Efusi Pleura Ganas Pada Kanker Paru

Elisna Syahruddin, Ahmad Hudoyo, Nirwan Arief

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia– RS Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN

Rongga pleura dalam keadaan normal berisi sekitar 10 – 20 ml cairan

yang berfungsi sebagai pelicin agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat
bernapas. Akumulasi cairan melebihi volume normal dan menimbulkan
gangguan jika cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viseral tidak
mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura viseral
atau sebaliknya yaitu apabila produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan.
Akumulasi cairan pleura melebihi normal dapat disebabkan oleh beberapa
kelainan, antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru atau organ luar paru.1,2
Efusi pleura ganas (EPG) sering terjadi pada kasus kanker dan
merupakan salah satu faktor penyulit pada penatalaksanaan kanker paru. Pada
kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) dengan EPG diklasifikasikan
sebagai stage IIIB ( T4NxMx) yang prognosisnya tidak dapat disamakan dengan
stage IIIB lain tanpa EPG. Penampakan EPG pada KPKBSK menggambarkan
kondisi terminal (end stage) penyakit keganasan dengan prognosis buruk tetapi
penatalaksanaan EPG yang baik dapat meningkatkan kualiti hidup penderita.3-5
Kanker lain yang juga sering menyebabkan EPG adalah limfoma, kanker
payudara, kanker sistem gastrointestinal dan genitourinaria.6-8

Epidemiologi

Meskipun belum ada penelitian epidemilogi untuk EPG tetapi

insidensinya dapat diestimasi berdasarkan data-data yang ada yaitu sekitar 15%
dari seluruh penyakit keganasan.8 Efusi pleura ganas dapat disebabkan oleh
hampir semua jenis keganasan, hampir sepertiga kasus EPG disebabkan oleh
kanker paru.9 Penelitian postmortem yang dilakukan di Amerika Serikat
mendapatkan EPG sekitar 15% dari 191 kasus keganasan yang diteliti.10 Dari
kasus kematian karena keganasan pertahun di Amerika Serikat ditemukan EPG
83.000 dari 656.500 kasus kanker. Pengamatan selama 3 tahun terhadap kasus
efusi pleura di RS persahabatan pada tahun 1994-1997 didapatkan EPG 120
dari 229 (52,4%) kasus.12 Berdasarkan jenis sel kanker paru, kanker paru
karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) adalah penyebab terbanyak EPG,
proporsinya adalah 40% adenokarsinoma, 23% karsinoma sel skuamosa dan
hanya 17,6% karsinoma sel kecil.13 Hal ini mungkin disebabkan jumlah kasus
terbanyak kanker paru adalah KPKBSK sekitar 75% dari seluruh kasus kanker
paru. Peneliti lain mendapatkan 50-60% EPG disebabkan oleh metastasis tumor
paru dan payudara di pleura, 25% disebabkan keganasan lain misalnya limfoma,
kanker sistem gastrointestinal dan genitourinaria dan 7-15% tidak diketahui

1
tumor primernya. Peneliti dari Singapura melakukan biopsi pleura pada 200
pasien dengan efusi pleura dan mendapatkan sel adenokarsinoma pada 71
kasus.14

Definisi

Efusi pleura ganas didefinisikan sebagai efusi yang terjadi berhubungan

dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada
pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura.1,2 Kenyataannya sel ganas
tidak dapat ditemukan pada sekitar 25% kasus efusi pleura yang berhubungan
dengan penyakit keganasan, sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas
dapat terjadi kekeliruan pada kasus dengan sitologi / histologi negatif.15 Pada
kasus efusi pleura bila tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsi
pleura tetapi ditemukan kanker primer di paru atau organ lain, Departemen
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI dan Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI) memasukkannya sebagai EPG. Pada beberapa kasus,
diagnosis EPG didasarkan pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan
eksudat yang serohemoragik/ hemoragik, berulang, masif, tidak respons
terhadap antiinfeksi atau sangat produktif meskipun telah dilakukan
torakosentesis untuk mengurangi volume cairan intrapleura.2,12

Patofisiologi

Patofisiologi EPG belum jelas benar tetapi berkembang beberapa

hipotesis untuk menjelaskan mekanisme EPG itu. Akumulasi efusi di rongga
pleura terjadi akibat peningkatan permeabiliti pembuluh darah karena reaksi
inflamasi yang ditimbulkan oleh infiltrasi sel kanker pada pleura parietal dan/ atau
viseral. Pendapat lain dikemukakan oleh Rodriguez-Panadero dkk,10 setelah
meneliti 55 kasus postmortem tumor pleura. Ditemukan tumor di pleura viseral
pada 51 kasus sedangkan di pleura parietal pada 31 kasus. Hanya pada kasus
tumor dengan perluasan langsung, tumor ditemukan pada pleura parietal tetapi
tidak pada viseral. Berdasarkan hasil itu disimpulkan bahwa implikasi sel ganas
di pleura viseral terjadi akibat emboli tumor ke paru sedangkan pada pleura
parietal adalah akibat kelanjutan proses yang terjadi di pleura viseral.
Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi langsung tumor yang berdekatan
dengan pleura, obstruksi pada kelenjar limfe, penyebaran hematogen atau tumor
primer pleura (mesotelioma). Gangguan penyerapan cairan oleh pembuluh limfe
pada pleura parietal akibat deposit sel kanker itu menjadi penyebab akumulasi
cairan di rongga pleura.16 Teori lain menyebutkan terjadi peningkatan
permeabiliti yang disebabkan oleh gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain
tumor necrosing factor-α (TNF-α), tumor growth factor-β (TGF-β) dan vascular
endothelial growth factor (VEGF). Penulis lain mengaitkan EPG dengan
gangguan metabolisme, menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan
osmotik yang memudahkan perembesan cairan ke rongga pleura.17-18

2
Diagnosis
Diagnosis EPG dengan mudah dan cepat dapat ditegakkan hanya dengan
prosedur diagnosis dan alat bantu diagnostik yang sederhana, misalnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan torakosentesis saja.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia dalam alur diagnosis dan
penatalaksanaannya menuliskan langkah awal yang paling penting untuk
diagnosis EPG adalah memastikan apakah cairan bersifat eksudat dan/atau
menemukan tumor primer di paru atau organ lain. Selain itu disingkirkan juga
penyebab lain misalnya pleuritis akibat infeksi bakteri atau penyakit
nonkeganasan lain.2 Alur diagnosis EPG secara skematis dapat dilihat pada
gambar 1.
DIAGNOSIS EFUSI PLEURA

PUNKSI PLEURA

TRANSUDAT

Gangguan Jantung
Gangguan Ginjal EKSUDAT
Gangguan Metabolisme
Penyakit Sistemik

PLEURITIS : Curiga keganasan bila :

- Pleuritis TB - Serohemoragik
- Pleuritis non-TB - Tumor primer paru (+)
- Gangguan imunologis - Riwayat tumor ganas di luar paru

Sitologi cairan pleura

Histologi biopsi pleura

Sitologi (-) Sitologi/Histologi (+)

Histologi (-)

Efusi pleura ganas

Staging tumor paru T4 dalam TNM

Lanjutkan prosedur lain

Gambar 1. Alur diagnosis EPG secara skematis

3
Gejala klinis

Pada anamnesis kecuali gejala klinis seperti sesak napas yang berkaitan
dengan volume cairan atau keluhan lain maka riwayat perjalanan klinis yang
mengarah ke penyakit keganasan rongga toraks dan organ luar toraks lain harus
dapat digali secara baik, sistematik dan tepat. Faktor risiko untuk penyakit
keganasan lain yang dipunyai pasien dapat memperkuat analisis, misalnya laki-
laki usia lebih dari 40 tahun dan perokok atau perempuan dengan riwayat pernah
dikemoterapi untuk kanker payudara. Kebanyakan kasus EPG simptomatis
meskipun sekitar 15% datang tanpa gejala, terutama pasien dengan volume
cairan kurang dari 500ml.7-19 Sesak napas adalah gejala tersering pada kasus
EPG terutama jika volume cairan sangat banyak.20-22 Sesak napas terjadi karena
refleks neurogenik paru dan dinding dada karena penurunan keteregangan
(compliance) paru, penurunan volume paru ipsilateral, pendorongan
mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma ipsilateral.1,21,22
Estenne dkk menyimpulkan bahwa meskipun terjadi perubahan fungsi paru pada
penderita EPG misalnya perubahan volume ekspirasi paksa detik pertama
(VEP1) tetapi perubahan itu saja belum memadai untuk dapat menjelaskan
mekanisme sesak. Mereka membuat hipotesis lain yaitu sesak napas terjadi
karena berkurangnya kemampuan meregang otot inspirasi akibat terjadi restriksi
toraks oleh cairan.20 Gejala lain adalah nyeri dada sebagai akibat reaksi
inflamasi pada pleura parietal terutama pada mesotelioma, batuk, batuk darah
(pada karsinoma bronkogenik), anoreksia dan berat badan turun.21,22

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan fisis bukan hanya berguna untuk menentukan lokasi dan

perkiraan volume cairan saja, tetapi untuk menemukan kelainan lain di tubuh
penderita, misalnya tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara,
dinding dada, intraabdomen atau pembesaran prostat pada laki-laki. Dengan
pemeriksaan yang teliti juga dapat memprediksi kegawatan, misalnya tanda-
tanda sindrom vena kava superior (SVCS), karena penekanan oleh tumor.
Tanda-tanda yang dapat ditemukan antara lain edema pada wajah dan lengan
kanan disertai peningkatan tekanan vena jugularis dan tampak venektasi di
dada. Masalah SVCS sering terjadi pada tumor paru dan mediastinum yang
kadang membutuhkan penatalaksanaan segera meskipun diagnosis pasti belum
dapat ditegakkan.2

Pencitraan
Foto toraks posteroanterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan
efusi pleura pada pemeriksaan fisis dan jika volume cairan tidak terlalu banyak
dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat.
Rerata volume paru kebanyakan kasus EPG adalah 500-2000ml. Etiologi
keganasan harus dipikirkan bila didapatkan volume efusi pleura sangat banyak
dan dikategorikan masif atau pada foto toraks meskipun jumlah cairan masif
tetapi tidak terlihat pendorongan mediastinum.1 Pada kasus dengan jumlah

4
cairan sedikit atau penyulit lain, USG toraks sangat membantu untuk
memastikan cairan dan sekaligus memberikan penanda (marker) lokasi untuk
torakosentesis dan biopsi pleura. Pada EPG dengan volume cairan sedikit dan
tidak terlihat pada foto toraks dapat dideteksi dengan CT-scan toraks dan
sekaligus dapat melihat kelainan di parenkim paru serta mediastinum dan
pembesaran kelenjar getah bening.8 Magnetic resonance imaging (MRI) tidak
terlalu dibutuhkan kecuali untuk evaluasi keterlibatan dinding dada atau ekstensi
transdiafragmatik pada kasus mesotelioma dan prediksi untuk pembedahan.23
Positron emission tomography (PET) scan selalu positif pada EPG tetapi peran
utamanya adalah untuk evaluasi stadium lanjut mesotelioma ganas.24
Torakosentesis, biopsi pleura dan pemeriksaan patologi anatomi

Diagnosis pasti EPG adalah dengan penemuan sel ganas pada cairan
pleura (sitologi) atau jaringan pleura (histologi patologi). Jumlah cairan pleura
yang dibutuhkan untuk mendapatkan sel ganas pada EPG, hasil akurat masih
bervariasi. Sallact dkk6 meneliti kepositifan sitologi berdasarkan volume cairan
yang diperiksa (0,2-10ml, 15-80ml, 100-775ml dan 800-2800ml) dan sensitiviti
untuk masing-masing kelompok adalah 53.9%, 52%, 46,9% dan 63,3%. Mereka
juga mendapatkan persentase hasil positif dipengaruhi asal tumor, 51,6% pasien
dengan tumor intratoraks primer dan 48% pada kasus metastasis tumor. Akurasi
hasil sitologi ini dapat ditingkatkan dengan melakukan torakosentesis ulang.
Meskipun terlihat sederhana prosedur punksi dan biopsi pleura harus dilakukan
oleh dokter yang telah mempunyai kompetensi untuk itu, mengingat risiko ringan
hingga fatal yang dapat saja terjadi.

Bronkoskopi

Jika dengan pencitraan tidak ditemukan tumor primer intratoraks maka

perlu dilakukan bronkoskopi. Dengan menggunakan bronkoskop dapat dilihat
tanda keganasan (mukosa infiltratif atau tumor primer) pada lumen bronkus atau
penekanan dinding bronkus oleh massa sentral di rongga toraks. Dengan
menggunakan bronkoskop light imaging fluorescence endoscopy (LIFE) bahkan
dapat dideteksi lesi praneoplastik. Penting diingat sebaiknya bronkoskopi
dilakukan setelah usaha pengurangan volume cairan pleura telah dilakukan
dengan maksimal sehingga observasi intrabronkus dapat maksimal dan tidak
terganggu dengan obstruksi kompresi akibat tekanan efusi pleura yang masif.

Torakoskopi Medis
Indikasi torakoskopi medik adalah untuk mengevaluasi efusi eksudatif
yang tidak diketahui penyebabnya, menentukan stage mesotelioma dan kanker
paru, terapi EPG dan efusi pleura rekuren. Teknik torakoskopi hampir sama
dengan prosedur video-assisted thoracic surgery (VATS) tetapi lebih sederhana,
kurang invasif dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau dengan sedasi.
Prosedur VATS dengan biopsi pleura dapat meningkatkan kepastian diagnosis
lebih dari 90%.

5
 Hal lain yang perlu diingat adalah untuk tidak terlalu memfokuskan
perhatian hanya pada usaha pencarian tumor primer di paru dengan melupakan
atau menunda-nunda pencarian kemungkinan primer di organ di luar paru. Pada
kasus primer bukan di paru, prosedur diagnosis untu tumor primer harus
melibatkan spesialisasi lain termasuk untuk penatalaksanaannya nanti. Apabila
tumor primer di paru dapat ditemukan maka ditegakkan diagnosis kanker paru
dengan stage yang sesuai. Jika tumor primer di paru tidak ditemukan tetapi pada
organ lain ditemukan maka EPG didiagnosis dan diperlakukan sebagai
metastasis tumor di paru. Pada beberapa kasus EPG dan tidak ditemukan tumor
primer di paru maupun di luar paru maka dianggap EPG disebabkan oleh tumor
paru.2 Ketentuan khusus di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FKUI dan PDPI untuk hasil pemeriksaan patologi anatomi pada kasus
EPG dengan tumor paru primer adalah, jika hanya hasil sitologi positif maka
diklasifikasikan stage IIIB (T4) tetapi bila hasil histologi biopsi pleura yang positif
maka diklasifikasikan stage IV (M1=metastasis di pleura). Tetapi perbedaan itu
tidak terlalu mempengaruhi prognosis dan penatalaksanaan meskipun
kemungkinan untuk terjadi down staging pada IIIB masih mungkin terjadi setelah
kemoterapi dilakukan >2 siklus. Staging KPKBSK berdasarkan pedoman
diagnosis dan penatalaksanaan terbaru untuk pasien dengan efusi pleura adalah
Stage IV.A. 25

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan EPG harus segera dilakukan sebagai terapi paliatif

setelah diagnosis dapat ditegakkan. Tujuan utama penatalaksanaan segera ini
adalah untuk mengatasi keluhan akibat volume cairan dan meningkatkan kualiti
hidup penderita.19 Pada pedoman penatalaksanaan KPKBSK menurut PDPI,
EPG dengan cairan masif yang menimbulkan gejala klinis sehingga mengganggu
kualiti hidup penderita maka dapat dilakukan torakosentesis berulang atau jika
perlu dengan pemasangan water sealed drainage (WSD).2 Pada kasus-kasus
tertentu harus dilakukan pleurodesis yaitu dengan memasukkan bahan tertentu
ke rongga pleura. Intervensi bedah dilakukan jika semua usaha telah dilakukan
dan gagal. Pada EPG yang tidak masif dan gejala klinis ringan terapi khusus
tidak dibutuhkan. Efek terapi diharapkan timbul dari pemberian kemoterapi yang
menjadi pilihan terapi kanker paru. Pilihan kemoterapi berdasarkan jenis sel
kanker paru (KPKBSK atau KPKSK), stage penyakit dan tampilan pasien.
Kemoterapi adalah pilihan terapi dengan tujuan paliatif untuk KPKSK dan
KPKBSK stage IIIB dan IV. Jika EPG disebabkan tumor lain di luar paru maka
penatalaksanaan EPG hanya untuk mengatasi masalah klinis di paru yang
ditimbulkan. Tindakan yang dilakukan sama dengan penatalaksanaan EPG masif
pada kanker paru. Sedangkan jika EPG dengan klinis ringan terapi berdasarkan
tumor primer penyebab. Alur penatalaksanaan dapat dilihat pada gambar 2.

6
 Efusi Pleura Ganas (EPG)

Tumor paru primer T4 Metastasis dari luar paru

Staging belum ditegakkan Punksi / WSD untuk

Jenis (+)
Punksi/WSD untuk mengurangi keluhan
TNM (+)
mengurangi keluhan

Cairan masif/ Tumor primer Tumor primer

Cairan masif/ Cairan tidak produktif diketahui di luar paru
produktif masif tidak
ditemukan
Pleurodesis Penatalaksanaan
Punksi /WSD Penatalaksanaan sesuai dengan
Bleomisin intrapleura
Pleurodesis berdasarkan jenis, tumor primer
40-60 mg
staging dan PS
Penatalaksanaan sesuai
Teruskan prosedur untuk tumor paru
diagnostik
Penatalaksanaan
berdasarkan jenis, Penatalaksanaan berdasarkan
staging dan PS jenis, staging dan PS

Keterangan : PS : performance status

Gambar 2. Alur penatalaksanaan EPG

Volume cairan yang harus dikeluarkan saat torakosentesis pada EPG

massif tidak baku untuk semua kasus, untuk memutuskan jumlah cairan yang
akan dikeluarkan penting diperhatikan reaksi tubuh pasien, umumnya tidak
dianjurkan mengeluarkan > 1.500 ml satu kali punksi untuk mencegah terjadi
syok karena hipovolemik mendadak dan/ atau reaksi pemutaran organ
mediastinum (jantung). Pengosongan dalam jumlah banyak dan tiba-tiba juga
dapat menyebabkan terjadi peningkatan permeabiliti kapiler sehingga
menyebabkan edema paru reekspansi.1,2,7 Demikian juga pada kondisi jika harus
dilakukan pemasangan WSD, pada awalnya dilakukan pengaliran secara
bertahap dengan jumlah 100-300 ml per 4 jam sampai terjadi produksi harian
yang stabil pada posisi WSD terpasang dan aliran tetap terbuka. Rekomendasi
dari BTS tentang torakosentesis pada EPG; melakukan punksi berulang untuk
mengatasi sesak napas dan WSD hanya dianjurkan bila direncanakan akan
dilakukan pleurodesis untuk mencegah terjadi rekurensi.7 Pada kondisi cairan
yang terus diproduksi dilakukan usaha untuk mengurangi produksi cairan dengan
target sel tumor yang ada di rongga pleura (kemoterapi intrapleura). Biasanya
dilakukan setelah volume cairan yang diproduksi sudah tidak terlalu banyak (<
400 ml/hari). Jenis obat yang sering digunakan untuk tujuan itu adalah bleomisin
dengan dosis 45-60 mg/kali atau adriamisin 45 mg/kali. 2,7

7
Kemoterapi intrapleura dan pleurodesis

Kemoteapi intrapleura dan pleurodesis adalah terapi paliatif pada kasus

EPG dengan keluhan (simptomatik) dan/ atau berulang. Kemoterapi intrapleura
pada dasarnya istilah yang tidak terlalu tepat karena mekanisme kerjanya tidak
sama dengan kemoterapi sistemik yaitu membunuh sel kanker melalui proses
apoptosis. Pemberian obat antikanker intrapleura mengharapkan terjadi
penyumbatan pada vena atau limphe di pleura parietalis sehingga produksi
cairan dapat berkurang. Penggunaan obat antikanker (kemoterapi ) dengan
prinsip pleurodesis dilakukan bila paru sudah mengembang dan tidak ditemukan
obstruksi bronkus atau fibrosis yang luas, dan sebaiknya segera dilakukan
setelah jumlah cairan minimal (<150 ml/ hari) dan paru mengembang.7,19
Kemoterapi intrapleura diindikasikan untuk kanker paru dengan masalah efusi
pleura yang produktif setelah dilakukan punksi berulang atau setelah
pemasangan WSD. Penggunaan continous suction sebelum atau sesudah
tindakan masih pro dan kontra, tetapi apabila tetap digunakan sebaiknya dengan
volume besar dan tekanan rendah.7 Penggunaan antikanker misalnya bleomisin
atau adriamisin digunakan untuk kemoterapi intapleura lebih disukai karena
prosedur lebih sederhana, tinggi efektiviti dan ringan efek samping tetapi mahal
harganya. Obat itu juga dapat digunakan untuk pleurodesis. Dosis bleomisin atau
adriamisin yang direkomendasikan adalah 30-60 mg intrapleura perkali.2 Dosis
yang sering digunakan adalah 45 mg/kali dan dapat dilakukan hingga 3x dengan
evaluasi 1 minggu. Tindakan invasif atau bedah dapat dipikirkan jika setelah
pemberian kemoterapi intrapleura 3x belum memberi respons yang baik. Bahan
lain yang juga sering digunakan untuk pleudesis adalah tetrasiklin 500 mg/kali,
doksisiklin 500 mg/kali atau minosiklin 300 mg/kali diencerkan dengan 50-100ml
cairan salin steril.2,4,7,19 Penggunaan bahan ini sedikit lebih rumit karena sifat
iritan yang sering menimbulkan syok akibat nyeri yang ditimbulkannya dan
membutuhkan premedikasi, antara lain anestetik intrapleura dan analgesik (pain
killer) injeksi yang kuat. Talk steril (Mg3Si4010[OH]2), metilprednisolon, povidon
iodine dan sitokin (IL-2, IFN-γ dan TNF-α) adalah bahan yang juga dapat
digunakan untuk pleurodesis meski masih dalam uji klinis. 2,4,7,19 Pada kasus
gagal atau berulang maka pleurodesis dapat diulang,2 sampai 3 kali dengan
selang waktu 1 minggu.

Intervensi bedah

Bedah pintas pleuroperitoneal yaitu tindakan pilihan untuk pasien dengan

efusi yang menetap setelah dilakukan pleurodesis. Pada kasus dengan
produktifiti yang gagal diatasi dengan usaha di atas perlu tindakan pleurektomi
yaitu tindakan membuang pleura parietal. 2,19

DAFTAR PUSTAKA
1. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 162: 1987-2001.

8
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru ( kanker paru karsino bukan sel kecil).
Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia.; 2001.
3. Jablons D. Management of the pleural effusions. In: Perry MC editor. American society of
clinical oncology educational book. Alexandria : ASCO; 2004.p.481-7.
4. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguest RM, Ponn R, Olak J, Pollah JS, et al. A randomized
comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the
management of malignant pleural effusions. Cancer 1999; 86: 1992-9.
5. Burrows CM, Mathews WC, Colt HG. Predicting survival in patients with recurrent
symptomatic malignant pleural effusions. Chest 2000; 104: 73-8.
6. Sallach SM, Sallach JA, Vasquez E, Schultz I, Icvak P. Volume of pleural fluid required
for diagnosis of pleural malignancy. Chest 2002; 122: 1913-7.
7. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for management of malignant pleural
effusions. Thorax 2003; 58(Suppl II): ii29-ii38.
8. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-7.
9. Johnston WW. The malignant pleural effusion: A review of cytopathologic diagnosis of
584 speciment from 472 conseccutive patients. Cancer 1985; 56: 905-9.
10. Rodriguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, Lopez Menjias J.Pleural metastatic tumors
and effusions: Frequency and pathogenic mechanism in a post-mortem series. Eur
Respir J 1989; 2: 366-9.
11. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ. Cancers statistics 2003.CA
Cancer J Clin 2003; 53: 5-26.
12. Mangunnegoro H. Masalah efusi pleura di Indonesia. J Respir Indo 1998; 18: 48-50.
13. Subagyo, Jusuf A, Hudoyo A. Efusi pleura ganas. J Respir Indo 1998; 18: 155-60.
14. Ang P, Tan EH, Leong SS, Koh L, Eng P, Agastan P, et al. Primary intrathoracic
malignant effusion. Chest 20021; 120: 50-4.
15. Putnam JB Jr. Malignant Pleural Effusions. Surg Clin North Am 2002; 82: 867-83.
16. DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ, Sugarbaker DJ. Malignant effusive diseases of
pleural and pericardium. Chest 1997; 112: S291-5.
17. Thinkett DR, Amstrong L, Miller AB.Vascular endhotelial growth factor (VEGF) in
inflammatory and malignant pleural effusions. Thorax 1999; 54: 707-10.
18. Cheng D, Rodriguesz RM, Parkett EA. Vascular endhotelial growth factor in pleural fluid.
Chest 1999; 116: 760-5.
19. Journal of respiratory diseases: Managing malignant pleural effusions. Available at:
htth://www.findarticles.com/p/articles/m_mOBSO/is_4_22/ai_74699692.
20. Estenne M, Yernault JC, De Troyer A. Mechanism of relief of dyspnea after
thoracocentesis in patients with large pleural effusions. Am J Med 1983; 74: 813-9.
21. Sahn SA. Malignant pleural effusions. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 607-15.
22. Antony VB, Loddenkeper R, Astoul P, Boutin C, Golsstraw P Hott J, et al. ERS/ATS
statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001. 18: 402-19.
23. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Haggins CB, Johnoni DM, Namaswang M, et
al. Malignant pleural mesothelioma: Evaluation with CT, MR imaging and PET.
Radiographics 2004; 24: 105-19.
24. Schneider DB, Clary-Macy C, Challa S, Sasse KC, Merrick SH, Hawkins R, et al.
Positron emission tomography with f18-fluorodeoxyglucose in the staging and
preoperative evaluation of malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg
2000; 120: 128-33.
th
25. Goldstarw P, Asamura H, Bunn P, Crowley J, Jett J, Rami-Porta R, et al. 7 edition on
TNM for lung and pleural tumours. In: Staging manual in thoracic Oncology. International
Association for the Study of Lung Cancer. Ed. Golstraw P.Editorial Rx Press. Orange
Park, 2009, p: 56-65

AGD