KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon En/Cik/Pn : MAIZON BINTI OTHMAN

No. Kad Pengenalan : A 3607575 / 770328-03-5516

(Lama/Baru)

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan ( LNPT )

(a) Tahun 2005 : 88.86

(b) Tahun 2006 : 94.85

(c) Tahun 2007 : 95.20

2. Penilaian Tahap Kecekapan ( PTK )

(a) Lulus/ Dikecualikan *

/ PTK 1 Aras: III Tahun: 2004

PTK 1 Aras: ________ Tahun: _________

PTK 1 Aras: ________ Tahun: _________

(b) Tarikh Duduk PTK : 30/12/2004

( Sila sertakan semua salinan slip keputusan PTK yang telah diduduki )

3. Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas

BEBAS dari kes tatatertib/BPR/Surcaj/Mahkamah

/
Atau

SEDANG dalam tindakan tatatertib/BPR/Surcaj/Mahkamah

i) Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga

Tatatertib Kementerian

ii) Telah dikeluarkan surat pertuduhan

Atau

TELAH dikenakan hukuman tatatertib/BPR/Surcaj/Mahkamah seperti

berikut:

Jenis Kesalahan : __________________________

Jenis Hukuman : __________________________

Jenis Hukuman : __________________________
4. Kenyataan mengenai Laporan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas:

TELAH mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib dan

/
Diluluskan melalui surat bil.

(sila sertakan salinan surat kelulusan )

BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib.

5. Kenyataan Tempoh Percubaan Berdenda, Bersara Pilihan, Cuti Tanpa Gaji, Pelepasan
Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas:

(a) Pernah/Tidak pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai/pada

__12 / 06 /2000_________hingga ____13 / 10 / 2008_________________

(b) Pernah/Tidak pernah* diluluskan bersara pilihan/cuti tanpa gaji* di bawah

Perintah Am mulai/pada ________________ hingga ________________

(c) Telah memohon bersara pilihan/cuti tanpa gaji/pelepasan jawatan dengan

izin/perletakan jawatan* mulai ______________ hingga _____________

Tarikh : __________________________________
Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan

Catatan :

( Tandakan / dalam petak yang sesuai dan * potong yang mana tidak berkenaan )
9. JAWATAN YANG DIPEGANG DALAM PERTUBUHAN / PERTUBUHAN /
LAIN – LAIN

TIADA

10. REKOD AKADEMIK

BIL SIJIL / IJAZAH INSTITUSI PENGAJIAN TAHUN

TINGGI
1 IJAZAH SARJANA MUDA UNIVERSITI SAINS MALAYSIA 2000

B. 1. NAMA SUAMI: WAN MAT BIN HJ. WAN MUSTAPHA

2. JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI: PEGAWAI TEKNOLOGI

MAKLUMAT

3. ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI: PUSAT KEGIATAN GURU,

39000 TANAH RATA,
CAMERON HIGHLANDS,
PAHANG.
 BUTIR – BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN

PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan, tulis ‘ TIDAK

BERKENAAN’, jika tiada, tulis ‘TIADA’

A. 1. NAMA : MAIZON BT OTHMAN

2. NO. KAD PENGENALAN

2.1 (BARU) 770328-03-5516 2.2 (LAMA) A 3607575

3. TARIKH / TEMPAT LAHIR : 28 MAC 2008

PASIR MAS, KELANTAN

4. JAWATAN / PEKERJAAN : GURU PERPUSTAKAAN DAN

MEDIA

5. GAJI HAKIKI SEBULAN : RM 2690.80

6. ALAMAT PEJABAT : SMK SULTAN AHMAD SHAH,

39000 TANAH RATA,
CAMERON HIGHLANDS,
PAHANG.
TEL: 054911018

7. ALAMAT RUMAH : 724-2A , KUARTERS GURU,

39000 TANAH RATA,
CAMERON HIGHLANDS,
PAHANG.

8. JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU ( SENARAIKAN )

BIL GELARAN JAWATAN TEMPOH BEKERJA

( TAHUN )
1 GURU PENOLONG – PPPS 8 TAHUN

2 GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA 3 TAHUN

 KENYATAAN TATATERTIB

Dengan ini saya mengesahkan bahawa MAIZON BINTI OTHMAN

(No. KP: …770328-03-5516………………….) tidak pernah / pernah / sedang*
dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 38 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan Tatatertib) 1993. Jenis hukuman
yang dikenakan adalah seperti berikut:-

Hukuman Tarikh

Tarikh: _______________ Tandatangan: _____________________

Ketua Jabatan

Nama Penuh:

Jawatan :

Rujukan : _________________
Kepada:
Ketua Perkhidmatan/Ketua Jabatan
……………………………………….

SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN

Saya MAIZON BINTI OTHMAN….No. K.P: 770328-03-5516 Mengesahkan bahawa:

Saya tidak akan mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi /

tabung pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ……………. mulai tarikh

…………. hingga ……………. sebanyak RM ………….. dan ………………. mulai
tarikh …………….. hingga sebanyak RM ………………. Saya mengesahkan
masih belum membuat bayaran.

Saya akan mengambil pinjaman pendidikan daripada …………… mulai tarikh

………….. hingga………….. sebanyak RM …………. dan pada masa ini sedang
membuat pembayaran secara tunai/potongan gaji mulai …………………………

Saya telah mengambil pinjaman pendidikan daripada ……… mulai tarikh

………… hingga ………….. Sebanyak ........... dan saya telah pun menyelesaikan
sepenuhnya pinjaman pada …....…….

PERAKUAN
Saya mengaku bahawa pengistiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4
(g), Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993

…………………………………….
Tandatangan Pegawai
Nama :MAIZON BT OTHMAN
Jawatan :GURU
Alamat Pejabat :SMK SULTAN AHMAD SHAH
Tarikh : 13/10/2008

PENGESAHAN

..…………………………………………..
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :