SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSIYANTI
NIM : -
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 1 Desember 1974
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan Km. 7 Tanjungpinang

Sebagai Guru Bantu / Kontrak atau Guru Tetap pada SD/MI*)

Menyatakan bahwa setelah saya lulus dari Program S1-PAUD Universitas Terbuka (UT)
tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 02 Agustus 2010

Yang Menyatakan,

SUSIYANTI

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA
CALON MAHASISWA BARU

1. Nama : SUSIYANTI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 1 Desember 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan Terakhir : SMA
6. Tempat Tugas : PAUD Al-Isra’ Tanjungpinang
7. Masa Kerja : 2 April 2009 – sekarang
8. Alamat : - Rumah : Jl. D.I. Panjaitan Km. 7 Tanjungpinang
- Telp/Hp : 085668232700
- Sekolah :
- Telp :

Demikian keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tanjungpinang, 2 Agustus 2010

Calon Mahasiswa,

SUSIYANTI
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB)
KOTA TANJUNGPINANG
Alamat : Jl. Bali No. 1 Telp. (0771) 22725 Tanjungpinang – 29113

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKB Kota Tanjungpinang dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SUSIYANTI
NIP : -
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 1 Desember 1974

Benar-benar sebagai Guru Tutor di Pendidikan Anak Usia Dini di PAUD Al-Isra’
binaan SKB Kota Tanjungpinang sejak tanggal 2 April 2009 sampai dengan sekarang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa
Universitas Terbuka (UT) dengan ketentuan :
1. Apabila sudah selesai menyelesaikan studi tidak akan menuntut Universitas
Terbuka dan Pemerintah Daerah Kota Tanjungpinang maupun pihak lain untuk
menjadi Pegawai Negeri Sipil (khusus Non Sipil).
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pendidikan PAUD.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan agar dapat dipergunakan dan dipatuhi
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tanjungpinang, 2 Agustus 2010

Ka. Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kepala SKB Kota Tanjungpinang,
Kota Tanjungpinang,

Drs. AHADI Drs. Achmad Sudibyo

NIP. 19631124 198903 1 012 NIP. 19671124 199803 1 005
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB)
KOTA TANJUNGPINANG
Alamat : Jl. Bali No. 1 Telp. (0771) 22725 Tanjungpinang – 29113

SURAT IZIN MENGAJAR

Nomor :

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB Kota Tanjungpinang menerangkan
bahwa :
Nama : Drs. ACHMAD SUDIBYO
NIP : 19671124 199803 1 005
Pekerjaan / Jabatan : Kepala SKB
Alamat : Jl. Raja Haji Fisabilillah Km. 5 Atas

Dengan ini memberikan izin untuk mengikuti Program S1 PAUD Tanjungpinang

kepada :
Nama : SUSIYANTI
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 1 Desember 1974
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan Km. 7 Tanjungpinang

Demikianlah Surat Izin ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Tanjungpinang, 2 Agustus 2010

Kepala SKB Kota Tanjungpinang,

Drs. Achmad Sudibyo

NIP. 19671124 199803 1 005