1. Defisit volume cairan b.d.

intake oral tidak adekuat, takipnea, demam

Resiko gangguan keseimbangan cairan (defisit) berhubungan dengan penurunan intake oral, dyspnoe, tacypnoe. Tujuan: Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan selama dalam masa perawatan dengan kriteria: Produksi urine dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, denyut nadi dalam batas normal dan teraba penuh, ubun-ubun besar datar, mata tidak cowong. Intervensi: a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat dari pemberian minum yang adekuat. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan. b. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum yang adekuat. R/ Intake cairan yang adekuat mencegah timbulnya defisit cairan. c. Kolaborasi dalam pemberian cairan perparenteral. R/ anak yang mengalami dyspnoe akan mengalami kesulitan dalam asupan perenteral/ per os. d. Observasi intake dan output R/ mengetahui sejak dini dengan menghitung secara tepat agar tidak terjadi defisit cairan. e. Observasi tanda vital dan produksi urine serta keadaan umum. R/ Gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh dapat mengakibatkan perubahan pada tanda vital, produksi urine.

2. Intoleransi aktivitas b.d. isolasi respiratory 3. Gangguan menelan 4. Risiko aspirasi 5. Kerusakan komunikasi verbal

Kecemasan Anxietas. Rasional : mengasimilasi informasi yang gambaran diri dan pola hidup. c) Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan. Kriteria hasil : Mengakui dan mendiskusikan takut/ masalah Menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi. Rasional : Bila penyangkalan ekstrem atau ansiatas mempengaruhi kemajuan penyembuhan. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat. wajah tampak rileks/ istirahat Intervensi : a) Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat Pasien dan orang baru terdekat meliputi mendengar perubahan dan ada tentang diagnosa.6. Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama. . d) Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Dapat dihubungkan: Krisis situasi Ancaman/ perubahan status kesehatan Adanya ancman kematian. menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan emebuka cara penyelesaiannya. b) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan Rasional : Dukungan memampukan pasien mulai membuka atau menerima kenyataan kanker dan pengobatannya.

catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi.. demam. tidak ada pus dari luka. Tujuan: Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal. Rasional : Dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan kontrol/ kemandirian pada pasien yang merasa tek berdaya dalam menerima pengobatan dan diagnosa. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis.d.Rasional : Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi. f) Berikan kenyamanan fiik pasien. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. iritabel. trauma Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. pengobatan. − Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi . sakit kepala. daerah yang terpasang alat invasi. Intervensi: − − − − Kaji adanya drainage pada area luka. Risiko infeksi b. 7. pertahankan teknik cuci tangan yang baik. e) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/ perawatan. leukosit dalam batas normal. muntah dan kenjang. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas. Rasional : Ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila pengalaman ekstrem/ ketidaknyamanan fisik menetap. termasuk kaku kuduk.

R/ Antipiretik mengandung regimen yang bekerja pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. Hipertermi berhubungan dengan bakterimia. kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. Anjurkan kepada keluarga untuk memakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat untuk klien. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga kooperatif terhadap tindakan keperawatan. Hipertermi 1. nadi dan respirasi dalam batas normal. R/ Hidrasi cairan yang cukup dapat menurunkan suhu tubuh. c. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. Berikan kompres. Intervensi: a.Rasional: Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. . Jelaskan pada keluarga tindakan perawatan yang akan dilakukan. viremia Tujuan: Suhu tubuh dalam batas normal setelah mendapat tindakan keperawatan dengan kriteria: Suhu tubuh dalam batas normal. d. tekanan darah dalam batas normal. R/ Penurunan panas dapat dilakukan dengan cara konduksi melalui kompres. b. R/ Penurunan suhu dapat dilakukan dengan tehnik evaporasi. e. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. 8. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik. Anjurkan kepada keluarga dan klien untuk minum lebih banyak.

dan gangguan saraf internal. . Intervensi : a) Tanyakan pasien tentang nyeri. . dinding dada Kriteria hasil : . trauma jaringan. kebutuhan/ keefketifan intervensi. b) Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien. . Rasional : Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri. Dapat dihubungkan : .Adanya selang dada.Insisi bedah. Nyeri Nyeri (akut).Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan.f. Tentukan karakteristik nyeri. Buat rentang intensitas pada skala 0 – 10. Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker.Melaporkan neyri hilang/ terkontrol. meningkatkan control nyeri. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan analgesic.Tampak rileks dan tidur/ istirahat dengan baik. R/ Peningkatan suhu tubuh mencerminkan masih adanya bakterimia.Invasi kanker ke pleura. viremia 9. c) Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi. Observasi tanda-tanda vital. . .

Penurunan curah jantung Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate. 7. Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan. 5. foto thorax. menurunya preload atau peningkatan SVR. d) Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG. duduk dan tiduran jika memungkinkan).Risiko gangguan perubahan suhu tubuh 12. 3. Kaji kualitas nadi. irama. Rencana: 1. Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri. Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas. 4. 11. e) Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya.Dysrefleksia . distress. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine. Selain itu takut. konduksi jantung. Rasional : Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri. 10. Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4. miocardial infark. 6. 2. pemberian obat-obatan anti disritmia.Rasional : Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. Auskultasi suara nafas.

Intervensi: . CVP Monitor parameter hemodinamik Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit 14.Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b.Hipotermi 17.13.Risiko gangguan volume cairan dan elektrolit 15.Risiko injury Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. BB . edema pulmo Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan: • • • TTV normal Balance cairan dalam batas normal Tidak terjadi edema Intervensi : • • • • • • Timbang BB tiap hari Monitor input dan output pasien tiap 1 jam Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema.d.Gangguan pertukaran gas 16. Tujuan: Anak terbebas dari injuri.

18.Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. kerusakan saraf motorik. protokol. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis.Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak . penggunaan bantal.Kerusakan memori 19. dan kejang. Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop. perubahan pupil.Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. . . gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong. Berikan analgetik sesuai program. menurunnya refleks. Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting. aktivitas pergerakan menurun. . kurangnya respon terhadap nyeri. . Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program.− Kaji status neurologis anak: perubahan kesadaran. Rasional: Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. kaki. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan. seperti bokong. − − − − Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai dengan Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional.Kerusakan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur. tangan.

penghidu. Berikan Kolaborasi : f. Kaji secar teratur perubahan orientasi. perubahan pola komunikasi. kemampuan bicara. konsentrasi buruk. Intervensi : a. depresi SSP dan oedema . transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ). perubaan respon terhadap rangsang. visual Perubahan persepsi sensori b. respon emosiaonal berlebihan. ditandai dengan disorientasi.Risk for suffocation 23. pembengkakan jaringan otak. panas / dingin. taktil.20. Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan .Perubahan proses pikir 24. pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB g. sensoris dan proses pikir b. nekrosis jaringan. perhatkian 22. Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan e. mendemonstrasikan perubahan gaya hidup. penghidu. Observasi repon perilaku d.Perubahan persepsi sensori: pendengaran. kinestetik. pendengaran. hindari isolasi secara fisik dan psikologis letak tubuh. afektif. olfactory. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi stimulus yang berlebihan seperti verbal. mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu. perubahan pola perilaku Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya. benda tajam atau tumpul. keadaran terhadap gerakan dan adanya masalah penglihatan c.d perubahan resepsi sensoris. perubahan proses pikir. distorsi auditorius dan visual. ditandai dengan peningkatan TIK.Disfungsi neurovaskular perifer 21. inkoordinasi motorik. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan.Perubahan perfusi jaringan 1.

Perhatikan adanya gelisah meningkat.Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan 28.Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana . .Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu. yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK . perifer.Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk. output.Catat status neurologi secara teratur. tingkah laku yang tidak sesuai .Inefektif bersihan jalan napas 29. ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur .muntah . Kriteria hasil : Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK Tanda – tanda vital dalam batas normal Tidak adanya penurunan kesadaran Intervensi : Mandiri : . catat ukuran pupil.Pantau suhu lingkungan .Pantau tekanan darah .Pantau intake.Kerusakan integritas jaringan 26.Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran.Tinggikan kepala 15-45 derajat Kolaborasi : -Berikan oksigen sesuai indikasi -Berikan obat sesuai indikasi 25. bandingkan dengan nilai standart .Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. turgor . 27.Perubahan perfusi jaringan cerebral. keadaan pupil.Evaluasi : pupil. peningkatan tekanan intra kranial.

Gunakan penerangan siang atau malam. kemampuan berbicara. d. Mengurangi kelelahan. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan. terapi wicara dan terapi kognitif. f. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. panas/ dingin.a. sensori dan proses pikir. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi. Kolaborasi pada ahli fisioterapi. Berikan lingkungan tersetruktur rapi. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori). Pertahankan kontak mata. Rasional: Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi. c. Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien . e. b. Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. alam perasaan. oksigenasi. nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. terapi okupasi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful