ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KOGNITIF

Delirium

1. Pengkajian
1. Tanda-tanda vital
2. Pemeriksaan status mental
3. Riwayat konsumsi obat, adanya efek samping antikolinergik
4. Cairan dan elektrolit : apakah keadaan dehidrasi dapat mempengaruhi
kebingungan/kekacauan ?
5. Status kardiorespirasi : anoksia akibat dari gagal jantung kongestif, penyebab
penyakit PPOK ?
6. Gula darah : hipoglikemi/hiperglikemi ?
7. Penurunan fungsi penglihatan/pendengaran : apakah kurangnya sensori ini
menyebabkan kebingungan ?
8. Factor lingkungan : apakah lingkungan klien masih baru atau asing ?
9. Fungsi bladder/bowel : UTI dan factor penyebab kerusakan ?

2. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan proses pikir (delirium) berhubungan dengan efek pengobatan
(N:189)
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit kognitif (N:43)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan (N:169)
4. Inefektif manajemen regimen terapeutik berhubungan dengan kebingungan
(N:185)
5. Resiko injuri berhubungan dengan berkurangnya kesadaran akan bahaya
lingkungan (N:110)
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif (N:151-154)

3. Outcome
1. Klien akan pulih dari status delirium dalam satu minggu.
 2. Perawat akan menggunakan cara yang efektif untuk melakukan komunikasi
dengan klien.
3. Klien tidak mengalami injuri selama perawatan di rumah sakit.

4. Intervensi

Intervensi dilakukan dengan mengacu pada data yang diperoleh dari pengkajian.

1. Pencahayaan yang teratur dan tetap.

2. Orientasikan klien setiap saat dengan tanggal, waktu, tempat, serta objek-
objek yang dikenal, termasuk nama dan tujuan setiap orang yang masuk ke
kamar klien.
3. Hindari penanganan yang kasar pada waktu melakukan prosedur.
4. Kurangi pemaksaan makan.
5. Tinggikan kepala setengah duduk, karena halusinasi biasanya meningkat jika
klien tidur datar terlentang.
6. Konsultasikan dengan psikolog atas perubahan status klien dan laporkan
kepada perawat yang bertugas di lain shift.
7. Sediakan alat-alat yang dikenal atau yang digunakan oleh klien.
8. Yakinkan klien untuk menggunakan kacamata serta alat Bantu dengar jika
memang diperlukan.
9. Tetapkan perawat yang sama.
10. Ciptakan suasana tenang dan nyaman di ruangan klien, berikan kehangatan
dengan kehadiran fisik.
11. Anjurkan pada anggota keluarga atau orang terdekat untukmengunjungi dan
menemani di samping klien dan membantu kebutuhan klien.
12. Kemas semua tindakan/prosedur dengan menggunakan bahasa yang
sederhana dan mudah dipahami klien.
13. Coba untuk membuat jadual rutinitas kegiatan sehari-hari, beri aktivitas untuk
mengisi waktu luang.
14. Yakinkan kembali pada klien untuk selalu menjaga keamanan dirinya.
15. Hindari klien bangun pada tengah malam. Jadualkan obat dan prosedur agar
tidak mengganggu waktu tidur.
16. Jadualkan obat dan prosedur sebatas toleransi klien (tidak terlalu banyak
dalam waktu yang sama).
 17. Jelaskan perkembangan keadaannya.
18. Hindari penggunaan restrain baik secara fisik maupun psikis.
19. Pada saat klien tidak mengalami kebingungan, coba diskusikan periode
kebingungan tersebut bersama klien.
20. Dorong ekspresi verbal maupun nonverbal, hindari untuk membantah klien
dan memotong pembicaraan klien.
21. Berikan support kepada keluarga dan orang terdekat dengan memberikan
penjelasan-penjelasan tentang :
 Penyebab kebingungan
 Upaya yang dapat dilakukan untuk mengatasi kebingungan
 Perubahan dalam status klien
 Membantu dengan melakukan komunikasi dengan klien

v. Perhatikan factor budaya.

5. Evaluasi
1. Status delirium dapat pulih dalam satu minggu dengan criteria orientasi baik,
klien dapat tidur cukup tanpa gangguan, dan penurunan kecemasan.
2. Kabutuhan klien dapat dikomunikasikan dengan baik dengan perawat, yang
dimanifestasikan dengan penurunan kecemasan dan kekaburan.
3. Keberhasilan pengobatan yang dimanifestasikan dengan perbaikan tanda
dan gejala.
4. Keamanan klien dapat terjaga ditandai dengan tidak terjadinya injuri.
5. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADL) klien dimanifestasikan oleh
pemeliharaan yang baik, kebutuhan makan terpenuhi.
6. Pemenuhan kebutuhan tidur yang dimanifestasikan dengan tidur nyenyak,
cukup, dan tanpa gangguan.

Dimensia

1. Pengkajian
 1. Penting untuk mengetahui alat ukur untuk mengetahui status mental klien,
seperti SPMSQ, MMSE, dsb, dan membandingkan dengan hasil uji saat ini.
2. Mencari informasi dari anggota keluarga atau orang terdekat tentang
perubahan fungsi kognitif klien.
3. Menganalisa hasil uji status mental klien berdasarkan budaya dan
pendidikannya.
4. Meyakinkan klien mendengar dengan jelas dan memahami instruksi perawat
dalam pemeriksaan status mental.
5. Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien selama tes.
6. Membuat format pengkajian yang sama dengan format pengkajian untuk
delirium.
7. Mengkaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan, serta mengakji
kebutuhannya.
8. Mengkaji fungsi bowel dari tanda-tanda UTI, dehidrasi, konstipasi/impaction.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan proses piker berhubungan dengan kebingungan pada dimensia
(N:189)
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan deteriorasi fungsi kognitif
(N:43)
3. Resiko injuri berhubungan dengan disorientasi, kekaburan(N:110)
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan dimensia (N:169)
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif (N:151-154)
6. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan deficit pengetahuan,
perubahan peran dan stress (N:60)
7. Resiko isolasi sosial berhubungan dengan kecemasan akibat
ketidakmampuan klien serta kehilangan memori (N:171)
8. Caregiver role strain berhubungan dengan fatigue, meningkatnya permintaan,
dan kecemasan (N:38)

3. Outcome
 1. Pemberi pelayanan atau perawat dapat melakukan intervensi dengan baik,
dapat mengelola kehidupan klien.
2. Perawat dapat menciptakan komunikasi efektif baik verbal maupun non
verbal.
3. Klien dapat mempertahankan kebutuhan keamanan bagi dirinya.
4. Kebutuhan eliminasi klien terpenuhi.
5. Klien dapat menjaga kondisi kulit secara adekuat.
6. Kebutuhan tidur klien dan perawat terpenuhi.
7. Klien dapat mendemonstrasikan aktivitas perawatan diri dasar sesuai
kemampuannya.
8. Perawat dapat mengajarkan pada klien tentang strategi pengembangan untuk
menghindari stress dan kekangan.
9. Keluarga klien dapat menggunakan mekanisme koping yang efektif dalam
manajemen dimensia yang dialami klien.
10. Isolasi social pada klien dan keluarga dapat dicegah dengan pemberian
informasi dan support system.

4. Intervensi

1. Orientasi
o Tulis nama petugas di ruangan klien dengan jelas, besar, terbaca untuk
membantu klien yang sukar mengingat nama orang lain.
o Barang milik pribadi diorientasikan, misalnya tempat tidur, almari, pakaian,
foto keluarga, dsb.
o Penerangan malam hari membantu orientasi jika klien terbangun, dan
mencegah agitasi.
o Jam yang besar membantu orientasi waktu.
o Kalender dengan lembaran per hari akan membantu orientasi waktu.
o Koran membantu orientasi waktu saat ini dan meningkatkan kesadaran
lingkungan.
o Kontak personal dan fisik membantu orientasi realita, misalnya dalam
aktivitas kelompok.
2. Komunikasi
o Selalu koreksi diri dan berbicara pelan, dengan nada tidak tinggi tapi jelas.

 Ijinkan klien memilih topik pembicaraan.

 Bersikap diplomatis untuk menghindari persepsi yang salah.
 Hindari konfrontasi secara langsung untuk mengurangi kecemasan.
 Pertimbangkan teknik yang efektif untuk memasuki kehidupan klien, komunikasikan
tentang perasaan yang mendasari perilaku klien.

3. Penguatan koping

 Gunakan koping klien pada waktu yang lalu dalam menghadapi masalah.
 Kaji sumber kecemasan klien, cegah sikap defensive.
 Dorong klien untuk mengutarakan masa lalu klien pada saat klien masih segar dan
kuat.

4. Kurangi agitasi

 Beri penjelasan pada klien tentang sesuatu yang akan dilakukan klien.
 Buat jadual harian individu untuk membantu klien dalam menyiapkan diri.
 Hindari pemaksaan terhadap klien.
 Hindari penggunaan restrain, ijinkan klien untuk bepergian selama masih dapat
dipastikan aman.
 Lakukan penyaluran energi, misalnya dengan perawatan mandiri, pemakaian
kekuatan, dan kemampuan dengan tepat.
 Berikan senyuman, sikap bersahabat pada klien terutama di saat klien mengalami
agitasi.

5. Keluarga dan masyarakat

o Berikan support, pengertian, dan informasi pada anggota keluarga.

 Siapkan keluarga dan fasilitas di masyarakat untuk menerima klien dan merawatnya.
 Programkan perawatan di rumah dari pihak Puskesmas untuk membantu keluarga.
 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

 Penggunaan support system, misalnya rohaniawan, perawatan sehari-hari,

Alzheimer’s Disease Association, home care.

 Perencanaan untuk mengantisipasi perkembangan penyakit.

 Mendiskusikan dengan klien tentang uang atau hal penting lainnya
selagi klien masih dapat mengemukakan pendapat dan masih mampu
mengambil keputusan.
 Konsultasi dengan pengacara tentang kekuatan hukum untuk
membela kehidupan yang akan datang.

6. Prinsip konservatif

 Konservasi energi
o Pertahankan nutrisi adekuat
o Catat pemasukan dan pengeluaran makanan dan cairan
o Observasi tanda vital
o Beri kesempatan untuk istirahat dan dirangsang
o Bantu pergerakan jika perlu
o Kaji gangguan fisiologis
o Kaji situasi yang menimbulkan stress, Bantu mengatasi, dan menghindari
stress
o Yakinkan klien untuk aktivitas yang santai pada malam hari menjelang tidur.

 Konservasi integritas struktur

o Kaji fungsi sensori dan persepsi
o Beri kacamata, alat Bantu dengar, tongkat jika perlu
o Observasi dan jauhkan alat-alat berbahaya (lantai licin, penerangan kurang,
hambatan-hambatan)
o Supervise pemberian obat
o Lindungi dari bahaya terutama pada saat agitasi, lakukan perawatan satu-
satu.
 Konservasi integritas personal
 o Orientasi realitas
o Hubungan saling percaya
o Dorong untuk mandiri
o Identifikasi minat, ketrampilan, dan beri kesempatan untuk menggunakannya
o Beri pujian yang jujur pada keberhasilan klien
o Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengungkapkan pikiran dan
perasaan

 Konservasi social focus

o Mulai kontak dengan keluarga atau teman/orang terdekat
o Dorong untuk berhubungan dengan orang lain, sertakan dalam kelompok
o Didik keluarga dank lien tentang masalah yang dihadapi dan perencanaan
perawatan
o Ijinkan keluarga atau orang dekat membantu merawat
o Bertemu keluarga atau teman dekat secara teratur dan dorong untuk
bercakap-cakap
o Sertakan keluarga dank lien dalam rencana pulang

sumber :

Keliat, B.A., 1995, Seri Keperawatan Gangguan Kognitif, EGC, Jakarta.

5. Evaluasi
1. Klien dapat memfungsikan diri pada tingkat maksimal.
2. Perawat mampu mengerti kebutuhan klien.
3. Klien tidak mengalami injuri.
4. Regimen toileting klien memuaskan, dan klien tidak mengalami penurunan
kondisi kulit.
5. Klien mampu melaksanakan ADL nya dengan baik.
6. Perawat mampu memverbalkan pengertian dimensia, dan mendiskripsikan
strategi kopingnya.
7. Klien dan keluarga menggunakan system support dan tidak mengalami
isolasi social.