. benjolan kecil kulit (nodul satelit). kulit memerah dan mengeras. virus. retraksi puting susu melekat pada kulit. Hal yang dapat menurunkan paparan terhadap estrogen seperti periode menyusui yang lebih panjang dapat menjadi faktor proteksi. pada mammogram terdapat bayangan batas tegas. Oleh karena itu cara terbaik untuk melakuka pemeriksaan payudara adalah pada saat pengaruh 13 . dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa deformitas. kulit jeruk (peau de’orange). radiasi (terutama pada usia dekade awal). Gejala klinis Seringkali pada stadium awal tidak terdapat keluhan sehingga seringkali penderita tidak memeriksakan diri ke petugas kesehatan. ulserasi. merokok.

3. 7. Menetapkan keadaan tumor 1. Dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2. hingga distal setinggi iga ke 6.hormonal seminimal mungkin. Jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal pada penderita yang payudaranya besar. medial bawah. dan D. Aksila Ukuran tumor. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil. 3. pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Posisi berbaring Pasien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. 3. 2. Selain itu dilakukan pemeriksaan pada daerah sentral subareolar dan papil. lateral bawah. 4. 9. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari 2. Pada inspeksi dilihat : 1. Payudara dibagi menjadi 5 kuadran. konsistensi. C. Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka: A. yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. 1. 5. Simetri payudara kanan-kiri Kelainan papila Letak dan bentuknya Ada atau tidak retraksi puting susu Kelainan kulit Tanda-tanda radang Peau d’orange Dimpling Ulserasi. Memeriksa kelenjar getah bening regional 14 . 8. medial atas. batas-batas tumor Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. dan 4. Posisi tegak (pasien duduk) Pasien duduk dengan tangan bebas ke samping. yaitu: lateral atas. dll B. Pectoralis Lokasi tumor menurut keadaan di payudara. 6. sentral 2.

Pemeriksaan penunjang Mammografi Mamografi dilakukan untuk melihat jaringan lunak payudara. II. apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak. Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi wanita dengan penemuan abnormal seperti massa payudara atau nipple discharge. comet sign. Mammografi dapat melihat payudara dalam dua posisi. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba. Tandatanda sekunder berupa retraksi. bertambahnya vaskularisasi. Hasil mamografi dapat menunjukkan tandatanda primer dan sekunder keganasan. jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. dan adanya metastasis ke kelenjar. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Sedangkan dengan posisi CC visualisasi yang dilihat adalah aspek medial payudara walaupun dalam pemeriksaannya membutuhkan kompresi lebih. Tanda primer yaitu berupa fibrosis reaktif. perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor. dan adanya mikrokalsifikasi. jumlah. tangan kanan penderita diletakkan lemas ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa begitu juga sebaliknya. 2. Organ lain juga diperiksa untuk mencaria adanya metastasis jauh. Sensitivitas mamografi berkisar antara 83 – 95%. serta memeriksa toleransi operasi 15 . yaitu posisi kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral atau MLO. tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae. tulang-tulang utama. penebalan kulit. konsistensi. tulang belakang.Pemeriksaan aksila sebaiknya pasien dilakukan dalam posisi duduk.5. Organ lain yang diperiksa hepar. Supra dan infraklavikula Pemeriksa meraba kelenjar getah bening supra dan infraklavikuler dan leher. Dengan posisi MLO dapat dilihat volum jaringan payudara termasuk kuadran lateral atas dan the axillary tail of Spence. karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. dan paru. Pemeriksaan aksila kanan. lien. adanya perbedaan yang nyata ukuran dan rontgenologik. 2. Pemeriksaan laboratorium hematologi Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi. Pada perabaan ditentukan besar.

Pemeriksaan itu dapat dilakukan dengan cepat. relatif tidak sakit. 4. Hasil FNA dilaporkan sebagai jinak. teknik lain tidak dapat menegakkan diagnosis. sedangkan karsinoma mempunyai batas yang irregular. Seringkali dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut disertai metastasis atau locally advanced yang direncanakan untuk menerima terapi sistemik pada awal terapi. Massa payudara jinak bisa memperlihatkan gambaran dengan kontur yang halus. 7. b. Biasanya fotot toraks dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan untuk toleransi pada operasi. Sampel yang diambil pada CNB lebih banyak dibandingkan FNA sehingga dapat membedakan antara kanker invasif dan ductal carcinoma in situ. atau tidak dapat didiagnosis. Incisional biosy Teknik ini dilakukan apabila massa yang terdapat pada payudara terlalu besar untuk dieksisi seluruhnya. bulat atau oval. USG abdomen/liver Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke organ-organ abdomen. a. Excisional biopsy Teknik ini dilakukan dengan mengangkat seluruh massa pada payudara dan diindikasikan apabila FNA atau CNB tidak dapat dilakukan. sugestif maligna. 16 . Bone scanning/bone survey Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang. 6. 5. atau hasil patologi tidak sesuai dengan hasil radiologi. b.3. Fine needle aspiration (FNA) FNA bukan merupakan kriteria standar untuk evaluasi awal pada massa di payudara. Foto Toraks Mengetahui adanya tumor pada payudara tetapi tingkat akurasi rendah. Biopsi Dilakukan sebagai sarana untuk mengetahui diagnosa pasti karsinoma payudar. Ultrasonografi juga digunakan untuk menuntun biopsi aspirasi jarum halus dan core-needle biopsy. Pada pemeriksaan USG kista payudara terlihat berbatas tegas. Ultrasonografi Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan antara lesi solid dan kistik. Core needle biopsy (CNB) CNB lebih bermanfaat dibandingkan FNA untuk evaluasi awal karsinoma payudara. Terdapat beberapa teknik pemeriksaan biopsi : a. dan tidak mahal.

2. Modified radical mastectomy (MRM) menurut Patey merupakan tindakan pembedahan yang menjadi standar saat ini. metrothrexate. atau ditujukan untuk terapi paliatif. MRM meliputi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian/atau seluruh KGB aksila. muskulus pektoralis mayor dan minor. Cara itu berhasil untuk mengontrol karsinoma payudara secara lokal namun tidak berhasil mengurangi morbiditas akibat karsinoma payudara. dan kuadrantektomi. Selain itu.II. dan radioterapi. Sebagian besar pasien pascaoperasi akan mengalami gangguan mengangkat lengan dan edema limfatik kronik. hasil pembedahan lebih baik secara kosmetik dan rekonstruksi payudara lebih mudah untuk dilakukan. 3. mastektomi profilaktik. Total/simple mastectomy meliputi pengangkatan payudara. kemoterapi. Dengan cara itu. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker payudara yang sudah lanjut. dan 5-fluorouracil. Radical mastectomy menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara. kemoterapi juga dapat dilakukan pada pasien yang telah dioperasi mastektomi. 4. Pembedahan 1. 17 . insidens edema limfatik dan kesulitan mengangkat lengan berkurang. Biasanya diberikan kombinasi cyclophosphamide. mastektomi segmental. Indikasi dilakukannya pembedahan itu adalah ductal carcinoma in situ. Pembedahan meliputi pengangkatan tumor dengan tepi yang bervariasi disertai dengan pengangkatan KGB aksila dan termasuk lumpektomi. Breast conservating treatment (BCT) merupakan kombinasi antara pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi.6. kulit diatas tumor (biasanya sampai batas 5 cm). Umumnya muskulus pektoralis minor dipertahankan. Walaupun begitu. dimana kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant. tanpa pengangkatan muskulus pektoralis dan KGB aksila. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada karsinoma payudara terdiri atas pembedahan. tumorektomi. dan pasien dengan karsinoma payudara yang mengalami rekurensi setelah dilakukan breast conservation surgery yang meliputi pengangkatan KGB aksila. mastektomi parsial. dan semua KGB aksila. termasuk kompleks areola mammae.

yaitu staging dan jenis histopatologi keganasan. Stadium II d. Wanita dibawah 50 than konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi 18 . Kanker payudara yang disertai dengan peradangan disebut dengan mastitis karsinoma. Wanita 20-40 tahun setiap 3 bulan sekali memeriksakan dirinya ke dokter 3. Mastitis karsinoma mempunyai prognosis yang sangat buruk.II. Pencegahan dan diagnosis dini Kanker payudara tergolong keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. II. 1. Wanita diatas 20 tahun melakukan SADARI setiap bulan 2. Wanita 35-40 tahun dilakukan baseline mammografi 5. yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama. dimana angka harapan hidup 2 tahun-nya hanya 5%. Usaha untuk ini adalah dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Pemeriksaan SADARI sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi. Stadium I c. Pemeriksaan SADARI ini sangat besar artinya jika digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia diatas 30 tahun. Menurut Staging (5 year survival rate) a. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh dua hal. Stadium III e. Wanita diatas 40 tahun setiap bulan 4.2% : 80-90% : 50-70% : 11-20% : 0% 2. Stadium 0 (in situ) b. Stadium IV : 96.8. Menurut Jenis Histopatologi keganasan Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma invasif.7. American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada pasien wanita asimptomatik untuk melakukan upaya: 1.

19 . Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak. 2. American Cancer Society merekomendasikan untuk dilakukan skrining karsinoma payudara berupa pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun bagi perempuan berusia ≥ 40 tahun dan setiap 3 tahun bagi perempuan berusia 20-30 tahun.6. dari atas ke bawah dari pusat ke tepi. (dada terbuka) Lengan di bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri. besarnya dan simetrinya Puting susu : dilihat sama besar/tinggi/bentuknya atau tidak Lengan di atas kepala : seperti tangan di atas. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis. Teknik SADARI : 1. Wanita diatas 50 tahun jika bisa mammografi tiap tahun Wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudata memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodic sebelum umur 50 tahun. Berbaring Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada.

sebesar telur puyuh. Hasil biopsi kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara 20 . Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. pasien memutuskan untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. dapat digerakkan. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat. Karena tidak terdapat perubahan. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. puting tidak tertarik ke dalam. dan dikatakan bahwa payudaranya normal. namun belum pasti. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. Buang air besar dan buang air kecil biasa. keras dan sulit digerakkan. tidak ada cairan yang keluar dari puting. Lama kelamaan. Benjolan pada tempat lain disangkal. mammografi. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. 42 tahun. Benjolan teraba hanya satu. pemeriksaan darah. dan tidak nyeri. dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada. dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. USG payudara. Di Rumah Sakit Cibinong. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Keluhan mual dan muntah disangkal. teraba keras. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan SMRS. YS. benjolan di payudara kiri semakin membesar. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah. Puting tidak tertarik ke dalam. Setelah dilakukan biopsi pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah.BAB III PEMBAHASAN KASUS Ny.

000/ul) sehingga dipikirkan pasien mengalami anemia normositik normokrom. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. venektasi (-). Namun. ulserasi (-). peau d’orange (-). Namun. Riwayat disinar sebelum ini disangkal. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. berwarna kemerahan. tidak terdapat nanah.soliter. sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi.990. darah (-). Selama 3 bulan terakhir pasien tidak kontrol ke poli bedah RSCM dulu. Hari pasien masuk ke ruang rawat. Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan besar adalah karena penyakit kronik (keganasan).kiri. akan kontraksi. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. kebiruan (-). dan terdapat invasi pembuluh. sakit kepala. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 21/9/2010 didapatkan kesimpulan karsinoma duktal invasive grade 3. Ht (34. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 5/7/2010 menunjukkan mammary dysplasia. 15 cm di atas areola mammae. permukaan tidak berbenjol. mengkilap(-). serta jumlah eritrosit (3. batas tegas.2 g/dl). Keluhan batuk dan sesak. dan rasa begah pada perut disangkal. Pada palpasi teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. juga ditemukan peningkatan enzim transaminase yang mengindikasikan adanya gangguan hepatoselular primer dan dapat juga disebabkan metastasis hati. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. tidak nyeri. Selain itu. nipple discharge (-). tidak ada cairan yang keluar dari putting. setelah dikonfirmasi dengan USG abdomen. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkankelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif Cribifor/papillotubular. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. 21 . dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). konsistensi keras.4%). kiri lebih besar dari kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb (11. immobile saat relaksasi. untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan retikulosit. suhu lebih hangat dari sekitar. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. retraksi puting (-). tidak tampak tanda-tanda metastasis pada organ intraabdomen. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara.

Hasil yang diperoleh untuk penentuan stadium karsinoma mammae pada pasien berdasarkan klasifikasi TNM adalah T4a (tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak tanpa adanya penyebaran ke kulit dengan tanda edem. terfiksir ke dinding dada. diagnosis yang mungkin pada pasien adalah tumor payudara. ireguler. Karsinoma mammae merupakan keganasan sehingga perlu dipikirkan kemungkinan metastasis. sehingga pilihan regimen kemoterapi yang diberikan adalah kombinasi CAF (5 Fluorouracil 500mg/m2. Sebelumnya hasil biopsi pasien dites terhadap reseptor estrogen (ER). Metastasis dapat terjadi melalui sistem vena (paru-paru. dan Cyclophosphamide 500mg/m2) dalam 4-6 siklus. terapi pada karsinoma payudara dengan stadium locally advanced adalah kombinasi antara kemoterapi pre-operasi. Pada kedua pemeriksaan tersebut diperoleh kesan maligna sehingga perlu dilakukan biopsi untuk diagnosis pasti. pasien memenuhi kriteria kecurigaan keganasan pada tumor payudara. M0). Pasien dengan stadium IIIB termasuk dalam locally advanced. memberikan peluang untuk dilakukan breast conservation surgery. dan memiliki anak pada usia 30 tahun. hepar) sehingga pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks. Pertama. N1 (teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat). supraklavikula. Pada biopsi diperoleh gambaran mammary dysplasia dengan kesimpulan akhir berupa karsinoma duktal invasive grade 3 dan terdapat invasi pembuluh. pasien memiliki risiko tinggi untuk menderita karsinoma payudara karena jenis kelamin perempuan. tulang. Benjolan pada payudara pasien merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa mammografi dan USG mammae.Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kemoterapi pre-operasi bermanfaat untuk mengecilkan ukuran tumor. peau d’orange). mengetahui respon tumor terhadap kemoterapi sehingga dapat mengganti regimen kemoterapi apabila diketahui tumor tidak responsif. batas tegas. berusia 42 tahun. tulang) dan sistem limfatik (KGB aksila. PR dan CERB2 negatif. pada pemeriksaan fisik diperoleh massa yang semakin lama semakin membesar. dan M0 (tidak terdapat metastasis jauh). dan radiasi pasca-operasi. Namun. mammaria interna. 22 . Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network. USG abdomen. bentuk massa keras. dan organ intraabdomen. tukak. reseptor progesteron (PR). Doxorubicin 50mg/m2. dan bone scan dan kesimpulannya adalah tidak ada metastasis jauh pada paru. any N. operasi. Pada pasien ER. Berdasarkan American Joint Committee on Cancer maka pasien termasuk stadium IIIB (T4. Kedua.

Selain itu. masih belum terdapat kesepakatan. Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan BCS akan menjalani MRM. Salah satu yang dianjurkan adalah pemberian tamoxifen oral selama 5 tahun. dan respon terhadap kemoterapi. Setelah menjalani pembedahan. adanya ER dan PR. Breast conservation surgery dan immediate reconstruction tidak direkomendasikan bagi pasien dengan tumor yang tidak responsif terhadap kemoterapi pre-operatif. Pasien yang menjalani CRM atau MRM perlu pemeriksaan mammogram setiap tahun sedangkan yang menjalani BCS perlu pemeriksaan mammogram 6 bulan setelah radiasi dilanjutkan dengan setiap tahun pada kedua payudara. pilihan yang tersedia bagi stadium IIIB adalah classic radical mastectomy (CRM) atau modified radical mastectomy (MRM). Berdasarkan stadium. Prognosis pada pasien karsinoma payudara dipengaruhi oleh banyak faktor. mammografi. berkembangnya penelitian menyatakan bahwa pasien karsinoma payudara dengan stadium IIIB dapat menjalani breast conservation surgery (BCS) dengan hasil kosmetik yang lebih baik. Namun. five year survival rate pada karsinoma payudara yang telah mencapai stadium IIIB adalah 44% sehingga quo ad vitam pasien adalah dubia ad malam. Terdapat beberapa syarat yang harus dipenuhi diantaranya ukuran tumor pasca-kemoterapi ≤ 3 cm. Namun. Terapi hormon diberikan setelah kemoterapi pasca-operasi selesai. tidak terdapat invasi luas ke KGB mammaria interna. dan/atau USG payudara. Hal itu bermanfaat untuk mendeteksi secara dini rekurensi yang mungkin terjadi. karsinoma payudara dengan stadium IIIB (locally advanced) diduga telah mengalami metastasis mikro sehingga terapi sistemik perlu diberikan. Langkah selanjutnya ditentukan oleh respon tumor terhadap kemoterapi. derajat histologi. tidak terdapat lesi multisentrik atau kalsifikasi difus. Quo ad functionam adalah malam karena fungsi fisiologis payudara 23 . Sebagai terapi lain beberapa penelitian juga menganjurkan diberikannya terapi hormon pada pasien. terapi ini terbatas pada pasien dengan karsinoma payudara ER positif dan PR positif. jumlah KGB aksila yang terlibat. Dahulu. dan perbandingan tumor dan payudara yang memadai. resolusi edema kulit. maka pasien akan melanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi pasca-operasi. Pasien perlu menjalani pemeriksaan rutin setiap 4-6 bulan selama 5 tahun dilanjutkan dengan pemeriksaan setiap tahun pasca operasi.memberikan peluang untuk dilakukannya immediate reconstruction bagi pasien yang menjalani mastektomi. di antaranya ukuran tumor. Sehubungan dengan syarat tersebut. Tumor yang responsif terhadap kemoterapi ditandai dengan pengurangan ukuran tumor sebanyak ≥ 50% yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. adanya edema kulit.

perlu juga ditanamkan pemeriksaan SADARI pada keluarga first-degree pasien mengingat tingginya risiko terkena kanker payudara pada keluarga pasien.kanan pasien tidak dapat dikembalikan setelah dilakukan mastektomi. pada pasien saat ini perlu diberikan edukasi mengenai penyakitnya. 24 . Sebagai saran. Selain itu. Alasan sebelumnya karena tidak ada biaya kini sudah teratasi dengan fasilitas Jamkesda. terutama untuk meningkatkan kesadaran pasien agar mau menjalani terapi. Quo ad sanactionam adalah dubia ad malam karena angka rekurensi dalam waktu lima tahun pada karsinoma payudara berukuran > 5cm dengan keterlibatan KGB adalah 79%.

54:141-169. h. In: DeVita VT. 2006). 4th ed. Inc: Ramli H Muchlis.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast. et al. The Breast. Burke W. Costanza ME. Epidemiology and risk factors for breast cancer. 9. 2007. Hellman S. editors. J Uptodate. Network. Cancer statistics. Breast cancer treatment guidelines. hal 322-41. The McGraw-Hill Companies. Rosenberg SA. Opatt DM. J. Rosenberg SA. Saslow D. E book version. 7. Lukitto P. Ninth Edition. cancer Parkin. DM. Kanker Payudara. Reksoprodjo Soelarto. Albar ZA.DAFTAR PUSTAKA 1. Jakarta . 3.emedicine.com breast. Dalam Kumpulan Costanza ME. 2006 DeVita VT. R. 2010. Protokol peraboi 2003. Chen WY. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. Epidemiology and End statistics available online at statistics. http://seer. 2008. 8. Handojo D. Sawyer KA. 1993.Hayes DF. CA Cancer J Samuel W. Bray. Ferlay. Cancer: Principles and Practices of Oncology. CA Cancer J Clin 2008. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Philadelphia: J. Brunicardi FC. 58:71. American Cancer Society-National Comprehensive Cancer Smith RA. 2-16. 11. A. 2002. 2004. Ward. Siegel.1. In: Schwartz's Principles of Surgery. Reksoprawiro S. P. January 2009. Jemal. 2. 6. Last updated: Jun 23. Ramli M. et al.cancer. E. Available at: www. 4. 10. et al. dll. Lipincott. 2008).1995. Savarese DMF. F. 5. Pisani. 55:74. Kuliah Ilmu Bedah. Hellman S. Results) 11. Global cancer Data on SEER (Surveillance. Clin 2003.pdf (accessed October 25 . Binarupa Aksara. Last literature review 17. Cancer of the (cited: Aug 27. Breast cancer.B. CA Cancer J Clin 2005. Tjindarbumi D.

26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful