BAB I ILUSTRASI KASUS I.

IDENTITAS Nama Usia Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Suku bangsa Kewarganegaraan Alamat No. Rekam Medis II. KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 8 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan teraba hanya satu, sebesar telur puyuh, teraba keras, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Puting tidak tertarik ke dalam, dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Keluhan mual dan muntah disangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat, dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. Karena tidak terdapat perubahan, pasien memutuskan : Ny.YS : 42 tahun : Islam : Buruh Cuci : SD : Menikah : Jawa : Indonesia : Cibinong, Bogor-Jawa Barat : 339 – 81 – 94

Tanggal masuk Ruang Rawat : 26 Oktober 2010

1

untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Di Rumah Sakit Cibinong, setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah, dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah, dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada, USG payudara, mammografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Lama kelamaan, benjolan di payudara kiri semakin membesar, keras dan sulit digerakkan. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit, puting tidak tertarik ke dalam, tidak ada cairan yang keluar dari puting. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan, namun belum pasti. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnyaSetelah dilakukan biopsy pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Hasil biopsy kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara kiri. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak control ke poli bedah RSCM dulu. Hari pasien masuk ke ruang rawat, sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Riwayat disinar sebelum ini disangkal, pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Keluhan batuk dan sesak, sakit kepala, dan rasa begah pada perut disangkal. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. Pasien

2

hipertensi.tidak pernah menjalani radiasi di daerah dada. diabetes mellitus dan asma disangkal. VII. VI. EKONOMI DAN KEBIASAAN Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. Diabetes melitus. Sejak kelahiran anak kedua pasien memakai pil KB sebagai alat kontrasepsi. 26 Oktober 2010 Status Generalis KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital: Nadi : 80 x /menit Nafas : 16 x/menit Suhu : 36. lama setiap menstruasi kurang lebih 5-7 hari. Jarak anak pertama dengan anak ke-dua adalah satu tahun. siklus teratur (30 hari). Pasien jarang berolahraga.8°C TD Status gizi: Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 155 cm : 120/80 mmHg 3 . Sejak pasien sakit pasien sudah tidak aktif bekerja sebagai buruh cuci.masing anak. Pasien menikah usia 29 tahun. dan pasien belum mengalami menopause. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal. dan asma disangkal. Hipertensi. V. Pasien menyusui selama + 6 bulan untuk masing. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. alergi obat. Pasien mengonsumsi rutin setiap hari hingga saat ini. RIWAYAT PEKERJAAN. Pasien berobat dengan menggunakan SKTM. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. SOSIAL. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik. Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak.

aksila kanan.dan wheezing -/: bunyi jantung I dan II normal. permukaan tidak berbenjol.soliter. sklera ikterik -/: tidak ditemukan deformitas. deformitas. ulserasi (-). 15 cm di atas areola mammae. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. deviasi septum hiperemis. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara.8kg/m2 : deformitas : konjungtiva pucat -/-. akan kontraksi. tidak terdapat nanah. berwarna kemerahan. ronkhi -/. tidak nyeri. retraksi puting (-). mobile. faring tidak Paru Jantung : bunyi nafas utama vesikuler. Serumen+/+ minimal. bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. murmur (-) dan gallop (-) ballotement (-). tidak ada cairan yang keluar dari putting.IMT Kepala Mata Telinga Hidung : 25. supraklavikula. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). tidak nyeri. Palpasi : Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. hati/limpa tidak teraba pembesaran. kenyal. mengkilap(-) . konsistensi keras. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. venektasi (-). Status lokalis Regio mammae sinistra Inspeksi : Payudara asimetris. ukuran 2x1cm. batas tegas. tanda radang. nipple discharge (-). tonsil T1-T1 Tenggorok : bibir basah. kiri lebih besar dari kanan. darah (-). KGB infraklavikula tdak teraba. dan Abdomen : datar. lemas. soliter. 4 . suhu lebih hangat dari sekitar. peau d’orange (-). immobile saat relaksasi. mukosa mulut basah. nyeri tekan (-). capillary refill time < 2 detik KGB : teraba kelenjar getah bening aksila kiri. kebiruan (-). reguler. edema (-) / (-). membran timpani intak : tidak ditemukan sekret. pucat.

000/ul (4jt – 5jt/uL) ↓ 5 .370/ul 360.2 mg/dL) 11.6 g/dl (13 – 16 g/dL) ↓ (40 – 48%) ↓ (5. Laboratorium (4 Oktober 2010) Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis: Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT PT Kontrol APTT APTT Kontrol Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Elektrolit 38 U/L 54 U/L 23 mg/dL 0.VIII.3% 6.6 – 1.000/µL) (82 – 92 fl) (27 – 31 pg) (32 – 36 g/dL) 3.2 g/dL 34.000 – 10.2 fl 28.8% 60.4 detik 43.0 detik 34.6 detik 0.000/µL) (150.3% 2.8 detik 12. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.7 mg/dL 82 mg/dL (<27) (<36) (<50) (0.990.000/ul 86.0% 70 mm (0-1) (1-3) (52-76) (20-40) (2-8) (0-20) 11.000 – 400.4% 7.1 pg 32.6% 30.

khususnya yang untuk identifikasi emboli limfatik. tidak tampak lesi hipoekoik/hiperekoik patologis. Kesimpulan: sel ganas didalam jaringan lemak bebercak tetap manifest. tidak tampak kalsifikasi.49 x 1. tidak tampak retraksi papila. Kor dan pulmo dalam batas normal. tidak tampak penebalan.Na K Cl 143 mEq/L 3.3-5.13 x 2.96 cm3. sel dalam jaringan lemak tetap ada tetapi makin sedikithabis.04 cm3 di aksila kiri. Foto Toraks (31 Mei 2010) Tidak tampak nodul metastasis. Tidak tampak penebalan kutis dan subkutis. Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas berukuran 1. Setelah dibuat potongan lebih dalam disertai beberapa pewarnaan khusus sederhana.4) 105. Mammae kanan : kutis dan subkutis baik. c. Curiga emboli limfatik. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkan-kelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif “Cribifor/papillotubular. Pemeriksaan Patologi Anatomi (5 Juli 2010) Pattern umum hitologik merupakan mammary dysplasia. 6 .23 x 1. Whole Body Bone Scan (11 Juni 2010) Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada whole body scan d.94 x 3.65 mEq/L (132-147) (3. USG mammae (15 Juni 2010) Mammae kiri : Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas dengan tepi sebagian ireguler di arah jam 1-2 berukuran 2. Jaringan fibroglandular mammae baik.4 mEq/L (94-111) b. Kesimpulan: Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri e.

dapat digerakkan. Lama kelamaan. benjolan di payudara kiri semakin membesar. hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Saat ini pasien datang ke RSCM untuk rencana kemoterapi. h. tidak tampak tanda-tanda metastasis. Puting tidak tertarik ke dalam. Tidak tampak tanda-tanda metastasis Kesan: tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo saat ini. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. dan terdapat invasi pembuluh.f. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). wanita usia 41 tahun dating dengan keluhan utama benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pemeriksaan Patologi Anatomi (21 September 2010) Kesimpulan: Karsinoma duktal invasive grade 3. Pemeriksaan Imunohistokimia (30 Juli 2010) Reseptor estrogen Reseptor progesterone C-Erb 2 Cathepsin D P53 : negatif :negatif : negatif : positif (70%. Dari pemeriksaan di poli bedah RSCM. Benjolan teraba hanya satu. namun belum pasti. Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 8 bulan SMRS. dan tidak nyeri. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. keras dan sulit digerakkan. sedang-kuat) : negatif g. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. 7 . USG abdomen (7 Oktober 2010) Tidak tampak kelainan pada usg abdomen saat ini. RESUME Pasien. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. teraba keras. IX. sebesar telur puyuh.

berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. PENATALAKSANAAN Pro kemoterapi XII. venektasi (-). Karsinoma duktal invasif T4aN1M0 (Stadium IIIB) XI. siklus teratur. permukaan tidak berbenjol. batas tegas. berwarna kemerahan.Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. nipple discharge (-). pil KB. dan whole body scan tidak menunjukkan adanya metastasis. 15 cm di atas areola mammae. mengkilap(-) . retraksi puting (-). X. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. usg abdomen. Pemeriksaan fotot toraks. suhu lebih hangat dari sekitar. kiri lebih besar dari kanan. ulserasi (-). DAFTAR MASALAH 1. akan kontraksi. Pasien menikah usia 29 tahun. konsistensi keras. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam 8 . Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. peau d’orange (-). darah (-). tidak nyeri. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan kesimpulan lesi payudara kanan merupakan ductal invasive grade 3. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). tidak ada cairan yang keluar dari putting. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. immobile saat relaksasi. kebiruan (-). Riwayat menyusui (+).soliter. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. dan pasien belum mengalami menopause. tidak terdapat nanah.

Non invasive • • • • Karsinoma intraduktal Karsinoma lobular Karsinoma duktal invasif Karsinoma duktal invasif dengan komponen predominan intraduktal • • • • • • Karsinoma lobuler invasif Karsinoma musinosum Karsinoma medular Karsinoma papiler Karsinoma tubular Karsinoma adenokistik • 3. Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia. Di Amerika sekitar 182. II. Karsinoma payudara memiliki kecenderungan meningkat dalam 2-3 dekade terakhir.1. Paget’s disease of the breast 9 • • • • • • Karsinoma juvenil Karsinoma apokrin Karsinoma dengan metaplasia Karsinoma dengan tipe skuamosa Karsinoma dengan sel spindel Karsinoma dengan kartilago dan tipe osseous Karsinoma tipe campuran 2.2.460 wanita Amerika didiagnosa menderita kanker payudara. insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa bagian utara.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. dan terendah di Asia dan Afrika.480 meninggal karena penyakit ini dan hingga tahun 1985 karsinoma payudara menjadi penyebab kematian tertinggi terkait keganasan bagi para wanita di Amerika. Invasive . dan 40. Secara global. Klasifikasi Klasifikasi WHO 1981 Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1.

Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T2 T3 T4 : Ductal carcinoma in situ : Lobular carcinoma in situ : Tumor < 2 cm : Tumor 2-5 cm : Tumor >5 cm : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak atau ke kulit. nodul satelit pada payudara yang sama c. jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan (+80%).Diantara jenis-jenis histopatologis ini. ekstensi ke dinding dada b. Invasif berarti tumor jenis ini telah menembus atau menyebar kejaringan sekitar. Dinding dada termasuk iga. muskulus seratus anterior. Pembagiannya berdasarkan sistem TNM dari UICC / JACC tahun 2002 dapat dilihat sebagai berikut : T = ukuran tumor primer TX T0 Tis : Tumor primer tidak dapat ditentukan : Tidak ada bukti adanya tumor primer : Karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor. edema (termasuk peau d’orange). Disebut duktal karena karsinoma ini berasal dari duktus laktiferus yang membawa susu dari lobulus ke puting. inflammatory carcinoma N = kelenjar getah bening regional Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan 10 . tapi tidak muskulus pektoralis. ulserasi kulit payudara. a. seperti yang dikeluarkan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan memodifikasi system TNM. terdapat a dan b d. muskulus interkosta. Klasifikasi Stadium TNM (UICC / AJCC) 2002 Untuk melakukan penilaian staging karsinoma payudara dapat digunakan guideline yang telah ada.

M0 Stadium 0 . . . : Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitar. N0. N0. 3. stadium karsinoma payudara dibagi menjadi: 1. T2. N0. .Tis. M0 Stadium IIIC – tiap T.T4. tiap N. M0 6. N2. M0 T3. . Stadium IIIA T0.N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 : Tidak teraba kelenjar aksila : Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat.T1 (termasuk T1mic). M0 T1 (termasuk T1mic). N1. M0 ii. Stadium IIB T2. M0 T2. N1. 2. N2. 11 . 7. N1. . M0 4. Stadium IIIB . . . N2. : Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh : Tidak ada metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula Berdasarkan American Joint Committee on Cancer. N3. M0 T3. M0 5. N1. . M0 T3. M0 T1 (termasuk T1mic). N2. N0. M0 Stadium I . M0 . Stadium IIA T0.

dan adenosis.5-5 kali lebih tinggi. tiap N. Konsumsi 12 . Insidens meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan hampir mendatar pada perempuan berusia 50-55 tahun. 5. Usia merupakan faktor risiko yang paling berpengaruh. Faktor eksogen Terapi sulih hormon selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. Penggunaan kontrasepsi oral selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1.tiap T. Risiko meningkat 1. Faktor genetik itu melibatkan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2. karsinoma duktal in situ.35 kali namun akan menurun 5 tahun setelah penghentian terapi. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun risikonya 2. kanker endometrium.3. M1 II.4 kali lebih besar. Risiko menurun apabila terdapat riwayat kanker leher rahim.24 kali dan kembali normal setelah penghentian selama 10 tahun (tidak berlaku untuk pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron). 2. Menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1. Stadium IV . 9. 3. fibroadenoma.7-3. Usia Karsinoma payudara jarang ditemukan pada perempuan berusia kurang dari 25 tahun. papilomatosis. 6. Jenis kelamin Karsinoma payudara 100 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan lakilaki. 8. Beberapa faktor risiko yang telah diketahui meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma payudara adalah: 1.8 kali lipat apabila terdapat riwayat pada ibu atau saudara perempuan yang menderita karsinoma payudara. Genetik Riwayat keluarga termasuk dalam faktor risiko. karsinoma lobuler in situ. Kelainan patologi lain Risiko meningkat apabila terdapat riwayat menderita karsinoma payudara. Etiologi dan faktor risiko Penyebab karsinoma payudara yang diketahui hingga saat ini masih bersifat multifaktorial. 7. kanker ovarium. 4. Tidak kawin/nulipara risiko akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi.8. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar.

Konsumsi alkohol juga diketahui meningkatkan level serum estradiol. kulit memerah dan mengeras. Meningkatnya paparan terhadap estrogen diasosiasikan dengan meningkatnya risiko tejadinya kanker payudara dan menurunnya paparan diketahui sebagai faktor protektif. ulserasi. kulit jeruk (peau de’orange). Hal yang dapat menurunkan paparan terhadap estrogen seperti periode menyusui yang lebih panjang dapat menjadi faktor proteksi. Selain hal diatas terdapat pula asosiasi antara obesitas yang dikaitkan dengan bertambah lamanya paparan terhadap estrogen dan meningkatnya risiko kasinoma payudara.4. dan obesitas merupakan faktor risiko lain yang diduga berpengaruh namun masih bersifat kontroversial. dan melekat pada dinding dada 3.5. nipple discharge berdarah atau serosa 4. Faktor nonhormonal pada karsinoma payudara seperti paparan terhadap radiasi. nulipara. dan menopause yang telat diasosiasikan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. bayangan indurasi stroma yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur payudara. Pada wanita muda dengan radiasi untuk penyakit limfoma Hodgkin's mempunyai risiko karsinoma payudara75 kali lebih besar. benjolan kecil kulit (nodul satelit). merokok. retraksi puting susu melekat pada kulit. dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa deformitas. pada mammogram terdapat bayangan batas tegas. II.alkohol. Pada stadium lanjut. tumor payudara pada perempuan dengan risiko tinggi 2. II. berbentuk stelata. Dengan demikian hal yang dapat meningkatkan banyaknya siklus menstruasi. dan kelenjar limfe aksila serta supraklavikula yang membesar. tumor payudara bersifat keras. mikrokalsifikasi. Kecurigaan suatu tumor payudara bersifat ganas adalah: 1. Oleh karena itu cara terbaik untuk melakuka pemeriksaan payudara adalah pada saat pengaruh 13 . seperti menarche dini. Gejala klinis Seringkali pada stadium awal tidak terdapat keluhan sehingga seringkali penderita tidak memeriksakan diri ke petugas kesehatan. Diferensisasi epitel payudara yang dikaitkan dengan full-term pregnancy juga bersifat protektif. nipple discharge. bentuk tidak teratur. Pemeriksaan fisik Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal yaitu estrogen dan progesteron. radiasi (terutama pada usia dekade awal). virus.

4. 7. 3. dan D. Payudara dibagi menjadi 5 kuadran.hormonal seminimal mungkin. Pada inspeksi dilihat : 1. Posisi tegak (pasien duduk) Pasien duduk dengan tangan bebas ke samping. 6. dan 4. 9. 5. Dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2. sentral 2. 1. lateral bawah. Selain itu dilakukan pemeriksaan pada daerah sentral subareolar dan papil. pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari 2. Aksila Ukuran tumor. 2. medial bawah. Menetapkan keadaan tumor 1. C. Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka: A. Pectoralis Lokasi tumor menurut keadaan di payudara. Simetri payudara kanan-kiri Kelainan papila Letak dan bentuknya Ada atau tidak retraksi puting susu Kelainan kulit Tanda-tanda radang Peau d’orange Dimpling Ulserasi. medial atas. batas-batas tumor Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. 3. yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal pada penderita yang payudaranya besar. 8. Posisi berbaring Pasien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. hingga distal setinggi iga ke 6. 3. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil. konsistensi. dll B. yaitu: lateral atas. Memeriksa kelenjar getah bening regional 14 .

bertambahnya vaskularisasi. Hasil mamografi dapat menunjukkan tandatanda primer dan sekunder keganasan. Sedangkan dengan posisi CC visualisasi yang dilihat adalah aspek medial payudara walaupun dalam pemeriksaannya membutuhkan kompresi lebih. serta memeriksa toleransi operasi 15 . Organ lain yang diperiksa hepar. penebalan kulit.5. perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor. 2. Pada perabaan ditentukan besar. jumlah. Supra dan infraklavikula Pemeriksa meraba kelenjar getah bening supra dan infraklavikuler dan leher. Mammografi dapat melihat payudara dalam dua posisi. dan paru. konsistensi. Organ lain juga diperiksa untuk mencaria adanya metastasis jauh. Tandatanda sekunder berupa retraksi. Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi wanita dengan penemuan abnormal seperti massa payudara atau nipple discharge. tulang belakang. karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. dan adanya mikrokalsifikasi. apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak. II. comet sign. 2. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Pemeriksaan laboratorium hematologi Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi. tangan kanan penderita diletakkan lemas ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa begitu juga sebaliknya. Pemeriksaan aksila kanan. Sensitivitas mamografi berkisar antara 83 – 95%.Pemeriksaan aksila sebaiknya pasien dilakukan dalam posisi duduk. dan adanya metastasis ke kelenjar. tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. Tanda primer yaitu berupa fibrosis reaktif. Dengan posisi MLO dapat dilihat volum jaringan payudara termasuk kuadran lateral atas dan the axillary tail of Spence. lien. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba. tulang-tulang utama. infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae. Pemeriksaan penunjang Mammografi Mamografi dilakukan untuk melihat jaringan lunak payudara. yaitu posisi kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral atau MLO. jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. adanya perbedaan yang nyata ukuran dan rontgenologik.

6. bulat atau oval. USG abdomen/liver Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke organ-organ abdomen. b. teknik lain tidak dapat menegakkan diagnosis. a. dan tidak mahal. Biasanya fotot toraks dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan untuk toleransi pada operasi. Pada pemeriksaan USG kista payudara terlihat berbatas tegas. Terdapat beberapa teknik pemeriksaan biopsi : a. sedangkan karsinoma mempunyai batas yang irregular. Ultrasonografi juga digunakan untuk menuntun biopsi aspirasi jarum halus dan core-needle biopsy. b. 4. 5. Core needle biopsy (CNB) CNB lebih bermanfaat dibandingkan FNA untuk evaluasi awal karsinoma payudara. relatif tidak sakit. sugestif maligna. Seringkali dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut disertai metastasis atau locally advanced yang direncanakan untuk menerima terapi sistemik pada awal terapi. 7. Fine needle aspiration (FNA) FNA bukan merupakan kriteria standar untuk evaluasi awal pada massa di payudara. Excisional biopsy Teknik ini dilakukan dengan mengangkat seluruh massa pada payudara dan diindikasikan apabila FNA atau CNB tidak dapat dilakukan. Sampel yang diambil pada CNB lebih banyak dibandingkan FNA sehingga dapat membedakan antara kanker invasif dan ductal carcinoma in situ. Incisional biosy Teknik ini dilakukan apabila massa yang terdapat pada payudara terlalu besar untuk dieksisi seluruhnya. Hasil FNA dilaporkan sebagai jinak. atau hasil patologi tidak sesuai dengan hasil radiologi. 16 . Massa payudara jinak bisa memperlihatkan gambaran dengan kontur yang halus. Biopsi Dilakukan sebagai sarana untuk mengetahui diagnosa pasti karsinoma payudar. Pemeriksaan itu dapat dilakukan dengan cepat.3. Foto Toraks Mengetahui adanya tumor pada payudara tetapi tingkat akurasi rendah. atau tidak dapat didiagnosis. Bone scanning/bone survey Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang. Ultrasonografi Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan antara lesi solid dan kistik.

dan pasien dengan karsinoma payudara yang mengalami rekurensi setelah dilakukan breast conservation surgery yang meliputi pengangkatan KGB aksila. muskulus pektoralis mayor dan minor. Dengan cara itu. insidens edema limfatik dan kesulitan mengangkat lengan berkurang. dan radioterapi.6. mastektomi profilaktik. kulit diatas tumor (biasanya sampai batas 5 cm). termasuk kompleks areola mammae. Biasanya diberikan kombinasi cyclophosphamide. kemoterapi. 3. 17 . Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker payudara yang sudah lanjut. dan semua KGB aksila. metrothrexate. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada karsinoma payudara terdiri atas pembedahan. Pembedahan meliputi pengangkatan tumor dengan tepi yang bervariasi disertai dengan pengangkatan KGB aksila dan termasuk lumpektomi. dan 5-fluorouracil. Modified radical mastectomy (MRM) menurut Patey merupakan tindakan pembedahan yang menjadi standar saat ini. kemoterapi juga dapat dilakukan pada pasien yang telah dioperasi mastektomi. Sebagian besar pasien pascaoperasi akan mengalami gangguan mengangkat lengan dan edema limfatik kronik. Pembedahan 1. 2. Breast conservating treatment (BCT) merupakan kombinasi antara pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi. mastektomi parsial. MRM meliputi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian/atau seluruh KGB aksila. dan kuadrantektomi. Total/simple mastectomy meliputi pengangkatan payudara. atau ditujukan untuk terapi paliatif. tanpa pengangkatan muskulus pektoralis dan KGB aksila. Selain itu. Indikasi dilakukannya pembedahan itu adalah ductal carcinoma in situ. hasil pembedahan lebih baik secara kosmetik dan rekonstruksi payudara lebih mudah untuk dilakukan. dimana kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant.II. Umumnya muskulus pektoralis minor dipertahankan. mastektomi segmental. tumorektomi. Walaupun begitu. 4. Cara itu berhasil untuk mengontrol karsinoma payudara secara lokal namun tidak berhasil mengurangi morbiditas akibat karsinoma payudara. Radical mastectomy menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara.

2% : 80-90% : 50-70% : 11-20% : 0% 2. Menurut Jenis Histopatologi keganasan Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma invasif. Menurut Staging (5 year survival rate) a. Pemeriksaan SADARI sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi. yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama. Wanita dibawah 50 than konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi 18 . Stadium 0 (in situ) b. Wanita diatas 20 tahun melakukan SADARI setiap bulan 2. Kanker payudara yang disertai dengan peradangan disebut dengan mastitis karsinoma. Pencegahan dan diagnosis dini Kanker payudara tergolong keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Stadium IV : 96.7. American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada pasien wanita asimptomatik untuk melakukan upaya: 1. II. Wanita diatas 40 tahun setiap bulan 4. yaitu staging dan jenis histopatologi keganasan. dimana angka harapan hidup 2 tahun-nya hanya 5%. Pemeriksaan SADARI ini sangat besar artinya jika digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia diatas 30 tahun. Mastitis karsinoma mempunyai prognosis yang sangat buruk.8. 1. Stadium II d. Wanita 35-40 tahun dilakukan baseline mammografi 5.II. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh dua hal. karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Stadium III e. Usaha untuk ini adalah dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). Stadium I c. Wanita 20-40 tahun setiap 3 bulan sekali memeriksakan dirinya ke dokter 3.

Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis. Berbaring Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. besarnya dan simetrinya Puting susu : dilihat sama besar/tinggi/bentuknya atau tidak Lengan di atas kepala : seperti tangan di atas. 19 . Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak. dari atas ke bawah dari pusat ke tepi. (dada terbuka) Lengan di bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri. Wanita diatas 50 tahun jika bisa mammografi tiap tahun Wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudata memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodic sebelum umur 50 tahun.6. American Cancer Society merekomendasikan untuk dilakukan skrining karsinoma payudara berupa pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun bagi perempuan berusia ≥ 40 tahun dan setiap 3 tahun bagi perempuan berusia 20-30 tahun. Teknik SADARI : 1. 2.

sebesar telur puyuh. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). dan tidak nyeri. 42 tahun. datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan SMRS. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. namun belum pasti. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Benjolan pada tempat lain disangkal. pasien memutuskan untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Setelah dilakukan biopsi pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Benjolan teraba hanya satu. teraba keras. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. dapat digerakkan. USG payudara. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Keluhan mual dan muntah disangkal. Hasil biopsi kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara 20 . tidak ada cairan yang keluar dari puting. dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. mammografi. pemeriksaan darah. puting tidak tertarik ke dalam. YS. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat. dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada. Lama kelamaan. benjolan di payudara kiri semakin membesar. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. Karena tidak terdapat perubahan. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Di Rumah Sakit Cibinong.BAB III PEMBAHASAN KASUS Ny. Puting tidak tertarik ke dalam. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah. dan dikatakan bahwa payudaranya normal. keras dan sulit digerakkan. pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir.

Hari pasien masuk ke ruang rawat. nipple discharge (-). tidak tampak tanda-tanda metastasis pada organ intraabdomen. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb (11. untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan retikulosit. tidak nyeri. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. juga ditemukan peningkatan enzim transaminase yang mengindikasikan adanya gangguan hepatoselular primer dan dapat juga disebabkan metastasis hati. 21 . Selama 3 bulan terakhir pasien tidak kontrol ke poli bedah RSCM dulu. suhu lebih hangat dari sekitar. tidak ada cairan yang keluar dari putting.990. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. serta jumlah eritrosit (3. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 21/9/2010 didapatkan kesimpulan karsinoma duktal invasive grade 3. batas tegas. Ht (34. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha.kiri. dan terdapat invasi pembuluh. ulserasi (-).000/ul) sehingga dipikirkan pasien mengalami anemia normositik normokrom. kebiruan (-). konsistensi keras. Namun.4%). Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan besar adalah karena penyakit kronik (keganasan).soliter.2 g/dl). Keluhan batuk dan sesak. kiri lebih besar dari kanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. Namun. Pada palpasi teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. 15 cm di atas areola mammae. darah (-). berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkankelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif Cribifor/papillotubular. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. dan rasa begah pada perut disangkal. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. peau d’orange (-). setelah dikonfirmasi dengan USG abdomen. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. tidak terdapat nanah. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. mengkilap(-). berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 5/7/2010 menunjukkan mammary dysplasia. Riwayat disinar sebelum ini disangkal. immobile saat relaksasi. akan kontraksi. berwarna kemerahan. permukaan tidak berbenjol. retraksi puting (-). venektasi (-). Selain itu. sakit kepala.

Pasien dengan stadium IIIB termasuk dalam locally advanced. pasien memenuhi kriteria kecurigaan keganasan pada tumor payudara. tulang. pada pemeriksaan fisik diperoleh massa yang semakin lama semakin membesar. USG abdomen. diagnosis yang mungkin pada pasien adalah tumor payudara. Namun. Berdasarkan American Joint Committee on Cancer maka pasien termasuk stadium IIIB (T4. sehingga pilihan regimen kemoterapi yang diberikan adalah kombinasi CAF (5 Fluorouracil 500mg/m2. Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network. dan M0 (tidak terdapat metastasis jauh). mammaria interna. dan radiasi pasca-operasi. any N. Pada kedua pemeriksaan tersebut diperoleh kesan maligna sehingga perlu dilakukan biopsi untuk diagnosis pasti. terfiksir ke dinding dada. operasi. mengetahui respon tumor terhadap kemoterapi sehingga dapat mengganti regimen kemoterapi apabila diketahui tumor tidak responsif. tulang) dan sistem limfatik (KGB aksila.Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada pasien ER. M0). Doxorubicin 50mg/m2. Benjolan pada payudara pasien merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa mammografi dan USG mammae. Kedua. dan organ intraabdomen. berusia 42 tahun. dan bone scan dan kesimpulannya adalah tidak ada metastasis jauh pada paru. supraklavikula. 22 . Sebelumnya hasil biopsi pasien dites terhadap reseptor estrogen (ER). batas tegas. memberikan peluang untuk dilakukan breast conservation surgery. PR dan CERB2 negatif. Pertama. pasien memiliki risiko tinggi untuk menderita karsinoma payudara karena jenis kelamin perempuan. N1 (teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat). dan memiliki anak pada usia 30 tahun. Metastasis dapat terjadi melalui sistem vena (paru-paru. hepar) sehingga pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks. Pada biopsi diperoleh gambaran mammary dysplasia dengan kesimpulan akhir berupa karsinoma duktal invasive grade 3 dan terdapat invasi pembuluh. reseptor progesteron (PR). terapi pada karsinoma payudara dengan stadium locally advanced adalah kombinasi antara kemoterapi pre-operasi. ireguler. tukak. Hasil yang diperoleh untuk penentuan stadium karsinoma mammae pada pasien berdasarkan klasifikasi TNM adalah T4a (tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak tanpa adanya penyebaran ke kulit dengan tanda edem. Karsinoma mammae merupakan keganasan sehingga perlu dipikirkan kemungkinan metastasis. bentuk massa keras. dan Cyclophosphamide 500mg/m2) dalam 4-6 siklus. Kemoterapi pre-operasi bermanfaat untuk mengecilkan ukuran tumor. peau d’orange).

Sehubungan dengan syarat tersebut. Selain itu. masih belum terdapat kesepakatan. Berdasarkan stadium. Tumor yang responsif terhadap kemoterapi ditandai dengan pengurangan ukuran tumor sebanyak ≥ 50% yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. Hal itu bermanfaat untuk mendeteksi secara dini rekurensi yang mungkin terjadi. maka pasien akan melanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi pasca-operasi. derajat histologi. di antaranya ukuran tumor. karsinoma payudara dengan stadium IIIB (locally advanced) diduga telah mengalami metastasis mikro sehingga terapi sistemik perlu diberikan. five year survival rate pada karsinoma payudara yang telah mencapai stadium IIIB adalah 44% sehingga quo ad vitam pasien adalah dubia ad malam. Quo ad functionam adalah malam karena fungsi fisiologis payudara 23 .memberikan peluang untuk dilakukannya immediate reconstruction bagi pasien yang menjalani mastektomi. jumlah KGB aksila yang terlibat. dan perbandingan tumor dan payudara yang memadai. Pasien perlu menjalani pemeriksaan rutin setiap 4-6 bulan selama 5 tahun dilanjutkan dengan pemeriksaan setiap tahun pasca operasi. Namun. Setelah menjalani pembedahan. mammografi. dan respon terhadap kemoterapi. resolusi edema kulit. Prognosis pada pasien karsinoma payudara dipengaruhi oleh banyak faktor. Langkah selanjutnya ditentukan oleh respon tumor terhadap kemoterapi. Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan BCS akan menjalani MRM. pilihan yang tersedia bagi stadium IIIB adalah classic radical mastectomy (CRM) atau modified radical mastectomy (MRM). Namun. Sebagai terapi lain beberapa penelitian juga menganjurkan diberikannya terapi hormon pada pasien. berkembangnya penelitian menyatakan bahwa pasien karsinoma payudara dengan stadium IIIB dapat menjalani breast conservation surgery (BCS) dengan hasil kosmetik yang lebih baik. Dahulu. terapi ini terbatas pada pasien dengan karsinoma payudara ER positif dan PR positif. Breast conservation surgery dan immediate reconstruction tidak direkomendasikan bagi pasien dengan tumor yang tidak responsif terhadap kemoterapi pre-operatif. tidak terdapat invasi luas ke KGB mammaria interna. dan/atau USG payudara. adanya ER dan PR. adanya edema kulit. Salah satu yang dianjurkan adalah pemberian tamoxifen oral selama 5 tahun. Pasien yang menjalani CRM atau MRM perlu pemeriksaan mammogram setiap tahun sedangkan yang menjalani BCS perlu pemeriksaan mammogram 6 bulan setelah radiasi dilanjutkan dengan setiap tahun pada kedua payudara. Terdapat beberapa syarat yang harus dipenuhi diantaranya ukuran tumor pasca-kemoterapi ≤ 3 cm. tidak terdapat lesi multisentrik atau kalsifikasi difus. Terapi hormon diberikan setelah kemoterapi pasca-operasi selesai.

perlu juga ditanamkan pemeriksaan SADARI pada keluarga first-degree pasien mengingat tingginya risiko terkena kanker payudara pada keluarga pasien. 24 . pada pasien saat ini perlu diberikan edukasi mengenai penyakitnya. Alasan sebelumnya karena tidak ada biaya kini sudah teratasi dengan fasilitas Jamkesda.kanan pasien tidak dapat dikembalikan setelah dilakukan mastektomi. Selain itu. terutama untuk meningkatkan kesadaran pasien agar mau menjalani terapi. Sebagai saran. Quo ad sanactionam adalah dubia ad malam karena angka rekurensi dalam waktu lima tahun pada karsinoma payudara berukuran > 5cm dengan keterlibatan KGB adalah 79%.

B.pdf (accessed October 25 . 10. Network. CA Cancer J Samuel W. J. cancer Parkin. 6. 2-16. 2006). editors. R. E book version. 3. Opatt DM. American Cancer Society-National Comprehensive Cancer Smith RA. Hellman S. Dalam Kumpulan Costanza ME. Kanker Payudara. 2008). Clin 2003.com breast. dll. CA Cancer J Clin 2005. Available at: www. 2. Albar ZA.54:141-169. Lipincott. 4. 7. Last updated: Jun 23. et al. Philadelphia: J. Breast cancer. January 2009. Tjindarbumi D.1. Saslow D. hal 322-41. 11. P. The McGraw-Hill Companies. Ward. et al. Costanza ME.Hayes DF. In: DeVita VT.cancer. DM. 2004. Burke W. h. The Breast. Jemal. Hellman S. J Uptodate. Protokol peraboi 2003. Savarese DMF. Cancer of the (cited: Aug 27. Epidemiology and risk factors for breast cancer.1995. Bray. Brunicardi FC. Chen WY. Siegel. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. Ferlay. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 9. Rosenberg SA. 2002. CA Cancer J Clin 2008. Sawyer KA. 2006 DeVita VT. Binarupa Aksara. Jakarta . A. 58:71. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia.emedicine. In: Schwartz's Principles of Surgery. F. Reksoprawiro S.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast. Handojo D. Global cancer Data on SEER (Surveillance. Kuliah Ilmu Bedah. 2008. E. 4th ed. 5. Last literature review 17. http://seer. Ninth Edition. Inc: Ramli H Muchlis. Rosenberg SA. 2007. Epidemiology and End statistics available online at statistics. Lukitto P. 8. Ramli M. 1993. et al. Breast cancer treatment guidelines. Reksoprodjo Soelarto. 2010. Cancer statistics.DAFTAR PUSTAKA 1. 55:74. Pisani. Results) 11.

26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful