FORMAT SURAT GUGATAN CERAI

Diketik ulang rangkap 7

Tidak boleh ada . . . . . . .

Jakarta, ........................................
Hal : Gugatan Cerai

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA
Jakarta Selatan

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Selanjutnya si sebut sebagai Penggugat

Dengan hormat, Penggugat mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan:

Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ......................................................................................................
......................................................................................................
Selanjutnya sebagai Tergugat;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Penggugat sebagai berikut :

1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ................................... sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................
tanggal ....................................................

2. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat taklik talak (talak bersyarat)
terhadap Penggugat yang bunyinya sebagaimana tercantum di dalam Buku Kutipan Akta Nikah
tersebut ;

3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di

………………………………………………… kemudian pindah di
………………………………………………………………….. selama ….tahun … bulan dan selama

1
 pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telah rukun baik sebagaimana layaknya suami
istri dan telah di karena ....... anak masing masing bernama :

a) ............................................................... lahir tanggal ......................................................

b) ............................................................... lahir tanggal ......................................................
c) ............................................................... lahir tanggal ......................................................
d) ............................................................... lahir tanggal ......................................................
Ke .... anak tersebut dalam asuhan ................................................................................

4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun namun sejak
bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat
mulai goyah, yaitu antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan
pertengkaran yang penyebabnya antara lain :

(Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu )

5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak
tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga sekarang selama kurang lebih ………..
tahun ……… bulan, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang
karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana
dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di ………………………………….
dan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada
hubungan lagi;

6. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah
tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan
untuk kembali membina rumah tangga;

7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak
berhasil.

8. Bahwa atas dasar uraian diatas gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo. Peraturan Pemerintah No. 9
tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam pasal 116

9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IA
Jakarta Selatan segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :

PRIMAIR

PRIMAIR
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menceraikan perkawinan Penggugat …………………………….dengan Tergugat
……………………………………………;
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;

2
SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

………………………………………….

3
Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya
mengikuti nomor kelanjutannya
9. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama
Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa
kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat mohon agar anak-anak
tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat.

Contoh contoh alasan pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan

• Tergugat tidak dapat memberi nafkah secara layak kepada Penggugat karena Tergugat
tidak mau / malas / jarang bekerja dan bekerja hanya untuk dirinya sendiri tanpa
memperhatikan Penggugat dan rumah tangga bersama dan ia tidak mempunyai
penghasilan tetap dan hanya dapat memberikan penghasilan setiap harinya /
minggunya / bulannya sebesar Rp. .... ,- ( ) sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan
rumah tangga bersama karena bagi Penggugat minimal kebutuhan setiap hari /
minggu / bulan sebesar Rp. ..... ,- ( );
• Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib kepada Penggugat karena Tergugat
tidak mau bekerja sehingga ia sama sekali tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah
tangga bersama dan untuk memenuhinya terpaksa Penggugat bekerja sendiri dan juga
masih ditanggung sepenuhnya oleh orangtua Penggugat;
• Tergugat bermain cinta dengan perempuan lain bernama ..., yakni ia telah hidup
kumpul serumah dengan perempuan tersebut di .. / antara ia dengan perempuan
tersebut saling berkirim surat cinta / antara ia dengan perempuan tersebut saling
berjalan bersama;
• Tergugat sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan/atau tanpa
alasan yang sah dan pulangnya sering larut malam bahkan sampai pagi atau .... hari,
ternyata ia pulang kerumah orangtuanya karena tidak betah tinggal di rumah
kediaman bersama / ia bermain judi kartu dengan teman-temannya / apabila ditanya
darimana saja ia selama itu, ia hanya menjawab dari main ke rumah teman / bahwa itu
bukan urusan Penggugat;
• Tergugat tidak betah tinggal di rumah orangtua Penggugat dengan alasan jauh dari
tempat kerjanya / tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Penggugat juga tidak
betah tinggal di rumah orangtua Tergugat karena Penggugat harus merawat dan
mengurus orangtua Penggugat dan pula rumah Tergugat sepi dari segala hal yang
menyangkut kebutuhan rumah tangganya;
• Tergugat sering minum-minuman keras bahkan sampai sering mabuk dan hal tersebut
jelas terlihat sewaktu ia pulang entah darimana, dimana jalannya sempoyongan dan
dari mulutnya menyengat bau alkhohol;
• Tergugat sering cemburu buta, yakni ia menuduh Penggugat ada hubungan dengan
laki-laki lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah;

4
• Tergugat sering berhutang kepada orang lain tanpa bermusyawarah dan/atau tanpa
sepengetahuan Penggugat, yang penggunaan uangnya tidak untuk kepentingan rumah
tangga bersama dan bahkan Penggugatlah yang kemudian membayar hutang-hutang
Tergugat tersebut karena Tergugat menyuruh orang-orang yang memberi hutang
kepada Tergugat itu untuk menagihnya kepada Penggugat;
• Tergugat sama sekali tidak mau memperhatikan Penggugat beserta anaknya, yakni ia
lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Penggugat dan anaknya seperti
dalam hal membeli pakaian, membeli alat-alat kecantikan sebagaimana layaknya isteri
atau juga membeli perabot rumah tangga yang memang termasuk dalam kebutuhan
primer;
• Tergugat melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan/pemerkosaan
lebih kurang bulan ...... tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ......,
Tergugat dihukum pernjara selama .... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib,
sehingga Tergugat selama menjalani hukuman, tidak bisa menjalankan kewajibannya
sebagai seorang suami, dan atas tindakan Tergugat tersebut menimbulkan aib pada
keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Penggugat atau anak penggugat.
Selama Tergugat menjalani hukuman Penggugat bekerja keras sendiri memenuhi
kebutuhan rumah tangganya sehingga Penggugat merasa keberatan dan tertekan atas
keadaan tersebut;
• Tergugat pada bulan....... tahun ....... melakukan penganiayaan yang berat kepada
Penggugat, yakni menempeleng Penggugat sampai pingsan/memar, melakukan
penganiayaan dengan senjata tajam, memukul Penggugat dengan benda-benda keras
sehingga Penggugat mengalami cidera berat dan harus dirawat dirumah sakit hingga
beberapa hari. Karena kejadian tersebut, Penggugat merasakan trauma yang hebat,
dan selalu ketakutan apabila bertemu dengan Tergugat, oleh karena keselamatan jiwa
Peggugat yang terancam, maka Penggugat tidak sanggup lagi melanjutkan rumah
tangga dengan Tergugat, dengan demikian perlakuan Tergugat tersebut telah
melanggar janji ta'lik talak yang diucapkan sesudah akad nikah, untuk itu Penggugat
merasa keberatan (tidak rela) dan bersedia membayar iwadl (pengganti);
• Tergugat sejak bulan ...... tahun ..... mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat
strok/impoten (lemah syahwat) yang sampai sekarang berlangsung ....tahun .....bulan,
meskipun Tergugat telah berobat baik secara medis maupun non medis Tergugat
belum menunjukkan tanda-tanda kesembuhan, sehingga selama itu Tergugat tidak
mampu menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami/ tidak dapat memberi
nafkah lahir maupun bathin kepada Penggugat sehingga Penggugat mengalami
penderitaan yang cukup berat oleh karena itu Peggugat tidak sanggup melanjutkan
rumah tangga dengan Tergugat;

5
FORMAT SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama .....................
Di tempat

Assalamualaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..................................................binti/bin..........................................................
Umur : ................... tahun
Agama : Islam
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Tempat tinggal : ............................................................................RT/RW..........................................
Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan...................................
Kabupaten................................................;
selanjutnya disebut Penggugat,

mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat, :

Nama : ..............................................binti/bin...............................................
Umur : .......................................... tahun
Agama : Islam
Pendidikan : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Tempat tinggal : ............................................................................RT/RW..........................................
Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan...................................
Kabupaten................................................;
selanjutnya disebut Tergugat.

TENTANG PERMASALAHANNYA

1. Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada

tanggal ………………………… di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan
……………..…………… dengan Kutipan Akta Nikah/Duplikat* No. ……………………….
tanggal ………………………….

2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana

layaknya suami isteri dengan baik, telah/belum* berhubungan badan dan
keduanya bertempat tinggal bersama semula di …………………………………………..
dan terakhir di ……………………………….. selama ………………………….. bulan/tahun.

3. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak …………………. orang yang
masing-masing bernama:

6
 1. …………………………………....………, lahir tanggal ………………………….…….
2. …………………………………..……..…., lahir tanggal ………………….…………….
3. . ……………………………………….……, lahir tanggal ……………….……………….

4. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan
terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi
sejak tanggal …………….. bulan ……………. tahun …….…. sampai dengan
……………….……………

5. Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat semakin

tajam dan memuncak terjadi pada tanggal ………….. bulan …………. tahun ……………

6. Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut karena:

Lihat alasan alasan pilih salah satu klik disini

7. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, akhirnya sejak

tanggal ……… bulan…………. tahun………….. hingga sekarang selama kurang lebih
………..tahun ……… bulan, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat
tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi
meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah
tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. dan
Tergugat bertempat tinggal di …………………………………..

8. Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama …………… tahun ……………
bulan, maka hak dan kewajiban suami istri tidak terlaksana sebagaimana
mestinya karena sejak itu Tergugat tidak lagi melaksanakan kewajibannya
sebagai suami terhadap Penggugat.

9. Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan/cara

bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak
berhasil.

10. Bahwa dengan sebab-sebab tersebut di atas, maka Penggugat merasa rumah
tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi, karena
perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang berkepanjangan dan
sulit diatasi dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi, maka Penggugat
berkesimpulan lebih baik bercerai dengan Tergugat.

7
 11. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama
Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan
rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat mohon agar
anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat.

12. Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu nomor .................. yang dikeluarkan oleh
Kelurahan/ Desa ...........................Kecamatan ........................ Kabupaten..............
Propinsi.................

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Majelis

hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

Primer:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.

2. Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma
3. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat, ………………….. bin ……………….,
terhadap Penggugat, …………………. binti ……………….
4. Menetapkan anak-anak Penggugat dan Tergugat yang masing-masing bernama
……………………….. lahir tanggal ……………………….. dan ……………………. lahir tanggal
………………………………. Berada dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat.
5. Menghukum Tergugat untuk menyerahkan pengasuhan dan pemeliharaan anak-
anak tersebut kepada Penggugat.
6. Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara

Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et
bono).
Demikian gugatan ini diajukan, selanjutnya Penggugat mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Penggugat,

………………………..
Catatan:
Diketik ulang tidak boleh dengan . . .
*pilih salah satu

8
PETUNJUK PENGISIAN SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO

TENTANG DATA PENGGUGAT DAN TERGUGAT

1. Isilah Nama Lengkap anda (Penggugat) dan suami (Tergugat) termasuk gelar
dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. Contoh: Ir.
Nurlaila Binti H. Hasan (Penggugat) dan Amir Bin Sutomo (Tergugat).
Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen, maka tuliskan nama tersebut
dengan alias. Contoh : Ir. Nurlaila Binti H. Hasan alias Ir. Nur Laela Binti H.
Hasan
2. Isilah usia anda saat mengajukan gugatan cerai.
3. Isilah agama anda.
4. Isilah pendidikan terakhir anda.
5. Isilah nama pekerjaan anda saat ini.
6. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal
saat ini lengkap dengan nomor rumah, RT, RW, desa atau kelurahan,
kecamatan, kabupaten atau kota.
7. Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini, maka isilah alamat
suami dengan menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui, lalu berikan
keterangan bahwa anda tidak mengetahui di mana tempat tinggal suami saat
ini (alamat tidak diketahui baik di dalam ataupun di luar Indonesia).

TENTANG PERMASALAHANNYA
1. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah, KUA yang mencatatkan akad nikah,
No. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah.
2. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat
tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa
lama anda tinggal bersama dengan suami.
3. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak, sebutkan jumlah anak, nama
masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat
keterangan lahir.
4. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan suami.
5. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak.

9
 6. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda
dan suami.
7. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang
atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau
rumah.
8. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan suami terjadi.
9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan suami.
10. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah
tidak ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri.
11. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam
pengasuhan anda, jika anda menuntutnya.
12. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-
Cuma)

ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN

Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider (lampiran 1 & 2)
Poin no 2 dan 6 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-
Cuma).

TANDA TANGAN
Buatlah Gugatan rangkap 7 (lima) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan
fotokopi). Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut.

10
11
K. LAMPIRAN 4. FORMAT SURAT KUASA INSIDENTII

SURAT KUASA INSIDENTIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang
memberi kuasa)
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : Jalan ……………………. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/
Kelurahan …………… Kecamatan ……………. Kabupaten……………

Dengan ini memberi Kuasa Insidentil kepada :

Nama : …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang
memberi kuasa)
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : Jalan ……………………. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/
Kelurahan …………… Kecamatan ……………. Kabupaten……………

Khusus untuk hal-hal sebagai berikut :

1. Mendampingi dan atau mewakili serta membela hak dan kepentingan hukum pemberi
kuasa selaku Penggugat/ Pemohon di Pengadilan Agama …………...............……. atas
perkara …………….........…, perkara mana telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan
Agama ……....………. Tanggal.…bulan…... Tahun..….., dengan Register Perkara Nomor……..
2. Menerima, membuat dan menandatangani serta mengajukan surat-surat, saksi-saksi,
permohonan-permohonan, memberikan keterangan, bantahan-bantahan, mengadakan
perdamaian, dan dapat mengambil segala sikap atau tindakan-tindakan yang dianggap
penting dan perlu, serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan pemberi
kuasa dalam perkara tersebut di atas;
3. Menghadap/ menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Agama …………, dalam
upaya membela dan memperjuangkan hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa
dalam perkara tersebut di atas;
4. Mengambil dan atau menerima surat-surat/ salinan-salinan/ akta-akta yang dikeluarkan
oleh Pengadilan Agama ……….. setelah selesainya pemeriksaan perkara tersebut;
Demikian Surat Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….(kota/ kabupaten), …….. 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materia Rp 6.000,-
Ttd ttd
(………………………..) (……………………….)

12