CONTOH

SURAT PERNYATAAN TIDAK

MEMPERGUNAKAN JOKI DAN TIDAK
MENGGUNAKAN KETERANGAN/DOKUMEN
PALSU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Nomor Telephone/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam pelaksanaan ujian/seleksi

penerimaan CPNSD formasi tahun 2010 tidak akan mempergunakan joki
dan tidak menggunakan keterangan palsu terkait dengan dokumen
yang menjadi persyaratan dalam penerimaan CPNSD, selanjutnya
apabila diketahui dan terbukti saya mempergunakan joki dan memberikan
keterangan palsu, maka saya dinyatakan gugur sebagai peserta ujian
penerimaan CPNSD Formasi tahun 2010 dan bersedia
mempertanggungjawabkannya secara hukum. Demikian Surat Pernyataan ini
saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kalianda, November
2010
Yang membuat
pernyataan

TTD
( Materai 6000,- )

( Nama Jelas )