P. 1
Opioid Effects dan narkotika

Opioid Effects dan narkotika

|Views: 435|Likes:
Published by epsh4ever
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Narkotika (Menurut Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika) adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan1. WHO sendiri memberikan definisi tentang narkotika sebagai berikut: "Narkotika merupakan suatu zat yang apabila dimasukkan ke dalam
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Narkotika (Menurut Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika) adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan1. WHO sendiri memberikan definisi tentang narkotika sebagai berikut: "Narkotika merupakan suatu zat yang apabila dimasukkan ke dalam

More info:

Published by: epsh4ever on Nov 30, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/27/2012

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN A.

LATAR BELAKANG Narkotika (Menurut Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika) adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan1. WHO sendiri memberikan definisi tentang narkotika sebagai berikut: "Narkotika merupakan suatu zat yang apabila dimasukkan ke dalam tubuh akan memengaruhi fungsi fisik dan/atau psikologi (kecuali makanan, air, atau oksigen)." Zat-zat narkotika atau yang berasal dari narkotika sering digunakan dalam pilihan terapi terhadap penyakit tertentu. Dari tiga golongan narkotika menurut Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1997 hanya golongan I dan II saja yang diperbolehkan digunakan dalam terapi. Hal ini dikarenakan golongan I memiliki potensi untuk menimbulkan ketergantungan yang sangat tinggi 1. Sejarah penggunaan narkotika oleh manusia telah tercatat sejak zaman purbakala. Benih tanaman poppy (Papaver somniferum) yang getahnya merupakan bahan dasar opium telah ditemukan di antara peninggalan zaman batu, bahkan di Mesopotamia tanaman tersebut telah ditanam oleh bangsa Sumeria sejak 4000 - 3000 sebelum Masehi. Data penggunaannya tercatat dalam papyrus Ebers (1600 - 1500 sebelum Masehi) sebagai hipnotik, analgesik, dan untuk efek konstipasi. Galen juga menyebutnya sebagai obat untuk mengatasi nyeri. Di masa modern, awal abad 19, Serturner di Jerman telah berhasil memisahkan morfin dari opium (bahan dasar tanaman poppy), disusul dengan formulasi kodein oleh Robiquet pada tahun 1817. Sejak itu penggunaannya mulai popular di kalangan masyarakat saat itu. Opium pernah popular dan bahkan diiklankan sebagai obat pereda nyeri dan obat batuk.

1

Efek ketergantungan mulai muncul/menjadi perhatian sejak tahun 1700-an, tetapi baru menjadi masalah di Eropa sekitar tahun 1890, sejak itu dibuat peraturan untuk membatasi penggunaannya, meskipun demikian, problemnya makin luas menjadi masalah medis dan sosial sampai saat ini 2. Berdasarkan data yang dihimpun Badan Narkotika Nasional, jumlah kasus penyalahgunaan narkoba meningkat dari sebanyak 3.478 kasus pada tahun 2000 menjadi 8.401 pada tahun 2004, atau meningkat rata-rata 28,9% pertahun. Jumlah tersangka tindak kejahatan narkoba pun meningkat dari 4.955 orang pada tahun 2000 menjadi 11.315 kasus pada tahun 2004, atau meningkat rata-rata 28,6% pertahun. Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Puslitbang Info BNN, menyebutkan jumlah penyalahguna narkoba yang teratur pakai dan pecandu di Indonesia tahun 2004 sekitar 3,2 juta orang dengan kisaran 2,9 sampai 3,6 juta orang. Data dari Rumah Sakit ketergantungan obat tahun 1999, 80% pasien berusia antara 16-24 tahun. Angka kematian pecandu 1,5% per tahun2.
B. 1.

TUJUAN PENULISAN Memperoleh informasi lebih lanjut mengenai pengaruh narkotika Memenuhi syarat mengikuti ujian program pendidikan profesi di terhadap susunan saraf pusat. 2. bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

2

pasta kokain. hashis c. Kokain. mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri. marihuana. Berdasarkan potensi farmakoterapetiknya. kokain. ganja). Narkotika yang sering disalahgunakan adalah Narkotika Golongan I : a. petidin. petidin). Narkotika Golongan II : Narkotika yang berkhasiat pengobatan digunakan sebagai pilihan terakhir dan dapat digunakan dalam terapi atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi tinggi mengakibatkan ketergantungan (Contoh : morfin. Narkotika Golongan III : Narkotika yang berkhasiat pengobatan serta mempunyai potensi ringan mengakibatkan dan banyak digunakan dalam terapi atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan ketergantungan (Contoh : kodein). hilangnya rasa. candu. yaitu serbuk kokain. daun koka. Narkotika Golongan I : Narkotika yang hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan. 3. 2. Narkotika dibedakan kedalam golongan-golongan 1: 1. opiod analgesik dapat dibagi menjadi 3 kelompok sebagai berikut 3: 3 . Opoid : morfin. dan dapat menimbulkan ketergantungan1. dan lain-lain b. (Contoh : heroin/putauw.BAB II PEMBAHASAN A. herion (putauw). Ganja atau kanabis. Jenis-jenis Narkotika Narkotika (Menurut Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika) adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran. dan tidak ditujukan untuk terapi serta mempunyai potensi sangat tinggi menimbulkan ketergantungan.

Berpotensi tinggi dan bekerja berat. b. Termasuk kelompok ini adalah morfin. operasi/anestesi. heroin dan putaw. petidin. Sebagai contoh. fentanyl. Berpotensi sedang. kena tembak (obat penyerang). bekerja lambat dan tahan lebih lama.a. Obat ini dapat diganti dengan analgesik non narkotik yang lebih aman. c. 4 . Berpotensi ringan. luka bakar yang hebat. Mekanisme Kerja Morfin (bentuk dasar opioid) terdiri atas cincin benzen dengan gugus phenolic hydroxyl pada posisi 3 dan sebuah gugus alkohol pada posisi 6 dan pada atom nitrogen. Dua yang terakhir sering digunakan oleh para pecandu dan termasuk golongan I yang dilarang digunakan dalam klinik. digunakan sebagai. Diare non spesifik hanya memerlukan cairan oralit. Kedua gugus hidroksil dapat dirubah menjadi eter maupun ester. B. 1) Analgesik umum. misalnya kodein. imodium sebaiknya obat ini tidak dipakai lagi. Obat diare. 2) 3) Obat batuk. sebab penyakit akan sembuh sendiri. sedangkan heroin pada posisi 3 dan 6 4. misalnya propoksifen dan tramadol. digunakan terbatas untuk menekan nyeri yang hebat seperti patah tulang. misalnya. Juga digunakan sebagai terapi substitusi KO pada opiod kelompok satu tersebut di atas. codein adalah morfin dengan O-methylated pada posisi 3. digunakan sebagai analgesik khusus untuk penyakit kronis yang tidak dapat disembuhkan (fase terminal) seperti kanker.

Struktur Morfin5 Morfin dan penggantinya bergabung secara selektif pada banyak tempat yang telah dikenal di seluruh tubuh untuk menghasilkan efek farmakologi. Lokus otak yang terlibat dalam hantaran nyeri opoid tetapi bukan satu-satunya. gabungan kata “endogen” dan “morfin”. Pada dan dalam perubahan tempat yang reaktivitas rangsangan nosiseptif (nyeri) terlibat sebagai tempat kerja utama umumnya. Sebagai akibatnya telah diusulkan istilah “opiopeptin” sebagai nama generik peptida opiod alamiah dan istilah endorfin dicadangkan untuk jenis peptida yang sangat berhubungan dengan β-endorfin 3 . β-endorfin.1. profil farmakologi senyawa terakhir ini tampak paling mirip dengan morfin. Dari semua peptida ilmiah. Nama generik yang digunakan untuk senyawa ini adalah endorfin. Walaupun ada banyak gambaran yang sama dalam kimia dan farmakologi peptida ini. Peptida terkecil yang mempunyai aktivitas opioid langsung adalah 2 metiotin-enkefalin (met-kefalin) dan leusin-enkefalin pentapeptida: 5 . terdapat banyak perbedaan jelas dengan memperhatikan lintasan biokimia dan sarafnya. Tetapi istilah ini telah menyebabkan banyak kekacauan karena hubungannya dengan salah satu prototipe peptida opioid utama. juga mengandung peptida endogen dalam konsentrasi tinggi yang mempunyai sifat seperti opoid. memperlihatkan afinitas yang tinggi bagi ligand opoid eksogen seperti morfin.Gambar 2.

pro-opiomelanokortin (POMC) mengandung metenkefalin.4. Protein prekursor ketiga. depresi 6 . rangkaian asam amino enkefalin identik (tirosin. Terdapat beberapa reseptor opioid dalam susunan saraf pusat dan jaringan perifer.4. Jadi sistem alamiah yang terdapat dalam tubuh dapat melepaskan secara selektif berbagai opiopeptin dalam respon terhadap nyeri dan stimulus lain. dinorfin F (rimorfin) dan fragmen lebih kecil tertentu dari dinorfin. Morfin dan analgensik narkotika lain jelas menyerupai kerja ligand endogen ini karena berikatan dengan reseptornya. dengan pengolahan menghasilkan beberapa peptida aktif yang mengandung leu-enkefalin sebagai suatu fragmen. ia meliputi hormon perangsang melanosit (MSH) dan ACTH. Pro-dinorfin (atau proenkefalin B). Pengurangan apapun dalam panjang rantai β-endorfin menghasilkan pengurangan besar dalam aktivitas opioid.5. glisin. glisin. dinorfin.(leuenkefalin). dan dynorphin) yang diproduksi akibat stimulus yang merugikan.7: 1. suatu peptida 31 asam amino dengan met-enkefalin sebagai ujung karboksinya. Mu (μ) (agonist morphine) Reseptor ini terutama ditemukan di batang otak dan thalamus medial. Dengan kekecualian gugusan ujung metionin atau leusin. fenilalanin) satu atau kedua dari 2 peptida ini terkandung dalam 3 protein prekursor utama yang mempunyai jumlah asam amino serupa (antara 257 dan 265) dengan rangkaian peptida berurutan yang berbeda 3. Yang terkuat terlihat sebagai peptida 17 asam amino. enkephalin. lainnya meliputi neo-endorfin. Pro-enkefalin A yang mengandung 6 salinan met-enkefalin dan satu salinan leu-enkefalin yang merupakan bagian dari beberapa peptida yang lebih besar dengan aktivitas opioid yang kuat. Reseptor ini bertanggung jawab atas supraspinal analgesia. Reseptor tersebut adalah 6. interaksi ini menimbulkan efek farmakologi 3. Fragmen terpenting mempunyai sifat umum seperti opoid yaitu β-endorfin. Reseptor-reseptor ini secara noramal terstimulasi oleh peptida endogen (endorphin. tetapi senyawa terakhir bukan salah satu produk akhir pengolahan. Peptidan penting lain terkandung dalam POMC tetap tanpa sifat sebagai opoid.

dispneu. Tempat otak yang terlibat dalam perubahan reaktivitas terhadap nyeri belum dikenali dengan baik. Neuron senyawa P telah dihipotesiskan menghantarkan nyeri serta opoid dan endorfin telah terbukti menghambat pelepasan senyawa P 3. Kappa (κ) (agonist ketocyclazocine) jawab atas analgesia supraspinal. autoradiografik dan imunohistokimia. 2. dysphoria. Densitas tempat pengikatan yang tinggi terdapat dalam kornu dorsalis medula spinalis dan regio subkorteks otak tertentu. area abu-abu periakueduktal mesensefalon serta beberapa nukleus hipotalamus dan talamus. Individu ini menyadari nyeri tetapi menyatakan bahwa ia tidak lagi 7 . sedasi. Diusulkan bahwa lintasan antara diensefalon dan korteks frontals terlibat. dan depresi terinduksi stres. Delta (δ) (agonist delta-alanine-delta-leucine-enkephalin) Terdapat pada sebagian besar jaringan otak tetapi efeknya belum diketahui secara pasti.respirasi. Sigma (σ) (agonist N-allylnormetazocine) Bertanggung jawab atas efek psikomimetik. dan depresi respirasi. ketergantungan. Namun dicurigai bertanggung jawab atas efek psikomimetik dan disforik 4. Beberapa tempat pengikatan opoid otak yang berhubungan dengan hantaran nyeri meliputi nukleus rafe magnus dan lokus seruleus batang otak. Pengikatan opoid atau tempat pengenalannya telah diidentifiksi dengan teknik pengikatan radioligand. Sel medula spinalis tertentu yang mengandung transmitter peptida senyawa P. euforia. dan ketergantungan. sedasi. Pengikatan opoid pada tempat supraspinal ini sangat meningkatkan efek pada tingkat spinal mengurangi masukan nosiseptif untuk hingga meningkatkan ambang rangsang nyeri. karena efek analgeik narkotika menghasilkan sejumlah kemiripan dengan yang timbul setelah lobotomi prafontalis. disforia.4. penurunan motilitas gastrointestinal. Reseptor ini ditemukan di limbik dan area diencephalik lainnya dan bertanggung 3.7 .

Hubungan antara reseptor dengan peptida 5 Secara umum mekanisme dari opioid adalah sebagai berikut 5: 1.menyusahkan. Beberapa dukungan bagi postulat seperti itu diberikan oleh kenyataan bahwa beberapa nukleus talamus dan hipotalamus telah ditemukan mempunyai densitas tempat pengikatan opoid yang tinggi 3. Menghambat Adenilyl cyclase 8 .1. Tabel 2.

morfin merangsang inti vagal di medula sementara menekan pusat pernafasan. Opioid menghasilkan efek depresan dan efek stimulan yang sangat spesifik dengan bertindak di lokasi yang berlainan di Susunan saraf pusat.2. 9 . 4. Pada bagian pre sinaps mengurangi uptake Ca2+ sehingga menghambat pelepasan neurotransmiter seperti senyawa P. 3. dan serotonin. Mekanisme neuron tersering adalah inhibisi . 5. Sebagai contoh. glutamat. norepinefrin. Pada neuron post sinaps efek opioid adalah meningkatkan pengeluaran ion K+ dan menyebabkan hiperpolarisasi post sinaps . acetylcholine.

Proses konotif kejiwaan yang meliputi proses yang bersumber pada perasaan kehendak dan dorongan hati yang semuanya ini merupakan 10 .2.Gambar 2. Mekanisme Kerja Opioid 5 C. Kegiatan jiwa dan raga. Neurofisiologi Sistem Saraf Pusat Otak manusia terdiri dari 10 juta neuron dengan milyaran interaksi elektrokimiawi yang terus menerus berlangsung antarsel saraf yang terstruktur dan tersistem ke dalam kelompok-kelompok fungsional. Kelompok fungsional ini bekerja sebagai pusat koordinasi yang mengatur semua proses kegiatan/ aktivitas psikologis dan fisiologis.

4. sesuai dengan motivasi dan imajinasinya.5. mengubah keberadaan konstalasi neurotransamitter dan berperan sebagai agonis atau antagonis neurotransmitter pada pasangan reseptor sehingga kinerja sentra-sentra otak berubah secara dinamik sesuai dangan konstalasi NT 3. Keberadaan Neurotransmitter dapat mempengaruhi pada prose sintesis. Mekanisme kerja opioid adalah mempengaruhi proses elektrofisiologi membran saraf. NT Lintas eksitasi • • • • • Acetylcholin Norepinephrine Dopamin Serotonin Glutamat 11 . limbic system ini menerima sinyal-sinyal neurotransmitter dari reticular activating system (RAS) di batang otak. Di dalam sinap impul saraf diteruskan dengan sinyal-sinyal molekul zat kimia yang ditransmisikan dari ujung urat syaraf presinap ke saraf postsinap yang disebut Neurotransmitter (NT). Pada saraf postsinap ada reseptor yang sesuai sebagai pasangan yang menggerakkan efektor 3. pelepasan (release). penyimpanan (storage). Proses konatif ini berpusat pada limbic system otak. Semua sentra-sentra otak dihubangkan oleh lintas eksitasi untuk menaikkan tonus dan lintas inhibisi untuk menurunkannya. metabolisme (termination). yang bekerja secara otomatis dalam memelihara keadaan harmoni homeostatik kejiwaan dan keragaan. Tonus suasana hati dan organ-organ tubuh pada prinsipnya berada dalam suatu kontinum yang dapat naik turun dari rendah menjadi lebih tinggi atau sebaliknya.4. Antarsel pusat koordinasi ada celah sinap. sehingga NT dapat dibagi menjadi 2 kelompok 3 : 1. RAS berfungsi sebagai step down/down biolistrik memodulasi kekuatan sinyal-sinyal yang masuk dari alat indrawi 3. Masing-masing lintasan sinap mempunyai NT sendiri.kompleks proses yang menggerakkan sikap dan perilaku seseorang.

yaitu susunan saraf pusat dan visceral. Di dalam sistem saraf visceral. NT lintas inhibisi D. kecuali serebelum (otak kecil).6 Efek analgetik morfin dan opioid lain sangat selektif dan tidak disertai oleh hilangnya fungsi sensorik lain yaitu rasa raba. Nuklei interlaminaris thalami 4.• • • • • Aspartat Histamin GABA Glysin Peptide seperti enkefalin dan endorfin 2. Periaquaduktal 3. Efek Analgesia 3.4. thalamus. Zat tersebut ditemukan pada tahun 1975 berupa pentapeptida yang diberi nama met-enkephalin dan leuenkephalin. medula oblongata dan medula spinalis. nigrostriatal. rasa getar 12 . sistem mesolimbik. Pengaruh Narkotika Terhadap Susunan Saraf Pusat Ada dua tempat kerja obat opioid yang utama. locus coreleus. kepadatannya paling tinggi di daerah: 1. selanjutnya melalui penelitian menggunakan teknik radioimmunoassay. Traktus spinotalamikus ventralis 2. opoid bekerja pada pleksus myenterikus dan pleksus submukous yang menyebabkan efek konstipasi 8. 1. Sistem ekstrapiramidal. Penelitian awal menunjukkan bahwa opoid terikat pada reseptor spesifik di otak. daerah periakuaduktal. hipothalamus. Di dalam susunan saraf pusat opoid berefek di beberapa daerah termasuk korteks. hipokampus. bahkan akhirakhir ini juga ditemukan di sekitar terminal serabut saraf presinap Adanya reseptor yang spesifik terhadap opoid di dalam susunan saraf pusat menyebabkan para peneliti menduga adanya zat serupa opoid endogen yang memang diproduksi dan terdapat di dalam tubuh. Enkephalin ini berfungsi serupa dengan opoid 9. terutama amigdala Juga ditemukan di substansia gelatinosa medulla spinalis. receptor opoid diketahui terdapat di hampir semua area otak.

yaitu enkephalin yang berikatan dengan reseptor δ. Yang terjadi adalah suatu perubahan reaksi terhadap stimulus nyeri itu. sehingga mempengaruhi transmisi dan modulasi nyeri. penderita sering mengatakan bahwa nyeri masih ada akan tetapi ia tidak menderita lagi. penglihatan dan pendengaran.(vibrasi). Reseptor μ merupakan reseptor untuk morfin (heroin). Opioid agonis menimbulkan analgesia akibat berikatan dengan reseptor spesifik yang berlokasi di otak dan medula spinalis. Terdapat 3 jenis reseptor yang spesifik. Ketiga jenis reseptor ini berhubungan dengan protein G dan berpasangan dengan adenilsiklase menyebabkan penurunan formasi siklik AMP sehingga aktivitas pelepasan neurotransmitter terhambat. β endorfin dengan reseptor μ dan dynorpin dengan resptor κ. Hilangnya rasa nyeri disertai dengan rasa tenang ini diduga karena efek analgesik morfin lebih banyak pada komponen afektif dibandingkan dengan pengaruhnya terhadap ambang nyeri. bahkan persepsi stimulasi nyeri pun tidak selalu hilang setelah pemberian morfin dosis terapi. Di dalam otak terdapat tiga jenis endogeneus peptide yang aktivitasnya seperti opoid. yaitu reseptor μ (mu). δ (delta) dan κ (kappa). 13 .

artinya. otot dan sendi. Mekanisme ini berperan penting jika morfin diberikan sebelum terjadi stimulasi nyeri. takut. reaksi menarik diri (withdrawal) tidak 14 . morfin dapat mengatasi nyeri yang berasal dari alat dalam maupun yang berasal dari integumen. Mekanisme Analgesia Opioid Pengaruh morfin terhadap modalitas nyeri yang tidak tajam (dull pain) dan berkesinambungan lebih nyata dibandingkan dengan pengaruh morfin terhdap nyeri tajam dan intermiten. Berbeda dengan salisilat. (2) morfin dapat mempengaruhi emosi. (1) morfin meninggikan ambang rangsang nyeri. tetapi reaksi terhadap nyeri yaitu kuwatir. Efek analgetik morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme. Nyeri mendadak yang menyertai tabes dorsalis (tabetic crise). mekanisme lain lebih penting. Setelah pemberian morfin penderita masih tetap merasakan nyeri. morfin dapat mengubah reaksi yang timbul di korteks serebri dari talamus. tidak dapat dihilangkan dengan sempurna oleh morfin. Dengan dosis terapi morfin dapat meredakan nyeri kolik renal atau kolik empedu.Gambar 2.3.

ketajaman penglihatan berkurang. Antara nyeri dan efek analgetik (juga efek depresi napas) morfin dan opioid lain terdapat antagonisme. depresi napas dan miosis. maka besar kemungkinan timbul gejala depresi napas oleh morfin. dan gelisah. 3. Efek Terhadap Sistem Limbik Sistem limbik mengandung reseptor opoid dalam jumlah besar. gelisah. Sebaliknya. Bila nyeri sudah dialami beberapa waktu sebelum pemberian morfin. mual.4. badan terasa panas. jika nyeri itu tiba-tiba hilang. dan kesulitan konsentrasi. kesadaran berkabut. Pada penggunaan kronik.6 Penggunaan morfin pada individu sehat sering menyebabkan disforia. muka gata. ekstremitas terasa berat. dan mulut terasa kering. 2. (3) morfin memudahkan tidur dan pada waktu tidur ambang rangsang nyeri meningkat. bicara pelo dan gangguan koordinasi motorik jarang dijumpai. dapat tahan terhadap depresi napas morfin. juga rasa takut. Morfin menimbulkan pula rasa kantuk.timbul. sukar berpikir. efek analgetik obat ini tidak begitu besar. dan muntah. sedih. letargi. artinya nyeri merupakan antagonis faalan bagi efek analgetik dan efek depresi napas morfin. Efek Terhadap Mood (Suasana Hati) 3. aktivitas motorik berkurang. dosis yang sama pada orang normal seringkali menimbulkan disforia berupa perasaan kuatir atau takut disertai mual dan muntah. tidak dapat berkonsentrasi. dosis morfin yang diperlukan untuk meniadakan menghilangkan nyeri itu jauh lebih kecil. Sebaliknya bila stimulus nyeri ditimbulkan setelah efek analgetik morfin mencapai maksimum. Penderita yang sedang morfin dosis besar untuk mengalami nyeri hebat dan memerlukan penderitaannya. Tetapi. apatis. 15 . sistem ini antara lain berperan dalam timbulnya rasa nyeri menetap dan kronik (dull and chronic pain) yang efektif diatasi dengan opoid. Pada dosis terapeutik menyebabkan letargi. efek tersebut berangsur-angsur menghilang. Morfin dosis kecil (5-10 mg) menimbulkan euforia pada penderita yang sedang menderita nyeri.

menyebabkan peningkatan turn over dopamin. 16 .4. sedangkan fase non REM light sleep dan keadaan jaga bertambah panjang.6 Pemberian morfin menyebabkan gambaran frekuensi lambat dan voltase tinggi. Efek Terhadap Sistem Dopamin 3. Penggunaan metadon jangka panjang dikaitkan dengan penurunan irama alfa.5. heroin dihubungkan dengan gambaran EEG bifasik yang agaknya berkaitan dengan kedaan euphoria. sedangkan inhibisi produksi 5HT dikaitkan dengan pengurangan efek analgesia dan berkurangnya kemungkinan dependensi dan toleransi. 5.4. tetapi relevansi klinisnya belum jelas. 7. Selain itu zat antagonis dopamin ternyata memperkuat efek analgesik dari morfin. Efek Terhadap Sistem Serotonin 6 Efek terhadap sistem serotonin ini merupakan hipotesis terhadap efek analgesik dari morfin. 6. Terdapat pengurangan fase REM don non REM deep sleep. Efek Terhadap Sistem Noradrenergik 4. Jenis opoid lain dapat memberikan efek berbeda.6 Metabolisme dopamin di otak distimulasi oleh narkotika. Pada binatang. dan peningkatan irama theta. yang mirip dengan gambaran EEG saat tidur atau pada pemberian barbiturat dosis rendah. beta. pemberian 5HT intraventrikel (otak) mempotensiasi efek analgesik morfin. Lesi nucleus raphe magnus daerah padat 5HT menyebabkan hilangnya efek analgetik dari morfin yang dapat dipulihkan melalui injeksi 5 HT. efek ini dihambat oleh nalokson.6 Efek analgesik opoid juga diduga melalui pengaruhnya terhadap noradrenergik karena aktivasi sistem noradrenergik (A2) sistem menghambat sensasi nyeri dan memberikan efek sinergi terhadap analgesik oleh opioid (mu reseptor). karena serotonin diketahui berperan dalam modulasi persepsi nyeri. Perubahan EEG 3.

Sekresi GH juga meningkat pada pengguna khronik. Pada depresi napas. Penghentian penggunaan morfin menyebabkan efek rebound berupa peningkatan sekresi hormon secara mendadak. selain itu juga menstimulasi sekresi ADH sehingga dapat menyebabkan berkurangnya diuresis. 17 . mungkin akibat peningkatan thyroxin binding globulin. Efek Terhadap Aksis Hipotalamus-Hipofisis 6 Percobaan binatang menunjukkan pengaruh morfin terhadap aksis hipotalamus hipofisis. Penggunaan kronik menurunkan fungsi korteks adrenal. Efek Terhadap Respirasi 6 Morfin menimbulkan depresi napas secara primer dan bersinambung berdasarkan efek langsung terhadap pusat napas di batang otak. pecandu heroin dan pengguna metadon umumnya eutiroid meskipun dijumpai peningkatan kadar T3 dan T4. Efek ini maksimal dalam 7 menit setelah pemberian intravena.8. akibatnya Pco2 dalam darah dan udara alveolar meningkat dan kadar O2 dalam darah menurun. siklus diurnal dari kortikosteroid juga terganggu. Pada dosis kecil morfin sudah menimbulkan depresi napas tanpa menyebabkan tidur atau kehilangan kesadaran. dan kembali normal setelah 2 . yang dapat berhubungan dengan gejala abstinensi. Injeksi morfin berulang-ulang menyebabkan penurunan sekresi ACTH yang berhubungan dengan berkurangnya sekresi corticotropin releasing. tetapi lama kelamaan timbul toleransi. dalam 30 menit setelah pemberian intramuskular dan dalam 90 menit setelah pemberian subkutan. factor (CRF) yang menyebabkan menurunnya aktivitas kortikoadrenal. Depresi pernafasan pada dosis terapeutik disebabkan oleh efek langsung terhadap pusat respirasi di batang otak. volume semenit dan tidal exchange . Morfin menekan sekresi TSH. 9. terjadi penurunan frekuensi napas. Dosis toksik dapat menyebabkan frekuensi napas 3-4 kali/menit dan kematian pada keracunan morfin hampir selalu disebabkan oleh depresi napas.3 jam.

Morfin dan analgesik oploid lain berguna untuk menghambat refleks batuk. Obat-obat yang bermanfaat untuk motion sickness kadang-kadang dapat menolong mual akibat oploid pada penderita obat jalan. ditambah dengan usaha nafas secara sadar yang juga menurun. bukan oleh stimulasi pusat emetik sendiri. Kepekaan pusat napas terhadap CO2 berkurang. Dengan dosos terapi (15mg morfin subkutan) pada penderita yang berbaring.4. Depresi refleks batuk ini ternyata tidak berjalan sejajar dengan depresi napas. yang merupakan bioker dopamin dapat mengatasi mual dan muntah akibat morfin. Kadar CO2 5% tidak lagi menimbulkan peninggian ventilasi pulmonal hal ini penting diperhatikan dalam penanganan kasus-kasus overdosis yang pernafasannya semata. jarang terjadi mual dan muntah. Obat yang menekan refleks batuk tanpa disertai depresi napas misalya noskapin. Derivat fenotiazin. 10. sebaiknya analgetik oploid sinetik meningkatkan sensitivitas vestibular. Efek emetik kodein. metildihidromorfinon dan mungkin juga dihidromorfin lebih kecil daripada efek emetik morfin. tetapi 40% penderita berobat jalan mengalami mual dan 15% penderita mengalami muntah. sedangkan efek depresi batuk kodein kuat dan efek depresi napasnya tidak begitu kuat. Efek mual dan muntah akibat morfin diperkuat oleh stimulasi vestibular.mata tergantung dari derajat hipoksia. Efek dionin terhadap napas mirip efek kodein. Mual Dan Muntah 3. heroin.Morfin juga mengurangi sensitivitas kemoreseptor terhadap peningkatan kadar C02.6 Efek emetin morfin terjadi berdasarkan stimulasi langsung pada emetic chemoreceptor trigger zone di area postrema medula oblongata. Apomorfin menstimulasi CTZ paling kuat. Obat emetik lain tidak efektif setelah pemberian morfin. Efek depresi napas lebih besar pada morfin dan efek depresi batuknya lebih lemah. 18 .

yaitu jika sudah ada asfiksia. Miosis ini dapat dilawan oleh atropin dan skopolamin. misalnya mual dan muntah yang mendahului depresi. Pada beberapa spesies efek eksitasi morfin jauh lebih jelas. baik pada orang normal maupun pada penderita glaukoma. Faktor yang dapat mengubah efek eksitasi morfin ialah idiosinkrasi dan tingkat eksitasi refleks (reflex excitory level) SSP. Morfin dan obat konvulsan sentral mengadakan sinergisme. Eksitasi 3. 19 . Beberapa individu. maka morfin tidak cocok untuk terapi konvulsi. maka efek ini tidak dapat disamakan dengan release mechanism pada stadium II anestesi umum. sedangkan heroin menimbulkan eksitasi sentral. Misalnya pada kucing morfin menimbulkan mania. tetapi justru menyebabkan eksitasi. Kodein tidak menyebabkan depresi progresif bila dosisnya dibesarkan.6 Morfin dan opioid lain sering menimbulkan mual dan muntah. tetapi delirium dan konvulsi jarang timbul. Meskipun toleransi ringan dapat terjadi akan tetapi penderita adiksi dengan kadar oploid dalam sirkulasi yang tinggi akan selalu mengalami miosis. midriasis. Morfin dalam dosis terapi mempertinggi daya akomodasi dan menurunkan tekanan intraokuler. sedangkan delirium dan konvulsi lebih jarang timbul. Dilatasi berlebihan hanya timbul pada stadium akhir intoksikasi morfin. dan hipertermia. konvulsi tonik dan klonik yang dapat berakhir dengan kematian.11. Miosis 3 Morfin dan kebanyakan agonis opioid yang bekerja pada reseptor µ dan σ menyebabkan miosis. Miosis ditimbulkan akibat stimulasi pada nukleus Edinger Westphal pada segmen otonom inti saraf okulomotor. Pada intoksikasi morfin. hipersalivasi. 12. pin poin pupils merupakan gejala yang khas.4. terutama wanita dapat mengalami eksitasi oleh morfin. Kemungkinan timbulnya eksitasi ini lebih besar pada beberapa derivat morfin dan alkaloid alam lain. Fenomen ini juga timbul pada kucing tanpa korteks serebri (decorticated cat).

E. mengantuk atau koma. Konstriksi pupil (atau dilatasi pupil karena anoksia akibat overdosis berat) dan satu (atau lebih) tanda berikut. 8.koma Depresi pernafasan. tetapi dapat menjadi hipotensi Suhu badan rendah (hipotermia) dan kulit terasa dingin Bradikardi Edema paru dan pernafasan mungkin bersifat Cheyene stokes 3. apabila pernafasan memburuk danterjadi syok 6. Perilaku maladapif atau perubahan psikologis yang bermakna secara kilnis yang berkembang selama atau segera setelah pemakaian opioid C. Pemakaian opioid yang belum lama B. frekuensi pernafasan rendah 2-4 kali semenit. retardasi psikomotor. Intoksikasi Opioid: A. sopor . Toksisitas dan Efek Lain Yang Tidak Diinginkan. 4. bicara cadel. 5. yang berkembang selama. Secara umum Intoksikasi Opioid menunjukkan adanya perubahan perilaku maladaptif. Gejala tidak karena kondisi media umum dan gangguan mental lain Gejala intoksikasi akut (overdosis): 1. gangguan daya ingat dan perhatian setelah penggunaan opioid yang belum lama. 20 . Kesadaran menurun. Keadaan putus opioid (tanpa/dengan delirium) terjadi setelah penghentian opioid atau setelah pemberian suatu antagonis opioid. simetris dan reaktif Tampak sianotik. Dan menunjukkan gejala-gejala mirip terkena flu 5. atau segera pemakaian opioid: (1) mengantuk atau koma (2) bicara cadel (3) gangguan atensi atau daya ingat D. kulit muka kemerahan secara tidak merata Tekanan darah pada awalnya baik. 2. Pupil kecil (pin point pupil). Berikut ini adalah kriteria diagnostik menurut DSM-IV dari kedua kondisi tersebut di atas. 7.

Walaupun toleransi timbul pada saat pertama penggunaan opioid.9. akan terjadi adaptasi fisiologik di dalam neuron yang membuat level normal dari adeniliklase walaupun berikatan dengan opoid. yaitu kebutuhan akan obat tersebut oleh karena faal dan biokimia badan tidak dapat berfungsi lagi tanpa obat tersebut 3. Mekanisme terjadinya toleransi dan ketergantungan obat Mekanisme secara pasti belum diketahui. Stimulasi pada reseptor opioid dan alpha-adrenergic memberikan respon yang sama pada intraseluler. alpha-adrenergic dan reseptor lainnya. yaitu perubahan psikis emosional sehingga penderita ketagihan akan obat tersebut. tranquilizer. seperti metadon.Angka kematian heroin + tranquilizer → 30 % Addiksi heroin menunjukkan berbagai segi: 1. Toleransi silang merupakan karakteristik opioid yang penting. meperidin dan sebagainya. Nukleus locus ceruleus diduga bertanggung jawab dalam menimbulkan gejala withdrawal. dia juga akan toleran terhadap opioid agonis lainnya. Angka kematian meningkat bila pecandu narkotik menggabungkannya dengan obat-obatan yang menimbulkan reaksi silang seperti alkohol. Bila ikatan opoid ini dihentikan dengan mendadak atau 21 . . dimana bila penderita telah toleran dengan morfin. tetapi manifes setelah 2-3 minggu penggunaan opioid dosis terapi. Stimulasi reseptor oleh agonis opioid (morfin) akan menekan aktivitas adenilsiklase pada siklik AMP 5. Habituasi. 2. Ketergantungan fisik. kemungkinan oleh adaptasi seluler yang menyebabkan perubahan aktivitas enzym. pelepasan biogenic amin tertentu atau beberapa respon imun 7. Toleransi. yaitu meningkatnya kebutuhan obat tersebut untuk mendapat efek yang sama.Angka kematian heroin + alkohol → 40 % . Nukleus ini kaya akan tempat reseptor opioid. Kejang Kematian biasanya disebabkan oleh depresi pernafasan. Toleransi akan terjadi lebih cepat bila diberikan dalam dosis tinggi dan interval pemberian yang singkat. Bila stimulasi ini diberikan secara terus menerus.

Dalam 3 menit setelah injeksi antagonis opioid. pupil dilatasi (midriasi). vornitus. peningkatan tekanan darah dan denyut jantung. naltrexone. Salah satu berikut ini (1) penghentian (atau penurunan) pemakaian opioid yang telah lama dan berat (beberapa minggu atau lebih) (2) pemberian antagonis opioid setelah suatu periode pemakaian opioid 22 . 12 . 24-72 jam. depresi. 6 – 12 jam . kedinginan dan kepanasan yang bergantian. bertingkat. Gejala putus obat (gejala abstinensi atau withdrawl syndrome) terjadi bila pecandu obat tersebut menghentikan penggunaan obat secara tiba-tiba. tidur gelisah. nyeri pada otot dan tulang. mencapai puncaknya dalam 10-20 menit. Selanjutnya. lakrimasi. gejala hiperaktivitas otonom mulai berkurang secara berangsurangsur dalam 7-10 hari. semua gejala diatas intensitasnya bertambah disertai adanya kelemahan. tetapi penderita masih tergantung kuat pada obat. rhinorrhea. Withdrawl dapat terjadi secara spontan akibat penghentian obat secara tibatiba atau dapat pula dipresipitasi dengan pemberian antagonis opioid seperti naloxon. Gejala biasanya timbul dalam 6-10 jam setelah pemberian obat yang terakhir dan puncaknya pada 36-48 jam 8.24 jam. maka akan terjadi peningkatan efek adenilsilase pada siklik AMP secara mendadak dan berhubungan dengan gejala pasien berupa gejala hiperaktivitas 7. Beberapa gejala ringan masih dapat terdeteksi dalam 6 bulan. dehidrasi dan gangguan elektrolit 4. sering menguap. Berdasarkan kriteria DSM IV keadaan putus opioid adalah: A. kram perut. tremor. anoreksia 3. timbul gejala withdrawl.diganti dengan obat yang bersifat antagonis opioid. diare.gerakan involunter dari lengan dan tungkai. nausea. Pada bayi dengan ibu pecandu obat akan terjadi keterlambatan dalam perkembangan dan pertumbuhan yang dapat terdeteksi setelah usia 1 tahun. Gejala putus obat: 1. gelisah 2. iritabel. kemudian menghilang setelah 1 jam 9.

(8) demam (9) insomnia. Terapi komplikasi 5. pekerjaan.4 – 2. evaluasi medis fisik perlu mendapat prioritas. Untuk mencegah rekulensi efek opoid dapat diberikan infus naloxone 0.0 mg IV (anak-anak 0. Gejala dalam kriteria B menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. Terapi kondisi withdrawl 2. Terapi aftercare Dengan masuknya pasien adiksi ke RS. Naloxone injeksi. C. atau fungsi penting lain. pioenksi.B. dosis awal 0.01 mg/kgBB) Efek naloxane terlihat dalam 1 – 3 menit dan mencapai puncaknya pada 5-10 menit. Gejala bukan karena kondisi medis umum dan gangguan mental lain. PENATALAKSANAAN Intoksikasi akut (over dosis) 5 1. (4) lakrimasi/rinorea (5) dilatasi pupil. Perbaiki dan pertahankan jalan nafas sebaik mungkin 2. Terapi detoksifikasi 3. Bila tidak ada respon naloxane 2 mg dapat diulang tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg. yang berkembang dalam beberapa hari setelah kriteria A: (1) mood disforik. Naloxone efektif untuk memperbaiki derjat kesadaran. (7) menguap. terutama ditujukan untuk: 1. (3) nyeri otot. (2) mual/muntah. Disamping pemeriksaan urine drug screen (untuk mengetahui apakah 23 .8mg/jam hingga gejala minimal (menghilang). Intoksikasi kronis Hospitalisasi Hospitalisasi dilakukan untuk pasien pasien adiksi zat. Oksigenasi yang adekuat 3. Terapi rumatan (maintenance) 4. Oleh karena duration of action yang pendek. depresi pernafasan. Tiga (atau lebih) berikut ini. Pasien masih harus diobservasi terhadap efek naloxone dalam 2-3 jam. keringatdiai (6) diare. D. ukuran pupil.40.

Kemudian dapat dinaikkan bila diperlukan hingga 0. Kolik dapat diberikan antispasmolitika 9. Gelisah dapat diberikan antiansietas 24 . quilty feeling karena penyesalan perbuatannya dimasa lalu.1-0. destruksi diri dan tindakkekerasan 8. selanjutnya dapat ditappering off setelah 10-14 hari. rhinorrhea dan keringat berlebihan.2 mg tiap 8 jam. pasien dipersiapkan untuk mengikuti terapi rumatan. Klonidin dapat digunakan untuk mengurangi gejala putus obat dengan menekan perasaan gelisah. Kebanyakan pasien dengan gejala putus obat yang ringan hanya membutuhkan lingkungan yang mendukung mereka tanpa memerlukan obat 3. lakrimasi. paranoid. Fermakoterapi Terapi withdrawl opioid 1. ginjal. Dari segi mental. Selama perawatan jangka pendek. 2. Terapi detoksifikasi bertujuan agar pasien memutuskan penggunaan zatnya dan mengembalikan kemampuan kognitifnya. hospitalisasi membatu mengendalikan suasana perasaannya seperti depressi. Nyeri dapat diberikan analgetik 7. Untuk kondisi adiksinya. Hospitalisasi jangka pendek sangat disarankan bagi adiksi zat yang memang harus mendapatkan perawatan karena kondisinya.8 –1.2 mg/hari. Dosis awal diberikan 0. Mual dan muntah dapat diberikan golongan metoklopamide 8. pemeriksaan laboratorium rutin (termasuk fungsi faal hati. tetapi berhubungan dengan gangguan fisikologis dan distress fisik yang cukup berat.pasien menggunakan zat lain yang tidak diakuinya). juga dilakukan foto thorak 9. dan jantung). 4. pasien tidak pernah disarankan untuk perawatan jangka panjang 5. Withdrawl opioid tidak mengancam jiwa. Tujuan hospitalisasi lainnya adalah membantu pasien agar dapat mengidentifikasi konsekwensi yang diperoleh sebagai akibat penggunaan zat dan memahami resikonya bila terjadi relaps. Tidak ada bentuk terapi lain yang harus dilakukan sebelum kedua tujuan tersebut berhasil dicapai. Gangguan tidur (insomnia) dapat diberikan hipnotik sedatif 6. Terapi non spesifik (simptomatik) 5.

Rhinorrhea dapat diberikan golongan fenilpropanolamin Terapi detoksifikasi adiksi opioid 5 1. kemungkinan relaps sering terjadi. Metadon merupakan drug of choice dalam terapi detoksifikasi adiksi opioid. Metadon dan Levo alfa acetyl.10.5-5 mg sublingual setiap 2-3 x seminggu) dilaporkan lebihefektif dan efek withdrawl lebih ringan dibandingkan metadone. keagamaan. mental. komunikasi interaksi sosial. Setelah 2-3 hari stabil dosis mulai ditappering off dalam 1-3 minggu.methadol (LAAM) merupakan standar terapi rumatan adiksi opioid. 25 . Terapi alternatif lain yang disarankan adalah rapid detoxification yang mempersingkat waktu terapi deteksifikasi dan memudahkan pasien untuk segera masuk dalam terapi opoid antagonis. Dosis metadon yang dianjurkan untuk terapi detoksifikasi heroin (morfin) adalah 2-3 x 5-10 mg perhari peroral. 3. Metadon diberikan setiap hari. Untuk terapi maintenance. Terapi after care Meliputi upaya pemantafan dalam bidang fisik. Buprenorphine dosis rendah (1. sedangkan LAAM hanya 3 kali seminggu.edukasional. 2. Jenis teknik rapid deteksifikasi antara lain klinidin naltrexon. Kendala lain adalah membutuhkan waktu lama dalam terapi detoksifikasi. bertujuan untuk mencapai kondisi prilaku yang lebih baik dan fungsi yang lebih baik dari seorang mantan penyalahguna zat. Namun bila dosis metadon diturunkan. dan bila menggunakan opioid antagonis maka harus menunggu gejala abstinensia selama 5-7 hari. Terapi rumatan (maintenance) adiksi opioid 5 1. Peranan keluarga pada saat ini sangat diperlukan. Pemberian metadon dan LAAM pada terapi rumatan sangat membantu menekan prilaku kriminal. Untuk menjaga pasien tetap menyenangkan dan diturunkan secara perlahanlahan. dosis metadon dapat ditingkatkan (biasanya 40-100 mg/hari).

Efek Terhadap Sistem Serotonin ini merupakan hipotesis terhadap efek analgesik dari morfin. Pengaruh narkotika terhadap susunan saraf pusat adalah: a. 26 . yang mirip dengan gambaran EEG saat tidur atau pada pemberian barbiturat dosis rendah e. dan dapat menimbulkan ketergantungan.BAB III KESIMPULAN 1. Metabolisme dopamin di otak Efek Terhadap Aksis Hipotalamus-Hipofisis. 2. Injeksi morfin menyebabkan penurunan sekresi ACTH serta diduga melalui pengaruhnya terhadap sistem noradrenergik g. berulang-ulang meningkatkan GH dan ADH. Narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran. distimulasi oleh narkotika. Efek Terhadap Mood (Suasana Hati) Perubahan EEG. Efek Terhadap Sistem Noradrenergik. menyebabkan peningkatan turn over dopamin h. Efek Analgesia Efek Terhadap Sistem Limbik berupa sistem timbulnya rasa nyeri menetap dan kronik (dull and chronic pain) yang efektif diatasi dengan opoid. b. Efek analgesik opoid juga Efek Terhadap Sistem Dopamin. hilangnya rasa. Pemberian morfin menyebabkan gambaran frekuensi lambat dan voltase tinggi. c. karena serotonin diketahui berperan dalam modulasi persepsi nyeri f. mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri. d.

bukan oleh stimulasi pusat emetik sendiri k. 27 . sedangkan delirium dan konvulsi lebih jarang timbul. j. Miosis ditimbulkan akibat stimulasi pada nukleus Edinger Eksitasi.i. Mual Dan Muntah terjadi berdasarkan stimulasi langsung pada emetic chemoreceptor trigger zone di area postrema medula olongata. Miosis. Morfin menimbulkan depresi napas secara primer dan bersinambung berdasarkan efek langsung terhadap pusat napas di batang otak. Morfin dan opioid lain sering menimbulkan mual dan Westphal pada segmen otonom inti saraf okulomotor l. Efek Terhadap Respirasi. muntah.

1999. Goodman G dan Gilman. 3. Ganiswarna. Rustyawati. Iskandar Japardi. Andrea M. Farmakologi Dasar dan Klinik. Singapore: McGraw-Hill. 1995 7. Epidemiology. 6:3. Pain Physician. 9. Intranasal Naloxone Is A Viable Alternative To Intravenous Naloxone For Prehospital Narcotic Overdose. Parham Gharagozlou et al. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. GregoryW.21 : 121. Marc S. Available from: URL: http://www. 4. 2005. 22 tahun 1997 tentang Narkotika. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Prehospital Emergency Care. Trescot. Pharmacological Basis of Therapeutics. 6. Pharmacological Profiles Of Opioid Ligands At Kappa Opioid Receptors. 28 . 8. Jakarta: FK UI. and Hans Hansen. H. 2. Beberapa Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Penyalahgunaan Narkoba Pada Penderita Yang Dirawat di Panti Rehabilitasi (Studi Kasus Di Semarang Dan Sekitarnya). 1992. Sulistia G. Departemen Kesehatan RI.[Serial Online] [Cited 2010 Mei 14]. 11:S133-S153.ac. Betram G. Marion Lee. Sukdeb Datta. Jakarta. Katzung. 2008.id. Undang-Undang Republik Indonesia No. R . 1(1). 2009. Farmakologi dan Terapi ed 4.13:512–515.usu. 5. Tania M. Efek Neurologis Pada Penggunaan Heroin (Putauw). BMC Pharmacology 2006. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.DAFTAR PUSTAKA 1. Opioid Pharmacology. Geoff St.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->