P. 1
Preskas CA Mamae Bedah

Preskas CA Mamae Bedah

|Views: 816|Likes:
Published by Jessica Fiolin

More info:

Published by: Jessica Fiolin on Nov 20, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/19/2013

pdf

text

original

BAB I ILUSTRASI KASUS I.

IDENTITAS Nama Usia Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Suku bangsa Kewarganegaraan Alamat No. Rekam Medis II. KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 8 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan teraba hanya satu, sebesar telur puyuh, teraba keras, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Puting tidak tertarik ke dalam, dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Keluhan mual dan muntah disangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat, dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. Karena tidak terdapat perubahan, pasien memutuskan : Ny.YS : 42 tahun : Islam : Buruh Cuci : SD : Menikah : Jawa : Indonesia : Cibinong, Bogor-Jawa Barat : 339 – 81 – 94

Tanggal masuk Ruang Rawat : 26 Oktober 2010

1

untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Di Rumah Sakit Cibinong, setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah, dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah, dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada, USG payudara, mammografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Lama kelamaan, benjolan di payudara kiri semakin membesar, keras dan sulit digerakkan. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit, puting tidak tertarik ke dalam, tidak ada cairan yang keluar dari puting. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan, namun belum pasti. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnyaSetelah dilakukan biopsy pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Hasil biopsy kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara kiri. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak control ke poli bedah RSCM dulu. Hari pasien masuk ke ruang rawat, sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Riwayat disinar sebelum ini disangkal, pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Keluhan batuk dan sesak, sakit kepala, dan rasa begah pada perut disangkal. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. Pasien

2

Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. 26 Oktober 2010 Status Generalis KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital: Nadi : 80 x /menit Nafas : 16 x/menit Suhu : 36. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal. dan pasien belum mengalami menopause. Pasien menyusui selama + 6 bulan untuk masing. Pasien berobat dengan menggunakan SKTM. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik. diabetes mellitus dan asma disangkal. EKONOMI DAN KEBIASAAN Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. Diabetes melitus. Pasien mengonsumsi rutin setiap hari hingga saat ini. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal.tidak pernah menjalani radiasi di daerah dada. lama setiap menstruasi kurang lebih 5-7 hari. VI. V. Sejak pasien sakit pasien sudah tidak aktif bekerja sebagai buruh cuci. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun.masing anak. Pasien menikah usia 29 tahun.8°C TD Status gizi: Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 155 cm : 120/80 mmHg 3 . SOSIAL. VII. dan asma disangkal. alergi obat. siklus teratur (30 hari). Jarak anak pertama dengan anak ke-dua adalah satu tahun. Sejak kelahiran anak kedua pasien memakai pil KB sebagai alat kontrasepsi. Hipertensi. Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak. Pasien jarang berolahraga. RIWAYAT PEKERJAAN. hipertensi.

peau d’orange (-). mobile. supraklavikula. aksila kanan. faring tidak Paru Jantung : bunyi nafas utama vesikuler. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. tidak nyeri. kebiruan (-). konsistensi keras. hati/limpa tidak teraba pembesaran. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. edema (-) / (-). lemas. kiri lebih besar dari kanan. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. nyeri tekan (-). bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin. kenyal. darah (-). dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). Palpasi : Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. deviasi septum hiperemis.dan wheezing -/: bunyi jantung I dan II normal. tidak ada cairan yang keluar dari putting. membran timpani intak : tidak ditemukan sekret. suhu lebih hangat dari sekitar. mukosa mulut basah.IMT Kepala Mata Telinga Hidung : 25. batas tegas. venektasi (-). sklera ikterik -/: tidak ditemukan deformitas. tonsil T1-T1 Tenggorok : bibir basah. permukaan tidak berbenjol.8kg/m2 : deformitas : konjungtiva pucat -/-. retraksi puting (-). ukuran 2x1cm. 4 . tanda radang. Serumen+/+ minimal. tidak terdapat nanah. nipple discharge (-). pucat. ronkhi -/. immobile saat relaksasi. mengkilap(-) . KGB infraklavikula tdak teraba. tidak nyeri. akan kontraksi. soliter.soliter. murmur (-) dan gallop (-) ballotement (-). 15 cm di atas areola mammae. reguler. dan Abdomen : datar. berwarna kemerahan. deformitas. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. ulserasi (-). capillary refill time < 2 detik KGB : teraba kelenjar getah bening aksila kiri. Status lokalis Regio mammae sinistra Inspeksi : Payudara asimetris.

8% 60.6% 30.000/ul (4jt – 5jt/uL) ↓ 5 .000/ul 86.000 – 400.6 g/dl (13 – 16 g/dL) ↓ (40 – 48%) ↓ (5.2 g/dL 34.0 detik 34.VIII.2 mg/dL) 11.3% 2.4% 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.000 – 10.0% 70 mm (0-1) (1-3) (52-76) (20-40) (2-8) (0-20) 11.6 detik 0.370/ul 360.3% 6.2 fl 28.6 – 1.000/µL) (150.990.000/µL) (82 – 92 fl) (27 – 31 pg) (32 – 36 g/dL) 3.1 pg 32.7 mg/dL 82 mg/dL (<27) (<36) (<50) (0.8 detik 12.4 detik 43. Laboratorium (4 Oktober 2010) Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis: Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT PT Kontrol APTT APTT Kontrol Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Elektrolit 38 U/L 54 U/L 23 mg/dL 0.

Tidak tampak penebalan kutis dan subkutis. Pemeriksaan Patologi Anatomi (5 Juli 2010) Pattern umum hitologik merupakan mammary dysplasia. c. Curiga emboli limfatik. khususnya yang untuk identifikasi emboli limfatik. Kesimpulan: Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri e.65 mEq/L (132-147) (3.13 x 2.49 x 1. Mammae kanan : kutis dan subkutis baik. Setelah dibuat potongan lebih dalam disertai beberapa pewarnaan khusus sederhana.23 x 1. USG mammae (15 Juni 2010) Mammae kiri : Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas dengan tepi sebagian ireguler di arah jam 1-2 berukuran 2. Kor dan pulmo dalam batas normal.96 cm3. tidak tampak penebalan.3-5.4) 105.Na K Cl 143 mEq/L 3. Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas berukuran 1. 6 . berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkan-kelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif “Cribifor/papillotubular. Foto Toraks (31 Mei 2010) Tidak tampak nodul metastasis.4 mEq/L (94-111) b. Jaringan fibroglandular mammae baik. Kesimpulan: sel ganas didalam jaringan lemak bebercak tetap manifest. tidak tampak lesi hipoekoik/hiperekoik patologis. sel dalam jaringan lemak tetap ada tetapi makin sedikithabis.04 cm3 di aksila kiri. Whole Body Bone Scan (11 Juni 2010) Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada whole body scan d. tidak tampak kalsifikasi. tidak tampak retraksi papila.94 x 3.

Saat ini pasien datang ke RSCM untuk rencana kemoterapi. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. Tidak tampak tanda-tanda metastasis Kesan: tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo saat ini. keras dan sulit digerakkan. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). dan tidak nyeri. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. sebesar telur puyuh. namun belum pasti. wanita usia 41 tahun dating dengan keluhan utama benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pemeriksaan Patologi Anatomi (21 September 2010) Kesimpulan: Karsinoma duktal invasive grade 3. 7 . RESUME Pasien. benjolan di payudara kiri semakin membesar. Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 8 bulan SMRS. tidak tampak tanda-tanda metastasis. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. dan terdapat invasi pembuluh. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Benjolan teraba hanya satu. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. dapat digerakkan. sedang-kuat) : negatif g. USG abdomen (7 Oktober 2010) Tidak tampak kelainan pada usg abdomen saat ini. IX. Pemeriksaan Imunohistokimia (30 Juli 2010) Reseptor estrogen Reseptor progesterone C-Erb 2 Cathepsin D P53 : negatif :negatif : negatif : positif (70%. teraba keras.f. Dari pemeriksaan di poli bedah RSCM. h. hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Lama kelamaan. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Puting tidak tertarik ke dalam.

Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan kesimpulan lesi payudara kanan merupakan ductal invasive grade 3. venektasi (-).soliter. konsistensi keras. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. peau d’orange (-). berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. Karsinoma duktal invasif T4aN1M0 (Stadium IIIB) XI. Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. Riwayat menyusui (+). DAFTAR MASALAH 1. kebiruan (-). Pemeriksaan fotot toraks. siklus teratur. kiri lebih besar dari kanan. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. nipple discharge (-). PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam 8 .Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. tidak terdapat nanah. permukaan tidak berbenjol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. tidak ada cairan yang keluar dari putting. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. suhu lebih hangat dari sekitar. immobile saat relaksasi. pil KB. berwarna kemerahan. mengkilap(-) . Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom. akan kontraksi. ulserasi (-). Pasien menikah usia 29 tahun. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. dan whole body scan tidak menunjukkan adanya metastasis. dan pasien belum mengalami menopause. darah (-). tidak nyeri. batas tegas. retraksi puting (-). usg abdomen. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). X. 15 cm di atas areola mammae. PENATALAKSANAAN Pro kemoterapi XII.

Secara global. Klasifikasi Klasifikasi WHO 1981 Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. dan 40.1. Invasive . dan terendah di Asia dan Afrika. Paget’s disease of the breast 9 • • • • • • Karsinoma juvenil Karsinoma apokrin Karsinoma dengan metaplasia Karsinoma dengan tipe skuamosa Karsinoma dengan sel spindel Karsinoma dengan kartilago dan tipe osseous Karsinoma tipe campuran 2.2.460 wanita Amerika didiagnosa menderita kanker payudara. Non invasive • • • • Karsinoma intraduktal Karsinoma lobular Karsinoma duktal invasif Karsinoma duktal invasif dengan komponen predominan intraduktal • • • • • • Karsinoma lobuler invasif Karsinoma musinosum Karsinoma medular Karsinoma papiler Karsinoma tubular Karsinoma adenokistik • 3. Karsinoma payudara memiliki kecenderungan meningkat dalam 2-3 dekade terakhir. Di Amerika sekitar 182. II. insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa bagian utara.480 meninggal karena penyakit ini dan hingga tahun 1985 karsinoma payudara menjadi penyebab kematian tertinggi terkait keganasan bagi para wanita di Amerika.

terdapat a dan b d. inflammatory carcinoma N = kelenjar getah bening regional Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan 10 . Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T2 T3 T4 : Ductal carcinoma in situ : Lobular carcinoma in situ : Tumor < 2 cm : Tumor 2-5 cm : Tumor >5 cm : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak atau ke kulit. seperti yang dikeluarkan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan memodifikasi system TNM. edema (termasuk peau d’orange). Klasifikasi Stadium TNM (UICC / AJCC) 2002 Untuk melakukan penilaian staging karsinoma payudara dapat digunakan guideline yang telah ada. nodul satelit pada payudara yang sama c. tapi tidak muskulus pektoralis. ulserasi kulit payudara. Invasif berarti tumor jenis ini telah menembus atau menyebar kejaringan sekitar. Dinding dada termasuk iga. a. jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan (+80%).Diantara jenis-jenis histopatologis ini. Disebut duktal karena karsinoma ini berasal dari duktus laktiferus yang membawa susu dari lobulus ke puting. Pembagiannya berdasarkan sistem TNM dari UICC / JACC tahun 2002 dapat dilihat sebagai berikut : T = ukuran tumor primer TX T0 Tis : Tumor primer tidak dapat ditentukan : Tidak ada bukti adanya tumor primer : Karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor. ekstensi ke dinding dada b. muskulus interkosta. muskulus seratus anterior.

3. Stadium IIA T0. 7. N1. N1. N0. . N0. M0 T1 (termasuk T1mic). M0 Stadium I . . .T1 (termasuk T1mic). N1. 2. N2. M0 .N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 : Tidak teraba kelenjar aksila : Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat. N2.Tis. M0 T3. N3. T2. M0 Stadium 0 . M0 4. N2. tiap N. N0. Stadium IIIB . . . M0 T3. M0 6. M0 ii. M0 T2. M0 Stadium IIIC – tiap T. M0 T1 (termasuk T1mic). M0 5. M0 T3. N0. N1. Stadium IIB T2. . Stadium IIIA T0. . 11 . stadium karsinoma payudara dibagi menjadi: 1. N2.T4. : Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitar. : Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh : Tidak ada metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula Berdasarkan American Joint Committee on Cancer. .

Genetik Riwayat keluarga termasuk dalam faktor risiko. 8.4 kali lebih besar. Usia Karsinoma payudara jarang ditemukan pada perempuan berusia kurang dari 25 tahun. dan adenosis.8 kali lipat apabila terdapat riwayat pada ibu atau saudara perempuan yang menderita karsinoma payudara. papilomatosis. kanker ovarium. 9. karsinoma duktal in situ. 5. Menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1. Kelainan patologi lain Risiko meningkat apabila terdapat riwayat menderita karsinoma payudara. Tidak kawin/nulipara risiko akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi. Jenis kelamin Karsinoma payudara 100 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan lakilaki.tiap T. Risiko menurun apabila terdapat riwayat kanker leher rahim.5-5 kali lebih tinggi. 4. Stadium IV . fibroadenoma. 2. karsinoma lobuler in situ. Beberapa faktor risiko yang telah diketahui meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma payudara adalah: 1. 6. 3. Penggunaan kontrasepsi oral selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1.3.24 kali dan kembali normal setelah penghentian selama 10 tahun (tidak berlaku untuk pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron). Faktor eksogen Terapi sulih hormon selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1.8. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar. 7. Etiologi dan faktor risiko Penyebab karsinoma payudara yang diketahui hingga saat ini masih bersifat multifaktorial.7-3.35 kali namun akan menurun 5 tahun setelah penghentian terapi. Konsumsi 12 . tiap N. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun risikonya 2. Faktor genetik itu melibatkan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2. M1 II. Insidens meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan hampir mendatar pada perempuan berusia 50-55 tahun. kanker endometrium. Usia merupakan faktor risiko yang paling berpengaruh. Risiko meningkat 1.

retraksi puting susu melekat pada kulit. dan obesitas merupakan faktor risiko lain yang diduga berpengaruh namun masih bersifat kontroversial. kulit jeruk (peau de’orange). kulit memerah dan mengeras. Pemeriksaan fisik Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal yaitu estrogen dan progesteron. virus. Oleh karena itu cara terbaik untuk melakuka pemeriksaan payudara adalah pada saat pengaruh 13 . Meningkatnya paparan terhadap estrogen diasosiasikan dengan meningkatnya risiko tejadinya kanker payudara dan menurunnya paparan diketahui sebagai faktor protektif. dan melekat pada dinding dada 3. Hal yang dapat menurunkan paparan terhadap estrogen seperti periode menyusui yang lebih panjang dapat menjadi faktor proteksi. Selain hal diatas terdapat pula asosiasi antara obesitas yang dikaitkan dengan bertambah lamanya paparan terhadap estrogen dan meningkatnya risiko kasinoma payudara. tumor payudara bersifat keras. nipple discharge. mikrokalsifikasi. Kecurigaan suatu tumor payudara bersifat ganas adalah: 1. Konsumsi alkohol juga diketahui meningkatkan level serum estradiol. bayangan indurasi stroma yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur payudara. ulserasi. radiasi (terutama pada usia dekade awal). benjolan kecil kulit (nodul satelit).alkohol. berbentuk stelata. dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa deformitas.4. Diferensisasi epitel payudara yang dikaitkan dengan full-term pregnancy juga bersifat protektif. Pada wanita muda dengan radiasi untuk penyakit limfoma Hodgkin's mempunyai risiko karsinoma payudara75 kali lebih besar. seperti menarche dini. Dengan demikian hal yang dapat meningkatkan banyaknya siklus menstruasi. dan kelenjar limfe aksila serta supraklavikula yang membesar. Pada stadium lanjut. pada mammogram terdapat bayangan batas tegas. tumor payudara pada perempuan dengan risiko tinggi 2. nulipara. Faktor nonhormonal pada karsinoma payudara seperti paparan terhadap radiasi. Gejala klinis Seringkali pada stadium awal tidak terdapat keluhan sehingga seringkali penderita tidak memeriksakan diri ke petugas kesehatan. bentuk tidak teratur. dan menopause yang telat diasosiasikan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. merokok.5. II. II. nipple discharge berdarah atau serosa 4.

Selain itu dilakukan pemeriksaan pada daerah sentral subareolar dan papil. Posisi tegak (pasien duduk) Pasien duduk dengan tangan bebas ke samping. 2. medial bawah. sentral 2. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil. hingga distal setinggi iga ke 6. 3. Aksila Ukuran tumor. konsistensi. lateral bawah. 8. dan 4. 3. 9. Menetapkan keadaan tumor 1. Dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2. dan D. 1. dll B. yaitu: lateral atas. C. 7. Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka: A. 5. medial atas. Posisi berbaring Pasien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. Pada inspeksi dilihat : 1. yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. 4. Payudara dibagi menjadi 5 kuadran. Simetri payudara kanan-kiri Kelainan papila Letak dan bentuknya Ada atau tidak retraksi puting susu Kelainan kulit Tanda-tanda radang Peau d’orange Dimpling Ulserasi. batas-batas tumor Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. 6. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari 2. Memeriksa kelenjar getah bening regional 14 .hormonal seminimal mungkin. 3. pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal pada penderita yang payudaranya besar. Pectoralis Lokasi tumor menurut keadaan di payudara.

Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi wanita dengan penemuan abnormal seperti massa payudara atau nipple discharge. Sensitivitas mamografi berkisar antara 83 – 95%. Organ lain juga diperiksa untuk mencaria adanya metastasis jauh. jumlah. infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae. lien. Hasil mamografi dapat menunjukkan tandatanda primer dan sekunder keganasan. tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya.Pemeriksaan aksila sebaiknya pasien dilakukan dalam posisi duduk. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba. 2. karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. 2. tulang-tulang utama. Pemeriksaan laboratorium hematologi Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi. dan paru. II. yaitu posisi kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral atau MLO. dan adanya metastasis ke kelenjar.5. Mammografi dapat melihat payudara dalam dua posisi. Pemeriksaan penunjang Mammografi Mamografi dilakukan untuk melihat jaringan lunak payudara. Tanda primer yaitu berupa fibrosis reaktif. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. penebalan kulit. tangan kanan penderita diletakkan lemas ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa begitu juga sebaliknya. Sedangkan dengan posisi CC visualisasi yang dilihat adalah aspek medial payudara walaupun dalam pemeriksaannya membutuhkan kompresi lebih. tulang belakang. Pada perabaan ditentukan besar. apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak. Dengan posisi MLO dapat dilihat volum jaringan payudara termasuk kuadran lateral atas dan the axillary tail of Spence. jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. Pemeriksaan aksila kanan. Supra dan infraklavikula Pemeriksa meraba kelenjar getah bening supra dan infraklavikuler dan leher. dan adanya mikrokalsifikasi. adanya perbedaan yang nyata ukuran dan rontgenologik. Tandatanda sekunder berupa retraksi. konsistensi. Organ lain yang diperiksa hepar. comet sign. serta memeriksa toleransi operasi 15 . perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor. bertambahnya vaskularisasi.

b. USG abdomen/liver Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke organ-organ abdomen. Incisional biosy Teknik ini dilakukan apabila massa yang terdapat pada payudara terlalu besar untuk dieksisi seluruhnya. a. Biopsi Dilakukan sebagai sarana untuk mengetahui diagnosa pasti karsinoma payudar.3. Ultrasonografi Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan antara lesi solid dan kistik. atau hasil patologi tidak sesuai dengan hasil radiologi. Fine needle aspiration (FNA) FNA bukan merupakan kriteria standar untuk evaluasi awal pada massa di payudara. 16 . Core needle biopsy (CNB) CNB lebih bermanfaat dibandingkan FNA untuk evaluasi awal karsinoma payudara. relatif tidak sakit. teknik lain tidak dapat menegakkan diagnosis. Hasil FNA dilaporkan sebagai jinak. Pada pemeriksaan USG kista payudara terlihat berbatas tegas. 7. Seringkali dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut disertai metastasis atau locally advanced yang direncanakan untuk menerima terapi sistemik pada awal terapi. Terdapat beberapa teknik pemeriksaan biopsi : a. Biasanya fotot toraks dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan untuk toleransi pada operasi. sedangkan karsinoma mempunyai batas yang irregular. Pemeriksaan itu dapat dilakukan dengan cepat. Massa payudara jinak bisa memperlihatkan gambaran dengan kontur yang halus. Sampel yang diambil pada CNB lebih banyak dibandingkan FNA sehingga dapat membedakan antara kanker invasif dan ductal carcinoma in situ. Bone scanning/bone survey Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang. dan tidak mahal. Foto Toraks Mengetahui adanya tumor pada payudara tetapi tingkat akurasi rendah. Excisional biopsy Teknik ini dilakukan dengan mengangkat seluruh massa pada payudara dan diindikasikan apabila FNA atau CNB tidak dapat dilakukan. sugestif maligna. bulat atau oval. 4. atau tidak dapat didiagnosis. Ultrasonografi juga digunakan untuk menuntun biopsi aspirasi jarum halus dan core-needle biopsy. 5. 6. b.

MRM meliputi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian/atau seluruh KGB aksila. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker payudara yang sudah lanjut. metrothrexate. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada karsinoma payudara terdiri atas pembedahan. Breast conservating treatment (BCT) merupakan kombinasi antara pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi. tanpa pengangkatan muskulus pektoralis dan KGB aksila. Indikasi dilakukannya pembedahan itu adalah ductal carcinoma in situ. dan semua KGB aksila. 17 . dan kuadrantektomi. mastektomi segmental. dan radioterapi. dan 5-fluorouracil. dan pasien dengan karsinoma payudara yang mengalami rekurensi setelah dilakukan breast conservation surgery yang meliputi pengangkatan KGB aksila. hasil pembedahan lebih baik secara kosmetik dan rekonstruksi payudara lebih mudah untuk dilakukan. dimana kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant. atau ditujukan untuk terapi paliatif. Pembedahan 1. mastektomi profilaktik. 4. Modified radical mastectomy (MRM) menurut Patey merupakan tindakan pembedahan yang menjadi standar saat ini.6. mastektomi parsial. tumorektomi. kemoterapi juga dapat dilakukan pada pasien yang telah dioperasi mastektomi. Radical mastectomy menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara. Selain itu. kemoterapi. insidens edema limfatik dan kesulitan mengangkat lengan berkurang. Umumnya muskulus pektoralis minor dipertahankan. Sebagian besar pasien pascaoperasi akan mengalami gangguan mengangkat lengan dan edema limfatik kronik. termasuk kompleks areola mammae. 2. Biasanya diberikan kombinasi cyclophosphamide. Total/simple mastectomy meliputi pengangkatan payudara. kulit diatas tumor (biasanya sampai batas 5 cm). Cara itu berhasil untuk mengontrol karsinoma payudara secara lokal namun tidak berhasil mengurangi morbiditas akibat karsinoma payudara. 3. Dengan cara itu. muskulus pektoralis mayor dan minor. Walaupun begitu.II. Pembedahan meliputi pengangkatan tumor dengan tepi yang bervariasi disertai dengan pengangkatan KGB aksila dan termasuk lumpektomi.

dimana angka harapan hidup 2 tahun-nya hanya 5%.7. Pemeriksaan SADARI ini sangat besar artinya jika digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia diatas 30 tahun. American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada pasien wanita asimptomatik untuk melakukan upaya: 1. yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama. Mastitis karsinoma mempunyai prognosis yang sangat buruk.8. Kanker payudara yang disertai dengan peradangan disebut dengan mastitis karsinoma. Menurut Staging (5 year survival rate) a. 1. Stadium 0 (in situ) b. Pemeriksaan SADARI sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi. Menurut Jenis Histopatologi keganasan Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma invasif. yaitu staging dan jenis histopatologi keganasan.II. II.2% : 80-90% : 50-70% : 11-20% : 0% 2. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh dua hal. Usaha untuk ini adalah dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). Wanita dibawah 50 than konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi 18 . Wanita 35-40 tahun dilakukan baseline mammografi 5. Stadium II d. karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Stadium III e. Wanita 20-40 tahun setiap 3 bulan sekali memeriksakan dirinya ke dokter 3. Wanita diatas 20 tahun melakukan SADARI setiap bulan 2. Wanita diatas 40 tahun setiap bulan 4. Stadium IV : 96. Stadium I c. Pencegahan dan diagnosis dini Kanker payudara tergolong keganasan yang dapat didiagnosis secara dini.

Berbaring Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Wanita diatas 50 tahun jika bisa mammografi tiap tahun Wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudata memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodic sebelum umur 50 tahun. 2. besarnya dan simetrinya Puting susu : dilihat sama besar/tinggi/bentuknya atau tidak Lengan di atas kepala : seperti tangan di atas. (dada terbuka) Lengan di bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri. dari atas ke bawah dari pusat ke tepi. Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak. 19 .6. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis. American Cancer Society merekomendasikan untuk dilakukan skrining karsinoma payudara berupa pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun bagi perempuan berusia ≥ 40 tahun dan setiap 3 tahun bagi perempuan berusia 20-30 tahun. Teknik SADARI : 1.

mammografi. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. keras dan sulit digerakkan. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. Benjolan teraba hanya satu. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). sebesar telur puyuh.BAB III PEMBAHASAN KASUS Ny. dan dikatakan bahwa payudaranya normal. tidak ada cairan yang keluar dari puting. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Puting tidak tertarik ke dalam. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. Setelah dilakukan biopsi pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. dapat digerakkan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah. Karena tidak terdapat perubahan. Benjolan pada tempat lain disangkal. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. YS. teraba keras. dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. benjolan di payudara kiri semakin membesar. datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan SMRS. puting tidak tertarik ke dalam. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Keluhan mual dan muntah disangkal. namun belum pasti. pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. dan tidak nyeri. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. USG payudara. Di Rumah Sakit Cibinong. Hasil biopsi kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara 20 . dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada. 42 tahun. pasien memutuskan untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. Lama kelamaan. setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah. pemeriksaan darah.

dan rasa begah pada perut disangkal. batas tegas.2 g/dl). suhu lebih hangat dari sekitar. Namun.kiri. kiri lebih besar dari kanan.990. Hari pasien masuk ke ruang rawat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. Pada palpasi teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. venektasi (-). konsistensi keras. Selain itu. pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. tidak terdapat nanah. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. berwarna kemerahan. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. setelah dikonfirmasi dengan USG abdomen. untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan retikulosit. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. immobile saat relaksasi. Riwayat disinar sebelum ini disangkal. 21 . Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 21/9/2010 didapatkan kesimpulan karsinoma duktal invasive grade 3. sakit kepala. sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. permukaan tidak berbenjol. kebiruan (-). akan kontraksi. juga ditemukan peningkatan enzim transaminase yang mengindikasikan adanya gangguan hepatoselular primer dan dapat juga disebabkan metastasis hati. tidak ada cairan yang keluar dari putting. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb (11. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak kontrol ke poli bedah RSCM dulu. serta jumlah eritrosit (3. nipple discharge (-).4%).000/ul) sehingga dipikirkan pasien mengalami anemia normositik normokrom. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. tidak nyeri. Ht (34. tidak tampak tanda-tanda metastasis pada organ intraabdomen. mengkilap(-).soliter. Keluhan batuk dan sesak. retraksi puting (-). Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan besar adalah karena penyakit kronik (keganasan). Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. 15 cm di atas areola mammae. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). peau d’orange (-). ulserasi (-). berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkankelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif Cribifor/papillotubular. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 5/7/2010 menunjukkan mammary dysplasia. Namun. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. dan terdapat invasi pembuluh. darah (-).

dan Cyclophosphamide 500mg/m2) dalam 4-6 siklus. pada pemeriksaan fisik diperoleh massa yang semakin lama semakin membesar. Pertama. terfiksir ke dinding dada. Karsinoma mammae merupakan keganasan sehingga perlu dipikirkan kemungkinan metastasis. pasien memiliki risiko tinggi untuk menderita karsinoma payudara karena jenis kelamin perempuan.Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. mammaria interna. berusia 42 tahun. dan radiasi pasca-operasi. dan bone scan dan kesimpulannya adalah tidak ada metastasis jauh pada paru. any N. tulang) dan sistem limfatik (KGB aksila. Sebelumnya hasil biopsi pasien dites terhadap reseptor estrogen (ER). Hasil yang diperoleh untuk penentuan stadium karsinoma mammae pada pasien berdasarkan klasifikasi TNM adalah T4a (tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak tanpa adanya penyebaran ke kulit dengan tanda edem. memberikan peluang untuk dilakukan breast conservation surgery. Namun. sehingga pilihan regimen kemoterapi yang diberikan adalah kombinasi CAF (5 Fluorouracil 500mg/m2. Pada pasien ER. reseptor progesteron (PR). Metastasis dapat terjadi melalui sistem vena (paru-paru. pasien memenuhi kriteria kecurigaan keganasan pada tumor payudara. batas tegas. Kedua. bentuk massa keras. Kemoterapi pre-operasi bermanfaat untuk mengecilkan ukuran tumor. Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network. dan organ intraabdomen. terapi pada karsinoma payudara dengan stadium locally advanced adalah kombinasi antara kemoterapi pre-operasi. hepar) sehingga pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks. USG abdomen. 22 . N1 (teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat). tulang. supraklavikula. peau d’orange). Benjolan pada payudara pasien merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa mammografi dan USG mammae. dan memiliki anak pada usia 30 tahun. Pasien dengan stadium IIIB termasuk dalam locally advanced. Pada kedua pemeriksaan tersebut diperoleh kesan maligna sehingga perlu dilakukan biopsi untuk diagnosis pasti. Doxorubicin 50mg/m2. Berdasarkan American Joint Committee on Cancer maka pasien termasuk stadium IIIB (T4. dan M0 (tidak terdapat metastasis jauh). diagnosis yang mungkin pada pasien adalah tumor payudara. tukak. PR dan CERB2 negatif. M0). mengetahui respon tumor terhadap kemoterapi sehingga dapat mengganti regimen kemoterapi apabila diketahui tumor tidak responsif. operasi. Pada biopsi diperoleh gambaran mammary dysplasia dengan kesimpulan akhir berupa karsinoma duktal invasive grade 3 dan terdapat invasi pembuluh. ireguler.

Breast conservation surgery dan immediate reconstruction tidak direkomendasikan bagi pasien dengan tumor yang tidak responsif terhadap kemoterapi pre-operatif. five year survival rate pada karsinoma payudara yang telah mencapai stadium IIIB adalah 44% sehingga quo ad vitam pasien adalah dubia ad malam. maka pasien akan melanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi pasca-operasi. terapi ini terbatas pada pasien dengan karsinoma payudara ER positif dan PR positif. derajat histologi. Hal itu bermanfaat untuk mendeteksi secara dini rekurensi yang mungkin terjadi. jumlah KGB aksila yang terlibat. adanya ER dan PR. Namun. Berdasarkan stadium. tidak terdapat invasi luas ke KGB mammaria interna. Salah satu yang dianjurkan adalah pemberian tamoxifen oral selama 5 tahun. Dahulu. resolusi edema kulit. tidak terdapat lesi multisentrik atau kalsifikasi difus. Namun. Pasien yang menjalani CRM atau MRM perlu pemeriksaan mammogram setiap tahun sedangkan yang menjalani BCS perlu pemeriksaan mammogram 6 bulan setelah radiasi dilanjutkan dengan setiap tahun pada kedua payudara. Quo ad functionam adalah malam karena fungsi fisiologis payudara 23 . Langkah selanjutnya ditentukan oleh respon tumor terhadap kemoterapi. pilihan yang tersedia bagi stadium IIIB adalah classic radical mastectomy (CRM) atau modified radical mastectomy (MRM). masih belum terdapat kesepakatan. berkembangnya penelitian menyatakan bahwa pasien karsinoma payudara dengan stadium IIIB dapat menjalani breast conservation surgery (BCS) dengan hasil kosmetik yang lebih baik. Terdapat beberapa syarat yang harus dipenuhi diantaranya ukuran tumor pasca-kemoterapi ≤ 3 cm. Sehubungan dengan syarat tersebut. Sebagai terapi lain beberapa penelitian juga menganjurkan diberikannya terapi hormon pada pasien. dan/atau USG payudara. mammografi. Pasien perlu menjalani pemeriksaan rutin setiap 4-6 bulan selama 5 tahun dilanjutkan dengan pemeriksaan setiap tahun pasca operasi. Terapi hormon diberikan setelah kemoterapi pasca-operasi selesai. dan perbandingan tumor dan payudara yang memadai. dan respon terhadap kemoterapi. Setelah menjalani pembedahan. di antaranya ukuran tumor.memberikan peluang untuk dilakukannya immediate reconstruction bagi pasien yang menjalani mastektomi. adanya edema kulit. Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan BCS akan menjalani MRM. Selain itu. karsinoma payudara dengan stadium IIIB (locally advanced) diduga telah mengalami metastasis mikro sehingga terapi sistemik perlu diberikan. Tumor yang responsif terhadap kemoterapi ditandai dengan pengurangan ukuran tumor sebanyak ≥ 50% yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. Prognosis pada pasien karsinoma payudara dipengaruhi oleh banyak faktor.

Selain itu. 24 . terutama untuk meningkatkan kesadaran pasien agar mau menjalani terapi.kanan pasien tidak dapat dikembalikan setelah dilakukan mastektomi. Sebagai saran. Alasan sebelumnya karena tidak ada biaya kini sudah teratasi dengan fasilitas Jamkesda. perlu juga ditanamkan pemeriksaan SADARI pada keluarga first-degree pasien mengingat tingginya risiko terkena kanker payudara pada keluarga pasien. pada pasien saat ini perlu diberikan edukasi mengenai penyakitnya. Quo ad sanactionam adalah dubia ad malam karena angka rekurensi dalam waktu lima tahun pada karsinoma payudara berukuran > 5cm dengan keterlibatan KGB adalah 79%.

Ferlay. et al. 55:74. Costanza ME. In: DeVita VT. Opatt DM. dll. E. 2006).DAFTAR PUSTAKA 1. The McGraw-Hill Companies. 9. Global cancer Data on SEER (Surveillance. F. Brunicardi FC. Lukitto P. Pisani. Cancer: Principles and Practices of Oncology. http://seer. Ninth Edition. hal 322-41.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast. Ward. A. 3. Ramli M. American Cancer Society-National Comprehensive Cancer Smith RA. 4. Jemal. 58:71. CA Cancer J Clin 2008. Binarupa Aksara. 4th ed. Saslow D. Tjindarbumi D. In: Schwartz's Principles of Surgery. Protokol peraboi 2003. Albar ZA. Hellman S. 2002. 2010. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. J. cancer Parkin. Bray.cancer.1995. Philadelphia: J. CA Cancer J Clin 2005. E book version. et al. Reksoprawiro S. Last literature review 17. Sawyer KA. Handojo D. 10. Clin 2003. Savarese DMF. Epidemiology and End statistics available online at statistics. 7. J Uptodate. CA Cancer J Samuel W. Available at: www. Breast cancer. Jakarta .emedicine. 6. R. Kuliah Ilmu Bedah. Cancer statistics. 2004. Network. Last updated: Jun 23. 2008). DM.pdf (accessed October 25 . January 2009. 11. Chen WY. 2007. 5. Hellman S. 2-16. 1993. Breast cancer treatment guidelines. Inc: Ramli H Muchlis. Reksoprodjo Soelarto. Lipincott.B. Rosenberg SA. P. 2008.54:141-169. h. Kanker Payudara. Cancer of the (cited: Aug 27.com breast. 8. The Breast.Hayes DF. editors. Epidemiology and risk factors for breast cancer. Results) 11. Siegel. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. et al. Rosenberg SA. 2006 DeVita VT. Dalam Kumpulan Costanza ME. Burke W. 2.1.

26 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->