P. 1
Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan

|Views: 431|Likes:
Published by Nopri Zigzag

More info:

Published by: Nopri Zigzag on Dec 13, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/18/2013

pdf

text

original

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny ³R´ DENGAN BCB/SMK

DI BPS X Kabupaten YY TGL 08 MEI 2009 NO REGISTER : 05364757 TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITA TGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITA YANG MENGKAJI : BIDAN XX LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR I. IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Nama : Bayi Ny ³R´ 1. Nama : Ny ³R´ / Tn´A´ 2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 27 thn / 30 tahun 3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA 4. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. Agama : Islam / Islam 5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis 6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK dengan apgar score 8/10. III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Prenatal - GIII PII A0. - Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. - Ibu melahirkan tanggal 08 MEI 2009/ masa gestasi 38-40 minggu. - Selama hamil mendapat TT 2x - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius (penyakit jantung, demam berdarah, asma). b. Natal - Bayi lahir laki-laki tanggal 08 MEI 2009 jam 09.00 wita, dengan BB 3000 gr, PB 48 LK 35 cm, LD 35 cm, LL 14 cm. - Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK, A/S : 8/10. - Penolong persalinan Bidan dan Mahasiswa. IV. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI a. Nutrisi : Ketika bayi langsung disusui oleh ibunya, di ruang nifas bayi menyusui sesuai kebutuhan. b. HE : Ibu mengganti popok tiap kali bayi BAK dan setiap BAB bayi dimandikan. c. Eliminasi : Setelah bayi lahir BAK/BAB lancar.

b.Perut tampak normal dan tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis. Telinga : . Perut : . c. . tidak sekret.Ada anus dan berlubang.Tidak ada caput.Mata bayi tampak normal simetris kiri dan kanan. . .V. refleks moro pada kedua lengan tampak normal.Rambut memenuhi kepala. Kepala : . e.Bibir tampak normal tidak sumbing. . j. f.Bayi dapat bergerak dengan normal. sutura dalam batas normal tidak melebar/menyebar. k. Kulit : . dan tangan : . .Refleks mengisap dengan baik. Tungkai dan kaki : . Dada : .Jari-jari kaki kanan dan kiri normal dan lengkap. h.Daun telinga lunak dan tampak bersih. Bahu. Alat kelamin dan anus : . lengan. Mulut : .Simetris kiri dan kanan. bayi tampak beernafas dengan baik. . . .Conjungtiva tampak berwarna merah muda. PEMERIKSAAN FISIK a.Sklera tampak putih bersih.Simetris kiri dan kanan. Leher : . Hidung : . . .Simetris kiri dan kanan. . .Gerakan normal. g. . i.Tidak ada perdarahan tali pusat dan tampak masih basah.Vagina tampak normal dan belubang. .Tidak ada secret di dalam lubang hidung. l.Tidak ada pembengkakan pada leher bayi.Simetris kiri dan kanan. .Suara nafas bayi terdengar jelas dikedua sisi dada. cuping hidung baik.Tidak ada pembengkakan atau bercak-bercak hitam. d.Labia mayor menutupi labia minor.Tidak terdapat tanda-tanda lahir. .Pada saat bayi tenang dan dipalpasi tidak teraba benjolan atau massa.Jumlah jari tangan lengkap. . . .Simetris kiri dan kanan saat diluruskan.Berwarna kemerahan.Teraba lembek pada saat bayi tidak menangis. Mata : .

LK / LP bayi : 35 cm / 34 cm. . LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi infeksi tali pusat DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 DO : Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril. DO : . 1. Tampilan O 1 2 Nilai Apparance Pucat Badan merah.LD / Apgar score : 35cm / 8/10. . Masalah potensial : Potensial tejadinya infeksi tali pusat. .HTP / gestasi : 19-05-2009. 2. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN / TINDAKAN Diagnosa : BBL cukup bulan.BB bayi / PB : 3000 gr / 48 cm. Analisa dan interprestasi data : Jaringan dan pembuluh darah yang dapat menjadi tempat yang paling ideal berkembangnya mikroorganisme penyebab infeksi. ekstremitas biru seluruh tubuh merah 2/2 Pulse tidak ada ” 100 • 100 2/2 Grimace tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 1/2 Aktivity tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1/2 Respiration tidak ada Lemah tidak teratur Menangis 2/2 : 8/10 Analisa dan interprestasi data : Di lihat dari HPHT 12-08-2008. SMK DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.BB bayi 3000 gram Analisa dan interprestasi data : Dilihat dari umur kehamilan ibu dengan berat badan bayi maa bayi telah cukup bulan dan sesuai dangan umur kehamilan. . LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada indikasi. pertumbuhan dan perkembangan bayi organ telah sempurna terutama BB dan PB sudah mencapai batas normal sehingga dapat hidup dan beradaptasi di dunia luar terbukti dengan nilai apgar score dalam batas normal. DO : ± HTP 19-05-2009 .Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.Masa gestasi 38-40 minggu . . .LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : BCB / SMK. BCB DS : ± Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.

Hasil : TTV dalam batas normal yaitu P : 40 x/i.BBL tidak mengalami gangguan metabolisme dalam tubuhnya dan system gastrointestinal serta TTV dalam batas normal P : 40 x/i. Rasional : ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena mengandung berbagai zat yang dapat memberi perlindungan bayi dari infeksi dan ASI juga merupakan satu-satunya makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna.Tujuan : ± Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. LANGKAH VII : EVALUASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. observasi TTV Rasional : Dapat diketahui dengan segera apabila ada tanda-tanda infeksi tali pusat. 5. Rasional : dapat mencegah infeksi nonokomial.5 ºC. Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya. 3. Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan.Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat yaitu : berbau. Mengobservasi TTV bayi. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. 3. 4. S : 36. Hasil : ibu mau melakukannya. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. INTERVENSI Tanggal 08 Mei 2009 1. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat. keluar nana dan bayi panas. Kriteria : . S : 36. lahir spontan. 6. Rasional : Mengantisipasi terjadinya infeksi secara dini. -Tidak terjadi infeksi pada tali pusat. Diagnosa : : BBL cukup bulan dengan kriteria BB : 3000 gr. Menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB. 2. Rasional : Memberikan rasa nyaman. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 08 Mei 2009 Jam 08. 6. Observasi tanda-tanda infeksi. Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi. . Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. 2. 5. Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih. PB : 48 cm.00 wita 1. 4. 2.Masalah potensial : Infeksi tali pusat Infeksi tidak terjadi dengan kriteria : . Rasional : Mencegah terjadinya pertumbuhan dan perkembangan microorganisme penyebab infeksi. A/S : 8/10.5 ºC. mencegah kedinginan dan infeksi. Anjurkan pada ibu agar tetap memberi ASI pada bayinya.00 wita 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat.

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta 7. 5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. S : 36. A/S/LL : 8/10/14 cm 7.Tali pusat terawat dengan baik dan dibungkus dengan gaas steril. selama hamil. Masa gestasi 38 ± 40 minggu. YY DATA SUBJEKTIF 1. BB : 3000 gram 3. Ibu mengatakan tidak pernah menderita panyakit serius. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 seorang bayi laki-laki jam 09. SMK. TANGGAL 08 MEI 2009 NO REGISTER : 0390509 TGL. Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008. Nama : Bayi Ny ³R´ 1.Bayi tidak rewel. Agama : Islam / Islam 5. Cendrawasih Kab. LP/LL : 34 cm/14cm 7. PB : 48 cm 4. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. . LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09. LD : 35 cm 6.00 wita. DATA OBJEKTIF 1. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BCB. bau.5 ºC. A/S : 8/10 8. 2. Suku : Bugis / Bugis 6. LK : 35 cm 5.00 WITA TGL. keluar cairan berbau. 4.. Umur : 28 thn / 30 thn 3. Anak ke : III 3. PBK/BCB/SMK 9. SMK PLANNING Tanggal 08 Mei 2009 .05 WITA YANG MENGKAJI : Bidan XX IDENTITAS IBU DAN BAYI 1. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Alamat : Jln. Jenis kelamin : Laki ± laki 4. HTP : 19-05-2009 2. .Tali pusat tidak merah. 3. Pendidikan : SMA / SMA 4.TTV dalam batas normal P : 40 x/i. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2x. . Nama : Ny ³R´ / Tn ³A´ 2. Refleks mengisap bayi baik ASSESMENT BCB.

Mengobservasi TTV bayi 5.Menajarkan ibu cara marawat tali pusat 4.1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bati 2.Mengobservasi tanda-tanda infesi tali pusat 6.Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan 3. menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popo setiap kali bayi BAK/BAB .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->