BORANG PEMOHONAN CUTI

CUTI REHAT KHAS

(Di Bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 3 Tahun 2005)

Alamat Guru:
…………………………………………… Telefon (Pejabat) :…………………………..
…………………………………………… (Rumah) :………………………….
…………………………………………… Ruj. Kami: :………………………….
Tarikh: :………………………....
Kepada:

Guru Besar/Pengetua,
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

1. Nama Guru yang memohon :………………………………………………………………...

2. No Fail Peribadi: JPS(W)/ ……………………………………………………………………….

3. No.Kad Pengenalan :…………………………………………………………………………………

4. Kategori :………………………………………………………………………….............................

5. Jawatan :……………………………………………………………………………………………..

6. Tarikh mula bertugas :……………………………………………………………………………….

7. Tarikh perlantikan ke jawatan sekarang :……………………………………………………………

(Bagi PPP,tarikh perlantikan oleh SPP)

8. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang :………………………………………………………….

9. Tarikh Cuti yang dipohon :………………………………………………………………………….

10. Tempoh (Bilangan hari)Cuti yang dipohon :……………………………………………………hari

11. Sebab cuti ini diperlukan (sertakan dokumen jika berkenaan) :…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
12. Rekod Cuti Rehat Khas yang pernah diluluskan pada tahun ini :

Daripada Hingga No.Ruj.Surat Kelulusan

1
13. Trikh melapor diri untuk bertugas semula (selepas cuti):…………………………………….
(Jika ada perubahan, Guru Besar/Pengetua/Ketua Bahagian) hendaklah membuat laporan
tentang tarih pegawai berkenaan kembali bertugas)

14. Kelas yang diajar sekarang :……………………………………………………………………

(Jika Kelas Peperiksaan,sebutkan mata pelajaran yang diajar.Sertakan salinan Jadual Waktu
Mengajar)

15. Sekiranya guru (pemohon) menjalankan tugas jawatan Naik Pangkat,sila namakan pegawai yang
mengambilalih tugas dan lampiran nota serah tugas sementara.

16. Perakuan guru yang memohon :

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang saya beri di atas ini benar dan betul.Sekiranya
maklumat itu didapati tidak benar dan/atau tidak betul,pertimbangan terhadap permohonan ini
akan dihentikan dan/atau sebarang kelulusan tentangnya ditarik-balik.

Tarikh :……………………………… ……………..…………………....

Tandatangan guru yang memohon

PERHATIAN:

(i) Satu salinan boring ini hendaklah disimpan oleh sekolah,dan

sesalinan lagi oleh pegawai yang memohon.

(ii) Kecuali dalam kes kecemasan,setiap permohon hendaklah dikemukakan kepada

Guru Besar/pengetua masing-masing dan diluluskan sebelum cuti ini boleh
diambil.

(iii) Salinan dokumen/surat sokongan hendaklah dikepilkan bersama di mana

berkenaan.

2
 SEKOLAH KEBANGSAAN LUBOK IPOH
ULU KATIBAS,96850 SONG,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH
KECIL SONG,
96850 SONG,BSHAGIAN KAPIT,
SARAWAK
Fax :
Tel :
______________________________________________________________________________________
Ruj. Kami :
Tarikh :

Kepada :
(Nama guru)

Tuan/Puan,

KELULUSAN CUTI REHAT KHAS

Di Bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 Tahun 2005

Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada permohonan tuan/puan yang bertarikh
…………………………………… mengenai perkara yang tersebut di atas.

2. Sukacita dimaklumkan bahawa permohonan tuan/puan adalah diluluskan seperti berikut:

Tarikh – Tarikh Yang Diluluskan Bil.Hari

Tarikh – Tarikh Yang Pernah Diluluskan Pada Tahun Ini

Baki Kelayakan Tahun Ini

3. Seyogia diingatkan bahawa kelulusan cuti boleh ditarik balik jika maklumat yang diberikan
didapati tidak benar.

Sekian.Harap maklum.

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya yang menurut perintah,

………………………
( JETIE AK JANTAI )
Guru Besar ,
SK.Lubok Ipoh,
96850 Song.

s.k. Unit Kemudahan,Pengarah Pelajaran Sarawak.

PPG berkenaan/PPDK(untuk Guru Sekolah Rendah/Tadika)