1. Defisit volume cairan b.d.

intake oral tidak adekuat, takipnea, demam

Resiko gangguan keseimbangan cairan (defisit) berhubungan dengan penurunan intake oral, dyspnoe, tacypnoe. Tujuan: Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan selama dalam masa perawatan dengan kriteria: Produksi urine dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, denyut nadi dalam batas normal dan teraba penuh, ubun-ubun besar datar, mata tidak cowong. Intervensi: a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat dari pemberian minum yang adekuat. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan. b. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum yang adekuat. R/ Intake cairan yang adekuat mencegah timbulnya defisit cairan. c. Kolaborasi dalam pemberian cairan perparenteral. R/ anak yang mengalami dyspnoe akan mengalami kesulitan dalam asupan perenteral/ per os. d. Observasi intake dan output R/ mengetahui sejak dini dengan menghitung secara tepat agar tidak terjadi defisit cairan. e. Observasi tanda vital dan produksi urine serta keadaan umum. R/ Gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh dapat mengakibatkan perubahan pada tanda vital, produksi urine.

2. Intoleransi aktivitas b.d. isolasi respiratory 3. Gangguan menelan 4. Risiko aspirasi 5. Kerusakan komunikasi verbal

b) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan Rasional : Dukungan memampukan pasien mulai membuka atau menerima kenyataan kanker dan pengobatannya. c) Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan. Rasional : mengasimilasi informasi yang gambaran diri dan pola hidup. wajah tampak rileks/ istirahat Intervensi : a) Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat Pasien dan orang baru terdekat meliputi mendengar perubahan dan ada tentang diagnosa. menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan emebuka cara penyelesaiannya. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat. . Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama. Dapat dihubungkan: Krisis situasi Ancaman/ perubahan status kesehatan Adanya ancman kematian.6. d) Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Kecemasan Anxietas. Rasional : Bila penyangkalan ekstrem atau ansiatas mempengaruhi kemajuan penyembuhan. Kriteria hasil : Mengakui dan mendiskusikan takut/ masalah Menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi.

Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. Tujuan: Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal. Rasional : Ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila pengalaman ekstrem/ ketidaknyamanan fisik menetap. tidak ada pus dari luka..d. 7. Intervensi: − − − − Kaji adanya drainage pada area luka. termasuk kaku kuduk. leukosit dalam batas normal.Rasional : Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi. Rasional : Dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan kontrol/ kemandirian pada pasien yang merasa tek berdaya dalam menerima pengobatan dan diagnosa. pengobatan. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas. muntah dan kenjang. demam. catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi. f) Berikan kenyamanan fiik pasien. Risiko infeksi b. − Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi . Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. e) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/ perawatan. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. trauma Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri. sakit kepala. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. iritabel. daerah yang terpasang alat invasi. pertahankan teknik cuci tangan yang baik.

b. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. Intervensi: a. R/ Penurunan suhu dapat dilakukan dengan tehnik evaporasi. Hipertermi berhubungan dengan bakterimia. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga kooperatif terhadap tindakan keperawatan. c. . R/ Hidrasi cairan yang cukup dapat menurunkan suhu tubuh. R/ Penurunan panas dapat dilakukan dengan cara konduksi melalui kompres. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik. kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. d. Berikan kompres. e. Jelaskan pada keluarga tindakan perawatan yang akan dilakukan. viremia Tujuan: Suhu tubuh dalam batas normal setelah mendapat tindakan keperawatan dengan kriteria: Suhu tubuh dalam batas normal. nadi dan respirasi dalam batas normal. Anjurkan kepada keluarga untuk memakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat untuk klien. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. Hipertermi 1. Anjurkan kepada keluarga dan klien untuk minum lebih banyak. tekanan darah dalam batas normal. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. 8.Rasional: Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi. R/ Antipiretik mengandung regimen yang bekerja pada pusat pengatur suhu di hipotalamus.

f. b) Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien.Insisi bedah. Tentukan karakteristik nyeri. . Dapat dihubungkan : . . .Melaporkan neyri hilang/ terkontrol. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan analgesic. c) Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi.Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan. dinding dada Kriteria hasil : .Adanya selang dada. . meningkatkan control nyeri. trauma jaringan.Invasi kanker ke pleura. viremia 9. Buat rentang intensitas pada skala 0 – 10. Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker. . dan gangguan saraf internal. Rasional : Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri.Tampak rileks dan tidur/ istirahat dengan baik. Nyeri Nyeri (akut). kebutuhan/ keefketifan intervensi. Observasi tanda-tanda vital. Intervensi : a) Tanyakan pasien tentang nyeri. R/ Peningkatan suhu tubuh mencerminkan masih adanya bakterimia.

5.Dysrefleksia . e) Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. 2. menurunya preload atau peningkatan SVR. duduk dan tiduran jika memungkinkan). 6. miocardial infark. irama.Risiko gangguan perubahan suhu tubuh 12. d) Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri.Rasional : Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan. ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya. 10. Kaji kualitas nadi. distress. konduksi jantung. 3. Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4. foto thorax. pemberian obat-obatan anti disritmia. Rencana: 1. Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri. 11. 4. 7. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine. Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas.Penurunan curah jantung Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate. Rasional : Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri. Auskultasi suara nafas. Selain itu takut.

Risiko injury Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.Gangguan pertukaran gas 16.Risiko gangguan volume cairan dan elektrolit 15. BB .d.Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b. edema pulmo Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan: • • • TTV normal Balance cairan dalam batas normal Tidak terjadi edema Intervensi : • • • • • • Timbang BB tiap hari Monitor input dan output pasien tiap 1 jam Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema.Hipotermi 17. Intervensi: .13. CVP Monitor parameter hemodinamik Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit 14. Tujuan: Anak terbebas dari injuri.

Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program. kaki.Kerusakan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut. perubahan pupil.− Kaji status neurologis anak: perubahan kesadaran. aktivitas pergerakan menurun.Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. 18. dan kejang. − − − − Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai dengan Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. menurunnya refleks. gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis.Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional. . Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan. . Berikan analgetik sesuai program. kerusakan saraf motorik. .Kerusakan memori 19. . tangan. Rasional: Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. kurangnya respon terhadap nyeri. Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop. seperti bokong. protokol.Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak . penggunaan bantal. Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting.

Berikan Kolaborasi : f. pembengkakan jaringan otak. panas / dingin. inkoordinasi motorik. perubahan pola komunikasi. perubahan pola perilaku Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya.Perubahan proses pikir 24. perubahan proses pikir. pendengaran. distorsi auditorius dan visual.Risk for suffocation 23. transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ). ditandai dengan disorientasi. olfactory.20. mendemonstrasikan perubahan gaya hidup. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi stimulus yang berlebihan seperti verbal. taktil. nekrosis jaringan. kinestetik. respon emosiaonal berlebihan. pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB g. afektif. Kaji secar teratur perubahan orientasi. penghidu. penghidu. hindari isolasi secara fisik dan psikologis letak tubuh. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan. mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu. keadaran terhadap gerakan dan adanya masalah penglihatan c.Perubahan perfusi jaringan 1. Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan . perhatkian 22. perubaan respon terhadap rangsang. sensoris dan proses pikir b. depresi SSP dan oedema .Perubahan persepsi sensori: pendengaran. Intervensi : a. benda tajam atau tumpul. kemampuan bicara. Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan e. Observasi repon perilaku d. konsentrasi buruk.Disfungsi neurovaskular perifer 21.d perubahan resepsi sensoris. visual Perubahan persepsi sensori b. ditandai dengan peningkatan TIK.

Kerusakan integritas jaringan 26. yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK .Pantau tekanan darah .Pantau intake. output.Perubahan perfusi jaringan cerebral. turgor .Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu.Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. keadaan pupil.Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana .Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran. catat ukuran pupil. bandingkan dengan nilai standart . . Kriteria hasil : Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK Tanda – tanda vital dalam batas normal Tidak adanya penurunan kesadaran Intervensi : Mandiri : . tingkah laku yang tidak sesuai .muntah . peningkatan tekanan intra kranial.Perhatikan adanya gelisah meningkat.Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk.Tinggikan kepala 15-45 derajat Kolaborasi : -Berikan oksigen sesuai indikasi -Berikan obat sesuai indikasi 25. perifer. 27.Evaluasi : pupil.Catat status neurologi secara teratur.Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan 28.Pantau suhu lingkungan .Inefektif bersihan jalan napas 29. ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur .

Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. c. f. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. Rasional: Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi. panas/ dingin. terapi okupasi. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. Berikan lingkungan tersetruktur rapi. nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali. sensori dan proses pikir. b. Mengurangi kelelahan.a. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. Kolaborasi pada ahli fisioterapi. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan. Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur. alam perasaan. Gunakan penerangan siang atau malam. e. terapi wicara dan terapi kognitif. kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori). Pertahankan kontak mata. d. kemampuan berbicara. oksigenasi. Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien . benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful