Instrumen Panduan KTSP Sekolah Kategori Mandiri (SKM)

INSTRUMEN PENGUKURAN
SEKOLAH KATEGORI MANDIRI

JENJANG PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PUSAT KURIKULUM
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
2007
21b. Sekolah Kategori mandiri 2007
1. Standar Isi
1. Sekolah memiliki dokumen yang berisi hasil pertemuan Ya Tidak

membahas Prinsip Pengembangan Kurikulum.
2. Sekolah memiliki dokumen yang berisi hasil pertemuan Ya Tidak

membahas Prinsip Pelaksanaan Kurikulum.
3. Sekolah memiliki Struktur Kurikulum yang searah dengan visi Ya Tidak
sekolah.
4. Sekolah memiliki Struktur Kurikulum yang searah dengan misi Ya Tidak
sekolah.
5. Sekolah memiliki Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar Ya Tidak

seluruh mata pelajaran dalam bentuk file
6. Sekolah memiliki Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar Ya Tidak

seluruh mata pelajaran dalam bentuk print out
Ya Tidak
7. Sekolah menyelenggarakan program pendidikan dengan
menggunakan sistem SKS
Jika ya, lampirkan struktur kurikulum dan dokumen pendukung lainnya!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Ya Tidak
8. Guru-guru memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri
tidak terstruktur bagi peserta didik seperti dibawah ini:
SD/MI/SDLB: Waktu maksimum 40% dari jumlah waktu
kegiatan tatap muka dari mata pelajaran yang bersangkutan
SMP/MTs/SMPLB: Waktu maksimum 50% dari jumlah
waktu kegiatan tatap muka dari mata pelajaran yang
bersangkutan
SMA/MA/SMALB/SMK/MAK: Waktu maksimum 60% dari
jumlah waktu kegiatan tatap muka dari mata pelajaran yang
bersangkutan
21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 1

Jika tidak, lampirkan kegiatan tugas terstruktur, dan kegiatan mandiri tidak terstruktur
yang dilaksanakan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
9. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah Ya Tidak

minimal hari belajar efektif yang ada dalam standar isi tentang
kalender pendidikan.
3. Standar Kompetensi Lulusan
10. SKL Satuan Pendidikan terdapat didalam KTSP Ya Tidak
11. Dokumen SKL Kelompok Mata Pelajaran terdapat di sekolah Ya Tidak
dalam bentuk file.
12. Dokumen SKL Kelompok Mata Pelajaran terdapat di sekolah Ya Tidak
dalam bentuk print out.
13. SKL Mata Pelajaran terdapat di sekolah (didalam KTSP) dalam Ya Tidak
bentuk file.
14. SKL Mata Pelajaran terdapat di sekolah (didalam KTSP) dalam Ya Tidak
bentuk print out.
2. Standar Proses
15. Komponen Identitas Pelajaran terdapat didalam silabus untuk Ya Tidak
setiap mata pelajaran
16. Komponen SK-KD terdapat didalam silabus untuk setiap mata Ya Tidak
pelajaran
17. Komponen Indikator Pencapaian Kompetensi terdapat didalam Ya Tidak

silabus untuk setiap mata pelajaran

18. Komponen Alokasi Waktu terdapat didalam silabus untuk setiap Ya Tidak
mata pelajaran
19. Komponen Materi Pembelajaran terdapat didalam silabus untuk Ya Tidak
setiap mata pelajaran
20. Komponen Kegiatan Pembelajaran terdapat didalam silabus Ya Tidak

untuk setiap mata pelajaran
21. Komponen Penilaian terdapat didalam silabus untuk setiap mata Ya Tidak
pelajaran
22. Komponen Sumber Belajar terdapat didalam silabus untuk setiap Ya Tidak
mata pelajaran
23. Guru dapat menunjukan bahwa silabus yang dibuat sudah Ya Tidak
mengacu pada SI
mengacu pada SKL
mengacu pada panduan penyusunan KTSP BSNP
26. Guru memiliki silabus yang sudah disetujui: Ya Tidak

• SD, SMP oleh dinas pendidikan kabupaten kota
• SMA/SMK oleh dinas pendidikan provinsi.
• MI/MTs, MA dan MAK oleh departemen agama
27. Guru menggunakan media dalam pembelajaran di kelas. Ya Tidak
28. Guru menggunakan alat peraga dalam pembelajaran di kelas. Ya Tidak
29. Guru menggunakan alat bantu lainnya dalam pembelajaran di Ya Tidak
kelas.
30. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran Ya Tidak

(penelitian tindakan).

31. Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan Ya Tidak
kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran tertentu.
32. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran
dan jenis kegiatannya!
Mata pelajaran Jenis kegiatan

a)
b)
c)
d)
e)
33. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran Ya Tidak
memuat Satuan pendidikan, kelas, semester,
program/program keahlian, mata pelajaran/tema pelajaran,
jumlah pertemuan
memuat tujuan pembelajaran sesuai KD
35. Guru mengembangkan materi pembelajaran memuat fakta, Ya Tidak

konsep, prinsip dan prosedur yang relevan serta ditulis dalam
bentuk butir- butir sesuai dengan rumusan indikator pencapaian
kompetensi
memuat Indikator Kompetensi
memuat Alokasi Waktu
memuat Kemampuan awal
memuat Karakteristik peserta didik
40. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran, Ya Tidak
didalam kegiatan pembelajaran memuat pendahuluan

didalam kegiatan pembelajaran memuat kegiatan inti
didalam kegiatan pembelajaran memuat penutup
memuat media dan alat pembelajaran
memuat prosedur dan instrumen penilaian
memuat bahan ajar
46. Guru mengembangkan RPP disusun berdasarkan prinsip – Ya Tidak

prinsip penyusunan RPP
Jumlah peserta didik setiap rombel disekolah saudara adalah :

47. Ya Tidak
1. SD/MI = 28 Psd
2. SMP/MT = 32 Psd
3. SMA/MA = 32 Psd
4. SMA/MA = 32 Psd
Jika tidak, tuliskan jumlah peserta didik setiap rombel

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Jumlah beban tugas pendidik dalam ekuivalen waktu mengajar

48. Ya Tidak
tatap muka 24 jam / minggu
49. Peserta didik menggunakan buku teks pelajaran yang dipilih oleh Ya Tidak
pendidik dan satuan pendidik dengan rasio 1:1 permata pelajaran
(satu siswa satu buku).
50. Peserta didik menggunakan buku–buku dan sumber belajar lain Ya Tidak
yang ada diperpustakaan.

51. Guru menggunakan buku panduan pendidik, buku pengayaan, Ya Tidak
buku reverensi, sumber belajar lain.
52. Rasio maksimal jumlah peserta didik setiap pendidik disekolah Ya Tidak
saudara:
SD/MI = 21 : 1
SMP/MT = 15 : 1
SMA/MA = 15 : 1
SMK/MAK = 15 : 1
SLB = 5 :1
Jika tidak, tuliskan jumlah guru yang ada dan jumlah siswanya serta rasio nya
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
53. Perkembangan setiap peserta didik, diperhatikan secara Ya Tidak

individual.
54. Dalam kegiatan pendahuluan, guru selalu melakukan salah satu Ya Tidak
dari kegiatan ini:
¾ Memberi salam,
¾ mengkondisikan kesiapan peserta didik,
¾ apersepsi,
¾ menjelaskan tujuan pembelajaran,
¾ menjelaskan kompetensi yang akan dicapai,
¾ penyampaian cakupan materi dan uraian kegiatan
berdasarkan silabus
55. Dalam kegiatan inti, Guru selalu melakukan salah satu dari Ya Tidak
kegiatan ini:
¾ Melakukan proses ekplorasi,
¾ elaborasi,
¾ konfirmasi dengan menggunakan metode yang sesuai dengan
karakterisktik peserta didik dan mata pelajaran

56. Dalam kegiatan penutup, Guru selalu melakukan salah satu dari Ya Tidak
kegiatan ini:
¾ Melakukan konsolidasi,
¾ umpan balik,
¾ membuat rangkuman,
¾ melakukan refleksi kegiatan yang telah dilaksanakan
¾ melakukan kegiatan tindak lanjut melalui remedial dan
program pengayaan
¾ menyampaikan rencana pembelajaran berikutnya
Guru selalu melakukan penilaian selama proses pembelajaran

57. Ya Tidak
berlangsung
Guru selalu melakukan penilaian setiap akhir pertemuan

58. Ya Tidak
Guru pada saat melakukan penilaian menggunakan standar
59. Ya Tidak
penilaian pendidikan
Ya Tidak
60. Pemantauan dilakukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran dengan cara : diskusi kelompok
terfokus, pengamatan, pencatatan, perekaman, wawancara, dan
dokumentasi oleh kepala sekolah
Ya Tidak
61. Pemantauan dilakukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran dengan cara : diskusi kelompok
terfokus, pengamatan, pencatatan, perekaman, wawancara, dan
dokumentasi oleh pengawas
Ya Tidak
62. Supervisi pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian
hasil pembelajaran dengan cara : pemberian contoh, diskusi,
latihan dan konsultasi dilakukan bersama-sama oleh kepala
sekolah dan pengawas
Jika tidak, tuliskan yang melakukan Supervisi!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Ya Tidak
63. Evaluasi pada tahap perencanaan proses pembelajaran,
pelaksanaan dan penilaian hasil pembelajaran dengan cara
membandingkan proses pembelajaran dengan standar proses
serta mengidentifikasi kinerja pendidik dalam proses
pembelajaran sesuai kompetensi pendidik dilaksanakan bersama-
sama oleh kepala sekolah dan atau pengawas

Jika tidak, tuliskan siapa yang melakukan evaluasi!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Hasil kegiatan pemantauan proses pembelajaran dilaporkan

64. Ya Tidak
pada pemangku kepentingan
Hasil kegiatan supervisi proses pembelajaran dilaporkan

65. Ya Tidak
Hasil kegiatan evaluasi proses pembelajaran dilaporkan

66. Ya Tidak
Ada tanda bukti/dokumen tentang penguatan, dan penghargaan

67. Ya Tidak
bagi pendidik yang telah memenuhi standar
Ada tanda bukti/dokumen tentang teguran bagi pendidik yang

68. Ya Tidak
belum memenuhi standar
Ada program yang sudah dilakukan dalam bentuk pemberian

69. Ya Tidak
kesempatan untuk mengikuti pelatihan / penataran lebih lanjut
bagi pendidik
6. Standar Pengelolaan
70. Sekolah mengembangkan visi yang tertuang dan tertera di Ya Tidak
dalam KTSP.
71. Sekolah mengembangkan misi, yang merupakan Ya Tidak

penjabaran dari visi, tertuang dan tertera di dalam KTSP.
72. Sekolah mengembangkan tujuan sekolah, yang Ya Tidak

merupakan penjabaran dari misi, tertuang dan tertera di
dalam KTSP.
73. Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang Ya Tidak

(misalnya 8 tahunan).
74. Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah Ya Tidak

(misalnya 4 tahunan).
75. Sekolah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak

76. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan Ya Tidak
kompetensi dan kualifikasi tenaga guru
77. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan Ya Tidak

kompetensi dan kualifikasi tenaga non-guru.
78. Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Ya Tidak

Belanja Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan
perencanaan jangka panjang dan/atau menengah.
79. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis Ya Tidak
dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.
80. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, Ya Tidak

dan tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan
yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.
81. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan Ya Tidak

penghargaan bagi siswa berprestasi.
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!

a) ___________________________________________________________
_____
b) ___________________________________________________________
_____
c) ___________________________________________________________
_____
d) ___________________________________________________________
_____
e) ___________________________________________________________
_____
82. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi Ya Tidak

kepada warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!
a) ___________________________________________________________
_____
b) ___________________________________________________________
_____
c) ___________________________________________________________
_____
d) ___________________________________________________________
_____
e) ___________________________________________________________
_____
83. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ___________________________________________________________
_____
b) ___________________________________________________________
_____
c) ___________________________________________________________
_____
d) ___________________________________________________________
_____
e) ___________________________________________________________
_____
84. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam Ya Tidak

mengupayakan peningkatan mutu.
Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!

a) ____________________________________________________________
____
b) ____________________________________________________________
____
c) ____________________________________________________________
____
d) ____________________________________________________________
____
e) ____________________________________________________________
____

85. Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau Ya Tidak
berkala dengan guru.
86. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala Ya Tidak

dengan orang tua.
87. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan Ya Tidak

keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.
88. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk Ya Tidak

mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut.
89. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk Ya Tidak

mengembangkan profesionalisme melalui pelatihan,
penataran, dan sejenisnya.
90. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk Ya Tidak

mengembangkan kinerja melalui studi lanjut
91. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk Ya Tidak

mengembangkan kinerja melalui pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.
92. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap Ya Tidak

pelaksanaan pembelajaran.
93. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan Ya Tidak

supervisi internal.
94. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala Ya Tidak

untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program
pada setiap rumpun mata pelajaran.
95. Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi Ya Tidak
internal.
96. Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan
program tindak lanjut tersebut!
a) ___________________________________________________________
_____

b) ___________________________________________________________
_____
c) ___________________________________________________________
_____
d) ___________________________________________________________
_____
e) ___________________________________________________________
_____
97. Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat Ya Tidak
keluar.
98. Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan Ya Tidak
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).
Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!

a) ___________________________________________________________
_____
b) ___________________________________________________________
_____
c) ___________________________________________________________
_____
d) ___________________________________________________________
_____
e) ___________________________________________________________
_____
99. Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, Ya Tidak

masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.
100. Sekolah memiliki pedoman sekolah yang terdiri atas: Ya Tidak
KTSP,
kalender pendidikan/akademik,
struktur organisasi sekolah,
pembagian tugas antara guru,
pembagian tugas antara tenaga kependidikan,
peraturan akademik,
tata tertib sekolah,
kode etik sekolah,
biaya operasional sekolah

Jika tidak, tuliskan jenis pedoman sekolah yang ada
a) ___________________________________________________________
_____
b) ___________________________________________________________
_____
c) ___________________________________________________________
_____
d) ___________________________________________________________
_____
e) ___________________________________________________________
_____
Struktur organisasi sekolah berisi tentang sistem

101. Ya Tidak
penyelenggaraan dan administrasi yang diuraikan secara
jelas dan transparan
Kegiatan sekolah dilaksanakan berdasarkan rencana kerja

102. Ya Tidak
tahunan
Sekolah sudah menyusun dan menetapkan petunjuk

103. Ya Tidak
pelaksanaan operasional mengenai proses penerimaan
peserta didik
Sekolah sudah menyusun KTSP

104. Ya Tidak
Ya Tidak
105. Sekolah sudah mengembangkan dan melaksanakan
kurikulum muatan lokal
Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal yang dilaksanakan!

a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
f)
106. Sekolah memiliki kegiatan pengembangan diri. Ya Tidak
107. Jika sekolah memiliki kegiatan pengembangan diri, tuliskan contoh program
kegiatan tersebut!
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
108. Sekolah menyusun kalender pendidikan. Ya Tidak
109. Sekolah menyusun Program pembelajaran. Ya Tidak
110. Sekolah menyusun penilaian hasil belajar peserta didik. Ya Tidak
111. Sekolah menyusun peraturan akademik. Ya Tidak
112. Sekolah menyusun program pendaya gunaan tenaga Ya Tidak

pendidik dan kependidikan.
113. Sekolah sudah menetapkan kebijakan program secara Ya Tidak

tertulis mengenai pengelolaan sarana dan prasarana.
114. Sekolah sudah menyusun pedoman pengelolaan biaya Ya Tidak

investasi dan operasional yang mengacu pada standar
pembiayaan
115. Sekolah sudah menciptakan suasana, iklim dan Ya Tidak

lingkungan pendidikan yang kondusif untuk pembelajaran
yang efisien dalam prosedur pelaksanaan.
116. Sekolah sudah melibatkan warga dan masyarakat Ya Tidak

pendukung sekolah dalam mengelola pendidikan.
117. Sekolah sudah menyusun program pengawasan secara Ya Tidak

objektif, bertanggung jawab dan berkelanjutan.
118. Sekolah sudah melakukan evaluasi diri terhadap kinerja Ya Tidak
sekolah.
119. Sekolah sudah melakukan proses evaluasi dan Ya Tidak

pengembangan KTSP secara komprehensif dan fleksibel

120. Sekolah sudah merencanakan secara komprehensif Ya Tidak
pendaya gunaan tenaga pendidik setiap ahir semester
dengan mengacu pada standar pendidik dan kependidikan
121. Sekolah sudah merencanakan secara komprehensif Ya Tidak

pendaya gunaan tenaga kependidikan setiap ahir
semester dengan mengacu pada standar pendidik dan
kependidikan
122. Sekolah sudah mendaya gunakan tenaga pendidik sesuai Ya Tidak
dengan keahlian, keseimbangan program kerja dan kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan dalam melaksanakan
tugas
123. Sekolah sudah mendaya gunakan tenaga kependidikan Ya Tidak

sesuai dengan keahlian, keseimbangan program kerja dan
kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam
melaksanakan tugas
124. Sekolah sudah memperhatikan pencapaian prestasi dan Ya Tidak

perubahan-perubahan kemajuan peserta didik
125. Bahan-bahan yang diperlukan untuk mengikuti akreditasi Ya Tidak

sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku sudah
tersedia di sekolah
126. Sekolah sudah meningkatkan status akreditasi dengan Ya Tidak

menggunakan lembaga akreditasi yang memiliki legimitasi
127. Sekolah sudah meningkatkan kualitas kelembagaan Ya Tidak

secara holistik dengan menindak lanjuti saran dan hasil
akreditasi
12Sekolah memiliki wakil kepala sekolah sesuai dengan aturan Ya Tidak
yang berlaku
Jika tidak, tuliskan wakil kepala sekolah yang ada!

a) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________

129. Sekolah sudah mengelola sistem informasi manejemen Ya Tidak
dengan baik?
8. Standar Penilaian pendidikan
130. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip Ya Tidak
sahih
objektif
adil
terpadu
134. Penilaian dilakukan dengan prinsip terbuka Ya Tidak
menyeluruh
sistematis
beracuan kriteria
akuntabel
139. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan Ya Tidak
dan karakteristik pembelajaran.
140. Guru melaksanakan ulangan harian secara periodik Ya Tidak

setelah menyelesaikan satu Kompetensi Dasar (KD)

Jika tidak, tuliskan kapan guru melaksanakan ulangan harian secara periodik
!
a) ___________________________________________________________
b)
141. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian. Ya Tidak
142. Sekolah melaksanakan ulangan tengah semester. Ya Tidak
143. Sekolah melaksanakan ulangan akhir semester. Ya Tidak
144. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada Ya Tidak
kepala sekolah.
145. Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk Ya Tidak
perbaikan pembelajaran.
146. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat Ya Tidak
kemajuan prestasi belajar siswa.
147. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan Ya Tidak
kepribadian siswa.
148. Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa. Ya Tidak
149. Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau Ya Tidak

kemajuan belajar siswa kepada orang tua/wali.
150. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata Ya Tidak
pelajaran adalah 75 persen atau lebih.
Bila tidak, tuliskan berapa persen! ....................%
151. Sekolah melaksanakan program remedial. Ya Tidak
152. Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan
materi yang diremedialkan!
Mata pelajaran Materi yang diremedialkan

a)

b)
c)
d)
e)
153. Penilaian hasil belajar dilakukan dengan menggunakan Ya Tidak

teknik tes (tulisan, lisan, praktik/ kinerja) dan non tes
(observasi, penugasan perseorangan maupun kelompok,
dll) sesuai dengan karakteristik indikator masing-masing
KD.
154. Seluruh instrumen penilaian memenuhi persyaratan Ya Tidak

Substansial.

Konstruksi.

Bahasa.
157. Ulangan: tengah semester, akhir semester, kenaikan kelas Ya Tidak
dilakukan pendidik dibawah koordinasi satuan pendidikan.
158. Guru menginformasikan kriteria penilaian pada awal Ya Tidak

semester .
159. Penilaian akhir hasil belajar yang dilakukan satuan Ya Tidak
pendidikan untuk kelompok mata pelajaran estetika,
pendidikan jasmani, olah raga, dan kesehatan ditentukan
melalui rapat dewan pendidik berdasarkan hasil penilaian
oleh pendidik.
160. Siswa memperoleh tanda ikut serta kegiatan Ya Tidak

pengembangan diri dalam bentuk surat keterangan yang
ditandatangani oleh Pembina kegiatan dan kepala sekolah/
madrasah
161. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah Ya Tidak
dikoreksi kepada siswa.

162. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah Ya Tidak
dikoreksi kepada siswa, disertai dengan komentar yang
mendidik
163. Guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui Ya Tidak

kemajuan hasil belajar dan kesulitan belajar peserta didik
164. Sekolah melaksanakan ujian sekolah/ madrasah bagi mata Ya Tidak
pelajaran kelompok iptek yang tidak diujikan dalam UN
dan aspek kognitif/psikomotorik kelompok mata pelajaran
agama dan akhlak mulia serta kelompok mata pelajaran
kewarganegaraan dan kepribadian
165. Sekolah menentukan kriteria kenaikan kelas bagi satuan Ya Tidak
pendidikan yang menggunakan sistem paket dan
menentukan kriteria program pembelajaran bagi satuan
pendidikan yang menggunakan sistem kredit semester
melalui rapat dewan pendidik
166. Sekolah menentukan nilai akhir kelompok mata pelajaran Ya Tidak
(1) estetika, (2) pendidikan jasmani, olah raga dan
kesehatan, (3) agama dan akhlak mulia, dan (4)
kewarganegaraan dan kepribadian melalui rapat dewan
pendidik
167. Sekolah menentukan kelulusan peserta didik melalui rapat Ya Tidak
dewan pendidik sesui dengan kriteria kelulusan
168. Hasil ulangan harian diinformasikan kepada peserta didik Ya Tidak
sebelum diadakan ulangan harian berikutnya
169. Hasil penilaian oleh pendidik dan satuan pendidikan Ya Tidak
disampaikan dalam bentuk satu nilai pencapaian
kompetensi mata pelajaran, disertai dengan deskripsi
kemajuan belajar
170. Pendidik melaporkan hasil penilaian pada setiap akhir Ya Tidak
semester kepada pimpinan satuan pendidikan dalam
bentuk satu nilai prestasi belajar disertai deskripsi singkat
sebagai cerminan kompetensi utuh

171. Satuan pendidikan melaporkan hasil penilaian mata Ya Tidak
pelajaran untuk semua kelompok mata pelajaran pada
setiap akhir semester kepada orang tua/ wali peserta didik
dalam buku laporan pendidikan
172. Selama 3 tahun berturut-turut nilai rata-rata hasil UN ≥ Ya Tidak

7,00
173. Untuk SMK: Ya Tidak

- nilai uji kompetensi >7,5
174. Untuk SMK: Ya Tidak

- minimal 10% lulusan mencapai skor TOEC > 400
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari penilaian
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau penilaian
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

4. Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Kualifikasi Akademik Guru

175. Ya Tidak
• SD /MI: memiliki kualifikasi akademik pendidikan
minimum Sarjana (S1) dalam bidang pendidikan
SD/MI (S1 PGSD) yang diperoleh dari program studi
yang terakreditasi.
• SMP/MTs : memiliki kualifikasi akademik pendidikan
minimum Sarjana (S1) program studi yang sesuai
dengan mata pelajaran yang diajarkan/diampu dan
diperoleh dari program studi yang terakreditasi.
• SMA: memiliki kualifikasi akademik pendidikan
minimum Sarjana (S1) program studi yang sesuai
dengan mata pelajaran yang diajarkan/diampu dan
diperoleh dari program studi yang terakreditasi
• SMK: memiliki kualifikasi akademik pendidikan
minimum Diploma 4 (D4) atau Sarjana (S1) program
studi yang sesuai dengan mata pelajaran yang
diajarkan/diampu dan diperoleh dari program studi
yang terakreditasi.
176. Guru memiliki kompetensi sesuai dengan standar Ya Tidak

kompetensi guru
177. Kualifikasi Akademik Kepala Sekolah Ya Tidak

Memiliki kualifikasi akademik sarjana atau diploma 4 pada
perguruan tinggi yang terakreditasi
178. Pada waktu diangkat sebagai Kepala Sekolah berusia Ya Tidak
setinggi-tingginya 56 tahun
179. Memiliki Pengalaman mengajar sekurang – kurangnya 5 Ya Tidak

tahun menurut jenjang sekolah masing-masing, kecuali di
TK / RA memiliki pengalaman mengajar sekurang –
kurangnya 3 tahun di TK/RA
180. Memiliki pangkat serendah-rendahnya III C bagi PNS dan Ya Tidak
bagi Non PNS disetarakan dengan kepangkatan yang
dikeluarkan oleh yayasan atau lembaga yang berwenang
181. Calon kepala sekolah SD/MI : Berstatus sebagai guru Ya Tidak
SD/MI
182. Calon kepala sekolah SD/MI : Memiliki sertifikat pendidik Ya Tidak
sebagai guru SD/MI

183. Calon kepala sekolah SD/MI : Memiliki sertifikat Kepala Ya Tidak
Sekolah SD/MI yang diterbitkan oleh lembaga yang
ditetapkan pemerintah
184. Calon kepala sekolah SD/MI : Memiliki dimensi Ya Tidak

kompetensi Kepribadian

kompetensi Managerial

kompetensi Supervisi

kompetensi Sosial
188. Calon kepala sekolah SMP/MTs: Berstatus sebagai guru Ya Tidak
SMP/MTs
189. Calon kepala sekolah SMP/MTs: Memiliki sertifikat Ya Tidak

pendidik sebagai guru SMP/MTs
190. Calon kepala sekolah SMP/MTs: Memiliki sertifikat Kepala Ya Tidak
Sekolah SMP/MTs yang diterbitkan oleh lembaga yang
191. Calon kepala sekolah SMP/MTs: Memiliki dimensi Ya Tidak

kompetensi Kepribadian

kompetensi Managerial

kompetensi Supervisi

kompetensi Sosial
195. Calon Kepala Sekolah SMA/MA: Berstatus sebagai guru Ya Tidak
SMA/MA

196. Calon Kepala Sekolah SMA/MA: Memiliki sertifikat Ya Tidak
pendidik sebagai guru SMA/MA
197. Calon Kepala Sekolah SMA/MA: Memiliki sertifikat Kepala Ya Tidak
Sekolah SMA/MA yang diterbitkan oleh lembaga yang
198. Calon Kepala Sekolah SMA/MA: Memiliki dimensi Ya Tidak

kompetensi :Kepribadian

kompetensi : Managerial

kompetensi : Supervisi

kompetensi : Sosial
202. Calon Kepala Sekolah SMK/MAK: Berstatus sebagai guru Ya Tidak
SMK/MAK
203. Calon Kepala Sekolah SMK/MAK: Memiliki sertifikat Ya Tidak

pendidik sebagai guru SMK/MAK
204. Calon Kepala Sekolah SMK/MAK: Memiliki sertifikat Ya Tidak

Kepala Sekolah SMK/MAK yang diterbitkan oleh lembaga
yang ditetapkan pemerintah
205. Calon Kepala Sekolah SMK/MAK: Memiliki dimensi Ya Tidak

kompetensi :Kepribadian

kompetensi : Managerial

kompetensi : Supervisi

kompetensi : Sosial

5. Standar Sarana dan Prasarana
209. Luas lahan untuk peserta didik mencapai kapasitas Ya Tidak
maksimum rombel
• SD/MI: Memenuhi rasio minimum luas lahan
terhadap peserta didik (Table 2.1)
• SMP/MTs: Memenui rasio minimum luas lahan
• SMA/MA/SMK: Memenui rasio minimum luas lahan
• khusus SMK bidang keahlian pertanian perlu
tambahan untuk lahan praktik
Luas lahan untuk peserta didik kurang dari kapasitas

210. Ya Tidak
maksimum rombel.
• SD/MI: Memenuhi rasio minimum luas lantai bangunan
(Table 2.2)
• SMP/MTs: Memenuhi rasio minimum luas lantai
bangunan (Table 3.2)
• SMA/MA/SMK: Memenuhi rasio minimum luas lantai
bangunan (Table 4.2)
211. Memiliki akses untuk penyelamatan dalam keadaan Ya Tidak

darurat.
212. Lahan bebas dari gangguan gangguan pencemaran air, Ya Tidak
kebisingan dan pencemaran udara, Sesuai PP.RI No.20
Tahun 1990, Kepmen Negara KLH Nomor
94/MENKLH/1992 dan Nomor 02/MENKLH/1988.
213. Peruntukan lahan Sesuai dengan Rencana Tata Ruang Ya Tidak
214. Memiliki izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah Ya Tidak
sesuai ketentuan minimal 20 tahun.
215. Luas lantai bangunan untuk peserta didik mencapai Ya Tidak
kapasitas maksimum rombel
SD/MI: Memenuhi ketentuan rasio minimum luas lantai
bangunan terhadap peserta didik (table 2.3).
SMP/MTs: Tidak memenuhi ketentuan rasio minimum
luas lantai bangunan terhadap peserta didik (table 3.3).
SMA/MA/SMK: Memenuhi ketentuan rasio minimum
luas lantai bangunan terhadap peserta didik (table 4.3).

216. Luas lantai bangunan untuk peserta didik kurang dari Ya Tidak
kapasitas maksimum rombel
SD/MI: Memenuhi luas minimum lantai bangunan
(table 2.4)
SMP/MTs: Memenuhi luas minimum lantai bangunan
(table 3.4)
SMA/MA/SMK: Memenuhi luas minimum lantai
bangunan (table 4.4)
217. Memenuhi ketentuan tata bangunan (koefisien dasar dan Ya Tidak
jarak bebas bangunan) sesuai peraturan yang berlaku.
Memiliki struktur yang stabil dan kokoh

218. Ya Tidak
Memiliki sistem proteksi pasif dan atau proteksi aktif

219. Ya Tidak
Mempunyai ventilasi udara yang memadai.

220. Ya Tidak
Mempunyai pencahayaan yang memadai.

221. Ya Tidak
Memiliki sanitasi didalam dan diluar gedung.

222. Ya Tidak
223. Menggunakan bahan bangunan yang aman dari Ya Tidak

kesehatan.
Mampu meredam getaran dan kebisingan

224. Ya Tidak
Temperatur dan kelembaban dalam ruangan tidak

225. Ya Tidak
memelebihi kondisi di luar ruangan
226. Dilengkapi dengan lampu penerangan. Ya Tidak
Memiliki Ijin Mendirikan Bangunan dan ijin penggunaan.

227. Ya Tidak
Mempunyai peringatan dini bahaya

228. Ya Tidak
229. Memiliki akses evakuasi. Ya Tidak

230. Daya listrik Ya Tidak
SD/MI Minimum 900 watt
SMP/MTs minimum 1300 watt
SMA/MA Minimum 1300 watt
Untuk SMK disesuaikan dengan program keahlian
231. Kualitas bangunan Ya Tidak

Pembangunan dirancang, dilaksanakan dan
diawasi secara profesional
Kualitas bangunan minimum permanen kelas B
Bangunan dapat bertahan minimum 20 tahun
23Jumlah ruang kelas sama dengan jumlah rombongan belajar Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan banyaknya jumlah kelas dan rombel yang ada!
a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
23Kapasitas maksimum ruang kelas: Ya Tidak

SD/MI: 28 peserta didik
SMP/MTs, SMA/MA/SMK: 32 peserta didik
Jika tidak, tuliskan Kapasitas maksimum ruang kelas!

a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________
23Rasio minimum luas ruang kelas 2 m2/ peserta didik. Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan rasio minimum luas ruang kelas tiap peserta didik!
a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________
235. Ruang Kelas memiliki fasilitas yang memungkinkan Ya Tidak

pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan
untuk memberikan pandangan ke luar ruangan
236. Ruang kelas dilengkapi dengan sarana sebagaimana Ya Tidak

tercantum pada table 2.5 (SD/MI), table 3.5 (SMP/MTs)
dan table 4.5 (SMA/MA/SMK) Buku Standar Sarana dan
Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum
237. Sekolah memiliki perpustakaan dengan luas minimum Ya Tidak

ruang perpustakaan sama dengan luas satu ruang kelas
(64 m2), dengan lebar minimum 5 m.
Perpustakaan memiliki fasilitas yang memungkinkan

238. Ya Tidak
pencahayaan yang memadai untuk membaca buku .
Perpustakaan terletak dibagian sekolah yang mudah

239. Ya Tidak
dicapai
Perpustakaan dilengkapi dengan sarana sebagaimana

240. Ya Tidak
tercantum pada table 2.6 (SD/MI), tabel 3.6 (SMP/MTs)
dan tabel 4.6 (SMA/MA/ SMK) Buku Standar Sarana dan
Prasarana Sekolah/ Madrasah Pendidikan Umum
241. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang Ya Tidak

kegiatan pembelajaran.
242. Guru memanfaatkan ruang kelas untuk praktek IPA. Ya Tidak
243. Sekolah dilengkapi dengan sarana sebagaimana Ya Tidak

tercantum pada table 2.7 Buku Standar Sarana dan
Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum untuk
praktek IPA.

Sekolah memiliki luas ruang Laboratorium IPA, dengan
244. Ya Tidak
rasio minimum 2,4 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta
didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang
laboratorium 48 m2 termasuk ruang penyimpanan dan
persiapan 18 m2. Lebar minimum 5m
245. Sekolah memiliki fasilitas Laboratorium IPA yang Ya Tidak

memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk
membaca buku dan mengamati obyek percobaan.
246. Tersedia air bersih dalam laboratorium IPA Ya Tidak
Ya Tidak
247. Laboratorium IPA dilengkapi dengan sarana sebagaimana
248. Sekolah melaksanakan praktek Kesenian. Ya Tidak
249. Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
250. Ruang praktikum Biologi memenuhi Rasio minimum 2,4 Ya Tidak
m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 20
orang, luas minimum ruang laboratorium 48 m2 termasuk
ruang penyimpanan dan persiapan 18 m2. Lebar minimum
5m
251. Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang memungkinkan Ya Tidak

mengamati obyek percobaan.
252. Tersedia air bersih dalam laboratorium Bilogi Ya Tidak
253. Ruang praktikum Biologi dilengkapi dengan sarana Ya Tidak

sebagaimana tercantum pada table 4.7 Buku Standar
Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan
Umum

254. Ruang Laboratorium Fisika memenuhi Rasio minimum 2,4 Ya Tidak
5m
255. Sekolah memiliki Laboratorium Fisika yang memungkinkan Ya Tidak


Umum
257. Ruang Laboratorium Kimia memenuhi Rasio minimum 2,4 Ya Tidak
5m
258. Sekolah memiliki Laboratorium Kimia yang memungkinkan Ya Tidak


Umum
260. Ruang Laboratorium Komputer memenuhi Rasio minimum Ya Tidak

2 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari
15 orang, luas minimum ruang laboratorium 30 m2. Lebar
minimum 5m

Umum
262. Ruang Laboratorium Bahasa memenuhi Rasio minimum 2 Ya Tidak

orang, luas minimum ruang laboratorium 30 m2. Lebar
minimum 5m

263. Ruang praktikum Bahasa dilengkapi dengan sarana Ya Tidak
Umum
Ruang praktikum Lab/bengkel/studio untuk praktek

264. Ya Tidak
kejuruan SMK, kebutuhannya disesuaikan dengan
karakteristik program keahlian
265. Luas minimum ruang pimpinan 12 m2 dan lebar minimum Ya Tidak
3m
266. Ruang pimpinan dilengkapi dengan sarana sebagaimana Ya Tidak

267. Rasio minimum ruang guru 4 m2/pendidik dan luas Ya Tidak
minimum 72 m2

269. Luas Ruang Tata Usaha memenuhi Rasio minimum 4 Ya Tidak
m2/petugas dan luas minimum 16 m2
270. Ruang Tata Usaha terletak dekat dengan ruang pimpinan Ya Tidak

272. Luas minimum ruang tempat ibadah 12 m2 Ya Tidak
273. Jumlah tempat beribadah disesuaikan dengan kebutuhan Ya Tidak
274. Apakah ruang tempat beribadah dilengkapi dengan sarana Ya Tidak
Umum
Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!

a) ___________________________________________________________
b) __________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
275. Luas minimum ruang konseling 9 m2 Ya Tidak
276. Ruang konseling dilengkapi dengan sarana sebagaimana Ya Tidak

277. Luas minimum ruang UKS 12 m2 Ya Tidak
278. Ruang tempat beribadah dilengkapi dengan sarana Ya Tidak

Umum
279. Luas minimum ruang organisasi kesiswaan 9 m2 Ya Tidak
280. Ruang ruang organisasi kesiswaan dilengkapi dengan Ya Tidak

sarana sebagaimana tercantum pada table 4.18 Buku
Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah
Pendidikan Umum
281. Sekolah memiliki minimum 3 unit jamban, minimum 1 unit Ya Tidak
untuk 40 peserta didik pria, 1 unit untuk 30 peserta didik
wanita, dan 1 unit untuk guru
Jika tidak, tuliskan jumlah jamban yang ada!

a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
282. Luas minimum ruang jamban 2 m2 Ya Tidak

283. Tersedia air di setiap unit jamban Ya Tidak
284. Ruang jamban dilengkapi dengan sarana sebagaimana Ya Tidak

285. Luas minimum gudang sekolah 21 m2 Ya Tidak
286. Gudang dilengkapi dengan sarana sebagaimana Ya Tidak

287. Luas minimum ruang sirkulasi 30% dari luas total seluruh Ya Tidak
ruang pada bangunan
Luas minimum tempat bermain/ berolahraga sesuai

288. Ya Tidak
dengan rasio luas minimum 3 m2/peserta didik. Untuk
jumlah peserta didik kurang dari 334 orang, luas minimum
1000 m2
289. Ruang tempat bermain/berolahraga dilengkapi dengan Ya Tidak

sarana sebagaimana tercantum pada table 4.21 Buku
Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah
Pendidikan Umum
Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah
290.
raga tersebut!
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
291. Sekolah memiliki sarana olah raga. Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
7. Standar Pembiayaan
292. Sekolah mengalokasikan biaya satuan pendidikan Ya Tidak

yang terdiri atas biaya investasi lahan
pendidikan dan biaya investasi selain lahan
pendidikan sesuai indeks standar biaya pendidikan

yang terdiri atas biaya operasi personalia dan
nonpersonalia, bantuan biaya pendidikan, dan
beasiswa sesuai indeks standar biaya pendidikan

yang terdiri atas biaya operasi personalia dan
biaya personalia penyelenggaraan dan/atau
pengelolaan pendidikan sesuai indeks standar biaya
pendidikan
295. Sekolah mengalokasikan biaya gaji pokok bagi Ya Tidak

pegawai pada satuan pendidikan sesuai indeks
standar biaya pendidikan
296. Sekolah mengalokasikan biaya tunjangan yang Ya Tidak

melekat pada gaji pegawai pada satuan
pendidikan sesuai indeks standar biaya pendidikan
297. Sekolah mengalokasikan tunjangan struktural bagi Ya Tidak

pejabat struktural pada satuan pendidikan
sesuai indeks standar biaya pendidikan

298. Sekolah mengalokasikan tunjangan fungsional bagi Ya Tidak
pejabat fungsional di luar guru pada satuan
pendidikan yang melekat pada gaji pegawai
299. Sekolah mengalokasikan tunjangan fungsional atau Ya Tidak

subsidi tunjangan fungsional bagi guru pada
satuan pendidikan sesuai indeks standar biaya
pendidikan
300. Sekolah mengalokasikan tunjangan tunjangan Ya Tidak

profesi bagi guru pada satuan pendidikan sesuai
indeks standar biaya pendidikan
301. Sekolah mengalokasikan tunjangan khusus bagi Ya Tidak

guru pada satuan pendidikan sesuai indeks standar
biaya pendidikan
302. Sekolah mengalokasikan tunjangan maslahat Ya Tidak

tambahan bagi guru pada satuan pendidikan
303. Sekolah mengalokasikan biaya personalia Ya Tidak

penyelenggaraan dan/atau pengelolaan
pendidikan dalam bentuk gaji pokok sesuai indeks

pendidikan dalam bentuk tunjangan yang melekat
pada gaji sesuai indeks standar biaya pendidikan

pendidikan dalam bentuk tunjangan struktural
bagi pejabat struktural sesuai indeks standar biaya
pendidikan

pendidikan dalam bentuk tunjangan fungsional
bagi pejabat fungsional sesuai indeks standar biaya
pendidikan
307. Sekolah mengalokasikan biaya penyelenggaraan Ya Tidak

dan/atau pengelolaan pendidikan yang terdiri
atas biaya investasi lahan pendidikan dan biaya
investasi selain lahan pendidikan sesuai indeks
308. Sekolah mengalokasikan biaya penyelenggaraan Ya Tidak

dan/atau pengelolaan pendidikan yang terdiri
atas biaya operasi personalia dan nonpersonalia
309. Sekolah mengalokasikan standar biaya operasi pegawai Ya Tidak

sesuai indeks standar biaya pendidikan per siswa menurut
Kabupaten/Kota dan rombel
310. Sekolah mengalokasikan standar biaya operasi pegawai Ya Tidak

sesuai indeks standar biaya pendidikan per siswa menurut
Kabupaten/Kota dan rombel
311. Jumlah siswa per rombel di sekolah: Ya Tidak

SD / MI: 8 orang
SMP / MTs: 32 orang
SMA / MA /SMK: 32 orang
Rasio jumlah Rombel dan Guru adalah:

3 Ya Tidak
SD/MI:
6 rombel = 9 guru
12 rombel = 17 guru
SMP/ MTs:
3 rombel = 12 guru
9 rombel = 17 guru
18 rombel = 33 guru
SMA/MA/SMK :
3 rombel = 18 guru
9 rombel = 24 guru
18 rombel = 47 guru

Jika tidak, tuliskan Rasio jumlah rombel dan guru!
a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________
Sekolah sudah malaksankaan prinsip keadilan yang

313. Ya Tidak
dilakukan dengan memberikan akses pelayanan
pendidikan yang seluas-luasnya dan merata
kepada peserta didik atau calon peserta didik,
tanpa membedakan latar belakang suku, ras,
agama, jenis kelamin, dan kemampuan atau
status sosial-ekonomi.
314. Sekolah sudah malaksanakaan Prinsip efisiensi yang Ya Tidak

dilakukan dengan mengoptimalkan akses,
mutu, relevansi, dan daya saing pelayanan
pendidikan
315. Sekolah sudah malaksanakaan Prinsip transparansi Ya Tidak

yang dilakukan dengan memenuhi asas
kepatutan dan tata kelola yang baik oleh
Pemerintah, pemerintah daerah, penyelenggara
pendidikan yang didirikan masyarakat, dan
satuan pendidikan sehingga:
dapat diaudit atas dasar standar audit yang
berlaku, dan menghasilkan opini audit wajar
tanpa perkecualian.
316. Sekolah sudah malaksanakaan Prinsip transparansi Ya Tidak

yang dilakukan dengan memenuhi asas
kepatutan dan tata kelola yang baik oleh
Pemerintah, pemerintah daerah, penyelenggara
pendidikan yang didirikan masyarakat, dan
satuan pendidikan sehingga:
dapat dipertanggungjawabkan secara
transparan kepada pemangku kepentingan
pendidikan

317. Sekolah sudah memiliki dokumen Pengelolaan dana Ya Tidak
pendidikan yang didirikan masyarakat, yang
diatur dalam anggaran dasar dan anggaran
rumah tangga penyelenggara atau satuan
pendidikan yang bersangkutan
318. Sekolah sudah memiliki dokumen peruntukan Dana Ya Tidak

pendidikan digunakan oleh penyelenggara atau
satuan pendidikan yang didirikan masyarakat
untuk:
biaya investasi pada satuan pendidikan;
biaya operasi satuan pendidikan;
bantuan kepada satuan pendidikan dalam
bentuk hibah untuk mendukung biaya
operasi satuan pendidikanSekolah sudah
memiliki dokumen Pengelolaan dana pendidikan
yang didirikan masyarakat, yang diatur
dalam anggaran dasar dan anggaran rumah
tangga penyelenggara atau satuan
pendidikan yang bersangkutan

pendidikan yang dikelola oleh penyelenggara
atau satuan pendidikan yang didirikan
masyarakat disimpan dalam rekening
penyelenggara atau satuan pendidikan yang
bersangkutan
320. Sekolah sudah memiliki dokumen peruntukan Seluruh Ya Tidak

dana satuan pendidikan yang diselenggarakan
oleh masyarakat dikelola melalui mekanisme
yang diatur dalam anggaran dasar dan
anggaran rumah tangga penyelenggara atau
satuan pendidikan yang bersangkutan dan
disimpan di dalam rekening bendahara satuan
pendidikan yang dibuka dengan seizin ketua
bersangkutan

Sekolah sudah memiliki dokumen peruntukan
321. Ya Tidak
Penerimaan dana pendidikan yang bersumber
dari masyarakat oleh satuan pendidikan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah dikelola
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

pendidikan pada satuan pendidikan bukan
penyelenggara program wajib belajar yang
diselenggarakan oleh Pemerintah atau
pemerintah daerah yang belum berbadan
hukum dikelola dengan menggunakan pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

pendidikan pada satuan pendidikan bukan
penyelenggara program wajib belajar yang
diselenggarakan oleh Pemerintah atau
pemerintah daerah yang belum berbadan
hukum dikelola dengan menggunakan pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
324. Sekolah sudah memiliki dokumen Rencana tahunan Ya Tidak

penerimaan dan pengeluaran dana pendidikan
oleh satuan pendidikan dituangkan dalam
rencana kerja dan anggaran tahunan satuan
pendidikan sesuai peraturan perundang-
undangan
325. Sekolah sudah memiliki dokumen Penggunaan dana Ya Tidak

pendidikan oleh satuan pendidikan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah dilaksanakan
melalui sistem anggaran Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan

pendidikan oleh satuan pendidikan yang
diselenggarakan oleh pemerintah daerah
dilaksanakan melalui sistem anggaran
pemerintah daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

pendidikan oleh satuan pendidikan
dilaksanakan melalui mekanisme yang diatur
dalam anggaran dasar dan anggaran rumah
tangga penyelenggara atau satuan pendidikan,
serta sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
328. Sekolah sudah memiliki dokumen Realisasi Ya Tidak

Pemerintah oleh satuan pendidikan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah dilaporkan
kepada Menteri atau Menteri Agama sesuai
kewenangan masing-masing, dan sesuai
undangan
329. Sekolah sudah memiliki dokumen Realisasi Ya Tidak

pemerintah daerah oleh satuan pendidikan
yang diselenggarakan oleh pemerintah daerah
dilaporkan kepada kepala daerah sesuai
undangan
330. Sekolah sudah memiliki dokumen laporan Ya Tidak

dilaksanakan paling lambat dalam waktu 15
(lima belas) hari kalender

penerimaan dan penggunaan dana satuan
pendidikan

penerimaan dan penggunaan dana satuan
pendidikan yang diselenggarakan oleh
masyarakat yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan
anggaran dasar serta anggaran rumah tangga
bersangkutan

333. Sekolah sudah memiliki dokumen laporan Dana Ya Tidak
pendidikan pada satuan pendidikan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah dan
pemerintah daerah yang
dipertanggungjawabkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

pendidikan pada satuan pendidikan yang
diselenggarakan oleh masyarakat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan
anggaran dasar serta anggaran rumah tangga
bersangkutan

pendidikan dari Pemerintah dan/atau
pemerintah daerah diberikan kepada satuan
pendidikan dalam bentuk hibah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
336. Sekolah sudah memiliki dokumen laporan Dalam Ya Tidak

proses penyaluran dana pendidikan dari
Pemerintah dan/atau pemerintah daerah ke
satuan pendidikan, petugas dan/atau lembaga
yang terlibat dalam penyaluran dana harus
sudah menyalurkan dana tersebut secara
langsung kepada satuan pendidikan dalam
waktu paling lama 5 (lima) hari kerja setelah
terbitnya surat perintah membayar dari kantor
pelayanan perbendaharaan negara atau kantor
pelayanan perbendaharaan daerah
337. Sekolah sudah memiliki dokumen laporan Penerima Ya Tidak

hibah dari perseorangan, lembaga, dan/atau
pemerintah negara lain wajib melaporkan
jumlah dana yang diterima dan
penggunaannya kepada Menteri atau Menteri
Agama, dan Menteri Keuangan
338. Sekolah sudah memiliki dokumen laporan Penerima Ya Tidak

hibah dari perseorangan, lembaga, dan/atau
pemerintah negara lain wajib melaporkan
jumlah dana yang diterima dan
penggunaannya kepada Menteri atau Menteri
Agama, dan Menteri Keuangan

Kriteria Penilaian
Jumlah skor minimal untuk mencapai Sekolah Kategori Mandiri
No Standar Skor
1 Standar Isi 100 %
2 Standar Kompetensi Lulusan 100 %
3 Standar Proses Pembelajaran 74 %
4 Standar Pengelolaan 95 %
5 Standar Penilaian Pendidikan 84 %
6 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 67 %
7 Standar Sarana dan Prasarana 90 %
8 Standar Pembiayaan 75 %
Berkas-berkas yang perlu dilampirkan sebagai data pendukung :
No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak
2. Copy akte pendirian Sekolah Ya Tidak
3. Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir Ya Tidak
4. Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara Ya Tidak

Sekolah
5. Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran Ya Tidak
6. Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan Ya Tidak

Data Pendukung lainnya, sebutkan!
7.
........................................................................................
.......................................................................................
..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,
(____________________)

Instrumen Panduan KTSP Sekolah Kategori Mandiri (SKM)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Panduan KTSP Sekolah Kategori Mandiri (SKM)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INSTRUMEN PENGUKURAN

SEKOLAH KATEGORI MANDIRI

1. Sekolah memiliki dokumen yang berisi hasil pertemuan Ya Tidak

2. Sekolah memiliki dokumen yang berisi hasil pertemuan Ya Tidak

5. Sekolah memiliki Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar Ya Tidak

6. Sekolah memiliki Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar Ya Tidak

Jika ya, lampirkan struktur kurikulum dan dokumen pendukung lainnya!

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 1

9. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah Ya Tidak

3. Standar Kompetensi Lulusan

10. SKL Satuan Pendidikan terdapat didalam KTSP Ya Tidak

17. Komponen Indikator Pencapaian Kompetensi terdapat didalam Ya Tidak

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 2

20. Komponen Kegiatan Pembelajaran terdapat didalam silabus Ya Tidak

26. Guru memiliki silabus yang sudah disetujui: Ya Tidak

27. Guru menggunakan media dalam pembelajaran di kelas. Ya Tidak

30. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran Ya Tidak

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 3

Mata pelajaran Jenis kegiatan

35. Guru mengembangkan materi pembelajaran memuat fakta, Ya Tidak

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 4

46. Guru mengembangkan RPP disusun berdasarkan prinsip – Ya Tidak

Jumlah peserta didik setiap rombel disekolah saudara adalah :

Jika tidak, tuliskan jumlah peserta didik setiap rombel

Jumlah beban tugas pendidik dalam ekuivalen waktu mengajar

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 5

53. Perkembangan setiap peserta didik, diperhatikan secara Ya Tidak

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 6

Guru selalu melakukan penilaian selama proses pembelajaran

Guru selalu melakukan penilaian setiap akhir pertemuan

Jika tidak, tuliskan yang melakukan Supervisi!

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 7

Hasil kegiatan pemantauan proses pembelajaran dilaporkan

Hasil kegiatan supervisi proses pembelajaran dilaporkan

Hasil kegiatan evaluasi proses pembelajaran dilaporkan

Ada tanda bukti/dokumen tentang penguatan, dan penghargaan

Ada tanda bukti/dokumen tentang teguran bagi pendidik yang

Ada program yang sudah dilakukan dalam bentuk pemberian

71. Sekolah mengembangkan misi, yang merupakan Ya Tidak

72. Sekolah mengembangkan tujuan sekolah, yang Ya Tidak

73. Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang Ya Tidak

74. Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah Ya Tidak

75. Sekolah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 8

77. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan Ya Tidak

78. Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Ya Tidak

80. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, Ya Tidak

81. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!

82. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi Ya Tidak

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 9

83. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

84. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!

21b. Sekolah Kategori mandiri 2007 10

86. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala Ya Tidak

87. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan Ya Tidak

88. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk Ya Tidak

89. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk Ya Tidak

90. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk Ya Tidak

91. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk Ya Tidak

92. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap Ya Tidak

93. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan Ya Tidak

1. Sekolah memiliki dokumen yang berisi hasil pertemuan Ya Tidak

2. Sekolah memiliki dokumen yang berisi hasil pertemuan Ya Tidak

5. Sekolah memiliki Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar Ya Tidak

6. Sekolah memiliki Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar Ya Tidak

9. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah Ya Tidak

10. SKL Satuan Pendidikan terdapat didalam KTSP Ya Tidak

17. Komponen Indikator Pencapaian Kompetensi terdapat didalam Ya Tidak

20. Komponen Kegiatan Pembelajaran terdapat didalam silabus Ya Tidak

26. Guru memiliki silabus yang sudah disetujui: Ya Tidak

27. Guru menggunakan media dalam pembelajaran di kelas. Ya Tidak

30. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran Ya Tidak

35. Guru mengembangkan materi pembelajaran memuat fakta, Ya Tidak

46. Guru mengembangkan RPP disusun berdasarkan prinsip – Ya Tidak

53. Perkembangan setiap peserta didik, diperhatikan secara Ya Tidak

71. Sekolah mengembangkan misi, yang merupakan Ya Tidak

72. Sekolah mengembangkan tujuan sekolah, yang Ya Tidak

73. Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang Ya Tidak

74. Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah Ya Tidak

75. Sekolah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak

77. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan Ya Tidak

78. Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Ya Tidak

80. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, Ya Tidak

81. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan Ya Tidak

82. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi Ya Tidak

83. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi. Ya Tidak

84. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam Ya Tidak

86. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala Ya Tidak

87. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan Ya Tidak

88. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk Ya Tidak

89. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk Ya Tidak

90. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk Ya Tidak

91. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk Ya Tidak

92. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap Ya Tidak

93. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan Ya Tidak

94. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala Ya Tidak

99. Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, Ya Tidak

106. Sekolah memiliki kegiatan pengembangan diri. Ya Tidak

108. Sekolah menyusun kalender pendidikan. Ya Tidak

109. Sekolah menyusun Program pembelajaran. Ya Tidak

111. Sekolah menyusun peraturan akademik. Ya Tidak

112. Sekolah menyusun program pendaya gunaan tenaga Ya Tidak

113. Sekolah sudah menetapkan kebijakan program secara Ya Tidak

114. Sekolah sudah menyusun pedoman pengelolaan biaya Ya Tidak

115. Sekolah sudah menciptakan suasana, iklim dan Ya Tidak

116. Sekolah sudah melibatkan warga dan masyarakat Ya Tidak

117. Sekolah sudah menyusun program pengawasan secara Ya Tidak

119. Sekolah sudah melakukan proses evaluasi dan Ya Tidak

121. Sekolah sudah merencanakan secara komprehensif Ya Tidak

123. Sekolah sudah mendaya gunakan tenaga kependidikan Ya Tidak

124. Sekolah sudah memperhatikan pencapaian prestasi dan Ya Tidak

125. Bahan-bahan yang diperlukan untuk mengikuti akreditasi Ya Tidak

126. Sekolah sudah meningkatkan status akreditasi dengan Ya Tidak

127. Sekolah sudah meningkatkan kualitas kelembagaan Ya Tidak

134. Penilaian dilakukan dengan prinsip terbuka Ya Tidak

140. Guru melaksanakan ulangan harian secara periodik Ya Tidak

141. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian. Ya Tidak

142. Sekolah melaksanakan ulangan tengah semester. Ya Tidak

143. Sekolah melaksanakan ulangan akhir semester. Ya Tidak

148. Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa. Ya Tidak

149. Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau Ya Tidak

151. Sekolah melaksanakan program remedial. Ya Tidak

153. Penilaian hasil belajar dilakukan dengan menggunakan Ya Tidak

154. Seluruh instrumen penilaian memenuhi persyaratan Ya Tidak

155. Seluruh instrumen penilaian memenuhi persyaratan Ya Tidak

156. Seluruh instrumen penilaian memenuhi persyaratan Ya Tidak

158. Guru menginformasikan kriteria penilaian pada awal Ya Tidak

160. Siswa memperoleh tanda ikut serta kegiatan Ya Tidak

163. Guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui Ya Tidak

172. Selama 3 tahun berturut-turut nilai rata-rata hasil UN ≥ Ya Tidak

173. Untuk SMK: Ya Tidak

174. Untuk SMK: Ya Tidak

176. Guru memiliki kompetensi sesuai dengan standar Ya Tidak

177. Kualifikasi Akademik Kepala Sekolah Ya Tidak

179. Memiliki Pengalaman mengajar sekurang – kurangnya 5 Ya Tidak

184. Calon kepala sekolah SD/MI : Memiliki dimensi Ya Tidak

185. Calon kepala sekolah SD/MI : Memiliki dimensi Ya Tidak

186. Calon kepala sekolah SD/MI : Memiliki dimensi Ya Tidak

187. Calon kepala sekolah SD/MI : Memiliki dimensi Ya Tidak

189. Calon kepala sekolah SMP/MTs: Memiliki sertifikat Ya Tidak

191. Calon kepala sekolah SMP/MTs: Memiliki dimensi Ya Tidak