LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING BLOK ECCE 1

Tutor Pembimbing: dr. Diah Krisnansari, MSi.Med

Kelompok V Marisa Rosa Bella Indah Adhiarini Sukma Annisa Amalia F Diana Verify Hastutya Nunung Hasanah Wiwin Noviyanti Rizky Tejo Hutomo Anggraini K Faridz Albam Wiseso Ageng Sadeno Putro Widya Devi Cita I G1A008020 G1A008022 G1A008050 G1A008051 G1A008073 G1A008084 G1A008085 G1A008104 G1A008105 G1A008116 G1A008136

DEPATEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2010

BAB I PEMBAHASAN

I. Informasi 1 MC, kepala keluarga, 53 tahun, datang untuk kunjungan pertama kali ke Dokter Keluarga (DK) guna periksa keluhan perut kembung. Perut kembung disertai nyeri lambung, anoreksia dan penurunan berat badan. MC menyampaikan bahwa selama 2 tahun terakhir telah memiliki keluhan perut kembung disertai nyeri perut bagian atas serta nyeri lambung yang dirasakan memberat sejak beberapa bulan terakhir ini. Rasa nyerinya sering membatasi aktivitas MC dan dapat mencapai setinggi 10/10 dari skala nyeri. Nyeri seperti terbakar dan terkadang menjalar ke atas sampai dada bagian bawah. Selain itu terasa penuh di perut bagian atas, merasa cepat kenyang, mual. MC mengaku bahwa sejak beberapa bulan ini, mengalami penurunan nafsu makan yang signifikan, dengan makan atau puasa nyeri justru bertambah. Makanan pedas dan minuman jeruk umumnya memperberat keluhannya. Keluhan tidak mereda dengan buang air besar. MC khawatir dengan penurunan berat badannya sejak beberapa bulan terakhir, sekitar 20 kg. Dia mengatakan bahwa 12-18 bulan yang lalu, berat badannya sekitar 70 kg dan dia mengaitkan kehilangan berat badannya karena ketidakmampuannya untuk makan akibat nyeri tersebut. II. Batasan Masalah

a.
c. Onset

Identitas

: MC, laki-laki, 53 tahun. : Perut kembung : 2 tahun yang lalu : Nyeri seperti terbakar dan terkadang menjalar sampai ke atas ke dada bagian bawah : Makin memberat, membatasi aktivitas, nyeri dengan skala nyeri 10/10 : Makan pedas dan minum jeruk : Anoreksia, nyeri perut bagian atas, nyeri lambung, berat badan turun, mual dan merasa cepat kenyang

b. Keluhan utama d. Kronologis e. Kualitas f. Faktor memperberat g. Gejala penyerta

III. Analisis Masalah

1. Buatlah diagnostik holistik pada kasus tersebut!
2. Jelaskan mengenai central value of family medicine dan family dinamic! 3. Jelaskan patofisiologi penyakit pada kasus ini!

IV. Pembahasan

1. Diagnosis Holistik Dari Informasi 1
Dari Informasi 1, dapat dibuat empat aspek dari lima aspek dalam diagnosis holistik:

b. Namun dalam info 1 tidak dijelaskan secara eksplisit sehingga diagnosis holistik yang menyangkut aspek faktor resiko eksternal belum dapat ditegakkan secara pasti. anoreksia dan penurunan berat badan. Affection. informasi demografi. pendidikan. dan Medical. individu dan keluarga yang menyangkut aspek biopsikososial. Concern (perhatian pasien) adalah penurunan berat badan. SCREEM score : Bertujuan untuk menjelaskan kemampuan keluarga dalam mendapatkan sumber daya dan mengkaji kapasitas dari keluarga dalam menyediakan dan mengakses pelayanan kesehatan untuk setiap anggota keluarganya pada saat kondisi sakit maupun kritis. Apgar score : Merupakan intrumen yang dipakai untuk menilai fungsi keluarga atau screening terhadap disfungsi keluarga dan kepuasan individu terhadap hubungan dalam keluarganya. Culture. Hal – hal yang terdapat dalam genogram adalah struktur keluarga. Keluhan Penyerta adalah nyeri lambung. Family life cycle : Merupakan diagram siklus keluarga yang menyangkut perubahan perkembangan dan tahapan perkembangan dalam keluarga yang dapat mempengaruhi status kesehatan individu tersebut c. . Aspek Faktor Risiko Internal (Intrinsik) a. SCREEM score meliputi Social. M C 5 3 t a h u n. Expectation atau harapan pasien adalah berharap untuk sembuh. Jenis kelamin laki-laki. b. Economic. Diffenrential Diagnostic: 1) Gastritis 2) Ulkus Peptikum 3) GERD 4) Keganasan. sosial ekonomi. Aspek pertama (Personal) a. Diagnosis Kerja : Dyspepsia b. dan Resolve d. Partnership. Aspek kedua (Klinis) a. c. Family dinamic dan Central Value Family dinamic meliputi : Genogram : Bagan mengenai struktur keluarga yang digunakan untuk menilai status a.1. 4. Education. hubungan interpersonal. Aspek Faktor Risiko Eksternal (Extrinsik) Meliputi perilaku sakit anggota keluarga lain. 2. MC (reason for encounter) adalah perut kembung. dan masalah sosial dan kesehatan. 2. dan lingkungan lokal sekitarnya. Growth. Religion. kejadian – kejadian penting dalam keluarga. 3. b. e. APGAR score meliputi Adaptation. Alasan kedatangan Tn. lingkungan rumah. Kecemasan yang ada pada pasien (Anxiety) adalah karena penurunan berat badannya sebesar 20 Kg dalam 12-18 bulan. U s i a T n . d.

Melakukan pendekatan holistic pada pasien dan permasalahan yang dihadapinya yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien. 1996). Untuk menanganii makhluk individu. Menangani pasien berdasarkan spektrum usia. dalam tanda kutip tindakan spesialistis. Atau. diagnosis. seorang dokter praktik umum sekaligus dokter keluarga harus bisa menjadi tempat kontak pertama pasien. pasien harus disikapi sebagai bagian dari lingkaran teman atau keluarganya sendiri ( Sudjoko. Karena berada di tingkat primer. Dokter keluarga harus memberikan pelayanan secara berkala dan berkesinambungan. Menangani pasien tidak hanya di ruang konsultasi saja. Dengan cara melihat pasien dari tiga dimensi yaitu dimensi biopsikososial. Layanan kesehatan terdiri dari tiga tingkatan. f. memberi informasi tentang pencegahan (preventif). e. iii. 1996). pengobatan (kuratif) dan rehabilitatif ( pemeliharaan kesehatan ). sejak pasien ditangani sampai seterusnya. Termasuk mengendalikan penyakit kronis dan kecacatan melalui penilaian risiko. Personal Pelayanan yang bersifat personal (invidual) bukan keluarga. tetapi juga dapat dilakukan dimana saja. Kalau seorang pasien cacat. pemeriksaan lagi. dokter harus bisa melakukan rehabilitasi agar pasien bisa beraktivitas kembalii sesuai potensi yang ada ( Sudjoko. Komperhensif Yang dimaksud layanan komperhensif adalah kemampuan promotif. sehingga mengulang pelayanan lagi. . yaitu primer (dokter praktek umum). ii. Setiap pasien yang diobati adalah makhluk individu sekaligus makhluk sosial. dan tersier (tim dokter). Mencari masalah kesehatan yang memungkinkan menjadi masalah serius untuk ke depannya.Central value of family medicine : a. obatnya jadi double-double dan seterusnya. Lebih menekankan pada preventif daripada kuratif d. 1996). Demikian pula Dokter Keluarga akan mengontrol. c. dokter harus bisa menjaga kerahasiaan. sekunder (dokter spesialis). iv. Seorang dokter keluarga harus mau menerima semua pasien dengan berbagai latar belakang ( Sudjoko. Misal. Jangan sampai seseorang itu dilayani oleh banyak dokter. mana yang perlu dan mana yang tidak. Kontinu the continuity of care atau kesinambungan pelayanan. Pendekatan kedokteran keluarga ada 4 prinsip pokok : i. Berbasis pada patient centered care dan mengedepankan hubungan dokter – pasien b. Primer Pelayanan yang bersifat primer artinya hanya melayani sebatas dokter pelayanan primer. Sementara sebagai makhluk sosial.

terasa penuh dan cepat kenyang produksi pelindung mukosa gaster enzim hialuronidase pengeluaran gastrin HCl. Pilory Hasilkan gas (CO2) Perut kembung. memiliki 4 orang anak yang semuanya ikut tinggal di rumah kontrakan ukuran 5 x 9 m. 2003). tidak satu pun dari saudara kandung yang mempunyai masalah medis penting yang dia laporkan. Patofisiologi penyakit Dispepsia Metabolisme H. 1996). Tidak diketahui riwayat penyakit saluran cerna. anoreksia Nafsu makan Intake makanan Glikogen dipecah Kehilangan BB Skema 7. Informasi 2 Riwayat Medis MC yakin bahwa sejak pindah ke kota besar telah memiliki alergi musiman sedang. MC minum aspirin. Istri MC bekerja sebagai penjaga toko buku. MC memiliki riwayat apendektomi tanpa komplikasi saat usia 9 tahun. 3. diabetes dan keganasan pada keluarga dekat lainnya. Riwayat Sosial MC menikah. APGAR score = 3. Adik perempuan MC ikut tinggal di kontrakan dan tampak tidak rukun dengan istri MC. MC bekerja sebagai kepala koki di restaurant china. Ini berlaku bagi seluruh anggota keluarga yang ia tangani ( Sudjoko. ibuprofen atau NSAID lainnya ”mungkin sekali setahun”. dan terasa perih (nyeri lambung). MC memiliki 6 saudara kandung. Review of System . minum alkohol atau obat-obat terlarang. Dia tidak memiliki riwayat medis penting yang memerlukan pengobatan. MC tidak pernah merokok. dan 5 saudara kandung masih tinggal di kota kecil. Riwayat Keluarga Ayah MC meninggal karena kanker lambung. akan tetapi dia telah minum 20-30 tablet antacid per hari untuk melawan keluhan perutnya.dimulai dari usia balita hingga lanjut usia. Patofisiologi dyspepsia (Sylvia.

. Rumusan Masalah 1. Ulkus Peptikum iii. MC (reason for encounter) adalah perut kembung. Gastritis ii. Concern (perhatian pasien) adalah penurunan berat badan. Jelaskan SCREEM score. MC juga menyangkal mengalami perubahan pola BAB. e. Jelaskan APGAR score. Bentuk – bentuk keluarga. or dyspnea saat istirahat atau saat exertion. Expectation atau harapan pasien adalah berharap untuk sembuh. Diffenrential Diagnostic: i. Pemeriksaan feses dalam batas normal. (Kekalih. constipation. atau melena. Kecemasan yang ada pada pasien (Anxiety) adalah karena penurunan berat badannya sebesar 20 Kg dalam 12-18 bulan. Abdomen: epigastrik pain (+). dan interpretasinya ! 7. palpitations. Diagnosis Kerja : Dyspepsia b. c. d. hematemesis. Keluhan Penyerta adalah nyeri lambung. Informasi 3 Pemeriksaan Fisik MC tampak tinggi kurus tapi belum terlihat kakeksia. Pengertian dokter keluarga serta tugas yang dijalankan oleh seorang dokter keluarga ! 3. nadi 70x/menit reguler dan RR 16x/menit. dan mengaku BAB lancar. dan interpretasinya ! 6. sekunder dan tersier. MC mengaku mempunyai nafsu makan buruk dan ini berkaitan dengan nyeri lambung hilang timbul yang kronik. cara perhitungan. Aspek kedua (Klinis) a.MC menyangkal vomiting. Alasan kedatangan Tn. Keganasan. Analisis Masalah 1. Diagnosis Holistik Aspek pertama (Personal) a. Buatlah diagnosis holistik dari info tambahan! 2. 5. chest pain. b. emotional distress. diarrhea. anoreksia dan penurunan berat badan. Lain-lain dalam batas normal. GERD iv. 2008) 2. tekanan darah 118/70 mmHg. Pencegahan penyakit baik primer. cara perhitungan. hematochezia. Bagaimana kriteria rumah sehat ? 4. Suhu afebril. Bagaimana rencana penanganan komprehensif yang sesuai untuk Tuan MC ? 8.

M C 5 3 t a h u n. e. Skala penilaian fungsi Berdasarkan informasi yang didapat dari Tn. pasien masih bisa bekerja seperti sebelum sakit meski frekuensinya terbatas. f. 2008). Dokter Keluarga . 4. (Kekalih. U s i a T n . MC. posisi Mandiri dalam perawatan diri dan bekerja di dalam dan luar rumah Aktivitas kerja mulai berkurang Pekerjaan ringan dan perawatan diri masih dikerjakan sendiri Tidak melakukan aktivitas kerja. sehingga dapat dikatan kondisi rumah tidak sehat. isteri dan keempat anaknya. Tingkat ekonomi kurang karena pasien bekerja sebagai kepala koki di restoran 1 2 3 4 5 Melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit Pekerjaan ringan sehari-hari. dapat dinilai skala fungsi sosialnya dua karena walau aktivitas kerja terbatas. antacid 20 – 30 tablet sehari (Kekalih. Jenis kelamin laki-laki. c. Perilaku pasien adalah minum ibuprofen / NSAID sekali setahun dan minum h. Nutrisi kurang karena nafsu makan yang turun akibat dari nyeri perutnya. b. Skor (derajat keparahan penyakit) Aspek Ska Tabel 1. APGAR keluarga dari Tn. Aspek Faktor Risiko Internal (Intrinsik) a. Adanya riwayat alergi musiman sedang pada pasien. Adanya stress. Perawatan diri oleh keluarga Sangat bergantung dengan orang berbaring pasif lain (misal tenaga medis) China. Aspek Faktor Risiko Eksternal (Extrinsik) a. b. di dalam dan luar rumah Pekerjaan ringan dan bisa melakukan perawatan diri Perawatan diri hanya keadaan tertentu. Extended family (tinggal bersama adik perempuannya yang bukan bagian dari keluarga inti).3. posisi duduk dan berbaring Perawatan diri oleh orang lain. dan sang isteri sebagai penjaga toko buku serta tempat tinggal mereka bukanlah milik sendiri melainkan rumah kontrakan yang kecil 5. e. c. 2008). Hubungan antara adik perempuan dengan isterinya kurang harmonis. Adanya family genetic cancer ( ayah meninggal karena kanker lambung) g. d. 2. Mc adalah 3 (Unhealthy familiy) d. Pasien tinggal dalam rumah kontrakan 5 x 9 bersama adik perempuan.

Bertindak sebagai mitra. Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya. 12. Menangani penyakit akut dan kronik. dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan. Praktek dokter keluarga Bentuk praktek dokter keluarga yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga. baru kemudian dirujuk kebagian lain yang ada dirumah sakit. dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan. llmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu kedokteran tingkat yang orientasinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berkesinambungan dan menyeluruh kepada satu kesatuan individu. Menyelenggarakan rekam Medis yang memenuhi standar. Tugas Dokter Keluarga: 1. Unit khusus ini dikenal dengan nama bagian dokter keluarga (departement of family medicine). 7. penasihat dan konsultan bagi pasiennya. Pelayanan dokter keluarga sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit (hospital based) pada bentuk pelayanan dokter keluarga diselenggarakan di rumah sakit. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS. 5. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan. Apabila pasien tersebut ternyata membutuhkan pelayanan spesialistis. Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat.Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit. semua pasien baru yang berkunjung ke rumah sakit. 4. 6. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS.1982). pencegahan penyakit. 10. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh. ekonomi dan sosial budaya (IDI. keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan faktor faktor lingkungan. ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI. 8. Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien. diwajibkan melalui bagian khusus ini. Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus. . 11. 9. Untuk ini dibentuklah suatu unit khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga. 2. 13. pengobatan dan rehabilitasi. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit. 1983). 3.

pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit. Pertama.1971) : 3. merupakan bagian dari rumah sakit tetapi didirikan diluar komplek rumah sakit (satelite family clinic). manajemen personalia serta manajemen sistem informasi yang sama pula. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan melalui praktek dokter keluarga (family practice) Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah praktek dokter keluarga. Dari dua bentuk klinik dokter keluarga ini. Pelayanan pada praktek dokter keluarga Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga banyak macamnya. praktek dokter keluarga yang diselenggarakan sendiri (solo practice). klinik keluarga mandiri (free-standing family clinic). yang paling dianjurkan adalah klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan Pada bentuk ini. Dalam arti para dokter yang tergabung dalam klinik dokter keluarga tersebut secara bersama-sama membeli dan memakai alatalat praktek yang sama. Dokter yang menyelenggarakan praktek dokter keluarga tersebut tidak melakukan pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah atau pelayanan rawat inap di rumah sakit. Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap akan dirawat sendiri atau dirujuk ke rumah sakit kerja sama tersebut. Di luar negeri klinik dokter keluarga satelit ini mulai banyak didirikan. Untuk kemudian menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga yang dikelola oleh satu sistem manajemen keuangan. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik dokter keluarga (family clinic) Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah suatu klinik yang didirikan secara khusus yang disebut dengan nama klinik dokter keluarga (family clinic/center). Kedua praktek dokter keluarga yang diselenggarakan secara berkelompok (group practice) (Sudjoko. Kedua. (Clark. . Secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga hanya pelayanan rawat jalan saja. Salah satu tujuannya adalah untuk menopang pelayanan dan juga penghasilan rumah sakit. Pada dasarnya bentuk pelayanan dokter keluarga ini sama dengan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan melalui klinik dokter keluarga. Pertama. Semua pasien yang membutuhkan pertolongan diharuskan datang ke tempat praktek dokter keluarga. Terlepas apakah klinik dokter keluarga tersebut adalah suatu klinik mandiri atau hanya merupakan klinik satelit dari rumah sakit. Disini para dokter yang menyelenggarakan praktek. Biasanya merupakan gabungan dari 2 sampai 3 orang dokter keluarga. 2. Klinik dokter keluarga ini dapat diselenggarakan secara sendiri (solo practice) atau bersama-sama dalam satu kelompok (group practice). lazimnya klinik dokter keluarga tersebut menjalin hubungan kerja sama yang erat dengan rumah sakit. Praktek dokter keluarga tersebut dapat dibedaka pula atas dua macam. Pada dasarnya klinik dokter keluarga ini ada dua macam. Pada klinik dokter keluarga berkelompok ini diterapkan suatu sistem manajernen yang sama.1996). kunjungan dan perawatan pasien dirumah. Jika kebetulan pasien tersebut memerlukan pelayanan rawat inap.2. rnenerapkan prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga pada pelayanan kedokteran yang diselenggarakanya.

Atau jika tindakan penyembuhan yang dilakukan. kunjungan dan perawatan pasien di rumah. Orientasi pelayanan dokter keluarga bukan sekedar menyembuhkan penyakit. dan bahkan turut mencarikan tempat perawatan dan jika perlu turut mengantarkannya ke rumah sakit. 3. juga harus mempertimbangkan pula keadaan sosial ekonomi keluarga dan lingkungannya. tetapi diarahkan pada upaya pencegahan penyakit. Pasien akhirnya lebih senang mengunjungi tempat praktek dokter. pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga telah mencakup pelayanan rawat jalan. dan bahkan dapat tidak sama antara satu daerah lainnya. serta pelayanan rawat inap di rumah sakit. Di Amerika Serikat misalnya. Tentu saja penerapan dari ketiga bentuk pelayanan dokter keluarga ini tidak sama antara satu negara dengan negara lainnya. serta perawatan rawat inap di rumah sakit. maka dokter keluarga tersebut hanya menyelenggarakan pelayanan rawat jalan saja. karena telah tersedia berbagai peralatan kedokteran yang dibutuhkan. Oleh kalangan yang terakhir ini disebutkan bahwa dokter keluarga harus memiliki pengetahuan dan keterampilan yang luas. Sekalipun pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga tidak sama. kunjungan dan perawatan pasien di rumah. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan. terutama di daerah pedesaan. Pada bentuk ini. Karena adanyan ciri yang seperti inilah ditemukan pihakpihak yang tidak sependapat bahwa dokter spesialis dapat bertindak sebagai dokter keluarga. karena dokter keluarga tidak mempunyai akses dengan rumah sakit. perlulah diingatkan bahwa orientasi pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan tetap tidak boleh berbeda. Pelayanan bentuk ini lazimnya dilaksanakan oleh dokter keluarga yang tidak mempunyai akses dengan rumah sakit. pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga mencakup pelayanan rawat jalan serta pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan yang seperti ini dibutuhkan pelbagai pengetahuan danketerampilan yang luas. Praktek dokter keluarga tidak menangani keluhan pasien atau bagian anggota badan yang sakit saja. pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah mulai jarang dilakukan. maka pelaksanaannya. Kesamaan lain yang ditemukan adalah pada ruang lingkup masalah kesehatan yang ditangani. Pelayanan rawat inap dirujuk sertakan sepenuhnya kepada dokter yang bekerja dirumah sakit. tetapi individu pasien secara keseluruhan. Dokter keluarga memberikan bantuan sepenuhnya. Tetapi pengaturan rujukan untuk pelayanan rawat inap tersebut. tetap dilakukan oleh dokter keluarga. kecuali harus mempertimbangkan keadaan pasien sebagai manusia seutuhnya.1984) . Di beberapa negara lainnya. Penyebabnya adalah karena mulai timbul kesadaran pada diri pasien tentang adanya perbedaan mutu pelayanan antara kunjungan dan perawatan pasien di rumah dengan di tempat praktek. Praktek dokter keluarga melayani seluruh anggota keluarga dan semua masalah kesehatan yang ditemukan pada keluarga. yang mencakup pengetahuan dan keterampilan beberapa dokter spesialis. Pelayanan bentuk ini lazimnya diselenggarakan oleh dokter keluarga yang telah berhasil menjalin kerja sama dengan rumah sakit terdekat dan rumah sakit tersebut memberi kesempatan kepada dokter keluarga untuk merawat sendiri pasiennya di rumah sakit.Pada bentuk ini. dan karenanya tidak mungkin jika diselenggarakan oleh satu dokter spesialis saja (Sulastomo.

1984) 3. seperti yang ditemukan di Amerika Serikat misalnya. Tidak mengherankan jika dengan pelayanan yang seperti ini. dimana lingkungan berguna untuk kesehatan jasmani dan rohani serta keadaan sosialnya baik demi kesehatan keluarga dan individu. Praktek dokter keluarga hanya sesuai untuk penyakit -penyakit pada stadium awal saja. maka pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga umunya lebih aktif dan bertanggung jawab dari pada dokter umum. Kriteria rumah sehat Rumah adalah struktur fisik terdiri dari ruangan. (Komisi WHO Mengenai Kesehatan dan Lingkungan. tetap dan harus dikonsultasikan dan atau dirujuk kedokter spesialis. praktek dokter keluarga dapat menyelesaikan tidak kurang dari 95 % masalah kesehatan yang ditemukan pada pasien yang dating berobat. mental dan sosial. halaman dan area sekitarnya yang digunakan sebagai tempat tinggal dan sarana pembinaan keluarga (UU RI No. Lebih lengkap dan bervariasi Karena praktek dokter keluarga menangani semua masalah kesehatan yang ditemukan pada semua anggota keluarga. maka pelayanan dokter keluarga pada umumnya lebih lengkap dan bervariasi dari pada dokter umum. ‘The family doctor cannot be expected to treat all problems as best possible. b. bertanggung jawab mengatur pelayanan rujukan dan konsultasi. dan bahkan. jelaslah bahwa pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga memang agak berbeda dengan pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh dokter umum dan atau dokter spesialis.Dari uraian tentang orientasi serta ruang lingkup masalah kesepakatan yang ditangani pada praktek dokter keluarga diatas. Oleh karena itu. Pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga pada umumnya : a. but he can be expected to treat all common diseases as best possible’ (Sulastomo. Seperti yang dikatakan oleh Malerich (1970). apabila memungkinkan. keberadaan . lebih aktif dan bertanggung jawab Karena pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga mengenal pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di rumah. bukan selalu berarti praktek dokter keluarga sarna dengan dokter spesialis. Menangani penyakit pada stadium awal Sekalipun praktek dokter keluarga dapat menangani pasien yang telah membutuhkan pelayanan rawat inap. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa rumah sehat adalah bangunan tempat berlindung dan beristirahat serta sebagai sarana pembinaan keluarga yang menumbuhkan kehidupan sehat secara fisik. c. rumah adalah struktur fisik atau bangunan untuk tempat berlindung. praktek dokter keluarga memang sesuai untuk penyakitpenyakit yang masih dalam stadium dini atau yang bersifat umum saja. turut menangani pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap di rumah sakit. Menurut WHO. sehingga seluruh anggota keluarga dapat bekerja secara produktif. 2001). 4 Tahun 1992). Sedangkan untuk kasus yang telah lanjut atau yang telah terlalu spesialistik. karena memang telah berada diluar wewenang dan tanggung jawab dokter keluarga.

berekreasi (bersantai) dan sebagai tempat berlindung dari pengaruh lingkungan yang memenuhi persyaratan fisiologis. 4. bebas vektor penyakit dan tikus.Bumbungan rumah 10 m dan ada penangkal petir. aman. 3. cukup sinar matahari pagi.Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan. disamping pencahayaan dan penghawaan yang cukup. kepadatan hunian yang berlebihan. serasi. Bahan-bahanbangunan Tidak terbuat dari bahan yang dapat melepaskan zat yang dapat membahayakan kesehatan.Lantai kedap air dan mudah dibersihkan.perumahan yang sehat. tidak mudah terbakar.Dinding rumah memiliki ventilasi. terhindar dari kebisingan yang mengganggu. dan bebas dari penularan penyakit. teratur sangat diperlukan agar fungsi dan kegunaan rumah dapat terpenuhi dengan baik.Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap c. 6. terlindungnya makanan dan minuman dari pencemaran. Kriteria Rumah Sehat Menurut Winslow dan APHA Permukiman sehat dirumuskan sebagai suatu tempat untuk tinggal secara permanen. 2. 4. Antara lain. Memenuhi persyaratan pencegahan penularan penyakit antarpenghuni rumah. komunikasi yang sehat antar anggota keluarga dan penghuni rumah. Memenuhi kebutuhan fisiologis. pengelolaan tinja dan air limbah rumah tangga. dan tidak cenderung membuat penghuninya jatuh tergelincir. Asbestos kurang dari 0. syarat rumah sehat harus memenuhi kriteria sebagai berikut 1. beristirahat.Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya. Berfungsi sebagai tempat untuk bermukim. 2. per 24 jam. Rumusan yang dikeluarkan oleh American Public Health Association (APHA). 3. konstruksi yang tidak mudah roboh. di kamar mandi dan kamar cuci kedap air dan mudah dibersihkan. privacy yang cukup. 829/Menkes/SK/VII/1999 Ketentuan persyaratan kesehatan rumah tinggal adalah sebagai berikut: a. psikologis. yaitu dengan penyediaan air bersih. 2. Memenuhi kebutuhan psikologis. 5. Memenuhi persyaratan pencegahan terjadinya kecelakaan. Timbal (Pb) kurang dari 300 mg per kg bahan.5 serat per kubik. pencahayaan. b. Antara lain. baik yang timbul karena keadaan luar maupun dalam rumah antara lain persyaratan garis sempadan jalan. penghawaan dan ruang gerak yang cukup. Komponen dan penataan ruangan 1. Pencahayaan Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat .Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan berkembangnya mikroorganisme patogen. antara lain: (1) (2) (3) (4) Debu total kurang dari 150 mg per meter persegi.

Kepadatanhunian Luas kamar tidur minimal 8 meter persegi. dan dianjurkan tidak untuk lebih dari 2 orang tidur. tidak menimbulkan bau. d. Langit-langit untuk menahan dan menyerap panas terik matahari. 3. menahan angin dan air hujan. anyaman bambu.menerangi seluruh ruangan dengan intensitas penerangan minimal 60 lux dan tidak menyilaukan mata. Pondasi yang kuat guna meneruskan beban bangunan ke tanah dasar. g. minimum 2. Limbah padat harus dikelola dengan baik agar tidak menimbulkan bau. Penyediaan air 1.4 m dari lantai.10 ppm per 24 jam. f. Suhu udara nyaman. Pembuangan Limbah 1. Gas SO2 kurang dari 0. Atap rumah yang berfungsi sebagai penahan panas sinar matahari serta melindunhi masuknya debu. 2. tripleks atau gipsum. 2. Vektor penyakit Tidak ada lalat. Memiliki jendela dan pintu yang berfungsi sebagai ventilasi dan masuknya sinar matahari dengan luas minimum 10% luas lantai. 5. Dinding rumah kedap air yang berfungsi untuk mendukung atau menyangga atap.angin dan air hujan . memberi kestabilan bangunan. Menurut Ditjen Cipta Karya. i. 6. Lantai kedap air dan tidak lembab. bisa dari bahan papan. Kualitas udara 1. 3. 6. Gas formaldehid kurang dari 120 mg per meter kubik. Ventilasi Luas lubang ventilasi alamiah yang permanen minimal 10% luas lantai. tinggi minimum 10 cm dari pekarangan dan 25 cm dari badan jalan. bahan kedap air. antara 18 – 30 oC. antara 40 – 70 %. untuk rumah panggung dapat terbuat dari papan atau anyaman bambu. nyamuk ataupun tikus yang bersarang di dalam rumah. 4. 2. e. serta menjaga kerahasiaan (privacy) penghuninya. dan tidak mencemari permukaan tanah. 1997 Komponen yang harus dimiliki rumah sehat adalah: 1. 4. melindungi dari panas dan debu dari luar. dan merupakan konstruksi penghubung antara bagunan dengan tanah. Gas CO kurang dari 100 ppm per 8 jam. Tersedia sarana penyediaan air bersih dengan kapasitas minimal 60 liter per orang setiap hari. Limbah cair yang berasal rumah tangga tidak mencemari sumber air. 3. tidak mencemari permukaan tanah dan air tanah. Kelembaban udara. Pertukaran udara 5 kali 3 per menit untuk setiap penghuni. 5. 2. h. Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih dan/atau air minum menurut Permenkes 416 tahun 1990 dan Kepmenkes 907 tahun 2002.

kakek.Keluarga inti ( Nuclear family ) Adalah suatu keluarga yang terdiri dari ayah. 4.Orang dewasa laki-laki atau perempuan yang tinggal sendiri tanpa pernah menikah (the single adult living alone) 7. bisa suami istri dan anak (kandung atau angkat).2004 : 1. keponakan.4. Tipe keluarga tradisional 1. 3. 5.Ibu dengan anak tanpa perkawinan yang sah (the unmarried teenage mother) 6. tanpa anak. usia lanjut. 2. 2. Keluarga tanpa anak karena telambat menikah. Bentuk – bentuk keluarga : Adapun Tipe – tipe keluarga menurut suprajinto. Keluarga terdiri dari suami dan istri yang sudah The childless. dan anak-anak. 3. Adapun tipe keluarga menurut pembagian tradisional dan non tradisional yaitu : A.Orang tua tunggal (single parent family) yaitu keluarga yang terdiri dari salah satu orang tua dengan anak-anaknya akibat perceraian atau ditinggal pasangannya. suatu rumah tangga yang terdiri dari suami stri Keluarga usila. saudara sepupu. atau bibi. . The Nuclear family (Keluarga inti) yaitu keluarga yang terdiri dari The dyad family .Keluarga yang dibentuk oleh pasangan yang berjenis kelamin sama (gay and lesbian family). paman.Keluarga besar ( Exstended family ) Adalah keluarga inti ditambah dengan sanak saudara. misalnya nenek.Keluarga dengan anak tanpa pernikahan sebelumnya (the non marital heterosecual cohabiting family) 8.Keluarga bentukan kembali (dyadic family) Adalah keluarga baru yang terbentuk dari pasangan yang telah bercerai atau kehilangan pasangannya 4. sedangkan anak sudah memisahkan diri. ibu. disebabkan karena mengejar karir atau pendidikan.

Keluarga yang terdiri dari satu orang The Step parent family. anak(kandung atau angkat). 7. beberapa orang dewasa yang telah merasa Group network family. Blended family. saling menikah. 5. hidup berdekatan dan saling menggunakan barang yang sama dan bertanggung jawab membesarkan anak. 6. kakek.5. keluarga dengan orang tua tiri. beberapa keluarga yang tinggal bersama atau berkumpul pada hari minggu atau libur saja. norma dan aturan. 8.2007). . tinggal bersama dalam satu rumah. saling berdekatan dan menggunakan barang-barang pelayanan seperti dapur. 10. keluarga yang menerima anak yang tidak ada Homeless family. 9. The unmarried teenage mother. keluarga yang dibentuk dari janda atau duda dan Single adult living alone” yaitu suatu rumah tangga yang terdiri dari membesarkan anak dari perkawinan sebelumnya. satu orang dewasa (Masjoer. keluarga yang terbentuk tanpa perlindungan yang hubungan saudara untuk waktu sementara. 11. dan bisa Multigeneration family. keluarga yang terdiri dari keluarga inti “Single parent” yaitu keluarga yang terdiri dari satu orang tua dengan ditambah keluarga lain. 7. berbagi sesuatu termasuk sex dan membesarkan anak. 2. seperti paman. tinggal dalam satu rumah sebagaimana pasangan suami istri. bibi. 10. Kondisi ini dapat disebabkan oleh perceraian atau kematian). 4. ikatan perkawinan karena alasan tertentu. berganti-ganti pasangan tanpa nikah. 6. seorang yang mempunyai persamaan sex Cohabitating couple. yang hidup serumah.lain. Foster family. permanen karena keadaan ekonomi atau problem kesehatan mental. Commune family. 3. keluarga yang Gay and lesbian family. nenek dan lain. B. Beberapa generasi atau kelompok umur yang Kin-network family. hidup bersama. The Extended family . kedua orang tua bekerja diluar kota. yaitu lebih satu keluarga tanpa pertalian darah The non marrital heterosexual cohabiting family. orang dewasa yang hidup bersama diluar Group marriage family. sumur yang sama. Tipe keluarga non tradisional 1. 8. Commuter family. beberapa keluarga inti yang dibatasi oleh dewasa terutama ibu dengan anak dari hubungan tanpa nikah. 9.

Kasih sayang (Affection) Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kasih sayang serta interaksi emosional yang berlangsung dalam keluarga.2007). dalam arti setiap anggota keluarga saling mendukung satu sama lain.10 berarti keluarga yang dinilai adalah sehat.3 berarti keluarga yang dinilai sama sekali tidak sehat. Skor 4 . urun rembuk dalam mengambil suatu keputusan dan atau m e n y e l e s a i k a n s u a t u m a s a l a h y a n g s e d a n g d i h a d a p i dengan anggot a ke lua rga la inn ya c. Pertumbuhan (Growth) Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebebasan yang dibe rika n ke lua rga dalam mema tangkan pe rtu mbuhan dan a t a u ke d e wa sa a n se t ia p a n g g o t a ke lu a rg a . Kelima fungsi keluarga yang dinilai pada APGAR keluarga adalah a. b. 1997). ke ka ya an da n rua ng an ta r anggota keluarga (Azwar. .11. Adaptasi (Adaptation) Tingkat kepuasan anggota keluarga dalam menerima bantuan yang diperlukannya dari anggota keluarga lainnya. dalam arti sangat memerlukan banyak perbaikan untuk lebih meningkatkan hubungan antar anggota keluarga. 5. Keluarga yang destruktif dari orang-orang muda yang mencari emosional. Kemitraan (Partnership) T i n g k a t k e p u a s a n a n g g o t a k e l u a r g a t e r h a d a p berkomunikasi. Penilaian dari 5 hal tersebut adalah: 0 = tidak pernah 1 = kadang-kadang 2 = selalu Masing-masing anggota keluarga baik inti maupun extendate yang berada dalam satu rumah terkecuali pembantu tidak dihitung karena bukan hubungan keluarga seperti pada pengertian di atas. da la m arti hubungan antar anggota keluarga masih perlu untuk lebih ditingkatkan. Ada sepuluh skor dalam penilaian APGAR Keluarga : Skor 7 . Skor 0 . e. Kebersamaan (Resolve) Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap keb e rsa maa n d a la m me mba g i wa kt u. berkembang dalam kekerasan dan kriminal (Mansjoer. d.6 be ra rt i ke lua rg a yan g d in ila i ad a lah ku ran g seh a t . ikatan Gang. APGAR Score Skor apgar merupakan alat screening untuk menilai disfungsi tiap individu yang capable dalam hubungan keluarga.

4. padahal harus diimunisasi. MC sama sekali tidak sehat. 2. Adakah hal tentang kebudayaan semacam itu dalam suatu keluarga untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. MC memiliki skor APGAR Keluarga 3. Hambatan-hambatan tersebut antara lain: 1. atau tinggi. Medical Adakah hambatan-hambatan yang dapat terjadi dalam mendapatkan pelayanan kesehatan. 5. suatu keluarga yang berpendidikan rendah. kemudian apakah dalam keluarga tersebut terdapat kepercayaan semacam itu atau tidak berkaitan dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan. yang berarti keluarga Tn. 6. Oleh karenanya harus dinilai apakah tingkat keluarga tersebut rendah. dan berperekonoian rendah pula yang mengalami kesusahan dalam mengurus-ngurus jamkesmas untuk mendapat keringanan biaya karena pendidikan yang rendah membuatnya lebih pusing mengurusnya. 6. berarti fungsi patologis religion positif (terhambat). 3. Jika ada berarti fungsi patologis medicalnya positif. Religion Misalkan tentang KB IUD menurut islam IUD tidak boleh dipasang. sedang. Jika ada. Sosial Mampu bersosialisasi atau tidak dengan masyarakat. dalam arti sangat membutuhkan banyak perbaikan untuk lebih meningkatkan hubungan antar anggota keluarga (Azwar.Keluarga Tn. Misalnya. maka tindakan usaha penyembuhan pada pasien dari suatu keluarga biasanya terhambat. Education Terutama pada keluarga yang mempunyai tingkat pendidikan rendah biasanya cenderung ada hambatan untuk dilakukannya tindakan kedokteran. 1997). SCREEM Score Merupakan cara penilaian dinamika keluarga untuk mengetahui adanya fungsi patologis atau hambatan-hambatan dalam suatu keluarga. Jika ada berarti fungsi patologis culture positif. Economic Pada tingkat keluarga yang ekonominya rendah. Contoh lain bisa karena ketidakterjangkauan suatu keluarga dengan pelayanan kesehatan yang . Culture Misalnya pada orang desa yang masih mempercayai bahwa anak bayi kurang dari 40 hari tidak boleh dibawa keluar rumah.

(2) Karena berat badan berkurang mesti dilakukan pengaturan pola makan (3) Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan isi lambung (coklat. Baik itu karena kondisi geografi yang buruk atau pun tidak adanya transport. atau pantoprazol (2) Antikolinergik (3) Antagonis Reseptor H2 seperti simetidin. (Ghan Gl. MC. Non medika mentosa (1) Kurangi konsumsi antasid atau diganti dengan obat lain. (5) Melakukan skrining anggota keluarga mengingat faktor resiko kanker kolon dari ayah Tn. dan lain-lain). famotidin. Personal care a. (6) Mengedukasi cara pengelolaan keuangan yang baik. (4) Sitoprotektif seperti misoprostol (PGE1) atau enprostil (PGE2). melon. Penilaian skor SCREEM adalah hanya dengan melihat ada tidaknya hambatan pada bidang-bidang tersebut. (3) Kontrol penggunaan jumlah obat seperti antacid oleh keluarga terutama istri. (5) Hindari makanan yang terlalu pedas dan minuman dengan kadar caffeine dan alkohol (6) Jauhi stress. B. Tatalaksana Komprehensif A. 2005) 7. lansoprazol. tidak menghidangkan masakan-makanan merangsang yang dapat memperparah keadaan Tn. sehingga kita akan mengetahui adanya fungsi patologis pada suatu keluarga. kentang. MC untuk untuk penegakan diagnosis definitif dengan peneriksaan (7) Menggunakan skala prioritas dalam memecahkan masalah atau dalam .dibutuhkan. (4) Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol. (4) Memperbaiki psikologi dengan indikator kenaikan skor APGAR yaitu dengan (2) Meminta istri Tn. maupun saling berbagi kasih sayang. menambah intensitas kebersamaan. atau roksatidin. (7) Rencanakan endoskopi. b. Family Care (1) Penanganan terhadap konflik yang dialami oleh adik dan istri Tn. menghadapi permasalahan bersama. MC. semangka. kubis. keju. Medika mentosa (1) Penghambat pompa asam (Proton Pump Inhibitor/ PPI) seperti omeprazol. ranitidin. MC. dan lain-lain).

Pencegahan sekunder ialah mendiagnosis sedini mungkin apa yang diderita oleh pasien.memenuhi kebutuhan (Sawaludin. 2000). Disamping pecegahan primer yang sifatnya menyeluruh maka diperlukan juga pencegahan primer yang sifatnya spesifik ( Spesific protections ). Pencegahan Sekunder Tingkat pencegahan ini dapat dilakukan pada fase preklinik dan klinik. Pencegahan Penyakit Pada dasarnya pencegahan suatu penyakit lebih murah dari pengobatan penyakit tersebut. Yang paling sesuai dari pencegahan spesifik pada kasus diatas ialah dengan pengaturan diet. 2005) 8. makanan jangan yang pedas maupun yang asam. Tingkat dari pencegahan penyakit adalah: A. 2005). Arti pencegahan sendiri adalah mengadakan inhibisi terhadap perkembangan suatu penyakit sebelum penyakit tersebut terjadi (Mukono. dan juga pentingnya menjaga keharmonisan keluarga serta manfaatnya. C. (2) Edukasi mengenai penyakit pada komunitas (3) Dapat diberikan saran dalam pekerjaannya seperti rekomendasi untuk pindah ke bagian yang tidak semakin mempreberat faktor risiko. (Ghan Gl. 2000). Proses pencegahan tersebut tidak dapat dipisahkan dari kondisi lingkungan dan sejarah terjadinya penyakit. Local Comunity Care (1) Edukasi mengenai kualitas rumah sehat.Disamping pengaturan diet diatas perlu juga pada pasien ini untuk menghindari stress B. Pada kasus diatas maka pencegahan primer yang dapat digunakan salah satunya ialah dengan cara meningkatkan perbaikan gizi masayarakat dan memperbaiki dari kondisi rumah maupun lingkungan rumah ke arah yang lebih baik dan juga peran serta dari petugas kesehatan dalam hal ini perlu dengan cara memberikan penyuluhan tentang prilaku hidup bersih dan sehat (Mukono. Pencegahan Tersier Maksud dari pencegahan tersier adalah salah satu cara untuk menghindari dari kecacatan. kita akan mengadakan deteksi dan intervensi pada penyebab dan factor resiko dari penyakit. makan secara teratur dengan makanan sehat dan bergizi. pada kasus ini di usahakan untuk segera dilakukan endoskopi karena ada indikasinya yaitu usia diatas 45 tahun dan keluhan yang sudah lama ( Bazaldua. Dalam proses pencegahan. hindari juga minum Kopi karena bias meningkatkan factor resiko dari dyspepsia. Pencegahan Primer Tingkat pencegahan ini dapat dilakukan pada fase kepekaan dari sejarah alami suatu penyakit. jangan telat makan . 1999 ) .

BAB II KESIMPULAN .

Azrul.Am Fam Physician. Azwar. Justam. .Schneider FD.1999. Program Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Sistem Kesehatan Nasional. Judil dan Bustami. dalam: Yayasan Penerbitan IDI. Jakarta. Bazaldua.Evaluations and management of dyspepsia. OV. Nilda S. Jakarta. 1983. Jakarta. DEPKES RI. Azrul. 1989 . Bunga rampai.DAFTAR PUSTAKA Azwar. 1997. Departemen Kesehatan RI. dokter keluarga dalam: Kelompok Studi Dokter Keluarga.

Jakarta.2005. 1996. Survai Nasional Kesehatan Rumah Tangga tahun 1985/1986.Surabaya.1984. Aria.: EGC. Jakarta. DEPKES RI. . Sudjoko. Kuswadji. Mukono. Ghan Gl.Departemen Kesehatan RI . Mansjoer. Prinsip Dasar Kesehatan Lingkungan. 2000. Jakata: EGC. Jakarta.1986. Asuhan Keperawatan Keluarga. Singapore:Singapore International Foundation. Arif et al. Jakarta: Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI. 2004. Jakarta.A Primer on Family Medicine Practice. dan Wonodirekso S. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Sulastomo. Edisi Ketiga. Suprajitno. Edisi Kedua. Azwar A. 2008. Widya Medika. Kekalih. Diagnosis Holistik Pada Pelayanan Kesehatan Primer Pendekatan Multi Aspek.Airlangga University Press. Bunga Rempa Pelayanan Kesehatan. Penjaminan Mutu Praktek Dokter Keluarga.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful