KASUS II Seorang bayi berusia 2 minggu dibawa ke IGD karena tidak dapat menyusu dan mulutnya mencucu sejak

pagi. Bayi dilahirkan 2 minggu yang lalu dengan pertolongan paraji. Tali pusat dirawat dengan kasa steril + alkohol dan puput beberapa hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik tampak bayi sadar, tanda vital dalam batas normal. Mulut mencucu, terdapat opistotonus. Kejang spontan maupun kejang rangsang tidak ada. Umbilikus tampak basah, hiperemis dan terdapat sedikit pus. Dokter IGD mendiagnosis tetanus neonatorum dan bayi dirawat. Pada hari ke-2 perawatan timbul kejang bila disentuh. Pasien mendapat terapi antibiotika, anti tetanus serum dan sedatif. Pada hari kelima, pasien masih dapat menyusu, trismus (+), opistotonus, dan kejang rangsang (+), tetapi orang tua ingin membawa pulang bayinya karena alasan biaya. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Learning Issue Opistotonus : kejang pada otot daerah belakang Trismus : mulut tidak dapat membuka karena spasme Tetanus neonatorum : infeksi oleh Clostridium Tetani pada neonatus. Problem Deskripsi tetanus neonatorum Kriteria mulut mencucu Apakah yang dimaksud dengan trismus?opistotonus? Bagaimana kriterianya? Evaluasi tulang belakang untuk bayi? Bayi tersebut tidak dapat menyusui karena apa? Eksotoksin mengenai saraf apa?bagian mana saja yang dipersarafi? Eksotoksin nya kenapa tetanospasmin?bukan tetanolisin? Bagaimana kriteria ruang isolasi?bagaimana cahaya dan suara? Kejang rangsang termasuk apa saja? Perawatan tali pusat yang benar?penggunaan kasa maupun alkohol yang benar? Puput tali pusat berapa lama? Komplikasi? Pemberian tetanus toksoid? Saat hamil bagaimana? Dosis diazepam?kenapa digunakan diazepam? Bagaimana cara pemberian ATS?bahayanya bagaimana/ BEDRESKA? Bentuk spora adalah bentuk fakultatif dari clostridium tetani, jika menginfeksi berubah menjadi obligat anaerob dengan bentuk apa? Bentuk Clostridium tetani? Pemeriksaan untuk anaerob? Drug of choice? Dosis penicillin 50.000 berapa kali suntik? Cairang yang diberikan pada infus?dosis? DD? Diferential diagnosis a. meningitis = penurunan kesadaran, febris, kejang, kakuk kuduk, rangsang meningen (+) b. epilepsi = bangkitan, pasien tidak sadar kejang demam = penurunan kesadaran, febris, kejang ANALISIS

i.

bisa pada manusia dan tanah yang terkontaminasi tinja binatang tersebut) menghasilkan 2 jenis toksin (eksotoksin) : tetanospasmin = menghasilkan sindroma klinis tetanus tetanolisin = merusak jaringan yang masih hidup secara lokal yang mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan multiplikasi bakteri. lateral dari medula spinalis dan memproduksi hiperaktifitas simpatis dan adanya kadar epinefrin tinggi dalam sirkulasi membuat tetanospasmin memblok pelepasan neurotransmitter pada neuromuscular junction menyebabkan weakness dan paralysis. benda asing/infeksi aktif merupakan media ideal untuk germinasi spora dan pelepasan toksin Infeksi C. Toksin menempel pada area presinaps dan mencegah glisin dan GABA yang berperan sebagai inhibitor sehingga mengeluarkan asetilkolon dalam jumlah berlebih dan terjadi kontraksi otot ireversibel menyebabkan paralisis spastik. batang gram positif. Localized tetanus = hanya mengenai nervus yang mempersarafi otot tersebut generalized tetanus = toxin dilepaskan pada luka.tetani pada luka terbuka menyebabkan tetanospasmin keluar. menyebar lewat limfatik dan darah ⁃ ⁃ ⁃ . Insidensi : negara belum berkembang = sering pada neonatus. ⁃ ⁃ Etiologi : bakteri Clostridium tetani. Toxin bermigrasi melewati synaps menuju presynaps dimana toxin tersebut menghambat glysin dan GABA (inhibitory neurotransmitter) dengan cara pemecahan protein penting untuk pelepasan dari vesikel presinaps (synaptobrevin) dan menyebabkan peningkatan resting firing rate of the motor neuron sehingga terjadi muscle rigid kehilangan inhibisi mempengaruhi preganglionic simpathetic neuron pada substansi grisea. Luka dengan jaringan mati. Pewarnaan gram : raket tenis/stik drum ada 2 bentuk : aktif = dalam tubuh manusia (vegetative form) non aktif : spora form (pada tinja binatang terutama kuda. obligat anaerob. lalu terikat pada periferal motor neuron terminal. zinc metalloproteinase .TETANUSDefinisi : penyakit infeksi akut dan sering fatal disebabkan Clostridium tetani yang menghasilkan tetanospasmin neurotoksin yang biasanya masuk melalui luka terkontaminasi dan pada neonatus biasanya dari tali pusat neonatus. Patogenesis: Kontaminasi langsung spora C. masuk akson dan naik secara retrograde via intraneural transport sehingga mencapai nerve cell body pada batang otak dan spinal cord (sel-sel ganglia motoris di cornu anterior). ⁃ ⁃ ⁃ PATOFISIOLOGI Kebanyakan disebabkan kontaminasi langsung luka oleh spora clostridial.tetani menyebabkan reaksi inflamasi pada portal of entry tetanospasmin. masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik. Disebut tetanus neonatorum. dilepaskan dan berikatan pada motor end plate memasuki akson dan via retrograde intraneuronal transport mencapai sel nervus pada batang otak dan medulla spinalis.

kaku wajah. risus sardonikus. . Meningkatnya tonus otot dan spasme generalisata. 2. spasme. tungkai dengan ekstensi. 4. 1. VII). 5. sulit menelan. kadang hipotensi dan bradikardi. CPK meninggi. Tetani lab : SGOT. spasme singkat ringansedang.ke beberapa nerve terminalis. lengan kaku mengepal. kejang rangsang. 4. 2. sudut mulut tertarik keluar dan kebawah. dan berkeringat. rhisus sardonikus. 3. disfagia. Karakteristik tetanus : kejang bertambah berat 3 hari pertama dan menetap 5-7 hari. DERAJAT TETANUS (ABLETT) Derajat I-Ringan : trismus ringan-sedang. sedikit/tanpa disfagia Derajat II-Sedang : trismus sedang. kejang rangsang. tidak bisa menyusui. Cephalic tetanus : akibat trauma kepala/infeksi telinga. sering afebril opistotonus pada tahap lanjut. 3. takikardi. rigiditas otot abdomen. 4. rigiditas tampak jelas. disfagia ringan Derajat III-Berat : trismus berat. Diagnosis tetanus: gejala klinik adanya luka yang mendahuluinya kultur : C. inkubasi 3-10 hari setelah lahir. mulut mencucu. setelah 10 hari kejang akan mulai berkurang frekuensinya. Badan kaku dengan opistotonus. TIPE-TIPE TETANUS Generalized tetanus : mengenai seluruh bagian tubuh. masa inkubasi 1-2 hari. prognosis buruk dan mortalitas tinggi Tetanus neonatorum : biasanya bentuk generalisata. dijumpai myoglobinuria kadar ATS lebih besar dari 0. tanpa spasme. masa inkubasi 7-21 hari. disfagia berat. biasanya kesadaran baik. 3. rigiditas. fatal bila tidak diobati. disfagia dan paralisis otot ekstraokular. 1. didahului kejang pada rahang dan leher lalu sukar membuka mulut karena spasme otot masseter. Localized tetanus : gejala klinis hanya terbatas pada otot-otot disekitar luka. Risus sardonikus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas. apnea. Hipertensi berat. tanpa gangguan pernafasan. takikardi berselingan dengan hipotensi dan bradikardia. setelah 2 minggu kejang maka akan hilang. gejala : iritabilitas. bibir tertekan kuat. GEJALA KLINIK Gejala awal : nyeri kepala dan kekakuan otot di rahang (lockjaw) diikuti dengan kekakuan leher. penyebab tersering karena kontaminasi tali pusat. terjadi hipertensi dan takikardi. spastisitas generalisata. Derajat IV-Sangat berat : derajat III dengan gangguan otonomik berat sist kardiovascular. spastisitas generalisata. opistotonus. trismus dan disfungsi saraf cranial (terutama N. spasme reflex berkepanjangan. ruangan yang tenang 1. ada disfungsi pada otonom. ⁃ ⁃ ⁃ ⁃ 1. Gejala ringan dan dapat bertahap berbulan-bulan. Gejala klinis : trismus. opistotonus. 2.15 IU/ml PENATALAKSANAAN UMUM : ICU. takipnoe. iritabilitas. gangguan pernafasan sedang (takipnoe).

4. Pertolongan persalinan steril b.5 mg/kgBB/hari.4. 9. antara pertama dan kedua jaraknya 1-2 bulan. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Max : 120 mg/hari .15-18 bulan. Merawat dan membersihkan luka sebaiknya Diet cukup kalori (120kal/kgBBd/hr)an protein. infeksi sekunder. Umur bayi kurang dari 7 hari masa inkubasi 7 hari/kurang i. 12. reduced amount of difteri. -tulang dan otot : perdarahan dalam otot (karena spasme berkepanjangan).Diazepam 0. Tiap 2-4 jam. Booster tiap 10 tahun 0. 2X sehari Mengatasi spasme otot . PROGNOSIS Berat-ringan penyakit tergantung lamanya masa inkubasi (pada neonatus 3-14 hari). Tetanus. 8. pemberian ke III : 6-12 bulan setelah pemberian ke II. endotracheal tube/intubasi.3-0.5 ml IM Komplikasi : -Saluran pernafasan : asfiksia.2. Ibu hamil : pemberian terakhir 6 minggu sebelum bayi dilahirkan agar pembentukan antibodi dalam tubuh ibu lebih baik. aspirasi pneumonia. -Lainnya : laserasi lidah akibat kejang. 5. hipotensi.1-0. rangsangan miokard. vasokontriksi perifer.3 mg/kgBB/kali I. fraktur vertebra. pernafasan buatan. acellular pertusis vaksin) diberikan 5x. takikardi. dekubitus. Usia 2.V.000 U/KgBB/12 jam secara IM diberikan selama 7-10 hari -Metronidazol : neonatus < 7 hari dan >1200gram : 15-30 mg/kg/hari I. 3. tetagam TIG (Human Tetanus Imunoglobulin) Menghilangkan sumber toksin Antimikroba untuk membunuh bentuk vegetative 9sumber toxin). KHUSUS Menetralisir toksin anti toksin : Imunisasi pasif. makin pendek makan prognosis makin jelek. antibiotik broad spectrum dapat diberikan: -Dewasa : Parenteral Penicilin 1. 5. pertusis) diberikan 3x. 10. 6. 11. Neonatus : DTaP (Diphteri. 6. obstruksi sekret (atelektasis) -kardiovascular : aktivitas simpatis meningkat. 2. Tetanus neonatorum 0. ke III jaraknya 6 bulan. 4.V. Edukasi Imunisasi aktif (vaksin) Ibu hamil dan wanita subur belum pernah imunisasi TT : Tetanus Toxoid 0.6. Bila terdapat komplikasi. 7. nasal feeding tube atau parenteral. IM -Anak : Penicilin dosis 50.5 ml IM. Dewasa : TdaP (Tetanus.2 juta U/hari selama 10 hari.Berat : diazepam drip 20 mg/kgBB/hari dirawat di PICU/NICU PENCEGAHAN TETANUS a. 4-6 tahun. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara Oksigen (1-2 L). 1. bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. ⁃ ⁃ .5 ml IM min 2x interval 4-6 minggu. 3. dan dehidrasi. Booster setiap 10 tahun 0. bila ada trismus makanan da[at diberikan personde.

. pada neonatus > 60% Prognosis pada tingkat yang ringan. bila sekali muncul kejang umum Tingkat berat. 2. bila kejang umum yang berat sering terjadi. Periode timbulnya gejala kurang dari 18 jam dijumpai muscular spasm Case fatality rate 44-55%.⁃ ⁃ 1. bila tidak ada kejang umum Tingkat sedang.