P. 1
penatalaksanaan-kasus-nyeri

penatalaksanaan-kasus-nyeri

|Views: 629|Likes:
Published by ELIA_NURAZ

More info:

Published by: ELIA_NURAZ on Nov 25, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/31/2013

pdf

text

original

i Na t p i Yn T at i T Tg d RP R M r O n AE A s k CO Ii I NR N D a g S NI f ySC U a t4 M o t DE Paper M L l oUP e IA C r x S kCT S T a6 I im c i TII S V lp m nIIO O j e4 a eON O N ua tr- o sN l N m 6 ia d e n e ns j e e a L r ak ( m ig a a ds u N ol t oe

ni n e ck e r i3 aa t v s2 i-l 5 ue ni t a,n o 8 kG 6 t-5 r d1 a0 lg s o 2 a lo e w mn t j Oleh : n Tg v h a a i Andik Sunaryanto hAe m ss k NIM.0402005114 / er F s ) a p Tt e c e ea k hm t n a /tli p o r a Tin a B z Co 4 o i r Af a se T6 n d in r + y n aj4 M/ k a m oj - i m a ra n DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA ds fm i oe BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI i A n ln k s FK UNUD/RS SANGLAH O d a e F 2009 plk j ia ia u o4 rl imv i d6 a a3 P d2 n r j lk 5 o a lo t 1 m s S6 S t5 t es et a

PENATALAKSANAAN KASUS NYERI

sk r ia p l m a ta lg n ip i, sJ 1 d i a mS i n sa a dt s BAB 1 iT k swe is PENDAHULUAN ea p n n4 l tg Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri mempunyai sifat yang P rk 2 5 g unik, ae karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang bersangkutan, tetapi disisi lain / n la S H h nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensori y (t a t T e tetapi Nr e juga merupakan suatu pengalaman. Menurut The International Association for the s Mi u Study of Pain (IASP), nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan V DAp N emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi Ia e As i ,Ia p3 u rusaknya jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut.3,4 Ci n N r Berdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif ar P o lY e i d (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis).3 p co n iE r e akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai manfaat. Adapun yang menjadi s Nyeri D ui s p R t antara lain: manfaat berupa mekanisme proteksi, mekanisme defensif, dan manfaatnya moi s I.s i membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit. Di lain pihak, nyeri tetaplah merupakan ) Ms d derita e Ti belaka bagi siapapun, dan semestinya ditanggulangi oleh karena menimbulkan i Bt s hsi s biokimia, metabolisme dan fungsi sistem organ.2 Bila tidak teratasi dengan baik perubahan a F H /E n dapat mempengaruhi aspek psikologis dan aspek fisik dari penderita. Aspek nyeri i l Ga : R g g meliputi kecemasan, takut, perubahan kepribadian dan perilaku,gangguan tidur psikologis A B r gangguan kehidupan sosial. Sedangkan dari aspek fisik, nyeri mempengaruhi A h dan AA m T peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.9 Ps P T a Ep F a r sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, protofatik) atau yang Nik Nyeri a e Troi berbahaya (nonnoksius, epikritik) misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan tidak s i Ir ringan.3hNyeri dapat dirasakan/terjadi secara akut, dapat pula dirasakan secara kronik oleh tn Nn mP o Oe penderita. Nyeri akut akan disertai heperaktifitas saraf otonum dan umumnya mereda dan k1 ae l r s0 hilang d k r sesuai dengan laju proses penyembuhan. Pemahaman tentang patofisiologi k0 a terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang diderita a0 os N r p penderita. Bila pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan oleh o t bm i i es c ag nyeri itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik.2 baik, i s r Nyeri sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia kedokteran. Nyeri bukan hanya Dt c eT a e po berkaitan dengan kerusakan struktural dari sistem saraf dan jaringan saja, tetapi juga ii ip s p menyangkut kelainan transmiter yang berfungsi dalam proses penghantaran impuls saraf. n nn t i Li g Di g o as lain pihak, nyeri juga sangat mempengaruhi morbiditas, mortilitas, dan mutu kehidupan. r mk K T T oe aP r tit 2 t ro a a in pi n g g s

o k nJ f aF u K e c e ar tn t t d aS e i o mw o Ve id a n I ni d 5l Du o S em 0N e x am n N t1 a r0m s op f i 0a m r t r eo i -m o v k O tg m i s b he D t on a o rI p y st a L pb h iu o a i p s w n r n J o T f a r e d e n w s A s a h e o lt a N l m a d i m ‘ n o a N f o e n O c

N Y E R I

R I N G A N

N b i a a c tm e a 4 6 O b

j a a m t T F r a a r m a m d a o lk

p t o r ’ P r i m a r y H y p
3

o N t Y

I 1.1 Definisi Nyeri k N The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai a G berikut nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan t akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan. peritoneum).2 Klasifikasi Nyeri S Berdasarkan sumber nyeri.E r a R Ip i S T BAB 2 E i NYERI AKUT n D g A 2. D A Nb. reguler.1. maka nyeri dibagi menjadi: Ea. Klasifikasi yang dikembangkan oleh IASP didasarkan pada lima aksis yaitu: 2 Aksis I : regio atau lokasi anatomi nyeri Aksis II : sistem organ primer di tubuh yang berhubungan dengan timbulnya nyeri Aksis III : karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal. nyeri alih viseral dan nyeri alih parietal.5 I I 2.4 Berdasarkan definisi tersebut r a l g e s i a I nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis). perikardium. jaringan ikat c. Nyeri viseral Nyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang menutupinya (pleura parietalis. jaringan subkutan dan membran mukosa. proses suatu penyakit atau akibat fungsi otot atau viseral yang terganggu. kontinyu) Aksis IV : awitan terjadinya nyeri Aksis V : etiologi nyeri . sendi. Nyeri akut akan E disertai hiperaktifitas saraf otonom dan umumnya mereda dan hilang sesuai dengan laju R proses penyembuhan. nyeri parietal terlokalisasi. Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar. Nyeri tipe ini berkaitan Y dengan stress neuroendokrin yang sebanding dengan intensitasnya. Nyeri tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri viseral terlokalisasi.1 N Sedangkan nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noxious akibat trauma. jatam dan terlokalisasi Nyeri somatik dalam Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat rangsangan pada otot rangka. G Nyeri somatik luar Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit. tulang.

.

b. Nyeri akut Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. pucat dan midriasis dan perubahan wajah : menyeringai atau menangis Bentuk nyeri akut dapat berupa: 1. Nyeri psikogenik Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan jiwa misalnya cemas dan depresi. Hal ini disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer. hiperhidrosis. Stimulasi nosiseptor baik secara langsung maupun tidak langsung akan mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari jaringan. Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit. sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik. Nyeri neurogenik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf perifer. Berdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:2 a.Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi:7 a. Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka. sendi dan jaringan ikat 3. Nyeri neurogenik dapat menyebakan terjadinya allodynia. c. dan terpotongnya saraf perifer. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap bertahan sesudah 6 . Hal ini mungkin terjadi secara mekanik atau peningkatan sensitivitas dari noradrenalin yang kemudian menghasilkan sympathetically maintained pain (SMP). SMP merupakan komponen pada nyeri kronik. subkutis dan mukosa 2. Nyeri nosiseptif Karena kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral. Nyeri ini ditandai dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti : takikardi. infiltrasi sel kanker pada serabut saraf. Nyeri akan hilang apabila keadaan kejiwaan pasien tenang. Sensasi yang dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan kadang disertai hilangnya rasa atau adanya sara tidak enak pada perabaan. Nyeri kronik Nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa tanda2 aktivitas otonom kecuali serangan akut. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada pemberian analgetik konvensional. hipertensi. Nyeri viseral : nyeri akibat disfungsi organ viseral b.

Nociception termasuk menyampaikan informasi perifer dari reseptor khusus pada jaringan (nociseptors) kepada struktur sentral pada otak. proses degenerasi dll Berdasarkan penyebabnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi: a. penderita tidak dapat tidur dan dering terjaga akibat nyeri. b. 2. Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul. d. Saraf yang dapat mendeteksi nyeri tersebut dinamakan nociception.Kornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi hubungan antara serat aferen primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks hubungan antara lokal eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak. Saraf aferen primer (saraf A-delta dan C) mentransmisikan stimulus noxious ke CNS.Reseptor khusus yang disebut nociceptors.penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau awalnya berupa nyeri akut lalu menetap sampai melebihi 3 bulan. c. (orde 2) 7 . pada sistem saraf perifer. Salah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah menyampaikan informasi tentang ancaman kerusakan tubuh. Sistem nyeri mempunyai beberapa komponen (gambar 2. Nyeri sedang nyeri terus menerus. aktivitas terganggu yang hanya hilan gbila penderita tidur. terutama saat beraktivitas sehari hari dan menjelang tidur. kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf 2. c.1):6 a. Nyeri ini disebabkan oleh : 1.(orde 1) b. Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari.3 Fisiologi dan Anatomi Nyeri. Traktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis dan ventralis) menyampaikan signal kepada area yang lebih tinggi pada thalamus. Nyeri onkologik b. non kanker akibat trauma. mendeteksi dan menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious. Nyeri non onkologik Berdasakan derajat nyeri dikelompokan menjadi: a.

2.3 8 . radikal bebas dan lain-lain. seperti pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri.4 Patofisiologi Nyeri Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan tubuh. akan terjadi pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat algesik. 2. Lintasan sensibitlitas10 f.Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat relay sensibilitas ke korteks cerebralis pada girus post sentralis.ingatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan respon motoris (termasuk withdrawl respon). Keterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri. (orde 3) • Gambar 2. komponen afektif nyeri. Mediatormediator ini dapat menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik. sitokin serta produk-produk seluler yang lain.1. Sistem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang pada level medulla spinalis.e. seperti metabolit eicosinoid. g.

Tranduksi Adalah perubahan rangsang nyeri (noxious stimuli) menjadi aktifitas listrik pada ujungujung saraf sensoris. Zat-zat algesik seperti prostaglandin. dan lain-lain akan mengaktifkan atau 9 .3 1.2 Fisiologi nyeri6 Rangkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan jaringan sampai dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis. potassium. asam laktat. substans P.1 Zat-zat yang timbul akibat nyeri 3 Zat Kalium Seroronin Bradikinin Histramin Prostaglandin Lekotrien Substansi P Sumber Sel-sel rusak Trombosis Kininogen plasma Sel-sel mast Asam arakidonat dan sel rusak Asam arakidonat dan sel rusak Aferen primer Menimbulkan nyeri ++ ++ +++ + ± ± ± Efek pada aferen primer Mengaktifkan Mengaktifkan Mengaktifkan Mengaktifkan Sensitisasi Sensitisasi Sensitisasi Gambar 2.Tabel 2. histamin. Ada 4 proses yang mengikuti suatu proses nosisepsi yaitu:2. bradikinin. serotonin. leukotrien.

Bila impuls yang masuk lebih dominan. Modulasi Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen (endorfin. 3. yaitu ke medulla spinalis. Didaerah ini akan terjadi interaksi antara impuls yang masuk dengan sistem inhibisi. Interaksi antara zat algesik dengan reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri. Persepsi Impuls yang diteruskan ke kortex sensorik akan mengalami proses yang sangat kompleks. Serat saraf afferent A delta dan C adalah serat-serat saraf sensorik yang mempunyai fungsi meneruskan sensorik nyeri dari perifir ke sentral ke susunan saraf pusat. Serat A-delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat C. 10 . Sel-sel neuron di medulla spinalis kornua dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi nyeri ini disebut sel-sel neuron nosisepsi.5-5 m/dtk). Serat A-delta menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0. termasuk proses interpretasi dan persepsi yang akhirnya menghasilkan sensibel nyeri. maka penderita akan merasakan sensibel nyeri. Serat aferent A-delta dan C yang berfungsi meneruskan impuls nyeri mempunyai perbedaan ukuran diameter. 4. 2. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat-serat A-delta dan C ke sel-sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medulla spinalis tidak semuanya diteruskan ke sentral lewat traktus spinotalamikus. ke sel neuron di kornua dorsalis. Reseptor nyeri merupakan anyaman ujung-ujung bebas serat-serat afferent A delta dan C. Sedangkan aktifasi sel-sel neuron di kornua anterior medulla spinalis akan menimbulkan peningkatan tonus otot skelet di daerah cedera dengan segala akibatnya. Pada nyeri akut. maka penderita tidak akan merasakan sensibel nyeri. NA. di dalam pulpa gigi dan jaringan tubuh yang lain.mensensitisasi reseptor-reseptor nyeri. 5HT) dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior. periosteum. Reseptor-reseptor ini banyak dijumpai dijaringan kulit. baik sistem inhibisi endogen maupun sistem inhibisi eksogen. Aktifasi sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan menimbulkan peningkatan tonus sistem saraf otonum simpatis dengan segala efek yang dapat ditimbulkannya. Transmisi Adalah proses perambatan impuls nyeri melalui A-delta dan C serabut yang menyusul proses tranduksi. Oleh serat afferent A-delta dan C impuls nyeri diteruskan ke sentral. Sedangkan bila efek sistem inhibisi yang lebih kuat. Tergantung mana yang lebih dominan. sebagian dari impuls nyeri tadi oleh serat aferent A-delta dan C diteruskan langsung ke sel-sel neuron yang berada di kornua antero-lateral dan sebagian lagi ke sel-sel neuron yang berada di kornua anterior medulla spinalis.

4. sedangkan serabut C selain melepaskan asam glutamat juga substansi P (neurokinin) yang merupakan polipeptida.6 Gambar 2. sedangkan serabut C peka terhadap berbagai stimulus noksius. Demikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut A di presinaps adalah asam glutamat. baik reseptor maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. Proses perjalanan nyeri10 Ada 2 saraf yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut saraf A yang bermielin (konduksi cepat) dan serabut saraf C yang tidak bermielin (konduksi lambat). Serat A delta menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0. Walaupun keduanya peka terhadap rangsang noksius.Gambar 2. namun keduanya memiliki perbedaan. Kerusakan jaringan akibat suatu trauma selain akan menyebabkan terlepasnya zat-zat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator inflamasi dari sel mast. Skema Sensitasi perifer11 11 . Serat A delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat C. Oleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebagai polymodal nociceptors. makrofag dan limfosit. Lebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya vasodilatasi serta peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasi protein plasma.1.3. meliputi mekanik.5-5 m/dtk). Reseptor (nosiseptor) serabut A hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal. Sensitisasi Perifer.3.5. termal dan kimiawi.

substansi P. Jika kita ingin menekan fenomena sensitisasi perifer ini. Sensitisasi Sentral. Neuron kornu dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan modulasi suatu stimulus noksius.3. Akibat dari sensitisasi ini. hidrogen. rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri sekarang terasa nyeri.5.6 Perubahan-perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada kornu dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan/inflamasi.1. bradikinin.Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya mediator-mediator inflamasi seperti ion kalium. maka dibutuhkan upaya menekan efek mediator kimia tersebut. Upaya demikian merupakan dasar penggunaan obat-obat anti inflamasi non-steroid (AINS) yang merupakan anti enzim siklooksigenase. nociceptive-specific neuron (NS) yang secara eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut Aδ dan serabut C. akan mengubah respon saraf pada kornu dorsalis medulla spinalis. Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi dari kedua nosiseptor tersebut di atas. Aktivitas sel kornu dorsalis akan meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut. Dengan kata lain sensitisasi perifer diinduksi oleh adanya perubahan neurohumoral pada daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya. yakni pertama. Neuron kedua disebut wide-dynamic range neuron (WDR) yang responsif terhadap baik stimulus noksius maupun stimulus non-noksius yang menyebabkan menurunnya respon treshold serta meningkatnya reseptive field. serotonin. Second-order neuron-lah yang memainkan peran modulasi yang dapat memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius. sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan meningkatnya persepsi nyeri. Nosiseptif second-order neuron di kornu dorsalis terdiri atas dua jenis. Perubahan ini disebut sebagai sensitisasi sentral atau wind up. histamin dan produk-produk siklooksigenase dan lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat yang menghasilkan prostaglandin. Suatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat pembedahan/inflamasi. “Wind-up” ini dapat menyebabkan neuron-neuron tersebut menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain dan menjadi bagian dari sensitisasi sentral. Ini menunjukkan bahwa susunan saraf pusat tidak bisa diibaratkan sebagai “hard wired” yang 12 . Peristiwa ini disebut sebagai sensitisasi perifer yang ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal/suhu pada daerah jaringan yang rusak. Neuron kornu dorsalis terdiri atas first-order neuron yang merupakan akhir dari serabut aferen pertama dan second-order neuron sebagai neuron penerima dari nuron pertama.

artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan jaringan atau inflamasi. 13 . Suatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan pada kornu dorsalis. Ini berarti bahwa serabut saraf yang biasanya tidak menghantarkan nyeri ke daerah kornu dorsalis yang superfisial telah berfungsi sebagai relay pada transmisi nyeri. Hal ini menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang sulit disembuhkan. Telah dibuktikan bahwa setelah terjadi jejas saraf perifer pada ujung terminal aferen yang bermielin. Penemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri. terjadi perluasan perubahan pada daerah sekitar kornu dorsalis. Perubahan-perubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan perkembangan terjadinya nyeri kronik. terjadi peningkatan besaran dan durasi respon terhadap stimulus yang lebih dari potensial ambang. allodynia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.Jika secara fungsional dilakukan hubungan antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan informasi non-noxious dengan neuron-neuron yang secara normal menerima input nosiseptif maka akan terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensitivitas terhadap sentuhan ringan sebagaimana yang terjadi pada kerusakan saraf. terjadi perluasan reseptor field size sehingga neuron spinalis akan berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus nosiseptif. Dan yang terakhir. Perubahan-perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan sensitisasi sentral adalah: pertama. Kedua. Dewasa ini telah diketahui bahwa suatu stimulus noksius yang berkepanjangan pada serabut C dari serabut aferen primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia pada kornu dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang secara normal tidak bersifat nosiseptif akan mentransmisikan informasi nosiseptif. Perubahan ini bermanifestasi sebagai hyperalgesia.kaku tetapi seperti plastik .

Dewasa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya dalam proses biologik. dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan sebelum operasi. Diketahui bahwa reseptor non NMDA dapat memediasi proses fisiologis dari informasi sensoris. Skema sensitasi sentral11 Telah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi nyeri.5. 14 . dapat menjadi alternatif lain karena penelitian menunjukkan bahwa dekrtrometorfan juga merupakan penyekat reseptor NMDA. obat penekan batuk. Produksi NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor NMDA dan influks Ca. namun bukti yang kuat menunjukkan peranan reseptor NMDA pada perubahan patofisiologis seperti pada mekanisme “wind-up” dan perubahan-perubahan lain termasuk proses fasilitasi. sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer. Reseptor N-methyl-D-Aspartat (NMDA) banyak mendapat perhatian khusus. penyekat reseptor NMDA. Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses nosiseptif. Dekstrometorfan. Beberapa dari reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk mencari alternatif pengobatan baru. Ketamin. Dengan demikian antargonis NMDA tentunya dapat menekan respon ini. Reseptorreseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut aferen primer. Ca intraseluler akan bergabung dengan calmodulin menjadi Ca-calmodulin yang selanjutnya akan mengaktivasi enzim NOS (Nitric Oxide Synthase) yang dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin dan NO (Nitric Oxide) dengan bantuan NADPH sebagai co-factor.Gambar 2.

Namun. Pertama.Dalam keadaan normal. sedangkan untuk menekan atau mencegah terjadinya sensitisasi sentral dapat dilakukan dengan pemberian opiat atau anestetik lokal utamanya jika diberikan secara sentral. adrenoreseptor alfa dan reseptor NMDA. perhatian ditujukan pada usaha mencoba mengurangi fenomena sensitisasi sentral. Idealnya. NO dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak sel saraf itu sendiri. Fenomena “wind-up” merupakan dasar dari analgesia pre-emptif. Stimulasi serat afferent yang mempunyai diameter besar. Percobaan difokuskan pada dua pendekatan. dimana memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. seperti :2 1. Dengan demikian. Dengan menekan respon nyeri akut sedini mungkin. Ini dimungkinkan karena ada sistem inhibisi. atau COX2). Inhibisi terjadi melalui beberapa mekanisme. penelitian tentang bahan-bahan yang pada tingkat spinal berefek terhadap opiat. pemberian analgesik telah dimulai sebelum pembedahan. dalam jumlah yang berlebihan. Dari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik nyeri trauma adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. 15 . Konsep analgesia pre-emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi sebuah usaha dalam mencegah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi pada proses nyeri. terjadi seiring dengan aktivasi reseptor NMDA yang berkelanjutan. Hal ini dapat terjadi karena ada suatu proses modulasi di kornua dorsalis medulla spinalis.5. Kedua. obat-obat yang dapat menghambat produksi dari NO akan mempunyai peranan yang penting dalam pencegahan dan penanganan nyeri. 2. NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal sel. analgesia pre-emptif dapat mencegah atau setidaknya mengurangi kemungkinan terjadinya “wind-up”. Berbagai upaya telah dicoba untuk memanfaatkan informasi yang diperoleh dari hasil penelitian farmakologik dan fisiologik dalam penerapan strategi penanganan nyeri. Sistem Inhibisi Terhadap Nyeri Tidak semua stimulus nyeri akan menghasilkan sensibel nyeri. Perubahan yang digambarkan di atas. Oleh karena itu prinsip dasar pengelolaan nyeri adalah mencegah atau meminimalisasi terjadinya sensitisasi perifer dengan pemberian obat-obat NSAID (COX.

Substansia gelatinosa kornua dorsalis medulla sinalis juga kaya dengan reseptor opioid. 4. Bila reseptor ini diaktifkan. ketiga lintasan ini akan melepaskan serotonin.1 16 . Reseptor opioid PAG dapat diaktifkan oleh endorphin yang dilepaskan secara endogen dan opioid yang diberikan secara eksogen. norepinefrin dan cholecystokinin. Pelepasan endorphin dapat dipicu oleh nyeri dan stres.Stimulasi serat afferent ini dapat menghasilkan suatu efek berupa aktifasi interneuron inhibisi di kornua dorsalis. Serat inhibisi desendens. Lintasan III Ketiga lintasan ini turun menuju dan menimbulkan hambatan fungsi respon nyeri neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis. Bila diaktifkan. juga akan diteruskan ke sel-sel neuron di kornu anterolateral dan kornu anterior medulla spinalis. : Berawal dari nukleus lokus seruleus : Berawal dari nucleus Edinger Wesphal b. Betha endorphin. 3.6. 2. Ada 3 lintasan dari midbrain ke kornua dorsalis medulla spinalis. Stimulasi halus berulang serat A betha atau menggunakan alat TENS dapat menghambat transmisi nyeri. Opioid PAG kaya dengen reseptor nyeri. Respon Tubuh Terhadap Stres Nyeri. Periaquaductal gray (PAG) mempunyai hubungan dengan ketiga lintasan ini. Nyeri akut akan menimbulkan perubahan-perubahan didalam tubuh. Oleh liquor zat ini dibawa ke medulla spinalis menimbulkan efek depresi konduksi nyeri di substansia gelatinosa. 2. Diproduksi di hipotalamus dan disalurkan ke ventrikulus tertius. PAG kaya dengan reseptor opioid. Opioid bekerja dengan mengaktifkan sistem inhibisi desendens atau mengaktifkan reseptor opioid di substansia gelatinosa. Lintasan I : Berawal dari nukleus raphe magnus. Lintasan II c. Impuls nyeri oleh serat afferent selain diteruskan ke sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis. PAG akan mengaktifkan ketiga lintasan ini. yaitu : a.

6. gangguan saluran pencernaan. dan menginhibisi fungsi organ visera (distensi abdomen. Respon tubuh terhadap nyeri6 Impuls yang diteruskan ke sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan mengaktifkan sistem simpatis. Sistem respirasi 17 . organ-organ yang diinervasi oleh sistem simpatis akan teraktifkan. hipoventilasi). Nyeri akut baik yang ringan sampai yang berat akan memberikan efek pada tubuh seperti : a.8 Gambar 2.3. Akibatnya.Nyeri akut pada dasarnya berhubungan dengan respon stres sistem neuroendokrin yang sesuai dengan intensitas nyeri yang ditimbulkan. Nyeri juga mempengaruhi respon suprasegmental yang meliputi kompleks hormonal. metabolik dan imunologi yang menimbulkan stimulasi yang noxious. marah dan takut. vasospasm (hipertensi). Mekanisme timbulnya nyeri melalui serat saraf afferent diteruskan melalui sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis dan juga diteruskan melalui sel-sel dikornu anterolateral dan kornu anterior medulla spinalis memberikan respon segmental seperti peningkatan muscle spasm (hipoventilasi dan penurunan aktivitas). Nyeri juga berespon terjadap psikologis pasien seperti interpretasi nyeri.

Sistem urogenital Perangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter saluran kemih dan menurunkan motilitas saluran cerna yang menyebabkan retensi urin. dan konstipasi sering terjadi. potensial menyebabkan pasien mengalami dan pulmonary dysfunction. Respon hormonal terhadap nyeri meningkatkan hormon-hormon katabolik seperti katekolamin. intrapulmonary shunting. dan anti deuretik hormon (ADH) sehingga mempengaruhi hemodinamik tubuh seperti hipertensi. Distensi abdomen memperberat hilangnya volume paru 18 . Sistem metabolisme dan endokrin Kelenjar simpatis menjadi aktif.8 d. pengaruh reflek segmental. angiotensin II. Metabolisme otot jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen meningkat. hipoksemia. Pada orang normal cardiac output akan meningkat tetapi pada pasien dengan kelainan fungsi jantung akan mengalami penurunan cardiac output dan hal ini akan lebih memperburuk keadaanya. Sistem kardiovaskuler Pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi. dan hormon seperti bradikinin dan prostaglandin menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen tubuh dan produksi karbondioksida mengharuskan terjadinya peningkatan ventilasi permenit sehingga meningkatkan kerja pernafasan. Sistem gastrointestinal Perangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter dan menurunkan motilitas saluran cerna yang menyebabkan ileus. sehingga nyeri dapat menyebabkan terjadinya iskemia myocardial. Hal ini menyebabkan peningkatan kerja sistem pernafasan.8 b. Karena nyeri menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen myocard.Karena pengaruh dari peningkatan laju metabolisme. e. Hipersekresi asam lambung akan menyebabkan ulkus dan bersamaan dengan penurunan motilitas usus. Terjadi gangguan perfusi.3. 3. Mual. Hal ini mengarah pada terjadinya atelektasis.3. kortisol dan glukagon dan menyebabkan penurunan hormon anabolik pneumonia aspirasi.8 c. takikardi dan peningkatan resistensi pembuluh darah secara sistemik. muntah. dan terkadang dapat terjadi hipoventilasi. khususnya pada pasien dengan penyakit paru. hipoksia jaringan akibat dari efek nyeri akut terhadap kardiovaskuler berupa peningkatan produksi katekolamin. Penurunan gerakan dinding thoraks menurunkan volume tidal dan kapasitas residu fungsional. sehingga terjadi pelepasan ketekolamin.

Glukagon memicu peningkatan proses glukoneogenesis. Kadar gula darah meningkat. dan meningkatkan lipolisis. intoleransi karbohidrat. Peningkatan kadar katekolamin dalam darah mempunyai pengaruh pada kerja insulin. Sistem hematologi Nyeri menyebabkan peningkatan adhesi platelet. retensi air. Yang pada akhirnya menyebabkan pasien beresiko menjadi mudah terinfeksi. Peningkatan hormon kortisol bersamaan dengan peningkatan renin. 19 . agitasi. Homeostasis cairan dan elektrolit Efek yang ditimbulkan akibat dari peningkatan pelepasan hormon aldosterom berupa retensi natrium. aldosteron. Efek akibat peningkatan produksi ADH berupa retensi cairan dan penurunan produksi urine. dan dapat menyebabkan gangguan tidur. Hormon katekolamin dan kortisol menyebabkan berkurangnya kalium. menimbulkan gangguan metabolisme glukosa. 3 g. dan ekspansi sekunder dari ruangan ekstraseluler. angiotensin. 3. ketakutan.seperti insulin dan testosteron. dan hiperkoagulopati. 8 i. meningkatkan fibrinolisis. sehingga mengukur intensitas nyeri merupakan masalah yang relatif sulit. Jika nyeri berkepanjangan dapat menyebabkan depresi. kebudayaan dan hal lainnya. dan hormon antidiuretik yang menyebabkan retensi natrium. Sistem imunitas Nyeri merangsang produksi leukosit dengan lympopenia dan nyeri dapat mendepresi sistem retikuloendotelial. 3 h. Efek psikologis Reaksi yang umumnya terjadi pada nyeri akut berupa kecemasan (anxiety). Hal ini mendorong pelepasan glukagon.8 Pengukuran Intensitas Nyeri Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis.8 2.8 f. magnesium dan elektrolit lainnya. Efektifitas insulin menurun. Pasien yang mengalami nyeri akan menimbulkan keseimbangan negative nitrogen.

7 1.tidak nyeri (none) .7. Numeric pain intensity scale7 3. ”0”menggambarkan tidak ada nyeri sedangkan ”10” menggambarkan nyeri yang hebat. Gambar 2. Numerical Rating Scale (NRSs) Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari intensitas nyeri.nyeri sedang (moderate) . Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Visual Analogue Scale (VASs) 20 .nyeri berat (severe) .nyeri ringan (mild) . Penilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri yaitu: .nyeri sangat berat (very severe) 2. antara lain :1. Verbal Rating Scale (VRSs) Metoda ini menggunakan suatu word list untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan. Umumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan dari angka 0-10. Metoda ini dapat digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama kali muncul sampai tahap penyembuhan.Ada beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri.

Keuntungan menggunakan metoda ini adalah sensitif untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri.Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri. Intensitas nyeri digambarkan dengan merangking dari ”0” sampai ”3”. Langkah ini meliputi langkah anamnesa. Diagnostik Nyeri Nyeri merupakan suatu keluhan (symptom). mudah dimengerti dan dikerjakan. pemeriksaan fisik. Visual Analog scale7 4. Pasien menandai angka pada garis yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. afektif dan kognitif. Gambar 2. No Pain Gambar 2. The Faces Pain Scale Metoda ini dengan cara melihat mimik wajah pasien dan biasanya untuk menilai intensitas nyeri pada anak-anak. 5.9.9. Metoda ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek antara lain sensorik. pemeriksaan laboratorium dan kalau perlu pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging dan lain-lain. Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah 8 tahun dan mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam nyeri hebat. McGill Pain Questionnaire (MPQ) The most intense pain imaginable Metoda ini menggunakan check list untuk mendiskripsikan gejala-gejal nyeri yang dirasakan.8. Dengan demikian 21 . Metoda ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Faces Pain Scale7 2. dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis. Berkenaan dengan hal ini diagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri.

4 Pemeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat penting dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia. Dalam menetahui permasalahan psikologis yang ada maka akan memudahkan dalam pemilihan obat yang tepat untuk penaggulangan nyeri. penggobatan yang pernah dijalani. setiap saat bila ada laporan nyeri baru dan setelah interval terapi 15-30 menit setelah pemberian parenteral dan 1 jam setelah pemberian peroral. Dengan menanggulangi penyebab. hiperventilasi dan hipertensi. intensitas nyeri juga penting ditanyakan untuk menetapkan derajat nyeri. secara teratur setelah pengobatan dimulai. Anamnesis yang teliti Dalam melakukan anamnesis terhadap nyeri kita harus mengatahui bagaimana kualitas nyeri yang diderita meliputi awitan. dan alergi obat. Pemeriksaan Glasgow come scale rutin dilaksanakan untuk mengetahui apakah ada proses patologi di intracranial.3 Pemeriksaan terhadap nyeri harus dilakukan dengan seksama yng dilakukan sebelum pengobatan dimulai.2. a.Test yang biasanya digunakan untuk menilai psikologis pasien berupa the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). kita juga harus mengetahui lokasi dari nyeri yang diderita apakah dirasakan diseluruh tubuh atau hanya pada bagian tubuh tertentu. Tanyakan pula tentang penyakit sebelumnya.4 22 . hiperpatia dan alodinia pada daerah nyeri yang penting menggambarkan kemungkinan nyeri neurogenik. Tanyakan pula keadaan yang memperberat atau memperingan nyeri.4 b.3. dan variasi yang ditimbulkan untuk mengetahui penyebab nyeri. 3. maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang harus dilakukan dengan seksama agar dapat menguraikan faktor-faktor kejiwaan yang menyertai. keluhan nyeri akan mereda atau hilang. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan patofisiologi nyeri. hiperastesia. lama. Pemeriksaan laboratorium spesifik untuk menegakkan diagnosa nyeri tidak ada. Pemeriksaan vital sign sangat penting dilakukan untuk mendapatkan hubungannya dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan stimulus simpatik seperti takikardia.diagnostik terutama ditujukan untuk mencari penyebab.9 c. Selain itu. Pemeriksaan psikologis Mengingat faktor kejiwaan sangat berperan penting dalam manifestasi nyeri yang subjektife.

Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan imaging seperti foto polos. 3.d. MRI atau bone scan. CT scan. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengatahui penyebab dari nyeri.4 23 .

dan tindakan blok saraf. Terapi Multimodal13 Nyeri akut sering dikelola dengan tidak memadai. Modalitas Farmakoterapi Mengikuti ”WHO Three-Step Analgesic Ladder” 24 .3 Setelah diagnosis ditetapkan. Kontrol nyeri sering bisa diperbaiki dengan strategi sederhana. DVT . tusuk jarum. perencanaan pengobatan harus disusun. d. perbaikan posisi. vibrasi. Modalitas kognitif-behavioral Relaksasi. mendidik pasiern. b. Semua obat analgetika efektif untuk menanggulangi nyeri akut ini. Modalitas fisik Latihan fisik. khususnya bagi merreka yang mengalami depresi dan berpikir ke arah bunuh diri e. distraksi kognitif. Diagnosa penyebab nyeri akut harus ditegakkan lebih dahulu. c. sehingga penanggulangannya biasanya lebih mudah pula. nilai kembali nyeri setelah terapi dan bersiap untuk memodifikasi pengobatan jika perlu. Bersamaan dengan usaha mengatasi penyebab nyeri akut. Untuk itu berbagai modalitas pengobatan nyeri yang beraneka ragam dapat digolongkan sebagai berikut13 : a. Intinya. Penyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan. diagnosa penyebab ditegakkan. Modalitas Psikoterapi Dilakukan secara terstruktur dan terencana. keluhan nyeri penderita juga diatasi. Modalitas Invasif Pendekatan radioterapi. yaitu nilai nyeri.dan ileus. mual dan muntah. usaha mengatasi nyeri sejalan dengan usaha mengatasi penyebabnya. stimulasi kutan (TENS). pembedahan.1. imobilisasi.BAB 3 PENATALAKSANAAN NYERI AKUT 3. dan pendekatan spiritual. pijatan.1. Analgesia yang baik mengurangi komplikasi pasca bedah seperti infeksi paru.2. atasi dengan obat dan teknik yang sudah ada. Nyeri akut ini akan mereda dan hilang seiring dengan laju proses penyembuhan jaringan yang sakit. dan mengubah pola hidup. Ini tidak seharusnya demikian.

secara garis besar stategi farmakologi mengikuti ”WHO Three Step Analgesic Ladder” yaitu :1 1. atau parasetamol 25 . misal pemasangan bidai untuk fraktur. 2. dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. ”WHO Three Step Analgesic Ladder” Praktik dalam tatalaksana nyeri. Tahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat seperti NSAID atau COX2 spesific inhibitors. Tahap kedua. dan atau klonidin. 3. pada proses modulasi diberikan kombinasi anestetik lokal. Maka diberikan obatobat seperti pada tahap 1 ditambah opiat secara intermiten.1. narkotik. Gambar 3. narkotik. Perlu diketahui sejumlah terbatas obat dan pertimbangkan berikut: • • • • Bisakan pasien minum analgesik oral? Apakah pasien perlu pemberian iv untuk mendapat efek analgesik cepat? Bisakan anestesi lokal mengatasi nyeri lebih baik.2. atau digunakan dalam kombinasi dengan analgesik sistemik? Bisakan digunakan metode lain untuk membantu meredakan nyeri. dan pada persepsi diberikan anestetik umum. Tahap ketiga.3. Dalam melaksanakan farmakoterapi terdapat beberapa prinsip umum dalam pengobatan nyeri. pada transmisi inpuls saraf dapat diberikan obat-obatan anestetik lokal. pembalut luka bakar. Penanganan nyeri berdasarkan patofisiologi nyeri paada proses transduksi dapat diberikan anestesik lokal dan atau obat anti radang non steroid. dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah opiat yang lebih kuat. Hal ini dimungkinkan karena nyeri akut akan mereda atau hilang sejalan dengan laju proses penyembuhan jaringan yang sakit. Farmakoterapi Nyeri Semua obat yang mempunyai efek analgetika biasanya efektif untuk mengatasi nyeri akut.

1.Gambar 3. dapat disimpulkan bahwa terapi inisial dilakukan pada dosis yang lebih tinggi. dan kemudian diturunkan pelan-pelan hingga sesuai dosis analgesia yang tepat. Tangga dosis obat analgetik Dari gambar tangga dosis di atas.1. Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan derajat nyeri 26 . Tabel 3.

Pemberian oral lebih disukai jika ada. sirup). dan bisa menambah kehilangan 27 . Obat analgetika nonnarkotika. Kemasan suntik dapat diberikan secara intra muskuler. • darah. Kontraindikasi AINS • • • • • • • • Riwayat tukak peptik Insufisiensi ginjal atau oliguria Hiperkalemia Transplantasi ginjal Antikoagulasi atau koagulopati lain Disfungsi hati berat Dehidrasi atau hipovolemia Terapi dengan frusemide Diketahui meningkatkan waktu perdarahan. Obat-obat AINS memiliki mekanisme kerja sama. 1. Termasuk disini adalah obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) Banyak jenis obat ini. Prostaglandin yang sudah terbentuk tidak terpengaruh oleh obat ini. Diklofenak iv harus dihindari karena nyeri dan bisa menimbulkan abses steril pada tempat suntikan. Manfaat dan efek samping obat-obat ini wajib dipahami sebelum memberikan obat ini pada penderita. Obat antiinflamasi nonsteroid mempunyai titik tangkap kerja dengan mencegah kerja ensim siklooksigenase untuk mensintesa prostaglandin. Obat ini tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara oral (tablet. dalam kemasan suntik. jadi jangan kombinasi dua obat AINS yang berbeda pada waktu bersamaan. iv. topikal. Obat ini efektif untuk mengatasi nyeri akut dengan intensitas ringan sampai sedang. kapsul. rektal. im. • Bisa diberikan dengan banyak cara: oral.Pada dasarnya ada 3 kelompok obat yang mempunyai efek analgetika yang dapat digunakan untuk menanggulangi nyeri akut. dan intravena. Obat ini juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara supositoria • Memiliki potensi analgesik sedang dan merupakan anti-radang. Mengurangi kebutuhan akan opioid setelah bedah mayor. Efektif untuk bedah mulut dan bedah ortopedi minor. Pemberian intravena dapat secara bolus atau infus.

Obat ini terutama untuk menanggulangi nyeri akut dengan intensitas berat. Ibuprofen aman dan murah. Obat-obat kerja lama (misal piroksikam) cenderung memiliki efek samping lebih banyak. Kappa. . yang juga dapat terjadi adalah mual sampai muntah serta pruritus. bedah vaskular mayor Pasien yang mendapat penghambat ACE. Antagonis H2 (misal ranitidin) yang diberikan bersama AINS bisa melindungi lambung dari efek samping. Obat analgetika narkotika yang digunakan dapat berupa preparat alkaloidnya atau preparat sintetiknya. Pemakaian untuk waktu yang relatif lama dapat diikuti oleh efek toleransi dan ketergantungan. Penghambat spesifik dari siklo-oksigenase 2 (COX-2) misal meloxicam mungkin lebih aman karena efeknya minimal terhadap sistem COX gastrointestinal dan ginjal. Sigma. 28 . ginjal atau gejala lambung adalah indikasi untuk menghentikan AINS.kalium. Obat analgetika narkotik Obat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid yang banyak terdapat didaerah susunan saraf pusat. Delta dan Epsilon. 2. Penggunaan obat ini dapat menimbulkan efek depresi pusat nafas bila dosis yang diberikan relatif tinggi. cyclosporin. penyakit hepatobilier. Pemberian AINS dalam jangka lama cenderung menimbul-kan efek samping daripada pemberian singkat pada periode perioperatif. Mu. atau metoreksat.• Riwayat eksaserbasi asma dengan AINS Gunakan AINS dengan hati-hati (risiko kemunduran fungsi ginjal) pada : • • • • • • Pasien > 65 tahun Penderita diabetes yang mungkin mengidap nefropati dan/atau penyakit Pasien dengan penyakit pembuluh darah generalisata Penyakit jantung. Efek samping yang tidak tergantung dosis. diuretik hemat. Terdapat 5 macam reseptor opioid. penyekat Elektrolit dan kreatinin harus diukur teratur dan setiap kemunduran fungsi pembuluh darah ginjal beta.

dapat secara bolus atau infus. Skor nyeri: 0. Penggunaan obat narkotik ini harus disertai dengan pencatatan yang detail dan ketat. baik bolus maupun infuse (epidural infus). baik intra muskuler maupun intravena. bangun.2. 1. Dapat diberikan secara epidural atau intra tekal. Gambar 3. ngantuk 29 . tidak ada nyeri. Preparat opioid Fentanyl juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara intranasal atau dengan patch dikulit. nyeri sedang. Sudah tersedia dalam bentuk tablet (morfin tablet). nyeri berat. Pemberian intravena. 3. 1 nyeri ringan. serta harus ada pelaporan yang rinci tentang penggunaan obat ini ke instansi pengawas penggunaan obat-obat narkotika. Algoritme untuk pemberian opioid im. Skor sedasi: 0. Juga tersedia dalam kemasan supositoria.3.Obat ini umumnya tersedia dalam kemasan untuk pemberian secara suntik.

kadang-kadang. 3. Morfin:berat 40-65 kg: 7.2.5 mg. sukar dibangunkan. Obat ini bekerja pada saraf tepi. didaerah perjalanan saraf tepi yang melayani dermatom sumber nyeri. Dengan kombinasi obat-obat ini. dengan mencegah terjadinya fase depolarisasi pada saraf tepi tersebut. Obat ini dapat disuntikkan pada daerah cedera. menghasilkan efek analgesia yang sangat baik dan durasi analgesia yang sangat lama/panjang. sedangkan dosis yang diperlukan menjadi sangat kecil.5 mg/kg 2 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg 2 mg/kg 3. obat ini dapat diberikan secara injeksi kedalam ruang epidural atau kedalam ruang intratekal. 3. Dosis maksimum aman dari anestesi lokal Obat Maksimum untuk infiltrasi Lidocaine (lignocaine) Lidocaine (lignocaine) dengan adrenalin (epinefrin) Bupivacaine Bupivacaine dengan adrenalin(epinefrin) Prilocaine Prilocaine dengan adrenalin(epinefrin) 1.5 mg/kg 7 mg/kg 8 mg/kg lokal 3 mg/kg 5 mg/kg Maksimum untuk anestesi pleksus 4 mg/kg 7 mg/kg 30 . 2 kebanyakan tertidur. Tabel 3. Kelompok obat anestesia lokal. Dengan ditemukannya reseptor opioid didaerah kornua dorsalis medulla spinalis di tahun 1970 an. didaerah perjalanan plexus saraf dan kedalam ruang epidural atau interatekal. antikolinesterase atau adrenalin.100 kg: 10 mg : Naloxone:200 µg iv. berat 65. akan didapat efek analgesia yang sangat adekuat serta durasi yang lebih panjang. dapat dikombinasi dengan obat-obat Alfa-2 agonist. Bila cara ini dikerjakan. dosis obat yang digunakan menjadi sangat kecil. sesuai kebutuhan. Pemakaian obat analgetika narkotika secara epidural atau intratekal.

misal hipotensi pada anestesi epidural karena blok simpatis. • Toksisitas sistemik bisa terjadi akibat dosis berlebihan atau pemberian aksidental dari anestesi lokal secara sistemik. Teknik sederhana seperti infiltrasi lokal ke pinggir luka pada akhir prosedur akan menghasilkan analgesia singkat. Dipihak lain blok saraf tidak selalu mudah dapat dikerjakan. Ekstra hati-hati diperlukan ketika memberikan obat. Blok saraf. Hal ini dapat diikuti oleh timbulnya efek samping. Tidak ada alasan untuk tidak menggunakannya. dapat diusahakan dengan menggunakan beberapa macam obat analgetika yang mempunyai titik tangkap kerja yang berbeda. Ini bermanifestasi mulai dari kebingungan ringan. Cara ini dapat menghasilkan efek sinergistik. 31 . aritmia jantung dan henti jantung.2 Tidak jarang. • Pemberian obat yang salah merupakan malapetaka pribadi dan medikolegal. sampai hilang kesadaran. dosis masing-masing individu obat tersebut menjadi jauh lebih kecil. Untuk menghindari hal ini. Analgesia yang dihasilkan lebih adekuat dan durasi lebih panjang. Dapat digunakan dua atau lebih jenis obat dengan titik tangkap yang berbeda. Memberikan analgesia tambahan untuk semua jenis operasi. pleksus atau regional bisa dikerjakan untuk berlangsung beberapa jam atau hari jika digunakan teknik kateter. dan kelemahan otot yang menyertai blok saraf besar. 3. Dengan pendekatan ini. Komplikasi bisa terjadi: • Komplikasi tersering berkaitan dengan teknik spesifik. Obat anesthesia lokal tidak boleh langsung disuntikkan kedalam pembuluh darah. Sedangkan obat analgetika narkotika efektif untuk mengatasi nyeri dengan intensitas berat. kejang. Obat yang diberikan intratekal hanyalah obat yang direkomendasikan dapat diberikan secara intratekal. untuk mendapatkan efek analgesia yang adekuat diperlukan dosis obat yang besar. tetapi akan menghasilkan kwalitas analgesia yang lebih adekuat dengan durasi yang lebih panjang.Obat anestesia lokal yang diberikan secara epidural atau intratekal dapat dikombinasikan dengan opioid.3. Bisa menghasilkan analgesia tanpa pengaruh terhadap kesadaran. Analgesia Balans12 Obat analgetika nonnarkotika hanya efektif untuk mengatasi nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang.

2 Ambang rangsang organ-organ tersebut akan turun. Perawat tidak diperlukan untuk memberikan analgesia dan pasien merasakan nyeri mereda lebih cepat.1. 3. dapat diikuti oleh perubahan kepekaan reseptor nyeri dan neuron nosisepsi di medulla spinalis (kornu dorsalis) terhadap stimulus yang masuk. Analgesia Preemptif. proses transmisi dengan obat anestetik lokal.4. Tindakan mencegah terjadinya plastisitas sistem saraf dengan memberikan obat-obat analgetika sebelum trauma terjadi disebut tindakan preemptif analgesia. Pembedahan merupakan saat yang tepat untuk melakukan teknik analgesia preemtif dimana teknik ini menjadi sangat efektif karena awitan dari sensari nyeri diketahui. Pendekatan ini. dan proses modulasi dengan opiat.6 PCA ini begitu popular disana karena selain menghindarkan dari injeksi intramuskular. bila opioid analgesia parenteral harus diberikan lebih dari 24 jam.6 Bisa menghasilkan manajemen nyeri berkualitas tinggi. Gambar 3.Dengan demikian efek samping yang dapat ditimbulkan oleh masing masing obat dapat dihindari. Keberhasilan PCA tergantung pada : 32 . Terjadinya plastisitas sistem saraf.4. Diatas sudah dijelaskan bahwa bila seseorang tertimpa cedera dan yang bersangkutan menderita nyeri (berat) dan nyeri ini tidak ditanggulangi dengan baik. obat analgetika narkotika serta obat anesthesia lokal secara kombinasi disebut Balans analgesia atau pendekatan polifarmasi. memberikan penderita obat analgetika dengan titik tangkap kerja yang berbeda seperti obat obat analgetika non narkotika. Skema Farmakoterapi pada analgesia balans Analgesia Balans merupakan suatu teknik pengelolaan nyeri yang menggunakan pendekatan multimodal pada proses nosisepsi. PCA memungkinkan pasien mengendalikan nyerinya sendiri. Dengan menanggulangi penyebab.12 3. Tindakan anestesia merupakan salah satu contoh preemptif analgesia ini. onset yang dihasilkan juga cepat dan bisa dikontrol sendiri oleh pasien.5. keluhan nyeri akan mereda atau hilang. PCA (patient controlled administration) Patient controlled Administration (PCA) merupakan metode yang saat ini tengah popular dan digunakan luas terutama di USA. dimana proses transduksi ditekan dengan AINS.

Waktu stop (lockout time): jumlah waktu di mana pasien akan mendapat hanya satu dosis dari pompa Terdapat perbedaan yang cukup besar pada kebutuhan akan analgesia. atas dasar itulah PCA merupakan metode ideal bagi pasien yang membutuhkan lebih banyak ataupun lebih sedikit daripada standar. Ini merupakan sumber bantuan dan informasi bagi staf bedah yunior. Biasanya dikepalai oleh spesialis anestesi. Jika apoteker dan dokter bedah terlibat. dengan perawat spesialis yang menjalankan pelayanan dari hari ke hari. pasien dapat mentitrasi sendiri opiod pada kadar analgesia yang mereka butuhkan (selama masih dalam batasan terapi). Regimen PCA tipikal Obat: morfin Konsentrasi: 1 mg/ml Dosis bolus: 1 mg Waktu stop: 5 menit Dosis bolus: jumlah obat yang diberikan oleh pompa bila pasien bisa menentukan kebutuhan. Tabel 3.3. perbaikan dalam praktek dan penerapan perubahan lebih mudah.• • • • Kecocokan pasien dan penyuluhan pada pasca operasi. Ini mencegah akumulasi sejumlah besar opioid dalam infus 3. Tujuan dari tim adalah memperbaiki dan memelihara standar dalam manajemen nyeri akut. Tim nyeri akut8 Tim nyeri akut ada pada banyak rumah sakit. Pasien harus mendapat PCA dari jalur infus khusus atau katup satu arah pada infus jaga (jika diberikan dengan piggyback).6 Dosis bolus dan waktu stop bisa diubah sesuai dengan kebutuhan individu. Dana : pompa infus PCA mahal.6. Jika kadar plasma berada dibawah ambang analgesik. Pendidikan staf dalam konsep PCA serta penggunaan alat Pemantauan yang baik terhadap pasien untuk menilai efek terapi dan efek samping. Tanggung jawab mereka adalah: • • • Melatih dan mengajarkan staf dokter dan perawat Memberikan informasi kepada pasien Memberikan pelayanan untuk masalah yang terkait dengan manajemen nyeri akut 33 .

menilai nyeri secara rutin.• Audit efek-efek (diinginkan dan tak-diinginkan) dalam praktek manajemen nyeri. 1. menilai pilihan pengontrolan nyeri. 34 . Servis Nyeri Akut Acute Pain Service (APS) merupakan pelayanan terhadap nyeri akut yang dilakukan secara kontinyu dan bertujuan sedini mungkin mengatasi nyeri. dengan mnggunakan pendekatan multimodal yang disesuaikan dengan keadaan dan respons pasien.

berarti mereka betul-betul merasa nyeri. Cari sebab-sebab nyeri yang bisa diatasi. Pemahaman tentang patofisiologi 35 . Beberapa prinsip dalam diagnosis dan penatalaksanaan nyeri sebagai berikut : • • • • • • Pasien yang mengeluh nyeri. nyeri itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik. Opioid yang diberikan untuk nyeri akut tidak menyebabkan adiksi obat. Mereka perlu didengarkan dan dipercaya.BAB 3 PENUTUP Nyeri merupakan hal seringkali kita jumpai pada dunia praktek kedokteran yang sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia kedokteran Nyeri merupakan manifestasi dari suatu proses patologis yang terjadi di dalam tubuh. Nyeri hebat setelah pembedahan bisa dicegah. Bila pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan baik. Nyeri akut ini akan mereda dan hilang seiring dengan laju proses penyembuhan jaringan yang sakit. Nyeri akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai manfaat. Diagnosa penyebab nyeri akut harus ditegakkan lebih dahulu. keluhan nyeri penderita juga diatasi. Tidak ada pola fisiologis atau perilaku yang bisa digunakan untuk membuktikan bahwa seseorang sedang berpura-pura nyeri.Pengobatan yang direncanakan untuk menangulangi nyeri harus diarahkan kepada proses penyakit yang mendasarinya untuk mengendalikan nyeri tersebut. Operasi yang sama mungkin akan menghasilkan kebutuhan analgesia yang bervariasi pada berbagai pasien. Derajat nyeri yang sama mungkin diekspresikan dengan cara berbeda oleh pasien. Bersamaan dengan usaha mengatasi penyebab nyeri akut. tetapi jangan tunda analgesia dengan alasan takut menyelubungi tandatanda bedah. • • Dosis tepat dari analgesik opioid adalah ‘cukup dan sering cukup’ Manfaat maksimum dengan efek samping paling sedikit sering diperoleh dengan kombinasi berbagai obat dengan cara pemberian berbeda (misal opioid dan AINS dan anestesi lokal) Diagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri Penyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan. sehingga penanggulangannya biasanya lebih mudah pula.

Semua obat analgetika efektif untuk menanggulangi nyeri akut ini.terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang diderita oleh penderita. 36 .

2001. 11. In: Handbook of Critical Care Pain Management. 2003. 2003. Tanra. Philadelphia. AJ dan Wilson. R. Loese. Farmedia. Pediatric Pain Management In Trauma. The Assesment of Pain. Pengelolaan Nyeri Akut. in Kedokteran Perioperatif. London. Jakarta. Darmawan. 78-102 7. Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 26-65 6. Farmedia. Latief. Prehospital Pain Management for Trauma Patient. 2002.. 9. G. Denpasar. McGrow-Hill Inc. In Bonica’s Management of Pain. Bag Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI. Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Sutjahjo. Anaesthesia. Pain Managemnet. edisi II. 2001.. 10.. Nyeri dan Mutu Kehidupan. 2001. Iyan (ed). IH. Hamill. Pain Management and Intensive Care. Peripheral Pain Mechanism and Nociceptic Plasticity. Pain Relief In Trauma. Denpasar. In Perioperative Care. 4.. 14. Husni. et al. 2002. Suplemen BNS Vol 4 No 2.A. AJ dan Wilson. Arifin. Hasanul. 3. Petunjuk Praktis Anestesiologi.DAFTAR PUSTAKA 1. In: Clinical Anesthesiology 2nd ed. Morgan. In Essential of Pain Medicine and Regional Anaesthesia. Makasar. Neuro Sains.. Avidan. 12. 15. 13. Iyan (ed). bab 52. 2003.403-420 . 2003. Buletin IDI.E. 1994. J.. 2001.. Jakarta. 13-25 5. Manajemen nyeri akut. Bagian/SMF Trauma. Medan. Meliala A. 2. 57-69. Surabaya. Peresepan Periperatif.. Palembang. Melati. Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. S.. Pain Management. Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Diktat Kumpulan Kuliah. Pemeriksaan Nyeri. Stamford: Appleton and Lange. bab 14. Lippicott Williams and Wilkins. The Assesment of Pain. Rita A. in Kedokteran Perioperatif. Benzon.J.. 2nd ed. 2005 8. Mangku G.. 3337. 1996. Nicholls.. G. M. Jakarta. Mangku. 2002...D. New York. Endang. 274-316. 2005. Nicholls. Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin. IH. Darmawan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->