JABATAN PELAJARAN JOHOR

SURAT KEBENARAN WARIS

KEPADA
GURU BESAR SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN DAYA 3
JALAN SAGU 36, TAMAN DAYA, 81100 JOHOR BAHRU, JOHOR DARUL TAKZIM
Saya seperti nama dan alamat dinyatakan di bawah, Ibu / Bapa / Penjaga kepada :
…………………………………………………………………................................................................................................................

Tahun …………………………...................................No Surat Beranak / KP....................................................................................

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya/anak jagaan saya mengambil bahagian dalam program/aktiviti :

a. Nama Program :................................................................................................................................

b. Pada :.................../.................../.................. hingga ................./................./....................

2. Kebenaran ini diberi atas kefahaman bahawa pihak penganjur akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan
supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pihak
penganjur akan memastikan :
a. Guru-guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan dan kebajikan murid.
b. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan membawa
penumpang dengan selamat.

3. Untuk makluman tuan anak saya menghidap penyakit ......................................................................................

Dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :
Bil Nama Ubat Kadar Ambilan

4. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan pegawai perubatan dalam
tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan sepenuh hati memberi kebenaran anak saya dirujuk dan diberi rawatan yang
difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

5. Saya juga mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak
penganjur atau wakilnya yang berkaitan dengan apa-apa kehilangan harta, kemalangan, kecacatan anggota atau sebarang
kecederaan lain terhadap anak/anak jagaan saya yang berlaku dalam perjalanan pergi dan balik atau sepanjang
program/aktiviti tersebut serta perkara yang tidak diingini diluar bidang kuasa dan jangkaan.

Sekian, terima kasih.

Pengakuan dibuat oleh:

Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ………………………………………………........………….................………...................
No.Telefon Rumah : ......................................... No Telefon Bimbit :.......................................................
Alamat Ibu Bapa/Penjaga : .....…………………………………………………………......................…........................
………………………………………………………………................................................
Tandatangan : .....……………………………………………………………..............................................
Tarikh : .............../....................../...................

Saksi:
Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ………………………………………………........………….................………...................
No.Telefon Rumah : ......................................... No Telefon Bimbit :.......................................................
Alamat Ibu Bapa/Penjaga : .....…………………………………………………………......................…........................
………………………………………………………………................................................
Tandatangan : .....……………………………………………………………..............................................
Tarikh : .............../....................../...................

PENGESAHAN GURU BESAR

Dengan ini saya mengesahkan sepanjang pengetahuan saya , segala keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah betul
dan benar.
Tanda Tangan Guru Besar :……………………………………..Tarikh :………/………/..........
Cop Rasmi