1. Defisit volume cairan b.d.

intake oral tidak adekuat, takipnea, demam

Resiko gangguan keseimbangan cairan (defisit) berhubungan dengan penurunan intake oral,

dyspnoe, tacypnoe.

Tujuan:
Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan selama dalam masa perawatan dengan
kriteria:
Produksi urine dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, denyut nadi dalam
batas normal dan teraba penuh, ubun-ubun besar datar, mata tidak cowong.
Intervensi:
a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat dari pemberian minum yang adekuat.

R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif terhadap

tindakan keperawatan.
b. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum yang adekuat.

R/ Intake cairan yang adekuat mencegah timbulnya defisit cairan.

c. Kolaborasi dalam pemberian cairan perparenteral.

R/ anak yang mengalami dyspnoe akan mengalami kesulitan dalam asupan perenteral/
per os.
d. Observasi intake dan output

R/ mengetahui sejak dini dengan menghitung secara tepat agar tidak terjadi defisit
cairan.
e. Observasi tanda vital dan produksi urine serta keadaan umum.

R/ Gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh dapat mengakibatkan perubahan pada

tanda vital, produksi urine.

2. Intoleransi aktivitas b.d. isolasi respiratory

3. Gangguan menelan

4. Risiko aspirasi

5. Kerusakan komunikasi verbal

6. Kecemasan

Anxietas.

Dapat dihubungkan:

- Krisis situasi
- Ancaman/ perubahan status kesehatan
- Adanya ancman kematian.
Kriteria hasil :

- Mengakui dan mendiskusikan takut/ masalah

- Menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan
wajah tampak rileks/ istirahat
- Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi.
Intervensi :

a) Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat

tentang diagnosa.
Rasional : Pasien dan orang terdekat mendengar dan
mengasimilasi informasi baru yang meliputi perubahan ada
gambaran diri dan pola hidup. Pemahaman persepsi ini melibatkan
susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi
yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat.

b) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong

mengekspresikan perasaan
Rasional : Dukungan memampukan pasien mulai membuka atau
menerima kenyataan kanker dan pengobatannya.

c) Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan.

Rasional : Bila penyangkalan ekstrem atau ansiatas mempengaruhi
kemajuan penyembuhan, menghadapi isu pasien perlu dijelaskan
dan emebuka cara penyelesaiannya.

d) Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan

jujur. Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai
pemahaman yang sama.
 Rasional : Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan
persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi..

e) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan

perawatan. Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/
pengobatan.
Rasional : Dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan
kontrol/ kemandirian pada pasien yang merasa tek berdaya dalam
menerima pengobatan dan diagnosa.

f) Berikan kenyamanan fiik pasien.

Rasional : Ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila
pengalaman ekstrem/ ketidaknyamanan fisik menetap.

7. Risiko infeksi b.d. trauma

Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri.

Tujuan: Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal,
tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal.

Intervensi:

− Kaji adanya drainage pada area luka.

− Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh.
− Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati.
− Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk,
iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang.
- Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci
tangan yang baik.
- Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi, catat karakteristik drainase dan adanya
inflamasi.
- Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah
pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas.
− Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi
 Rasional:
Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi.
Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan
dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.
Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi.
Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami
trauma, kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk
menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

8. Hipertermi

1. Hipertermi berhubungan dengan bakterimia, viremia

Tujuan:
Suhu tubuh dalam batas normal setelah mendapat tindakan keperawatan dengan kriteria:
Suhu tubuh dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, nadi dan respirasi
dalam batas normal.
Intervensi:
a. Jelaskan pada keluarga tindakan perawatan yang akan dilakukan.

R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga kooperatif terhadap

tindakan keperawatan.
b. Berikan kompres.

R/ Penurunan panas dapat dilakukan dengan cara konduksi melalui kompres.

c. Anjurkan kepada keluarga dan klien untuk minum lebih banyak.

R/ Hidrasi cairan yang cukup dapat menurunkan suhu tubuh.

d. Anjurkan kepada keluarga untuk memakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat

untuk klien.

R/ Penurunan suhu dapat dilakukan dengan tehnik evaporasi.

e. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik.

R/ Antipiretik mengandung regimen yang bekerja pada pusat pengatur suhu di

hipotalamus.
 f. Observasi tanda-tanda vital.

R/ Peningkatan suhu tubuh mencerminkan masih adanya bakterimia, viremia

9. Nyeri

Nyeri (akut).

Dapat dihubungkan :

- Insisi bedah, trauma jaringan, dan gangguan saraf internal.

- Adanya selang dada.

- Invasi kanker ke pleura, dinding dada

Kriteria hasil :

- Melaporkan neyri hilang/ terkontrol.

- Tampak rileks dan tidur/ istirahat dengan baik.

- Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan.

Intervensi :

a) Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri. Buat

rentang intensitas pada skala 0 – 10.

Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker.

Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji
tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan
analgesic, meningkatkan control nyeri.

b) Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien.

Rasional : Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal

dapat memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/ keefketifan
intervensi.

c) Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi.

 Rasional : Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien
dari pada insisi anterolateral. Selain itu takut, distress, ansietas dan
kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu
kemampuan mengatasinya.

d) Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri.

Rasional : Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan

menurunkan ambang persepsi nyeri.

e) Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan ajarkan penggunaan

teknik relaksasi

Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian.

10.Penurunan curah jantung

Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan

dalam rate, irama, konduksi jantung, menurunya preload atau peningkatan SVR,
miocardial infark.
Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan
keperawatan.

Rencana:

1. Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi

berdiri, duduk dan tiduran jika memungkinkan).
2. Kaji kualitas nadi.
3. Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4.
4. Auskultasi suara nafas.
5. Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas.
6. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine.
7. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG, foto thorax, pemberian obat-obatan
anti disritmia.

11.Risiko gangguan perubahan suhu tubuh

12.Dysrefleksia
 13.Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan

volume cairan

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan:

• TTV normal
• Balance cairan dalam batas normal
• Tidak terjadi edema
Intervensi :

• Timbang BB tiap hari

• Monitor input dan output pasien tiap 1 jam
• Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung
• Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB , CVP
• Monitor parameter hemodinamik
• Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit

14.Risiko gangguan volume cairan dan elektrolit

15.Gangguan pertukaran gas

16.Hipotermi

17.Risiko injury

Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau

meningkatnya tekanan intrakranial.

Tujuan: Anak terbebas dari injuri.

Intervensi:
 − Kaji status neurologis anak: perubahan kesadaran, kurangnya
respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas
pergerakan menurun, dan kejang.
− Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
− Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai dengan
protokol.
− Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.
− Berikan analgetik sesuai program.

18.Kerusakan memori

19.Kerusakan mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf motorik.

- Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang
terjadi.
- Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan.
Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut.
- Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak
- Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Tingkatkan
aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan.
Rasional:

Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang

akan dilakukan.
Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop, penggunaan
bantal, gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya
abnormal pada bokong.
Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan
terjadinya vena statis.
Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan
pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting. Keterlibatan pasien
dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau
keberhasilan program.
20.Disfungsi neurovaskular perifer

21.Perubahan persepsi sensori: pendengaran, kinestetik, olfactory, visual

Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau
integrasi ( trauma atau defisit neurologis ), ditandai dengan disorientasi,
perubaan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan pola
komunikasi, distorsi auditorius dan visual, penghidu, konsentrasi buruk,
perubahan proses pikir, respon emosiaonal berlebihan, perubahan pola perilaku
Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi
persepsinya, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan
residu, mendemonstrasikan perubahan gaya hidup.
Intervensi :
a. Kaji secar teratur perubahan orientasi, kemampuan bicara, afektif, sensoris
dan proses pikir
b. Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan , panas / dingin, benda tajam
atau tumpul, keadaran terhadap gerakan dan letak tubuh, perhatkian
adanya masalah penglihatan
c. Observasi repon perilaku
d. Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan
e. Berikan stimulus yang berlebihan seperti verbal, penghidu, taktil,
pendengaran, hindari isolasi secara fisik dan psikologis
Kolaborasi :
f. pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB
g. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi

22.Risk for suffocation

23.Perubahan proses pikir

24.Perubahan perfusi jaringan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai

dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak,
depresi SSP dan oedema
 Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil :

- Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK

- Tanda – tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri :

- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang

dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai
standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman
pnglihatan dan penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :
-Berikan oksigen sesuai indikasi
-Berikan obat sesuai indikasi
25.Kerusakan integritas jaringan

26.Perubahan perfusi jaringan cerebral, perifer,

27.Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan

28.Inefektif bersihan jalan napas

29.Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan

intra kranial.
a. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara,
alam perasaan, sensori dan proses pikir.
b. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin, benda tajam/
tumpul dan kesadaran terhadap gerakan.
c. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan kalimat pendek
dan sederhana. Pertahankan kontak mata.
d. Berikan lingkungan tersetruktur rapi, nyaman dan buat jadwal untuk
klien jika mungkin dan tinjau kembali.
e. Gunakan penerangan siang atau malam.
f. Kolaborasi pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara dan terapi
kognitif.
Rasional:
Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya
gangguan sirkulasi, oksigenasi. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif
mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap
Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang
melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk
menerima dan berespon sesuai dengan stimuli.
Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase
akut dan penyembuhan. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk
memunculkan komunikasi.
Mengurangi kelelahan, kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM
(ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori).
Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur.
Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana
panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien