BAB I ILUSTRASI KASUS I.

IDENTITAS Nama Usia Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Suku bangsa Kewarganegaraan Alamat No. Rekam Medis II. KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 8 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan teraba hanya satu, sebesar telur puyuh, teraba keras, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Puting tidak tertarik ke dalam, dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). Keluhan mual dan muntah disangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat, dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. Karena tidak terdapat perubahan, pasien memutuskan : Ny.YS : 42 tahun : Islam : Buruh Cuci : SD : Menikah : Jawa : Indonesia : Cibinong, Bogor-Jawa Barat : 339 – 81 – 94

Tanggal masuk Ruang Rawat : 26 Oktober 2010

1

untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. Di Rumah Sakit Cibinong, setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah, dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah, dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada, USG payudara, mammografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Lama kelamaan, benjolan di payudara kiri semakin membesar, keras dan sulit digerakkan. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit, puting tidak tertarik ke dalam, tidak ada cairan yang keluar dari puting. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan, namun belum pasti. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnyaSetelah dilakukan biopsy pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. Hasil biopsy kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara kiri. Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak control ke poli bedah RSCM dulu. Hari pasien masuk ke ruang rawat, sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Riwayat disinar sebelum ini disangkal, pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Keluhan batuk dan sesak, sakit kepala, dan rasa begah pada perut disangkal. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. Pasien

2

Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.masing anak.tidak pernah menjalani radiasi di daerah dada. Pasien menyusui selama + 6 bulan untuk masing. EKONOMI DAN KEBIASAAN Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun. Pasien berobat dengan menggunakan SKTM. siklus teratur (30 hari). hipertensi.8°C TD Status gizi: Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 155 cm : 120/80 mmHg 3 . Sejak kelahiran anak kedua pasien memakai pil KB sebagai alat kontrasepsi. RIWAYAT PEKERJAAN. V. diabetes mellitus dan asma disangkal. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik. VII. Jarak anak pertama dengan anak ke-dua adalah satu tahun. 26 Oktober 2010 Status Generalis KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital: Nadi : 80 x /menit Nafas : 16 x/menit Suhu : 36. VI. Hipertensi. mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. dan asma disangkal. Pasien mengonsumsi rutin setiap hari hingga saat ini. Sejak pasien sakit pasien sudah tidak aktif bekerja sebagai buruh cuci. Pasien menikah usia 29 tahun. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. dan pasien belum mengalami menopause. Diabetes melitus. SOSIAL. Pasien jarang berolahraga. lama setiap menstruasi kurang lebih 5-7 hari. alergi obat. Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal.

kebiruan (-). KGB infraklavikula tdak teraba. aksila kanan. tonsil T1-T1 Tenggorok : bibir basah. edema (-) / (-). 4 . permukaan tidak berbenjol. ulserasi (-). venektasi (-). lemas. immobile saat relaksasi. sklera ikterik -/: tidak ditemukan deformitas. soliter. kiri lebih besar dari kanan. bising usus (+) normal Ekstremitas: akral dingin. ronkhi -/. konsistensi keras. akan kontraksi. tidak ada cairan yang keluar dari putting. hati/limpa tidak teraba pembesaran. mobile. supraklavikula. Palpasi : Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. faring tidak Paru Jantung : bunyi nafas utama vesikuler. 15 cm di atas areola mammae. berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. berwarna kemerahan.soliter. nyeri tekan (-). suhu lebih hangat dari sekitar. membran timpani intak : tidak ditemukan sekret.dan wheezing -/: bunyi jantung I dan II normal. dan Abdomen : datar. darah (-).IMT Kepala Mata Telinga Hidung : 25. deformitas. deviasi septum hiperemis. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. kenyal. peau d’orange (-). mengkilap(-) . capillary refill time < 2 detik KGB : teraba kelenjar getah bening aksila kiri. murmur (-) dan gallop (-) ballotement (-). retraksi puting (-). tidak nyeri. reguler. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. ukuran 2x1cm. batas tegas.8kg/m2 : deformitas : konjungtiva pucat -/-. tidak nyeri. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. nipple discharge (-). Status lokalis Regio mammae sinistra Inspeksi : Payudara asimetris. pucat. mukosa mulut basah. tidak terdapat nanah. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). Serumen+/+ minimal. tanda radang.

3% 6.3% 2.000/ul 86.7 mg/dL 82 mg/dL (<27) (<36) (<50) (0.4 detik 43.370/ul 360.0 detik 34.1 pg 32.4% 7.6% 30.2 mg/dL) 11. Laboratorium (4 Oktober 2010) Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis: Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT PT Kontrol APTT APTT Kontrol Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Elektrolit 38 U/L 54 U/L 23 mg/dL 0.6 g/dl (13 – 16 g/dL) ↓ (40 – 48%) ↓ (5.000/µL) (150.2 fl 28.8% 60.000 – 400.000/ul (4jt – 5jt/uL) ↓ 5 .000 – 10.000/µL) (82 – 92 fl) (27 – 31 pg) (32 – 36 g/dL) 3.990.6 detik 0.0% 70 mm (0-1) (1-3) (52-76) (20-40) (2-8) (0-20) 11.VIII.2 g/dL 34.8 detik 12.6 – 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.

96 cm3. Kor dan pulmo dalam batas normal. Pemeriksaan Patologi Anatomi (5 Juli 2010) Pattern umum hitologik merupakan mammary dysplasia. tidak tampak lesi hipoekoik/hiperekoik patologis. Kesimpulan: Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri e. Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas berukuran 1.13 x 2. Setelah dibuat potongan lebih dalam disertai beberapa pewarnaan khusus sederhana.94 x 3.Na K Cl 143 mEq/L 3. c. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkan-kelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif “Cribifor/papillotubular. tidak tampak retraksi papila.49 x 1. Tidak tampak penebalan kutis dan subkutis.3-5. Kesimpulan: sel ganas didalam jaringan lemak bebercak tetap manifest.4) 105. Whole Body Bone Scan (11 Juni 2010) Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada whole body scan d. sel dalam jaringan lemak tetap ada tetapi makin sedikithabis. 6 .04 cm3 di aksila kiri. tidak tampak kalsifikasi.23 x 1. tidak tampak penebalan.65 mEq/L (132-147) (3.4 mEq/L (94-111) b. Curiga emboli limfatik. khususnya yang untuk identifikasi emboli limfatik. Mammae kanan : kutis dan subkutis baik. Foto Toraks (31 Mei 2010) Tidak tampak nodul metastasis. Jaringan fibroglandular mammae baik. USG mammae (15 Juni 2010) Mammae kiri : Tampak lesi hipoekoik berbatas tegas dengan tepi sebagian ireguler di arah jam 1-2 berukuran 2.

7 . Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. namun belum pasti. Dari pemeriksaan di poli bedah RSCM. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). benjolan di payudara kiri semakin membesar. dan terdapat invasi pembuluh. Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 8 bulan SMRS. Pemeriksaan Patologi Anatomi (21 September 2010) Kesimpulan: Karsinoma duktal invasive grade 3. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. wanita usia 41 tahun dating dengan keluhan utama benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Puting tidak tertarik ke dalam. dan tidak nyeri. keras dan sulit digerakkan. RESUME Pasien. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. h. teraba keras. IX. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. sedang-kuat) : negatif g. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. sebesar telur puyuh. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. USG abdomen (7 Oktober 2010) Tidak tampak kelainan pada usg abdomen saat ini. Lama kelamaan. Pemeriksaan Imunohistokimia (30 Juli 2010) Reseptor estrogen Reseptor progesterone C-Erb 2 Cathepsin D P53 : negatif :negatif : negatif : positif (70%. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS. Benjolan teraba hanya satu. tidak tampak tanda-tanda metastasis. hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Tidak tampak tanda-tanda metastasis Kesan: tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo saat ini. Saat ini pasien datang ke RSCM untuk rencana kemoterapi.f. dapat digerakkan.

berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam 8 . mempunyai anak pertama saat usia 30 tahun. berwarna kemerahan. retraksi puting (-). Karsinoma duktal invasif T4aN1M0 (Stadium IIIB) XI. Pasien menikah usia 29 tahun. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan kesimpulan lesi payudara kanan merupakan ductal invasive grade 3. kiri lebih besar dari kanan. pil KB. Pemeriksaan fotot toraks. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. permukaan tidak berbenjol.soliter. konsistensi keras. darah (-). akan kontraksi. peau d’orange (-). mengkilap(-) . Riwayat menyusui (+). DAFTAR MASALAH 1. kebiruan (-). dan pasien belum mengalami menopause. PENATALAKSANAAN Pro kemoterapi XII. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. nipple discharge (-). immobile saat relaksasi. tidak ada cairan yang keluar dari putting. venektasi (-). batas tegas. 15 cm di atas areola mammae. siklus teratur. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom. Teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. tidak terdapat nanah. ulserasi (-). X. Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara. Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. suhu lebih hangat dari sekitar. usg abdomen. tidak nyeri. dan whole body scan tidak menunjukkan adanya metastasis.Pasien pertama kali haid pada usia 14 tahun.

Di Amerika sekitar 182. Klasifikasi Klasifikasi WHO 1981 Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1.1. dan 40. Paget’s disease of the breast 9 • • • • • • Karsinoma juvenil Karsinoma apokrin Karsinoma dengan metaplasia Karsinoma dengan tipe skuamosa Karsinoma dengan sel spindel Karsinoma dengan kartilago dan tipe osseous Karsinoma tipe campuran 2.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.2. insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa bagian utara. Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia. II.480 meninggal karena penyakit ini dan hingga tahun 1985 karsinoma payudara menjadi penyebab kematian tertinggi terkait keganasan bagi para wanita di Amerika. Non invasive • • • • Karsinoma intraduktal Karsinoma lobular Karsinoma duktal invasif Karsinoma duktal invasif dengan komponen predominan intraduktal • • • • • • Karsinoma lobuler invasif Karsinoma musinosum Karsinoma medular Karsinoma papiler Karsinoma tubular Karsinoma adenokistik • 3. Karsinoma payudara memiliki kecenderungan meningkat dalam 2-3 dekade terakhir. dan terendah di Asia dan Afrika. Invasive .460 wanita Amerika didiagnosa menderita kanker payudara. Secara global.

ekstensi ke dinding dada b. Dinding dada termasuk iga. Pembagiannya berdasarkan sistem TNM dari UICC / JACC tahun 2002 dapat dilihat sebagai berikut : T = ukuran tumor primer TX T0 Tis : Tumor primer tidak dapat ditentukan : Tidak ada bukti adanya tumor primer : Karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor. muskulus interkosta.Diantara jenis-jenis histopatologis ini. inflammatory carcinoma N = kelenjar getah bening regional Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan 10 . a. Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T2 T3 T4 : Ductal carcinoma in situ : Lobular carcinoma in situ : Tumor < 2 cm : Tumor 2-5 cm : Tumor >5 cm : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak atau ke kulit. nodul satelit pada payudara yang sama c. Klasifikasi Stadium TNM (UICC / AJCC) 2002 Untuk melakukan penilaian staging karsinoma payudara dapat digunakan guideline yang telah ada. seperti yang dikeluarkan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan memodifikasi system TNM. Disebut duktal karena karsinoma ini berasal dari duktus laktiferus yang membawa susu dari lobulus ke puting. edema (termasuk peau d’orange). tapi tidak muskulus pektoralis. Invasif berarti tumor jenis ini telah menembus atau menyebar kejaringan sekitar. ulserasi kulit payudara. terdapat a dan b d. muskulus seratus anterior. jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan (+80%).

M0 4. M0 T1 (termasuk T1mic). N0. . M0 6. . . 11 . Stadium IIIB . 7. M0 Stadium 0 . stadium karsinoma payudara dibagi menjadi: 1. N2. 3. M0 T3.T4. 2. T2. M0 Stadium IIIC – tiap T.N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 : Tidak teraba kelenjar aksila : Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat.Tis. N2. M0 T3. M0 T2. .T1 (termasuk T1mic). M0 T3. tiap N. M0 Stadium I . N2. Stadium IIA T0. M0 T1 (termasuk T1mic). Stadium IIB T2. N0. N0. N1. N1. Stadium IIIA T0. M0 5. . . . : Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh : Tidak ada metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula Berdasarkan American Joint Committee on Cancer. N2. N1. N0. . M0 ii. N1. M0 . N3. : Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitar.

2. 5. Kelainan patologi lain Risiko meningkat apabila terdapat riwayat menderita karsinoma payudara. kanker ovarium.7-3. fibroadenoma. Faktor genetik itu melibatkan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2. 6. tiap N. 7.8. dan adenosis. Beberapa faktor risiko yang telah diketahui meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma payudara adalah: 1. Faktor eksogen Terapi sulih hormon selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. Penggunaan kontrasepsi oral selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun risikonya 2. Tidak kawin/nulipara risiko akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi. Risiko menurun apabila terdapat riwayat kanker leher rahim.3. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar. M1 II. 3. Usia merupakan faktor risiko yang paling berpengaruh. 4. Genetik Riwayat keluarga termasuk dalam faktor risiko. karsinoma duktal in situ. papilomatosis. Usia Karsinoma payudara jarang ditemukan pada perempuan berusia kurang dari 25 tahun. 8. kanker endometrium.35 kali namun akan menurun 5 tahun setelah penghentian terapi.5-5 kali lebih tinggi. Stadium IV .4 kali lebih besar. Konsumsi 12 . Menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1. Insidens meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan hampir mendatar pada perempuan berusia 50-55 tahun.8 kali lipat apabila terdapat riwayat pada ibu atau saudara perempuan yang menderita karsinoma payudara. Risiko meningkat 1. Jenis kelamin Karsinoma payudara 100 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan lakilaki. Etiologi dan faktor risiko Penyebab karsinoma payudara yang diketahui hingga saat ini masih bersifat multifaktorial.24 kali dan kembali normal setelah penghentian selama 10 tahun (tidak berlaku untuk pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron).tiap T. 9. karsinoma lobuler in situ.

Oleh karena itu cara terbaik untuk melakuka pemeriksaan payudara adalah pada saat pengaruh 13 . bayangan indurasi stroma yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur payudara. mikrokalsifikasi. Selain hal diatas terdapat pula asosiasi antara obesitas yang dikaitkan dengan bertambah lamanya paparan terhadap estrogen dan meningkatnya risiko kasinoma payudara. Pemeriksaan fisik Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal yaitu estrogen dan progesteron. dan melekat pada dinding dada 3. pada mammogram terdapat bayangan batas tegas. dan obesitas merupakan faktor risiko lain yang diduga berpengaruh namun masih bersifat kontroversial. ulserasi. virus. nipple discharge. radiasi (terutama pada usia dekade awal). Konsumsi alkohol juga diketahui meningkatkan level serum estradiol. merokok. Hal yang dapat menurunkan paparan terhadap estrogen seperti periode menyusui yang lebih panjang dapat menjadi faktor proteksi. nulipara. Gejala klinis Seringkali pada stadium awal tidak terdapat keluhan sehingga seringkali penderita tidak memeriksakan diri ke petugas kesehatan. tumor payudara bersifat keras. Pada wanita muda dengan radiasi untuk penyakit limfoma Hodgkin's mempunyai risiko karsinoma payudara75 kali lebih besar. II.5. bentuk tidak teratur. dan kelenjar limfe aksila serta supraklavikula yang membesar. II. tumor payudara pada perempuan dengan risiko tinggi 2. Dengan demikian hal yang dapat meningkatkan banyaknya siklus menstruasi. Pada stadium lanjut. kulit memerah dan mengeras. retraksi puting susu melekat pada kulit. kulit jeruk (peau de’orange). Kecurigaan suatu tumor payudara bersifat ganas adalah: 1. benjolan kecil kulit (nodul satelit). Faktor nonhormonal pada karsinoma payudara seperti paparan terhadap radiasi. dan menopause yang telat diasosiasikan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa deformitas. nipple discharge berdarah atau serosa 4. seperti menarche dini. berbentuk stelata.alkohol. Diferensisasi epitel payudara yang dikaitkan dengan full-term pregnancy juga bersifat protektif.4. Meningkatnya paparan terhadap estrogen diasosiasikan dengan meningkatnya risiko tejadinya kanker payudara dan menurunnya paparan diketahui sebagai faktor protektif.

lateral bawah. 3. Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka: A. 4. Menetapkan keadaan tumor 1. Memeriksa kelenjar getah bening regional 14 . Dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2. 7. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil. sentral 2. Pectoralis Lokasi tumor menurut keadaan di payudara. hingga distal setinggi iga ke 6. 6. 3. 8. medial bawah. C. Selain itu dilakukan pemeriksaan pada daerah sentral subareolar dan papil. dll B. Posisi berbaring Pasien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. medial atas. 5. Jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal pada penderita yang payudaranya besar. 2. yaitu: lateral atas. 3. dan D. Pada inspeksi dilihat : 1. Payudara dibagi menjadi 5 kuadran. konsistensi. yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. 1. batas-batas tumor Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. dan 4. pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. 9. Aksila Ukuran tumor. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari 2. Posisi tegak (pasien duduk) Pasien duduk dengan tangan bebas ke samping.hormonal seminimal mungkin. Simetri payudara kanan-kiri Kelainan papila Letak dan bentuknya Ada atau tidak retraksi puting susu Kelainan kulit Tanda-tanda radang Peau d’orange Dimpling Ulserasi.

Organ lain juga diperiksa untuk mencaria adanya metastasis jauh. tulang-tulang utama. tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. Tandatanda sekunder berupa retraksi. lien. serta memeriksa toleransi operasi 15 . Supra dan infraklavikula Pemeriksa meraba kelenjar getah bening supra dan infraklavikuler dan leher. Pemeriksaan aksila kanan. Organ lain yang diperiksa hepar. karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. dan paru. Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi wanita dengan penemuan abnormal seperti massa payudara atau nipple discharge. Pemeriksaan laboratorium hematologi Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi. Pemeriksaan penunjang Mammografi Mamografi dilakukan untuk melihat jaringan lunak payudara. Tanda primer yaitu berupa fibrosis reaktif. II. 2. adanya perbedaan yang nyata ukuran dan rontgenologik. Sedangkan dengan posisi CC visualisasi yang dilihat adalah aspek medial payudara walaupun dalam pemeriksaannya membutuhkan kompresi lebih. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. tangan kanan penderita diletakkan lemas ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa begitu juga sebaliknya. bertambahnya vaskularisasi. Hasil mamografi dapat menunjukkan tandatanda primer dan sekunder keganasan. dan adanya mikrokalsifikasi. jumlah. Pada perabaan ditentukan besar.5. Sensitivitas mamografi berkisar antara 83 – 95%. comet sign. tulang belakang. Mammografi dapat melihat payudara dalam dua posisi.Pemeriksaan aksila sebaiknya pasien dilakukan dalam posisi duduk. 2. dan adanya metastasis ke kelenjar. penebalan kulit. konsistensi. infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae. yaitu posisi kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral atau MLO. Dengan posisi MLO dapat dilihat volum jaringan payudara termasuk kuadran lateral atas dan the axillary tail of Spence. jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor. apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba.

Bone scanning/bone survey Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang. Seringkali dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut disertai metastasis atau locally advanced yang direncanakan untuk menerima terapi sistemik pada awal terapi. Foto Toraks Mengetahui adanya tumor pada payudara tetapi tingkat akurasi rendah. Hasil FNA dilaporkan sebagai jinak.3. Massa payudara jinak bisa memperlihatkan gambaran dengan kontur yang halus. 5. atau tidak dapat didiagnosis. Incisional biosy Teknik ini dilakukan apabila massa yang terdapat pada payudara terlalu besar untuk dieksisi seluruhnya. Excisional biopsy Teknik ini dilakukan dengan mengangkat seluruh massa pada payudara dan diindikasikan apabila FNA atau CNB tidak dapat dilakukan. a. teknik lain tidak dapat menegakkan diagnosis. USG abdomen/liver Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke organ-organ abdomen. relatif tidak sakit. b. 16 . 7. bulat atau oval. Ultrasonografi Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan antara lesi solid dan kistik. 4. Pemeriksaan itu dapat dilakukan dengan cepat. Sampel yang diambil pada CNB lebih banyak dibandingkan FNA sehingga dapat membedakan antara kanker invasif dan ductal carcinoma in situ. Ultrasonografi juga digunakan untuk menuntun biopsi aspirasi jarum halus dan core-needle biopsy. Pada pemeriksaan USG kista payudara terlihat berbatas tegas. dan tidak mahal. atau hasil patologi tidak sesuai dengan hasil radiologi. 6. Terdapat beberapa teknik pemeriksaan biopsi : a. sedangkan karsinoma mempunyai batas yang irregular. Fine needle aspiration (FNA) FNA bukan merupakan kriteria standar untuk evaluasi awal pada massa di payudara. sugestif maligna. Biopsi Dilakukan sebagai sarana untuk mengetahui diagnosa pasti karsinoma payudar. Biasanya fotot toraks dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan untuk toleransi pada operasi. b. Core needle biopsy (CNB) CNB lebih bermanfaat dibandingkan FNA untuk evaluasi awal karsinoma payudara.

Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker payudara yang sudah lanjut. mastektomi segmental. metrothrexate. 17 . termasuk kompleks areola mammae. mastektomi parsial. Pembedahan 1. Radical mastectomy menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara. Modified radical mastectomy (MRM) menurut Patey merupakan tindakan pembedahan yang menjadi standar saat ini. tumorektomi. kulit diatas tumor (biasanya sampai batas 5 cm). MRM meliputi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian/atau seluruh KGB aksila. 3. Total/simple mastectomy meliputi pengangkatan payudara. kemoterapi. insidens edema limfatik dan kesulitan mengangkat lengan berkurang. dimana kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant. Walaupun begitu. atau ditujukan untuk terapi paliatif. Biasanya diberikan kombinasi cyclophosphamide. mastektomi profilaktik. Sebagian besar pasien pascaoperasi akan mengalami gangguan mengangkat lengan dan edema limfatik kronik. Breast conservating treatment (BCT) merupakan kombinasi antara pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi. dan pasien dengan karsinoma payudara yang mengalami rekurensi setelah dilakukan breast conservation surgery yang meliputi pengangkatan KGB aksila. dan semua KGB aksila.6. 4. dan 5-fluorouracil. hasil pembedahan lebih baik secara kosmetik dan rekonstruksi payudara lebih mudah untuk dilakukan. tanpa pengangkatan muskulus pektoralis dan KGB aksila. Dengan cara itu. Pembedahan meliputi pengangkatan tumor dengan tepi yang bervariasi disertai dengan pengangkatan KGB aksila dan termasuk lumpektomi. kemoterapi juga dapat dilakukan pada pasien yang telah dioperasi mastektomi. dan kuadrantektomi. muskulus pektoralis mayor dan minor. Selain itu. dan radioterapi. Indikasi dilakukannya pembedahan itu adalah ductal carcinoma in situ.II. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada karsinoma payudara terdiri atas pembedahan. Cara itu berhasil untuk mengontrol karsinoma payudara secara lokal namun tidak berhasil mengurangi morbiditas akibat karsinoma payudara. 2. Umumnya muskulus pektoralis minor dipertahankan.

Stadium 0 (in situ) b. Wanita 35-40 tahun dilakukan baseline mammografi 5. yaitu staging dan jenis histopatologi keganasan. Pencegahan dan diagnosis dini Kanker payudara tergolong keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Kanker payudara yang disertai dengan peradangan disebut dengan mastitis karsinoma. Stadium IV : 96. 1. Menurut Jenis Histopatologi keganasan Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma invasif. American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada pasien wanita asimptomatik untuk melakukan upaya: 1. karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Mastitis karsinoma mempunyai prognosis yang sangat buruk. Pemeriksaan SADARI ini sangat besar artinya jika digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia diatas 30 tahun. Wanita dibawah 50 than konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi 18 . Usaha untuk ini adalah dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). II. Stadium II d. yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama.2% : 80-90% : 50-70% : 11-20% : 0% 2. Wanita diatas 20 tahun melakukan SADARI setiap bulan 2. Pemeriksaan SADARI sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi.II. Wanita diatas 40 tahun setiap bulan 4. Stadium I c.7. Menurut Staging (5 year survival rate) a. Stadium III e. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh dua hal.8. dimana angka harapan hidup 2 tahun-nya hanya 5%. Wanita 20-40 tahun setiap 3 bulan sekali memeriksakan dirinya ke dokter 3.

(dada terbuka) Lengan di bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri. 2. besarnya dan simetrinya Puting susu : dilihat sama besar/tinggi/bentuknya atau tidak Lengan di atas kepala : seperti tangan di atas. Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak. American Cancer Society merekomendasikan untuk dilakukan skrining karsinoma payudara berupa pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun bagi perempuan berusia ≥ 40 tahun dan setiap 3 tahun bagi perempuan berusia 20-30 tahun. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis. 19 .6. Berbaring Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Teknik SADARI : 1. dari atas ke bawah dari pusat ke tepi. Wanita diatas 50 tahun jika bisa mammografi tiap tahun Wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudata memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodic sebelum umur 50 tahun.

dan dikatakan bahwa payudaranya normal. Pada hasil biopsi didapatkan kecurigaan mengarah keganasan. Saat itu juga tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. pemeriksaan darah. Pada payudara tidak terdapat perubahan bentuk dan warna kulit. Nafsu makan baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. namun belum pasti. Benjolan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi (tidak bertambah besar ataupun nyeri). puting tidak tertarik ke dalam. Benjolan teraba hanya satu. Payudara kiri juga terasa nyeri dan terlihat kemerahan. YS. benjolan di payudara kiri semakin membesar. Buang air besar dan buang air kecil biasa. dapat digerakkan. Setelah dilakukan biopsi pertama pasien sempat keluar cairan bewarna putih bercampur kemerahan sebanyak satu kali. teraba keras. Pasien kemudian sempat mengkonsumsi tanaman herbal untuk mengatasi benjolan atas saran dari teman. dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Kemudian pasien dirujuk ke RSCM untuk menjalani pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. setelah dilakukan pemeriksaan payudara oleh dokter bedah. dan dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto dada. pemeriksaan urin dan kedokteran nuklir. 4 bulan SMRS pasien dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri. dan tidak nyeri. Karena tidak terdapat perubahan. tidak ada cairan yang keluar dari puting. dikatakan benjolan di payudara pasien mengarah ke keganasan. Di Rumah Sakit Cibinong. Keluhan juga disertai adanya benjolan di ketiak kiri yang dirasakan sejak ± 4 bulan SMRS.BAB III PEMBAHASAN KASUS Ny. datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang semakin membesar dan nyeri sejak 8 bulan SMRS. Hasil biopsi kedua dikatakan tumor payudara ganas dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara 20 . mammografi. USG payudara. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas setempat. Hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke tumor ganas. Di RSCM pasien berobat ke poli bedah. sebesar telur puyuh. Puting tidak tertarik ke dalam. pasien memutuskan untuk pergi ke Rumah Sakit di Cibinong setelah tiga minggu mengkonsumsi tanaman herbal. keras dan sulit digerakkan. Benjolan pada tempat lain disangkal. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan biopsi ulang 1 bulan setelahnya. 42 tahun. Keluhan mual dan muntah disangkal. Lama kelamaan.

tidak ada cairan yang keluar dari putting. Ht (34. untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan retikulosit. konsistensi keras.990. pasien tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. akan kontraksi. Namun. sakit kepala. sebelumnya pasien kontrol ke poli karena sudah memantapkan hati untuk di operasi. tidak nyeri. venektasi (-). Terdapat sikatriks bekas tempat biopsi berbentuk garis sepanjang 3 cm di region lateral atas payudara.2 g/dl). 21 . berukuran 10cm x 10 cm x 3 cm. ulserasi (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan payudara asimetris. batas tegas. berbercak dalam jaringan lemak ada kelompokkankelompokkan ringan sel ganas epetel cenderung ke arah susunan Karsinoma Duktal Invasif Cribifor/papillotubular. setelah dikonfirmasi dengan USG abdomen. Keluhan batuk dan sesak. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb (11. Riwayat disinar sebelum ini disangkal. serta jumlah eritrosit (3. tampak benjolan di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler berukuran 10cm x 10 cm. immobile saat relaksasi. Hari pasien masuk ke ruang rawat. kebiruan (-). juga ditemukan peningkatan enzim transaminase yang mengindikasikan adanya gangguan hepatoselular primer dan dapat juga disebabkan metastasis hati. Pada palpasi teraba massa di regio lateral atas kiri berbentuk ireguler. Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan besar adalah karena penyakit kronik (keganasan). dan rasa begah pada perut disangkal.000/ul) sehingga dipikirkan pasien mengalami anemia normositik normokrom. berwarna kemerahan. Selama 3 bulan terakhir pasien tidak kontrol ke poli bedah RSCM dulu. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 21/9/2010 didapatkan kesimpulan karsinoma duktal invasive grade 3. tidak terdapat nanah. darah (-).4%). permukaan tidak berbenjol. mengkilap(-). Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan massa di arah jam 1-2 mammae kiri sugestif maligna dengan pembesaran KGB aksila kiri. retraksi puting (-). nipple discharge (-). suhu lebih hangat dari sekitar. kiri lebih besar dari kanan. dan terdapat invasi pembuluh.kiri. Menurut dokter yang memeriksa tumor di payudara kiri pasien sudah mengalami perlengketan dan disarankan untuk dilakukan kemoterapi 3 kali sebelum operasi dan dilanjutkan kemoterapi 3 kali setelah operasi. Pada pemeriksaan patologi anatomi tanggal 5/7/2010 menunjukkan mammary dysplasia. 15 cm di atas areola mammae. Selain itu. tidak tampak tanda-tanda metastasis pada organ intraabdomen. peau d’orange (-).soliter. letak papilla mamae kiri lebih rendah dari kanan. Namun. dan saat kontraksi (terfiksir ke dinding dada). Namun pasien merasa takut dan belum memutuskan untuk dilakukan operasi.

hepar) sehingga pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks. sehingga pilihan regimen kemoterapi yang diberikan adalah kombinasi CAF (5 Fluorouracil 500mg/m2. mengetahui respon tumor terhadap kemoterapi sehingga dapat mengganti regimen kemoterapi apabila diketahui tumor tidak responsif. dan M0 (tidak terdapat metastasis jauh). mammaria interna. Hasil yang diperoleh untuk penentuan stadium karsinoma mammae pada pasien berdasarkan klasifikasi TNM adalah T4a (tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak tanpa adanya penyebaran ke kulit dengan tanda edem. Karsinoma mammae merupakan keganasan sehingga perlu dipikirkan kemungkinan metastasis. supraklavikula. bentuk massa keras. ireguler. Pertama. Benjolan pada payudara pasien merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa mammografi dan USG mammae. memberikan peluang untuk dilakukan breast conservation surgery. reseptor progesteron (PR). Pada biopsi diperoleh gambaran mammary dysplasia dengan kesimpulan akhir berupa karsinoma duktal invasive grade 3 dan terdapat invasi pembuluh. Berdasarkan American Joint Committee on Cancer maka pasien termasuk stadium IIIB (T4. batas tegas. dan radiasi pasca-operasi. pada pemeriksaan fisik diperoleh massa yang semakin lama semakin membesar. tukak. Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network. peau d’orange). pasien memiliki risiko tinggi untuk menderita karsinoma payudara karena jenis kelamin perempuan. 22 . Doxorubicin 50mg/m2. operasi. N1 (teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat). dan bone scan dan kesimpulannya adalah tidak ada metastasis jauh pada paru. USG abdomen. dan memiliki anak pada usia 30 tahun. tulang) dan sistem limfatik (KGB aksila. diagnosis yang mungkin pada pasien adalah tumor payudara. Kemoterapi pre-operasi bermanfaat untuk mengecilkan ukuran tumor. pasien memenuhi kriteria kecurigaan keganasan pada tumor payudara. PR dan CERB2 negatif. dan organ intraabdomen. dan Cyclophosphamide 500mg/m2) dalam 4-6 siklus. any N. Pada kedua pemeriksaan tersebut diperoleh kesan maligna sehingga perlu dilakukan biopsi untuk diagnosis pasti. tulang. M0).Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kedua. Pada pasien ER. Metastasis dapat terjadi melalui sistem vena (paru-paru. terfiksir ke dinding dada. Sebelumnya hasil biopsi pasien dites terhadap reseptor estrogen (ER). Namun. Pasien dengan stadium IIIB termasuk dalam locally advanced. terapi pada karsinoma payudara dengan stadium locally advanced adalah kombinasi antara kemoterapi pre-operasi. berusia 42 tahun.

masih belum terdapat kesepakatan. five year survival rate pada karsinoma payudara yang telah mencapai stadium IIIB adalah 44% sehingga quo ad vitam pasien adalah dubia ad malam. Setelah menjalani pembedahan. Sebagai terapi lain beberapa penelitian juga menganjurkan diberikannya terapi hormon pada pasien. Langkah selanjutnya ditentukan oleh respon tumor terhadap kemoterapi. Hal itu bermanfaat untuk mendeteksi secara dini rekurensi yang mungkin terjadi. Tumor yang responsif terhadap kemoterapi ditandai dengan pengurangan ukuran tumor sebanyak ≥ 50% yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. adanya ER dan PR. Terapi hormon diberikan setelah kemoterapi pasca-operasi selesai. pilihan yang tersedia bagi stadium IIIB adalah classic radical mastectomy (CRM) atau modified radical mastectomy (MRM). Breast conservation surgery dan immediate reconstruction tidak direkomendasikan bagi pasien dengan tumor yang tidak responsif terhadap kemoterapi pre-operatif. resolusi edema kulit. mammografi. jumlah KGB aksila yang terlibat. tidak terdapat lesi multisentrik atau kalsifikasi difus. Dahulu. berkembangnya penelitian menyatakan bahwa pasien karsinoma payudara dengan stadium IIIB dapat menjalani breast conservation surgery (BCS) dengan hasil kosmetik yang lebih baik. Quo ad functionam adalah malam karena fungsi fisiologis payudara 23 . Namun. derajat histologi. Salah satu yang dianjurkan adalah pemberian tamoxifen oral selama 5 tahun. karsinoma payudara dengan stadium IIIB (locally advanced) diduga telah mengalami metastasis mikro sehingga terapi sistemik perlu diberikan. tidak terdapat invasi luas ke KGB mammaria interna. dan respon terhadap kemoterapi.memberikan peluang untuk dilakukannya immediate reconstruction bagi pasien yang menjalani mastektomi. Selain itu. terapi ini terbatas pada pasien dengan karsinoma payudara ER positif dan PR positif. dan/atau USG payudara. Namun. Terdapat beberapa syarat yang harus dipenuhi diantaranya ukuran tumor pasca-kemoterapi ≤ 3 cm. di antaranya ukuran tumor. adanya edema kulit. Pasien perlu menjalani pemeriksaan rutin setiap 4-6 bulan selama 5 tahun dilanjutkan dengan pemeriksaan setiap tahun pasca operasi. Berdasarkan stadium. Pasien yang menjalani CRM atau MRM perlu pemeriksaan mammogram setiap tahun sedangkan yang menjalani BCS perlu pemeriksaan mammogram 6 bulan setelah radiasi dilanjutkan dengan setiap tahun pada kedua payudara. Prognosis pada pasien karsinoma payudara dipengaruhi oleh banyak faktor. maka pasien akan melanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi pasca-operasi. dan perbandingan tumor dan payudara yang memadai. Sehubungan dengan syarat tersebut. Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan BCS akan menjalani MRM.

Selain itu.kanan pasien tidak dapat dikembalikan setelah dilakukan mastektomi. Alasan sebelumnya karena tidak ada biaya kini sudah teratasi dengan fasilitas Jamkesda. 24 . Quo ad sanactionam adalah dubia ad malam karena angka rekurensi dalam waktu lima tahun pada karsinoma payudara berukuran > 5cm dengan keterlibatan KGB adalah 79%. perlu juga ditanamkan pemeriksaan SADARI pada keluarga first-degree pasien mengingat tingginya risiko terkena kanker payudara pada keluarga pasien. Sebagai saran. pada pasien saat ini perlu diberikan edukasi mengenai penyakitnya. terutama untuk meningkatkan kesadaran pasien agar mau menjalani terapi.

Philadelphia: J. Ramli M. Kuliah Ilmu Bedah. E.emedicine. 2002. 2008. Ward. CA Cancer J Samuel W.B. Hellman S. 2008). 2004. dll. Savarese DMF. Handojo D. Ferlay. Breast cancer treatment guidelines.54:141-169.pdf (accessed October 25 . Lipincott. Rosenberg SA. Clin 2003. 5. Saslow D. The Breast. Global cancer Data on SEER (Surveillance. et al. 4th ed. The McGraw-Hill Companies. Breast cancer. CA Cancer J Clin 2005. Protokol peraboi 2003.Hayes DF. J. Costanza ME. Binarupa Aksara.1. 1993. 2010. In: Schwartz's Principles of Surgery. 11. 2007. 10. 55:74. Hellman S. P. Siegel. 9. Pisani. Rosenberg SA. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. Cancer statistics.1995. 8. Chen WY. Network. American Cancer Society-National Comprehensive Cancer Smith RA. R. Tjindarbumi D. DM. http://seer. E book version.cancer. 6. cancer Parkin. Inc: Ramli H Muchlis. 2. h. Epidemiology and risk factors for breast cancer. 2006). 3. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Last updated: Jun 23. F. et al.com breast.DAFTAR PUSTAKA 1. Epidemiology and End statistics available online at statistics. Brunicardi FC. Opatt DM. 7. Jemal. In: DeVita VT. A. Bray. CA Cancer J Clin 2008. Jakarta . Cancer: Principles and Practices of Oncology. J Uptodate. Reksoprodjo Soelarto. Burke W. January 2009. 2006 DeVita VT. editors. Dalam Kumpulan Costanza ME. 2-16. Albar ZA. hal 322-41.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast. et al. Ninth Edition. Last literature review 17. 58:71. Reksoprawiro S. Results) 11. Lukitto P. Sawyer KA. Cancer of the (cited: Aug 27. 4. Available at: www. Kanker Payudara.

26 .