P. 1
Endokarditis

Endokarditis

|Views: 1,552|Likes:
Published by mega

More info:

Published by: mega on Dec 15, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/20/2013

pdf

text

original

ENDOKARDITIS Definisi Endokarditis Infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel jantung yang dapat mengenai satu

atau beberapa katup jantung, endokardium mural, atau defek septal. Endokarditis dapat dibagi menjadi : 1. Native valve (acute and subacute) endocarditis  endokarditis pada katup asli 2. Prosthetic valve (early and late) endocarditis  endokarditis katup prostetik 3. Endocarditis related to intravenous drug use  endokarditis pada penyalahguna narkoba intravena Etiologi Mikroba penyebab endokarditis infektif : 1. Streptococcus viridans (α hemolytic) : 55% kasus a. “Oral origin” - Strept. mitior, Strept. mutans -Strept. milleri -Strept. sangius b. “Digestive origin” 2. Staphylococcus : -Streptococcus bovis -Enterococcus faecalis -15-20% kasus -Staphlococcus aureus -Coagulase Epidermidis) 3. Gram negatif basilli : 5 % kasus 4. Jamur & golongan lainnya : 15-20% kasus Sedangkan mikroba lain jarang misalnya Chlamydia dan Coxiella sp yang sering memberikan hasil kultur darah negative. –ve strephylococci (Streph.

Epidemiologi Insiden di Amerika Serikat berkisar antara 1,4 sampai 4,2 kasus per 100000 orang tiap tahun. Endokarditis Infektif biasanya lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan rasio sekitar 2 : 1. Epidemiologi endokarditis infektif selama 50 tahun terakhir ini telah banyak berubah. Kalau dulu sebagian besar pasien endokarditis infektif mempunyai penyakit dasar seperti penyakit jantung reumatik, penyakit jantung kongenital atau sifilis sebagai penyebab kelainan endokard, namun dengan meningkatnya intervensi medis, surgikal dan yang terpenting adalah meningkatnya angka penyalah guna narkoba intravena, maka kejadian endokarditis infektif karena penyebab di atas semakin meningkat. Meningkatnya angka kematian berhubungan dengan peningkatan umur, infeksi yang mengenai katup aorta, penanganan gagal jantung kongestif, komplikasi dengan sistem saraf pusat dan penyakit yang mendasari. Angka kematian juga bervariasi tergantung pada organisme penginfeksi. Mortalitas pada penyakit native valve endocarditis berkisar antara 16-27%. Mortalitas pada pasien dengan prosthetic valve infections lebih tinggi. Lebih dari 50% dari infeksi terjadi kira-kira 2 bulan setelah operasi. Patofisiologi • • Adanya kerusakan endotel jantung yang disebabkan oleh trauma dan aliran turbulen pada permukaan endotel jantung. Selanjutnya akan mengakibatkan deposisi fibrin dan agregasi trombosit, sehingga akan terbentuk lesi nonbacterial thrombotic endocardial (NTBE). • Jika terjadi infeksi mikroorganisme, yang masuk ke dalam sirkulasi melalui infeksi fokal atau trauma, maka endokarditis non bacterial akan menjadi endokarditis infektif. • Faktor-faktor yang terdapat pada bakteri seperti dekstran, ikatan fibronektin dan asam teichoic berpengaruh terhadap perlekatan bakteri dengan matriks fibrin-trombosit pada katup yang rusak.

Terdapat efek destruksi local akibat infeksi intrakardiak. Koloni kuman pada katup jantung dan jaringan sekitarnya dapat mengakibatkan kerusakan dan kebocoran katup, terbentuk abses atau perluasan vegetasi ke perivalvular.

Adanya vegetasi fragmen septic yang terlepas, dapat mengakibatkan terjadinya tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid) atau sampai ke otak (vegetasi sisi kiri), yang merupakan emboli septik,

Vegetasi akan melepas bakteri secara terus-menerus ke dalam sirkulasi (bakterimia kontinus), yang mengakibatkan gejala konstitusional seperti demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan dan lain-lain.

Respon antibodi humoraldan selular terhadap infeksi mikroorganisme dengan kerusakan jaringan akibat kompleks imun atau interaksi komplemen-antibodi dengan antigen yang menetap dalam jaringan. Manifestasi klinis endokarditis infektif dapat berupa : petekie, Osler’s node, atritis, glomerulonefritis, dan faktor reumatoid positif.

Gejala • • Pada beberapa penderita sering ditemukan gejala-gejala yang nonspesifik dan bahkan kadang-kadang sampai tanpa gejala. Gejala yang sering ditemukan adalah demam yang hilang timbul dan menggigil dengan keluhan yang paling sering seperti anoreksia, penurunan berat badan, lemas, pusing myalgia, berkeringat pada malam hari, batuk dan nyeri dada. • • • Sebagian besar memiliki riwayat penyakit jantung atau kelainan katub. Sesak nafas, batuk dan nyeri dada merupakan keluhan utama pada penyalahguna narkoba intravena. Timbul gejala karena komplikasi seperti gagal jantung, gejala emboli pada organ tubuh yang terkena misalnya gejala neurologist, sakit dada, sakit perut kiri atas, hematuria, tanda ischemi di ekstremitas dsb. • Timbul tanda-tanda karena kelainan vaskuler seperti :

o Ptechiae, bercak pada kulit atau mukosa yang kelihatan pucat. o Splinter hemorrhages, bercak kemerahan di bawah kulit. o Osler node, nodulus berwarna kemerahan yang menonjol dan sakit, terdapat pada kulit tangan atau kaki, terutama pada ujung jari. o Janeway lesion, bercak kemerahan pada telapak tangan atau kaki. Pemeriksaan Fisik Didapat tanda-tanda inflamasi umum seperti anemia, peningkatan temperatut, berkeringat, penurunan berat badan dan lain-lain. Adanya panas badan yang tinggi, bising jantung dan hematuria, sering ditemukan pada 80-90% penderita endokarditis. Sedangkan gejala-gejala seperti splenomegali, kelainan neurologist, gejala emboli, dan manifestasi kulit dari endokarditis hanya terlihat pada sebagian kecil dari penderita. Pemeriksaan fisis yang cukup penting adalah ditemukannya murmur yang merupakan petunjuk lokasi keterlibatan katup (80-85%). Pada endokarditis infektif dengan keterlibatan katup tricuspid murmur ditemukan pada 30-50% kasus pada presentasi awal. Murmur yang khas adalah blowing holosistolik pada garis sternal sinistra bawah dan terdengar lebih jelas pada saat inspirasi (RivelloCarvallo maneuver). Sedangkan Endokarditis Infektif pada katup jantung sinistra, murmur ditemukan pada lebih dari 90%. Pemeriksaan Penunjang • Pemeriksaan laboratorium 1. Kultur darah Pemeriksaan yang terpenting adalah kultur darah. Kultur darah ini paling tidak diambil 3x (dianjurkan 6x) dalam waktu yang berbeda dalam beberapa jam. Pemeriksaan kultur darah terdiri atas satu botol untuk kuman aerob dan satu botol untuk kuman anaerob dan diencerkan sekurangkurangnya 1:5 dalam broth media. Minimal jumlah darah yang diambil 5 ml, lebih baik 10 ml pada

orang dewasa. Pengambilan sample darah waktu temperature mencapai puncaknya tidak memperbaiki sensitivitas dari pemeriksaan kultur darah. Apabila kultur darah negatif, bias dilakukan pemeriksaan ulang dengan media khusus untuk pertumbuhan mikroba seperti Brucella, Legionella, dsb. 2. Pemeriksaan hematologis lain Anemia terdapat pada endokarditis subakut. Leukositosis pada endokarditis akut. Dapat ditemukan proteinuria dan hematuria mikroskopik pada sekitar 50% kasus. LED walaupun tidak spesifik, tapi meningkat pada lebih dari 90% kasus. Berkurangnya C3, C4, dan CH50 merupakan bukti adanya endokarditis sub akut. • Ekokardiografi o Pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan kelainan jantung yang mendasarinya. o Adanya vegetasi merupakan petanda yang membantu diagnosis. o Pemeriksaan ekokardiografi transthoracic dapat mendeteksi adanya vegetasi, tetapi pemeriksaan ekokardiografi transoesophagal lebih sensitive (65% disbanding 95%) terutama untuk pemeriksaan katub mitral dan katub buatan. o Ekokardiografi transoesophagal lebih sensitive untuk deteksi arcus aorta, abses pada septum dan perforasi pada daun katub jantung. • Pemeriksaan EKG o Pemeriksaan EKG tidak khas dan biasanya EKG hanya menggambarkan kelainan jantung yang mendasarinya.

o Perubahan EKG akibat endokarditis infektif dapat terlihat dengan adanya perpanjangan PR interval atau AV blok yang bias merupakan pertanda adanya abses pada arcus aorta atau septum interventrikularis. • • CT Scan  membantu untuk melokalisasi abses. Cardiac catheterization dapat menentukan derajat kerusakan katup.

Diagnosis Kriteria diagnosis atas dasar The Duke Endocarditis Services (tahun 1994) 1. Diagnosis Endokarditis pasti a. Kriteria Patologi Mikroorganisme dibuktikan dengan cara kultur atau histologi pada vegetasi atau dari suatu vegetasi yang teremboli atau pada suatu abses intrakardiak atau Lesi patologi adanya vegetasi atau abses intrakardiak yang secara histologi dibuktikan aktif endokarditis. b. Kriteria Klinis : menggunakan definisi spesifik, sebagai berikut - Memenuhi 2 kriteria mayor atau - Memenuhi 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor atau - Memenuhi 5 kriteria minor. Kriteria mayor 1. Kultur darah positif untuk endokarditis infektif a. Mikroorganisme khas untuk endokarditis infektif di dapat dari 2 kultur terpisah : • • Streptococci viridans, Streptococcus bovis atau grup HACEK, atau Community acquires Staphylococcus aureus atau enterococci, tanpa ada fokus primer. b. Kultur darah positif menetap didapatkan berulang mikroorganisme yang konsisten dengan endokarditis infektif dari : • Kultur darah diambil terpisah selang 12 jam atau

Semua kdari tiga atau mayoritas dari ≥ 4 kultur darah terpisah (dengan sample awal dan akhir diambil terpisah ≥ 1 jam)

2. Bukti adanya keterlibatan endokardium a. Positif Ekokardiagram untuk adanya endokarditis infektif • Kelainan massa intrakardiak pada katup atau subvalavar atau di jalur jet aliran regurgitasi, atau pada materi yang ditaruh di jantung tanpa ada alternative anatomi lain atau • • Abses, atau Tonjolan baru pada katup buatan, atau

b. Bising regurgitasi dari katup (meningkatnya derajat atau perubahan murmur tidak cukup) Kriteria Minor • • • • Predisposisi : kondisi penyakit jantung yang mendasarinya atau penggunaan obat intravena. Demam : lebih atau sama dengan 38°C Fenomena immunologi : glomerulonephritis, osler’s nodes, roth spot, rheumatoid factor. Bukti mikrobiologi : kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor sebagaimana disebutkan sebelumnya. 2. Diagnosis Endokarditis Infektif belum pasti (possible diagnosis) Memenuhi salah satu kriteria klinis, tetapi tidak memenuhi kriteria rejected endocarditis. 3. Diagnosis Endokarditis Infektif ditolak (rejected diagnosis) • • • Terdapat bukti kuat yang menunjang gejala disebabkan penyakit lain Perbaikan manifestasi endokarditis dengan pengobatan antibiotik dalam waktu 4 hari atau kurang Tidak ditemukan bukti endokarditis infektif pada operasi atau otopsi sesudah pengobatan dengan

antibiotik 4 hari atau kurang

Diagnosis Banding Pneumonia, meningitis, abses otak, malaria, perikarditis akut. Penatalaksanaan 1. Antibiotika Setelah pemeriksaan kultur darah, pemberian antibiotik bisa dimulai. Sebaiknya antibiotika diberikan sesuai dengan hasil test sensitivitas dari mikroba yang ditemukan pada pemeriksaan kultur darah. Apabila dicurigai penyebab endokarditis infektif adalah golongan streptococcus maka bisa diberikan : • • Benzyl penicillin 2 gr iv setiap 4 jam Gentamycin 80 iv setiap 12 jam

Sedangkan apabila dicurigai golongan staphylococcus maka dapat diberikan : • • Flucloxacillin 3 gr setiap 6 jam Gentamycin 80 mg setiap 12 jam

Pemberian obat-obatan di atas harus diberikan selama 4 minggu. Pada penderita yang sensitive terhadap penicillin bias diberikan Vancomycin 1 gr iv 2x sehari atau Teicoplanin iv (400 mg 3x/sehari selam 3 hari, kemudian 400 mg iv setiap hari). Pemberian Gentamycin dan Vancomycin harus dimonitor secara seksama karena adanya efek ototoxicity dan nephrotoxicity pada kedua obat. 2. Pengobatan bila terjadi gagal jantung bias diberikan obat-obatan seperti digitalis, diuretika, & vasodilator. Apabila terjadi komplikasi pada organ lain, bias diberikan obat-obatan sesuai dengan komplikasi yang terjadi. 3. Pembedahan Tindakan pembedahan diperlukan pada keadaan :

1. Gagal jantung akibat tidak berfungsinya katub 2. Adanya infeksi (septicemia) yang tidak bias diatasi dengan pemberian antibiotika yang optimal 3. Kambuh setelah pengobatan antibiotika yang optimal 4. Emboli multiple 5. Endokarditis pada katub buatan 6. Perluasan infeksi intrakardiak 7. Endokarditis pada lesi jantung akibat penyakit jantung bawaan 8. Endokarditis karena jamur 9. Adanya infeksi para valvar seperti abses pada arcus aorta 10. Aneurisma sinus valsava dan obstruksi katub jantung Indikasi pembedahan dan saat pembedahan yang tepat sangat diperlukan pada penanganan kasus endokarditis mengingat resiko mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Komplikasi Komplikasi endokarditis infektif dapat terjadi pada setiap organ, sesuai dengan patofisiologi terjadinya manifestasi klinis. • • • • Jantung Paru Ginjal Otak : katup jantung  regurgitasi, gagal jantung, abses : emboli paru, pneumonia, pneumotoraks, empiema dan abses : glomerulonefritis : perdarahan subaraknoid, strok emboli, infark serebral

Profilaksis Hingga saat ini belum ada bukti yang definitive, bahwa pemberian antibiotika profilaksis menurunkan resiko terjadinya endokarditis infektif. Tetapi dianjurkan untuk memberikan antibiotika profilaksis pada penderita dengan resiko terjadi endokarditis yang menjalani berbagai tindakan seperti : 1. Pencabutan gigi dan perawatan gigi yang memungkinkan terjadinya bakterimia

2. Pembedahan 3. Biopsi saluran pencernaan dengan menggunakan endoskopi 4. Berbagai procedure pemeriksaan urologi 5. Pemasangan pace maker permanent A. Profilaksis standar - Untuk pencabutan gigi atau tindakan pada traktus respiratorius B. Profilaksis khusus 1. Parenteral, Ampisilin 2 gram + Gentamycin 1,5 untuk penderita resiko tinggi mg/Kg BB 1/2 jam sebelum tindakan tindakan gastrointestinal atau urogenital 2. Untuk alergi Vancomycin 1 gram pelan-pelan iv + Gentamycin 1,5 gram/Kg BB 1 jam sebelum tindakan 3. Oral (penderita Erythromycin 1 gram 1 jam sebelum tindakan dan 0,5 gram 6 jam sesudah tindakan Amoksisilin 3 gram 1 jam sebelum dan 4. Oral untuk 1,5 gram 6 jam sesudah tindakan tindakan minor traktus gastrointestinal atau urogenital 5. Parenteral Sefazolin 2 gram iv pada waktu induksi anestesi, diulang 8 jam dan 16 jam kemudian Vancomycin 1 gram pelan, 1 jam pada waktu induksi anestesi untuk tindakan operasi alergi penisilin) untuk tindakan pada traktus respiratorius Penisilin 2 gram (oral), 1 jam sebelum tindakan Dan 1 gram, 6 jam sesudahnya

penisilin parenteral

bedah jantung

kenudian 0,5 gram 8 jam dan 16 jam

sesudahnya. Pemberian profilaksis di atas tidak selalu bias menjamin pencegahan terhadap endokarditis, dan perlu diingat bahwa pemberiannya harus disesuaikan dengan kondisi dan keadaan penderita saat itu. Prognosis • Endokarditis akut yang disebabkan oleh S.aureus memiliki angka kematian yang tinggi (40%), kecuali saat berkaitan dengan penyalahguna narkoba intavena. • • Endokrditis yang disebabkan oleh Streptococcus memiliki angka kematian sekitar 10%. Sebagian besar prognosis bergantung pada terjadi atau tidaknya komplikasi yang menyertai. Sumber : Hersunati,Nani B.1996.Buku Ajar Kardiologi.Jakarta:Balai Penerbit FKUI. Sudoyo,Aru W.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. Aminuddin,Muhammad & Lefi,Achmad.2003.Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Edisi 3.Surabaya.Lab/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK UNAIR RSUD dr.Soetomo. Marill,Keith A.2008.Endocarditis. Diambil dari www.emedicine.com/emerg/TOPIC164.HTM

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->