LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING BLOK ECCE 1

Tutor Pembimbing: dr. Diah Krisnansari, MSi.Med

Kelompok V Marisa Rosa Bella Indah Adhiarini Sukma Annisa Amalia F Diana Verify Hastutya Nunung Hasanah Wiwin Noviyanti Rizky Tejo Hutomo Anggraini K Faridz Albam Wiseso Ageng Sadeno Putro Widya Devi Cita I G1A008020 G1A008022 G1A008050 G1A008051 G1A008073 G1A008084 G1A008085 G1A008104 G1A008105 G1A008116 G1A008136

DEPATEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2010

BAB I PEMBAHASAN

I. Informasi 1 MC, kepala keluarga, 53 tahun, datang untuk kunjungan pertama kali ke Dokter Keluarga (DK) guna periksa keluhan perut kembung. Perut kembung disertai nyeri lambung, anoreksia dan penurunan berat badan. MC menyampaikan bahwa selama 2 tahun terakhir telah memiliki keluhan perut kembung disertai nyeri perut bagian atas serta nyeri lambung yang dirasakan memberat sejak beberapa bulan terakhir ini. Rasa nyerinya sering membatasi aktivitas MC dan dapat mencapai setinggi 10/10 dari skala nyeri. Nyeri seperti terbakar dan terkadang menjalar ke atas sampai dada bagian bawah. Selain itu terasa penuh di perut bagian atas, merasa cepat kenyang, mual. MC mengaku bahwa sejak beberapa bulan ini, mengalami penurunan nafsu makan yang signifikan, dengan makan atau puasa nyeri justru bertambah. Makanan pedas dan minuman jeruk umumnya memperberat keluhannya. Keluhan tidak mereda dengan buang air besar. MC khawatir dengan penurunan berat badannya sejak beberapa bulan terakhir, sekitar 20 kg. Dia mengatakan bahwa 12-18 bulan yang lalu, berat badannya sekitar 70 kg dan dia mengaitkan kehilangan berat badannya karena ketidakmampuannya untuk makan akibat nyeri tersebut. II. Batasan Masalah

a.
c. Onset

Identitas

: MC, laki-laki, 53 tahun. : Perut kembung : 2 tahun yang lalu : Nyeri seperti terbakar dan terkadang menjalar sampai ke atas ke dada bagian bawah : Makin memberat, membatasi aktivitas, nyeri dengan skala nyeri 10/10 : Makan pedas dan minum jeruk : Anoreksia, nyeri perut bagian atas, nyeri lambung, berat badan turun, mual dan merasa cepat kenyang

b. Keluhan utama d. Kronologis e. Kualitas f. Faktor memperberat g. Gejala penyerta

III. Analisis Masalah

1. Buatlah diagnostik holistik pada kasus tersebut!
2. Jelaskan mengenai central value of family medicine dan family dinamic! 3. Jelaskan patofisiologi penyakit pada kasus ini!

IV. Pembahasan

1. Diagnosis Holistik Dari Informasi 1
Dari Informasi 1, dapat dibuat empat aspek dari lima aspek dalam diagnosis holistik:

4. Alasan kedatangan Tn. kejadian – kejadian penting dalam keluarga. anoreksia dan penurunan berat badan. Jenis kelamin laki-laki. . Kecemasan yang ada pada pasien (Anxiety) adalah karena penurunan berat badannya sebesar 20 Kg dalam 12-18 bulan. Culture. informasi demografi. pendidikan. Namun dalam info 1 tidak dijelaskan secara eksplisit sehingga diagnosis holistik yang menyangkut aspek faktor resiko eksternal belum dapat ditegakkan secara pasti. dan lingkungan lokal sekitarnya. Aspek pertama (Personal) a. b. Keluhan Penyerta adalah nyeri lambung. Diagnosis Kerja : Dyspepsia b. 2. APGAR score meliputi Adaptation. 3. Apgar score : Merupakan intrumen yang dipakai untuk menilai fungsi keluarga atau screening terhadap disfungsi keluarga dan kepuasan individu terhadap hubungan dalam keluarganya. SCREEM score : Bertujuan untuk menjelaskan kemampuan keluarga dalam mendapatkan sumber daya dan mengkaji kapasitas dari keluarga dalam menyediakan dan mengakses pelayanan kesehatan untuk setiap anggota keluarganya pada saat kondisi sakit maupun kritis. dan masalah sosial dan kesehatan. Hal – hal yang terdapat dalam genogram adalah struktur keluarga. b. Diffenrential Diagnostic: 1) Gastritis 2) Ulkus Peptikum 3) GERD 4) Keganasan. individu dan keluarga yang menyangkut aspek biopsikososial. Concern (perhatian pasien) adalah penurunan berat badan. Economic. b. Family dinamic dan Central Value Family dinamic meliputi : Genogram : Bagan mengenai struktur keluarga yang digunakan untuk menilai status a. M C 5 3 t a h u n. U s i a T n . Growth. dan Medical. Expectation atau harapan pasien adalah berharap untuk sembuh. Family life cycle : Merupakan diagram siklus keluarga yang menyangkut perubahan perkembangan dan tahapan perkembangan dalam keluarga yang dapat mempengaruhi status kesehatan individu tersebut c. 2. lingkungan rumah. hubungan interpersonal. MC (reason for encounter) adalah perut kembung. Partnership. sosial ekonomi. c. Aspek kedua (Klinis) a. e. d. Education. dan Resolve d.1. SCREEM score meliputi Social. Aspek Faktor Risiko Internal (Intrinsik) a. Religion. Aspek Faktor Risiko Eksternal (Extrinsik) Meliputi perilaku sakit anggota keluarga lain. Affection.

mana yang perlu dan mana yang tidak. seorang dokter praktik umum sekaligus dokter keluarga harus bisa menjadi tempat kontak pertama pasien. Layanan kesehatan terdiri dari tiga tingkatan. sejak pasien ditangani sampai seterusnya. Dokter keluarga harus memberikan pelayanan secara berkala dan berkesinambungan. ii. Karena berada di tingkat primer. Sementara sebagai makhluk sosial. pasien harus disikapi sebagai bagian dari lingkaran teman atau keluarganya sendiri ( Sudjoko. Pendekatan kedokteran keluarga ada 4 prinsip pokok : i. 1996). tetapi juga dapat dilakukan dimana saja. Setiap pasien yang diobati adalah makhluk individu sekaligus makhluk sosial. Personal Pelayanan yang bersifat personal (invidual) bukan keluarga. dan tersier (tim dokter). yaitu primer (dokter praktek umum). sekunder (dokter spesialis). Jangan sampai seseorang itu dilayani oleh banyak dokter. dokter harus bisa menjaga kerahasiaan. Melakukan pendekatan holistic pada pasien dan permasalahan yang dihadapinya yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien. iii. 1996). Mencari masalah kesehatan yang memungkinkan menjadi masalah serius untuk ke depannya. Termasuk mengendalikan penyakit kronis dan kecacatan melalui penilaian risiko. obatnya jadi double-double dan seterusnya. c.Central value of family medicine : a. Lebih menekankan pada preventif daripada kuratif d. dalam tanda kutip tindakan spesialistis. Untuk menanganii makhluk individu. dokter harus bisa melakukan rehabilitasi agar pasien bisa beraktivitas kembalii sesuai potensi yang ada ( Sudjoko. diagnosis. Komperhensif Yang dimaksud layanan komperhensif adalah kemampuan promotif. Berbasis pada patient centered care dan mengedepankan hubungan dokter – pasien b. Menangani pasien berdasarkan spektrum usia. Seorang dokter keluarga harus mau menerima semua pasien dengan berbagai latar belakang ( Sudjoko. Misal. sehingga mengulang pelayanan lagi. Demikian pula Dokter Keluarga akan mengontrol. Kalau seorang pasien cacat. Atau. iv. . e. 1996). memberi informasi tentang pencegahan (preventif). Primer Pelayanan yang bersifat primer artinya hanya melayani sebatas dokter pelayanan primer. pengobatan (kuratif) dan rehabilitatif ( pemeliharaan kesehatan ). Kontinu the continuity of care atau kesinambungan pelayanan. f. pemeriksaan lagi. Menangani pasien tidak hanya di ruang konsultasi saja. Dengan cara melihat pasien dari tiga dimensi yaitu dimensi biopsikososial.

Riwayat Keluarga Ayah MC meninggal karena kanker lambung. MC minum aspirin. akan tetapi dia telah minum 20-30 tablet antacid per hari untuk melawan keluhan perutnya. diabetes dan keganasan pada keluarga dekat lainnya. Istri MC bekerja sebagai penjaga toko buku.dimulai dari usia balita hingga lanjut usia. Patofisiologi dyspepsia (Sylvia. Pilory Hasilkan gas (CO2) Perut kembung. 3. MC memiliki riwayat apendektomi tanpa komplikasi saat usia 9 tahun. 2003). MC tidak pernah merokok. MC bekerja sebagai kepala koki di restaurant china. Tidak diketahui riwayat penyakit saluran cerna. terasa penuh dan cepat kenyang produksi pelindung mukosa gaster enzim hialuronidase pengeluaran gastrin HCl. Dia tidak memiliki riwayat medis penting yang memerlukan pengobatan. MC memiliki 6 saudara kandung. Adik perempuan MC ikut tinggal di kontrakan dan tampak tidak rukun dengan istri MC. Riwayat Sosial MC menikah. APGAR score = 3. anoreksia Nafsu makan Intake makanan Glikogen dipecah Kehilangan BB Skema 7. ibuprofen atau NSAID lainnya ”mungkin sekali setahun”. Informasi 2 Riwayat Medis MC yakin bahwa sejak pindah ke kota besar telah memiliki alergi musiman sedang. minum alkohol atau obat-obat terlarang. Review of System . dan terasa perih (nyeri lambung). dan 5 saudara kandung masih tinggal di kota kecil. memiliki 4 orang anak yang semuanya ikut tinggal di rumah kontrakan ukuran 5 x 9 m. Ini berlaku bagi seluruh anggota keluarga yang ia tangani ( Sudjoko. 1996). Patofisiologi penyakit Dispepsia Metabolisme H. tidak satu pun dari saudara kandung yang mempunyai masalah medis penting yang dia laporkan.

c. d. dan interpretasinya ! 6. hematemesis. Kecemasan yang ada pada pasien (Anxiety) adalah karena penurunan berat badannya sebesar 20 Kg dalam 12-18 bulan. Suhu afebril. Diagnosis Kerja : Dyspepsia b. cara perhitungan. Alasan kedatangan Tn. Abdomen: epigastrik pain (+). (Kekalih. Pencegahan penyakit baik primer. Pengertian dokter keluarga serta tugas yang dijalankan oleh seorang dokter keluarga ! 3. Diffenrential Diagnostic: i. GERD iv. Gastritis ii. b. 2008) 2. dan interpretasinya ! 7. palpitations. nadi 70x/menit reguler dan RR 16x/menit. Aspek kedua (Klinis) a. Concern (perhatian pasien) adalah penurunan berat badan. Jelaskan APGAR score. Jelaskan SCREEM score. Analisis Masalah 1. sekunder dan tersier. Bagaimana kriteria rumah sehat ? 4. chest pain. atau melena. 5. e. diarrhea. Buatlah diagnosis holistik dari info tambahan! 2. hematochezia. Ulkus Peptikum iii. MC (reason for encounter) adalah perut kembung. or dyspnea saat istirahat atau saat exertion. Expectation atau harapan pasien adalah berharap untuk sembuh. anoreksia dan penurunan berat badan. MC juga menyangkal mengalami perubahan pola BAB. Diagnosis Holistik Aspek pertama (Personal) a.MC menyangkal vomiting. Bagaimana rencana penanganan komprehensif yang sesuai untuk Tuan MC ? 8. Pemeriksaan feses dalam batas normal. Rumusan Masalah 1. Informasi 3 Pemeriksaan Fisik MC tampak tinggi kurus tapi belum terlihat kakeksia. . Lain-lain dalam batas normal. cara perhitungan. tekanan darah 118/70 mmHg. constipation. Keganasan. Bentuk – bentuk keluarga. dan mengaku BAB lancar. MC mengaku mempunyai nafsu makan buruk dan ini berkaitan dengan nyeri lambung hilang timbul yang kronik. emotional distress. Keluhan Penyerta adalah nyeri lambung.

APGAR keluarga dari Tn. Tingkat ekonomi kurang karena pasien bekerja sebagai kepala koki di restoran 1 2 3 4 5 Melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit Pekerjaan ringan sehari-hari. antacid 20 – 30 tablet sehari (Kekalih. Skala penilaian fungsi Berdasarkan informasi yang didapat dari Tn. c. e. 4. Perilaku pasien adalah minum ibuprofen / NSAID sekali setahun dan minum h. Perawatan diri oleh keluarga Sangat bergantung dengan orang berbaring pasif lain (misal tenaga medis) China. e. Adanya family genetic cancer ( ayah meninggal karena kanker lambung) g. M C 5 3 t a h u n. dan sang isteri sebagai penjaga toko buku serta tempat tinggal mereka bukanlah milik sendiri melainkan rumah kontrakan yang kecil 5. c. posisi Mandiri dalam perawatan diri dan bekerja di dalam dan luar rumah Aktivitas kerja mulai berkurang Pekerjaan ringan dan perawatan diri masih dikerjakan sendiri Tidak melakukan aktivitas kerja. b. Nutrisi kurang karena nafsu makan yang turun akibat dari nyeri perutnya. Hubungan antara adik perempuan dengan isterinya kurang harmonis. b. Skor (derajat keparahan penyakit) Aspek Ska Tabel 1. Aspek Faktor Risiko Eksternal (Extrinsik) a. Mc adalah 3 (Unhealthy familiy) d. 2. sehingga dapat dikatan kondisi rumah tidak sehat.3. Pasien tinggal dalam rumah kontrakan 5 x 9 bersama adik perempuan. posisi duduk dan berbaring Perawatan diri oleh orang lain. Aspek Faktor Risiko Internal (Intrinsik) a. f. MC. pasien masih bisa bekerja seperti sebelum sakit meski frekuensinya terbatas. (Kekalih. di dalam dan luar rumah Pekerjaan ringan dan bisa melakukan perawatan diri Perawatan diri hanya keadaan tertentu. Adanya riwayat alergi musiman sedang pada pasien. 2008). isteri dan keempat anaknya. Jenis kelamin laki-laki. Dokter Keluarga . Extended family (tinggal bersama adik perempuannya yang bukan bagian dari keluarga inti). 2008). U s i a T n . d. Adanya stress. dapat dinilai skala fungsi sosialnya dua karena walau aktivitas kerja terbatas.

semua pasien baru yang berkunjung ke rumah sakit. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh. penasihat dan konsultan bagi pasiennya. dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan. Praktek dokter keluarga Bentuk praktek dokter keluarga yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan. 2. Apabila pasien tersebut ternyata membutuhkan pelayanan spesialistis. Bertindak sebagai mitra. Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus. 4. 1983).Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit. Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga. . Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit. llmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu kedokteran tingkat yang orientasinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berkesinambungan dan menyeluruh kepada satu kesatuan individu. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS. 6. diwajibkan melalui bagian khusus ini. Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien. 9. 3. Tugas Dokter Keluarga: 1. pencegahan penyakit. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan. ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI. Pelayanan dokter keluarga sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit (hospital based) pada bentuk pelayanan dokter keluarga diselenggarakan di rumah sakit. 12. 10. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS. dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. 7. keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan faktor faktor lingkungan. 11. Menangani penyakit akut dan kronik. baru kemudian dirujuk kebagian lain yang ada dirumah sakit.1982). pengobatan dan rehabilitasi. Untuk ini dibentuklah suatu unit khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga. Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya. Menyelenggarakan rekam Medis yang memenuhi standar. 13. 5. ekonomi dan sosial budaya (IDI. 8. Unit khusus ini dikenal dengan nama bagian dokter keluarga (departement of family medicine).

pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan Pada bentuk ini. Di luar negeri klinik dokter keluarga satelit ini mulai banyak didirikan.1996). Pada dasarnya klinik dokter keluarga ini ada dua macam. manajemen personalia serta manajemen sistem informasi yang sama pula. merupakan bagian dari rumah sakit tetapi didirikan diluar komplek rumah sakit (satelite family clinic). praktek dokter keluarga yang diselenggarakan sendiri (solo practice). Dalam arti para dokter yang tergabung dalam klinik dokter keluarga tersebut secara bersama-sama membeli dan memakai alatalat praktek yang sama. Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap akan dirawat sendiri atau dirujuk ke rumah sakit kerja sama tersebut. yang paling dianjurkan adalah klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok. Dari dua bentuk klinik dokter keluarga ini. Biasanya merupakan gabungan dari 2 sampai 3 orang dokter keluarga. Klinik dokter keluarga ini dapat diselenggarakan secara sendiri (solo practice) atau bersama-sama dalam satu kelompok (group practice). (Clark. Praktek dokter keluarga tersebut dapat dibedaka pula atas dua macam.1971) : 3. Pada klinik dokter keluarga berkelompok ini diterapkan suatu sistem manajernen yang sama. Pada dasarnya bentuk pelayanan dokter keluarga ini sama dengan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan melalui klinik dokter keluarga. . Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan melalui praktek dokter keluarga (family practice) Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah praktek dokter keluarga. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan. Secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. klinik keluarga mandiri (free-standing family clinic). Untuk kemudian menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga yang dikelola oleh satu sistem manajemen keuangan. pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga hanya pelayanan rawat jalan saja. 2. lazimnya klinik dokter keluarga tersebut menjalin hubungan kerja sama yang erat dengan rumah sakit. Kedua. rnenerapkan prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga pada pelayanan kedokteran yang diselenggarakanya. Pelayanan pada praktek dokter keluarga Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga banyak macamnya. Kedua praktek dokter keluarga yang diselenggarakan secara berkelompok (group practice) (Sudjoko. Disini para dokter yang menyelenggarakan praktek. Dokter yang menyelenggarakan praktek dokter keluarga tersebut tidak melakukan pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah atau pelayanan rawat inap di rumah sakit. Semua pasien yang membutuhkan pertolongan diharuskan datang ke tempat praktek dokter keluarga. kunjungan dan perawatan pasien dirumah. Terlepas apakah klinik dokter keluarga tersebut adalah suatu klinik mandiri atau hanya merupakan klinik satelit dari rumah sakit. Pertama. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik dokter keluarga (family clinic) Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah suatu klinik yang didirikan secara khusus yang disebut dengan nama klinik dokter keluarga (family clinic/center). Salah satu tujuannya adalah untuk menopang pelayanan dan juga penghasilan rumah sakit. Pertama.2. Jika kebetulan pasien tersebut memerlukan pelayanan rawat inap.

serta pelayanan rawat inap di rumah sakit. Pelayanan bentuk ini lazimnya diselenggarakan oleh dokter keluarga yang telah berhasil menjalin kerja sama dengan rumah sakit terdekat dan rumah sakit tersebut memberi kesempatan kepada dokter keluarga untuk merawat sendiri pasiennya di rumah sakit. Praktek dokter keluarga tidak menangani keluhan pasien atau bagian anggota badan yang sakit saja. tetap dilakukan oleh dokter keluarga. Praktek dokter keluarga melayani seluruh anggota keluarga dan semua masalah kesehatan yang ditemukan pada keluarga. Penyebabnya adalah karena mulai timbul kesadaran pada diri pasien tentang adanya perbedaan mutu pelayanan antara kunjungan dan perawatan pasien di rumah dengan di tempat praktek. dan bahkan dapat tidak sama antara satu daerah lainnya. karena telah tersedia berbagai peralatan kedokteran yang dibutuhkan. pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah mulai jarang dilakukan. Atau jika tindakan penyembuhan yang dilakukan. Karena adanyan ciri yang seperti inilah ditemukan pihakpihak yang tidak sependapat bahwa dokter spesialis dapat bertindak sebagai dokter keluarga. Sekalipun pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga tidak sama. Pelayanan bentuk ini lazimnya dilaksanakan oleh dokter keluarga yang tidak mempunyai akses dengan rumah sakit. pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga telah mencakup pelayanan rawat jalan. maka pelaksanaannya. Pelayanan rawat inap dirujuk sertakan sepenuhnya kepada dokter yang bekerja dirumah sakit. kunjungan dan perawatan pasien di rumah. Pada bentuk ini. dan karenanya tidak mungkin jika diselenggarakan oleh satu dokter spesialis saja (Sulastomo. perlulah diingatkan bahwa orientasi pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan tetap tidak boleh berbeda. serta perawatan rawat inap di rumah sakit.Pada bentuk ini. Orientasi pelayanan dokter keluarga bukan sekedar menyembuhkan penyakit. kecuali harus mempertimbangkan keadaan pasien sebagai manusia seutuhnya. maka dokter keluarga tersebut hanya menyelenggarakan pelayanan rawat jalan saja.1984) . Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan. tetapi individu pasien secara keseluruhan. 3. pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga mencakup pelayanan rawat jalan serta pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah. Di Amerika Serikat misalnya. Dokter keluarga memberikan bantuan sepenuhnya. Di beberapa negara lainnya. Oleh kalangan yang terakhir ini disebutkan bahwa dokter keluarga harus memiliki pengetahuan dan keterampilan yang luas. Pasien akhirnya lebih senang mengunjungi tempat praktek dokter. dan bahkan turut mencarikan tempat perawatan dan jika perlu turut mengantarkannya ke rumah sakit. karena dokter keluarga tidak mempunyai akses dengan rumah sakit. kunjungan dan perawatan pasien di rumah. tetapi diarahkan pada upaya pencegahan penyakit. juga harus mempertimbangkan pula keadaan sosial ekonomi keluarga dan lingkungannya. Tetapi pengaturan rujukan untuk pelayanan rawat inap tersebut. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan yang seperti ini dibutuhkan pelbagai pengetahuan danketerampilan yang luas. yang mencakup pengetahuan dan keterampilan beberapa dokter spesialis. Kesamaan lain yang ditemukan adalah pada ruang lingkup masalah kesehatan yang ditangani. Tentu saja penerapan dari ketiga bentuk pelayanan dokter keluarga ini tidak sama antara satu negara dengan negara lainnya. terutama di daerah pedesaan.

apabila memungkinkan. tetap dan harus dikonsultasikan dan atau dirujuk kedokter spesialis. c. Menurut WHO. praktek dokter keluarga dapat menyelesaikan tidak kurang dari 95 % masalah kesehatan yang ditemukan pada pasien yang dating berobat. Pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga pada umumnya : a. sehingga seluruh anggota keluarga dapat bekerja secara produktif. Seperti yang dikatakan oleh Malerich (1970). turut menangani pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap di rumah sakit. (Komisi WHO Mengenai Kesehatan dan Lingkungan. mental dan sosial. b. maka pelayanan dokter keluarga pada umumnya lebih lengkap dan bervariasi dari pada dokter umum. praktek dokter keluarga memang sesuai untuk penyakitpenyakit yang masih dalam stadium dini atau yang bersifat umum saja. dan bahkan. Kriteria rumah sehat Rumah adalah struktur fisik terdiri dari ruangan. bertanggung jawab mengatur pelayanan rujukan dan konsultasi. ‘The family doctor cannot be expected to treat all problems as best possible. dimana lingkungan berguna untuk kesehatan jasmani dan rohani serta keadaan sosialnya baik demi kesehatan keluarga dan individu.1984) 3.Dari uraian tentang orientasi serta ruang lingkup masalah kesepakatan yang ditangani pada praktek dokter keluarga diatas. Lebih lengkap dan bervariasi Karena praktek dokter keluarga menangani semua masalah kesehatan yang ditemukan pada semua anggota keluarga. seperti yang ditemukan di Amerika Serikat misalnya. bukan selalu berarti praktek dokter keluarga sarna dengan dokter spesialis. Tidak mengherankan jika dengan pelayanan yang seperti ini. 4 Tahun 1992). 2001). lebih aktif dan bertanggung jawab Karena pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga mengenal pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di rumah. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa rumah sehat adalah bangunan tempat berlindung dan beristirahat serta sebagai sarana pembinaan keluarga yang menumbuhkan kehidupan sehat secara fisik. Menangani penyakit pada stadium awal Sekalipun praktek dokter keluarga dapat menangani pasien yang telah membutuhkan pelayanan rawat inap. rumah adalah struktur fisik atau bangunan untuk tempat berlindung. halaman dan area sekitarnya yang digunakan sebagai tempat tinggal dan sarana pembinaan keluarga (UU RI No. jelaslah bahwa pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga memang agak berbeda dengan pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh dokter umum dan atau dokter spesialis. keberadaan . Oleh karena itu. karena memang telah berada diluar wewenang dan tanggung jawab dokter keluarga. but he can be expected to treat all common diseases as best possible’ (Sulastomo. Sedangkan untuk kasus yang telah lanjut atau yang telah terlalu spesialistik. maka pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga umunya lebih aktif dan bertanggung jawab dari pada dokter umum. Praktek dokter keluarga hanya sesuai untuk penyakit -penyakit pada stadium awal saja.

b. konstruksi yang tidak mudah roboh.Bumbungan rumah 10 m dan ada penangkal petir. Memenuhi kebutuhan psikologis. komunikasi yang sehat antar anggota keluarga dan penghuni rumah. Pencahayaan Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat .Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya.Lantai kedap air dan mudah dibersihkan. Berfungsi sebagai tempat untuk bermukim. Asbestos kurang dari 0. syarat rumah sehat harus memenuhi kriteria sebagai berikut 1. 3. Antara lain. kepadatan hunian yang berlebihan.perumahan yang sehat. 2. terlindungnya makanan dan minuman dari pencemaran. Timbal (Pb) kurang dari 300 mg per kg bahan. psikologis. aman.5 serat per kubik. 5. beristirahat. berekreasi (bersantai) dan sebagai tempat berlindung dari pengaruh lingkungan yang memenuhi persyaratan fisiologis. di kamar mandi dan kamar cuci kedap air dan mudah dibersihkan. penghawaan dan ruang gerak yang cukup. antara lain: (1) (2) (3) (4) Debu total kurang dari 150 mg per meter persegi. Rumusan yang dikeluarkan oleh American Public Health Association (APHA). 4.Dinding rumah memiliki ventilasi. 6. dan bebas dari penularan penyakit. Komponen dan penataan ruangan 1.Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap c. Memenuhi kebutuhan fisiologis. Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan berkembangnya mikroorganisme patogen.Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. Memenuhi persyaratan pencegahan terjadinya kecelakaan. serasi. dan tidak cenderung membuat penghuninya jatuh tergelincir. yaitu dengan penyediaan air bersih. baik yang timbul karena keadaan luar maupun dalam rumah antara lain persyaratan garis sempadan jalan. 829/Menkes/SK/VII/1999 Ketentuan persyaratan kesehatan rumah tinggal adalah sebagai berikut: a.Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan. 2. per 24 jam. 3. bebas vektor penyakit dan tikus. disamping pencahayaan dan penghawaan yang cukup. teratur sangat diperlukan agar fungsi dan kegunaan rumah dapat terpenuhi dengan baik. 4. Memenuhi persyaratan pencegahan penularan penyakit antarpenghuni rumah. 2. pengelolaan tinja dan air limbah rumah tangga. tidak mudah terbakar. Kriteria Rumah Sehat Menurut Winslow dan APHA Permukiman sehat dirumuskan sebagai suatu tempat untuk tinggal secara permanen. cukup sinar matahari pagi. privacy yang cukup. Bahan-bahanbangunan Tidak terbuat dari bahan yang dapat melepaskan zat yang dapat membahayakan kesehatan. pencahayaan. Antara lain. terhindar dari kebisingan yang mengganggu.

Menurut Ditjen Cipta Karya.angin dan air hujan . bisa dari bahan papan. f. 3. tidak menimbulkan bau. Tersedia sarana penyediaan air bersih dengan kapasitas minimal 60 liter per orang setiap hari. Penyediaan air 1. 6. Kualitas udara 1.menerangi seluruh ruangan dengan intensitas penerangan minimal 60 lux dan tidak menyilaukan mata. Limbah cair yang berasal rumah tangga tidak mencemari sumber air. Suhu udara nyaman. h. 6. Limbah padat harus dikelola dengan baik agar tidak menimbulkan bau. Langit-langit untuk menahan dan menyerap panas terik matahari. Pertukaran udara 5 kali 3 per menit untuk setiap penghuni. antara 18 – 30 oC. tinggi minimum 10 cm dari pekarangan dan 25 cm dari badan jalan. 1997 Komponen yang harus dimiliki rumah sehat adalah: 1. tidak mencemari permukaan tanah dan air tanah. dan dianjurkan tidak untuk lebih dari 2 orang tidur.4 m dari lantai. Lantai kedap air dan tidak lembab. 2. menahan angin dan air hujan. Memiliki jendela dan pintu yang berfungsi sebagai ventilasi dan masuknya sinar matahari dengan luas minimum 10% luas lantai. Atap rumah yang berfungsi sebagai penahan panas sinar matahari serta melindunhi masuknya debu. 4. minimum 2. antara 40 – 70 %. Vektor penyakit Tidak ada lalat. Kelembaban udara. Gas formaldehid kurang dari 120 mg per meter kubik. Ventilasi Luas lubang ventilasi alamiah yang permanen minimal 10% luas lantai. 2. anyaman bambu. Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih dan/atau air minum menurut Permenkes 416 tahun 1990 dan Kepmenkes 907 tahun 2002. 3. 5. g. melindungi dari panas dan debu dari luar. memberi kestabilan bangunan. untuk rumah panggung dapat terbuat dari papan atau anyaman bambu. tripleks atau gipsum. dan merupakan konstruksi penghubung antara bagunan dengan tanah. Gas CO kurang dari 100 ppm per 8 jam. 2. dan tidak mencemari permukaan tanah. Gas SO2 kurang dari 0. 4. nyamuk ataupun tikus yang bersarang di dalam rumah. Kepadatanhunian Luas kamar tidur minimal 8 meter persegi. serta menjaga kerahasiaan (privacy) penghuninya. bahan kedap air. 3.10 ppm per 24 jam. 5. Pembuangan Limbah 1. e. 2. d. Dinding rumah kedap air yang berfungsi untuk mendukung atau menyangga atap. i. Pondasi yang kuat guna meneruskan beban bangunan ke tanah dasar.

bisa suami istri dan anak (kandung atau angkat). keponakan.Ibu dengan anak tanpa perkawinan yang sah (the unmarried teenage mother) 6. disebabkan karena mengejar karir atau pendidikan. suatu rumah tangga yang terdiri dari suami stri Keluarga usila.Keluarga dengan anak tanpa pernikahan sebelumnya (the non marital heterosecual cohabiting family) 8. kakek. misalnya nenek. usia lanjut.Keluarga bentukan kembali (dyadic family) Adalah keluarga baru yang terbentuk dari pasangan yang telah bercerai atau kehilangan pasangannya 4. 2. 5. dan anak-anak.Orang dewasa laki-laki atau perempuan yang tinggal sendiri tanpa pernah menikah (the single adult living alone) 7. The Nuclear family (Keluarga inti) yaitu keluarga yang terdiri dari The dyad family . atau bibi. Bentuk – bentuk keluarga : Adapun Tipe – tipe keluarga menurut suprajinto. 2. . sedangkan anak sudah memisahkan diri. tanpa anak.Keluarga inti ( Nuclear family ) Adalah suatu keluarga yang terdiri dari ayah. Tipe keluarga tradisional 1. saudara sepupu.Orang tua tunggal (single parent family) yaitu keluarga yang terdiri dari salah satu orang tua dengan anak-anaknya akibat perceraian atau ditinggal pasangannya. 3.2004 : 1. Keluarga tanpa anak karena telambat menikah. ibu. 3. Adapun tipe keluarga menurut pembagian tradisional dan non tradisional yaitu : A.Keluarga besar ( Exstended family ) Adalah keluarga inti ditambah dengan sanak saudara.4. 4. Keluarga terdiri dari suami dan istri yang sudah The childless. paman.Keluarga yang dibentuk oleh pasangan yang berjenis kelamin sama (gay and lesbian family).

seorang yang mempunyai persamaan sex Cohabitating couple. 6. satu orang dewasa (Masjoer. orang dewasa yang hidup bersama diluar Group marriage family. bibi. ikatan perkawinan karena alasan tertentu. kakek. hidup bersama. The Extended family . hidup berdekatan dan saling menggunakan barang yang sama dan bertanggung jawab membesarkan anak. saling berdekatan dan menggunakan barang-barang pelayanan seperti dapur. 8. 9. dan bisa Multigeneration family. 2.lain. kedua orang tua bekerja diluar kota. beberapa keluarga inti yang dibatasi oleh dewasa terutama ibu dengan anak dari hubungan tanpa nikah. keluarga yang terbentuk tanpa perlindungan yang hubungan saudara untuk waktu sementara. 8. anak(kandung atau angkat). 9. Commune family. keluarga dengan orang tua tiri. keluarga yang terdiri dari keluarga inti “Single parent” yaitu keluarga yang terdiri dari satu orang tua dengan ditambah keluarga lain. beberapa keluarga yang tinggal bersama atau berkumpul pada hari minggu atau libur saja. 7. nenek dan lain. 11. permanen karena keadaan ekonomi atau problem kesehatan mental. B. tinggal dalam satu rumah sebagaimana pasangan suami istri. 5. The unmarried teenage mother. tinggal bersama dalam satu rumah. berganti-ganti pasangan tanpa nikah. Commuter family. 4. . norma dan aturan. 6. beberapa orang dewasa yang telah merasa Group network family. seperti paman. 3. 10. yang hidup serumah. saling menikah. Foster family. keluarga yang menerima anak yang tidak ada Homeless family. sumur yang sama. yaitu lebih satu keluarga tanpa pertalian darah The non marrital heterosexual cohabiting family.2007). berbagi sesuatu termasuk sex dan membesarkan anak. Tipe keluarga non tradisional 1. 7. Beberapa generasi atau kelompok umur yang Kin-network family. Kondisi ini dapat disebabkan oleh perceraian atau kematian).5. keluarga yang dibentuk dari janda atau duda dan Single adult living alone” yaitu suatu rumah tangga yang terdiri dari membesarkan anak dari perkawinan sebelumnya. Blended family. keluarga yang Gay and lesbian family. Keluarga yang terdiri dari satu orang The Step parent family. 10.

Ada sepuluh skor dalam penilaian APGAR Keluarga : Skor 7 . 5.2007). Skor 4 . . da la m arti hubungan antar anggota keluarga masih perlu untuk lebih ditingkatkan. e.11.10 berarti keluarga yang dinilai adalah sehat. Keluarga yang destruktif dari orang-orang muda yang mencari emosional. d. Kasih sayang (Affection) Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kasih sayang serta interaksi emosional yang berlangsung dalam keluarga. b. ke ka ya an da n rua ng an ta r anggota keluarga (Azwar. Kemitraan (Partnership) T i n g k a t k e p u a s a n a n g g o t a k e l u a r g a t e r h a d a p berkomunikasi. ikatan Gang.3 berarti keluarga yang dinilai sama sekali tidak sehat.6 be ra rt i ke lua rg a yan g d in ila i ad a lah ku ran g seh a t . Kelima fungsi keluarga yang dinilai pada APGAR keluarga adalah a. berkembang dalam kekerasan dan kriminal (Mansjoer. Skor 0 . Kebersamaan (Resolve) Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap keb e rsa maa n d a la m me mba g i wa kt u. Penilaian dari 5 hal tersebut adalah: 0 = tidak pernah 1 = kadang-kadang 2 = selalu Masing-masing anggota keluarga baik inti maupun extendate yang berada dalam satu rumah terkecuali pembantu tidak dihitung karena bukan hubungan keluarga seperti pada pengertian di atas. 1997). dalam arti setiap anggota keluarga saling mendukung satu sama lain. APGAR Score Skor apgar merupakan alat screening untuk menilai disfungsi tiap individu yang capable dalam hubungan keluarga. Pertumbuhan (Growth) Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebebasan yang dibe rika n ke lua rga dalam mema tangkan pe rtu mbuhan dan a t a u ke d e wa sa a n se t ia p a n g g o t a ke lu a rg a . Adaptasi (Adaptation) Tingkat kepuasan anggota keluarga dalam menerima bantuan yang diperlukannya dari anggota keluarga lainnya. urun rembuk dalam mengambil suatu keputusan dan atau m e n y e l e s a i k a n s u a t u m a s a l a h y a n g s e d a n g d i h a d a p i dengan anggot a ke lua rga la inn ya c. dalam arti sangat memerlukan banyak perbaikan untuk lebih meningkatkan hubungan antar anggota keluarga.

padahal harus diimunisasi. Sosial Mampu bersosialisasi atau tidak dengan masyarakat. kemudian apakah dalam keluarga tersebut terdapat kepercayaan semacam itu atau tidak berkaitan dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan. dan berperekonoian rendah pula yang mengalami kesusahan dalam mengurus-ngurus jamkesmas untuk mendapat keringanan biaya karena pendidikan yang rendah membuatnya lebih pusing mengurusnya. SCREEM Score Merupakan cara penilaian dinamika keluarga untuk mengetahui adanya fungsi patologis atau hambatan-hambatan dalam suatu keluarga. Jika ada berarti fungsi patologis medicalnya positif.Keluarga Tn. dalam arti sangat membutuhkan banyak perbaikan untuk lebih meningkatkan hubungan antar anggota keluarga (Azwar. 3. Contoh lain bisa karena ketidakterjangkauan suatu keluarga dengan pelayanan kesehatan yang . berarti fungsi patologis religion positif (terhambat). 1997). atau tinggi. 6. MC sama sekali tidak sehat. Education Terutama pada keluarga yang mempunyai tingkat pendidikan rendah biasanya cenderung ada hambatan untuk dilakukannya tindakan kedokteran. 2. maka tindakan usaha penyembuhan pada pasien dari suatu keluarga biasanya terhambat. Medical Adakah hambatan-hambatan yang dapat terjadi dalam mendapatkan pelayanan kesehatan. Jika ada. Jika ada berarti fungsi patologis culture positif. Oleh karenanya harus dinilai apakah tingkat keluarga tersebut rendah. sedang. Adakah hal tentang kebudayaan semacam itu dalam suatu keluarga untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. MC memiliki skor APGAR Keluarga 3. Religion Misalkan tentang KB IUD menurut islam IUD tidak boleh dipasang. 5. Hambatan-hambatan tersebut antara lain: 1. yang berarti keluarga Tn. Misalnya. suatu keluarga yang berpendidikan rendah. Culture Misalnya pada orang desa yang masih mempercayai bahwa anak bayi kurang dari 40 hari tidak boleh dibawa keluar rumah. Economic Pada tingkat keluarga yang ekonominya rendah. 4. 6.

tidak menghidangkan masakan-makanan merangsang yang dapat memperparah keadaan Tn. (4) Memperbaiki psikologi dengan indikator kenaikan skor APGAR yaitu dengan (2) Meminta istri Tn. B. maupun saling berbagi kasih sayang. (4) Sitoprotektif seperti misoprostol (PGE1) atau enprostil (PGE2). menambah intensitas kebersamaan. (6) Mengedukasi cara pengelolaan keuangan yang baik. MC untuk untuk penegakan diagnosis definitif dengan peneriksaan (7) Menggunakan skala prioritas dalam memecahkan masalah atau dalam . Personal care a.dibutuhkan. dan lain-lain). sehingga kita akan mengetahui adanya fungsi patologis pada suatu keluarga. kubis. (3) Kontrol penggunaan jumlah obat seperti antacid oleh keluarga terutama istri. (Ghan Gl. b. (4) Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol. (5) Melakukan skrining anggota keluarga mengingat faktor resiko kanker kolon dari ayah Tn. dan lain-lain). semangka. Family Care (1) Penanganan terhadap konflik yang dialami oleh adik dan istri Tn. MC. MC. (2) Karena berat badan berkurang mesti dilakukan pengaturan pola makan (3) Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan isi lambung (coklat. 2005) 7. (7) Rencanakan endoskopi. Baik itu karena kondisi geografi yang buruk atau pun tidak adanya transport. ranitidin. MC. Penilaian skor SCREEM adalah hanya dengan melihat ada tidaknya hambatan pada bidang-bidang tersebut. melon. Non medika mentosa (1) Kurangi konsumsi antasid atau diganti dengan obat lain. atau roksatidin. (5) Hindari makanan yang terlalu pedas dan minuman dengan kadar caffeine dan alkohol (6) Jauhi stress. menghadapi permasalahan bersama. atau pantoprazol (2) Antikolinergik (3) Antagonis Reseptor H2 seperti simetidin. Medika mentosa (1) Penghambat pompa asam (Proton Pump Inhibitor/ PPI) seperti omeprazol. lansoprazol. keju. kentang. Tatalaksana Komprehensif A. famotidin.

1999 ) . 2005) 8. (2) Edukasi mengenai penyakit pada komunitas (3) Dapat diberikan saran dalam pekerjaannya seperti rekomendasi untuk pindah ke bagian yang tidak semakin mempreberat faktor risiko. Tingkat dari pencegahan penyakit adalah: A. Pencegahan Sekunder Tingkat pencegahan ini dapat dilakukan pada fase preklinik dan klinik. Disamping pecegahan primer yang sifatnya menyeluruh maka diperlukan juga pencegahan primer yang sifatnya spesifik ( Spesific protections ). pada kasus ini di usahakan untuk segera dilakukan endoskopi karena ada indikasinya yaitu usia diatas 45 tahun dan keluhan yang sudah lama ( Bazaldua. Proses pencegahan tersebut tidak dapat dipisahkan dari kondisi lingkungan dan sejarah terjadinya penyakit. Arti pencegahan sendiri adalah mengadakan inhibisi terhadap perkembangan suatu penyakit sebelum penyakit tersebut terjadi (Mukono. C.memenuhi kebutuhan (Sawaludin.Disamping pengaturan diet diatas perlu juga pada pasien ini untuk menghindari stress B. (Ghan Gl. Pencegahan Penyakit Pada dasarnya pencegahan suatu penyakit lebih murah dari pengobatan penyakit tersebut. Pada kasus diatas maka pencegahan primer yang dapat digunakan salah satunya ialah dengan cara meningkatkan perbaikan gizi masayarakat dan memperbaiki dari kondisi rumah maupun lingkungan rumah ke arah yang lebih baik dan juga peran serta dari petugas kesehatan dalam hal ini perlu dengan cara memberikan penyuluhan tentang prilaku hidup bersih dan sehat (Mukono. makanan jangan yang pedas maupun yang asam. Yang paling sesuai dari pencegahan spesifik pada kasus diatas ialah dengan pengaturan diet. 2000). Pencegahan Primer Tingkat pencegahan ini dapat dilakukan pada fase kepekaan dari sejarah alami suatu penyakit. Pencegahan Tersier Maksud dari pencegahan tersier adalah salah satu cara untuk menghindari dari kecacatan. dan juga pentingnya menjaga keharmonisan keluarga serta manfaatnya. 2005). 2000). makan secara teratur dengan makanan sehat dan bergizi. hindari juga minum Kopi karena bias meningkatkan factor resiko dari dyspepsia. kita akan mengadakan deteksi dan intervensi pada penyebab dan factor resiko dari penyakit. Dalam proses pencegahan. Local Comunity Care (1) Edukasi mengenai kualitas rumah sehat. jangan telat makan . Pencegahan sekunder ialah mendiagnosis sedini mungkin apa yang diderita oleh pasien.

BAB II KESIMPULAN .

dalam: Yayasan Penerbitan IDI. Departemen Kesehatan RI. Sistem Kesehatan Nasional. DEPKES RI. Judil dan Bustami. Nilda S. . Jakarta. 1989 . dokter keluarga dalam: Kelompok Studi Dokter Keluarga. Justam.Schneider FD. Azrul.DAFTAR PUSTAKA Azwar. OV.Evaluations and management of dyspepsia. Jakarta. Azrul. 1997. Azwar. Program Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Jakarta. 1983. Bazaldua. Bunga rampai.1999.Am Fam Physician.

Jakarta. DEPKES RI. 2008. Mukono.Airlangga University Press. Ghan Gl. Jakata: EGC. Arif et al. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Suprajitno. Asuhan Keperawatan Keluarga. Singapore:Singapore International Foundation. Edisi Ketiga. Jakarta. Sulastomo. Sudjoko. Widya Medika. Aria. Kuswadji. Penjaminan Mutu Praktek Dokter Keluarga. . dan Wonodirekso S. Bunga Rempa Pelayanan Kesehatan. Survai Nasional Kesehatan Rumah Tangga tahun 1985/1986. Diagnosis Holistik Pada Pelayanan Kesehatan Primer Pendekatan Multi Aspek. Jakarta. Edisi Kedua. 2007. Prinsip Dasar Kesehatan Lingkungan.1984.1986. Mansjoer.2005.: EGC.Departemen Kesehatan RI . Jakarta: Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI. 2000. 1996.Surabaya. 2004. Azwar A.A Primer on Family Medicine Practice. Kekalih. Jakarta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful