Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung

dalam 3 fase; prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih relevan, walaupun

diperlukan penjelasan akan adanya fase tambahan dalam tahapan metabolisme
bilirubin. Pentahapan yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan
metabolisme bilirtibin menjadi 5 fase. yaitu fase 1). Pembentukan bilirubin, 2).
Transpor plasma, 3). Liver uptake,4). Konyugasi, dan 5). Eskresi bilier.

Fase Prahepatik
1. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per
kg berat badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah
merah yang matang. Sedangkan sisanya 20-30% (early labelled billirubin) datang dari
protein heme lainnya yang berada terutama di dalam sumsum tulang dan hati.
Sebagian dari protein heme dipecah menjadi besi dan produk antara biliverdin dengan
perantaraan enzim hemeoksigenase. Enzim lain, biliverdin reduktase, mengubah
biliverdin menjadi bilirubin. Tahapan ini terjadi terutama dalam sel sistem
retikuloendotelial (mononuklir fagositosis). Peningkatan hemolisis sel darah merah
merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin. Pembentukan early
labelled bilirubin meningkat pada beberapa kelainan dengan eritropoiesis yang tidak
efektif namun secara klinis kurang penting.
2. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak
terkonyugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albuinin dan tidak dapat
melalui membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Ikatan
melemah dalam beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti
antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin.

Fase Intrahepatik.
3. Liver uplakc. Proses pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati secara rinci
dan pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas.
Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak
termasuk pengambilan albumin.
4. Konyugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami
konyugasi dengan asam glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin
konyugasi atau bilirubin direk. Reaksi ini yang dikatalisasi oleh enzim mikrosomal
glukuronil-transferase yang menghasilkan bilirubin yang larut dalam air. Dalam
beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin monoglukuronida, dengan
bagian asam glukuronik kedua ditambahkan dalam saluran empedu melalui sistem
enzim yang berbeda, namun reaksi ini tidak dianggap fisiologik. Biliruibin konyugasi
lainnya selain diglukuronid juga terbentuk namun kegunaannya tidak jelas.

Fase Pascahepatik
5. Eskresi Bilii\rubin. Bilirubin konyugasi dikeluarkan ke dalam kanalilculus bersama
bahan lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang
kompleks ini. Di dalam usus flora bakteri men"dekonyugasi" dan mereduksi bilirubin
menjadi sterkobilinogen.dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang
memberi wama coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu,
dan dalam jumlah kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat
mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin unkonyugasi. Hal ini menerangkan
wama air seni yang gelap yang khas pada gangguan liepatoselular atau kolestasis
intrahepatik. Bilirubin tak terkonyugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut
dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkonyugasi dapat melewati barier darah-otak
atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonyugasi mengalami
proses konyugasi dengan gula melaltii enzim glukuroniltransferase dan larut dalam
empedu cair.
http://mbudiu.blogspot.com/2009/03/patofisiologi-ikterus.html

Ikterus berarti gejala kuning karena penumpukan bilirubin dalam aliran darah yang
menyebabkan pigmentasi kuning pada plasma darah yang menimbulkan perubahan
warna
pada jaringan yang memperoleh banyak aliran darah tersebut. Jaringan permukaan
yang kaya
elastin seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi
kuning.Ikterus
biasanya baru dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum mencapai 2 - 3 mg/dl. Kadar
bilirubin
serum normal 0,3 – 1 mg/dl.
PATOFISIOLOGI
Kurang lebih 80 - 85 % bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit tua. Sisanya 15 -
20 %
bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit muda karena proses eritropoesis yang
inefektif di
sumsum tulang, hasil metabolisme proein yang mengandung heme lain seperti
sitokrom P-450
hepatik, katalase, peroksidase, mioglobin otot dan enzim yang mengandung heme
dengan
distribusi luas
Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari keempat
mekanisme ini :
Over produksi, Penurunan ambilan hepatic, Penurunan konjugasi hepatic, Penurunan
eksresi
bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik
ekstrahepatik)
1. Over produksi, Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah
yang
sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin.
Penghancuran
eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis
intravaskular
(kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi
hematom yang
besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer
bilirubin
berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan
sel hati.
Akibatnya bilirubin tak terkonjugasi meningkat dalam darah. Karena bilirubin tak
terkonjugasi
tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak terjadi
bilirubinuria. Tetapi pembentukkan urobilinogen meningkat yang mengakibatkan
peningkatan
ekskresi dalam urine feces (warna gelap). Beberapa penyebab ikterus hemolitik :
Hemoglobin
abnormal (cickle sel anemia hemoglobin), Kelainan eritrosit (sferositosis heriditer),
Antibodi
serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), Obat-obatan.
2. Penurunan ambilan hepatic, Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan
dengan
memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-
obatan
seperti asam flavaspidat, novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini.
3. Penurunan konjugasi hepatic, Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim
glukoronil
transferase. Terjadi pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma
Crigler Najjar
II
4. Penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau
obstruksi
mekanik ekstrahepatik), Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan
intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh
hepatosit akan
menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga
timbul
hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : reaksi obat,
hepatitis
1/3
Ikterus
Last Updated Friday, 03 October 2008 16:23
alkoholik serta perlemakan hati oleh alkohol. ikterus pada trimester terakhir
kehamilan hepatitis
virus, sindroma Dubin Johnson dan Rotor, Ikterus pasca bedah. Obstruksi saluran
bilier
ekstrahepatik akan menimbulkan hiperbilirubinemia terkonjugasi yang disertai
bilirubinuria.
Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat total maupun parsial. Obstruksi total
dapat disertai
tinja yang alkoholik. Penyebab tersering obstruksi bilier ekstrahepatik adalah :
sumbatan batu
empedu pada ujung bawah ductus koledokus, karsinoma kaput pancreas, karsinoma
ampula
vateri, striktura pasca peradangan atau operasi.
GEJALA DAN TANDA
1. Fourthy, female, fat, fertile.
2. Mata : xantelasma
3. Warna kulit : kuning pucat, kuning orange atau kuning kehijauan.
4. Gejala sirosis hepatis (kriteria Suharyono Subandiri) : Spider nevi, Asites dengan
atau
tanpa udema, Hepatosplenomegali, Ratio albumin dan globulin terbalik, Venektasi,
Hematemesis, Eritema Palmaris, Ginekomasti.
5. Pemeriksaan regio hipokondria dextra : hepatomegali, murphy sign, pembesaran
kandung empedu. Pemeriksaan regio epigastrium : hepatomegali.
6. Bekas garukan (pruritus) dan ekskoriasi.
7. Tanda-tanda gagal jantung kanan : udema kaki, hipertropi ventrikel kanan, pulsasi
epigastrium, JVP meningkat, hepatojugular reflux gallop
8. Bilirubin serum total, bilirubin direk dan indirek.
9. Darah
10. Protein serum total, albumin serum, globulin serum.
11. Kolesterol total.
12. SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase).
13. SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase).
14. Alkali phosphatase.
15. 5 Nukleotidase.
16. Tes serologik : HbsAg, IgM anti HAV
17. BSP (Brom Sulphatalein) dll
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos abdomen.
2. Ultrasonografi.
2/3
Ikterus
Last Updated Friday, 03 October 2008 16:23
3. CT Scan.
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging).
5. PTC (Percutans Transhepatic Colangiography).
6. ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography
3/