P. 1
CA Colon Askep

CA Colon Askep

|Views: 911|Likes:
Published by Jeung Epa Rustyane

More info:

Published by: Jeung Epa Rustyane on Nov 28, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/05/2013

pdf

text

original

CA COLON MINGGU,28 NOVEMBER 2010

PENGERTIAN kancer colorectal, adalah suatu tumor malignan yang muncul dari jaringan epithelial dari colon atau rectum. PATOFISIOLOGI Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polyp adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di rektum dan kolon sigmoid. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak terdeteksi, menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar kedalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan oragan-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan dinding luar usus. Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kaner dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limpatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal. “Penyemaian” dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor meluas melalui serosa atau selama pemotongan pembedahan. Awalnya sebagai nodul, kanker usus sering tanpa gejala hingga tahap lanjut. Karena pola pertumbuhan lamban, 5 sampai 15 tahun sebelum muncul gejala (Way, 1994). Manifestasi tergantung pada lokasi, tipe dan perluasan, dan komplikasi. Perdarahan sering sebagai manifestasi yang membawa klien datang berobat. Gejala awal yang lain sering terjadi perubahan kebiasaan buang air besar, diarrhea atau konstipasi. Karekteristik lanjut adalah nyeri, anorexia, dan kehilangan berat badan. Mungkin dapat teraba massa di abdomen atau rektum. Biasanya klien tampak anemis akibat dari perdarahan Prognosis kanker kolon tergantung pada stadium penyakit saat terdeteksi dan penanganannya. sebanyak 75 % klien kanker kolorektal mampu bertahan hidup selama 5 tahun. Daya tahan hidup buruk / lebih rendah pada usia dewasa tua (Hazzard et al., 1994). Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal : (1) obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi; (2) perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi dari rongga peritoneal oleh isi usus; (3) perluasan langsung tumor ke organ-organ yang berdekatan. PERAWATAN KOLABORATIF Fokus perawatan kolaboratif bagi klien kanker kolorektal untuk membangun diagnosis yang akurat dan stadium penyakit dan menentukan penanganan. Tergantung pada adanya perluasan penyakit saat didiagnosis, penanganan pada 5 tahun pertama rata-rata dapat berhasil 80 – 100 %. Kanker kolorektal selalu ditangani dengan pembedahan, dengan kemoterapi dan terapi radiasi. TEST DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM Karena kanker kolorektal sering berkembang lamban dan penanganan stadium awal sangat dibutuhkan, maka organisasi kanker Amerika merekaomendasikan prosedur skreening rutin bagi

deteksi awal penyakit. Rekomendasinya sebagai berikut. 1. Pemeriksaan rektal tuse untuk semua orang usia lebih dari 40 tahun 2. Test Guaiac untuk pemeriksaan darah feces bagi usia lebih dari 50 tahun 3. Sigmoideskopi tiap 3 – 5 tahun untuk tiap orang usia lebih dari 50 tahun Klien dengan praduga kanker kolorektal dapat dilakukan prosedur diagnostik lanjut untuk pemeriksaan fisik. Test laboratorium, radiography, dan biopsy untuk memastikan. Test laboratorium yang dianjurkan sebagai berikut : 1. Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia. Anemia mikrositik, ditandai dengan sel-sel darah merah yang kecil, tanpa terlihat penyebab adalah indikasi umum untuk test diagnostik selanjutnya untuk menemukan kepastian kanker kolorektal. 2. Test Guaiac pada feces untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feces, karena semua kanker kolorektal mengalami perdarahan intermitten. 3. CEA (carcinoembryogenic antigen) adalah ditemukannya glikoprotein di membran sel pada banyak jaringan, termasuk kanker kolorektal. Antigen ini dapat dideteksi oleh radioimmunoassay dari serum atau cairan tubuh lainnya dan sekresi. Karena test ini tidak spesifik bagi kanker kolorektal dan positif pada lebih dari separuh klien dengan lokalisasi penyakit, ini tidak termasuk dalam skreening atau test diagnostik dalam pengobatan penyakit. Ini terutama digunakan sebagai prediktor pada prognsis postoperative dan untuk deteksi kekambuhan mengikuti pemotongan pembedahan (Way, 1994). 4. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat meninggi, indikasi telah mengenai hepar. Test laboratorium lainnya meliputi serum protein, kalsium, dan kreatinin. 5. Barium enema sering digunakan untuk deteksi atau konfirmasi ada tidaknya dan lokasi tumor. Bila medium kontras seperti barium dimasukkan kedalam usus bagian bawah, kanker tampak sebagai massa mengisi lumen usus, konstriksi, atau gangguan pengisian. Dinding usus terfiksir oleh tumor, dan pola mukosa normal hilang. Meskipun pemeriksaan ini berguna untuk tumor kolon, sinar-X tidak nyata dalam mendeteksi rektum (Way,1994). 6. X-ray dada untuk deteksi metastase tumor ke paru-paru 7. CT (computed tomography) scan, magnetic resonance imaging (MRI), atau pemeriksaan ultrasonic dapat digunakan untuk mengkaji apakah sudah mengenai organ lain melalui perluasan langsung atau dari metastase tumor. 8. Endoskopi (sigmoidoscopy atau colonoscopy) adalah test diagnostik utama digunakan untuk mendeteksi dan melihat tumor. Sekalian dilakukan biopsy jaringan. Sigmoidoskopi fleksibel dapat mendeteksi 50 % sampai 65 % dari kanker kolorektal. Pemeriksaan enndoskopi dari kolonoskopi direkomendasikan untuk mengetahui lokasi dan biopsy lesi pada klien dengan perdarahan rektum. Bila kolonoskopi dilakukan dan visualisasi sekum, barium enema mungkin tidak dibutuhkan. Tumor dapat tampak membesar, merah, ulseratif sentral, seperti penyakit divertikula, ulseratif kolitis, dan penyakit Crohn’s. PEMBEDAHAN Pemotongan bedah pada tumor, kolon yang berdekatan, dan kelenjar getah bening yang berdekatan adalah penanganan pilihan untuk kanker kolorektal. Penanganan pembedahan bervariasi dari pengrusakan tumor oleh laser photokoagulasi selama endoskopi sampai pemotongan abdominoperineal (APR = abdominoperineal resection) dengan colostomy permanen. Bila memungkinkan, spingkter anal dipertahankan dan hidari kolostomy (Way, 1994). Laser photokoagulasi digunakan sangat kecil, usus diberi sorotan sinar untuk pemanasan langsung jaringan didalamnya. Panas oleh laser umumnya dapat digunakan untuk merusak tumor kecil. Juga digunakan untuk bedah palliatif atau tumor lanjut untuk mengangkat sumbatan. Laser

dan colong sigmoid dapat dipotong. bagian distal dari colon ditempatkan di kiri dan diawasi untuk ditutup kembali. Dalam prosedur emergensi digunakan untuk mengatasi sumbatan usus atau perforasi yang disebut colostomi “transverse loop”. 1994). dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid proximal. Prosedur ini meliputi pengangkatan kolon sigmoid. rektum. Colostomi double barrel dapat diindikasikan untuk kasus trauma. Penyebaran ke kelenjar getah bening regional dibedakan untuk dipotong bila berisi lesi metastasis (Way. trasverse kolostomi. dan anus melalui insisi perineal dan abdominal. Selama prosedur. Stoma loop dapat dibuka pada saat bedah atau beberapa hari kemudian cukup di tempat tidur klien. transverse. Biasanya dilakukan selama reseksi / pemotongan abdominoperineal. sebagian dilakukan untuk kanker rektum. dan sigmoid kolostomi. atau di akhir dari bagian tengah insisi. prosedur colostomi sementara. stoma distal mengeluarkan mukus dari colon distal. desending kolostomi. lesi polipoid yang mobile / bergerak bebas. Sering tumor di bagian asending. Kolostomi loop transverse biasanya sementara / tidak permanen. Jembatan dapat di buka dalam 1 – 2 minggu. 1994). Prosedur ini umumnya dilakukan anesthesia umum dan dapat dilakukan bertahap (Way. desending. Prosedur ini juga dapat dilakukan selama endoskopi. Fulguration atau elektrokoagulasi digunakan untuk mengurangi ukuran tumor yang besar bagi klien yang risiko pembedahan jelek. Stoma proximal yang fungsional. Tumor pada rektum biasanya ditangani dengan pemotongan abdominoperineal dimana kolon sigmoid. sebagai pemeriksaan sementara untuk mendukung penyembuhan dari anastomoses. yang differensiasi baik. Dibentuk bila usus tersumbat oleh tumor. Kolostomi sementara dapat dibentuk bila usus istirahat atau dibutuhkan penyembuhan. Juga dibentuk akibat injuri traumatik pada colon. Colon bagian distal tidak diangkat. Perawatan klien dengan bedah usus lihat di perawtan pre dan post operatif bedah usus. rektum. seperti pemotongan tumor atau peradangan pada usus. Berkisar 3 – 6 bulan diikuti . lokalisasi tumor termasuk pemotongan lokal dan fulguration. tumor. tetapi dibuat saluran bebas / bypass. loop dari colon transverse dibawa keluar dari dinding abdominal dan didigantungkam diatas tangkai atau jembatan plastik. dan anus diangkat melalui insisi abdominal dan insisi perineal.photokoagulasi dapat dibentuk berupa endoskopik dan digunakan untuk klien yang tidak mampu / tidak toleransi untuk dilakukan bedah mayor. Disebut juga mukus fistula. yang mencegah loop terlepas dari belakang ke dalam rongga abdomen. atau sebagai pengeluaran feces permanen bila kolon bagian distal dan rektum diangkat / dibuang. mengalirkan feces ke dinding abdomen. Banyak klien dengan kanker kolorektal dilakukan pemotongan bedah dari kolon dengan anastomosis dari sisa usus sebagai prosedur pengobatan. atau peradangan. Stoma berlokasi di bagian bawah kuandran kiri abdomen. Penanganan bedah lain untuk yang kecil. Bila colostomi double barrel. seperti luka tembak. dengan mengeluarkan jarum untuk bedah abdomen. Kolostomy sigmoid permanen dilakukan untuk memfasilitasi pengeluaran feses. Eksisi local dapat digunakan untuk mengangkat pengerasan di rectum berisi tumor kecil. Kolostomy diberi nama berdasarkan : asending kolostomi. dibentuk dua stoma yang berpisah. Dapat dibalut dengan balutan kasa 4 X 4 inci. Kolostomy adalah membuat ostomi di kolon. Stoma distal berlokasi dekat dengan stoma ptoximal. Bedah penyambungan kembali atau anastomosa dari bagian kolon tidak dilakukan segera karena kolonisasi bakteri berat dari luka kolon tidak dikiuti penyembuhan sempurna dari anastomosa. Pada prosedur Hartmann. dan dapat sementara atau permanen. Kolostomi sigmoid sering permanen. Saluran anal ditutup. Pemotongan bedah usus dapat dikombinasi dengan kolostomy untuk pengeluaran isi usus / feses.

Akhirnya. menyebabkan nyeri. juga digunakan postoperatif sebagai terapi ajuvan untuk kanker kolorektal. pengajaran klien tentang prosedur diagnostik tertentu. 1994). Perawatan adalah bantuan menyediakan dukungan emosional. Ditambah lagi. way. kolostomi ditutup dan dibentuk anastomosa colon. Perawatan colaboratif klien dengan colostomi lihat table. Ketidaknyamanan ini berhubungan dengan pemutusan saraf selama eksisi di rectum. atau implantasi radiasi dapat dengan atau tanpa eksisi bedah dari tumor. Bagi kanker rektal yang kecil. Biasanya semua klien dengan kanker kolorektal akan mengalami prosedur pembedahan. kontrol pemberian kemoterapi lokal dan survive bagi klien dengan stadium II dan III dengan tumor rektum. 1992. karsinoma rektal berkurang ukurannya. Keunggulan bagi kanker kolon adalah bersih. intrakavitari. perawat perlu untuk memperhatikan tidak hanya perawatan fisik tetapi juga respon emosional klien untuk diagnosis. pasien dikontrol dengan analgesia (PCA = patient control analgesia) dapat sangat efektif dalam mengurangi rasa tidak nyaman. dan berduka antisipatori. dapat jelek. Karena kanker kolorektal sering terdiagnosa pada tahap lanjut. Klien dengan kolostomi sementara diberikan perawatan yang sama dengan klien dengan colostomi permant. perubahan nutrisi. Terapi radiasi megavoltase juga dapat digunakan postoperatif untuk mengurangi risiko kekambuhan dan untuk mengurangi nyeri. Leucovorin dapat juga diberikan dengan 5-FU untuk meningkatkan efek antitumor. kemungkinan. Pemeriksaan ini dapat juga dilakukan dengan analgesia . PERAWATAN Dalam perencanaan dan implementasi perawatan klien dengan kanker kolorektal. Bila dikombinasi dengan terapi radiasi. klien dapat mengalami nyer “phantom” rektal. eksternal. Perawatan klien dengan colostomi lihat table (perawatan kolostomi pre dan post operatif). Bila terapi radiasi megavoltase digunakan. diagnostik test dan efek kemoterapi dan terapi radiasi dapat meninggalkan ekefek kelelahan pada klien dan berkecil hati. Diagnosa keperawatan prioritas untuk klien ini adalah nyeri. tetapi kemoterapi dapat digunakan untuk menolong mengurangi penyebaran ke hepar dan mencegah kekambuhan. kemungkinan dalam kombinasi dengan kemoterapi. RADIOTERAPI Terapi radiasi sering digunakan sebagai tambahan dari pengangkatan bedah dari tumor usus. KEMOTERAPI Agen-agen kemoterapi. Bila reseksi abdominoperineal dilakukan. dan kekambuhan lamban atau tidak kambuh sama sekali (Berkow & Fletcher. Lesi yang terfiksir luas tidak diangkat dapat ditangani dengan mengurangi pemisah / hambatan dan memperlambat berkembangnya kanker. dan instruksi perawatan kolostomi bila dibentuk stoma. sel-sel jaringan limpatik regional dibunuh. Pembedahan abdomen dan kemungkinan dilakukan kolostomi dapat terjadi atau direncanakan. Radiasi preoperative diberikan bagi klien dengan tumor besar sampai lengkap pengangkatan. sering mengenai abdomen dan kemungkinan insisi perineal. Pemeriksaan diagnostik dan preparat prosedur sering tidak nyaman. seperti levamisole oral dan intravenous fluorouracil (5-FU). perawatan preoperatif dan postoperatif bila indikasi pembedahan. tumor yang bermetastase dapat mengenai saraf dan organ-organ lainnya. Risiko disfungsi seksual juga sebagai prioritas bila dilakukan pembedahan untuk membentuk colostomi. dapat diberikan secara rutin. Pada awal postoperatif. Klien dapat mengalami perasaan denial dan marah. NYERI Klien dengan kanker kolorectal dapat mengalami nyeri dari berbagai sumber. tumor itu sendiri dan. prognosis meskipun sudah ditangani.kolostomi sementara.

dan pertahankan integritas psikologi. Antibiotik oral dan pareteral sebaiknya kathartik dan enema / ditelan dapat diberikan preoperatif untuk membersihkan usus dan mengurangi risiko kontaminasi peritoneal oleh isi usus selama pembedahan. 5. jumlah. Memastikan kelancaran penting untuk rasa nyaman dan penyembuhan klien. Perawatan rutin untuk klien bedah. 3. Sediakan obat pengurang nyeri dan pemeriksaan rasa nyaman. Bila selang terlipat/sumbat. Klien yang mengalami nyeri postoperatif adekuat ditangani pemulihan lebih cepat dan mengalami beberapa komplikasi. Penandatanganan format persetujuan khususnya untuk prosedur sebagai dokumentasi bahwa klien dan keluarga setuju untuk dilakukan prosedur. catat berbagai perubahan atau adanya bekuan atau perdarahan berwarna merah terang. Kaji status pernafasan. dan cegah komplikasi pembedahan. klarifikasi dan interpretasikan sesuai kebutuhan. Perubahan warna. Klien yang dipersiapkan dengan baik selama preoperatif biasanya tidak cemas dan mampu lebih baik untuk menolong / mendukung perawatan postoperatif. NGT digunakan postoperatif untuk dekompressi gastroinestinal dan fasilitasi penyembuhan dari anastomosa. sangga abdomen dengan selimut atau bantal untuk membantu batuk. Persiapan adekuat juga mengurangi kebutuhan narkotik untuk analgesik dan meningkatkan pemulihan klien. 2.kontinue. atau anus. Fokus perawatan pada pengkajian keadekuatan penanganan nyeri. jumlah. Drainase dapat berwarna merah terang dan kemudian gelap dan akhirnya bersih atau hijau kekuningan setelah 2 – 3 hari pertama. pemasangan selang seperti NGT. PERAWATAN KLIEN DENGAN BEDAH USUS PREOPERATIF 1. 6. irigasi dengan gentle / hati-hati dengan normal saline steril. Adanya bising usus dan pasase flatus indikasi kembalinya peristaltik. Kaji warna. Kaji posisi dan patensi NGT. Pemotongan kanker kolorektal dengan anastomosis usus atau kolostomi adalah bedah mayor abdominal. meliputi penanganan nyeri. Ini berguna bagi pasien dan anggota keluarga untuk memahami prosedur dan kemungknan risiko dan keunggulan. persambungan suction. atau bau dari drainase dapat mengindikasikan komplikasi seperti perdarahan. 4. Perhatian bagi seluruh personal perawatan dengan klien reseksi abdomminoperitoneal untuk . latihan pernafasan. Prosedur persiapan usus. Monitor bising usus dan derajad distensi abdomen. 3. NGT dapat dipasang terpasang preoperatif untuk membuang sekresi dan mengosongkan isi lambung. Evaluasi komplikasi luka yang lainnya. atau infeksi. dan memastikan apakah benar-benar rasa nyeri atau rasa takut. perlu atau tidaknya meningkatkan analgesik. IVFD. Pemasangan NGT postoperatif. 7. 4. seperti perubahan posisi. sumbatan usus. sebaiknya alternatif untuk persiapan prosedur. dan bau drainase dan kolostomi (bila ada). Meskipun sering dilakukan pemasangan di kamar bedah hanya untuk pembedahan. reintroduksi intake oral makanan dan cairan. Kaji pemahaman klien dan keluarga tentang prosedur. Beri instruksi apa yang diharapka selama periode postoperatif. meliputi drainase lambung dan lainnya dari drain luka. Manipulasi pembedahan dari usus menghentikan peristaltik. kolostomi. 2. pertahankan fungsi pernafasan yang adekuat. Pastikan tanda-tanda valid untuk prosedur. POST OPERATIF 1. Kaji perdarahan dari insisi abdomen dan perineal. menyebabkan ileus. Monitor tanda vital dan intake dan output. Perawatan untuk mengurangi nyeri.

8. dan berguna mengontrol rasa tidak nyaman klien. atau prosedur rektal lainnya. pernafasan cepat dan dangkal. Prosedur ini dapat merusak garis jahitan anal. ketidakseimbangan sodium. menyebabkan perdarahan. Kaji luka dari tanda-tanda peradangan atau bengkak. peningkatan atau penurunan tekanan darah. Monitor efektifitas dan efek yang merugikan. meliputi 1) lokasi. Ajarkan klien tentang tanda-tanda dan gejala komplikasi ini dan cara pencegahannya. dan alkalosis metabolik. Anjurkan ambulasi. kehilangan elektrolit dan cairan melalui NGT. intensitas. Latar belakang keyakinan dan etnik dapat mempengaruhi respon terhadap nyeri. Berduka Antisipasi 3. antagonis histamin2-reseptor. dan karakter nyeri. Pemberian cairan dan makanan oral dianjurkan. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang rutinitas perawtan colostomy. Kaji efektifitas penanganan nyeri ½ jam sesudah pemberian obat.menghindari pemasangan temperatur rektal. Ajarkan klien tengang kemungkinan komplikasi postoperatif. dan terapi antibiotik dianjurkan. posisi tubuh tegang. 6. 4. Sering mengkaji keadekuatan penanganan nyeri. Persepsi dan respon klien terhadap nyeri berbeda-beda. Menanyakan dengan seksama dan mengkaji dapat memberikan informasi akurat kepada perawat tentang status nyeri klien. seperti abses abdominal atau sumbatan usus. 11. kaji selang drainase dan kelancaran . 7. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. potasium. peningkatan pols. Konsultasikan dengan ahli diet untuk instruksi diet dan menu. Kerusakan Body Image berhubungan dengan adanya stoma di abdomen dan perubahan saluran eliminasi BAB. 9. 3. suppositoria. Risiko Inefektif Koping individual berhubungan dengan sistem dukungan. Klien dapat berasumsi bahwa nyeri akan terjadi atau toleransi atau dapat menjadi ketakutan tergantung pengobatan analgesik. Pendidikan Klien dan Keluarga INTERVENSI KEPERAWATAN DENGAN RASIONAL 1. Terapi antibiotik untuk mencegah infeksi akibat dari kontaminasi rongga abdominal dengan isi dari usus. Monitor bising usus dan monitor distensi abdomen sesering mungkin selama periode ini. Bila tidak dilakukan penggantian cairan dan elektrolit. beri penguatan pengajaran. 4. klien berisiko dehidrasi. Risiko Disfungsi Seksual 9. dan chloride. atau gangguan penyembuhan. Rasa takut berhubungan dengan diagnosa malignansi mendatang yang tidak pasti. Penyesuaian dosis mungkin dibutuhkan untuk mengatasi nyeri tanpa efek yang berbahaya. 2. Pertahankan cairan intravena ketika masih dilakukan suction naso gastrik. 8. 10 = nyeri sangat). Kerusakan Interaksi Sosial berhubungan dengan takut akan bau dan kebocoran drainase usus. Klien dengan suction NGT tidak mampu untuk makan dan minum peroral dan. dan kemudian diberikan sering dan porsi sedikit. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan pembedahan dan terapi radiasi 2. Pemberian antasid. Nyeri bersifat pengalaman subjektif. 10. meliputi : wajah meringis. (2) tanda-tanda nonverbal. tampak terpejam. Tergantung pada prosedur yang dilakukan. selebihnya. infeksi. Merangsang peristaltik 12. 5. Mulai pengajaran dan perencanaan pulang. Oral feeding dilakukan kembali perlahan-lahan untuk meminimalkan distensi abdomen dan trauma terhadap garis jahitan. Tanyakan klien tentang skala nyeri dalam rentang 0 – 10 (0 = tanpa nyeri. Gunakan informasi subjektif dan objektif. Catat derajat / tingkat nyeri.makanan dapat berupa cairan.

peritonitits. menangani . PERAWATAN KOLABORATIF : KLIEN DENGAN KOLOSTOMI TEAM PERAWATAN PUSAT PERAWATAN KLIEN Gastroenterologist Bedah Umum Oncologist Terapist Enterostomal Pekerja Sosial Dietititan RN dan Perawat Kesehatan Team Komunikasi Dokter konsul utama. Partisipasi klien menuruti perawat untuk kemajuan diet seperti suka atau tidak suka klien dan menemukan kebutuhan skejul dan lingkungan klien. dan teknik relaksasi. Timbang berat badan klien setiap hari. Teknik ini berguna untuk meningkatkan efek analgesia. 8. keluar flatus.selang. Fluktuasi berat badan klien indikasi adekuat atau tidak adekuat intake diet. 5. atau ileus paralitik dapat menyebabkan nyeri dan dapat membingungkan antara nyeri yang diakibatkan oleh bekas insisi. memberi rasa nyaman saat ambulasi. dan ajarkan klien bagaimana melakukannya saat batuk dan bernafas dalam untuk mencegah komplikasi pernafasan berhubungan ketakutan akan rasa nyeri. Belat / tekan insisi dengan bantal. Klien yang tidak mampu makan peroral selama lebih dari 2 atau 3 hari berikan nutrisi parenteral untuk mencegah katabolisme jaringan dan fasilitasi penyembuhan. Bila tumor tahap lanjut. 6. Pemberian obat-obatan nyeri diprioritaskan untuk aktifitas atau prosedur. 2. Perdarahan intra-abdominal. Monitor dan catat intake makanan dan minuman. Postoperative. Kaji kesiapan klien untuk makanan enteral sesudah bedah atau prosedur diagnostik gunakan data seperti. Peristaltic dari saluran gastrointestinal dihambat oleh manipulasi usus. Dapat dilakukan endoskopi bila ada indikasi Pengkajian preoperative. dan distensi abdomen. seperti posisi. Kurangnya kontrol nyeri atau perubahan nyeri dapat berhubungan dengan distensi organ yang terpasang NGT atau kateter urine atau dapat mengindikasikan andanya infeksi atau abses. Penanganan nonfarmakologik. Perubahan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Klien yang disangka kanker kolorektal akan dilakukan prosedur-prosedur diagnostik lanjutan berisiko defisiensi nutrisi karena sering dilakukan prosedur persiapan untuk usus dan diet cairan. Catatan intake penting untuk menentukan kebutuhan diet klien. dan bising usus. Nutrisi adekuat penting untuk penyembuhan sesudah pembedahan. tenderness. adanya bising usus. Kaji distensi abdomen. Cairan dan elektrolit pengganti diberikan sepanjang memungkinkan TPN total parenteral nutrisi. bertahap diberikan bubur. Analgesik dapat mengurangi rasa tidak nyaman klien. 5. 3. mengangkat penyakit di usus dan membuat kolostomi. Pertahankan nutrisi total parenteral dan intravena sesuai order. stimulus lingkungan. Sediakan diet sesuai kebutuhan klien. 4. berbagai aktifitas. metabolisme klien dapat meningkat dan selera makan berkurang. klien akan puasa hingga fungsi kembali. 7. inaginasi. Intervensi keperawatan dengan rasional : 1. rasa lapar. Bila intake oral telah mampu. Ini penting untuk memastikan peristaltic bekerja atau tidak.

Kolostomi desending atau sigmoid dapat ditangani dengan menggunakan kantong drainable atau irigasi. radiasi. 2. Konsultasi dengan terapist enterostomal tentang kemajuan / kelanjutan klien dengan pendidikan dan perawatan mandiri ostomi. Air akan merangsang pengosongan kolon. Kolaborasi dengan dietitian untuk memberikan diet yang seimbang untuk di konsumsi oleh klien. Diskusi antisipasi kebutuhan perawatan di rumah dengan klien. Mulainya usus berfungsi. Posisi kantong penampung drain diatas stoma. enteral feeding. Memberi pengajran tentang strategi untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan menghindari produk makanan yang mengandung gas. fekal akan menjadi normal. berikan kantong kolostomi irigasi. dan garis pinggang dipertimbangkan dalam penempatan stoma untuk memfasilitasi rasa nyaman dalam perawatan jangka panjang dan mempermudah penanganan. Konsistensi drainase tergantung pada stoma di bagian lokasi usus. nyeri berat. masukkan air ke dalam kolon sesuai prosedur irigasi kolostomi. 3. . POSTOPERATIF 1. Rujuk ke kelompok ostomi sesuai kebutuhan klien.postoperative. berikan klarifikasi dari informasi yang diperlukan. Postoperative membantu klien dan keluarga untuk menangani ostomi dan memberikan pengajaran berhubungan dengan perawatan stomal. Pengkajian stoma dan kondisi kulit penting diawal periode postoperative. vitamin-vitamin. Berbicara dengan seseorang yang telah memakai ostomi dapat menolong klien menjadi lebih nyaman dengan kolostomi. monitor respon terhadap terapi Preoperative. Pola eliminasi dari kolostomi sigmoid hampir sama dengan pola eliminasi normal klien sebelum operasi. 4. kalau-kalau terkadi komplikasi untuk segera ditangani. Lokasi stoma adalah indicator letak lokasi pemotongan usus dan predictor tipe drainasi fekal. Merujuk klien dan keluarga ke organisasi kanker dan stoma. tanda dan gejala perdarahan atau infeksi kepada dokter. dan aplikasi dan mengosongkan kantong luar. Melaporkan distensi abdominal. Untuk lebih aman gunakan kantong transparan. Hubungi perawat terapist enterostomal (ET) untuk memberikan rekomendasi lokasi stoma dan pengajaran yang diperlukan. dan/atau kemiterapi. Banyak klien akan buang air besar tiap hari dan tidak terus menerus menggunakan kantong atau sistem drainase. mual atau muntah. 5. Kaji lokasi dan tipe kolostomi yang dibentuk. Klien yang memahami perawatan preoperative dan postoperative dengan baik akan berkurang rasa cemas dan mampu bekerjasama dalam penanganan dengan lebih baik. Klien dapat melakukan irigasi kolon tiap hari. Bagi klien dengan diagnosis kanker. PERAWATAN KLIEN DENGAN KOLOSTOMI PREOPERATIF 1. evaluasi kebutuhan klien akan ostomi untuk posisi stoma. Factor-faktor seperti berat badan klien. 2. Biasanya drainase dapat berisi lebih banyak mucus dan cairan serosangrineous dari pada material fekal. monitor hasil pembedahan. mengajarkan perawatan kulit. 3. membuat rekomendasi pembedahan. Kaji tampilan stoma dan kondisi kulit disekitarnya dengan rutin. Bila perlu. dan mineral-mineral. cara berpakaian klien. Perawat ET terutama yang di latih untuk bekerja dengan klien dalam merencanakan penanganan kolostomi. Membuat rekomendasi tentang terapi nutrisi seperti total nutrisi parenteral. Mengatur kunjungan perawat untuk membantu perawatan stoma dan balutan. Mensuplai kebutuhan-kebutuhan. Memberikan kantong yang dibutuhkan. Jawab pertanyaan-pertanyaan klien langsung.

baik pada pria maupun wanita dan hanya dilampai oleh kanker paru-paru dan mammae. Usus bagian distal tidak mengandung fekal dan tidak perlu diirigasi. Kadang-kadang dapat diirigasi hanya untuk membersihkan terutama reanastomosa. 9. Colon membutuhkan perawatan profesional pembedahan berupa dan dukungan keluarga yang adekuat. Colon ) merupakan jenis kanker yang banyak dijumpai di klinik dengan tingkat mortalitas yang cukup tinggi . Hanya sebagian kolon yang berfungsi. klien juga harus menjalani terapi lanjut yang dapat berupa kemoterapi dan radioterapi. Klien dengan kolostomi asending atau transverse tidak dilakukan irigasi. Bila dianjurkan irigasi kolostomi untuk klien dengan double-barrel atau kolostomi loop. NOC DAN NIC PADA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KANKER KOLON POST KOLOSTOMI Oleh : Christantie Effendy. 10.MKes PENDAHULUAN Karsinoma kolon ( Ca. Selain tindakan pembedahan. Kantong ostomi dapat menggembung keluar. Pengkajian digital / dengan jari pada usus langsung dari stoma dapat menolong membedakan yang mana stoma proksimal. dan “wafer” (bubuk obat) yang dibutuhkan untuk menjaga keamanan kantong ostomi. Sebuah lubang pada kantong kolostomi akan menyalurkan flatus keluar. Perawatan kulit dan stoma yang baik penting untuk mempertahankan integritas kulit dan fungsi untuk pertahanan utama terhadap infeksi. 8. bila gas terkumpul terlalu banyak APLIKASI NANDA. Kanker kolon merupakan penyebab ke dua dari semua kematian kanker di Amerika. Klien memerlukan tindakan laparotomi (pembukaan dinding abdomen ) dan kolostomi (pembuatan lubang melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feces ) dilakukan untuk mengatasi masalah eliminasi. dan drainase fekal umumnya cair dan terus menerus. irigasi stoma di bagian proksimal. merusak integritas kulit. seperti perekat stoma (stomahesive) atau “karaya paste”.Klien .Klien yang mengalami Ca. 7. Gunakan bahan-bahan dempul.SKp. Pengosongan kantong drainable atau penggantian kantong kolostomi bila diperlukan atau saat telah penuh 1/3 bagian kantong. Tantangan bagi klien dengan kolostomi loop transverse adalah untuk menjaga keamanan kantong stoma diatas jembatan plastik. beratnya dapat merusak kantong dan perekat dan menyebabkan kebocoran.6. 11. Lubang ini dapat ditutup dengan “Band-Aid’ an dibuka hanya bila klien mandi untuk kontrol bau. Ini kadangkadang penting bagi klien dengan kolostomi loop. Berikan perawatan stoma dan kulit klien. Bila kantong kepenuhan.

memerlukan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual terutama karena klien harus menjalani terapi lanjut setelah pembedahan. Keduanya dapat menunjukkan gambaran klinis berupa: darah dan lendir di dalam tinja. tetapi karsinoma pada colon sebelah kiri menimbulkan konstipasi. Identifikasi masalah keperawatan klien sangat penting. GAMBARAN KLINIS KARSINOMA COLON Karsinoma pada colon menimbulkan perubahan pada kebiasaan buang air besar. Dengan pemberian asuhan keperawatan secara komprehensif dan berkualitas diharapkan klien dapat beradaptasi dengan kondisi tubuhnya . terkait dengan intervensi dan implementasi yang akan dilakukan terhadap klien selama hospitalisasi sehingga tercapai asuhan keperawatan yang optimal. penurunan berat badan dan anemia. Karsinoma pada colon sebelah kanan menyebabkan peningkatan gerakan colon. Pelayanan keperawatan Medikal Bedah dapat berupa bantuan yang diberikan dgn alasan • Kelemahan fisik • Kelemahan mental . palpasi dapat mengungkapkan adanya massa yang nyeri tekan. keadaan ini dapat memberikan gambaran klinis berupa obstruksi intestinum KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Merupakan Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosiospiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dgn atau yg cenderung mengalami gangguan fisiologi dgn atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. menjalani terapi secara kooperatif dan dapat bersosialisasi kembali di masyarakat.

Langkah 2: Menentukan Diagnosis Keperawatan . akan dibahas secara lebih rinci tentang penggunaan Diagnosis Keperawatan NANDA.  Gunakan “ Functional Health Patterns” (Gordon) dalam melakukan pengkajian /pengumpulan data klien untuk membantu pemilihan diagnosa keperawatan yg sesuai  Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien. mulai dari penerimaan klien sampai dengan klien pulang/meninggal.perawat perlu melakukan berbagai langkah yang terstruktur dan sistematis. 1992) ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KARSINOMA COLON ( RECTOSIGMOID) POST LAPAROTOMI DAN KOLOSTOMI. Pada kesempatan ini.• Masalah psikososial • Keterbatasan pengetahuan • Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari sec mandiri akibat gangguan patofisiologis(CHS. Dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien . NOC dan NIC dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan karsinoma colon ( Rectosigmoid) post laparotomi dan kolostomi. Langkah 1: Melakukan Pengkajian Keperawatan  Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien.  Perlu diingat bahwa data yang lengkap sangat membantu perawat dalam mengidentifikasi masalah keperawatan klien.

perawat hendaknya telah memahami masing-masing pengertian/definisi dari pernyataan diagnosis keperawatan yang dipilih.  Tentukan etiologi yg sesuai dengan karakteristik /kondisi klien (mungkin perawat perlu menjabarkan lebih spesifik etiologi yang dipilih sesuai dengan kondisi klien ) Langkah 3: Menentukan Tujuan Keperawatan  Pilih Nursing Outcome ( NOC ) yang sesuai dengan diagnosis keperawatan yg telah anda tentukan ( pada satu diagnosis keperawatan . perawat dapat memilih NOC yang sesuai dengan kondisi klien )  Pilih indikator NOC yg tepat dengan masalah keperawatan yg dialami klien  Penentuan skala pencapaian indicator pada NOC Langkah 4:Menentukan Intervensi Keperawatan  Tentukan Intervensi keperawatan (NIC) yang sesuai  NIC yg dipilih hendaknya yg dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah keperawatan klien  Perawat membutuhkan beberapa intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan klien Langkah 5: Melaksanakan Implementasi Keperawatan Langkah 6: Melakukan Evaluasi keperawatan Langkah 7: Melakukan Pendokumentasian Keperawatan KASUS . terdapat lebih dari satu NOC. Tentukan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien dengan menggunakan Diagnosis keperawatan NANDA taxonomy II  Yakinkan masalah keperawatan klien sesuai dengan definisi diagnosis keperawatan yg anda pilih  Untuk dapat menentukan Diagnosis keperawatan yang sesuai .

Alb: 2.SM maka dapat ditetapkan “Fuctional Health Patterns” yang sesuai dg Ny.9  Klien tampak lemah.8 . Medis: Ca Rectosigmoid Kondisi klien saat ini  Post laparotomi dan colostomi hari 2  Luka operasi kering. masuk RS dengan keluhan sulit defekasi dan feses berdarah dan bau busuk.  Dx.Riwayat masuk RS  Klien Ny.warna kecoklatan. pucat dan bibir kering  Terpasang infus D5% : 20 tetes/mnt Skema infus: D5% : RL = 2 : 2  Klien mengeluh tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan 3 sdk makan bubur & sayur  BB sebelum sakit: 62 kg  BB saat ini : 50 kg Setelah dilakukan pengkajian keperawatan pada Ny. pus (-)  Produk stoma lunak. perut terasa penuh dan mual.2 º C  P : 20 x/mnt Terapi analgetik 3 x 100 mg (IM) antibiotika 2 x 1 gr ( IV )  Lab: Hb: 9.5 cm dari luka laparotomi Tanda-tanda vital:  TD: 120/70 mmHg  N : 84 x/mnt  S : 37.SM adalah: . perdarahan (-)  Mengeluh nyeri pd daerah operasi dan tidak tahu cara merawat stoma  Posisi stoma 2. bau khas . SM ( 43 th) .

maka Domain pada NANDA dapat digunakan sebagai alat bantu dalam penentuan Diagnosis Keperawatan. Masalah Keperawatan NANDA yg sesuai dg Ny. ditetapkan berbagai masalah keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien.SM adalah:  Deficient Knowledge : Ostomy Care  Acute Pain  Disturbed Body image  Risk for infection  Imbalance  Fatigue  dll Penentuan Masalah keperawatan dapat mengalami kesulitan/hambatan dan keragu-raguan perawat terutama jika data yang diperoleh sangat minimal dan memiliki karakteristik yang sama dengan diagnosis keperawatan lain.Concept  Health Perception – Health Management Berdasarkan data yang diperoleh. Nutrition . NOC dan NIC pd Ny.Metabolic  Cognitive Perceptual  Coping /stress/tolerance  Elimination  Self – Perception/ Self . Diagnosis Keperawatan NANDA.SM Knowledge defisit : Ostomy Care(Kurang pengetahuan tentang perawatan kolostomi ) definisi: mengungkapkan secara verbal masalah yg dihadapi dan menunjukkan ekspresi ambivalenEtiologi /faktor yg Nutrition : less than body requirements .

berhubungan:lack of exposure( belum pernah mengalami kolostomi) dan tidak terbiasa dgn sumber informasi Perawat menentukan NOC yang sesuai dengan kondisi klien . NOC 1: Pasien mampu mengetahui Prosedur perawatan kolostomi (Treatment Procedure) dalam 3 hari perawatan Indikator : pasien mampu :  Menjelaskan langkah2 prosedur perawatan kolostomi  Menjelaskan alat2 yg dibutuhkan  Menjelaskan berbagai tindakan yg dilakukan utk mencegah/mengatasi komplikasi  Mampu melakukan perawatan kolostomiSkala indikator dapat dilihat pada panduan NOC dan penentuan skala dapat disesuaikan dengan target waktu dan kondisi klien atau berdasarkan evidence /hasil penelitian NOC 2: Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)Indikator:  Menjelaskan diet yg dianjurkan  Memilih makanan yg sesuai dgn anjuran diet  Menjelaskan aktifitas yg dianjurkan . dari beberapa NOC yang ada pada diagnosis keperawatan Knowledge defisit : Ostomy Care. dan obyek . Predikat.keterangan waktu dan skala indikator. Ditetapkan ada 2 NOC yang sesuai dengan klien yaitu: NOC :  Knowledge: Treatment Procedure (Colostomy Care)( Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomi  Pengetahuan : Penanganan penyakit Regimen) (Knowledge: treatment Dalam penulisan NOC pada rekam asuhan keperawatan hendaknya dituliskan secara lengkap dengan mencantumkan Subyek.

as needed • • • • • . 483) Mark the skin for stoma ileostomy/colostomy • • • • • placement the use of Instruct patient/significant other in equipment Assist patient in providing ostomy /ileostomy self-care Have patient/significant other demonstrate use of equipment Apply appropriately-fitting ostomy Monitor for incision/stoma healing Encourage patient/significantother to express feelings and concerns about changes in body image Encourage visitation to client by persons from such support groups as ileostomy/colostomy clubs Irrigate colostomy. Mampu mengontrol/monitor diri sendiri  Menjelaskan cara merawat diri sendiri pd kondisi darurat Penentuan NIC berdasarkan masing-masing NOC NIC yang tersedia harus dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan klien dalam mencapai tujuan/mengatasi masalah. as appropriate Assist patient in obtaining ostomy/ileostomy equipment Instruct patient on mechanisms to reduce odor Instruct patient/significant other in appropriate diet and expected changes in elimination function appliance. Beberapa sumber menyebutkan bahwa tindakan-tindakan yang ada pada NIC minimal 5 tindakan (aktivitas) yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah keperawatan klien Untuk mencapai NOC 1: Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomiDiperlukan NIC :   • • Perawatan Kolostomi Pemantauan kulit NIC – Ostomy CareActivities (NIC3 pg.

as appropriate • Observe extremities for color. especially of edematous areas Monitor skin for rashes and abrasions Monitor skin for excessive dryness and moistness Inspect clothing for tightness Monitor skin color Monitor skin temperature Note skin or mucous membrane changes Institute measures to prevent further deterioration. swelling. as appropriate Encourage participation in ostomy support groups after hospital discharge • • • NIC – Skin Surveillance Activities (NIC 3 pg. and ulcerations Inspect skin and mucous membranes for redness. while client develops skill in caring for stoma/surrounding tissue Monitor stoma/surrounding tissue healing and adaptation to ostomy equipment Change/empty ostomy bag. or drainage Monitor skin for areas of redness and breakdown Monitor for sources of pressure and friction Monitor for infection. 601) • Inspect condition of surgical incision. edema.• Provide and assistance. texture. pulses. as needed Instruct family member/caregiver about signs f skin breakdown. as appropriate • • • • • • • • • • NOC 2: Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen) NIC:  Teaching Prescribed Diet . warmth. extreme warmth.

as appropriate .. as appropriate by other health care team • • • • includes recipes consistent with • Reinforce information provided members. as appropriate Instruct the patient on allowed and prohibited foods Inform the patient of possible drug/food interactions. as Recommend a cookbook that the diet. 649) • Appraise the patient’s current level of knowledge about prescribed diet Determine the patient’s/significant other’s feelings/attitude toward prescribed diet and expected degree of dietary compliance • • Instruct the patient on the proper name of the prescribed diet Explain the purpose of the diet Inform the patient about how long the diet should be followed Instruct the patient about how to keep a food diary. as appropriate Assist the patient to accommodate theprescribed diet food preferences into • • • • • • Assist the patient in substituting ingredients to conform favorite recipes to the prescribed diet • Instruct the patient about how to read labels and select appropriate foods foods appropriate to diet to plan appropriate meals appropriate Observe the patient’s selection of prescribed Instruct the patient about how Provide written meal plans. Teaching Prescribed Activity /exercise NIC – Teaching: Prescribed Diet (NIC3 pg.

648) • Appraise the patient’s current level of exercise and knowledge ofprescribed activity/exercise • Inform the patient of the purpose for. as appropriate Instruct the patient how to warm up and cool down before and after activity/exercise and the so. as appropriate Include the family/significant others. as appropriate importance of doing • • • • • Instruct the patient on good posture and body mechanics. as appropriate Instruct the patient on methods to conserve energy. and the benefits of.• Refer patient to dietitian/nutritionist. as appropriate Observe the patient perform the prescribed activity/exercise • . the prescribed activity/exercise Instruct the patient how to perform the prescribed activity/exercise Instruct the patient how to monitor tolerance of the activity/exercise Instruct the patient how to keep an exercise diary. as appropriate Inform the patient what activities are appropriate based on physical condition • • • • • Instruct the patient how to safely progress activity/exercise Caution the patient on the dangers of overestimating capabilities. pg. as appropriate Warn the patient of the effects of extreme heat and cold. as appropriate NIC – Teaching: Prescribed Activity/Exercise(NIC 3.

B. (1993). as appropriate • Instruct the patient on the assembly. Philadelphia. as appropriate Assist the patient to incorporate regimen into daily Assist the patient to properly and activity therapist/occupational appropriate other health care team Refer the patient to physical activity/exercise • routine/life style alternate periods of rest • • therapist/exercise physiologist. as • Reinforce information provided by members. • • others.M. Elizabeth A. (2 nd). Nowlis. Nursing Management. Jenice R. 3 Philadelphia W. Hampton. 6th ed. Bryant . and maintenance of assistive devices . Black. (1996). (1993). .. as appropriate community as appropriate center. Bentz. Philadelphia. Saunder Company 2. Philadelphia: Llppincott. 3. J. Moduls for basic Nursing Skills..M.Year Book.Flue. (1992). Clinical skills in Nursing Practice. Mosby . E. rd ed.. Vicki Vine. as groups to increase the patient’s • Refer the patient to a rehabilitation appropriate DAFTAR PUSTAKA 1. Ostomies and Divertions. Earnest.B. Inc. Patricia M. use. Beverly G. Lippincott Company. Jacob. as appropriate Include the family/significant Provide information on available resources/support compliance with activity/exercise. 4.• Provide information on available assistive devices that may be used to facilitate performance of required skill. and Ruth A. Luckman & Sorensen’s : Medical Surgical Nursing: a Psychophysiologic approach. J.

Perry. Potter. Nettina.G. The Lippincott Manual of Nursing Practice.(1996) Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. Suzanne C. (1996). NANDA International. Philadelphia. (1993).com/index.(2005).php? option=com_content&view=article&id=48:nursing-care-plan-forcolostomy-patient&catid=34:asuhan-keperawatan-pada-pasien-kanker . Fundamental of Nursing : Concepts. Philadelphia: Lippincott. 3 rded.6thed. Philadelphia: NANDA International. St. Process and Practical. and Brenda G. Smeltzer.A. PA. Bare. 6. Louis: Mosby Year Book 8. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2005 – 2006. http://nursing-care-indonesia. 7. Sandra M.5. Lippincot – Raven Publishers.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->