PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI Ny “R” DENGAN BCB/SMK
DI BPS X
Kabupaten YY
TGL 08 MEI 2009

NO REGISTER : 05364757
TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA
YANG MENGKAJI : BIDAN XX
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

I. IDENTITAS IBU DAN BAYI

1. Nama : Bayi Ny “R” 1. Nama : Ny “R” / Tn”A”
2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 27 thn / 30 tahun
3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA
4. Jenis kelamin : Laki – laki 4. Agama : Islam / Islam
5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis
6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY

II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS

Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK dengan apgar score 8/10.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

a. Prenatal
- GIII PII A0.
- Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.
- Ibu melahirkan tanggal 08 MEI 2009/ masa gestasi 38-40 minggu.
- Selama hamil mendapat TT 2x
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius (penyakit jantung, demam berdarah,
asma).
b. Natal
- Bayi lahir laki-laki tanggal 08 MEI 2009 jam 09.00 wita, dengan BB 3000 gr, PB 48 LK 35 cm,
LD 35 cm, LL 14 cm.
- Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK, A/S : 8/10.
- Penolong persalinan Bidan dan Mahasiswa.

IV. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI

a. Nutrisi : Ketika bayi langsung disusui oleh ibunya, di ruang nifas bayi menyusui sesuai
kebutuhan.
b. HE : Ibu mengganti popok tiap kali bayi BAK dan setiap BAB bayi dimandikan.
c. Eliminasi : Setelah bayi lahir BAK/BAB lancar.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala :
- Tidak ada caput, sutura dalam batas normal tidak melebar/menyebar.
- Rambut memenuhi kepala.
b. Mata :
- Mata bayi tampak normal simetris kiri dan kanan.
- Sklera tampak putih bersih, tidak sekret.
- Conjungtiva tampak berwarna merah muda.
c. Hidung :
- Simetris kiri dan kanan, cuping hidung baik, bayi tampak beernafas dengan baik.
- Tidak ada secret di dalam lubang hidung.
d. Mulut :
- Refleks mengisap dengan baik.
- Bibir tampak normal tidak sumbing.
e. Telinga :
- Simetris kiri dan kanan.
- Daun telinga lunak dan tampak bersih.
f. Leher :
- Tidak ada pembengkakan pada leher bayi.
g. Dada :
- Simetris kiri dan kanan.
- Suara nafas bayi terdengar jelas dikedua sisi dada.
h. Bahu, lengan, dan tangan :
- Simetris kiri dan kanan.
- Bayi dapat bergerak dengan normal, refleks moro pada kedua lengan tampak normal.
- Jumlah jari tangan lengkap.
i. Perut :
- Perut tampak normal dan tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis.
- Tidak ada perdarahan tali pusat dan tampak masih basah.
- Teraba lembek pada saat bayi tidak menangis.
- Pada saat bayi tenang dan dipalpasi tidak teraba benjolan atau massa.
j. Alat kelamin dan anus :
- Vagina tampak normal dan belubang.
- Labia mayor menutupi labia minor.
- Ada anus dan berlubang.
k. Tungkai dan kaki :
- Simetris kiri dan kanan saat diluruskan.
- Gerakan normal.
- Jari-jari kaki kanan dan kiri normal dan lengkap.

l. Kulit :
- Berwarna kemerahan.
- Tidak ada pembengkakan atau bercak-bercak hitam.
- Tidak terdapat tanda-tanda lahir.
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : BCB / SMK.
1. BCB
DS : – Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.
DO :
- HTP / gestasi : 19-05-2009.
- BB bayi / PB : 3000 gr / 48 cm.
- LK / LP bayi : 35 cm / 34 cm.
- LD / Apgar score : 35cm / 8/10.

Tampilan O 1 2 Nilai
Apparance Pucat Badan merah, ekstremitas biru seluruh tubuh merah 2/2
Pulse tidak ada ≤ 100 ≥ 100 2/2
Grimace tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 1/2
Aktivity tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1/2
Respiration tidak ada Lemah tidak teratur Menangis 2/2 : 8/10

Analisa dan interprestasi data :

Di lihat dari HPHT 12-08-2008, pertumbuhan dan perkembangan bayi organ telah sempurna
terutama BB dan PB sudah mencapai batas normal sehingga dapat hidup dan beradaptasi di
dunia luar terbukti dengan nilai apgar score dalam batas normal.
2. SMK
DS : – Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.
DO : – HTP 19-05-2009
- Masa gestasi 38-40 minggu
- BB bayi 3000 gram
Analisa dan interprestasi data :
Dilihat dari umur kehamilan ibu dengan berat badan bayi maa bayi telah cukup bulan dan sesuai
dangan umur kehamilan.

LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi tali pusat
DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009
DO : Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril.
Analisa dan interprestasi data :
Jaringan dan pembuluh darah yang dapat menjadi tempat yang paling ideal berkembangnya
mikroorganisme penyebab infeksi.

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada indikasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN / TINDAKAN

Diagnosa : BBL cukup bulan.
Masalah potensial : Potensial tejadinya infeksi tali pusat.
Tujuan : – Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya.
-Tidak terjadi infeksi pada tali pusat.
Kriteria :
- BBL tidak mengalami gangguan metabolisme dalam tubuhnya dan system gastrointestinal serta
TTV dalam batas normal P : 40 x/i, S : 36,5 ºC.
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat yaitu : berbau, keluar nana dan bayi panas.

INTERVENSI
Tanggal 08 Mei 2009
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
Rasional : dapat mencegah infeksi nonokomial.
2. Anjurkan pada ibu agar tetap memberi ASI pada bayinya.
Rasional : ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena mengandung berbagai
zat yang dapat memberi perlindungan bayi dari infeksi dan ASI juga merupakan satu-satunya
makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna.
3. Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih.
Rasional : Mencegah terjadinya pertumbuhan dan perkembangan microorganisme penyebab
infeksi.
4. observasi TTV
Rasional : Dapat diketahui dengan segera apabila ada tanda-tanda infeksi tali pusat.
5. Observasi tanda-tanda infeksi.
Rasional : Mengantisipasi terjadinya infeksi secara dini.
6. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK/BAB.
Rasional : Memberikan rasa nyaman, mencegah kedinginan dan infeksi.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08.00 wita
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
2. Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI
saja selama 6 bulan.
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.
3. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat.
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.
4. Mengobservasi TTV bayi.
Hasil : TTV dalam batas normal yaitu P : 40 x/i, S : 36,5 ºC.
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat.
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
6. Menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popok setiap kali bayi
BAK/BAB.
Hasil : ibu mau melakukannya.
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08.00 wita
1. Diagnosa : : BBL cukup bulan dengan kriteria
BB : 3000 gr, PB : 48 cm, A/S : 8/10, lahir spontan.
2.Masalah potensial : Infeksi tali pusat
Infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
- TTV dalam batas normal P : 40 x/i, S : 36,5 ºC.
- Bayi tidak rewel.
- Tali pusat tidak merah, bau, keluar cairan berbau.
- Tali pusat terawat dengan baik dan dibungkus dengan gaas steril.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

BAYI BARU LAHIR DENGAN BCB. SMK.
TANGGAL 08 MEI 2009

NO REGISTER : 0390509
TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA
YANG MENGKAJI : Bidan XX

IDENTITAS IBU DAN BAYI

1. Nama : Bayi Ny “R” 1. Nama : Ny “R” / Tn “A”
2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 28 thn / 30 thn
3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA
4. Jenis kelamin : Laki – laki 4. Agama : Islam / Islam
5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis
6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY

DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 seorang bayi laki-laki jam 09.00 wita.
3. Masa gestasi 38 – 40 minggu.
4. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2x, selama hamil.
5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita panyakit serius.

DATA OBJEKTIF
1. HTP : 19-05-2009
2. BB : 3000 gram
3. PB : 48 cm
4. LK : 35 cm
5. LD : 35 cm
6. LP/LL : 34 cm/14cm
7. A/S : 8/10
8. PBK/BCB/SMK
9. Refleks mengisap bayi baik

ASSESMENT
BCB, SMK

PLANNING
Tanggal 08 Mei 2009
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bati
2.Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI
saja selama 6 bulan
3.Menajarkan ibu cara marawat tali pusat
4.Mengobservasi TTV bayi
5.Mengobservasi tanda-tanda infesi tali pusat
6. menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popo setiap kali bayi
BAK/BAB