P. 1
diagnosa

diagnosa

|Views: 248|Likes:
Published by Amalia Agustin

More info:

Published by: Amalia Agustin on Nov 27, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/11/2014

pdf

text

original

1. Defisit volume cairan b.d.

intake oral tidak adekuat, takipnea, demam

Resiko gangguan keseimbangan cairan (defisit) berhubungan dengan penurunan intake oral, dyspnoe, tacypnoe. Tujuan: Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan selama dalam masa perawatan dengan kriteria: Produksi urine dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, denyut nadi dalam batas normal dan teraba penuh, ubun-ubun besar datar, mata tidak cowong. Intervensi: a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat dari pemberian minum yang adekuat. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan. b. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum yang adekuat. R/ Intake cairan yang adekuat mencegah timbulnya defisit cairan. c. Kolaborasi dalam pemberian cairan perparenteral. R/ anak yang mengalami dyspnoe akan mengalami kesulitan dalam asupan perenteral/ per os. d. Observasi intake dan output R/ mengetahui sejak dini dengan menghitung secara tepat agar tidak terjadi defisit cairan. e. Observasi tanda vital dan produksi urine serta keadaan umum. R/ Gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh dapat mengakibatkan perubahan pada tanda vital, produksi urine.

2. Intoleransi aktivitas b.d. isolasi respiratory 3. Gangguan menelan 4. Risiko aspirasi 5. Kerusakan komunikasi verbal

c) Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan. d) Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Rasional : mengasimilasi informasi yang gambaran diri dan pola hidup. Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama.6. wajah tampak rileks/ istirahat Intervensi : a) Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat Pasien dan orang baru terdekat meliputi mendengar perubahan dan ada tentang diagnosa. Kriteria hasil : Mengakui dan mendiskusikan takut/ masalah Menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi. . Dapat dihubungkan: Krisis situasi Ancaman/ perubahan status kesehatan Adanya ancman kematian. Kecemasan Anxietas. Rasional : Bila penyangkalan ekstrem atau ansiatas mempengaruhi kemajuan penyembuhan. b) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan Rasional : Dukungan memampukan pasien mulai membuka atau menerima kenyataan kanker dan pengobatannya. menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan emebuka cara penyelesaiannya. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat.

muntah dan kenjang. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. trauma Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri. pengobatan. daerah yang terpasang alat invasi. leukosit dalam batas normal.Rasional : Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. Rasional : Ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila pengalaman ekstrem/ ketidaknyamanan fisik menetap. 7. Tujuan: Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal. termasuk kaku kuduk. Rasional : Dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan kontrol/ kemandirian pada pasien yang merasa tek berdaya dalam menerima pengobatan dan diagnosa. tidak ada pus dari luka.. Intervensi: − − − − Kaji adanya drainage pada area luka.d. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi. sakit kepala. iritabel. pertahankan teknik cuci tangan yang baik. f) Berikan kenyamanan fiik pasien. Risiko infeksi b. − Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi . Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas. e) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/ perawatan. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. demam.

Rasional: Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi. R/ Penurunan suhu dapat dilakukan dengan tehnik evaporasi. c. Hipertermi berhubungan dengan bakterimia. e. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. Anjurkan kepada keluarga dan klien untuk minum lebih banyak. R/ Penurunan panas dapat dilakukan dengan cara konduksi melalui kompres. viremia Tujuan: Suhu tubuh dalam batas normal setelah mendapat tindakan keperawatan dengan kriteria: Suhu tubuh dalam batas normal. kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga kooperatif terhadap tindakan keperawatan. Hipertermi 1. Anjurkan kepada keluarga untuk memakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat untuk klien. . 8. R/ Antipiretik mengandung regimen yang bekerja pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. tekanan darah dalam batas normal. R/ Hidrasi cairan yang cukup dapat menurunkan suhu tubuh. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. Jelaskan pada keluarga tindakan perawatan yang akan dilakukan. b. Berikan kompres. Intervensi: a. nadi dan respirasi dalam batas normal. d.

dinding dada Kriteria hasil : .Adanya selang dada.Melaporkan neyri hilang/ terkontrol. Tentukan karakteristik nyeri. Observasi tanda-tanda vital. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan analgesic. b) Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien. Nyeri Nyeri (akut). kebutuhan/ keefketifan intervensi. . trauma jaringan.Invasi kanker ke pleura. c) Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi.Insisi bedah. Intervensi : a) Tanyakan pasien tentang nyeri.f.Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan. . Rasional : Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri. Buat rentang intensitas pada skala 0 – 10. . viremia 9. Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker. meningkatkan control nyeri. R/ Peningkatan suhu tubuh mencerminkan masih adanya bakterimia.Tampak rileks dan tidur/ istirahat dengan baik. dan gangguan saraf internal. Dapat dihubungkan : . . .

d) Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri. pemberian obat-obatan anti disritmia. irama. 4. konduksi jantung. 5.Rasional : Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. Selain itu takut. Kaji kualitas nadi.Risiko gangguan perubahan suhu tubuh 12. 3. 11. Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4. Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri. distress. e) Berikan tindakan kenyamanan. ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya. Auskultasi suara nafas. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas.Dysrefleksia . Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan. 10. 6. miocardial infark. Rasional : Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri.Penurunan curah jantung Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG. menurunya preload atau peningkatan SVR. Rencana: 1. duduk dan tiduran jika memungkinkan). foto thorax. 7. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine. 2.

BB .d.Risiko injury Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.Hipotermi 17.Risiko gangguan volume cairan dan elektrolit 15. CVP Monitor parameter hemodinamik Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit 14. edema pulmo Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan: • • • TTV normal Balance cairan dalam batas normal Tidak terjadi edema Intervensi : • • • • • • Timbang BB tiap hari Monitor input dan output pasien tiap 1 jam Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema. Tujuan: Anak terbebas dari injuri.Gangguan pertukaran gas 16.13. Intervensi: .Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b.

penggunaan bantal. perubahan pupil.Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak . .− Kaji status neurologis anak: perubahan kesadaran. Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis. protokol. Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program. − − − − Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai dengan Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting. seperti bokong. 18. kurangnya respon terhadap nyeri. menurunnya refleks. Rasional: Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional. . . gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong. . Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan. dan kejang.Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. Berikan analgetik sesuai program. kaki. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut.Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi.Kerusakan memori 19. aktivitas pergerakan menurun. kerusakan saraf motorik. tangan.Kerusakan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur.

perubaan respon terhadap rangsang. pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB g. respon emosiaonal berlebihan.Risk for suffocation 23. perubahan proses pikir. keadaran terhadap gerakan dan adanya masalah penglihatan c.20. ditandai dengan disorientasi. visual Perubahan persepsi sensori b. panas / dingin. hindari isolasi secara fisik dan psikologis letak tubuh. taktil. Berikan Kolaborasi : f. pembengkakan jaringan otak. perubahan pola komunikasi. penghidu. Observasi repon perilaku d. ditandai dengan peningkatan TIK. perhatkian 22. nekrosis jaringan. kemampuan bicara. benda tajam atau tumpul. konsentrasi buruk. kinestetik. inkoordinasi motorik.Perubahan proses pikir 24. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi stimulus yang berlebihan seperti verbal. sensoris dan proses pikir b. perubahan pola perilaku Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya. Kaji secar teratur perubahan orientasi.Perubahan persepsi sensori: pendengaran. distorsi auditorius dan visual.d perubahan resepsi sensoris. mendemonstrasikan perubahan gaya hidup.Perubahan perfusi jaringan 1. olfactory. Intervensi : a. depresi SSP dan oedema . penghidu.Disfungsi neurovaskular perifer 21. mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu. transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ). Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan e. afektif. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan. Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan . pendengaran.

output.Pantau intake.Pantau tekanan darah .Pantau suhu lingkungan . perifer. .Perhatikan adanya gelisah meningkat. keadaan pupil.Catat status neurologi secara teratur. bandingkan dengan nilai standart .muntah . turgor .Perubahan perfusi jaringan cerebral. Kriteria hasil : Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK Tanda – tanda vital dalam batas normal Tidak adanya penurunan kesadaran Intervensi : Mandiri : .Inefektif bersihan jalan napas 29.Kerusakan integritas jaringan 26.Tinggikan kepala 15-45 derajat Kolaborasi : -Berikan oksigen sesuai indikasi -Berikan obat sesuai indikasi 25.Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu. ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur .Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk. tingkah laku yang tidak sesuai .Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan 28.Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran. peningkatan tekanan intra kranial. yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK .Evaluasi : pupil.Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana . catat ukuran pupil. 27.

Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Kolaborasi pada ahli fisioterapi. Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien . terapi okupasi.a. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. Berikan lingkungan tersetruktur rapi. e. kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori). Mengurangi kelelahan. f. Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur. kemampuan berbicara. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi. Rasional: Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi. d. oksigenasi. alam perasaan. Pertahankan kontak mata. sensori dan proses pikir. b. c. benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan. terapi wicara dan terapi kognitif. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan. panas/ dingin. Gunakan penerangan siang atau malam. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->