P. 1
borang DG 44

borang DG 44

|Views: 121|Likes:
Published by Pss Smksas

More info:

Published by: Pss Smksas on Nov 27, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/16/2012

pdf

text

original

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon En/Cik/Pn No. Kad Pengenalan (Lama/Baru) 1. (a) (b) (c) 2. (a) : MAIZON BINTI OTHMAN : A 3607575 / 770328-03-5516

Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan ( LNPT ) Tahun 2005 Tahun 2006 Tahun 2007 : 88.86 : 94.85 : 95.20

Penilaian Tahap Kecekapan ( PTK ) Lulus/ Dikecualikan *

/

PTK 1 PTK 1 PTK 1

Aras:

III

Tahun: 2004 Tahun: _________ Tahun: _________

Aras: ________ Aras: ________

(b)

Tarikh Duduk PTK

: 30/12/2004

( Sila sertakan semua salinan slip keputusan PTK yang telah diduduki ) 3. Kenyataan Tatatertib Adalah disahkan bahawa pegawai di atas

/

BEBAS dari kes tatatertib/BPR/Surcaj/Mahkamah Atau SEDANG dalam tindakan tatatertib/BPR/Surcaj/Mahkamah i) ii) Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga Tatatertib Kementerian Telah dikeluarkan surat pertuduhan Atau TELAH dikenakan hukuman tatatertib/BPR/Surcaj/Mahkamah seperti berikut: Jenis Kesalahan Jenis Hukuman Jenis Hukuman : __________________________ : __________________________ : __________________________

4.

Kenyataan mengenai Laporan Harta Adalah disahkan bahawa pegawai di atas:

/

TELAH mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib dan Diluluskan melalui surat bil. (sila sertakan salinan surat kelulusan ) BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib.

5.

Kenyataan Tempoh Percubaan Berdenda, Bersara Pilihan, Cuti Tanpa Gaji, Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan Adalah disahkan bahawa pegawai di atas: (a) Pernah/Tidak pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai/pada __12 / 06 /2000_________hingga ____13 / 10 / 2008_________________ (b) Pernah/Tidak pernah* diluluskan bersara pilihan/cuti tanpa gaji* di bawah Perintah Am mulai/pada ________________ hingga ________________ (c) Telah memohon bersara pilihan/cuti tanpa gaji/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan* mulai ______________ hingga _____________

Tarikh

:

__________________________________ Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan

Catatan :

( Tandakan

/

dalam petak yang sesuai dan * potong yang mana tidak berkenaan )

9.

JAWATAN YANG DIPEGANG DALAM PERTUBUHAN / PERTUBUHAN / LAIN – LAIN TIADA

10. BIL 1

REKOD AKADEMIK SIJIL / IJAZAH IJAZAH SARJANA MUDA INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI UNIVERSITI SAINS MALAYSIA TAHUN 2000

B.

1. 2. 3.

NAMA SUAMI: WAN MAT BIN HJ. WAN MUSTAPHA JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI: PEGAWAI TEKNOLOGI MAKLUMAT ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI: PUSAT KEGIATAN GURU, 39000 TANAH RATA, CAMERON HIGHLANDS, PAHANG.

BUTIR – BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN
PERINGATAN Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan, tulis ‘ TIDAK BERKENAAN’, jika tiada, tulis ‘TIADA’ A. 1. 2. NAMA : MAIZON BT OTHMAN

NO. KAD PENGENALAN 2.1 (BARU) 770328-03-5516 2.2 (LAMA) A 3607575

3.

TARIKH / TEMPAT LAHIR

: 28 MAC 2008 PASIR MAS, KELANTAN

4. 5. 6.

JAWATAN / PEKERJAAN GAJI HAKIKI SEBULAN ALAMAT PEJABAT

: GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA : RM 2690.80 : SMK SULTAN AHMAD SHAH, 39000 TANAH RATA, CAMERON HIGHLANDS, PAHANG. TEL: 054911018 : 724-2A , KUARTERS GURU, 39000 TANAH RATA, CAMERON HIGHLANDS, PAHANG.

7.

ALAMAT RUMAH

8. JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU ( SENARAIKAN )

BIL
1 2

GELARAN JAWATAN
GURU PENOLONG – PPPS GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA

TEMPOH BEKERJA ( TAHUN )
8 TAHUN 3 TAHUN

KENYATAAN TATATERTIB

Dengan ini saya mengesahkan bahawa MAIZON BINTI OTHMAN (No. KP: …770328-03-5516………………….) tidak pernah / pernah / sedang* dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 38 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan Tatatertib) 1993. Jenis hukuman yang dikenakan adalah seperti berikut:Hukuman Tarikh

Tarikh: _______________

Tandatangan: _____________________ Ketua Jabatan Nama Penuh: Jawatan :

Rujukan : _________________ Kepada:

Ketua Perkhidmatan/Ketua Jabatan ………………………………………. SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN Saya MAIZON BINTI OTHMAN….No. K.P: 770328-03-5516 Mengesahkan bahawa: Saya tidak akan mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi / tabung pendidikan Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ……………. mulai tarikh …………. hingga ……………. sebanyak RM ………….. dan ………………. mulai tarikh …………….. hingga sebanyak RM ………………. Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran. Saya akan mengambil pinjaman pendidikan daripada …………… mulai tarikh ………….. hingga………….. sebanyak RM …………. dan pada masa ini sedang membuat pembayaran secara tunai/potongan gaji mulai ………………………… Saya telah mengambil pinjaman pendidikan daripada ……… mulai tarikh ………… hingga ………….. Sebanyak ........... dan saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada …....……. PERAKUAN Saya mengaku bahawa pengistiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 ……………………………………. Tandatangan Pegawai Nama Jawatan Alamat Pejabat Tarikh PENGESAHAN ..………………………………………….. Tandatangan Ketua Jabatan Nama : Jawatan : Alamat Pejabat : Tarikh : :MAIZON BT OTHMAN :GURU :SMK SULTAN AHMAD SHAH : 13/10/2008

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->