1. Defisit volume cairan b.d.

intake oral tidak adekuat, takipnea, demam

Resiko gangguan keseimbangan cairan (defisit) berhubungan dengan penurunan intake oral, dyspnoe, tacypnoe. Tujuan: Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan selama dalam masa perawatan dengan kriteria: Produksi urine dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, denyut nadi dalam batas normal dan teraba penuh, ubun-ubun besar datar, mata tidak cowong. Intervensi: a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat dari pemberian minum yang adekuat. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan. b. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum yang adekuat. R/ Intake cairan yang adekuat mencegah timbulnya defisit cairan. c. Kolaborasi dalam pemberian cairan perparenteral. R/ anak yang mengalami dyspnoe akan mengalami kesulitan dalam asupan perenteral/ per os. d. Observasi intake dan output R/ mengetahui sejak dini dengan menghitung secara tepat agar tidak terjadi defisit cairan. e. Observasi tanda vital dan produksi urine serta keadaan umum. R/ Gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh dapat mengakibatkan perubahan pada tanda vital, produksi urine.

2. Intoleransi aktivitas b.d. isolasi respiratory 3. Gangguan menelan 4. Risiko aspirasi 5. Kerusakan komunikasi verbal

Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama. . Rasional : Bila penyangkalan ekstrem atau ansiatas mempengaruhi kemajuan penyembuhan. Rasional : mengasimilasi informasi yang gambaran diri dan pola hidup. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat.6. Kriteria hasil : Mengakui dan mendiskusikan takut/ masalah Menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi. wajah tampak rileks/ istirahat Intervensi : a) Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat Pasien dan orang baru terdekat meliputi mendengar perubahan dan ada tentang diagnosa. d) Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Dapat dihubungkan: Krisis situasi Ancaman/ perubahan status kesehatan Adanya ancman kematian. b) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan Rasional : Dukungan memampukan pasien mulai membuka atau menerima kenyataan kanker dan pengobatannya. Kecemasan Anxietas. menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan emebuka cara penyelesaiannya. c) Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan.

d. iritabel. sakit kepala. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis. daerah yang terpasang alat invasi. trauma Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. Rasional : Dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan kontrol/ kemandirian pada pasien yang merasa tek berdaya dalam menerima pengobatan dan diagnosa. Risiko infeksi b. Intervensi: − − − − Kaji adanya drainage pada area luka. tidak ada pus dari luka. catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi. Tujuan: Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal.. 7. leukosit dalam batas normal. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. Rasional : Ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila pengalaman ekstrem/ ketidaknyamanan fisik menetap. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas.Rasional : Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. pertahankan teknik cuci tangan yang baik. e) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/ perawatan. f) Berikan kenyamanan fiik pasien. muntah dan kenjang. − Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi . termasuk kaku kuduk. demam. pengobatan. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati.

R/ Antipiretik mengandung regimen yang bekerja pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. Anjurkan kepada keluarga dan klien untuk minum lebih banyak. kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. R/ Penurunan panas dapat dilakukan dengan cara konduksi melalui kompres. e. viremia Tujuan: Suhu tubuh dalam batas normal setelah mendapat tindakan keperawatan dengan kriteria: Suhu tubuh dalam batas normal. R/ Hidrasi cairan yang cukup dapat menurunkan suhu tubuh. Anjurkan kepada keluarga untuk memakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat untuk klien. Intervensi: a. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. Hipertermi berhubungan dengan bakterimia. nadi dan respirasi dalam batas normal. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik. Berikan kompres. Hipertermi 1. b. Jelaskan pada keluarga tindakan perawatan yang akan dilakukan. c. tekanan darah dalam batas normal. R/ Penurunan suhu dapat dilakukan dengan tehnik evaporasi. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. . R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga kooperatif terhadap tindakan keperawatan. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. d.Rasional: Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi. 8.

. Observasi tanda-tanda vital. trauma jaringan. . viremia 9. Dapat dihubungkan : . dan gangguan saraf internal. R/ Peningkatan suhu tubuh mencerminkan masih adanya bakterimia. Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker. dinding dada Kriteria hasil : . meningkatkan control nyeri. Rasional : Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri. b) Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien. Intervensi : a) Tanyakan pasien tentang nyeri.Melaporkan neyri hilang/ terkontrol.Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan.Insisi bedah. kebutuhan/ keefketifan intervensi. .Tampak rileks dan tidur/ istirahat dengan baik. Nyeri Nyeri (akut).f.Adanya selang dada. Tentukan karakteristik nyeri. . . Buat rentang intensitas pada skala 0 – 10. c) Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan analgesic.Invasi kanker ke pleura.

e) Berikan tindakan kenyamanan.Penurunan curah jantung Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate. Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas. distress. 7. miocardial infark.Rasional : Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine. duduk dan tiduran jika memungkinkan). 11. d) Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri. 5. irama. Rasional : Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG. 10. pemberian obat-obatan anti disritmia. Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri. 3. Selain itu takut. Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. menurunya preload atau peningkatan SVR. 2. Rencana: 1. 6.Risiko gangguan perubahan suhu tubuh 12. Auskultasi suara nafas. ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya.Dysrefleksia . konduksi jantung. 4. Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4. Kaji kualitas nadi. foto thorax.

Risiko gangguan volume cairan dan elektrolit 15. edema pulmo Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan: • • • TTV normal Balance cairan dalam batas normal Tidak terjadi edema Intervensi : • • • • • • Timbang BB tiap hari Monitor input dan output pasien tiap 1 jam Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema. Tujuan: Anak terbebas dari injuri. CVP Monitor parameter hemodinamik Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit 14. Intervensi: .d.Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b.Risiko injury Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.13.Gangguan pertukaran gas 16.Hipotermi 17. BB .

. aktivitas pergerakan menurun. kurangnya respon terhadap nyeri. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis.Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop. . dan kejang. penggunaan bantal.Kerusakan memori 19. . seperti bokong. kerusakan saraf motorik. . Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan. Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program. perubahan pupil. Berikan analgetik sesuai program. − − − − Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai dengan Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.− Kaji status neurologis anak: perubahan kesadaran. Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting.Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional. tangan. 18. kaki. Rasional: Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.Kerusakan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur. gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut.Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. protokol. menurunnya refleks.Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak .

pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB g. sensoris dan proses pikir b. respon emosiaonal berlebihan. inkoordinasi motorik. benda tajam atau tumpul. Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan e. penghidu. taktil. distorsi auditorius dan visual. pembengkakan jaringan otak. depresi SSP dan oedema .d perubahan resepsi sensoris.Perubahan persepsi sensori: pendengaran. perubahan proses pikir. perubahan pola perilaku Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya. Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan . perhatkian 22. Intervensi : a.20. transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ). kemampuan bicara. olfactory. mendemonstrasikan perubahan gaya hidup.Perubahan proses pikir 24. perubaan respon terhadap rangsang. nekrosis jaringan. pendengaran.Disfungsi neurovaskular perifer 21.Perubahan perfusi jaringan 1. ditandai dengan disorientasi. keadaran terhadap gerakan dan adanya masalah penglihatan c. kinestetik. panas / dingin. Observasi repon perilaku d. visual Perubahan persepsi sensori b. perubahan pola komunikasi. ditandai dengan peningkatan TIK. afektif.Risk for suffocation 23. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi stimulus yang berlebihan seperti verbal. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan. Kaji secar teratur perubahan orientasi. Berikan Kolaborasi : f. mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu. konsentrasi buruk. hindari isolasi secara fisik dan psikologis letak tubuh. penghidu.

bandingkan dengan nilai standart .Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. 27. catat ukuran pupil.Kerusakan integritas jaringan 26.muntah . ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur . .Evaluasi : pupil. perifer.Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran.Pantau tekanan darah .Pantau intake.Inefektif bersihan jalan napas 29.Perhatikan adanya gelisah meningkat. peningkatan tekanan intra kranial. turgor .Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk. keadaan pupil.Tinggikan kepala 15-45 derajat Kolaborasi : -Berikan oksigen sesuai indikasi -Berikan obat sesuai indikasi 25.Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu.Pantau suhu lingkungan . yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK .Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana . Kriteria hasil : Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK Tanda – tanda vital dalam batas normal Tidak adanya penurunan kesadaran Intervensi : Mandiri : .Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan 28. tingkah laku yang tidak sesuai . output.Catat status neurologi secara teratur.Perubahan perfusi jaringan cerebral.

Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan. Gunakan penerangan siang atau malam. kemampuan berbicara. Mengurangi kelelahan. panas/ dingin. b. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. f. Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien . oksigenasi. c. kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori). Pertahankan kontak mata. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. alam perasaan. Kolaborasi pada ahli fisioterapi. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi. e. d. terapi wicara dan terapi kognitif. Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur. nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali. terapi okupasi. benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. Berikan lingkungan tersetruktur rapi.a. sensori dan proses pikir. Rasional: Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful