SURAT

 KEBENARAN  IBU  BAPA  PENJAGA  

Alamat  Ibu  Bapa  /  Penjaga  
_____________________________________________     Tel    (  R  )  :  __________________  
_____________________________________________                    (  P  ):    __________________    

_____________________________________________                (  HP  ):    __________________  

 
Kepada    
Yang  Berkenaan  ,  
 
Tuan,  
SURAT   KEBENARAN   IBU   BAPA/   PENJAGA   BAGI   PELAJAR   MENGIKUTI   PROGRAM   JAMBORI   KRIM   2  
(JIRIM)  2010  ANJURAN  KELAB  REMAJA  ISMA  
 
Saya   ________________________________________________________   (No   Kad   Pengenalan)  
__________________   bersetuju   /   tidak   bersetuju   membenarkan   anak/jagaan   saya  
_________________________________________   (No   Kad   Pengenalan)   _________________________  
untuk  mengikuti  program    Jambori  Remaja  Muslim  Nasional  kali  ke-­‐2  2010  anjuran  Kelab  Remaja  ISMA  
(KRIM)  pada    24  hingga  26  Disember  2010  bertempat  di  Kem  Nur  Laman  Bestari,  Ulu  Yam  ,  Selangor.    
 
2.     Saya   sedar   bahawa   pihak   KRIM   selaku   penganjur   program   akan   mengambil   segala   langkah  
keselamatan.   Sehubungan   dengan   itu,   saya   tidak   akan   mengambil   apa-­‐apa   tindakan   undang-­‐undang  
terhadap   pihak   penganjur   atau   wakilnya   sekiranya   berlaku   sebarang   kemalangan   atau   kejadian   yang  
tidak  diingini  terhadap  ANAK/ANAK  JAGAAN  saya  semasa  dalam  perjalanan  pergi  dan  balik  atau  sewaktu  
dalam  program.    
 
3.   Saya   juga   mewakilkan   kepada   pihak   penganjur   atau   mana-­‐mana   wakil   dari   pihak   penganjur   untuk  
menandatangani   bagi   pihak   diri   saya,   surat   keizinan   yang   diperlukan   oleh   pihak   doktor   mana-­‐mana  
hospital   kerajaan   untuk   menggunakan   ubat   bius   dan   melakukan   pembedahan   kecemasan   yang  
memerlukan  tindakan  serta  merta  demi  untuk  kebaikan  anak/anak  jagaan  saya.    
 
Sekian,  terima  kasih  
 
Yang  benar    
 
 
___________________________________  
(TANDATANGAN  IBU  BAPA/  PENJAGA)  
NAMA          :  ________________________________________  
NO  KAD  PENGENALAN    :  ________________________________________  

TARIKH        :  ________________________________________