P. 1
Demam Typhoid

Demam Typhoid

|Views: 1,105|Likes:
Published by Vidie Tanessia

More info:

Published by: Vidie Tanessia on Dec 14, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/13/2013

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi.

Penyakit ini ditandai oleh panas yang berkepanjangan, di topang dengan bakteremia tanpa terlibat struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan Peyer¶s patch. Sampai saat ini demam tifoid masih menjadi masalah kesehatan masyarakat, serta berkaitan dengan sanitasi yang buruk terutama negara-negara berkembang. Di negara-negara berkembang perkiraan angka kejadian demam tifoid bervariasi dari 10 sampai 540 per 100.000 penduduk. Meskipun angka kejadian demam tifoid turun dengan adanya sanitasi pembuangan di berbagai negara berkembang, diperkirakan setiap tahun masih terdapat 35 juta kasus dengan 500.000 kematian terdapat di dunia. Di Indonesia demam tifoid masih merupakan penyakit endemik dengan angka kejadian yang masih tinggi. Di antara penyakit yang tergolong penyakit infeksi usus, demam tifoid menduduki urutan kedua setelah gastroenteritis. BAB II URAIAN 1. Etiologi Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gram-negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri polisakarida. Mempunyai makromolekular

lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel da dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik. 2. Patogenesis Salmonella typhi hanya dapat menyebabkan gejala demam tifoid pada manusia. Salmonella typhi termasuk bakteri famili Enterobacteriaceae dari genus Salmonella. Kuman berspora, motile, berflagela,berkapsul, tumbuh dengan baik pada suhu optimal 37ºC (15ºC-41ºC), bersifat fakultatif anaerob, dan hidup subur pada media yang mengandung empedu. Kuman ini mati pada

Ada beberapa faktor yang menentukan apakah kuman dapat melewati barier asam lambung. Di samping itu adanya bakteri anaerob di usus juga akan merintangi pertumbuhan kuman dengan pembentukan asam lemak rantai pendek yang akan menimbulkan suasana asam. Pada penderita yang mengalami gastrotektomi. Namun demikian S. hipoklorhidria atau aklorhidria maka akan mempengaruhi kondisi asam lambung. Patogenesis demam tifoid secara garis besar terdiri dari 3 proses.typhi ke dinding sel epitel usus. Salmonella memunyai karakteristik fermentasi terhadap glukosa dan manosa. Akan tetapi tubuh mempunyai beberapa mekanisme pertahanan untuk menahan dan membunuh kuman patogen ini.typhi lebih mudah melewati pertahanan tubuh. namun tidak terhadap laktosa dan sukrosa. Sebagian kuman yang tidak mati akan mencapai usus halus yang memiliki mekanisme pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal usus. Bila kuman berhasil mengatasi mekanisme pertahanan tubuh di lambung.4ºC selama satu jam. Setelah menembus epitel usus.0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat. Kuman Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh manusia melalui mulut bersamaan dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi. kuman akan masuk ke dalam kripti lamina propria. yaitu (1) proses invasi kuman S.pemanasan suhu 54. Pada keadaan tersebut S. Untuk menimbulkan infeksi diperlukan S. yaitu (1) jumlah kuman yang masuk dan (2) kondisi asam lambung. serta tahan pada pembekuan dalam jangka lama. maka kuman akan melekat pada permukaan usus.typhi dapat bertahan hidup dan berkembang biak dalam fagosit karena adanya perlindungan oleh kapsul kuman. dan 60ºC selama 15 menit. (2) proses kemampuan hidup dalam makrofag dan (3) proses berkembang biaknya kuman dalam makrofag. Pendekatan Diagnosis Demam Tifoid .typhi sebanyak 105-109 yang tertelan melalui makanan atau minuman. 3. dan (2) mekanisme pertahanan spesifik yaitu kekebalan tubuh humoral dan selular. yaitu dengan adanya (1) mekanisme pertahanan non spesifik di saluran pencernaan. Setelah kuman sampai di lambung maka mula-mula timbul usaha pertahanan non-spesifik yang bersifat kimiawi yaitu adanya suasana asam oleh asam lambung dan enzim yang dihasilkannya. berkembang biak dan selanjutnya akan difagositosis oleh monosit dan makrofag. baik secara kimiawi maupun fisik. Keadaan asam lambung dapat menghambat multiplikasi Salmonella dan pada pH 2. Tubuh berusaha menghanyutkan kuman keluar dengan usaha pertahanan tubuh non spesifik yaitu oleh kekuatan peristaltik usus.

Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid meliputi pemeriksaan darah tepi. nyeri abdomen dan diare. dapat timbul pada kulit dada dan abdomen. bakteriologis. anoreksia.typhi dan menentukan adanya antigen spesifik dari Salmonella typhi. serta gangguan status mental. namun hanya sebagian kecil penderita demam tifoid mempunyai gambaran tersebut. Sembelit dapat merupakan gangguan gastointestinal awal dan kemudian pada minggu ke-dua timbul diare. cairan duodenum dan rose spot. Patogenesis perubahan gambaran darah tepi pada demam tifoid masih belum jelas. Dalam kepustakaan lain disebutkan bahwa pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam tiga kelompok. Jika tidak ada komplikasi dalam 2-4 minggu. Timbulnya gejala klinis biasanya bertahap dengan manifestasi demam dan gejala konstitusional seperti nyeri kepala. Keadaan suhu tubuh tinggi dengan bradikardia lebih sering terjadi pada anak dibandingkan dewasa. pembesaran hati dan limpa. ditemukan pada 4080% penderita dan berlangsung singkat (2-3 hari). dan serologis. nyeri dan kekakuan abdomen. Dalam waktu seminggu panas dapat meningkat. Oleh karena itu untuk menegakkan diagnosis demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboratorium yang diandalkan. Lemah. yaitu (1) isolasi kuman penyebab demam tifoid melalui biakan kuman dari spesimen penderita.typhi. penurunan berat badan. Walaupun gejala klinis sangat bervariasi namun gejala yang timbul setelah inkubasi dapat dibagi dalam (1) demam. malaise. dan (3) gangguan kesadaran. Akibatnya sering terjadi kesulitan dalam menegakkan diagnosis bila hanya berdasarkan gejala klinis.Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan bahkan asimtomatik. umumnya ditandai dengan leukopenia. gejala dan tanda klinis menghilang namun malaise dan letargi menetap sampai 1-2 bulan. . sumsum tulang. letargi. urin. Dahulu dikatakan bahwa leukopenia mempunyai nilai diagnostik yang penting. Rose spots (bercak makulopapular) ukuran 1-6 mm. limfositosis realtif dan menghilangnya eosinofil (aneosinofilia). Gambaran klinis lidah tifoid pada anak tidak khas karena tanda dan gejala klinisnya ringan bahkan asimtomatik. (2) uji serologi untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen S. Diduga leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit oleh toksin dalam peredaran darah. (2) gangguan saluran pencernaan. Dapat dijumpai depresi mental dan delirium. Diare hanya terjadi pada setengah dari anak yang terinfeksi. seperti darah. anoreksia. tinja. menjadi berat. dan (3) pemeriksaan melacak DNA kuman S. sedangkan sembelit lebih jarang terjadi.

namun hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid. serta perkiraan nilai Widal pada laboratorium dan populasi setempat. Setelah minggu ke-empat penyakit. maka angka Widal cukup bermakna. biakan darah positif hanya pada 10% penderita. Diagnosis pasti demam tifoid bila ditemukan kuman S. Biakan kuman ini sulit dilakukan di tempat pelayanan kesehatan sederhana yang tidak memiliki sarana laboratorium lengkap. jika interpretasi dilakukan dengan hati-hati dan memperdebatkan sensitivitas. cairan duodenum atau rose spots. positif setelah terjadi septikemia sekunder.typhi memerlukan waktu 3-5 hari. Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid.typhi sebenarnya amat diagnostik namun memerlukan waktu 3-5 hari. maka darah harus diencerkan 5-10 kali. Biakan darah seringkali positif pada awal penyakit sedangkan biakan urin dan tinja. meskipun kegunaannya masih banyak diperdebatkan. Biakan sumsum tulang sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. tinja. urin. Pengobatan antibiotik akan mematikan kuman di dalam darah beberapa jam setelah pemberian. sangat jarang ditemukan kuman di dalam darah. karena hasilnya tergantung beberapa faktor. Bila terjadi relaps. sedangkan pada stadium berikutnya didalam urin dan tinja. Biakan darah positif ditemukan pada 75-80% penderita pada minggu pertama sakit. Oleh karena itu pemeriksaan biakan darah sebaiknya dilakukan sebelum pemberian antibiotik. . Walaupun metoda biakan kuman S. Pemeriksaan Widal. Untuk menetralisir efek bakterisidal oleh antibodi atau komplemen yang dapat menghambat kuman pertumbuhan kuman. Faktor tersebut adalah (1) jumlah darah yang diambil. serta (3) waktu pengambilan darah. karena 1-2 hari setelah diberi antibiotik kuman sudah sukar ditemukan di dalam darah. maka biakan darah akan positif kembali. maka kuman lebih mudah ditemukan di dalam darah dan sumsum tulang di awal penyakit. Berkaitan dengan patogenesis. spesifitas. sedangkan pada akhir minggu ke-tiga.Diagnosis demam tifoid dengan biakan kuman sebenarnya amat diagnostik namun identifikasi kuman S.typhi dari darah. sedangkan kuman di dalam sumsum tulang lebih sukar dimatikan. Waktu pengambilan darah paling baik adalah pada saat demam tinggi atau sebelum pemakaian antibiotik. (2) perbandingan volume darah dan media empedu. sumsum tulang. Biakan sumsum tulang dan kelenjar limfe atau jaringan retikulo endotelial lainnya sering masih positif setelah darah steril.

Uji serologi standar yang rutin digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S. Pada uji Widal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. sedangkan antibodi O lebih cepat hilang. dan reaksi silang. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid adalah komplikasi intestinal berupa perdarahan sampai perforasi usus.typhi.5-3% dan perdarahan usus yang berat ditemukan pada 1-10% anak dengan demam tifoid. antibodi Vi cenderung meningkat. Antibodi H timbul lebih lambat. namun akan tetap menetap lama sampai beberapa tahun. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. riwayat mendapat imunisasi sebelumnya.typhi yaitu uji Widal. sedang Vi aglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman Salmonella typhi (karier). tetapi hanya dipakai untuk menentukan pengidap S. gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non endemis). Jika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi. 4. Pada seseorang yang telah sembuh. Perforasi terjadi pada 0. aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan. Perforasi jarang terjadi tanpa adanya perdarahan sebelumnya . Antigen Vi biasanya tidak dipakai untuk menentukan diagnosis infeksi. disertai dengan peningkatan denyut nadi. teknik laboratorium. Uji telah digunakan sejak tahun 1896. pemberian antibiotik.typhi. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau. Interpretasi pemeriksaan Widal harus hati-hati karena banyak faktor yang mempengaruhi antara lain stadium penyakit. Meskipun uji serologi Widal untuk menunjang diagnosis demam tifoid telah luas digunakan di seluruh dunia. sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9 bulan ± 2 tahun. Komplikasi ini biasanya terjadi pada minggu ke-3 sakit. Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin • 1/40 dengan memakai uji widal slide aglutination menunjukkan nilai ramal positif 96%. namun manfaatnya masih menjadi perdebatan. Komplikasi ini umumnya didahului dengan suhu tubuh dan tekanan darah menurun. Banyak senter mengatur pendapat apabila titer O aglutinin sekali periksa • 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Prinsip uji Widal adalah serum penderita dengan pengenceran yang berbeda ditambah dengan antigen dalam jumlah yang sama. Sampai saat ini uji serologi Widal sulit dipakai sebagai pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut off point).typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Pada pengidap S. Pada demam tifoid mula-mula akan terjadi peningkatan titer antibodi O. Antibodi Vi timbul lebih lambat dan biasanya menghilang setelah penderita sembuh dari sakit.

otak. nyeri pada perabaan abdomen. defence muskular. fokal infeksi di beberapa lokasi sebagai akibat bakteremia misalnya infeksi pada tulang.000-25. trombositopenia. Trombositopenia sering dijumpai. Hemolytic Uremic Syndrome. pankreatitis. hati. kaku abdomen.dan sering terjadi di ileum bagian bawah. Gambaran Darah Tepi Anemia normokrom normositik terjadi sebagai akibat perdarahan usus atau supresi pada sumsum tulang jumlah leukosit rendah. artritis. hilangnya keredupan hepar dan tanda-tanda peritonitis yang lain. Ikterus dengan atau tanpa disertai kenaikan kadar transaminase maupun kolesistitis akut juga dapat dijumpai. stupor bahkan koma. Hepatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada kasus demam tifoid dengan ditandai peningkatan kadar transaminase yang tidak mencolok. seringkali akibat infeksi sekunder oleh kuman lain. muntah-muntah. manajemen cairan. Sistitis dan pielonefritis dapat juga merupakan penyulit demam tifoid. osteomielitis. diorientasi. Pada umumnya relaps lebih ringan dibandingkan gejala demam tifoid sebelumnya. limpa. Perforasi biasanya ditandai dengan peningkatan nyeri abdomen. kadang-kadang berlangsung beberapa minggu. dan afasia. 5. kelenjar ludah dan persendian. 6. serta pengenalan . Pneumonia sebagai komplikasi sering dijumpai pada demam tifoid. Penatalaksananaan Pengobatan terhadap demam tifoid merupakan gabungan antara pemberian antibiotik yang sesuai.000 /µl³. delirium. trombosis serebral. Apabila terjadi relaps. otot. sekarang lebih jarang ditemukan. endokarditis. namun jarang di bawah 3000 /µl³. Komplikasi lain yang juga dapat terjadi adalah enselopati. ataksia. koagulasi intrvaskular diseminata. demam timbul kembali seminggu setelah penghentian antibiotik. obtudansi. Relaps yang didapat pada 5-10% kasus demam tifoid saat era pre antibiotik. dan meningitis. perawatan penunjang termasuk pemantauan. Sebagian besar bermanifestasi gangguan kesadaran. sedang kolesistitis kronik yang terjadi pada penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan adanya batu empedu dan fenomena pembawa kuman (karies). Proteinuria transien sering dijumpai. parotitis. Adanya komplikasi neuropsikiatri. sedangkan glomerulonefritis yang dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sindrom nefrotik mempunyai prognosis buruk. Dilaporkan pula komplikasi berupa orkitis. Apabila terjadi abses piogenik maka jumlah leukosit dapat meningkat mencapai 20.

atau Kotrimoksazol dengan dosis 10 mg/kgBB/hari trimetoprim. perforasi dan gangguan hemodinamik). Pengobatan akan berhasil dengan baik bila penegakan diagnosis dilakukan dengan tepat. (2) penetrasi ke jaringan cukup. Bila suhu turun. (5) efek samping minimal. komplikasi. Penyembuhan sampai 90% juga dilaporkan pada pengobatan 3-5 hari. masih merupakan pilihan pertama dalam urutan antibiotik. dan (6) adanya bukti efikasi klinis. Sefiksim dengan dosis 10-12 mg/kgBB/hari peroral.dini dan tata laksana terhadap adanya komplikasi (perdarahan usus. dosis tunggal selama 10 hari . Banyak penelitian membuktikan bahwa obat ini masih cukup sensitif untuk Salmonella typhi namun perhatian khusus harus diberikan pada kasus dengan leukopenia (tidak dianjurkan pada leukosit <2000/ul)> Ampisilin dengan dosis 150-200 mg/kgBB/hari diberikan peroral/iv selama 14 hari. dibagi 2 dosis. diberikan pada kasus-kasus demam tifoid yang disebabkan S.typhi) Penggunaan antibiotik yang dianjurkan selama ini adalah sebagai berikut : Lini pertama Kloramfenikol. dibagi dalam 2 dosis selama 14 hari. sedang bila menetap mungkin ada infeksi lain. (3) cara pemberian mudah untuk anak. tanpa gejala penyerta lain. yang terdiri atas : Seftriakson dengan dosis 50-80 mg/kgBB/hari. selama 14 hari. dan saat tersebut menentukan efektifitas antibiotik. Saat redanya demam (time of fever defervescence) merupakan parameter keberhasilan pengobatan. dapat dicurigai menderita demam tifoid. atau kuman penyebab adalah MDRST (multidrug resistant S. diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari secara intravena dalam 4 dosis selama 10-14 hari. Pemilihan antibiotik sebelum dibuktikan adanya infeksi Samonella dapat dilakukan secara empiris dengan memenuhi kriteria berikut (1) spektrum sempit. berarti membaik. pada anak usia di atas 5 tahun. . adalah alternatif pengganti seftriakson yang cukup handal. Lini ke dua. Demam lebih dari 7 hari disertai gejala gastointestinal. (4) tidak mudah resisten.typhi yang resisten terhadap berbagai obat (MDR=multidrug resistance).

Terapi dietetik pada anak dengan demam tifoid tidak seketat penderita dewasa. Pemberian kortikosteroid juga dianjurkan pada demam tifoid berat. misalnya bila ditemukan status kesadaran delir. Siprofloksasin.5ºC. Namun pemberian obat ini masih kontroversial dalam pemberian untuk anak mengingat adanya pengaruh buruk terhadap pertumbuhan kartilago. Pencegahan terhadap demam tifoid dilakukan dengan memperbaiki sanitasi lingkungan dan perilaku sehari-hari. di samping kemudahan pemberian secara oral. Demam biasanya turun dalam 5 hari. sehingga keseimbangan cairan sangat penting diperhatikan.Florokinolon dilaporkan lebih superior daripada derivat sefalosporin diatas. serta imunisasi secara aktif dengan vaksin terhadap demam tifoid. di satu pihak demam diperlukan untuk efektifitas respons imun dan pemantauan keberhasilan pengobatan. Pencegahan . Penderita demam tifoid sering menderita demam tinggi. sering membutuhkan pemberian antipiretik. berupa penurunan demam sebelum hari ke 4. Lama pemberian obat dianjurkan 2-10 hari. Pemberian antipiretik masih kontroversial. Penggunaan obat-obat ini dianjurkan pada kasus demam tifoid dengan MDR. Deksametason diberikan dengan dosis awal 3 mg/kbBB. Setelah demam turun. Dianjurkan pemberian antipiretik bila suhu di atas 38. koma. diikuti dengan 1 mg/kgBB setiap 6 jam selama 2 hari. dengan angka penyembuhan mendekati 100% dalam kesembuhan kinis dan bakteriologis. namun di pihak lain ketakutan akan terjadinya kejang dan kenyamanan anak terganggu. Pemberian cairan dan kalori yang adekuat sangat penting. Pengobatan suportif akan sangat sangat menentukan keberhasilan pengobatan demam tifoid dengan antibiotik. Pengobatan terhadap demam tifoid dengan antibiotik memerlukan acuan data adanya angka kejadian demam tifoid yang bersifat MDR. 7. Makanan bebas serat dan mudah dicerna dapat diberikan. dapat diberikan makanan lebih padat dengan kalori yang adekuat. Beberapa jenis vaksin telah beredar di Indonesia saat ini. sudah dipakai untuk pengobatan. 10 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis. Aztreonam juga diuji pada beberapa kasus demam tifoid pada anak dengan hasil baik. namun tidak dianjurkan sebagai pengobatan lini pertama. stupor. ataupun syok. anoreksia dan diare. Asitromisin dengan pemberian 5-7 hari juga telah dicoba dalam beberapa penelitian dengan hasil baik.

KESIMPULAN Tatalaksana kasus demam tifoid pada anak harus didasari strategi yang sesuai dengan patogenesis penyakti tersebut. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty-21a) diberikan peroral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari. dalam perjalanan penyakit yang lama. Untuk makanan. 8. Vaksin Demam Tifoid Saat sekarang dikenal tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid. Kegagalan pengobatan tidak selalu berarti antibiotik yang diberikan sudah resisten.typhi. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. dan komplikasi. dapat juga merupakan kesalahan strategi sejak awal tata laksana dalam diagnosis sampai pemantauan DAFTAR PUSTAKA 1. Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi. Prognosis jelek pada anak dengan meningitis Salmonella (angka mortalitas 50%) atau endokarditis. yaitu yang berisi kuman yang dimatikan. Bayi muda dan penderita dengan gangguan imun sering mempunyai keterlibatan sistemik. maka setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi. kuman hidup dan komponen Vi dari Salmonella typhi. 2002. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid. 9. Demam Tifoid. Widodo Darmowandoyo. Prognosis Penyembuhan sempurna adalah peran pada anak sehat yang berkembang gastroenteritis Salmonella. memberi daya perlindungan 6 tahun. pemanasan sampai suhu 57ºC beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi. Vaksin ini diberikan pada anak berumur diatas 2 tahun. Vaksin yang berisi komponen Vi dari Salmonella typhi diberikan secara suntikan intramuskular memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun. untuk memperkecil kemungkinan tercemar S.Secara umum. Edisi pertama. Jakarta . Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57ºC untuk beberapa menit atau dengan proses iodinasi/klorinasi.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI: 367-375 .

2003. Tumbelaka. Jakarta .2. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tifoid. Cetakan pertama. Dalam Pediatrics Update. Alan R.Ikatan Dokter Anak Indonesia: 37-46 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->