KASUS II Seorang bayi berusia 2 minggu dibawa ke IGD karena tidak dapat menyusu dan mulutnya mencucu sejak

pagi. Bayi dilahirkan 2 minggu yang lalu dengan pertolongan paraji. Tali pusat dirawat dengan kasa steril + alkohol dan puput beberapa hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik tampak bayi sadar, tanda vital dalam batas normal. Mulut mencucu, terdapat opistotonus. Kejang spontan maupun kejang rangsang tidak ada. Umbilikus tampak basah, hiperemis dan terdapat sedikit pus. Dokter IGD mendiagnosis tetanus neonatorum dan bayi dirawat. Pada hari ke-2 perawatan timbul kejang bila disentuh. Pasien mendapat terapi antibiotika, anti tetanus serum dan sedatif. Pada hari kelima, pasien masih dapat menyusu, trismus (+), opistotonus, dan kejang rangsang (+), tetapi orang tua ingin membawa pulang bayinya karena alasan biaya. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Learning Issue Opistotonus : kejang pada otot daerah belakang Trismus : mulut tidak dapat membuka karena spasme Tetanus neonatorum : infeksi oleh Clostridium Tetani pada neonatus. Problem Deskripsi tetanus neonatorum Kriteria mulut mencucu Apakah yang dimaksud dengan trismus?opistotonus? Bagaimana kriterianya? Evaluasi tulang belakang untuk bayi? Bayi tersebut tidak dapat menyusui karena apa? Eksotoksin mengenai saraf apa?bagian mana saja yang dipersarafi? Eksotoksin nya kenapa tetanospasmin?bukan tetanolisin? Bagaimana kriteria ruang isolasi?bagaimana cahaya dan suara? Kejang rangsang termasuk apa saja? Perawatan tali pusat yang benar?penggunaan kasa maupun alkohol yang benar? Puput tali pusat berapa lama? Komplikasi? Pemberian tetanus toksoid? Saat hamil bagaimana? Dosis diazepam?kenapa digunakan diazepam? Bagaimana cara pemberian ATS?bahayanya bagaimana/ BEDRESKA? Bentuk spora adalah bentuk fakultatif dari clostridium tetani, jika menginfeksi berubah menjadi obligat anaerob dengan bentuk apa? Bentuk Clostridium tetani? Pemeriksaan untuk anaerob? Drug of choice? Dosis penicillin 50.000 berapa kali suntik? Cairang yang diberikan pada infus?dosis? DD? Diferential diagnosis a. meningitis = penurunan kesadaran, febris, kejang, kakuk kuduk, rangsang meningen (+) b. epilepsi = bangkitan, pasien tidak sadar kejang demam = penurunan kesadaran, febris, kejang ANALISIS

i.

Pewarnaan gram : raket tenis/stik drum ada 2 bentuk : aktif = dalam tubuh manusia (vegetative form) non aktif : spora form (pada tinja binatang terutama kuda. batang gram positif. ⁃ ⁃ Etiologi : bakteri Clostridium tetani. Insidensi : negara belum berkembang = sering pada neonatus. Luka dengan jaringan mati.TETANUSDefinisi : penyakit infeksi akut dan sering fatal disebabkan Clostridium tetani yang menghasilkan tetanospasmin neurotoksin yang biasanya masuk melalui luka terkontaminasi dan pada neonatus biasanya dari tali pusat neonatus.tetani pada luka terbuka menyebabkan tetanospasmin keluar. menyebar lewat limfatik dan darah ⁃ ⁃ ⁃ .tetani menyebabkan reaksi inflamasi pada portal of entry tetanospasmin. masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik. lateral dari medula spinalis dan memproduksi hiperaktifitas simpatis dan adanya kadar epinefrin tinggi dalam sirkulasi membuat tetanospasmin memblok pelepasan neurotransmitter pada neuromuscular junction menyebabkan weakness dan paralysis. dilepaskan dan berikatan pada motor end plate memasuki akson dan via retrograde intraneuronal transport mencapai sel nervus pada batang otak dan medulla spinalis. zinc metalloproteinase . Disebut tetanus neonatorum. Patogenesis: Kontaminasi langsung spora C. Toxin bermigrasi melewati synaps menuju presynaps dimana toxin tersebut menghambat glysin dan GABA (inhibitory neurotransmitter) dengan cara pemecahan protein penting untuk pelepasan dari vesikel presinaps (synaptobrevin) dan menyebabkan peningkatan resting firing rate of the motor neuron sehingga terjadi muscle rigid kehilangan inhibisi mempengaruhi preganglionic simpathetic neuron pada substansi grisea. bisa pada manusia dan tanah yang terkontaminasi tinja binatang tersebut) menghasilkan 2 jenis toksin (eksotoksin) : tetanospasmin = menghasilkan sindroma klinis tetanus tetanolisin = merusak jaringan yang masih hidup secara lokal yang mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan multiplikasi bakteri. ⁃ ⁃ ⁃ PATOFISIOLOGI Kebanyakan disebabkan kontaminasi langsung luka oleh spora clostridial. benda asing/infeksi aktif merupakan media ideal untuk germinasi spora dan pelepasan toksin Infeksi C. lalu terikat pada periferal motor neuron terminal. Localized tetanus = hanya mengenai nervus yang mempersarafi otot tersebut generalized tetanus = toxin dilepaskan pada luka. obligat anaerob. Toksin menempel pada area presinaps dan mencegah glisin dan GABA yang berperan sebagai inhibitor sehingga mengeluarkan asetilkolon dalam jumlah berlebih dan terjadi kontraksi otot ireversibel menyebabkan paralisis spastik. masuk akson dan naik secara retrograde via intraneural transport sehingga mencapai nerve cell body pada batang otak dan spinal cord (sel-sel ganglia motoris di cornu anterior).

takikardi berselingan dengan hipotensi dan bradikardia. iritabilitas. 1. 3. Badan kaku dengan opistotonus. apnea. kejang rangsang. kejang rangsang. Meningkatnya tonus otot dan spasme generalisata. takipnoe. 1. kaku wajah. lengan kaku mengepal. gangguan pernafasan sedang (takipnoe). 3. dijumpai myoglobinuria kadar ATS lebih besar dari 0. spastisitas generalisata. 2. sering afebril opistotonus pada tahap lanjut. DERAJAT TETANUS (ABLETT) Derajat I-Ringan : trismus ringan-sedang. prognosis buruk dan mortalitas tinggi Tetanus neonatorum : biasanya bentuk generalisata. terjadi hipertensi dan takikardi. tungkai dengan ekstensi. setelah 2 minggu kejang maka akan hilang. spasme reflex berkepanjangan. Karakteristik tetanus : kejang bertambah berat 3 hari pertama dan menetap 5-7 hari. tidak bisa menyusui. masa inkubasi 1-2 hari. Cephalic tetanus : akibat trauma kepala/infeksi telinga. rigiditas tampak jelas. 4. rigiditas otot abdomen. Tetani lab : SGOT. Gejala klinis : trismus.ke beberapa nerve terminalis. fatal bila tidak diobati. Diagnosis tetanus: gejala klinik adanya luka yang mendahuluinya kultur : C. mulut mencucu. tanpa spasme. biasanya kesadaran baik. disfagia. rhisus sardonikus. spastisitas generalisata. 2. kadang hipotensi dan bradikardi. dan berkeringat.15 IU/ml PENATALAKSANAAN UMUM : ICU. TIPE-TIPE TETANUS Generalized tetanus : mengenai seluruh bagian tubuh. didahului kejang pada rahang dan leher lalu sukar membuka mulut karena spasme otot masseter. ⁃ ⁃ ⁃ ⁃ 1. 3. setelah 10 hari kejang akan mulai berkurang frekuensinya. spasme. bibir tertekan kuat. Localized tetanus : gejala klinis hanya terbatas pada otot-otot disekitar luka. sedikit/tanpa disfagia Derajat II-Sedang : trismus sedang. . rigiditas. disfagia dan paralisis otot ekstraokular. opistotonus. Gejala ringan dan dapat bertahap berbulan-bulan. Hipertensi berat. inkubasi 3-10 hari setelah lahir. gejala : iritabilitas. 4. spasme singkat ringansedang. 5. CPK meninggi. tanpa gangguan pernafasan. masa inkubasi 7-21 hari. disfagia ringan Derajat III-Berat : trismus berat. risus sardonikus. penyebab tersering karena kontaminasi tali pusat. GEJALA KLINIK Gejala awal : nyeri kepala dan kekakuan otot di rahang (lockjaw) diikuti dengan kekakuan leher. 2. Derajat IV-Sangat berat : derajat III dengan gangguan otonomik berat sist kardiovascular. opistotonus. sudut mulut tertarik keluar dan kebawah. disfagia berat. ruangan yang tenang 1. sulit menelan. VII). trismus dan disfungsi saraf cranial (terutama N. 4. takikardi. ada disfungsi pada otonom. Risus sardonikus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas.

4. 3. fraktur vertebra. 4-6 tahun. 4. 11. -tulang dan otot : perdarahan dalam otot (karena spasme berkepanjangan). Max : 120 mg/hari . 6. takikardi. Booster tiap 10 tahun 0. dan dehidrasi. Tetanus.1-0. aspirasi pneumonia. ⁃ ⁃ . 2X sehari Mengatasi spasme otot .2. reduced amount of difteri. KHUSUS Menetralisir toksin anti toksin : Imunisasi pasif. nasal feeding tube atau parenteral. Bila terdapat komplikasi. bila ada trismus makanan da[at diberikan personde. acellular pertusis vaksin) diberikan 5x. Booster setiap 10 tahun 0. Merawat dan membersihkan luka sebaiknya Diet cukup kalori (120kal/kgBBd/hr)an protein.3-0. Dewasa : TdaP (Tetanus. pernafasan buatan. dekubitus.6. PROGNOSIS Berat-ringan penyakit tergantung lamanya masa inkubasi (pada neonatus 3-14 hari).2 juta U/hari selama 10 hari. infeksi sekunder. 7. Ibu hamil : pemberian terakhir 6 minggu sebelum bayi dilahirkan agar pembentukan antibodi dalam tubuh ibu lebih baik. Tiap 2-4 jam. 10. endotracheal tube/intubasi. pemberian ke III : 6-12 bulan setelah pemberian ke II. 12.5 mg/kgBB/hari.V.5 ml IM. Umur bayi kurang dari 7 hari masa inkubasi 7 hari/kurang i. IM -Anak : Penicilin dosis 50. antibiotik broad spectrum dapat diberikan: -Dewasa : Parenteral Penicilin 1.5 ml IM min 2x interval 4-6 minggu.15-18 bulan. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara Oksigen (1-2 L).Berat : diazepam drip 20 mg/kgBB/hari dirawat di PICU/NICU PENCEGAHAN TETANUS a. 2. tetagam TIG (Human Tetanus Imunoglobulin) Menghilangkan sumber toksin Antimikroba untuk membunuh bentuk vegetative 9sumber toxin). Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. makin pendek makan prognosis makin jelek. vasokontriksi perifer.Diazepam 0. ke III jaraknya 6 bulan. Pertolongan persalinan steril b. 3. 8. Tetanus neonatorum 0. antara pertama dan kedua jaraknya 1-2 bulan. 5. 4. 5. Edukasi Imunisasi aktif (vaksin) Ibu hamil dan wanita subur belum pernah imunisasi TT : Tetanus Toxoid 0. 6. Usia 2. 1. -Lainnya : laserasi lidah akibat kejang. obstruksi sekret (atelektasis) -kardiovascular : aktivitas simpatis meningkat. bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. hipotensi.000 U/KgBB/12 jam secara IM diberikan selama 7-10 hari -Metronidazol : neonatus < 7 hari dan >1200gram : 15-30 mg/kg/hari I.3 mg/kgBB/kali I.V. Neonatus : DTaP (Diphteri. pertusis) diberikan 3x.5 ml IM Komplikasi : -Saluran pernafasan : asfiksia. 9. rangsangan miokard.

2. Periode timbulnya gejala kurang dari 18 jam dijumpai muscular spasm Case fatality rate 44-55%. . bila sekali muncul kejang umum Tingkat berat. pada neonatus > 60% Prognosis pada tingkat yang ringan.⁃ ⁃ 1. bila kejang umum yang berat sering terjadi. bila tidak ada kejang umum Tingkat sedang.