SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………
No. telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………

Adalah Calon PNS Departemen Kehutanan Formasi Tahun 2008 menyatakan dengan sungguh-
sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :

1. Menerima dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan.

2. Tidak akan mengajukan pindah ke unit kerja lain baik di dalam maupun di luar lingkup
Departemen Kehutanan atas permintaan sendiri maupun keluarga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan apabila
saya melanggar hal-hal di atas, saya bersedia untuk tidak diproses lebih lanjut sebagai CPNS/PNS.

…………………., ……………………….2008
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

(………………………….) (………………………….)
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………
Nomor Ujian : ………………………………………………………………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan menyatakan mengundurkan diri sebagai Calon PNS
Departemen Kehutanan Formasi Tahun 2008 dengan alasan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sehubungan dengan hal tersebut saya tidak akan melakukan tuntutan apabila dalam Pengadaan
CPNS Departemen Kehutanan tahun-tahun berikutnya data saya tidak akan diproses.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ……………………….2008

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

(………………..……………….)