ENDOKARDITIS

Definisi
Endokarditis Infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel
jantung yang dapat mengenai satu atau beberapa katup jantung, endokardium
mural, atau defek septal. Endokarditis dapat dibagi menjadi :
1. Native valve (acute and subacute) endocarditis  endokarditis pada katup
asli
2. Prosthetic valve (early and late) endocarditis  endokarditis katup
prostetik
3. Endocarditis related to intravenous drug use  endokarditis pada
penyalahguna narkoba intravena

Etiologi
Mikroba penyebab endokarditis infektif :
1. Streptococcus viridans (α hemolytic) : 55% kasus
a. “Oral origin” - Strept. mitior, Strept. mutans
-Strept. milleri
-Strept. sangius
b. “Digestive origin” -Streptococcus bovis
-Enterococcus faecalis
2. Staphylococcus : -15-20% kasus
-Staphlococcus aureus
-Coagulase –ve strephylococci (Streph.
Epidermidis)
3. Gram negatif basilli : 5 % kasus
4. Jamur & golongan lainnya : 15-20% kasus
Sedangkan mikroba lain jarang misalnya Chlamydia dan Coxiella sp yang
sering memberikan hasil kultur darah negative.
Epidemiologi
Insiden di Amerika Serikat berkisar antara 1,4 sampai 4,2 kasus per
100000 orang tiap tahun. Endokarditis Infektif biasanya lebih sering pada laki-laki
dibandingkan perempuan dengan rasio sekitar 2 : 1.
Epidemiologi endokarditis infektif selama 50 tahun terakhir ini telah
banyak berubah. Kalau dulu sebagian besar pasien endokarditis infektif
mempunyai penyakit dasar seperti penyakit jantung reumatik, penyakit jantung
kongenital atau sifilis sebagai penyebab kelainan endokard, namun dengan
meningkatnya intervensi medis, surgikal dan yang terpenting adalah
meningkatnya angka penyalah guna narkoba intravena, maka kejadian
endokarditis infektif karena penyebab di atas semakin meningkat.
Meningkatnya angka kematian berhubungan dengan peningkatan umur,
infeksi yang mengenai katup aorta, penanganan gagal jantung kongestif,
komplikasi dengan sistem saraf pusat dan penyakit yang mendasari. Angka
kematian juga bervariasi tergantung pada organisme penginfeksi. Mortalitas pada
penyakit native valve endocarditis berkisar antara 16-27%. Mortalitas pada pasien
dengan prosthetic valve infections lebih tinggi. Lebih dari 50% dari infeksi terjadi
kira-kira 2 bulan setelah operasi.

Patofisiologi
• Adanya kerusakan endotel jantung yang disebabkan oleh trauma dan aliran
turbulen pada permukaan endotel jantung.
• Selanjutnya akan mengakibatkan deposisi fibrin dan agregasi trombosit,
sehingga akan terbentuk lesi nonbacterial thrombotic endocardial
(NTBE).
• Jika terjadi infeksi mikroorganisme, yang masuk ke dalam sirkulasi
melalui infeksi fokal atau trauma, maka endokarditis non bacterial akan
menjadi endokarditis infektif.
• Faktor-faktor yang terdapat pada bakteri seperti dekstran, ikatan
fibronektin dan asam teichoic berpengaruh terhadap perlekatan bakteri
dengan matriks fibrin-trombosit pada katup yang rusak.
 • Terdapat efek destruksi local akibat infeksi intrakardiak. Koloni kuman
pada katup jantung dan jaringan sekitarnya dapat mengakibatkan
kerusakan dan kebocoran katup, terbentuk abses atau perluasan vegetasi ke
perivalvular.
• Adanya vegetasi fragmen septic yang terlepas, dapat mengakibatkan
terjadinya tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid)
atau sampai ke otak (vegetasi sisi kiri), yang merupakan emboli septik,
• Vegetasi akan melepas bakteri secara terus-menerus ke dalam sirkulasi
(bakterimia kontinus), yang mengakibatkan gejala konstitusional seperti
demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan dan lain-lain.
• Respon antibodi humoraldan selular terhadap infeksi mikroorganisme
dengan kerusakan jaringan akibat kompleks imun atau interaksi
komplemen-antibodi dengan antigen yang menetap dalam jaringan.
Manifestasi klinis endokarditis infektif dapat berupa : petekie, Osler’s
node, atritis, glomerulonefritis, dan faktor reumatoid positif.

Gejala
• Pada beberapa penderita sering ditemukan gejala-gejala yang nonspesifik
dan bahkan kadang-kadang sampai tanpa gejala.
• Gejala yang sering ditemukan adalah demam yang hilang timbul dan
menggigil dengan keluhan yang paling sering seperti anoreksia, penurunan
berat badan, lemas, pusing myalgia, berkeringat pada malam hari, batuk
dan nyeri dada.
• Sebagian besar memiliki riwayat penyakit jantung atau kelainan katub.
• Sesak nafas, batuk dan nyeri dada merupakan keluhan utama pada
penyalahguna narkoba intravena.
• Timbul gejala karena komplikasi seperti gagal jantung, gejala emboli pada
organ tubuh yang terkena misalnya gejala neurologist, sakit dada, sakit
perut kiri atas, hematuria, tanda ischemi di ekstremitas dsb.
• Timbul tanda-tanda karena kelainan vaskuler seperti :
 o Ptechiae, bercak pada kulit atau mukosa yang kelihatan pucat.
o Splinter hemorrhages, bercak kemerahan di bawah kulit.
o Osler node, nodulus berwarna kemerahan yang menonjol dan sakit,
terdapat pada kulit tangan atau kaki, terutama pada ujung jari.
o Janeway lesion, bercak kemerahan pada telapak tangan atau kaki.

Pemeriksaan Fisik
Didapat tanda-tanda inflamasi umum seperti anemia, peningkatan
temperatut, berkeringat, penurunan berat badan dan lain-lain. Adanya panas badan
yang tinggi, bising jantung dan hematuria, sering ditemukan pada 80-90%
penderita endokarditis. Sedangkan gejala-gejala seperti splenomegali, kelainan
neurologist, gejala emboli, dan manifestasi kulit dari endokarditis hanya terlihat
pada sebagian kecil dari penderita.
Pemeriksaan fisis yang cukup penting adalah ditemukannya murmur yang
merupakan petunjuk lokasi keterlibatan katup (80-85%). Pada endokarditis
infektif dengan keterlibatan katup tricuspid murmur ditemukan pada 30-50%
kasus pada presentasi awal. Murmur yang khas adalah blowing holosistolik pada
garis sternal sinistra bawah dan terdengar lebih jelas pada saat inspirasi (Rivello-
Carvallo maneuver). Sedangkan Endokarditis Infektif pada katup jantung sinistra,
murmur ditemukan pada lebih dari 90%.

Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium
1. Kultur darah
Pemeriksaan yang terpenting adalah kultur darah. Kultur darah ini
paling tidak diambil 3x (dianjurkan 6x) dalam waktu yang berbeda
dalam beberapa jam.
Pemeriksaan kultur darah terdiri atas satu botol untuk kuman aerob
dan satu botol untuk kuman anaerob dan diencerkan sekurang-
kurangnya 1:5 dalam broth media.
Minimal jumlah darah yang diambil 5 ml, lebih baik 10 ml pada
 orang dewasa.
Pengambilan sample darah waktu temperature mencapai
puncaknya tidak memperbaiki sensitivitas dari pemeriksaan kultur
darah.
Apabila kultur darah negatif, bias dilakukan pemeriksaan ulang
dengan media khusus untuk pertumbuhan mikroba seperti Brucella,
Legionella, dsb.
2. Pemeriksaan hematologis lain
Anemia terdapat pada endokarditis subakut.
Leukositosis pada endokarditis akut.
Dapat ditemukan proteinuria dan hematuria mikroskopik pada
sekitar 50% kasus.
LED walaupun tidak spesifik, tapi meningkat pada lebih dari 90%
kasus.
Berkurangnya C3, C4, dan CH50 merupakan bukti adanya
endokarditis sub akut.
• Ekokardiografi
o Pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan kelainan jantung yang
mendasarinya.
o Adanya vegetasi merupakan petanda yang membantu diagnosis.
o Pemeriksaan ekokardiografi transthoracic dapat mendeteksi adanya
vegetasi, tetapi pemeriksaan ekokardiografi transoesophagal lebih
sensitive (65% disbanding 95%) terutama untuk pemeriksaan katub
mitral dan katub buatan.
o Ekokardiografi transoesophagal lebih sensitive untuk deteksi arcus
aorta, abses pada septum dan perforasi pada daun katub jantung.
• Pemeriksaan EKG
o Pemeriksaan EKG tidak khas dan biasanya EKG hanya
menggambarkan kelainan jantung yang mendasarinya.
 o Perubahan EKG akibat endokarditis infektif dapat terlihat dengan
adanya perpanjangan PR interval atau AV blok yang bias
merupakan pertanda adanya abses pada arcus aorta atau septum
interventrikularis.
• CT Scan  membantu untuk melokalisasi abses.
• Cardiac catheterization dapat menentukan derajat kerusakan katup.

Diagnosis
Kriteria diagnosis atas dasar The Duke Endocarditis Services (tahun 1994)
1. Diagnosis Endokarditis pasti
a. Kriteria Patologi
Mikroorganisme dibuktikan dengan cara kultur atau histologi pada
vegetasi atau dari suatu vegetasi yang teremboli atau pada suatu
abses intrakardiak atau Lesi patologi adanya vegetasi atau abses
intrakardiak yang secara histologi dibuktikan aktif endokarditis.
b. Kriteria Klinis : menggunakan definisi spesifik, sebagai berikut
- Memenuhi 2 kriteria mayor atau
- Memenuhi 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor atau
- Memenuhi 5 kriteria minor.

Kriteria mayor
1. Kultur darah positif untuk endokarditis infektif
a. Mikroorganisme khas untuk endokarditis infektif di dapat dari 2
kultur terpisah :
• Streptococci viridans, Streptococcus bovis atau grup
HACEK, atau
• Community acquires Staphylococcus aureus atau
enterococci, tanpa ada fokus primer.
b. Kultur darah positif menetap didapatkan berulang mikroorganisme
yang konsisten dengan endokarditis infektif dari :
• Kultur darah diambil terpisah selang 12 jam atau
 • Semua kdari tiga atau mayoritas dari ≥ 4 kultur darah terpisah
(dengan sample awal dan akhir diambil terpisah ≥ 1 jam)
2. Bukti adanya keterlibatan endokardium
a. Positif Ekokardiagram untuk adanya endokarditis infektif
• Kelainan massa intrakardiak pada katup atau subvalavar atau
di jalur jet aliran regurgitasi, atau pada materi yang ditaruh di
jantung tanpa ada alternative anatomi lain atau
• Abses, atau
• Tonjolan baru pada katup buatan, atau
b. Bising regurgitasi dari katup (meningkatnya derajat atau
perubahan murmur tidak cukup)

Kriteria Minor
• Predisposisi : kondisi penyakit jantung yang mendasarinya atau
penggunaan obat intravena.
• Demam : lebih atau sama dengan 38°C
• Fenomena immunologi : glomerulonephritis, osler’s nodes, roth
spot, rheumatoid factor.
• Bukti mikrobiologi : kultur darah positif tetapi tidak memenuhi
kriteria mayor sebagaimana disebutkan sebelumnya.
2. Diagnosis Endokarditis Infektif belum pasti (possible diagnosis)
Memenuhi salah satu kriteria klinis, tetapi tidak memenuhi kriteria
rejected endocarditis.
3. Diagnosis Endokarditis Infektif ditolak (rejected diagnosis)
• Terdapat bukti kuat yang menunjang gejala disebabkan penyakit
lain
• Perbaikan manifestasi endokarditis dengan pengobatan antibiotik
dalam waktu 4 hari atau kurang
• Tidak ditemukan bukti endokarditis infektif pada operasi atau
otopsi sesudah pengobatan dengan
 • antibiotik 4 hari atau kurang

Diagnosis Banding
Pneumonia, meningitis, abses otak, malaria, perikarditis akut.

Penatalaksanaan
1. Antibiotika
Setelah pemeriksaan kultur darah, pemberian antibiotik bisa dimulai.
Sebaiknya antibiotika diberikan sesuai dengan hasil test sensitivitas dari
mikroba yang ditemukan pada pemeriksaan kultur darah.
Apabila dicurigai penyebab endokarditis infektif adalah golongan
streptococcus maka bisa diberikan :
• Benzyl penicillin 2 gr iv setiap 4 jam
• Gentamycin 80 iv setiap 12 jam
Sedangkan apabila dicurigai golongan staphylococcus maka dapat
diberikan :
• Flucloxacillin 3 gr setiap 6 jam
• Gentamycin 80 mg setiap 12 jam
Pemberian obat-obatan di atas harus diberikan selama 4 minggu.
Pada penderita yang sensitive terhadap penicillin bias diberikan
Vancomycin 1 gr iv 2x sehari atau Teicoplanin iv (400 mg 3x/sehari selam
3 hari, kemudian 400 mg iv setiap hari).
Pemberian Gentamycin dan Vancomycin harus dimonitor secara seksama
karena adanya efek ototoxicity dan nephrotoxicity pada kedua obat.
2. Pengobatan bila terjadi gagal jantung bias diberikan obat-obatan seperti
digitalis, diuretika, & vasodilator.
Apabila terjadi komplikasi pada organ lain, bias diberikan obat-obatan
sesuai dengan komplikasi yang terjadi.
3. Pembedahan
Tindakan pembedahan diperlukan pada keadaan :
 1. Gagal jantung akibat tidak berfungsinya katub
2. Adanya infeksi (septicemia) yang tidak bias diatasi dengan pemberian
antibiotika yang optimal
3. Kambuh setelah pengobatan antibiotika yang optimal
4. Emboli multiple
5. Endokarditis pada katub buatan
6. Perluasan infeksi intrakardiak
7. Endokarditis pada lesi jantung akibat penyakit jantung bawaan
8. Endokarditis karena jamur
9. Adanya infeksi para valvar seperti abses pada arcus aorta
10. Aneurisma sinus valsava dan obstruksi katub jantung
Indikasi pembedahan dan saat pembedahan yang tepat sangat diperlukan
pada penanganan kasus endokarditis mengingat resiko mortalitas dan morbiditas
yang tinggi.

Komplikasi
Komplikasi endokarditis infektif dapat terjadi pada setiap organ, sesuai
dengan patofisiologi terjadinya manifestasi klinis.
• Jantung : katup jantung  regurgitasi, gagal jantung, abses
• Paru : emboli paru, pneumonia, pneumotoraks, empiema dan
abses
• Ginjal : glomerulonefritis
• Otak : perdarahan subaraknoid, strok emboli, infark serebral

Profilaksis
Hingga saat ini belum ada bukti yang definitive, bahwa pemberian
antibiotika profilaksis menurunkan resiko terjadinya endokarditis infektif. Tetapi
dianjurkan untuk memberikan antibiotika profilaksis pada penderita dengan resiko
terjadi endokarditis yang menjalani berbagai tindakan seperti :
1. Pencabutan gigi dan perawatan gigi yang memungkinkan terjadinya
bakterimia
2. Pembedahan
3. Biopsi saluran pencernaan dengan menggunakan endoskopi
4. Berbagai procedure pemeriksaan urologi
5. Pemasangan pace maker permanent

A. Profilaksis standar Penisilin 2 gram (oral), 1 jam sebelum

- Untuk pencabutan gigi atau tindakan
tindakan pada traktus Dan 1 gram, 6 jam sesudahnya
respiratorius

B. Profilaksis khusus
1. Parenteral, Ampisilin 2 gram + Gentamycin 1,5
untuk penderita resiko tinggi mg/Kg BB 1/2 jam sebelum tindakan
tindakan gastrointestinal
atau urogenital

2. Untuk alergi Vancomycin 1 gram pelan-pelan iv +

penisilin parenteral Gentamycin 1,5 gram/Kg BB 1 jam
sebelum tindakan
3. Oral (penderita Erythromycin 1 gram 1 jam sebelum
alergi penisilin) untuk tindakan dan 0,5 gram 6 jam sesudah
tindakan pada traktus tindakan
respiratorius
Amoksisilin 3 gram 1 jam sebelum dan
4. Oral untuk 1,5 gram 6 jam sesudah tindakan
tindakan minor traktus
gastrointestinal atau
urogenital Sefazolin 2 gram iv pada waktu induksi
anestesi, diulang 8 jam dan 16 jam
5. Parenteral kemudian Vancomycin 1 gram pelan, 1
untuk tindakan operasi jam pada waktu induksi anestesi
 bedah jantung kenudian 0,5 gram 8 jam dan 16 jam
sesudahnya.
Pemberian profilaksis di atas tidak selalu bias menjamin pencegahan
terhadap endokarditis, dan perlu diingat bahwa pemberiannya harus disesuaikan
dengan kondisi dan keadaan penderita saat itu.

Prognosis
• Endokarditis akut yang disebabkan oleh S.aureus memiliki angka
kematian yang tinggi (40%), kecuali saat berkaitan dengan penyalahguna
narkoba intavena.
• Endokrditis yang disebabkan oleh Streptococcus memiliki angka kematian
sekitar 10%.
• Sebagian besar prognosis bergantung pada terjadi atau tidaknya
komplikasi yang menyertai.

Sumber :
Hersunati,Nani B.1996.Buku Ajar Kardiologi.Jakarta:Balai Penerbit FKUI.
Sudoyo,Aru W.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi
IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI.
Aminuddin,Muhammad & Lefi,Achmad.2003.Pedoman Diagnosis dan Terapi
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Edisi 3.Surabaya.Lab/SMF Ilmu
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK UNAIR RSUD dr.Soetomo.
Marill,Keith A.2008.Endocarditis. Diambil dari
www.emedicine.com/emerg/TOPIC164.HTM