1. Defisit volume cairan b.d.

intake oral tidak adekuat, takipnea, demam

Resiko gangguan keseimbangan cairan (defisit) berhubungan dengan penurunan intake oral, dyspnoe, tacypnoe. Tujuan: Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan selama dalam masa perawatan dengan kriteria: Produksi urine dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal, denyut nadi dalam batas normal dan teraba penuh, ubun-ubun besar datar, mata tidak cowong. Intervensi: a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat dari pemberian minum yang adekuat. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan. b. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum yang adekuat. R/ Intake cairan yang adekuat mencegah timbulnya defisit cairan. c. Kolaborasi dalam pemberian cairan perparenteral. R/ anak yang mengalami dyspnoe akan mengalami kesulitan dalam asupan perenteral/ per os. d. Observasi intake dan output R/ mengetahui sejak dini dengan menghitung secara tepat agar tidak terjadi defisit cairan. e. Observasi tanda vital dan produksi urine serta keadaan umum. R/ Gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh dapat mengakibatkan perubahan pada tanda vital, produksi urine.

2. Intoleransi aktivitas b.d. isolasi respiratory 3. Gangguan menelan 4. Risiko aspirasi 5. Kerusakan komunikasi verbal

menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan emebuka cara penyelesaiannya. Kriteria hasil : Mengakui dan mendiskusikan takut/ masalah Menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi. Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama. c) Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan. Rasional : Bila penyangkalan ekstrem atau ansiatas mempengaruhi kemajuan penyembuhan. b) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan Rasional : Dukungan memampukan pasien mulai membuka atau menerima kenyataan kanker dan pengobatannya. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat. d) Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Rasional : mengasimilasi informasi yang gambaran diri dan pola hidup.6. wajah tampak rileks/ istirahat Intervensi : a) Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat Pasien dan orang baru terdekat meliputi mendengar perubahan dan ada tentang diagnosa. Dapat dihubungkan: Krisis situasi Ancaman/ perubahan status kesehatan Adanya ancman kematian. Kecemasan Anxietas. .

. Tujuan: Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal. iritabel. tidak ada pus dari luka. trauma Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri. Rasional : Dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan kontrol/ kemandirian pada pasien yang merasa tek berdaya dalam menerima pengobatan dan diagnosa. f) Berikan kenyamanan fiik pasien. Intervensi: − − − − Kaji adanya drainage pada area luka. muntah dan kenjang. leukosit dalam batas normal. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas. Rasional : Ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila pengalaman ekstrem/ ketidaknyamanan fisik menetap. Risiko infeksi b. − Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi . daerah yang terpasang alat invasi. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. 7. catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. pertahankan teknik cuci tangan yang baik. demam.d. e) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/ perawatan. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. termasuk kaku kuduk.Rasional : Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi. sakit kepala. pengobatan.

Hipertermi 1. b. R/ Penurunan suhu dapat dilakukan dengan tehnik evaporasi. Anjurkan kepada keluarga dan klien untuk minum lebih banyak.Rasional: Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi. Anjurkan kepada keluarga untuk memakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat untuk klien. Jelaskan pada keluarga tindakan perawatan yang akan dilakukan. e. nadi dan respirasi dalam batas normal. kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. R/ Antipiretik mengandung regimen yang bekerja pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. R/ Hidrasi cairan yang cukup dapat menurunkan suhu tubuh. Berikan kompres. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. 8. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. R/ Penurunan panas dapat dilakukan dengan cara konduksi melalui kompres. R/ Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga kooperatif terhadap tindakan keperawatan. viremia Tujuan: Suhu tubuh dalam batas normal setelah mendapat tindakan keperawatan dengan kriteria: Suhu tubuh dalam batas normal. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. d. Intervensi: a. tekanan darah dalam batas normal. Hipertermi berhubungan dengan bakterimia. . c.

Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan analgesic. . b) Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien. meningkatkan control nyeri. . viremia 9. kebutuhan/ keefketifan intervensi.Invasi kanker ke pleura.f. c) Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi. Dapat dihubungkan : . trauma jaringan. .Adanya selang dada. Buat rentang intensitas pada skala 0 – 10. . Tentukan karakteristik nyeri.Melaporkan neyri hilang/ terkontrol. R/ Peningkatan suhu tubuh mencerminkan masih adanya bakterimia. Nyeri Nyeri (akut). . Rasional : Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri. dan gangguan saraf internal. Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker. dinding dada Kriteria hasil : .Insisi bedah.Tampak rileks dan tidur/ istirahat dengan baik.Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan. Observasi tanda-tanda vital. Intervensi : a) Tanyakan pasien tentang nyeri.

Penurunan curah jantung Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate. menurunya preload atau peningkatan SVR. pemberian obat-obatan anti disritmia. duduk dan tiduran jika memungkinkan). Rasional : Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri.Rasional : Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. 6. 11. 2. Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas. 7. Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan. 5. Selain itu takut. Auskultasi suara nafas. distress. Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri. Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4. Rencana: 1. irama. e) Berikan tindakan kenyamanan. konduksi jantung. 10. d) Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri. Kaji kualitas nadi. miocardial infark. ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya. foto thorax. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG. 3.Dysrefleksia .Risiko gangguan perubahan suhu tubuh 12. 4. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine.

13.Risiko gangguan volume cairan dan elektrolit 15.d. CVP Monitor parameter hemodinamik Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit 14.Hipotermi 17.Gangguan pertukaran gas 16. edema pulmo Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan: • • • TTV normal Balance cairan dalam batas normal Tidak terjadi edema Intervensi : • • • • • • Timbang BB tiap hari Monitor input dan output pasien tiap 1 jam Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema. BB . Intervensi: .Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b.Risiko injury Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan: Anak terbebas dari injuri.

perubahan pupil.Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak . − − − − Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai dengan Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. . tangan. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan. Keterlibatan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program.Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. menurunnya refleks. . kurangnya respon terhadap nyeri. . Rasional: Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. protokol. gulungan alas tidur dan bantal pasir dapat membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong. 18. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis. . Berikan analgetik sesuai program.Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. aktivitas pergerakan menurun.Kerusakan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur. Proses penyembuhan yang lambat seringakli menyertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan bagian yang sangat penting.− Kaji status neurologis anak: perubahan kesadaran.Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional. seperti bokong. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut. Penggunaan sepatu tenis hak tinggi dapat membantu mencegah footdrop.Kerusakan memori 19. kerusakan saraf motorik. penggunaan bantal. kaki. dan kejang.

panas / dingin. Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan e. respon emosiaonal berlebihan. transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ). Observasi repon perilaku d. visual Perubahan persepsi sensori b. nekrosis jaringan. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan. taktil. benda tajam atau tumpul.20. keadaran terhadap gerakan dan adanya masalah penglihatan c. ditandai dengan disorientasi. Berikan Kolaborasi : f. Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan . konsentrasi buruk. kemampuan bicara. mendemonstrasikan perubahan gaya hidup. penghidu. distorsi auditorius dan visual. kinestetik.Disfungsi neurovaskular perifer 21. penghidu.Perubahan proses pikir 24. perubahan pola komunikasi. ditandai dengan peningkatan TIK. perhatkian 22. pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB g. perubahan pola perilaku Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya. Kaji secar teratur perubahan orientasi.Risk for suffocation 23. hindari isolasi secara fisik dan psikologis letak tubuh. mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu. perubahan proses pikir. perubaan respon terhadap rangsang. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi stimulus yang berlebihan seperti verbal.Perubahan persepsi sensori: pendengaran. sensoris dan proses pikir b. pembengkakan jaringan otak. depresi SSP dan oedema . Intervensi : a. afektif. olfactory.d perubahan resepsi sensoris. pendengaran. inkoordinasi motorik.Perubahan perfusi jaringan 1.

Tinggikan kepala 15-45 derajat Kolaborasi : -Berikan oksigen sesuai indikasi -Berikan obat sesuai indikasi 25. keadaan pupil. ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur . 27. output.Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu.Perhatikan adanya gelisah meningkat. peningkatan tekanan intra kranial.Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk. yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK . tingkah laku yang tidak sesuai .Pantau intake. turgor .Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana . catat ukuran pupil.Inefektif bersihan jalan napas 29.Pantau tekanan darah .Catat status neurologi secara teratur. .Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran.Kerusakan integritas jaringan 26. Kriteria hasil : Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK Tanda – tanda vital dalam batas normal Tidak adanya penurunan kesadaran Intervensi : Mandiri : .Pantau suhu lingkungan . perifer.Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan 28.Evaluasi : pupil. bandingkan dengan nilai standart .muntah .Perubahan perfusi jaringan cerebral.

kemampuan berbicara. Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur. kejenuhan dan memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori). Evaluasi secara teratur perubahan orientasi. Mengurangi kelelahan.a. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien . Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan penyembuhan. Rasional: Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi. nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali. d. alam perasaan. Perubahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap Semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. Gunakan kalimat pendek dan sederhana. oksigenasi. terapi okupasi. benda tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan. terapi wicara dan terapi kognitif. b. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan. panas/ dingin. f. Gunakan penerangan siang atau malam. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. c. Pertahankan kontak mata. Berikan lingkungan tersetruktur rapi. sensori dan proses pikir. e. Kolaborasi pada ahli fisioterapi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful