BAB I ILUSTRASI KASUS I.

IDENTITAS Nama Usia Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Suku bangsa Kewarganegaraan Alamat No. Rekam Medis II. KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 8 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan teraba hanya satu, sebesar telur puyuh, teraba keras, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Puting tidak tertarik ke dalam, dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Keluhan mual dan muntah disangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat, dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. Karena tidak terdapat perubahan, pasien memutuskan : Ny.YS : 42 tahun : Islam : Buruh Cuci : SD : Menikah : Jawa : Indonesia : Cibinong, Bogor-Jawa Barat : 339 – 81 – 94

Tanggal masuk Ruang Rawat : 26 Oktober 2010

1

untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Di Rumah Sakit Cibinong, setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah, dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah, dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada, USG payudara, mammografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Lama kelamaan, benjolan di payudara kiri semakin membesar, keras dan sulit digerakkan. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit, puting tidak tertarik ke dalam, tidak ada cairan yang keluar dari puting. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan, namun belum pasti. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnyaSetelah dilakukan biopsy pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Hasil biopsy kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara kiri. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak control ke poli bedah RSCM dulu. Hari pasien masuk ke ruang rawat, sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Riwayat disinar sebelum ini disangkal, pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Keluhan batuk dan sesak, sakit kepala, dan rasa begah pada perut disangkal. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. Pasien

2

lama setiap menstruasi kurang lebih 5-7 hari.tidak pernah menjalani radiasi di daerah dada. Pasien mengonsumsi rutin setiap hari hingga saat ini. V. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. VII. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Hipertensi. dan asma disangkal. Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak. Sejak pasien sakit pasien sudah tidak aktif bekerja sebagai buruh cuci. RIWAYAT PEKERJAAN. Sejak kelahiran anak kedua pasien memakai pil KB sebagai alat kontrasepsi. diabetes mellitus dan asma disangkal. alergi obat.8°C TD Status gizi: Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 155 cm : 120/80 mmHg 3 . SOSIAL. VI. EKONOMI DAN KEBIASAAN Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. siklus teratur (30 hari). 26 Oktober 2010 Status Generalis KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital: Nadi : 80 x /menit Nafas : 16 x/menit Suhu : 36. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik. Pasien menikah usia 29 tahun. Jarak anak pertama dengan anak ke-dua adalah satu tahun. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. Pasien menyusui selama + 6 bulan untuk masing. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal. dan pasien belum mengalami menopause. Pasien berobat dengan menggunakan SKTM. hipertensi.masing anak. Diabetes melitus. Pasien jarang berolahraga.

bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin.8kg/m2 : deformitas : konjungtiva pucat -/-. venektasi (-). supraklavikula. darah (-). 15 cm di atas areola mammae. peau d’orange (-). dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada).dan wheezing -/: bunyi jantung I dan II normal. konsistensi keras. sklera ikterik -/: tidak ditemukan deformitas. ukuran 2x1cm. aksila kanan. soliter. nipple discharge (-). tonsil T1-T1 Tenggorok : bibir basah. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. tidak nyeri. 4 .IMT Kepala Mata Telinga Hidung : 25. KGB infraklavikula tdak teraba. akan kontraksi. batas tegas. mukosa mulut basah. reguler. dan Abdomen : datar. edema (-) / (-). hati/limpa tidak teraba pembesaran. tidak nyeri. tidak ada cairan yang keluar dari putting. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. Serumen+/+ minimal. kenyal. faring tidak Paru Jantung : bunyi nafas utama vesikuler. Palpasi : Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. deviasi septum hiperemis. capillary refill time < 2 detik KGB : teraba kelenjar getah bening aksila kiri. membran timpani intak : tidak ditemukan sekret. mobile. ulserasi (-). ronkhi -/. tanda radang.soliter. deformitas. Status lokalis Regio mammae sinistra Inspeksi : Payudara asimetris. nyeri tekan (-). immobile saat relaksasi. mengkilap(-) . berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. permukaan tidak berbenjol. murmur (-) dan gallop (-) ballotement (-). lemas. kiri lebih besar dari kanan. retraksi puting (-). kebiruan (-). suhu lebih hangat dari sekitar. berwarna kemerahan. pucat. tidak terdapat nanah.

0% 70 mm (0-1) (1-3) (52-76) (20-40) (2-8) (0-20) 11.2 fl 28.990.6 – 1.2 mg/dL) 11.0 detik 34.3% 6.000 – 400.4% 7.8% 60.6% 30.000/µL) (82 – 92 fl) (27 – 31 pg) (32 – 36 g/dL) 3.4 detik 43.000/ul (4jt – 5jt/uL) ↓ 5 .2 g/dL 34.3% 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.6 detik 0.370/ul 360.8 detik 12.1 pg 32.000/ul 86.000 – 10.6 g/dl (13 – 16 g/dL) ↓ (40 – 48%) ↓ (5.VIII.7 mg/dL 82 mg/dL (<27) (<36) (<50) (0.000/µL) (150. Laboratorium (4 Oktober 2010) Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis: Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT PT Kontrol APTT APTT Kontrol Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Elektrolit 38 U/L 54 U/L 23 mg/dL 0.

96 cm3.49 x 1. Foto Toraks (31 Mei 2010) Tidak tampak nodul metastasis. Kesimpulan: sel ganas didalam jaringan lemak bebercak tetap manifest. Kor dan pulmo dalam batas normal. sel dalam jaringan lemak tetap ada tetapi makin sedikithabis. USG mammae (15 Juni 2010) Mammae kiri : Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas dengan tepi sebagian ireguler di arah jam 1-2 berukuran 2.4) 105. tidak tampak kalsifikasi.Na K Cl 143 mEq/L 3. Kesimpulan: Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri e.3-5. tidak tampak lesi hipoekoik/hiperekoik patologis. Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas berukuran 1. Setelah dibuat potongan lebih dalam disertai beberapa pewarnaan khusus sederhana.65 mEq/L (132-147) (3. c. Jaringan fibroglandular mammae baik.23 x 1. Tidak tampak penebalan kutis dan subkutis. tidak tampak retraksi papila. tidak tampak penebalan. Mammae kanan : kutis dan subkutis baik. Whole Body Bone Scan (11 Juni 2010) Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada whole body scan d. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkan-kelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif “Cribifor/papillotubular.4 mEq/L (94-111) b.94 x 3.04 cm3 di aksila kiri. Curiga emboli limfatik. khususnya yang untuk identifikasi emboli limfatik.13 x 2. 6 . Pemeriksaan Patologi Anatomi (5 Juli 2010) Pattern umum hitologik merupakan mammary dysplasia.

h. IX. dan tidak nyeri. tidak tampak tanda-tanda metastasis. Tidak tampak tanda-tanda metastasis Kesan: tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo saat ini. dan terdapat invasi pembuluh. Pemeriksaan Patologi Anatomi (21 September 2010) Kesimpulan: Karsinoma duktal invasive grade 3. Lama kelamaan. Pemeriksaan Imunohistokimia (30 Juli 2010) Reseptor estrogen Reseptor progesterone C-Erb 2 Cathepsin D P53 : negatif :negatif : negatif : positif (70%. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. 7 . benjolan di payudara kiri semakin membesar. teraba keras. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 8 bulan SMRS. USG abdomen (7 Oktober 2010) Tidak tampak kelainan pada usg abdomen saat ini. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. sebesar telur puyuh. wanita usia 41 tahun dating dengan keluhan utama benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). RESUME Pasien. Benjolan teraba hanya satu. sedang-kuat) : negatif g. hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Puting tidak tertarik ke dalam. dapat digerakkan. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Dari pemeriksaan di poli bedah RSCM. keras dan sulit digerakkan.f. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. namun belum pasti. Saat ini pasien datang ke RSCM untuk rencana kemoterapi. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit.

Pemeriksaan fotot toraks. batas tegas. immobile saat relaksasi. permukaan tidak berbenjol. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. pil KB. akan kontraksi. nipple discharge (-). tidak ada cairan yang keluar dari putting. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom. dan whole body scan tidak menunjukkan adanya metastasis. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). tidak nyeri. venektasi (-). mengkilap(-) . usg abdomen. siklus teratur. kiri lebih besar dari kanan. Karsinoma duktal invasif T4aN1M0 (Stadium IIIB) XI. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. DAFTAR MASALAH 1. kebiruan (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. darah (-). PENATALAKSANAAN Pro kemoterapi XII. tidak terdapat nanah.soliter. Pasien menikah usia 29 tahun. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm.Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. retraksi puting (-). PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam 8 . konsistensi keras. X. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan kesimpulan lesi payudara kanan merupakan ductal invasive grade 3. dan pasien belum mengalami menopause. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. peau d’orange (-). Riwayat menyusui (+). ulserasi (-). suhu lebih hangat dari sekitar. 15 cm di atas areola mammae. berwarna kemerahan. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan.

Karsinoma payudara memiliki kecenderungan meningkat dalam 2-3 dekade terakhir. Non invasive • • • • Karsinoma intraduktal Karsinoma lobular Karsinoma duktal invasif Karsinoma duktal invasif dengan komponen predominan intraduktal • • • • • • Karsinoma lobuler invasif Karsinoma musinosum Karsinoma medular Karsinoma papiler Karsinoma tubular Karsinoma adenokistik • 3. Secara global.2. Paget’s disease of the breast 9 • • • • • • Karsinoma juvenil Karsinoma apokrin Karsinoma dengan metaplasia Karsinoma dengan tipe skuamosa Karsinoma dengan sel spindel Karsinoma dengan kartilago dan tipe osseous Karsinoma tipe campuran 2. insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa bagian utara. Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia. Klasifikasi Klasifikasi WHO 1981 Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Di Amerika sekitar 182. Invasive .1.480 meninggal karena penyakit ini dan hingga tahun 1985 karsinoma payudara menjadi penyebab kematian tertinggi terkait keganasan bagi para wanita di Amerika. dan terendah di Asia dan Afrika. dan 40.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. II.460 wanita Amerika didiagnosa menderita kanker payudara.

Pembagiannya berdasarkan sistem TNM dari UICC / JACC tahun 2002 dapat dilihat sebagai berikut : T = ukuran tumor primer TX T0 Tis : Tumor primer tidak dapat ditentukan : Tidak ada bukti adanya tumor primer : Karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor. Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T2 T3 T4 : Ductal carcinoma in situ : Lobular carcinoma in situ : Tumor < 2 cm : Tumor 2-5 cm : Tumor >5 cm : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak atau ke kulit.Diantara jenis-jenis histopatologis ini. jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan (+80%). ulserasi kulit payudara. edema (termasuk peau d’orange). tapi tidak muskulus pektoralis. nodul satelit pada payudara yang sama c. Klasifikasi Stadium TNM (UICC / AJCC) 2002 Untuk melakukan penilaian staging karsinoma payudara dapat digunakan guideline yang telah ada. Dinding dada termasuk iga. terdapat a dan b d. muskulus seratus anterior. a. seperti yang dikeluarkan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan memodifikasi system TNM. ekstensi ke dinding dada b. Disebut duktal karena karsinoma ini berasal dari duktus laktiferus yang membawa susu dari lobulus ke puting. Invasif berarti tumor jenis ini telah menembus atau menyebar kejaringan sekitar. inflammatory carcinoma N = kelenjar getah bening regional Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan 10 . muskulus interkosta.

N0. N0. N1. . Stadium IIIB . 2. N2.Tis. : Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh : Tidak ada metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula Berdasarkan American Joint Committee on Cancer. N2. M0 T2. . N1. Stadium IIB T2. M0 5. M0 4. N2. M0 T3. Stadium IIA T0. N0. M0 T3. N2. M0 T1 (termasuk T1mic). M0 . 11 . 7. N0. M0 6. N1. M0 Stadium 0 . M0 ii. . N3. . N1.N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 : Tidak teraba kelenjar aksila : Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat. M0 Stadium I . tiap N. T2.T1 (termasuk T1mic). . 3. M0 T3. M0 T1 (termasuk T1mic). : Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitar. . M0 Stadium IIIC – tiap T. .T4. Stadium IIIA T0. stadium karsinoma payudara dibagi menjadi: 1. .

dan adenosis. Konsumsi 12 . tiap N. 2. Stadium IV . Risiko menurun apabila terdapat riwayat kanker leher rahim. Penggunaan kontrasepsi oral selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. 9. Genetik Riwayat keluarga termasuk dalam faktor risiko. Etiologi dan faktor risiko Penyebab karsinoma payudara yang diketahui hingga saat ini masih bersifat multifaktorial. M1 II.5-5 kali lebih tinggi. 5. fibroadenoma.35 kali namun akan menurun 5 tahun setelah penghentian terapi. Tidak kawin/nulipara risiko akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi.8 kali lipat apabila terdapat riwayat pada ibu atau saudara perempuan yang menderita karsinoma payudara. 7. Usia Karsinoma payudara jarang ditemukan pada perempuan berusia kurang dari 25 tahun. 4. Risiko meningkat 1. 3.3. Usia merupakan faktor risiko yang paling berpengaruh.24 kali dan kembali normal setelah penghentian selama 10 tahun (tidak berlaku untuk pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron). karsinoma lobuler in situ. Faktor genetik itu melibatkan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar. kanker ovarium. kanker endometrium.8. Beberapa faktor risiko yang telah diketahui meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma payudara adalah: 1. Faktor eksogen Terapi sulih hormon selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1.7-3.tiap T. Jenis kelamin Karsinoma payudara 100 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan lakilaki. Menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1. 8. papilomatosis. 6.4 kali lebih besar. Insidens meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan hampir mendatar pada perempuan berusia 50-55 tahun. karsinoma duktal in situ. Kelainan patologi lain Risiko meningkat apabila terdapat riwayat menderita karsinoma payudara. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun risikonya 2.

Gejala klinis Seringkali pada stadium awal tidak terdapat keluhan sehingga seringkali penderita tidak memeriksakan diri ke petugas kesehatan. seperti menarche dini. dan obesitas merupakan faktor risiko lain yang diduga berpengaruh namun masih bersifat kontroversial. merokok. dan menopause yang telat diasosiasikan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. Kecurigaan suatu tumor payudara bersifat ganas adalah: 1. dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa deformitas. retraksi puting susu melekat pada kulit. berbentuk stelata. Konsumsi alkohol juga diketahui meningkatkan level serum estradiol. Selain hal diatas terdapat pula asosiasi antara obesitas yang dikaitkan dengan bertambah lamanya paparan terhadap estrogen dan meningkatnya risiko kasinoma payudara. Diferensisasi epitel payudara yang dikaitkan dengan full-term pregnancy juga bersifat protektif. virus. dan kelenjar limfe aksila serta supraklavikula yang membesar. ulserasi. Meningkatnya paparan terhadap estrogen diasosiasikan dengan meningkatnya risiko tejadinya kanker payudara dan menurunnya paparan diketahui sebagai faktor protektif. Hal yang dapat menurunkan paparan terhadap estrogen seperti periode menyusui yang lebih panjang dapat menjadi faktor proteksi. Pemeriksaan fisik Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal yaitu estrogen dan progesteron. bayangan indurasi stroma yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur payudara. II. Pada wanita muda dengan radiasi untuk penyakit limfoma Hodgkin's mempunyai risiko karsinoma payudara75 kali lebih besar. II.5. Faktor nonhormonal pada karsinoma payudara seperti paparan terhadap radiasi. tumor payudara pada perempuan dengan risiko tinggi 2. Pada stadium lanjut. Oleh karena itu cara terbaik untuk melakuka pemeriksaan payudara adalah pada saat pengaruh 13 . radiasi (terutama pada usia dekade awal).alkohol. nipple discharge. mikrokalsifikasi. kulit jeruk (peau de’orange). benjolan kecil kulit (nodul satelit).4. pada mammogram terdapat bayangan batas tegas. nipple discharge berdarah atau serosa 4. nulipara. Dengan demikian hal yang dapat meningkatkan banyaknya siklus menstruasi. kulit memerah dan mengeras. tumor payudara bersifat keras. dan melekat pada dinding dada 3. bentuk tidak teratur.

dan D. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari 2. medial atas. batas-batas tumor Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. C. 8. Simetri payudara kanan-kiri Kelainan papila Letak dan bentuknya Ada atau tidak retraksi puting susu Kelainan kulit Tanda-tanda radang Peau d’orange Dimpling Ulserasi. lateral bawah. Menetapkan keadaan tumor 1. 1. 9. 2. konsistensi. dll B. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil. 6. Aksila Ukuran tumor. 7. Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka: A. medial bawah. yaitu: lateral atas. yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. 3. Dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2. 3. Memeriksa kelenjar getah bening regional 14 . Selain itu dilakukan pemeriksaan pada daerah sentral subareolar dan papil. Posisi berbaring Pasien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. sentral 2. hingga distal setinggi iga ke 6. Posisi tegak (pasien duduk) Pasien duduk dengan tangan bebas ke samping. dan 4. Payudara dibagi menjadi 5 kuadran.hormonal seminimal mungkin. 4. Pada inspeksi dilihat : 1. Jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal pada penderita yang payudaranya besar. pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. 5. Pectoralis Lokasi tumor menurut keadaan di payudara. 3.

Tandatanda sekunder berupa retraksi.Pemeriksaan aksila sebaiknya pasien dilakukan dalam posisi duduk. jumlah. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Dengan posisi MLO dapat dilihat volum jaringan payudara termasuk kuadran lateral atas dan the axillary tail of Spence. serta memeriksa toleransi operasi 15 . jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. Organ lain yang diperiksa hepar. II. comet sign. tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. Mammografi dapat melihat payudara dalam dua posisi. Pemeriksaan laboratorium hematologi Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi. 2. tulang-tulang utama. Tanda primer yaitu berupa fibrosis reaktif. Supra dan infraklavikula Pemeriksa meraba kelenjar getah bening supra dan infraklavikuler dan leher.5. Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi wanita dengan penemuan abnormal seperti massa payudara atau nipple discharge. dan paru. Organ lain juga diperiksa untuk mencaria adanya metastasis jauh. Pemeriksaan aksila kanan. dan adanya metastasis ke kelenjar. adanya perbedaan yang nyata ukuran dan rontgenologik. Pemeriksaan penunjang Mammografi Mamografi dilakukan untuk melihat jaringan lunak payudara. konsistensi. karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. tangan kanan penderita diletakkan lemas ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa begitu juga sebaliknya. dan adanya mikrokalsifikasi. infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae. Sensitivitas mamografi berkisar antara 83 – 95%. yaitu posisi kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral atau MLO. Hasil mamografi dapat menunjukkan tandatanda primer dan sekunder keganasan. tulang belakang. lien. apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak. penebalan kulit. Pada perabaan ditentukan besar. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba. bertambahnya vaskularisasi. perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor. Sedangkan dengan posisi CC visualisasi yang dilihat adalah aspek medial payudara walaupun dalam pemeriksaannya membutuhkan kompresi lebih. 2.

Bone scanning/bone survey Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang. Fine needle aspiration (FNA) FNA bukan merupakan kriteria standar untuk evaluasi awal pada massa di payudara. dan tidak mahal. Pemeriksaan itu dapat dilakukan dengan cepat. Hasil FNA dilaporkan sebagai jinak. 5. relatif tidak sakit. a. 4. atau tidak dapat didiagnosis. Core needle biopsy (CNB) CNB lebih bermanfaat dibandingkan FNA untuk evaluasi awal karsinoma payudara. b. Massa payudara jinak bisa memperlihatkan gambaran dengan kontur yang halus. sedangkan karsinoma mempunyai batas yang irregular. Ultrasonografi juga digunakan untuk menuntun biopsi aspirasi jarum halus dan core-needle biopsy. Pada pemeriksaan USG kista payudara terlihat berbatas tegas. sugestif maligna. 16 . Terdapat beberapa teknik pemeriksaan biopsi : a. b. 6. Incisional biosy Teknik ini dilakukan apabila massa yang terdapat pada payudara terlalu besar untuk dieksisi seluruhnya. Biopsi Dilakukan sebagai sarana untuk mengetahui diagnosa pasti karsinoma payudar. USG abdomen/liver Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke organ-organ abdomen. Ultrasonografi Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan antara lesi solid dan kistik. Sampel yang diambil pada CNB lebih banyak dibandingkan FNA sehingga dapat membedakan antara kanker invasif dan ductal carcinoma in situ. 7. Foto Toraks Mengetahui adanya tumor pada payudara tetapi tingkat akurasi rendah. Biasanya fotot toraks dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan untuk toleransi pada operasi. teknik lain tidak dapat menegakkan diagnosis.3. Seringkali dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut disertai metastasis atau locally advanced yang direncanakan untuk menerima terapi sistemik pada awal terapi. Excisional biopsy Teknik ini dilakukan dengan mengangkat seluruh massa pada payudara dan diindikasikan apabila FNA atau CNB tidak dapat dilakukan. atau hasil patologi tidak sesuai dengan hasil radiologi. bulat atau oval.

Walaupun begitu. insidens edema limfatik dan kesulitan mengangkat lengan berkurang. MRM meliputi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian/atau seluruh KGB aksila. tanpa pengangkatan muskulus pektoralis dan KGB aksila. Total/simple mastectomy meliputi pengangkatan payudara. Pembedahan 1. dan kuadrantektomi. Cara itu berhasil untuk mengontrol karsinoma payudara secara lokal namun tidak berhasil mengurangi morbiditas akibat karsinoma payudara. 4. Sebagian besar pasien pascaoperasi akan mengalami gangguan mengangkat lengan dan edema limfatik kronik. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada karsinoma payudara terdiri atas pembedahan. mastektomi profilaktik. atau ditujukan untuk terapi paliatif. kemoterapi. kemoterapi juga dapat dilakukan pada pasien yang telah dioperasi mastektomi. metrothrexate. Dengan cara itu. kulit diatas tumor (biasanya sampai batas 5 cm). dan pasien dengan karsinoma payudara yang mengalami rekurensi setelah dilakukan breast conservation surgery yang meliputi pengangkatan KGB aksila. dan semua KGB aksila. Radical mastectomy menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara. Selain itu. 2. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker payudara yang sudah lanjut. dimana kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant. 3. dan 5-fluorouracil. Umumnya muskulus pektoralis minor dipertahankan. Biasanya diberikan kombinasi cyclophosphamide. Indikasi dilakukannya pembedahan itu adalah ductal carcinoma in situ. termasuk kompleks areola mammae. mastektomi parsial. dan radioterapi.6. Breast conservating treatment (BCT) merupakan kombinasi antara pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi. muskulus pektoralis mayor dan minor. tumorektomi.II. mastektomi segmental. Pembedahan meliputi pengangkatan tumor dengan tepi yang bervariasi disertai dengan pengangkatan KGB aksila dan termasuk lumpektomi. hasil pembedahan lebih baik secara kosmetik dan rekonstruksi payudara lebih mudah untuk dilakukan. Modified radical mastectomy (MRM) menurut Patey merupakan tindakan pembedahan yang menjadi standar saat ini. 17 .

Pencegahan dan diagnosis dini Kanker payudara tergolong keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Wanita diatas 20 tahun melakukan SADARI setiap bulan 2. Usaha untuk ini adalah dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). Stadium I c. Pemeriksaan SADARI sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi. II.2% : 80-90% : 50-70% : 11-20% : 0% 2.7. Stadium 0 (in situ) b. Wanita 35-40 tahun dilakukan baseline mammografi 5. yaitu staging dan jenis histopatologi keganasan. American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada pasien wanita asimptomatik untuk melakukan upaya: 1. Menurut Staging (5 year survival rate) a. Mastitis karsinoma mempunyai prognosis yang sangat buruk. Wanita diatas 40 tahun setiap bulan 4. Wanita dibawah 50 than konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi 18 . Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh dua hal. karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Menurut Jenis Histopatologi keganasan Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma invasif. dimana angka harapan hidup 2 tahun-nya hanya 5%. yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama. Wanita 20-40 tahun setiap 3 bulan sekali memeriksakan dirinya ke dokter 3. Kanker payudara yang disertai dengan peradangan disebut dengan mastitis karsinoma. Stadium III e.II. Pemeriksaan SADARI ini sangat besar artinya jika digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia diatas 30 tahun.8. Stadium II d. 1. Stadium IV : 96.

Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis. (dada terbuka) Lengan di bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri. Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak. 19 . dari atas ke bawah dari pusat ke tepi. Wanita diatas 50 tahun jika bisa mammografi tiap tahun Wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudata memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodic sebelum umur 50 tahun. 2. American Cancer Society merekomendasikan untuk dilakukan skrining karsinoma payudara berupa pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun bagi perempuan berusia ≥ 40 tahun dan setiap 3 tahun bagi perempuan berusia 20-30 tahun.6. besarnya dan simetrinya Puting susu : dilihat sama besar/tinggi/bentuknya atau tidak Lengan di atas kepala : seperti tangan di atas. Teknik SADARI : 1. Berbaring Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada.

Keluhan mual dan muntah disangkal. benjolan di payudara kiri semakin membesar. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. Lama kelamaan. YS. Di Rumah Sakit Cibinong.BAB III PEMBAHASAN KASUS Ny. tidak ada cairan yang keluar dari puting. datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan SMRS. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. Puting tidak tertarik ke dalam. Setelah dilakukan biopsi pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. dan dikatakan bahwa payudaranya normal. namun belum pasti. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Benjolan pada tempat lain disangkal. teraba keras. setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah. mammografi. dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada. puting tidak tertarik ke dalam. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. USG payudara. Benjolan teraba hanya satu. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. pemeriksaan darah. keras dan sulit digerakkan. pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. sebesar telur puyuh. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Karena tidak terdapat perubahan. Hasil biopsi kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara 20 . dan tidak nyeri. dapat digerakkan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. pasien memutuskan untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. 42 tahun. dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan.

peau d’orange (-). Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 5/7/2010 menunjukkan mammary dysplasia. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 21/9/2010 didapatkan kesimpulan karsinoma duktal invasive grade 3. tidak ada cairan yang keluar dari putting. tidak tampak tanda-tanda metastasis pada organ intraabdomen. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkankelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif Cribifor/papillotubular. Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan besar adalah karena penyakit kronik (keganasan). dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan retikulosit. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. 21 . pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Selain itu. tidak nyeri. kiri lebih besar dari kanan. venektasi (-). ulserasi (-). serta jumlah eritrosit (3. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. juga ditemukan peningkatan enzim transaminase yang mengindikasikan adanya gangguan hepatoselular primer dan dapat juga disebabkan metastasis hati.990. Ht (34. Namun. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. Hari pasien masuk ke ruang rawat. batas tegas. akan kontraksi. permukaan tidak berbenjol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. tidak terdapat nanah.2 g/dl). nipple discharge (-).000/ul) sehingga dipikirkan pasien mengalami anemia normositik normokrom. Pada palpasi teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi.4%). setelah dikonfirmasi dengan USG abdomen.soliter. Keluhan batuk dan sesak. immobile saat relaksasi. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak kontrol ke poli bedah RSCM dulu. dan rasa begah pada perut disangkal. sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. 15 cm di atas areola mammae. sakit kepala.kiri. konsistensi keras. kebiruan (-). berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. darah (-). retraksi puting (-). berwarna kemerahan. dan terdapat invasi pembuluh. mengkilap(-). suhu lebih hangat dari sekitar. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb (11. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. Namun. Riwayat disinar sebelum ini disangkal.

Namun.Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. hepar) sehingga pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks. Pada kedua pemeriksaan tersebut diperoleh kesan maligna sehingga perlu dilakukan biopsi untuk diagnosis pasti. Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network. peau d’orange). Benjolan pada payudara pasien merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa mammografi dan USG mammae. tulang) dan sistem limfatik (KGB aksila. Kedua. pasien memenuhi kriteria kecurigaan keganasan pada tumor payudara. dan M0 (tidak terdapat metastasis jauh). Karsinoma mammae merupakan keganasan sehingga perlu dipikirkan kemungkinan metastasis. terfiksir ke dinding dada. supraklavikula. M0). Kemoterapi pre-operasi bermanfaat untuk mengecilkan ukuran tumor. memberikan peluang untuk dilakukan breast conservation surgery. Pertama. mammaria interna. batas tegas. berusia 42 tahun. Pada biopsi diperoleh gambaran mammary dysplasia dengan kesimpulan akhir berupa karsinoma duktal invasive grade 3 dan terdapat invasi pembuluh. pasien memiliki risiko tinggi untuk menderita karsinoma payudara karena jenis kelamin perempuan. USG abdomen. pada pemeriksaan fisik diperoleh massa yang semakin lama semakin membesar. dan organ intraabdomen. dan radiasi pasca-operasi. dan Cyclophosphamide 500mg/m2) dalam 4-6 siklus. reseptor progesteron (PR). ireguler. dan memiliki anak pada usia 30 tahun. sehingga pilihan regimen kemoterapi yang diberikan adalah kombinasi CAF (5 Fluorouracil 500mg/m2. N1 (teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat). mengetahui respon tumor terhadap kemoterapi sehingga dapat mengganti regimen kemoterapi apabila diketahui tumor tidak responsif. dan bone scan dan kesimpulannya adalah tidak ada metastasis jauh pada paru. Hasil yang diperoleh untuk penentuan stadium karsinoma mammae pada pasien berdasarkan klasifikasi TNM adalah T4a (tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak tanpa adanya penyebaran ke kulit dengan tanda edem. tukak. Pasien dengan stadium IIIB termasuk dalam locally advanced. Pada pasien ER. Metastasis dapat terjadi melalui sistem vena (paru-paru. operasi. PR dan CERB2 negatif. Berdasarkan American Joint Committee on Cancer maka pasien termasuk stadium IIIB (T4. terapi pada karsinoma payudara dengan stadium locally advanced adalah kombinasi antara kemoterapi pre-operasi. tulang. Sebelumnya hasil biopsi pasien dites terhadap reseptor estrogen (ER). bentuk massa keras. any N. Doxorubicin 50mg/m2. 22 . diagnosis yang mungkin pada pasien adalah tumor payudara.

Pasien perlu menjalani pemeriksaan rutin setiap 4-6 bulan selama 5 tahun dilanjutkan dengan pemeriksaan setiap tahun pasca operasi. Setelah menjalani pembedahan. adanya ER dan PR. dan respon terhadap kemoterapi. Selain itu. karsinoma payudara dengan stadium IIIB (locally advanced) diduga telah mengalami metastasis mikro sehingga terapi sistemik perlu diberikan. berkembangnya penelitian menyatakan bahwa pasien karsinoma payudara dengan stadium IIIB dapat menjalani breast conservation surgery (BCS) dengan hasil kosmetik yang lebih baik. dan perbandingan tumor dan payudara yang memadai.memberikan peluang untuk dilakukannya immediate reconstruction bagi pasien yang menjalani mastektomi. maka pasien akan melanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi pasca-operasi. Terdapat beberapa syarat yang harus dipenuhi diantaranya ukuran tumor pasca-kemoterapi ≤ 3 cm. Namun. Terapi hormon diberikan setelah kemoterapi pasca-operasi selesai. Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan BCS akan menjalani MRM. Berdasarkan stadium. adanya edema kulit. terapi ini terbatas pada pasien dengan karsinoma payudara ER positif dan PR positif. Pasien yang menjalani CRM atau MRM perlu pemeriksaan mammogram setiap tahun sedangkan yang menjalani BCS perlu pemeriksaan mammogram 6 bulan setelah radiasi dilanjutkan dengan setiap tahun pada kedua payudara. Hal itu bermanfaat untuk mendeteksi secara dini rekurensi yang mungkin terjadi. Prognosis pada pasien karsinoma payudara dipengaruhi oleh banyak faktor. Breast conservation surgery dan immediate reconstruction tidak direkomendasikan bagi pasien dengan tumor yang tidak responsif terhadap kemoterapi pre-operatif. Namun. pilihan yang tersedia bagi stadium IIIB adalah classic radical mastectomy (CRM) atau modified radical mastectomy (MRM). jumlah KGB aksila yang terlibat. Tumor yang responsif terhadap kemoterapi ditandai dengan pengurangan ukuran tumor sebanyak ≥ 50% yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. resolusi edema kulit. five year survival rate pada karsinoma payudara yang telah mencapai stadium IIIB adalah 44% sehingga quo ad vitam pasien adalah dubia ad malam. Dahulu. masih belum terdapat kesepakatan. di antaranya ukuran tumor. tidak terdapat lesi multisentrik atau kalsifikasi difus. mammografi. derajat histologi. Quo ad functionam adalah malam karena fungsi fisiologis payudara 23 . tidak terdapat invasi luas ke KGB mammaria interna. Langkah selanjutnya ditentukan oleh respon tumor terhadap kemoterapi. Sehubungan dengan syarat tersebut. Sebagai terapi lain beberapa penelitian juga menganjurkan diberikannya terapi hormon pada pasien. Salah satu yang dianjurkan adalah pemberian tamoxifen oral selama 5 tahun. dan/atau USG payudara.

terutama untuk meningkatkan kesadaran pasien agar mau menjalani terapi. Alasan sebelumnya karena tidak ada biaya kini sudah teratasi dengan fasilitas Jamkesda. Selain itu. Quo ad sanactionam adalah dubia ad malam karena angka rekurensi dalam waktu lima tahun pada karsinoma payudara berukuran > 5cm dengan keterlibatan KGB adalah 79%.kanan pasien tidak dapat dikembalikan setelah dilakukan mastektomi. perlu juga ditanamkan pemeriksaan SADARI pada keluarga first-degree pasien mengingat tingginya risiko terkena kanker payudara pada keluarga pasien. Sebagai saran. 24 . pada pasien saat ini perlu diberikan edukasi mengenai penyakitnya.

Kuliah Ilmu Bedah. Opatt DM. hal 322-41. Kanker Payudara. Protokol peraboi 2003. Last updated: Jun 23. et al. dll. Hellman S. h. Rosenberg SA. Ferlay. 4. CA Cancer J Clin 2005. 2006 DeVita VT. Breast cancer. Reksoprawiro S.1. 2006). Global cancer Data on SEER (Surveillance. 8. Available at: www. The McGraw-Hill Companies. 2004. 7. January 2009. Chen WY. Reksoprodjo Soelarto. Lipincott. Dalam Kumpulan Costanza ME.DAFTAR PUSTAKA 1. Jakarta . et al. Hellman S. Last literature review 17. E. Rosenberg SA.cancer.com breast. Tjindarbumi D. Cancer statistics. The Breast. Savarese DMF. Lukitto P. Ninth Edition. 9. 3. Clin 2003. Bray. http://seer. R. Cancer: Principles and Practices of Oncology. F. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. 5. 11. 2-16. 2. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. 58:71. editors. Ramli M. In: DeVita VT. Network. E book version. 6. 2007. et al. J. CA Cancer J Clin 2008. Jemal. Albar ZA. 1993. DM.B. In: Schwartz's Principles of Surgery. Saslow D.1995. Results) 11. cancer Parkin.pdf (accessed October 25 . 4th ed. 2010. Pisani.Hayes DF. Cancer of the (cited: Aug 27. Epidemiology and End statistics available online at statistics. Burke W. Siegel. CA Cancer J Samuel W. Philadelphia: J. American Cancer Society-National Comprehensive Cancer Smith RA. 2008. P. Breast cancer treatment guidelines.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast. Sawyer KA. Ward. Binarupa Aksara. 2002. Handojo D. Epidemiology and risk factors for breast cancer. 55:74. Brunicardi FC. J Uptodate. Inc: Ramli H Muchlis. 10.emedicine. A.54:141-169. Costanza ME. 2008).

26 .