P. 1
ASKEP SYOK

ASKEP SYOK

|Views: 1,215|Likes:
Published by yoedha_banditozz

More info:

Published by: yoedha_banditozz on Nov 30, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/18/2013

pdf

text

original

KONSEP TEORI

A. Definisi
Syok adalah suatu sindrom klinis yang teriadi iika sirkulasi darah arteri
tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme iaringan. PerIusi
iaringan yang adekuat tergantung pada 3 Iaktor utama yaitu curah iantung,
volume darah, dan tonus vasomotor periIer. Jika salah satu dari ketiga Iaktor
penentu ini kacau dan Iaktor lain tidak dapat melakukan kompensasi, maka
akan teriadi syok. Awalnya tekanan darah arteri normal sebagai kompensasi
peningkatan isi sekuncup dan curah iantung. Jika syok berlaniut, curah iantung
menurun dan vasokonstriksi periIer meningkat. Jika hipotensi menetap dan
vasokonstriksi berlaniut, hipoperIusi mengakibatkan asidosis laktat, oliguria,
dan ileus. Jika tekanan arteri cukup rendah, teriadi disIungsi otak dan otot
iantung (Mansioer, 1999).
Syok adalah suatu sindrom klinis akibat kegagalan Iungsi akut Iungsi
sirkulasi yang menyebabkan ketidakckupan perIusi iaringan dan oksigenasi
iaringan, dengan akibat mekanisme homeostatis. Berdasarkan penelitian
Moyer dan Mc Clelland tentang Iisiologi keadaan syok dan homeostatis, syok
adalah keadaan tidak cukupnya pengiriman oksigen ke iaringan. Syok
merupakan keadaan gawat yang membutuhkan terapi yang agresiI dan
pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensiI (Ashadi,
1999).

. Etiologi
1. Syok Hipovolemik
a. Kehilangan darah/syok hemoragik
Hemoragik eksternal : trauma, perdarahan gastrointestinal
Hemoragik internal : hematoma, hematoraks/himoperitoneum
b. Kehilangan plasma
Luka baker
Dermatitis eksIoliatiI
c. Kehilangan cairan dan elektrolit
Eksternal : muntah, diare, keringat yang berlebihan
Internal : pankreatitis, asites, obstruksi usus
2. Syok Kardiogenik
a. Disritmia
b. Kegagalan pompa iantung
c. DisIungsi katup akut
d. Ruptur septum ventrikel
3. Syok ObstruktiI
a. Tension pneumothorax
b. Penyakit perikardium
c. Penyakit pembuluh darah paru
d. Tumor iantung (miksoma atrial)
e. Trombus mural atrium kiri
I. Penyakit katup obstruktiI
4. Syok DistributiI
a. Syok septik
b. Syok anaIilaktik
c. Syok neurogenik
d. Obat-obatan vasodilator
e. InsuIiensi adrenl akut

. Patofisiologi
Menurut patoIisiologinya, syok terbagi atas 3 Iase yaitu (Komite
Medik, 2000):
1. Fase Kompensasi
Penurunan curah iantung (cardiac output) teriadi sedemikian rupa
sehingga timbul gangguan perIusi iaringan tapi belum cukup untuk
menimbulkan gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan
melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke iantung, otak dan
otot skelet dan penurunan aliran darah ke tempat yang kurang vital. Faktor
humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan
volume darah dengan konservasi air. Ventilasi meningkat untuk mengatasi
adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi pada Iase
kompensasi ini teriadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot iantung
untuk menaikkan curah iantung dan peningkatan respirasi untuk
memperbaiki ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginial menurun,
tetapi karena ginial mempunyai cara regulasi sendiri untuk
mempertahankan Iiltrasi glomeruler. Akan tetapi iika tekanan darah
menurun, maka Iiltrasi glomeruler iuga menurun.
2. Fase ProgresiI
Teriadi iika tekanan darah arteri tidak lagi mampu
mengkompensasi kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah
iantung. Curah iantung tidak lagi mencukupi sehingga teriadi gangguan
seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri menurun, aliran
darah menurun, hipoksia iaringan bertambah nyata, gangguan seluler,
metabolisme terganggu, produk metabolisme menumpuk, dan akhirnya
teriadi kematian sel.
Dinding pembuluh darah meniadi lemah, tak mampu berkonstriksi
sehingga teriadi bendungan vena, vena balik (venous return) menurun.
Relaksasi sIinkter prekapiler diikuti dengan aliran darah ke iaringan tetapi
tidak dapat kembali ke iantung. Peristiwa ini dapat menyebabkan
trombosis kecil-kecil sehingga dapat teriadi koagulopati intravasa yang
luas (DIC ÷ Disseminated Intravascular Coagulation).
Menurunnya aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat
vasomotor dan respirasi di otak. Keadaan ini menambah hipoksia iaringan.
Hipoksia dan anoksia menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya
dari iaringan (histamin dan bradikinin) yang ikut memperielek syok
(vasodilatasi dan memperlemah Iungsi iantung). Iskemia dan anoksia usus
menimbulkan penurunan integritas mukosa usus, pelepasan toksin dan
invasi bakteri usus ke sirkulasi.
Invasi bakteri dan penurunan Iungsi detoksikasi hepar memperielek
keadaan. Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata, integritas sistim
retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi iuga rusak. Hipoksia
iaringan iuga menyebabkan perubahan metabolisme dari aerobik meniadi
anaerobik. Akibatnya teriadi asidosis metabolik, teriadi peningkatan asam
laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di iaringan.
3. Fase Irevesibel
Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga
tidak dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya
ireversibilitas syok. Gagal sistem kardiorespirasi, iantung tidak mampu
lagi memompa darah yang cukup, paru meniadi kaku, timbul edema
interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea.

D. Manifestasi Klinis (Mansjoer. 1999)
1. Tekanan darah sistemik dan takikardi; puncak tekanan darah sistolik
·100mmHg atau lebih dari 10° di bawah tekanan darah yang telah
diketahui.
2. HipoperIusi periIer, vasokonstriksi; kulit dingin, lembab, dan sianosis.
3. Status mental terganggu; kebingungan, agitasi, koma.
4. Oliguria atau anuria; ·0,5 ml/kgBB/iam.
5. Asidosis metabolik.
Pemantauan hemodinamik :
1. Tekanan darah arteri
2. Tekanan vena sentral
3. Tekanan arteri pulmonal, dimonitor dengan kateter Swan-Ganz untuk
pengukuran Pulmonary Catheter Wedge Presure (PCWP).
4. Pengukuran tambahan. Pemantauan sensorium, iumlah urine, dan suhu
kulit.



E. Penatalaksanaan (Mansjoer. 1999)
Pasien diletakkan dalam posisi Trendelenburg atau telentang dengan
kaki ditinggikan.
Untuk syok yang tidak terdiagnosis :
1. Bebaskan ialan napas dan yakinkan ventilasi yang adekuat
2. Pasang akses ke intravena
3. Mengembalikan cairan
4. Pertahankan produksi urine ~0,5 ml/kgBB/iam

. Derajat syok
1. Syok Ringan
Penurunan perIusi hanya pada iaringan dan organ non vital seperti
kulit, lemak, otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relatiI dapat hidup lebih
lama dengan perIusi rendah, tanpa adanya perubahan iaringan yang
menetap (irreversible). Kesadaran tidak terganggu, produksi urin normal
atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau ringan.
2. Syok Sedang
PerIusi ke organ vital selain iantung dan otak menurun (hati, usus,
ginial). Organ-organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperIusi lebih lama
seperti pada lemak, kulit dan otot. Pada keadaan ini terdapat oliguri (urin
kurang dari 0,5 mg/kg/iam) dan asidosis metabolik. Akan tetapi kesadaran
relatiI masih baik.
3. Syok Berat
PerIusi ke iantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi
syok beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada
syok laniut teriadi vasokontriksi di semua pembuluh darah lain. Teriadi
oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-tanda hipoksia
iantung (EKG abnormal, curah iantung menurun)



. Pemeriksaan
1. Anamnesis
Pada anamnesis, pasien mungkin tidak bisa diwawancara sehingga riwayat
sakit mungkin hanya didapatkan dari keluarga, teman dekat atau orang
yang mengetahui keiadiannya, cari :
Riwayat trauma (banyak perdarahan atau perdarahan dalam perut)
Riwayat penyakit iantung (sesak naIas)
Riwayat inIeksi (suhu tinggi)
Riwayat pemakaian obat ( kesadaran menurun setelah memakan obat)
2. Pemeriksaan Iisik
Kulit
suhu raba dingin (hangat pada syok septik hanya bersiIat sementara,
karena begitu syok berlaniut teriadi hipovolemia)
Warna pucat (kemerahan pada syok septik, sianosis pada syok
kardiogenik dan syok hemoragi terminal)
Basah pada Iase laniut syok (sering kering pada syok septik).
Tekanan darah
Hipotensi dengan tekanan sistole · 80 mmHg (lebih tinggi pada
penderita yang sebelumnya mengidap hipertensi, normal atau
meninggi pada awal syok septik)
Status iantung
Takikardi, pulsus lemah dan sulit diraba
Status respirasi
Respirasi meningkat, dan dangkal (pada Iase kompensasi) kemudian
meniadi lambat (pada syok septik, respirasi meningkat iika kondisi
menielek)
Status Mental
Gelisah, cemas, agitasi, tampak ketakutan. Kesadaran dan orientasi
menurun, sopor sampai koma.
Fungsi Ginial
Oliguria, anuria (curah urin · 30 ml/iam, kritis)
Fungsi Metabolik
Asidosis akibat timbunan asam laktat di iaringan (pada awal syok
septik diiumpai alkalosis metabolik, kausanya tidak diketahui).
Alkalosis respirasi akibat takipnea
Sirkulasi
Tekanan vena sentral menurun pada syok hipovolemik, meninggi
pada syok kardiogenik
Keseimbangan Asam Basa
Pada awal syok pO2 dan pCO2 menurun (penurunan pCO2 karena
takipnea, penurunan pO2 karena adanya aliran pintas di paru)
3. Pemeriksaan Penuniang
Darah (Hb, Hmt, leukosit, golongan darah), kadar elektrolit, kadar
ureum, kreatinin, glukosa darah.
Analisa gas darah
EKG

I. Komplikasi
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan alilran darah dan hipoksia
iaringan yang berkepaniangan.
2. Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan
alveolus kapiler karena hipoksia.
3. DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan
kematian iaringan yang luas sehingga teriadi pengaktiIan berlebihan
ieniang koagulasi.
Berikut ini akan dibahas mengenai beberapa macam syok.
A. Syok Kardiogenik
1. DeIinisi
Kardiogenik syok adalah ketidakmampuan iantung
mengalirkan cukup darah ke iaringan untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme basal akibat gangguan Iungsi pompa
iantung. DeIinisi klinis di sini mencakup curah iantung yang
buruk dan bukti adanya hipoksia dengan adanya volume darah
intravaskular yang cukup. Syok teriadi iik kerusakan otot
iantung lebih dari 40° dan angka kematiannya lebih dari 80°
(Mansioer, 1999).
2. Etiologi (Anonim, 2007)
a. Gangguan Iungsi miokard :
InIark miokard akut yang cukup ielas (~40°), inIark
ventrikel kanan. Penyakit iantung arteriosklerotik.
Miokardiopati : Kardiomiopati restriktiI kongestiI atau
kardiomiopati hipertropik.
b. Mekanis
Regurgitasi mitral/aorta
Ruptur septum interventrikel
Aneurisma ventrikel masiI
Obstruksi :
Pada aliran keluar (outIlow) : stenosis atrium
Pada aliran masuk (inIlow) : stenosis mitral, miksoma
atrium kiri/thrombus, perikarditis/eIusi perikardium.
c. Aritmia : Bradiaritmia/takiaritmia
3. PatoIisiologi (Anonim, 2007)
Respon neurohormonal dan reIlek adanya hipoksia akan
menaikkan denyut nadi, tekanan darah, serta kontraktilitas
miokard. Dengan meningkatnya denyut iantung, tekanan darah,
dan kontraktilitas miokard, akan meningkatkan kebutuhan
oksigen miokard, yang pada kondisi kardiogenik syok perIusi
miokard telah menurun, hal ini akan memperburuk keadaan.
Akibatnya, Iungsi penurunan curah iantung, tekanan darah
menurun, dan apabila "Cardiac Index" kurang dari 1,8
ltr/menit/m2, maka keadaan kardiogenik syok semakin nyata.
HipoperIusi miokard, diperburuk oleh keadaan dekompensasi,
akan menyebabkan semakin memperielek keadaan, kerusakan
miokard ditandai dengan kenaikan ensim kardial, serta
peningkatan asam laktat.
Kondisi ini akan menyebabkan; konsumsi oksigen (O2)
tergantung pada transport oksigen (Supply dependent), hutang
oksigen semakin besar (oxygen debt), asidosis iaringan.
Melihat kondisi tersebut, obyektiI resusitasi bertuiuan
menghilangan VO2 yang "supplay-dependent", "oxygen debt"
dan asidosis. Di sisi lain dengan kegagalan Iungsi ventrikel,
akan meningkatkan tekanan kapiler pulmoral, selaniutnya
diikuti dengan meningkatnya tekanan hidrostatis untuk
tercetusnya edema paru, disertai dengan kenaikan "Pulmonary
capilary wedge pressure" (PCWP), serta penurunan isi
sekuncup yang akan menyebabkan hipotensi. Respon terhadap
hipotensi adalah vasokontriksi sistimik yang akan meninggikan
SVR ("Sistimik Vaskuler Resistan") dan meninggikan "AIter
load". Gambar akhir hemodinamik, penurunan isi sekuncup,
peninggian SVR, LVEDP dan LVEDV.
4. Gambaran Klinik
Gambaran syok pada umumnya, seperti takikardi, oligouri,
vasokontriksi periIer, asidosis metabolik merupakan gambaran
klinik pada kardiogenik syok. Arythmia akan muncul dalam
bentuk yang bervariasi yang merupakan perubahan ekstrem
dari kenaikan denyut iantung, ataupun kerusakan miokard.
Dengan adanya kerusakan miokard, enzim-enzim kardiak pada
pemeriksaan laboratorium akan meningkat.
Sebagian besar penderita kardiogenik syok dengan edema paru
disertai naiknya PCWP, LVEDP (LeIt Ventrikel Diastolic
Pressure). Edema paru akan mencetuskan dyspnoe yang berat
dituniukkan dengan meningkatnya keria naIas, sianosis, serta
krepitasi. Sedang kardiogenik syok yang tidak tertangani akan
diikuti gagal multi organ, metabolik asidosis, kesadaran yang
menurun sampai koma, yang semakin mempersulit
penanganannya.
5. Diagnosis
Tanda karakteristik syok kardiogenik adalah penurunan curah
iantung dengan kenaikan tekanan vena sentral yang nyata dan
takikardia. Tahanan vascular sistemik umumnya iuga
meningkat. Bila perangsangan vagus meningkat misalnya pada
IM inIerior, dapat teriadi bradikardia, Diagnosis dapat iuga
ditegakkan sebagai berikut:
a. Tensi turun : sistolis · 90 mmHg atau menurun lebih dari
30-60 mmHg dari semula, sedangkan tekanan nadi · 30
mmHg.
b. Curah iantung, indeks iantung · 2,1 liter/menit/m2.
c. Tekanan diatrium kanan (tekanan vena sentral) biasanya
tidak turun, normal redah sampai meninggi.
d. Tekanan diatrium kiri (tekanan kapiler baii paru) rendah
sampai meninggi.
e. Resistensi sistemis.
I. Asidosis
6. Penanganan
Penanganan hemodinamik kardiogenik syok meliputi
mengkoreksi patoIisiologi abnormal, tanpa menyebabkan
peninggian kebutuhan oksigen miokard. Oleh karena iantung
yang gagal, sangat sensitiI terhadap peningkatan aIter load,
tahanan vaskuler sistimik harus dipertahankan pada nilai
normal rendah. Hal yang sama penting adalah mempertahankan
pre load optimal. Penanganan meliputi suportip umum,
stabilisasi hemodinamik, optimalisasi O2 "miokard supplay",
ratio demand supplay, serta pengobatan spesiIik.
a. Suportip Umum
Penanggulangan nyeri, koreksi status asam basa, gangguan
elektrolit, serta pengobatan terhadap arrythia. Pemberian
O2 untuk mengoreksi hipoksemia, bila hipoksemia menetap
atau potensial untuk timbulnya syok berulang, lakukan
intubasi dan mekanikal ventilasi dengan PEEP. (Positive
end expiratory pressure), dengan penggunaan PEEP serta
sedasi dalam mekanikal ventilasi harus waspada timbulnya
hipotensi yang berat.
b. Monitoring
1) Pengukuran tekanan arteri
a) Pengukuran tekanan vena dengan CVP
b) Penilaian terhadap curah iantung, perIusi kulit,
produksi urin/iam, serta status mental penderita
sebagai petuniuk perIusi iaringan.
2) Penilaian lain :
a) EKG dan ensim kardial
b) AGD (analisa gas darah) dan laktat plasma
Hb, elektrolit, ureum, creatinin.
c. Penanganan terhadap gangguan hemodinamik
1) Pada PCWP kurang dari 18 mmHg.
Tindakan awal, dilakukan dengan ekspansi volume
plasma, untuk menentukan status volume plasma.
2) Pada PCWP dengan nilai lebih dari 18 mmHg.
Sebagian besar penderita dengan gambaran ini,
sehingga pengobatan bertuiuan untuk menurunkan,
serta tetap normotensip setelah loading cairan. Untuk
memperbaiki Iungsi hemodinamik dapat dipergunakan
obat dan "mechanical circulatory assistance".
d. Perawatan
Pada dekompensasi iantung kiri tidak dengan bantal, tetapi
tidak terlalu tinggi, supaya tidak memberatkan anoksia
serebral. Bebaskan ialan napas dan berikan O2, kalau perlu
dengan pipa endotrakea dan bantuan pernapasan. Sesuaikan
dengan hasil analisis gas darah. Pasang alat pantau iantung
dan tensi serta masukkan ialur arteri (arterial line) dengan
pencatatan tekanan (pressure recording) TVS, atau lebih
baik memakai kateter Swan Ganz untuk mengukur
tekanan atrium kanan (TAK), tekana arteri pulmonalis
(TAP), tekanan kapiler baii paru (TBKP) dan curah
iantung. Pantau produksi urin dengan memasang kateter
tetap (dauer katheter).
7. Pengobatan
a. Bila karena aritmia. Diberikan pengobatan aritmia yang
sesuai. Untuk Iibrilasi atrium cepat, takikardia atrium
paroksismal, takikardia ventrikel, Iibrilasi ventrikel,
diberikan terapi deIibrilasi (DC shock). Pada bradiaritmia
diberikan salIas atropin, isopreterenol 1-2 mcg/menit atau
dengan pace maker.
b. Gangguan mekanis. Pada eIusi perikardial, dilakukan
Iungsi perikard. Pada ruptur septum interventrikular dan
aneurisma, dilakukan operasi.
c. Obstruksi aliran masuk (inIlow). Pada stenosis mitral untuk
mengontrol takiaritmia, diberikan digitalis, isoptin dan
kalau perlu dioperasi. Sedangkan pada trombus atau
miksoma, dicarikan posisi yang terbaik untuk curah
iantungnya. Dengan mengubah posisi dapat mengurangi
obstruksi aliran masuk oleh miksoma atau trombus, yang
masih mobil di atrium kiri. Kalau perlu dilakukan operasi
d. Obstruksi aliran ke luar dan kardiomiopati restriktiI atau
kardiomiopati hipertroIik. Memerlukan vasodilator (arterio-
venul, seperti nitroprusside, capoten dan lain-lain). Pada
stenosis atrium dapat iuga dipertimbangkan untuk
melakukan operasi.
e. Gangguan kontraktilitas.
1) Penambahan volume (cairan).
Tanpa pemantauan, lakukan tes dengan memberikan
cairan (misalnya dekstrose 5°) dalam waktu cepat 100
cc/5-10 menit, lalu tekanan darah diukur. Bila tekanan
darah meninggi, berarti memang perlu penambahan
volume, maka pemberian cairan lebih perlahan-lahan,
sambil memantau tekanan darah. Perhatikan iuga
apakah pasien tambah sesak dan ronki basah di paru
bertambah, yang berarti pemberian cairan harus
dihentikan. Dengan pemantauan TVS, bila TVS · 15
cm H2O, maka dapat dilakukan tes dengan memberikan
cairan lebih cepat yaitu 100 cc/5-10 menit, sampai TVS
naik 2-3 cm H2O, dan ukur tekanan darah. Bila tekanan
darah meninggi, berarti cairan perlu ditambah. Bila
tekanan darah tidak naik, dan pasien tambah sesak serta
ronki iuga bertambah, maka cairan dihentikan (Rahario,
S., (1997). Dengan pemantauan memakai kateter Swan-
Ganz, perhatikan tekanan atrium kanan (TAK), tekanan
vena sentral (TVS) dan tekanan kapiler baii paru
(TKBP).
Bila TAK 5-12 cm H2O, boleh ditambah s/d 18 cm
H2O dan bila TKBP 5-12 mmHg, boleh ditambah s/d
18 mmHg. Bila TAK ·12 cm H2O dan TKBP ·15
mmHg maka cairan diberikan dengan cepat, sedangkan
bila TAK 12-15 cm H2O dan TKBP 15-18 mmHg,
cairan diberikan lebih perlahan. Pemberian cairan harus
meninggikan tekanan darh dan menambah curah
iantung serta indeks iantung.
2) Obat-obatan
a) Vasopresor
Diberikan sesudah koreksi cairan dan ventilasi.
Bila ada bradikardi, terutama diberikan
isoproterenol untuk meninggikan O2 miokard,
sehingga tidak dapat memperluas inIark iantung.
Noradrenalin 16 mg atau 10 mg pentolamin dalam
500 cc dekstrose 5° atau Metaraminol. Pemberian
Dopamin atau Dobutamin drip intravena paling
dianiurkan, karena aliran darah ginial dapat
bertambah.
b) Vasodilator
Nitroglycerine mengurangi prabeban (preload)
sebagai vasodilator koroner. Na Nitroprusside
mengurangi prabeban dan pasca beban (pre &
aIterload). Dosis Na Nitropruside 0,5-3
mcg/kg/menit. Captopril iuga mengurangi prabeban
dan pasca beban.
c) Inotropik
Digitalis dipakai pada takikardia, dengan tuiuan
menaikkan konsumsi oksigen. Glukogen tidak nyata
manIaatnya pada takikardia.
d) Diuretik. Dengan memberikan diuretik, berarti
mengurangi prabeban.
e) Kortikosteroid
EIek pemberian kortikosteroir banyak. Selalu
bermanIaat, untuk mencegah kerusakan-kerusakan
yang disebabkan oleh anoksia. Karena itu bila
mungkin dan tidak ada kontraindikasi, selalu harus
diberikan.
I) Pemilihan obat-obat.
Sesudah dilakukan evaluasi dan koreksi volume
darah. Bila ekstremitas tidak dingin, diberikan
vasopressor, yaitu noradrenalin atau metaraminol.
Tekanan darah sistolik tidak usah lebih dari 90-100
mmHg. Bila mungkin diperiksa asam laktat. Kalau
kemudian meninggi, maka harus diganti dengan
obat vasodilator. Bila ekstremitas agak dingin,
sebagai vasopresor dipakai Dopamin. Bila
ekstremitas dingin sekali, kulit lembab dan pucat,
(asam laktat pasti meninggi), maka diberikan obat
vasodilator. Bila dengan cara ini tekanan darah
turun maka volum ditambah selama pasien tidak
bertambah sesak dan ronki basah tidak bertambah.
Setelah itu dapat diberikan Dopamin
g) Obat
Pada kardiogenik syok setelah tercapai pre load
yang optimal sering dibutuhkan inotropik untuk
memperbaiki kontraktilitas dan obat lain untuk
menurunkan aIter load.
(1)Katekolamin
Termasuk dalam kelompok ini, adrenalin,
noradrenalin, isoproterenol, dopamin dan
dobutamin, secara umum akan menaikkan
tekanan arteri, perIusi koroner, kontraktilitas
dan kenaikan denyut iantung, serta vasokontriksi
periIer. Kenaikan tekanan arteri akan
meningkatkan konsumsi oksigen, serta keria
yang tidak diinginkan potensial menimbulkan
arrythmia.
(2)Adrenalin, noradrenalin dan isoproterenol
Mempunyai aktivitas stimulasi alIa kuat.
Aktivitas kronotropik dipunyai ke 3 obat
tersebut. Stimulai alIa kuat menyebabkan
vaskontriksi kuat, sehingga meningkatkan
tension dinding miokard yang dapat
mengganggu aktivitas inotropik. Isoproterenol
merupakan vasodilator kuat dan cenderung
menurunkan aliran darah dan tekanan perIusi
koroner. Disamping itu isoproterenol akan
sangat meningkatkan kontraktilitas miokard dan
laiu iantung, sebagai akibatnya teriadi
peningkatan konsumsi oksigen miokard yang
sangat berbahaya pada kardiogenik syok.
(3)Dopamin
Merupakan prekusor endogen noradrenalin,
menstimuli reseptor beta, alIa dan
dopaminergik. Dopamin iuga mempunyai eIek
"tyramine like" yang akan menyebabkan
pelepasan noradrenalin endogen. Pengaruh
dopamin terhadap iantung adalah stimulasi
reseptor beta 1, pada dosis 5-10 mg/kgBB/
menit, sedang pada dosis melebihi 10
mcg/kgBB/menit, dopamin mulai mestimulasi
reseptor alIa 1 yang menyebabkan peningkatan
tekanan arteri sistimik dan tekanan venosa, oleh
karena meningkatkan tahanan vaskuler sistimik
dapat memperburuk Iungsi miokard.
Dopamin meningkatkan aliran darah kortek
ginial melalui stimulasi reseptor dopaminergik,
pada dosis 0,5 2 mcg/kgBB/menit. Takikardi
berlebihan, yang akan menurunkan waktu untuk
pengisian ventrikel dan peningkatan konsumsi
oksigen miokard merupakan eIek-eIek yang
tidak diingkan pada dopamin.
Diantara katekolamin di atas, dobutamin
merupakan inotropik standard yang digunakan
sebagai pembanding. Dobutamin mempunyai
eIek terbatas pada tekanan darah serta
meningkatkan curah iantung tanpa pengaruh
bermakna pada tekanan darah, sebagai akibatnya
tahanan vaskuler sistimik, tekanan vena, denyut
iantung menurun. Pada penggunaan dobutamin,
bila teriadi penurunan rekanan darah umumnya
menandakan terdapat hipovolemia. Dobutamin
terutama bekeria pada reseptor beta, dengan
rentan dosis 240 mcg/kgBB/menit. Pada dosis
tersebut akan menaikkan kontraktilitas dengan
sedikit eIek chronotropik tanpa vasokonstriksi.
(4)Digoxin
Digunakan untuk memperbaiki kontraksi
miokard, namun mempunyai mula keria,
ekskresi yang lama, serta rasio terapi yang
rendah, sehingga kurang eIIektiI pada
penggunaan sebagai inotropik pada kardiogenik
syok.
(5)Vasodilator
Keria yang bermakna pada penggunaan
vasodilator untuk mengurangi keria miokard dan
kebutuhan oksigen miokard. Shoemaker, 1989,
penggunaan vasodilator kurang eIektiI pada
kardiogenik syok, dibanding penggunaan pada
gagal ventrikel kiri akut/kronik, bila kerusakan
miokard dan kolaps kardiovaskuler begitu berat.
Sodium nitropruside, akan menaikan curah
iantung pada penderita gagal ventrikel kiri dan
syok setelah inIark miokard. Dosis awal 10
mcg/kgBB/menit, maksimal dosis 500
mcg/kgBB/menit.
Nitrogliserine, berIungsi sebagai venodilator
pada penggunaan intravena, dengan mula keria
yang cepat, dosis 10-40 mcg/kgBB/menit.
Salbutamol; beta 2 agonis, berIungsi sebagai
arteriol dilator. Pada beberapa keadaan
kombinasi katekolamin dan vasodilator sering
dipergunakan untuk mendapatkan status
hemodinamika yang baik.
h) Mechanical Circulatory Assitance
Dipergunakan pada penderita yang tidak responsiI
dengan pengobatan diatas.
(1)IABP (Intra Aortic Ballon Pump)
Dimasukkan lewat arteri besar dengan bantuan
Iloroscop, disinkronasi dengan EKG pada aorta.
Balon dikembangkan saat diastolik, dengan
harapan akan meningkatkan tekanan diastolik,
sehingga memperkuat aliran koroner, perIusi
koroner meniadi baik. Dikempiskan saat
sebelum sistolik ventrikel yang akan
menurunkan tekanan aorta dan ventrikel "aIter
load". Hasil akhir akan menaikkan perIusi
koroner, menurunkan keria miokard dan
kebutuhan oksigen miokard.
(2)VAD (Ventrikuler Assist Devices)
Digunakan pada kardiogenik syok yang dengan
IASP, obat tidak menuniukkan manIaat. Apabila
PCWP, curah iantung, tahanan vaskuler sistimik
dan tekanan darah dapat diukur, algoritme
tersebut dapat dipergunakan pada kardiogenik
syok.
B. Syok Neurogenik
1. DeIinisi
Syok neurogenik merupakan kegagalan pusat vasomotor
sehingga teriadi hipotensi dan penimbunan darah pada
pembuluh tampung (capacitance vessels). Syok neurogenik
teriadi karena hilangnya tonus pembuluh darah secara
mendadak di seluruh tubuh (Corwin, 2000).
Syok neurogenik iuga disebut sinkope. Syok neurogenik teriadi
karena reaksi vasovagal berlebihan yang mengakibatkan
vasodilatasi menyeluruh di regio splanknikus sehingga
perdarahan otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya teriadi
pada suhu lingkungan yang panas, terkeiut, takut atau nyeri
(Jong, 2004).
2. Etiologi
Penyebab utamanya adalah trauma medula spinalis dengan
quadriplegia atau paraplegia (syok spinal). Syok pada trauma
medula spinalis lebih banyak disebabkan oleh hipovolemia
karena trauma abdomen atau rongga toraks.
Penyebab lain :
a. Rangsangan hebat yang kurang menyenangkan seperti rasa
nyeri hebat pada Iraktur tulang.
b. Rangsangan pada medula spinalis seperti penggunaan obat
anestesi spinal.
c. Trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat otonom)
d. Syok neurogenik bisa iuga akibat letupan rangsangan
parasimpatis ke iantung yang memperlambat kecepatan
denyut iantung dan menurunkan rangsangan simpatis ke
pembuluh darah. Misalnya pingsan mendadak akibat
gangguan emosional
3. ManiIestasi Klinis (Tambunan, 1990)
Mirip dengan analgesia spinal tinggi. Berbeda dengan syok
hipovolemik, walaupun tekanan darah turun, nadi tidak
bertambah cepat, malahan dapat lebih lambat (bradikardi).
Sedangkan pada keadaan laniut, sesudah pasien meniadi tidak
sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena teriadinya
pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka
kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan.
4. Diagnosis
Tanda dan geiala serupa dengan syok hipovolemik tapi
kelainan neurologik seperti quadriplegia atau paraplegia harus
ada.
5. Diagnosis Banding
Diagnosis bandingnya syok neurogenik adalah vasovagal.
Keduanya sama-sama menyebabkan hipotensi karena
kegagalan pusat pengaturan vasomotor tetapi pada sinkop
vasovagal hal ini tidak sampai menyebabkan iskemia iaringan
menyeluruh dan menimbulkan geiala syok.
6. Penatalaksanaan (Tambunan, 1990)
a. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari
kaki (posisi Trendelenburg).
b. Bila tekanan darah dan perIusi periIer tidak segera pulih,
berikan obat-obat vasopresor (adrenergik; agonis alIa yang
indikasi kontra bila ada perdarahan seperti ruptur lien) :
1) Dopamin (dosis diatas 10-20 Ug/kgBB/menit)
2) FenileIerin (dosis 10 Ug/menit atau 0,25 ml/menit iv)
3) Noradrenalin (dosis 2-4 ampul dalam 500 cc cairan
inIus)
Pada pemberian subkutan, diserap tidak sempurna iadi
sebaiknya diberikan per inIus.
Obat ini merupakan obat yang terbaik karena pengaruh
vasokonstriksi periIernya lebih besar dari pengaruh
terhadap iantung (palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan
bila tekanan darah sudah normal kembali.
Awasi pemberian obat ini pada wanita hamil, karena dapat
menimbulkan kontraksi otot-otot uterus.

Adrenalin (dosis 0,1-0,5 cc subkutan atau im).
Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan
sempurna dan dimetabolisme cepat dalam badan.
EIek vasokonstriksi periIer sama kuat dengan pengaruhnya
terhadap iantung.
Sebelum pemberian obat ini harus diperhatikan dulu bahwa
pasien tidak mengalami syok hipovolemik.
Perlu diingat obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi
periIer tidak boleh diberikan pada pasien syok neurogenik.
c. Pertahankan ialan naIas dengan memberikan oksigen.
d. Obat-obat lain tergantung dari kasus dan penyebabnya.
e. Pemberian cairan kalau perlu dengan pengawasan.
C. Syok AnaIilaksis
1. DeIinisi
Reaksi syok anaIilaksis adalah teriadinya reaksi reniatan (syok)
yang memerlukan tindakan emergency karena bisa teriadi
keadaan yang gawat bahkan bisa menimbulkan kematian.
Kalangan awam meneriemahkan keracunan, padahal
sesungguhnya adalah resiko dari tindakan medis atau penyebab
lain yang disebabkan Iaktor imunologi. Perlu diingat bahwa
reaksi alergi tidak semata ditentukan oleh iumlah alergen,
namun pada kenyataannya setiap pemberian obat tertentu
(umumnya antibiotika secara parenteral) dilakukan test kulit
untuk melihat ada tidaknya reaksi alergi (Anonim, 2006).
Dikatakan 'medical error¨ apabila nyata-nyata seseorang yang
mempunyai riwayat alergi obat tertentu tetapi masih diberikan
obat seienis. Karena itu penting untuk memberikan penielasan
dan cacatan kepada penderita yang mempunyai riwayat alergi,
agar tidak teriadi reaksi syok anaIilaksis.
2. Penyebab (Anonim, 2006) :
a. Obat-obatan:
Protein: Serum heterolog, vaksin,ektrak alergen
Non Protein: Antibiotika,sulIonamid, anestesi lokal,
salisilat.
b. Makanan: Kacang-kacangan, mangga, ieruk, tomat, wiien,
ikan laut, putih telor, susu, coklat, zat pengawet.
c. Lain-lain: Olah raga, berlari, sengatan (tawon, semut)
3. Reaksi Tubuh:
a. Lokal: Urtikaria, angio-edema
b. Sistemik:
1) Kulit/mukosa: koniungtivitis,rash,urtikaria
2) Saluran napas: edema laring, spasme bronkus
3) Kardiovaskuler: aritmia
4) Saluran cerna: mual, muntah, nyeri perut, diare
4. Deraiat Alergi:
a. Ringan:
Rasa tidak enak, rasa penuh di mulut, hidung tersumbat,
edema pre-orbita, kulit gatal, mata berair.
b. Sedang:
Seperti di atas, ditambah bronkospasme
c. Berat (syok):
1) Gelisah, kesadaran menurun
2) Pucat, keringat banyak, acral dingin
3) Jantung berdebar, nyeri dada, takikardi, takipneu
4) Tekanan darah menurun, oliguri
5) Penatalaksanaan Reaksi Alergi (Anonim, 2006)
a. Ringan:
Stop alergen, beri Antihistamin
b. Sedang:
1) Seperti di atas di tambah: aminoIilin atau ini. Adrenalin
1/1000 0,3 ml sc/im, dapat diulang tiap 10-15 menit
sampai sembuh, maksimal 3 kali.
2) Amankan ialan naIas, Oksigenasi.
c. Berat:
1) Seperti sedang ditambah: posisi terlentang, kaki di atas
2) InIus NaCl 0,9° / D5°
3) Hidrokortison 100 mg atau deksametason iv tiap 8 iam
4) Bila gagal: beri diIenhidramin HCl 60-80 mg iv secara
pelan ~ 3 menit
5) Jika alergen adalah suntikan, pasang manset di atas
bekas suntikan (dilepas tiap 10-15 menit) dan beri
adrenalin 0,1-0,5 ml im pada bekas suntikan
6) Awasi tensi, nadi, suhu tiap 30 menit
7) Setelah semua upaya dilakukan, iika dalam 1 iam tidak
ada perbaikan ruiuk ke RS








ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SYOK


A. PENKA1IAN
Pengkaiian menurut Gleadle (2005).
Syok adalah maniIestasi klinis yang penting. Syok harus segera
dikenali dan diagnosis penyebabnya harus langsung ditegakkan secara akurat.
DeIinisi syok adalah tidak cukupnya perIusi pada organ-organ vital. Bisa
menimbulkan maniIestasi tidak spesiIik seperti malaise, pusing, pingsan
dengan geiala dari penyebab yang mendasari. Etiologi tersering antara lain
adalah hipovolemia (misalnya akibat perdarahan gastrointestinal), syok
kardiogenik (akibat MI), emboli paru, anaIilaksis, cedera intraabdomen, dan
septikemia.
Anamnesis
Kapan awal penyakit? Apa geiala?
Pernahkah ada nyeri dada, hemoptisis, atau sesak napas?
Adakah geiala yang menuniukkan penurunan volume?
Pernahkah terpaian alergen potensial (misalnya makanan, obat, bisa ular)?
Adakah geiala yang menuniukkan septikemia (misalnya demam, menggigil,
berkeringat, inIeksi lokak)?
Dapatkan anamnesis tambahan dari kerabat, khususnya iika pasien sakit
sangat berat dan tidak mampu memberikan anamnesis yang ielas.
Riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat episode syok sebelumnya?
Adakah riwayat penyakit iantung yang serius sebelumnya (misalnya MI)?
Adakah riwayat imunosupresi?
Adakah riwayat kelainan abdomen yang diketahui?
Obat-obatan
Apakah pasien sedang mengkonsumsi atau baru saia mengkonsumsi
kortikosteroid?
Apakah pasien mengkonsumsi obat dengan potensi anaIilaktik?
Adakah kemungkinan overdosis obat kardiodepresan?
Alergi
Adakah alergi pada pasien yang diketahui?
Seperti pada pasien lain yang sakit berat, pastikan ialan napas teriaga, pasien
bernapas adekuat, dan lakukan pemeriksaan Iisik lengkap. Khususnya, periksa
tanda-tanda syok.
Denyut nadi : takikardia atau bahkan bradikardia.
TD : menurun dengan perubahan posisi iika tidak hipotensiI
Warna kulit (pucat) dan suhu.
Keluaran urin berkurang
Adanya syok memerlukan terapi segera, serta tegakkan diagnosis akurat.
Periksa dengan teliti status hidrasi :
Periksa turgor kulit
Periksa membran mukosa
Periksa JVP (mungkin memerlukan pemeriksaan CVP atau PCWP)
Periksa denyut nadi
Periksa semua kemungkinan sumber kehilangan volume
Periksa tanda-tandan penyakiy iantung atau pernapasan mayor, gesekan
pleura, tanda kussmaul, sianosis, atau peningkatan laiu pernapasan.
Periksa dengan teliti tanda-tanda atau sumber sepsis dan patologi abdomen
(misalnya konsolidasi paru, meningmus, nyeri lepas, tahanan, dan ileus).
Periksa tanda-tanda yang sesuai dengan reaksi anaIilaktik : ruam, edema oral
dan laring, serta stridor.
Pemeriksaan harus dilakukan dengan cepat sambil memberikan terapi antara
lain :
Oksigen
Jalur intravena
Cairan intravena
Antibiotik intravena
Dan pemeriksaan penuniang yang termasuk :
EKG (dan pemantauan EKG)
Analisis gas darah
Rontgen toraks
Kultur darah

. DIANOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada pasien antara lain
(Santosa, 2005):
1. Penurunan curah iantung berhubungan dengan hipovolemia, peningkatan
beban keria ventrikular, kerusakan ventrikular.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktiI dan kegagalan mekanisme pengaturan.
3. KetidakeIektiIan perIusi iaringan berhubungan dengan gangguan transport
oksigen melalui alveolar dan membran kapiler, hipoventilasi

. INTERVENSI
Intervensi menurut Wilkinson (2006)
1. Penurunan curah iantung berhubungan dengan hipovolemia, peningkatan
beban keria ventrikular, kerusakan ventrikular.
Hasil yang disarankan NOC:
a. KeeIektiIan pompa iantung : tingkat pemompaan darah dari ventrikel
kiri per menit untuk mendukung tekanan perIusi sistemik.
b. Status Sirkulasi : \tingkat pengaliran darah tanpa terhambat, satu arah,
dan pada tekanan yang sesuai melalui vena-vena besar dari aliran
sistemik dan pulmonal.
c. PerIusi Jaringan : Organ Abdomen : tingkat pengaliran darah dari
vena-vena kecil dari visera abdomen dan mempertahankan Iungsi
organ.
d. PerIusi Jaringan : PeriIer : tingkat pengaliran darah melalui vena-vena
kecil dari ekstremitas dan mempertahankan Iungsi iaringan.
e. Status tanda vital : suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam
rentang yang diharapkan dari individu.
Intervensi Prioritas NIC :
a. Perawatan Jantung :pembatasan komplikasi yang diakibatkan dari
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan pasien.
b. Regulasi Hemodinamik : optimalisasi denyut iantung. Preload,
aIterload, dan kontraktilitas.
c. Penatalaksanaan Syok : Jantung : peningkatan keadekuatan perIusi
iaringan untk pasien dengan gangguan Iungsi pompa iantung yang
berat.
Aktivitas Keperawatan :
Pengkaiian :
a. Regulasi hemodinamik
b. Kaii toleransi aktivitas pasien
c. Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen.
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga :
a. Jelaskan tuiuan pemberian oksigen
b. Aiarkan penggunaan, dosis, Irekuensi dan eIek samping.
c. Instruksikan tentang mempertahankan keakuratan asupan dan
haluaran.
Aktivitas KolaboratiI :
a. Berikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus periIer.
b. Tingkatkan penurunan aIterload sesuai dengan program medis.
Aktivitas lain :
a. Ubah posisi pasien ke telentang.
b. Jangan mengukur suhu dari rektum.
c. Regulasi Hemodinamik (NIC) : minimalkan stresor lingkungan.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktiI dan kegagalan mekanisme pengaturan.
Hasil yang disarankan NOC:
a. Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa : keseimbangan elektrolit dan non
elektrolit dalam ruang intrasel.
b. Keseimbangan Cairan : keseimbangan air dalam ruang intrasel dan ekstrasel
tubuh.
c. Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan : iumlah makanan dan cairan
yang masuk dalam tubuh selama 24 iam.
Intervensi Prioritas NIC :
a. Pengelolaan Elektrolit : peningkatan keseimbangan elektrolit dan
pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal.
b. Pengelolaan Cairan : peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan
komplikasi akibat dari kadar cairan yang tidak normal.
c. Pengelolaan Syok, Volume : peningkatan keadekuatan perIusi iaringan
untuk pasien dengan gangguan volume intravaskular yang berat.
Aktivitas Keperawatan :
Pengkaiian :
a. Pantau warna, iumlah dan Irekuensi kehilangan cairan
b. Pantau perdarahan.
c. Tiniau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin
d. Kaii adanya vertigo atau hipotensi postural.
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga :
a. Aniurkan pasien untuk menginIormsikan perawat bila haus.
Aktivitas KolaboratiI :
a. Laporkan dan catat haluaran kurang dari......... ml.
b. Laporkan dan catat haluaran lebih dari........... ml.
c. Pengaturan cairan (NIC) : Berikan terapi IV sesuai dengan aniuran.
Aktivitas lain :
a. Bersihkan mulut secara teratur.
b. Tentukan iumlah cairan yang masuk dalam 24 iam
c. Pengaturan Cairan (NIC) : pasang kateter urine, berikan cairan bila perlu
3. KetidakeIektiIan perIusi iaringan berhubungan dengan gangguan transport
oksigen melalui alveolar dan membran kapiler, hipoventilasi.
Hasil yang disarankan NOC:
a. KeeIektiIan pompa iantung ; tingkat pengeluaran darah dari ventrikel kiri
per menit untuk mendukung tekanan perIusi sistemik.
b. PerIusi Jaringan : Jantung : tingkat pengaliran darah melalui pembuluh
darah koroner dan mempertahankan Iungsi iantung.
c. Status tandan-tanda Vital : suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah
dalam batas yang diharapkan.
Intervensi Prioritas NIC :
a. Perawatan Sirkulasi : peningkatan sirkulasi arteri dan vena.
b. Pemantauan respirasi : pengumpulan dan analisis data pasien untuk
memastikan potensi ialan napas serta keadekuatan pertukaran gas.
c. Penatalaksanaan Syok : Jantung : peningkatan keadekuatan perIusi iaringan,
untuk pasien dengan masalah Iungsi pompa iantung yang serius.
Aktivitas Keperawatan :
Pengkaiian :
a. Pantau nyeri dada
b. Observasi adanya perubahan segmen ST pada EKG
c. Pantau Irekuensi nadi
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga :
a. Aiarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan menuver
Valsalva (mengeian saat deIekasi).
b. Jelaskan pembatasan asupan kaIein, natrium, kolesterol, dan lemak.
c. Jelaskan alasan makan porsi sedikit tetapi sering.
Aktivitas KolaboratiI :
a. Berikan pengobatan berdasarkan permintaan atau protokol yang berlaku
(misalnya analgesik, vasodilator, diuretik, dan kontraktilitas/inotropik positiI)
Aktivitas lain :
a. Beri iaminan penggunaan bel, lampu dan pintu yang terbuka akan direspon
dengan segera.
b. Tingkatkan istirahat.
c. Jangan melakukan pengukuran suhu tubuh rektal.



D. EVALUASI
Evaluasi menurut Wilkinson (2006)
1. Penurunan curah iantung berhubungan dengan hipovolemia, peningkatan
beban keria ventrikular, kerusakan ventrikular.
Tuiuan/Kriteria Evaluasi:
a. Menuniukkan curah iantung yang memuaskan.
b. Menuniukkan status sirkulasi dengan indikator : tekanan darah, denyut
iantung, gas darah, bunyi napas, status kognitiI.
c. Pasien akan mempunyai indeks iantung dan Iraksi eieksi
d. MengidentiIikasi tanda dan geiala yang dapat dilaporkan dari kondisi yang
memburuk.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktiI dan kegagalan mekanisme pengaturan.
Tuiuan/Kriteria Evaluasi:
a. Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan dengan keseimbangan
cairan, elektrolit dan Asam-Basa.
b. Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa akan dicapai
3. KetidakeIektiIan perIusi iaringan berhubungan dengan gangguan transport
oksigen melalui alveolar dan membran kapiler, hipoventilasi
Tuiuan/Kriteria Evaluasi:
a. Menuniukkan keeIektiIan pompa iantung, perIusi iaringan iantung dan
periIer.
b. Menuniukkan status sirkulasi : ditandai dengan indikator berikut : tekanan
darah normal, tidak ada edema periIer dan asites, tidak ada bunyi angina, tidak
ada hipotensi ortostatik.






DATAR PUSTAKA

Anonim, 2006, Syok AnaIilaksis, Online (terdapat pada) :
http://puskesmaspalaran.wordpress.com/2006/11/05/syok-anaIilaksis/
Anonim, 2007, Syok Kardiogenik, Online (terdapat
pada):http://medlinux.blogspot.com/2007/09/syok-kardiogenik.html
Ashadi, T., 2001, Terapi Cairan Intravena (Kristaloid) Pada Syok Hipovolemik,
Online (terdapat pada) :
http://www.tempo.co.id/medika/arsip/012001/sek-1.htm
Corwin, EJ., 2000., Buku Saku PatoIi siologis., EGC., Jakarta.
Gleadle, J., Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, Erlangga, Jakarta
Jong, W. D., 2004, Buku Aiar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta
Komite Medik RSUP Dr. Sardiito., 2000., Standar Pelayanan Medis., Ed Ketiga.,
Medika., Fakultas Kedokteran Universitas Gaiah Mada., Yogyakarta
Mansioer, 1999, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ke-3 Jilid 1, Media
Aesculapius, Jakarta
Tambunan, K., 1990., Buku Panduan Penatalaksanaan Gawat Darurat., Fakulatas
Kedokteran Universitas Indonesia., Jakarta
Santosa, 2005, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA, Prima Medika, Jakarta
Wilkinson, J. M., 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan, EGC,
Jakarta

840247, 0247,089073,97,:2, 507/,7,,3,8974390893, 0247,39073,02,942, 02,947,8

245079430:2 -  0,3,35,82, :,-,07 072,9980814,91

9.7/403 . 803.39:3 .3:7./703.35425. /.9 4-.8  1.  84 907-.84/.947 .370.  $430:7403 /  -.3.09025.8 !03:7:3.:9    !..7/:2 .9:54-897:91   $4897-:91 ./..9 .3503:7:3.  !03.8 /.7. -  0.80425038.3.3-070-.:. 4:95:9  907.9: 4290 0/     .  0  %742-:82:7.9.97.03970   $4 -897:91 .3/.97:27 1  !03.7.73.84438978:39:203.3 39073.5 -0:2 .3 9.3 20..9.7.39:3 49. -  !03..9.3009749 89073.9502-::/.3 80:07  0.80 ...0.2:39.3.9418443. .::5 :39: 2032-:.3 5071:8 .998 .7/.3 .9.5.941844 03:7:9 5..3820 425038. .9:5.3:.7: /  %:247. 92-: .3:.5.7.70 073.  81:38..3.:9 /  #:59:78059:2.3 49498009/.3.3./ 80/02.:.  0.  %03843530:24947.9.7.7.1.8908 4-897:8:8:8   $4.9507.947 0  38:1038.39:3 ..3 .3/.3.3/..  8792.3 7:5..:7..  $48059 -  $4.39:3 2842. .

034:8 709:73  203:7:3  #0.9 907.348./ 4. 90.348. 3 /.7.  .::5 803. /05. .. 0.548.9.8  .73.3 9:-:  . .197..7 '039. -.3 39079.3 .3 :9 20250700 84 .-../03.:8:8 2032-:.907:8:8087:. 8. 0 . .3.73.:7.8 803/7 :39: 2025079.7907 203:7:3  . 70:.9.7.3  548.3 70857.8.9./.3 -07507.3.. 907.3 503:7:3.380  3/3502-::/.8 0-:9:./02.8.947 :9.. 9. /. .3/.3 07:8./.3 /.3.2-.3 197.8 4207:07  .5 . 1.:.3 3.943  03:7:33.5 9/.8 88023. 203:7:3  909.3 -7.33203.03.39:3 :39: 203..390705.3:.39:3 /.8.-4820 907.3 80:07 / 80:7: 9:-:  !.370857..3 80:07  209. 907.84/./.04.74. 3.507/:9/03.2. 2.7 4803 / /.039.3909.:247.5.3 /./ .:.-. 907.7907  .3 /. 0 49.7 . 2030-./ -03/:3./.7.8424947/.8 2:48...9. :8:8  5005.8.7./33  .83.. . 2.7  .3.3:.-.4:20/. /./.39:3 9/.  .73.8 :39: 202507-..7.203:7:3    . .3 -079.9.80!747081 %07.8 .8-..8.3 203.3 4397../.23 /.3 ..3 /09.9:39:203.9 90.7.3 :39: 2032-:.3 .703.3 .3 5:8.3-.3 9483 /. 90. . 203:7:3 2.3 /. 503:7:3. 203:7:3  548.9.73.9483 /. .84207:07:.7.8 .33.:45.3:  574/: 209.3 . 2025:3.7907 9/.0.9 .3.9 2030-.3 ./.9 397.39:3  !0789.07./ 5. 0. /.7.8.. 2030-.8/49. 3.80 425038. 803.1:38../ 5033.3.99.5. . .73.25: 203425038./ .5 .3 5033. .8813907570.343807.39:3 802.8/... 0 3.5.320250702.. /. 203.3 909.3 9742-488 0.03.7.7..25:-07438978 803.: .3 89.3.9 02-.90/397.82033.3 :.7.3 . . .39:3  :7./02.8 4949 .7.7.3 /.84438978 /./..7. 203.3..3.8 3 907.-4820 203:25:  /. .2-.3 /. .

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

.

3/.2    8/488209. :730  /.3 803847:2  :2.7907   %0.3.80397.3 :39: 503::7.3 .3!:243.39.3.90907 $.   %0.7.3 ..3 .2   %0.3 9.  /243947 /03.-4  !02.:..3  !02.3.3 8:: :9     .2-.03.7907 5:243.909070/0!708:70 !!    !03::7.39..7.:.3024/3.3.

8/.8.3...3.3.9.8.7.3   !079.9.3 .5.3.3.   0302-..38407   !.803 /09.3.3574/:8:730 2.3 ..8.8.33.3.3 /...3 /03.03...3  &39:84.3488   0-.3./0:.907/..  !03./93.9   !.039.39/.3.8080397.: 90039.2 5488 %703/003-:7 .

.

 .347.3 3907/. 02. /03. 49497..3/.34949 !.38 545071:8 0- . 805079 5. 507:-.:73.805079 :9 02.91/.7.3 5071:8 703/.  :9 /.3 20309.3/.3 3 9/.349.9 2039407..3370.3 47./.3 .3:  574/:8 :73 3472..5. /. 907.9.-49/.3    $4$0/.39:.  9.3.5.2.73.203:7:3 . 0./.9././.73.80.73.3./..8/488209.3.2    07.35..3 9/.3 .3.9.078-0  08.9 4:7 :73 :7.3..:.2.9 :8:8  3. .3 !03:7:3.35071:8.7 2.  7./.5.3.9.39:3/.5 770.3 !071:8047.80/9203:7:3 .5.984   $4#3.9/:50- .3 .3343. /./..

.

9.508.    $407. 548.3./ 4:7 /.:7. .8 84 -07.2 /.8/488 -07.39:3203:7:3     .3909.3/.3 .9  .3:.7. 47..3 /..3:9 907./0:.9 0./.912.7. 502-:: /. . ..-3472.7.9/.3/.8-.9 !071:80.8/488209.3820425038. 0 /:.3 .9.  !.39:3 .7.3 9. 84 .349.3 08.3 70.8443978 / 802:.7.-4 ././ ..39:3/..3 .8 :39: 2030/.3  %07.3 /./.

9 .   :383.9 0207.8 2033. 1.8  .7.9 08.7/ 5:8:802.  .7.8 203:7:3 845478. 84 8059 .: 47.9 2:33 . /33 .8  02:/.  ./. -.703.7/403 /.3 88940     22 0- 93 5.3 /..93108 8::93   #.3. .202. 503/079.5.80.5.1.7.8 #0857..7.7..23088 5.:507/..3 /./.  !02078. .320309./....42./...3 .3203:7:38090./.9:870857. 84 .1.9  /.507/.9 802039.848059   $9./.2-.25.7 0:.997. 43/8 20300   $9.8 2033.9./ .73./. -0781..3.3. .7. 84 8059  8.: 20335.-.3/.7./.848059   %0. -09: 84 -07.402./.   $9.9.3 84 0247.9 ..9..23088 !.  .7. 90723.3 47039.7./ 54..:2. 84 8059  70857./..3 203.7  #.39:3 808.  902./.8   #.38:9/7.5 5079038  3472.-8.9:8.3.8  9.3 5.9 8.9.3 90..8032:339/.-.3 /0.3..39:3 %.3.9503.80 425038./.8.9:8039..3:984 80730735. 08.3. 5.33.3  08.3:9 907.3.9 5.9./.9...25.34-./.:9.02.9 5. 549038 /03.2507:9   #.9502.3488 5. //. .. 09..803..3.34-.9    !02078. 203/.3 80-0:23.3 /.3. 5:.  .:0.3/.3.3   3.318  :9 8:: 7./.

:7.3:7.:73  2.:7. . .

:8.8.3 /.3 .3 .7:    !02078.7.04:8.35 .:..3 .3 5  .530.5.3.9 /0897:8 507902:.73.     4.7/403 84 .9.-4 8/488 . 203:7:3 5.-0-07..3.. .-.2 .3 :.48870857.   3.3  .2. 80397.8/. !./ 503.  . /.8.7 /8023..73.8  07:93./..3 ..3 02.3 ./..38.3 /0.. 0 .820303.     425.2.-4  .3 5  203:7:3 503:7:3.7.73..8.3 .73. 9.3 ..3 5.402  2033 5.8 397.03.7 :70:2 70.3 -070-. 9/. 907.8..2 798   :3809.703.3 /.91.3539.8   0. 84 54. .3:. . ././.507.7.   $7:.3 03.:.2. 29  0:489  443.25:.::5 /.9 .7.8.3/-.84.. /09. 84 5  /.8/5. .7/403   0138 .703..3./././.8.3 .8 803.3 1:38 5425.3 548.3.284    $4.9 / .7..9 548.5.39:3 203.7/403   0802-./.488 209.933 :48./..9.8 %0.7.-.-.7.3-0705. /.-4820 -. 09/.3.8.9.3. 84 8059 /:25.  .703. .8.7.7 009749  . 503:7:3.:. .9 503:7:3.3 209.3    $3/742 /897088 5073.-.-.34.3 :39: 20203: 0-:9:.3.530. ..3!03:3.7.9 92-:3.548.99.:  .3 .3 2:9 47...-.

.3.7 .3 ..9 7089791 430891 .38407     944 3432    .4:20 /.7/45.3.:7.7 .7/ .39:3  0138 38 / 83 203.95079745  -  0.02./  07:8..7/4245.8297.3:./.3 4949 .9 .7  .39:3 .7/4245..  .9..7907480749  4.7/ 31./.03970 .3 -:7:/./03.8    31.9.7 24.: .::5 0.3.31:3824.3-:9.9  .8:..548.3  !03.. 397.39:3 .7.33.3 .3.7 /.::5  $4 907.39:30-/.38 #0:79.:9 .3.0-/.:5 . .3.

 .7 4:914   8903488  ..3 0:. .039702.81 -897:8 !.. #:59:78059:23907.7.03970 30:782.8: 314   8903488 297./.3 2.97:27.97:2 !. .7.479./.  2842.

7/98.9742-:8 507.

7.01:8507.7/:2  ./.792.  792.

93.941844 3432    #08543 30:7447243.3/.7/  .39:3 90.7/.7.3. 203:7:3  /./  90.  1:38 503:7:3.7/  .9./.7.3 203.99.93.3 . 3 .99.7/ 03..7..3 4397.  /.3 7010 .3.8 24.39:3  90.3 /03:9 3./.  8079.5.3 5..3 202507-:7: 0./.-.:7. 43/8 .32033..3. 4397.7   97.9.7/403 84 5071:8 24.3  -..3 /.3 0-:9:. ..3 /.8 24.3.7/ 90. . 3/0 :7.. 203:7:3  . .   !.3 2033.3 4803 24.3 /. /./03:9.3 .792. 548.

2039.

3 3..9.7/  /507-:7: 40 0.2  2.3 .3 /0425038.. 0.8  ./.  545071:8 24.7/403 84 802./..

7: /8079.9.3 207:5.9.7.3 .. ./.-4 207:5.03970  .9 43/8 90780-:9  4-091 708:89.7 403 /0-9  .3''    .3 2030-..39:3  ....: /..9.3 -08.8 ..3 2:3.3 8 80:3.8/488   88 .  80.5..3 .8/488 209.07:8./  . 97.3 203. 3. 0/02.3 24.3 2033... 7059.3.3 '  .5 549038..3. !7088:70  /02.8.3-08./.:5 .7.7 .3.7 03.3 8 80:3.3 203.. 5.3.9 /9:3:. 5.3  0.3.2  503:7:3.3 /7489.  805079 9..7503/079.. 5033. !!  '! 019 '03970 .93.3/.3 507:-.9  43/8 3 .3 2033.3 2033.3 -07.. /03..84439788892.3 .7/  44:7  .7/403 84 .3 ..39:3 5.7 024/3.3 0382 ..3.7: ./..98 :39: 907./.3 802.3 4803 802.3 /03.3488  8079. :2:23.3 .7/ /9.8443978 507107 .3.7/.3 2033.3 -07.7/ 032 032 .507 5:247.3$'# '!/.-47.3  /.33 .3 2030-.09:83.-.2-..73.3.7 .947:2.3 24..30/02./.7/403 84  792./.8 $0/. /0503/039  403 /0-9 /.7/40384/03.3 1907 4.32033.2-. .3.385479 4803 $:55 /0503/039  :9.3 .3 03.5.39/.3 3 5.3 2030-.3 24. 9079.3549038  #08543907. 90.7 0/0 57088:70 !!  8079.3.. 502078.3 089702 /..7.8:07 #0889.8/488 .3  07:8. 503:7:3.2-.32033.8 -079::.3 438:28 4803  907.  8079.8  8.9  $0-.1.7/.3.3 20250700 0...3 /03:9 .3 84 5./.3 1:38 . /:9 /03.2 -039: . 07...3 !:243.-..3 /03.3 $'# $892 '.3 90.5.3 03...3 0./.7:  /8079. /03.2-.9. 3.-.894..93.09:8.7/  03.7.2.3:93.:5:3 07:8..3 8:55.:5  5033.3 /85340 ..

 ..3.380-.3 .  %.  %038 9:7:3  88948    22 .3 3..7/403 ..3.3.3. /90.7    22 /.7.39:3 907.3.9.3 90.:..03.7/.7 802:.7/.3 802.39:3 /03.3 03.:8 2033..5.9 :.3 3.3488 %.3 2025078:9 503.3488 /.  80/.  ./../. 503:7:3.7.3  209.-07:9 . 2033.3 203:7:3 8.3 ./    22  -  :7.:7.-4 .3. :.9 907.38.507.3 90..39:3 3/08.3 .25.8/488  08.33.8.  ./:9 ...9..3.3/.3 9.3./. 80397.5.928. 42. .3.9 .90789 84 .    . 2:9 47. /.7 88902 :2:23. .  310747  /.: 203:7:3 0- /./.3 ./ -7.5.

2039.

 2030-.94/02.  7.8 024/3.2 .7/  0 .35.9:7:3 3472.3 5033. 3472.3 .507 -..3/8:55.03.3 4803 24.97:2 7 90.2.3 /.25.9.5 5033.  !03..3.3 90.3 5. 8079.3 024/3.  $:54795&2:2 .1907 4.9 803891 907.8.3.385081  .3.5034-.703/.  9.3 !03.9..7:8 /5079.7/403 84 205:9 2034708 5.  8.70/.39:3 .3 0-:9:.3.8.8  24.-8.3 570 4.2033  0  #0889038889028  1  8/488   !03.3./ 4592.2  .3.3.8:07 8892 .2033  /  %0.25.7/ 8:55. 80397.3./.2025079.  -.-./.3. 5.3 205:9 8:54795 :2:2  89. .2  4592.941844 ././  9.3.38.3 /.8. 9/.-3472..3. 3.3. 8..7:  703/.  %0.3.3. .3.3 .3..3 .3 .97:2 ..50393.3 .703.

9:8.947 57088:70  /03. 80/. .3'! .3.0 03/ 057.2 20./. 549038.8/.5 . .:7.7:8.9  -  439473   !03::7.3  .8.54802..3.3././03.9.  !02-07.3 907.039. !03.3 !!  !489.3 307 470889.03.3 !! 8079.3 :39:203470854802.3 39:-.39:3  5071:8 :9  574/:8 :73.3-07.92-:3.8 /03.7907 .3 907..!03.779..  !03::7.390. 84 -07:.390.8 /.5 .3 20.85.3 009749  8079.:.3:.3.9.8.2-.3./. 5034-. . :39: 92-:3. -.3.3.039..: 549038.20309.8.3 503:3.5 .3:.

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

: 0- -.3.7907 .3 .03970  /-07.7907.3 :39: 203::7 90.3 .8 .9..3-07.. 202.03/497.05.8 .8  84.8 %!  90.355.507 -. 2.  -07.39:3  !.5 /.3 ..:.7/.3.  ./.88.3 202.90907 $.9.3.3 .8.3 .5 /01-7.7.39.3 $08:.39:.3  .9.90907    !034-.3 907. 0-. !.: 574/:8 :73 /03.792. /-07.3  .47/3  %'$  .3 .3 /03.3. .97:2 5.8070-7.3.97453  84570907034   2.3 8.7/.703.5.:07. -7.3 90.3 %  90.35073. .9  9.5. ..  9.8/.39.:7 .8.3.3-.3.792. .97:2 .7907 5:243.8:.8.1.792.8../.03970  1-7.:7. 30  /03.90907 909..95.97:2 .3 57088:70 70. .8/. .9.3 ../. ..3.3 9038 8079.0.3 503.8 .39:3 /.3.8.9.33. .74882.3 5034-.  !.3 808:. 5.7: %!  /..  &39: 1-7.:507: /03.

: /03.84/.: 2842.:507:/.30:782.3 5.:.: 507: /4507..03:  805079 397457:88/0  .7/4245.3 2.39:33.0397:. 9742-:8 .7.35.3. 7:59:7 8059:2 3907..824-/.  /.7/4245..95079741 0207:.3 .07  -  .34507.:39: 20343974 9.7 /.3 5488 . 01:8 507../.: .3:.79074 .3.  -897:8.3 .7.7/.8903488297.3  !.  /-07.32.947 .7 /. .3 907-.9.:.9 203:7.7.9 7089791 ..3 4-897:8 .8 /  -897:8 .:7.8: 40 2842.54903 /.3 .792.9./.3 203:-. .:.7/  !. .8  $0/.3 0 :.97:27 ./.3 /9.02.3 .8  84593 /. /.  /.7.3 1:38 507.  03..2039 . 5488 /.9.5.38  !.3 20..8: 314 !.: 9742-:8  .8  .9.3 2.34507.3 ./. :39: ./.

:.9  .05.3  .3 908 /03.3 .8    !03.2.9 :.3:.3.7.9:.4:20 .34397.3.2-..:.8  0  .:.3 28.5.3...7.3  %..35. 502.97:2 /.3 :39: 20.3 202-07./0897480 /.39.99.8903488 . /50792-.34507.

: 90.39. 808.7. 502-07.7. /::7  .3 %'$  -.   2039  .3  8. /.7.3202-07.3.9.7:8 /039.9/.2-.7.3908/03.9.4:20  2. %'$   ./.3 .3 .79 502-07..2- 202..30-....  !07.803 9. 2033  -07.2 2.2-.7: -079.3.: 90. 5. 90.7..  .05.2-..3 .3 743 -.3 /.3 .7.3 /.3 507: 503.79 202.3 502. .39.3  03.9: .:.3.3 :.5.3 0- 507.5.8. / 5.3 ...3 -07.3 /.:.3 .

 80397.  2039 8. 743:.3 #.3 .3.7.%'$ 3. .3. 2.2-.  .35.2 /.3::790.9/.808.7: %!  .3 .7.3/.3 507: /9.2-.8039.3 90.7..-079.25.9.3202. 90.90907$. 8.390.. . %'$  /.2-.3/.3..3 % 90.90.2-. 5.3.3.2   -40 /9.3/039...3 . 2033  -07.:.7.79 .3502.03...7.3.507 -.8079. /.74  $   03.3. %   .3 507.39.3 /.3.3.97:2.

 %!   22  -40 /9.3 -.2   /.2-./  . 8.

/  22  .3 90.3 !02-07..3.30-507. ..3/08.7:8 2033.:7.2   /. .3.3..2   /.3 /.39:3  .3.3 203.3/-07.3 -..3/-07.7. %  .3 %!   22  .3 %!  22 2.3/03..9 80/.7 /..3.2-.7.7. %   .05.39:38079.

 3.9.3  .-0-.0730 203:7. .19074.23 /75 397. 97457:88/0 203:7.5.3 ..3 5704. -.9 4-./. /-07.2.8 31.84570847 -07. .7 .  .2   .9 202507:.3 45..: 09.9 -079. /. /0897480  .947 474307  .3 57.84/.7.  '.703./..3 .3 5.8  .8.039.. -0-. 5.7.3 /..3  2 . /.39:3  47. 9/.: 4-:9.23 .3 57..:   2 50394./  80-.9.234  !02-07.7/  84574907034 :39: 2033. ..3 803.. 97457:8/0   2. 4708 .23 /.7/  907:9.3 808:/.3 /.5.3:7.3 570  .84/. './  488 .7.3 /.9.03.3 /. -7.9.947 974.7./703.-0-.2-.3  24.

.

3.35. 5.5. 2.9  :39: 203.8. 07:8..9.-0-.: -072.7/./.3 9/.93. 9./.79 203:7.3 57.: .3  ..-0-.  ..  /03.3/.-.3 /80-./.3 ..3 07:8.59457:.3 40 .3 203.  /  :709  03.3.357.3  1  !02. .31.9 4-.3 9::..  $0.348.34-.703. 203:7.3438:284803 :4039/.31.-0-. 4397.3  0  479489074/ 10 502-07.8 /5. 9: -..9  .7/..3 4794890747 -.3 202-07.3 /.  349745 9. 2:33 /.2039 ..9.8  80.3 /:709  -07.7:8 /-07..0.

9.3  347. /33  80-. 0897029.23 /. .9/-07..3 549038.$08:/.3 84574907034 025:3.19074.2.0- /. .3 4708 . /.9 .9.3..7   22  .9  . 8073 /-:9:.3..3 /. 4397.:8.8 /.3 ..7.8 .3 :39: 203:7:3. 2:33 /5078.8 9/.  :9 02-.7/403 84 8090.4:2 /9.3 90.. .84/..  . 07..845708847  .904..3./   ..- /..3 90.9: 347. 5. 80.2 .99.3.: 209..39 /03.:. /33.. 808.: 02:/. 2032-:. /33  /-07.8 /33 80..88949/.3 438:28 4803  8079. 9:7:3 2.3 203.   /703.7.2-.3 9/.3 2033.9.3  347.3 4-.1./..3 /.5.8 /.3 349745 :39: 202507-..  $090. 570 4.8443978 507107  03.303./703..7907  5071:8 474307  4397.7907 .947  .3 /4-:9.7792.23 %072...3 4-..9 !. 45.3.9.8 892:.39:3 8079.2 04254 3  . :2:2 .3 . ./ . 9/. -079.7.23  80.3 2033  2.9.2 ./703.3 5:.3 4592.8 .7:8 /.8 /. 0897029.2-./703.89 2033  2.99. .4:20 /.9:/.3 0.3 .3 .2-.7.9.947  . 0897029.3 /.9 ..9  .3 743 -.3  84574907034  /45.7..8. :.84/.3 ./703. . /.8: /. /03.9 5.7.:..5.3 .8.803 9/. 907. 3 90.8.3/03:9.9  . -079.9 ..84570847 /5.23  ..234  %0.345. /-07.3 4-.23  -. .

3 90.1.9  803.3 570:847 03/403 347.3 .93.947 :..7: /45.23 :. 2025:3. /488    2..   5./703..9 /.7.824. 892:.5 .5.9 90780-:9  $92:.8.99..9.3 8. /.7//.7/ .3 8.9.: ..3: . 0  4-. .-.9.7/ .3 /.  .7/40384   45.3  203892: 70805947 -09.9.8 74349745 /5:3.34397. /.3 03/403  !03.23 07:5.3 .1.3 /. :.2307  45.8 70805947 -09.9 2030-./703...84/. .9-07-.3 .8 349745  84574907034 207:5.39:3 .9.3.-.-.9 2033.253 9: 84574907034 .3./.3 .03/07:3 203:7:3..230 0 .7.3 /45. 2033.9..3 438:28 4803 24.5./.3 5005.39:3  80-.3 2030-. 010 97.9. 907./.3 903843 /3/3 24.3..9 203./ 5033.3 347.3 5071:8 474307  8.3 .3 .843978 :.23 907../.

.

 2039  80/./. /488 200-   2.3 5..

.

 2033.703.2039  /45.7.3.3 2030-.9.2307  5.. 20..0348..23 2:.9.7/  45. 20892:.3.7. 4790 3.3.1.23 2033.3.9 202507-:7: 1:38 24. 40 .8 70805947 /45.-.  .79078892/. /488    2.: 892:.8:07 8892 /.3 9.5.3 5033.8 70805947 ./.3.9.3 90.3 .3 /.390.3 .

.

3 438:28 .3 .2039  %.9::39: 5038..03970 /.3.3 .9..7/ -070-.3203:7:3.3 5033.3.

/ 503:7:3.3. :2:23.3 /:3.3 010 010 .23 907:9./. .:7./3. 9.7/ 207:5.3 70.  /03:9 .23 / .3 . 010 907-.3 80-.3 907/.3/.3 /.23  .402. 502-.3 /4-:9..3 /..3 7039.23 2025:3.9.3.-.7: -072.35.3.2..3/.3 349745 89.90.9..3/.  4-:9. 503:3. 8079././../.9.9 54.3.7. .5.39:3 9.3.35... -007. 80-.23 207:5.3/3  4-:9.5.03.93.7.7.23  -.904... 70805947 -09.3 ./45./.8 5. 2033.3.8  /4-:9..3 /488    2. 5.7/ .39.7. 503.4803 24.3 9/.  /03..8:078892 90. 90.3 .39:3 203:7:3 !. 203. 907.

.

 ..7/403 84  /-. 07.3..3 01091 5. 503:3.7/403 84   '.3 . . /488 90780-:9 .2.2:3 2025:3.3 011091 5.947 07..7//.947:39:203:7.3 703/.7/  3.24.99.3 80-./.84/..3 203..3 5.07    503:3.84/. .3 .03970 7 .3/3 503:3.  8079.8 /03.84 907../.3 4397. 503:3.3 80/9010.:9.3 0-:9:./.84/. 5. .307...8 24. 7.../. 2:./.84438978   43 :3..743497459.3 :39: 202507-. . 4397.3 -072.3 ./.7/  $402.  08708 .3 4803 24.2039  !.5 ..  803.35. :7.. 349745 5.947 :7.

.3 24.8:07-09:-07.58.34.7/4.7//..743  -.9  . 07:8.

/. 503/079.$4/:2 397457:8/0  ..   2.03970 7 /... .:7..39:3 5.3 203. 31.3 84 8090.. .3 . .7/  488 .7 24.

.

2039  2..

.

03..034/.2039  97480730  -071:38 80-. .3 .947 5.3 397. ./.3 2:. 503:3. 07.9  /488    2..05.  /03...

.

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

.

2039    0301073 /488 &.

2039.9.: 2.

/703.7.3 /488   ....2039.2   .    47. .25: /.3 31:8  .

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

8.9.3 .2:3 5....9 9079039: :2:23. -07.34 0/02.3.7.88    !030-.3 4-.. 8:143. 5.3  !74903$07:2090744 .9 . .1.3.3 9089 :9 :39: 20. 809..7 803.8%:-: .&79.7.907. 9:50393 :39: 202-07.9 4-.:9 5:99047 8:8: .  -.9 .9.3.703.07  ./.3 /. -  $8902   :9.9 .8..  .980038  .9  -  .3 4-.808047.9..4.3 .7.33.. 07747 .-.3 2025:3.  4.9 .39-49. 70.5 502-07.3 20/.9..3 5030.07 4-.  /. 3.3 . 03.3.9. 9/.43 802:9    #0. ..3 .5./. .3 05.83 097../70.3 9.7.308908 4.3.3.3 .0703  43 !74903 39-49.9.884.  8.9  03  ..3 .3.09  . 3.3  2.8 .  07:  942.07 3432     .703907.79/...3 2025:3.2/  ...7.5 2.9503.99079039:909./.- 3432    ..8 /-07.:..9. 503/079. 80.

 307507:9 /.7.2:48.33.3203:7:3 .3.:7.73 85.   $.98 7.820-743:8   ./.-07.8.3 $05079/.8:07.9.8 :79..2-. 2:39.70   07.2:.5. 503: / 2::9  /:3 9078:2-.43:39.-743485.:7.9 84    08. 2. 03. :9.80/02..907 .9  0/02.  07.7.8.073.792.9.820 .570 47-9.9.   $. 9/.  #3.7/4.7  -  $0/. 08..8 /9.  7.3 #.

9.23413..3 $945./33   .2-..3#0.3/.203:7:3 4:7   !03.7 307/.3.8.9. 9.3 ..  !:.23 -  $0/..530:   %0../.  #3.0703 -073989.8/9.3.9 073.9-..7. .807 3432    .3   $05079/.39:3-07/0-.9.3.:3 /703.7.7/ 9.

   2 8.

2  /.3 9./.2-.5   2039 8.3.5.    2. ..8   31:8.3/9.82.802-: 2.8  803.9 /:..3 .9   $0507980/.9.5488907039.3.25.33.8  .  07.1.

3  225.3 /05.9.9./././.80..7.5. -07 /103/7..37::0#$         .3809 / ..23     2 .32039   ..3 2.3 .507-.29/.:/08.3 -07 ./.   /74479843 2. .-0.:5.3  5../.843.5 2039   $090.2.89038 3.8 9.8.9.3   .88:39.802:.8 8:39..209.2   .5   2039  /./ 8::9. 8:39.:.8 -0. . . 50./703.0703 .

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

9  !078..3. 9.9 /.3 2.8 5.: 5073.3808:.: $050795.38. /03. 9.4:20 !078.  5.3 909 9.5./9.:.3/09.7..: 5033.02:33./.3 50:7.07/4884-. 5078.3.7:  20332:8  307 05.:-.. 84 20207:.3/.7/.: 8:2-07 80588 /.3397.5.3 /.9/.8 !078.3 907.. 9./..3.:9 5:.3 .3 907.3:73-07:7.3503:3.3502. .5.8:  /.897/47  !02078..5 :8:83.202-7. . 9.35488.3  .:  8...3507:-.9:8/7.39.3488 .05. 9.3 ..5490381 . 90.3.8907. 9../0:.39.8.3 07 /.9 -07.5.5 .-/4203 28. 39-49397.3/.2 0/02.3  /.3 3.3/.8  9.7/4/05708.3 .390989.803 .  9.'! 2:3320207:.03.370.3/.9.9 5.1.3.3488  .5.3-7.802:.47  080.3 .97:..03.73 8079. 47.03.84  03:93.3502078.  8079.9. .3502078.:7.34. .73.8.5 8007.3/./.3.89.3 /03.803.: 5073.9:747:9 !078.8.7/.944 ..3.9. 5. 4384/./03..3  803 .:. !078.31803..02:33.9 8.9 /..3.3.3 503.3502078.2- 202-07.075.3'!./ !078.38::  0:.9.3 0:8  !078.:.:7397.3 5..32:48.3/. :882./03.7:8 /.8.3/. /.3/..39:3 .9.9.9. .7.3 /.9.38:2-070.7.39072./03:93..:!!  !078.  %203:7:3/03..3  !078..803 -073.3.3/./.

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

54803  !03//.3 !03.7 09/.7./0:..9.3 /.9.39.9.19074.9.8 /03:9 .2  4592.9  9../  .80507.3.3.3 .8.9.38.3 .2 -  .85.3 425.803  -  #0:.803 /03..5907.803 .803.8024/3.39:3 .30-:9:.:.8 .3 0.  !03.8:5.39:3 502-.99.34397.3 1:38 5425.9...3907.8  .3 $4  .3 -07.8.  #0:.8.-.9.3./ /.35.3 :39 5.9.802-.  .3 .3 /.803907.39:3  5033.87085435./.9.3:39:!.9.9407.3 5071:8 . .038!7479.8 024/3..4803/.8 .39:3  !704.  !07.73.3:.

9.91 .3397.3.84.30108..3503:3.0:..309749/.3203::78::/.3.3/03.3:39:203.3.3502-07.54885.3.7.3.253  .2  232.3/8.3.3 .4:20.3 /.3   0:7..8.  #0:.3  .:.  3897:8.7.3. .3 .0802-.91/.3.3343 009749/.7.502-039:.9:7.7.-47.3.3820503.9.  0.27:.  &-.7.80/.3397.3503:7:3.38..8024/3.3  -  .27:...3 9039.:7.  07.803090039.9.:.3.8.8:5.3 0.3..9.39742-:8507107  -  %3.30.35747.3.3.7.30802-..3.80  - 0802-..0.2 .7709:2  .3  9.394. 0802-.3 .3  .80 .3 /488 170:038/./808:.30897.39::.8.3.30.34803 -  .3 2025079./03.3009749/.220/8  9.389708473:3.3 .3-07:-:3.7.4:20.19074.8.320.7/.

8.3.32.7.9.:...3.39/.-.39.35033.8 ..3/.3425.:2 47/.. !.3472.803/03.803.9/..9.9...::.3:2.3503.-.7.30.3472.0.9.3 !03.4:20397.3.0794.3:39:!.3 :39:5.9  9.038!7479.8:.7.7.3-07..7.3..73.3.3 .3.7.80507.7...2.  !03//./.3009749/.9:-:  .2.:507/.3..3097495033.:5490385489:7.0.30802-.2  3907.3.933 / .  - !0304.3.9.39.9.30802-.3. %3.3009749 907:9.8:/..2..73.3../.  .3  .7009749807:2...9/.3 425././..3170:0380.8.7. !0304..7. :2.3. !0304.7.370.3$4 '4:205033.3 . /..9:8:9788:5.9.3 - !.39/.35071:8.3/.3.3 503.3.97:2 .7.3. $9.3.3/./0:.29:-:80.3:.

.01091.3:.39:393.:..30-/.8.039.039707 5072039:39:203/::390.7 2  - .3/.-47.9.3  .3.507 54.7.3:7.7.32. !03.:.9.7.547.3.35071:8.3./.803:39:203314728../03.04.35425.3.3..3:2.:8  9.3  07.3:7.3.3-07:-:3. !03..2.3.7.8.9:7.9.9:7.3.3  9.7. 3:7.3/.35071:888902  .7.90907:730 -07. 078..9.3202-7.7.9.8.907.3/.5'808:.7.84.95030:.0:.507:  09/.8:/.3.3/8.8  .7.9-.3907..9:7  - %039:..3/03. ..3.3507. ..3.3.3 .7.:.547.3  5.385479 480320.2 ...3/.7/.7.7.7 2  . 001091.397.9.32::980.3-.35.73.91 .

89. !.9./0:.9./0:.803.9.33.32.3.3.390.3:39:!.507:-.9.3  :39:5.8.5. /.9.7.35071:8.9:89..3 9..7.85033./.39:3.3/.3.- !071:8.39:3  .31:38.5.3.8./ !03//.80507.8.3/. !03.3 !03.8.3  3907.8::9:-: 3.8  .7.9.8 /.8 .88/.'9. -  -807.3 . $9.:502-:: /.8503:25:.038!7479..7..  - !02.39:393. !07..803:39: 202.39.:170:0383.7.73.32025079.3.380203$%5.:.803/03.9.3/.7907/..9.3/.39.73.39.20./.3/.3807:8  9.3.35079:.0.2-.03.370857.39:35033..5...1:385425.88079./ 70857.3$7:.3549038.9.3/./.3.8.:307/.387:.9503..474307/..30.3$4.. . !.3.9.3.7.

3.947 /:709 /.91 .103 3. 0.9.3.84.: 28. 2030.3. .07 '.-47.0:.7.35034-.:39:2033/.8.3547880/9909. ..7.3502-.9.58073  9..8  - 0..3507239.35.720.8.8.3.803/.:..3203:.7.8:5..3-07.32.38.:574944.3..9.8.84/.7.302. 07.9/010.8.30:.3-07/.  .34397..08 .8.3.97:2 4089074 /.8.99.9..

3-0 ..34974554891  9.  - %3.9  ..     .9..3503::7.3539:.3/708543 /03.38::9:-:709.23.3907-:.320.:.3503:3.25:/..38007.9.3 . 07. .3897.3.8.

354.0397:.0397:. '&$ ..8203:7:93843     !03:7:3.:.307.39:3-07:-:3.402.3/03.3.3..9.:7.3..7  %::.. 5033.3 -0-.7 07:8.

9/.39:3/.89..39:3.3.8 ..32025:3.3820503.8.389..4:20.803. 03:3:.3.7.743/8.:. /03:9 .3.33/.3 .3/.30.30./.7.3/.3/03.30.9:84391  .94790..3.3 202-:7:   0:7..8/03.9:7.5. !.3  - 03:3:..320.8/.547.317.3-07:-:3.3.9:887:.4:20.91/..3202:.7.3.7907..5.:7..39:3 .3/.7.8 89.3/.. -:33.8008 / 03/0391.3  %::.3/08.3.

4:20.3.:.3.507 54..3.3/.  09/.35071:8.3202-7.3.3.30802-.7907..8 /-:9.:.5..3.  - 0802-..04..9.8.397.3.3 .3.01091.385479 480320.2 .73.2 .8.7.38.3 009749/...3-07:-:3.8 .3907. 0:7..7/.7..039.3/03.8 %::.3:.309749/.38.3/03.

3001091.3.947-07:990. 9/.7././../03.39:3 5071:8.3 507107  - 03:3:.3 /.3.507107/.8908 9/.3.33.:./..73. 9/.7907.3472. .35425.9:887:.549038479489.33/..9        .8/9.39:3/.389.-:3. 03:3:.3/..0/02.8 ..

1.   995.%#!&$%  3432     $4 3./.9 5.88  330 907/.5.

.

5:8082..85.7.3 47/57088 .42.

 .

.

.

3.88.84 .1.

7/403  330 907/. 3432     $4 .9 5.5. 995./.

.

42.20/3: -48549 .

 .

.

/  %     %07.   995.7.4/  !.9 5. 789.84 .5 ./.03.402  330 907/.5.7/403 92 8. $4 54./..3 397.

.

4 /. 90254 .

20/.

785..

 .

80  92 473   ::$.9. 4.3/.0789.3!03.79.  0..8 0/4907.2-:3..79.3    .0/..3  /8 0  /   0/.3 !72.0789.0507.79.3. 43     ::.79.  .7/94  $9.3&3.9.9 ..9.3. 08.3.3!02078. .:!.3&3.80/4907.  0/.   !./0  3..38407    ..79.348.3   ::!.: . 0/4907.3/:.:9.30/8 /09..38 7..83/4308.3/:. ./.9..7!0.5:8 . . 42900/#$&!7 $.3488 0507.3. $009.79..7:7.:.. .79. 3843         :: $. .3.9418448  .79... ..59.8.23088/. %. $..3948.72:0/.9..8.:..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->