1. Defisit volume cairan b.d.

intake oral tidak adekuat, takipnea, demam

Resiko gangguan keseimbangan cairan (defisit) berhubungan dengan penurunan intake oral, dyspnoe, tacypnoe. Tujuan: Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan selama dalam masa perawatan dengan kriteria: Produksi urine dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, denyut nadi dalam batas normal dan teraba penuh, ubun-ubun besar datar, mata tidak cowong. Intervensi: a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat dari pemberian minum yang adekuat. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan. b. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum yang adekuat. R/ Intake cairan yang adekuat mencegah timbulnya defisit cairan. c. Kolaborasi dalam pemberian cairan perparenteral. R/ anak yang mengalami dyspnoe akan mengalami kesulitan dalam asupan perenteral/ per os. d. Observasi intake dan output R/ mengetahui sejak dini dengan menghitung secara tepat agar tidak terjadi defisit cairan. e. Observasi tanda vital dan produksi urine serta keadaan umum. R/ Gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh dapat mengakibatkan perubahan pada tanda vital, produksi urine.

2. Intoleransi aktivitas b.d. isolasi respiratory 3. Gangguan menelan 4. Risiko aspirasi 5. Kerusakan komunikasi verbal

Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat.6. d) Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Kriteria hasil : Mengakui dan mendiskusikan takut/ masalah Menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi. b) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan Rasional : Dukungan memampukan pasien mulai membuka atau menerima kenyataan kanker dan pengobatannya. . menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan emebuka cara penyelesaiannya. Rasional : mengasimilasi informasi yang gambaran diri dan pola hidup. c) Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan. Kecemasan Anxietas. Dapat dihubungkan: Krisis situasi Ancaman/ perubahan status kesehatan Adanya ancman kematian. Rasional : Bila penyangkalan ekstrem atau ansiatas mempengaruhi kemajuan penyembuhan. wajah tampak rileks/ istirahat Intervensi : a) Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat Pasien dan orang baru terdekat meliputi mendengar perubahan dan ada tentang diagnosa.

leukosit dalam batas normal. catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi. f) Berikan kenyamanan fiik pasien. daerah yang terpasang alat invasi.d.Rasional : Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi. trauma Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri. − Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi . Rasional : Ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila pengalaman ekstrem/ ketidaknyamanan fisik menetap. sakit kepala. iritabel. muntah dan kenjang. pertahankan teknik cuci tangan yang baik. demam. Rasional : Dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan kontrol/ kemandirian pada pasien yang merasa tek berdaya dalam menerima pengobatan dan diagnosa. Risiko infeksi b. 7.. e) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/ perawatan. pengobatan. tidak ada pus dari luka. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis. termasuk kaku kuduk. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas. Intervensi: − − − − Kaji adanya drainage pada area luka. Tujuan: Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik.

kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. d. c. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga kooperatif terhadap tindakan keperawatan. Anjurkan kepada keluarga dan klien untuk minum lebih banyak. R/ Penurunan panas dapat dilakukan dengan cara konduksi melalui kompres. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. viremia Tujuan: Suhu tubuh dalam batas normal setelah mendapat tindakan keperawatan dengan kriteria: Suhu tubuh dalam batas normal.Rasional: Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi. R/ Penurunan suhu dapat dilakukan dengan tehnik evaporasi. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik. Berikan kompres. . e. nadi dan respirasi dalam batas normal. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. 8. Anjurkan kepada keluarga untuk memakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat untuk klien. Intervensi: a. Jelaskan pada keluarga tindakan perawatan yang akan dilakukan. Hipertermi berhubungan dengan bakterimia. R/ Hidrasi cairan yang cukup dapat menurunkan suhu tubuh. R/ Antipiretik mengandung regimen yang bekerja pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. tekanan darah dalam batas normal. b. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. Hipertermi 1.

R/ Peningkatan suhu tubuh mencerminkan masih adanya bakterimia. c) Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi. Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker. Dapat dihubungkan : . Rasional : Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri. meningkatkan control nyeri. .Invasi kanker ke pleura. kebutuhan/ keefketifan intervensi. .Insisi bedah.f. dan gangguan saraf internal. . Buat rentang intensitas pada skala 0 – 10. b) Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan analgesic. viremia 9.Adanya selang dada.Melaporkan neyri hilang/ terkontrol.Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan. . Intervensi : a) Tanyakan pasien tentang nyeri.Tampak rileks dan tidur/ istirahat dengan baik. Nyeri Nyeri (akut). Tentukan karakteristik nyeri. dinding dada Kriteria hasil : . Observasi tanda-tanda vital. . trauma jaringan.

irama. 6. 3. ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya. Selain itu takut. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. 5. Kaji kualitas nadi. Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas. menurunya preload atau peningkatan SVR. 11. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG. e) Berikan tindakan kenyamanan. Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4. duduk dan tiduran jika memungkinkan). foto thorax. 4. 2. konduksi jantung. 7. distress. Rencana: 1. Auskultasi suara nafas.Dysrefleksia . d) Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri. 10. Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri. Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine.Rasional : Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. pemberian obat-obatan anti disritmia.Penurunan curah jantung Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate. Rasional : Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri. miocardial infark.Risiko gangguan perubahan suhu tubuh 12.

Gangguan pertukaran gas 16.Risiko injury Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. edema pulmo Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan: • • • TTV normal Balance cairan dalam batas normal Tidak terjadi edema Intervensi : • • • • • • Timbang BB tiap hari Monitor input dan output pasien tiap 1 jam Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema. CVP Monitor parameter hemodinamik Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit 14.Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b. Intervensi: . BB . Tujuan: Anak terbebas dari injuri.Risiko gangguan volume cairan dan elektrolit 15.d.Hipotermi 17.13.

dan kejang. kurangnya respon terhadap nyeri. kerusakan saraf motorik.Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut.Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional. Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program. Rasional: Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.Kerusakan memori 19. .Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak . Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan. . Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting. tangan. seperti bokong. kaki. protokol. Berikan analgetik sesuai program. Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop.Kerusakan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis. aktivitas pergerakan menurun. . perubahan pupil. . menurunnya refleks.− Kaji status neurologis anak: perubahan kesadaran. − − − − Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai dengan Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. 18.Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. penggunaan bantal. gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong.

inkoordinasi motorik. nekrosis jaringan. mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu. perubaan respon terhadap rangsang. pembengkakan jaringan otak. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan.Perubahan proses pikir 24.20. perubahan pola komunikasi. penghidu. visual Perubahan persepsi sensori b. respon emosiaonal berlebihan. Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan . kemampuan bicara. konsentrasi buruk. perubahan proses pikir. perhatkian 22. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi stimulus yang berlebihan seperti verbal. ditandai dengan peningkatan TIK.Perubahan persepsi sensori: pendengaran. Berikan Kolaborasi : f. pendengaran. olfactory. Observasi repon perilaku d. perubahan pola perilaku Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya. ditandai dengan disorientasi.Perubahan perfusi jaringan 1. Intervensi : a. penghidu. keadaran terhadap gerakan dan adanya masalah penglihatan c. taktil. transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ). afektif.Disfungsi neurovaskular perifer 21. depresi SSP dan oedema .Risk for suffocation 23. distorsi auditorius dan visual. benda tajam atau tumpul. Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan e. panas / dingin.d perubahan resepsi sensoris. Kaji secar teratur perubahan orientasi. sensoris dan proses pikir b. pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB g. hindari isolasi secara fisik dan psikologis letak tubuh. kinestetik. mendemonstrasikan perubahan gaya hidup.

turgor .Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana .Catat status neurologi secara teratur. tingkah laku yang tidak sesuai . bandingkan dengan nilai standart . 27.Tinggikan kepala 15-45 derajat Kolaborasi : -Berikan oksigen sesuai indikasi -Berikan obat sesuai indikasi 25. catat ukuran pupil.Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu. peningkatan tekanan intra kranial.Pantau suhu lingkungan .Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan 28. yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK .Inefektif bersihan jalan napas 29. ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur .Pantau tekanan darah .Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran.Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk.Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.Perubahan perfusi jaringan cerebral. output.Pantau intake. Kriteria hasil : Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK Tanda – tanda vital dalam batas normal Tidak adanya penurunan kesadaran Intervensi : Mandiri : .muntah .Kerusakan integritas jaringan 26.Perhatikan adanya gelisah meningkat. perifer.Evaluasi : pupil. . keadaan pupil.

f. nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi. terapi okupasi. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. Gunakan penerangan siang atau malam. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. Mengurangi kelelahan. d. kemampuan berbicara. Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur. terapi wicara dan terapi kognitif. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. Berikan lingkungan tersetruktur rapi. panas/ dingin. Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien . kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori). e. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan.a. benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. Pertahankan kontak mata. c. b. Kolaborasi pada ahli fisioterapi. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Rasional: Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi. sensori dan proses pikir. alam perasaan. oksigenasi.