P. 1
Berat Badan Lahir Rendah

Berat Badan Lahir Rendah

|Views: 688|Likes:
Published by Katarina Ririn

More info:

Published by: Katarina Ririn on Dec 16, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/29/2013

pdf

text

original

Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR

)

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR) merupakan masalah kesehatan yang sering
dialami pada sebahagian masyarakat yang ditandai dengan berat lahir kurang dari 2500 gram.
Keiadian BBLR pada dasarnya berhubungan dengan kurangnya pemenuhan nutrisi pada masa
kehamilan ibu dan hal ini berhubungan dengan banyak Iaktor dan lebih utama pada masalah
perekonomian keluarga sehingga pemenuhan kebutuhan konsumsi makanan pun kurang.
Namun keiadian BBLR iuga dapat teriadi tidak hanya karena aspek perekonomian, dimana
keiadian BBLR dapat saia teiadi pada mereka dengan status perekonomian yang cukup. Hal
ini dapat berkaitan dengan paritas, iarak kelahiran, kadar hemoglobin dan pemanIaatan
pelayanan antenatal. BBLR termasuk Iaktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas
dan diabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak iangka paniang terhadap
kehidupannya di masa depan.
BBLR yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan timbulnya masalah pada
semua sistem organ tubuh meliputi gangguan pada pernaIasan (aspirasi mekonium, asIiksia
neonatorum), gangguan pada sistem pencernaan (lambung kecil), gangguan sistem
perkemihan (ginial belum sempurna), gangguan sistem persyaraIan (respon rangsangan
lambat). Selain itu bayi berat lahir rendah dapat mengalami gangguan mental dan Iisik serta
tumbuh kembang. BBLR berkaitan dengan tingginya angka kematian bayi dan balita, iuga
dapat berdampak serius pada kualitas generasi mendatang, yaitu akan memperlambat
pertumbuhan dan perkembangan anak, serta berpengaruh pada penurunan kecerdasan
(Depkes RI, 2005).
Bayi yang lahir dengan berat lahir rendah (BBLR) memerlukan perawatan yang tepat agar
tidak teriadi hal-hal yang membahayakan bayi seperti yang telah disebutkan diatas. Bidan dan
perawat adalah bagian dari pemberi pelayanan yang ikut berperan penting dalam memberikan
perawatan pada bayi dengan berat lahir rendah (BBLR). Perkembangan bayi dengan BBLR
yang dirawat di RS ini sangat tergantung pada ketepatan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.Oleh karena itu penulis tertarik membahas tentang kasus BBLR pada bayi NY. 'F¨
yang akan penulis bahas pada BAB berikutnya.
1.2. TUJUAN

1. Tuiuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran umum tentang asuhan kebidanan pada bayi dengan berat lahir
rendah (BBLR)

2. Tuiuan Khusus
Dengan pembuatan makalah ini maka mahasiswa mampu:
a. Mengkaii perubahan-perubahan yang teriadi pada bayi dengan kasus BBLR.
b. Menetapkan intervensi kebidanan yang dapat dilakukan pada bayi dengan kasus
BBLR.
c. Mengevaluasi keberhasilan tindakan yang telah dilakukan pada bayi dengan
kasus BBLR



BAB II
TINJAUAN TEORITIS


2.1. PENGERTIAN

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang
dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). (Sarwono Prawirohardio, Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal 2004)

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500 gram
tanpa memandang masa gestasi (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 iam
setelah lahir). (Pelatihan PONED Komponen Neonatal, 2004)

WHO (1961) mengganti istilah premature dengan bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR),
karena disadari tidak semua bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir
bukan bayi premature.

2.2. ETIOLOGI

BBLR dapat disebabkan karena:
· Persalinan kurang bulan / premature
Bayi lahir pada umur kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu.
Pada umumnya bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunya uterus menahan ianin,
gangguan selama kehamilan, lepasnya plasenta lebih cepat daripada waktunya atau
rangsangan yang memudahkan teriadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan. Bayi lahir
kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh yang belum berIungsi normal untuk bertahan
hidup diluar rahim. Semakin muda umur kehamilan, Iungsi organ tubuh semakin kurang
sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik. Kelompok BBLR ini sering mendapatkan
penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang
(prematur).
· Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilannya karena ada hambatan pertumbuhan saat dalam
kandungan (ianin tumbuh lambat). Retardasi pertumbuhan intrauterine berhubungan dengan
keaadaan yang mengganggu sirkulasi dan eIisiensi plasenta dengan pertumbuhan dan
perkembangan ianin atau dengan keadaan umum dan gizi ibu. Keadaan ini mengakibatkan
kurangnya oksigen dan nutrisi secara kronik dalam waktu yang lama untuk pertumbuhan dan
perkembangan ianin.
Kematangan Iungsi organ tergantung pada usia kehamilan walaupun berat lahirnya kecil.

Beberapa Iaktor predisposisi:
· Faktor ibu adalah umur, iumlah paritas, penyakit kehamilan, gizi kurang atau malnutrisi,
trauma, kelelahan, merokok, kehamilan yang tidak diinginkan, peminum alkohol, bekeria
berat masa hamil, obat-obatan.
· Faktor plasenta seperti insuIisiensi atau disIungsi placenta, peyakit vaskuler, kehamilan
ganda, plasenta previa dan solusio plasenta.
· Faktor ianin adalah kelainan bawaan, inIeksi, Iactor genetic atau kromosam
· Radiasi
· Bahan toksik

Bayi berat lahir rendah mungkin premature (kurang bulan), mungkin iuga cukup bulan
(dismatur).

Beberapa penyakit yang berhubungan dengan prematuritas:
1. Sindrom gangguan pernaIasan idiopatik (penyakit membrane hialin)
2. Pneumonia aspirasi, karena reIleks menelan dan batuk belum sempurna
3. Perdarahan spontan dalam ventrikel otak lateral, akibat anoksia otak (erat kaitannya
dengan gangguan pernapasan).
4. Hiperbilirubinemia, karena Iungsi hati belum matang.
5. Hipotermia


Beberapa penyakit yang berhubungan dengan dismaturitas:
1. Sindrom aspirasi mekonium
2. Hipoglikemia, karena cadangan glukosa rendah
3. Hiperbilirubinemia
4. Hipotermia

2.3. DIAGNOSTIK

Anamnesis:
· Umur ibu
· Penyakit persalinan sebelumnya
· Jumlah paritas, iarak kelahiran sebelumnya
· Kenaikan berat badan selama hamil
· Aktivitas
· Penyakit yang diderita selama hamil
· Obat-obatan yang diminum selama hamil

Pemeriksaan Iisik
· Berat lahir kurang 2500 gram
· Untuk BBLR kurang bulan:
Tanda prematuritas:
ü tulang rawan telinga belum terbentuk
ü masih terdapat lanugo
ü reIleks-reIleks masih lemah
ü alat kelamin luar : pada perempuan labium mayus belum menutup labium minus. Pada laki-
laki belum teriadi penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum terbentuk)
· Untuk BBLR kecil untuk masa kehamilan:
Tanda ianin tumbuh lambat:
ü tidak diiumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
ü kulit keriput
ü kuku lebih paniang
Komplikasi BBLR
· Hipotermi
· Hipoglikemia
· Ikterus/ hiperbilirubinemia
· Masalah pemberian minum
· InIeksi atau curiga sepsis
· Sindroma aspirasi mekoneum
· Perdarahan intra cranial

2.4. PENANGANAN

1. Mempertahankan suhu dengan ketat
BBLR mudah dan cepat mengalami hipotermi, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan dengan ketat. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bayi yang
relative lebih luas dibandingkan dengan berat badan, kurangnya iaringan lemak di bawah
kulit, dan kekurangan lemak coklat (brown Iat).
2. Mencegah inIeksi dengan ketat
BBLR sangat rentan akan inIeksi, ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap
inIeksi berkurang, relative belum sanggup membentuk entibodi dan daya Iagositosis serta
reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh karena itu, perhatikan prinsip-prinsip
pencegahan inIeksi, termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi.
3. Pengawasan nutrisi/ASI
Pada BBLR reIleks isap, telan dan batuk belum sempurna, sehingga pemberian nutrisi harus
dilakukan dengan cermat, kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama
lipase kurang, disamping itu kebutuhan protein 3-5 gram/hari dan tinggi kalori (110
kal/kg/hari), agar berat badan bertambah sebaik-baiknya. Jumlah ini lebih tinggi dari yang
diperlukan bayi cukup bulan. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur 3 iam agar
bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia.



4. Penimbangan ketat
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi / nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan
daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat.

2.5. PEMANTAUAN (MONITORING)

1. Kenaikan BB dan pemberian minum setelah umur 7 hari
· Bayi akan kehilangan berat selama 7-10 hari pertama. Bayi berat lahir ~1500 gram dapat
kehilangan BB sampai 10° dari berat lahir. Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14
hari kecuali apabila teriadi komplikasi.
· Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama 3 bulan seharusnya:
ü 150-200 gram seminggu untuk bayi ·1500 gram (misalnya 20-30 gram/hari)
ü 200-250 gram seminggu untuk bayi 1500-2500 gram (misalnya 30-35 gram/hari)
· Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat) dan telah berusia
lebih dari 7 hari:
ü Tingkatkan iumlah ASI dengan 20ml/kg/hari sampai tercapai iumlah 180ml/kg/hari.
ü Tingkatkan iumlah ASI sesuai dengan kenaikan berat badan bayi agar iumlah pemberian
ASI tetap 180ml/kg/hari.
ü Apabila kenaikan berat tidak adekuat, tingkatkan iumlah pemberian ASI sampai
200ml/kg/hari.

2. Tanda kecukupan pemberian ASI
· Kencing minimal 6 kali dalam 24 iam
· Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
· BB bayi naik

3. Pemulangan penderita
Bayi suhu stabil
Toleransi minum per oral baik, diutamakan pemberian ASI. Bila tidak bisa diberikan ASI
dengan cara menetek dapat diberikan dengan alternative cara pemberian minum yang lain.
Ibu sanggup merawat BBLR di rumah



BAB III
PENUTUP

3.1. KESIMPULAN

Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR) merupakan masalah kesehatan yang sering
dialami pada sebahagian masyarakat yang ditandai dengan berat lahir kurang dari 2500 gram.
BBLR yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan timbulnya masalah pada
semua sistem organ tubuh meliputi gangguan pada pernaIasan (aspirasi mekonium, asIiksia
neonatorum), gangguan pada sistem pencernaan (lambung kecil), gangguan sistem
perkemihan (ginial belum sempurna), gangguan sistem persyaraIan (respon rangsangan
lambat). Selain itu bayi berat lahir rendah dapat mengalami gangguan mental dan Iisik serta
tumbuh kembang.

3.2. SARAN

Diharapkan setelah dirawat bayi dapat:
Berat badan naik mencapai normal, daya hisap kuat, tidak teriadi inIeksi dan hipotermi,
maupun resiko inIeksi.
Kepada bidan dan perawat diharapkan dapat meningkatkan proses keperawatan pada BBLR
dengan mempertahankan teknik aseptic dalam setiap melakukan tindakan. Kepada mahasiwa
diharapkan dapat menganalisis dan menegakkan diagnosa kebidanan sesuai dengan prioritas
masalah yang ada, menetapkan intervensi dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan pada
BBLR.


DAFTAR PUSTAKA
FKPP SPK SE-JAWA BARAT. 1996. ' Perawatan III Unit D-E-F '. Bandung
Mochtar, Rustam.1998. ' Sinopsis Obstetri Jilid I '. Jakarta: EGC
Prawirohardio, Sarwono.2002.¨ Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal '. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka
Buku Acuan Pelatihan PONED Komponen Neonatal. 2004. DEPKES RI. Jakarta: JNPK-KR
http://askep-askeb-kita.blogspot.com/

Lebih lengkap disini: Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR ) ' kumpulan askep askeb '
download KTI Skripsi ' asuhan keperawatan kebidanan
http://terselubung.cz.cc/


Bayi Berat Badan Lahir rendah
PENGERTIN

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada
waktu lahir.
Dalam hal ini dibedakan meniadi :
1. Prematuritas murni
Yaitu bayi pada kehamilan · 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Retardasi pertumbuhan ianin intra uterin (IUGR)
Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia
kehamilan.


B ETIOLOGI

Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi ada beberapa Iaktor yang berhubungan,
yaitu :
1. Faktor ibu
4 Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diaatas 35 tahun
4 Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekeriaan yang terlalu berat
4 Penyakit menahun ibu : hipertensi, iantung, gangguan pembuluh darah,
perokok

2. Faktor kehamilan
4 Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
4 Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini

3. Faktor ianin
4 Cacat bawaan, inIeksi dalam rahim

4. Faktor yang masih belum diketahui


PENGKIN KEPERTN
1. Prematuritas murni
4 BB · 2500 gram, PB · 45 cm, LK · 33 cm, LD · 30 cm
4 Masa gestasi · 37 minggu
4 Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin
4 Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis,
telinga dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
4 Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia
mayora, pada laki-laki testis belum turun.
4 Tulang rawan telinga belum sempurna, raiah tangan belum sempurna
4 Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
4 Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
4 Bayi kecil, posisi masih posisi Ietal, pergerakan kurang dan lemah
4 Banyak tidur, tangis lemah, pernaIasan belum teratur dan sering mengalami
apnea, otot masih hipotonik
4 ReIlek tonus leher lemah, reIlek menghisap, menelan dan batuk belum
sempurna

2. Dismaturitas
4 Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada
4 Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis
4 Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktiI dan kuat
4 Tali pusat berwarna kuning kehiiauan


KOMPLIK$I
O Sindrom aspirasi mekonium, asIiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit
membran hialin
O Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
O Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak
O Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah
O InIeksi, retrolental Iibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
O Bronchopulmonary dysplasia, malIormasi konginetal


E PENTLK$NN MEI$
O Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
O Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
O Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
O Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan inIeksi dengan antibiotik yang tepat


Lebih lengkap disini: Askep (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) BBLR ' kumpulan askep
askeb ' download KTI Skripsi ' asuhan keperawatan kebidanan
http://terselubung.cz.cc/


A. DEFINISI

Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram (
berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 iam setelah lahir ).

Ada dua macam BBLR yaitu :





1. Bayi yang kurang bulan ( KB / SMK ) : bayi yang dilahirkan dengan umur kurang dari 37
minggu.

2. Bayi kecil masa kehamilan ( KMK ) : bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir
kurang dari persentie ke-10 kurva pertumbuhan ianin.



Sedangkan Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram disebut bayi berat lahir sangat
rendah ( BBLSR ).



B. ETIOLOGI

Faktor Ibu :

1. Umur ibu pada dibawah 20 tahun dan diatas 35 th

2. Perdarahan antepartum

3. Bahan teratogonik ( alcohol, radiasi, obat )

4. Penyakit kronis

5. Keadaan penyebab InIusiIiensi plasenta ( penyakit iantung, ginial, paru, hipertensi, dll )

6. Malnutris

7. Kelainan uterus

8. Hidramnion

9. Trauma

10. Jarak kehamilan terlalu dekat

11. Pekeriaan berat semasa hamil





Faktor Plasenta

· Penyakit Vaskuler

· Kehamilan ganda

· MalIormasi

· Tumor

· Plasenta privea





Faktor Janin

· Kelainan kromosom

· MalIormasi

· InIeksi congenital ( missal : rubella )

· Kehamilan ganda

· Ketuban pecah dini





C. TANDA TANDA KLINIS



Gambaran klinis BBLR secara umum adalah :

· Berat kurang dari 2500 gram

· Paniang kurang dari 45 cm

· Lingkar dada kurang dari 30 cm

· Lingkar kepala kurang dari 33 cm

· Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

· Kepala lebih besar

· Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang

· Otot hipotonik lemah

· Pernapasan tak teratur dapat teriadi apnea

· Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki Ileksi-lurus

· Kepala tidak mampu tegak

· Pernapasan 40 50 kali / menit

· Nadi 100 140 kali / menit





D. PROBLEMATIK BBLR



Dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya baik anatomis maupun Iisiologis maka
mudah timbul beberapa kelainan seperti berikut ini :





1. Suhu tubuh yang tidak stabil oleh karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh yang
disebabkan oleh penguapan yag bertambah akibat dari kurangnya iaringan lemak dibawah
kulit, permukaan tubuh relatiI lebih luas dibandingkan dengan berat badan, otot yang tidak
aktiI,produksi panas yang berkurang oleh karena lemak coklat (brown Iat) yang belum cukup
serta pusat pengaturan suhu yang belum berIungsi sebagaimana mestinya.



2. Gangguan pernaIasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR. Hal ini
disebabkan kekurangan surIactan(rasio lesitin/sIingomielin kurang dari 2), pertumbuhan dan
pengembangan paru yang belum sempurna, otot pernaIasan yang masih lemah yang tulang
iga yang mudah melengkung(pliable thorak)





3. Penyakit gangguan pernaIasan yang sering pada bayi BBLR adalah penyakit membran
hialin dan aspirasi pneumoni.



4. Gangguan alat pencernaan dan problema nutrisi, distensi abdomen akibat dari motilitas
usus berkurang, volume lambung berkurang sehingga waktu pengosongan lambung
bertambah, daya untuk mencernakan dan mengabsorbsi lemak, laktosa,vitamin yang larut
dalam lemakdan bebberapa mineral tertentu berkurang. Keria dari sIingter kardio esoIagus
yang belum sempurna memudahkan teriadinya regurgitasi isi lambung ke esoIagus dan
mudah teriadi asspirasi.





5. Immatur hati memudahkan teriadinya hiperbilirubinemia dan deIisiensi vitamin K.



6. Ginial yang immatur baik secara anatomis maupun Iungsinya. Produksi urine yang sedikit,
urea clearence yang rendah, tidak sanggup mengurangi kelebihan airtubuh dan elektrolit dari
badan dengan akibat mudah teriadi edema dan asidosis metabolik.





7. Perdarahan mudahbteriadi karena pembuluh darah yang rapuh(Iragile), kekurangan Iaktor
pembekuan seperti protrombine, Iaktor VII dan Iaktor christmas.



8. Gangguan imunologok, daya tahan tubuh terhadap inIeksi berkurang karena rendahya
kadar Ig G gamma globulin. Bayi prematur relatiI belum sanggup membentuk antibodi dan
daya Iagositosis serta reaksi terhadap inIeksi masih belum baik





9. Perdarahan intraventrikuler, lebih dari 50° bayi prematur menderita perdarahan
intraventrikuler. Hal ini disebabkan oleh karena bayi BBLR sering menderita apnea,asIuksia
berat dan sindroma gangguan pernaIasan. Luasnya perdarahan intraventrikuler ini dapat



10. Retrolental Fibroplasia : dengan menggunakan oksigen dengan konsentrasi tinggi(PaO2
lebih dari 115 mmHg : 15 kPa) maka akan teriadi vasokonstriksi pembuluh darah retina yang
diikuti oleh proliIerasi kapiler-kapiler baru kedaerah yang iskemi sehingga teriadi
perdarahan, Iibrosis, distorsi dan parut retina sehingga bayi meniadi buta. Untuk menghindari
retrolental Iibroplasia maka oksigen yang diberikan pada bayi prematur tidak boleh lebih dati
40°. Hal ini dapat dicapai dengan memberikan oksigen dengan kecepatan 2 liter permenit.





E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK



· Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia

· Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan

· Titer Torch sesuai indikasi

· Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi

· Pemantauan elektrolit

· Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan ( missal : Ioto thorax )





F. PENATALAKSANAAN



E Penanganan bayi

Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang
diperlukan, karena kemungkinan teriadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi
harus dilakukan didalam incubator



E Pelestarian suhu tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh.
Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d
370 C.

Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya
dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam
suatu tempat tidur terbuka, iuga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu
perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C
untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram



E Inkubator

Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat
dilakukan melalui 'iendela' atau 'lengan baiu'. Sebelum memasukkan bayi kedalam
incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan
berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telaniang,
hal ini memungkinkan pernaIasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian,
observasi terhadap pernaIasan lebih mudah.



E Pemberian oksigen

Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak
adanya alveoli dan surIaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 ° dengan
menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang paniang akan
menyebabkan kerusakan pada iaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan



E Pencegahan inIeksi

Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang,
ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap inIeksi. Untuk mencegah
inIeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat
bayi, memakai masker, gunakan gaun/ias, lepaskan semua asessoris dan tidak boleh masuk
kekamar bayi dalam keadaan inIeksi dan sakit kulit.





E Pemberian makanan

Pemberian makanan secara dini dianiurkan untuk membantu mencegah teriadinya
hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui
kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reIlek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat
lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi
preterm.







G. PROGNOSIS

Pada saat ini harapan hidup bayi dengan berat 1501- 2500 gram adalah 95 °, tetapi berat
bayi kurang dari 1500 gram masih mempunyai angka kematian yang tinggi. Kematian diduga
karena displasia bronkhopulmonal, enterokolitis nekrotikans, atau inIeksi sekunder.



BBLR yang tidak mempunyai cacat bawaan selama 2 tahun pertama akan mengalami
pertumbuhan Iisik yang mendekati bayi cukup bulan dengan berat sesuai masa gestasi.



Pada BBLR , makin imatur dan makin rendah berat lahir bayi, makin besar kemungkinan
teriadi kecerdasan berkurang dan gangguan neurologik.





H. MEMULANGKAN BAYI

Sebelum pulang bayi sudah harus mampu minum sendiri, baik dengan botol maupum putting
susu ibu. Selain itu kenaikan berat badan berkisar antara 10 30 gram / hari dan suhu tubuh
tetap normal diruang biasa. Biasanya bayi dipulangkan dengan berat badan lebih dari 2000
gram dan semua masalah berat sudah teratasi.





I. PENGKAJIAN

E Sirkulasi :

Nadi apikal mungkin cepat dan atau tidak teratur dalam batas normal(120-160 dpm). Mur-
mur iantung yang dapat didengar dapat menandakan duktusarteriosus paten(PDA).

E Makanan/cairan

Berat badan kurang 2500(5lb 8 oz).

E Neuroensori

Tubuh paniang, kurus, lemas dengan perut agak gendut.

Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakan,
Iontanel mungkin besar atau terbuka lebar.

Edema kelopak mata umum teriadi, mata mungkin merapat(tergantung usia gestasi).

ReIleks tergantung pada usia gestasi ; rooting teriadi dengan baik pada gestasi minggu 32;
koordinasi reIleks untuk menghisap, menelan, dan bernaIas biasanya terbentuk pada gestasi
minggu ke 32; komponen pertama dari reIleks Moro(ekstensi lateral dari ekstremitas atas
dengan membuka tangan)tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen keduaa(Ileksi
anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.

Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu 24 dan 37.



E PernaIasan

Skor apgar mungkin rendah.

PernaIasan mungkin dangkal, tidak teratur; pernaIasan diaIragmatik intermiten atau
periodik(40-60x/mt).

Mengorok, pernaIasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan substernal, atau berbagai
deraiat sianosis mungkin ada.

Adanya bunyi 'ampelas¨ pada auskultasi, menandakan adaya sindrom distress pernaIasan
(RDS).



E Keamanan

Suhu berIluktuasi dengan mudah.

Menangis mungkin lemah.

Waiah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedoneum.

Kulit kemerahan atau tembus pandang, warna mungkin merah. muda/kebiruan, akrosianosis,
atau sianosis/pucat.

Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh.

Ekstremitas mungkin tampak edema.

Garis telapak kaki mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak.

Kuku mungkin pendek.



E Seksualitas

Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora, dengan klitoris
menoniol ; testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada
skrotum.







J. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Resiko tinggi pola naIas tidak eIektiI berhubungan dengankelemahan otot pernaIasan.

2. Resiko tinggi tidak eIektiInya terumoregulasi : hipotermi berhubungan dengan mekanisme
pengaturan suhu tubuh immatur.

3. Resiko tinggi inIeksi sekunder berhubungan dengan immaturitas Iungsi imunologik.

4. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
lemahnya daya cerna dan absorbsi makanan.





K. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN












NO
TUUN
INTERVEN$I
1.


Setelah mendapat tindakan keparawatan 3x24
iam tidak teriadi gangguan pola naIas(naIas
eIektiI)
Kriteria Hasil :
1.1. Monitor pernaIasan (kedalaman, irama,
Irekuensi )
1.2. Atur posisi kepala lebih tinggi
1.3. Monitor keeIektiIan ialan naIas, kalau kerlu








2.








3.



§ Akral hangat
§ Tidak ada sianosis
§ Tangisan aktiI dan kuat
§ RR : 30-40x/mt
§ Tidak ada retraksi otot pernaIasan


Setelah mendapatkan tindakan keperawatan
3x24 iam tidak teriadi gangguan
terumoregulasi
Kriteria Hasil :
§ Badan hangat
§ Suhu : 36,5-37oC



Setelah mendapat tindakan keperawatan 3x24
iam tidak teriadi inIeksi
Kriteria Hasil :
§ Tidak ada tanda-tanda
inIeksi(tumor,dolor,rubor,calor,Iungsiolaesa
)
§ Suhu tubuh normal (36,5-37oC)
lakukan suction.
1.4. Lakukan auskultasi bunyi naIas tiap 4 iam
1.5. Perthankan pemberian O2
1.6. Pertahankan bayi pada inkubator dengan
penghangat
1.7. Kolaborasii untuk X Ioto thorax

2.1. Pertahankan bayi pada inkubator dengan
kehangatan 37oC
2.2. Beri popok dan selimut sesuai kondisi
2.3. Ganti segera popok yang basah oleh urine
atau Iaeces
2.4. Hindarkan untuk sering membuka penutup
karena akan menyebabkan Iluktuasi suhu
dan peningkatan laiu metabolisme
2.5. Atur suhu ruangan dengan panas yang stabil
3.1. Monitor tanda-tanda
inIeksi(tumor,dolor,rubor,calor,Iungsiolaesa
)
3.2. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan bayi
3.3. Aniurkan kepada ibu bayi untuk memakai ias
saat masuk ruang bayi dan sebelum
dan/sesudah kontak cuci tangan









4.






Setelah tindakan keperawatan 3x24 iam tidak
teriadi gangguan nutrisi
Kriteria Hasil :
§ Diet yang diberikan habis tidak ada residu
§ ReIlek menghisap dan menelan kuat
§ BB meningkat 100 gr/3hr.
3.4. Barikan gizi (ASI/PASI) secara adekuat
3.5. Pastikan alat yang kontak dengan bayi
bersih/steril
3.6. Berikan antibiotika sesuai program
3.7. Lakukan perawatan tali pusat setiap hari

4.1. Kaii reIleks menghisap dan menelan
4.2. Monitor input dan output
4.3. Berikan minum sesuai program lewat
sonde/spin
4.4. Sendawakan bayi sehabis minum
4.5. Timbang BB tiap hari.




II. TERMOREGULASI PADA BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

A. PERANAN HIPOTALAMUS

Suhu tubuh hampir seluruhnya diatur oleh mekanisme persaraIan, dan hampir semua
mekanisme ini teriadi melalui pusat pengaturan suhu yang terletak pada hipotalamus

Pada bayi baru lahir pusat pengatur suhu tubuhnya belum berIungsi dengan sempurna,
sehingga mudah teriadi penurunan suhu tubuh, terutama karena lingkungan yang dingin.



B. PENGATUR PANAS

Pengatur panas atau temperatur regulasi terpelihara karena adanya keseimbangan antara
panas yang hilang melalui lingkungan, dan produksi panas. Kedua proses ini aktiIitasnya
diatur oleh susunan saraI pusat yaitu hipotalamus.

Dengan prinsip adanya keseimbangan panas tersebut bayi baru lahir akan berusaha
menstabilkan suhu tubuhnya terhadap Iaktor-Iaktor penyebab hilangnya panas karena
lingkungan.



Pada saat kelahiran, bayi mengalami perubahan dari lingkungan intra uterin yang hangat ke
lingkungan ekstra uterin ynag relatiI lebih dingin. Hal tersebut menyebabkan penurunan suhu
tubuh 2o-3oC, terutama hilangnya panas karena evaporasi atau penguapan cairan ketuban
pada kulit bayi yang tidak segera dikeringkan. Kondisi tersebut akan memacu tubuh meniadi
dingin yang akan menyebabkan respon metabolisme dan produksi panas.



Pengaturan panas pada bayi baru lahir berhubungan dengan metabolisme dan penggunaan
oksigen.

Dalam lingkungan tertentu pada batas suhu maksimal, penggunaan oksigen dan metabolisme
minimal, karena itu suhu tubuh harus dipertahankan untuk keseibangan panas.



Bayi cukup bulan dalam keadaan tanpa pakaian dapat bertahan pada suhu lingkungan sekitar
32-34oC. Sedangkan batas pada orang dewasa 26-28oC. Oleh karena itu bayi baru lahir
normal memerlukan suhu lingkungan yang lebih hangat dan suhu lingkungan tersebut harus
dipelihara dengan baik.

Pada bayi baru lahir lemak subkutannya lebih sedikit dan epidermis lebih tipis dibandingkan
pada orang dewasa. Pembuluh darah pada bayi sangat mudah dipengaruhi oleh perubahan
suhu lingkungan dan semua ini dibawah pengaruh hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu.



Kelenturan pada tubuh bayi menurun pada daerah permukaan sehingga akan mempercepat
hilangnya panas. Hal tersebut dipengaruhi paniang badan bayi, perbandingan permukaan
utbuh dengan berat badan dari usia bayi, yang semua ini dapat mempengaruhi batas suhu
normal. Pada bayi dengan berat badan lahir rendah(BBLR) iaringanadiposa sedikit dan
kelenturan menurun sehingga memerlukan suhu lingkungan yang lebih panas untuk mencapai
suhu yang normal.



Jika suhu lingkungan turun dibawah suhu yang rendah, bayi akan merespon dengan
meningkatkan oksigen danmemperbesar metabolisme sehingga akan meningkatkan produksi
panas.

Bila bayi berada ditempat terbuka dengan lingkugan yang dingin dapat menyebabkan
habisnya cadangan glikogen dan menyebabkan asidosis.





C. PRODUKSI PANAS ATAU THERMOGENESIS



Ditempat yang terbuka dan lingkungan yang dingin bayi baru lahir memerlukan penambahan
panas.

Bayi mempunyai mekanisme Iisiologi untuk meningkatkan produksi panas dipengaruhi oleh
karena : Meningkatnya Metabolisme Rate, AktiIitas otot dan Thermogenesis Kimiawi :



a. Basal Metabolisme Rate

Basal metabolisme rate adalah iumlah energi yang digunakan tubuh selama istirahat mutlak
dan keadaan sadar.

Pada bayi baru lahir, gerakan tubuh, menggigil merupakan mekanisme penting untuk
memproduksi panas. Gerakan menggigil teriadi ketika reseptor kulit menurun pada suhu
lingkungan yang dingin, dan kondisi tersebut akan diteruskan kesusunan saraI pusat yang
akan menstimuli sistem saraI simpatis untuk menggunakan cadangan lemak coklat, yang
merupakan sumber panas yang utama untuk mengatasi stres dingin.

Pelepasan norephineprin oleh keleniar adrenal dan saraI lokal berakhir pada lemak coklat
yang menyebabkan trigliserid dapat dimetabolisme meniadi gliserol dan Iatty acid (asam
lemak). Oksidasi asam lemak ini meningkatkan produksi panas. Jika suplai lemak coklat
habis maka respon metabolisme terhadap keadaan dingin akan berkurang.

Oksidasi asam lemak pada bayi tergantung dari tersedianya oksigen, glukosa, Adenosin Tri
Phospat (ATP) dan kemampuan bayi untuk mengubah meniadi panas.

Kemampuan bayi untuk menghasilkan oanas dapat berubah pada keadaan patologis seperti
hipoksia, asidosis, dan hipoglikemi.



b. AktiIitas otot

Menggigil adalah bentuk dari aktiIitas otot yang disebabkan karena suhu yang dingin.
Produksi panas teriadi melalui peningkatan metabolisme rate dan aktiIitas otot. Jika bayi
tidak menggigil berarti metabolisme rate pada bayi sudah cukup.



c. Thermogenesis Kimiawi

Disebabkan karena pelepasan norephineprin dan ephineprin oleh rangsang saraI simpatis.





D. ALIRAN DARAH KE KULIT



Kecepatan aliran darah yang tinggi menyebabkan konduksi panas yang disalurkan dari inti
tubuh ke kulit sangat eIisien. EIek aliran darah kulit pada konduksi panas dari inti tubuh
permukaan kulit menggambarkan peningktan konduksi panas hampir delapan kali lipat. Oleh
karena itu 'Kulit merupakan sistem pengatur radiator panas yang eIektiI ', dan aliran darah
ke kulit adalah mekanisme penyebaran panas yang paling eIektiI dari inti tubuh ke kulit.

Dengan meletakan bayi telungkup didada ibu akan teriadi kontak kulit langsung ibu dan bayi
sehingga bayi akan memperoleh kehangatan karena ibu merupakan sumber panas yang baik
bagi bayi.







E. HILANGNYA PANAS PADA BAYI



Hilangnya panas pada bayi merupakan keadaan yang merugikan, karena itu suhu tubuh
normal pada bayi harus dipelihara. Menurut buku Maternal and Neonatal Nursing, 1994,
hilangnya panas pada bayi baru lahir melalui empat cara yaitu :



a. Radiasi

Radiasi yaitu : transIer panas dari bayi kepermukaan yang lebih dingin, dan obyek yang tidak
berhubungan langsung dengan bayi.

Hal tersebut dapat diartikan, panas tubuh bayi memancar ke lingkungan sekitar bayi yang
lebih dingin.

Contoh : 1. Udara dingin pada dinding luar dan iendela

2. Penyekat tempat tidur bayi yang dingin



b. Evaporasi

Evaporasi yaitu : hilangnya panas ketika air dari kulit bayi menguap.

Kondisi tersebut disebabkan karena adanya cairan ketuban yang membasahi kulit bayi
menguap.

Contoh : 1. Bayi lahir tidak langsung dikeringkan dari cairan ketuban.

2. Selimut atau popok basah bersentuhan dengan kulit bayi.



c. Konduksi

Konduksi yaitu : transIer panas yang teriadi ketika bayi kontak langsung dengan permukaan
obyek yang dingin.

Pernyataan tersebut dapat diielaskan bahwa pindahnya panas tubuh bayi karena kulit bayi
langsung kontak dengan permukaan yang lebih dingin.

Contoh : 1. Tangan perawat yang dingin

2. Tempat tidur, selimut, stetoskop yang dingin





d. Konveksi

Konveksi yaitu : Hilangnya panas pada bayi yang teriadi karena aliran udara yang dingin
menyentuk kulit bayi

Hal tersebut teriadi karena aliran udara sekliling bayi yang dingin.

Contoh : 1. Bayi diletakan didekat pintu atau iendela yang terbuka

2. Aliran udara dari pipa AC.





F. RESPON BAYI TERHADAP HIPOTERMI

Pada saat suhu kulit mulai turun, thermoreseptor menyebarkan impuls kesusunan saraI pusat,
distimuli sistem saraI simpatis, norephineprin dilepaskan oleh keleniar adrenal dan saraI
setempat yang berakhir dengan lemak coklat dimetabolisme untuk memproduksi panas.





G. PENILAIAN HIPOTERMI BAYI BARU LAHIR

a. Geiala Hipotermi Bayi Baru Lahir

E Bayi tidak mau minum atau menetek

E Bayi tampak lesu atau mengantuk saia

E Tubuh bayi teraba dingin

E Dalam keadaan berat, denyut iantung bayi menurun dan kulit tubuh bayi
mengeras(Skleremia)





b. Tanda-Tanda Hipotermi Sedang (Stress Dingin)

E AktiIitas berkurang, letargis

E Tangisan lemah

E Kulit berwarna tidak rata

E Kemampuan menghiisap lemah

E Kaki teraba dingin





c. Tanda-Tanda Hipotermi Berat (Cedera Dingin)

E Sama dengan hipotermi sedang

E Bibir dan kuku kebiruan

E PernaIasan lambat

E PernaIasan tidak teratur

E Bunyi iantung lambat

E Selaniutnya mungkin timbul hipoglikemi dan asidosis metabolic





d. Tanda-Tanda Stadium Laniut Hipotermi

E Muka, uiung kaki dan tangan berwarna merah terang

E Bagian tubuh lainnya pucat

E Kulit memgeras dan timbul kemerahan pada punggung, kaki dan tangan (Sklerema)







H. TINDAKAN PENCEGAHAN HIPOTERMIA

Upaya mencegah hipotermi pada bayi baru lahir sangat penting dan merupakan prioritas agar
bayi terhindar dari kondisi yang tidak dikehendaki.

Hipotermi dapat teriadi setiap saat apabila suhu sekeliling bayi rendah dan upaya
mempertahankan suhu tubuh tetap hangat tidak diterapkn dengan tepat, terutama pada masa
stabilisasi yaitu 6-12 iam pertama setelah lahir. Contoh, teriadi hipotermi karena bayi baru
lahir dibiarkan basah dan telaniang selama menunggu plasenta lahir.

Bayi baru lahir mudah sekali terkena hipotermi. Hal ini disebabkan oleh karena :

a. Pusat pengaturan suhu tubuh pada bayi belum berIungsi dengan sempurna

b. Permukaan tubuh bayi relatiI lebih luas

c. Tubuh bayi terlalu kecil untuk memproduksi dan menyimpan panas

d. Bayi belum mampu mengatur posisi tubuh dan pakaiannya agar tidak kedinginan





Untuk mencegah teriadinya hipotermia pada bayi baru lahir perlu dilakukan upaya
pencegahan yaitu :



a. Ibu melahirkan bayi ditempat yang hangat

Ruangan tempat ibu melahirkan harus hangat dan tertutup dengan sirkulasi udara yang cukup
baik serta penyinaran cukup terang.



b. Segera mengeringkan tubuh bayi

Bayi lahir dengan tubuh basah oleh ketuban akan mempercepat teriadinya penguapan dan
bayi lebih cepat kehilangan panas tubuh, akibatnya dapat timbul serangan dingin(cold stress)

Bayi baru lahir yang kedinginan biasanya tidak memperlihatkan geiala menggigil oleh karena
pusat pengatur suhunya belum sempurna. Hal ini menyebabkan geiala awal hipotermi yang
sering tidak terdeteksi oleh ibu atau perawat.





Untuk mencegah timbulnya serangan dingin tindakan yang dilakukan yaitu :

E Setelah lahir bayi diletakan pada tempat yang diberi alas haduk kering, bersih dan hangat

Segera keringkan bayi dengan haduk,E lakukan dengan tepat mulai dari kepala kemudian
seluruh tubuh. Bila handuk basah harus diganti yang kering, bersih dan hangat.

E Bungkus bayi dengan kain kering dan hangat bayi diberi topi atau tutup kepala dan diberi
kaos tangan dan kaos kaki.





c. Segera letakan bayi pada dada ibu.

Kontak langsung kulit ibu dan bayi agar mendapatkan kehangatan. Ibu merupakan sumber
panas yang baik bagi bayi baru lahir.

d. Menunda memandikan bayi.

Memandikan bayi dilakukan setelah suhu tubuh bayi setabil, bayi tampak aktiI dan sehat.
Memandikan bayi ditunda selama 24 iam setelah kelahiran.





I. Teknik meningkatkan suhu bayi.

a. Bayi ditempatkan pada inkubator dengan yang dilengkapi dengan alat pengatur suhu.

b. Couves yang diberi lampu penghangat.

c. Membedong bayi .

d. Metode kanguru.


Lebih lengkap disini: Askep Anak dengan BBLR ' kumpulan askep askeb ' download KTI
Skripsi ' asuhan keperawatan kebidanan
http://terselubung.cz.cc/

hLLpť//wwwŦaskepŴaskebŦczŦcc/2009/09/askepŴanakŴdenaanŴbblrŦhLml

 %&% #%$     !#%  ,07,9,7#03/, # ,,-,-,7:,7,3-07,9-,/,33,8,,9,7:7,3 /,7 7,2 8,25,/03,37,2  $,7434!7,74,7/4 !0,,3,3080,9,3 ,9073,/,3043,9,    ,-07,9,7703/, # ,/,,-,,3,7/03,3-07,9:7,3/,7 7,2 9,35,202,3/,32,8,089,8 -07,9,7,/,,-07,9-,,3/92-,3/,,2,2 8090,,7  !0,9,3! 4254303043,9,        203,3989,5702,9:70/03,3-,07,9,/,3,7#03/, #  ,703,/8,/,79/,802:,-,/03,3-07,9-,/,3:7,3/,7 7,25,/,,9:,7 -:,3-,5702,9:70     %    #/,5,9/80-,-,3,703, !078,3,3:7,3-:,3

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

.5.9.35073.3/.80.3 %.3.385439. .23088 &2:7-: !03.7703/./503:7:3.380.-0:2907-039: Q2.8..  549072.7.95078.0.3.5702..::5-:.857.339:2-:.0397049.3.2 9.8  $3/742.  !07/.3 2:33:.880507990780-:9/.3-07. 7:..2.. 07.3.9:7   0-07.1:38.-07.5.5.9.2-.503.3/03.703/.390898/.5.3/03.3:.8 Q9:.   0-07.5702.2 &39:#:7.8 !03.9.7.2:335702.9:79.3-07:-:3. . 907:8.3/.8.2  -.3:48.1.090898-0:2907-039:  &39:#0.30.503.35702. 03.8# 549072 5402.2.318 07.8.33..3   549072.  507-7:-302.3:9908987.9:79.23:.7.2.8  $3/742.-..75.3-:.9 4-.3/23:280.3.348.9202-7.9.9.9.9:79.8 .9.802.9.9:70 :7./.3/.2.9.380-0:23.9:79.507025:.9 Q9/.-:22..:39:2.3 %.9-0:22.90.79.3 7.49.8907/.9:-0:28025:73.3-07:-:3./.3.5.9.2.3 425.. .907.703.3-.9.380-0:23.9.-:223:8 !.3/82. Q.0..3/.82043:2  5402.3903./:25.37..3-:./.35073.3/45.9-.3/./.3:4 Q70108 701082..3:.3   !30:243.9 503.9.2  !02078..-0:2907.9..703.3//079. . /03.     $%  3.703..:8-0:2203:9:5. :2..7:7.701082030.9.8 .857.3 /82..8 Q:9075:9 Q::0-5.3   507-7:-302.

323:2 3108.:..8.507-7:-302.:7..820430:2 . .857.9.502-07.80588 $3/742.

./.39:-:-.9.3.3-07.3..9.33:978.3.:.   !03.3/3.357385 57385 503.    !   025079.3405072:.-. 70.9   03..9.3..33108 3/80-.0.../../.9-.39:-:907.9 0.9 -7431.0.340.3 :7.7:8 /5079.5507.3-0:2-.33.3.3.302.!07/.3.9 #8.703.9 #2:/.703.3397.35.3 70./-.3.1.-9:8::9:-:3.8907.3/03..33108 9072.9203.309.8/80-.4.9.97039.00-:.  0..309. :9 /..309..3/.4894888079.30:7./.3.302.3/03./.380-0:22020.3108/03..-.9: 507.0-0:28..7.8/-.3:5202-039:039-4//.3.7./.8..05..3.3-.9.3 70.2549072 4080-.38::/03.8:203..73..5 3108-07:7.

2.5 90.2-:32.33:978..3 /8.9 ./.3.032503.3574903 7.072.880/9 /.5.3-.2539:0-:9:.502-07..80:7.89.#701088.3907:9.7:8 /.3/03.8. 5. 803.9:-0:28025:73.073.3/.:.$ !.2.

47   ...7/.393.

.

30-93/.3-079.3203.2.323:2/2:.5402. -.9 !07:-.2-.3.3-.      !032-.3507-7:-302...0723././.3 /507:..3 !02-07./.::5-:.9/.80-.309.-07:2:7..3.3-07.9:-.9-.5..9-.203/079. :2.7 .7 -.343/8.7../.7-07.

-:.7907.5.907.9     !%&  % #    03./425.2.3-07.2.9-.3-07..5.:.:.3/03..7:83.980..75079..3.38.  7.-./..3.8.2.  .380.33.3502-07. 7.9 0..3:978-.5..7-07.9.2.5.2 28.323:28090.9.380. .3.-07..02-.3/..307./.7 7.9. /.9.7 07.28023::39:-..3.-07.7 .3 /.-9:5032-.7-.3.8  $090.:2:7./03.9.309.3-07. 03.30.2 .2/.7:8/.3.9.9-. Q  7.25./.39:-: 4080-.907.70.9.02-./.

  7.3.2 28..7  Q  7.28023::39:-. 7.2.

8:/.5.7./.9.503: 5.9 /.7  ..7.390.-07:8..7 Q%3.9047-07.3:2.802:.-.9$80.. 0-/.203/.$/03.3 2.

.

78. 2.:2..5..25.907.

.

.3-07../03.3 $909.7:2.$808:.303.9-...502-07.3-.5 2.3:2.7  Q%3./.9.

.

.9 93.-.3$8.502-07./0:..9.3:2.7  Q5.  2..99/.03.25.3-07.

.

.3.3502-07.2 ./.7    %.58090.3/.3$ 03.502-07.3$ -..3232..2.::5.9/:70.0.  .

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

.

80- 9. -48549 ..42.805 .

8:.3.3 995.80- /434.9. # :25:././%$758.30-/..7#03/.805.5/8307.  0-03.9.30507.3.3.

.

 .90780:-:3 .

3.7703/.07./. .   .9.

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

5.2    ..82:73 4  7../. 5058  903.5.303.2 4 ./.75.823: 4 05.8:-:9.07.3 :995897.33 4 .3 :-:3 :-:3/././3    .3.2 !./.9-.9:79.:8 -.2  .0--08.3:4 -:: -::.8.947.3 4 . 09:-.0.7..0-.089.350.7 .38:9:7...3:7.28.3..3 02././.947.2 .3 3108/.5/.32.27.8-0:2/09.907/.:    !!#%   !702.3 203..385.-.7/.9907:9.2.

/.    82.-..9:8:8/.3-. .5 2030.2 .-0:28025:73.9 #. !02-::/.3802. 7.37.4 4 4 4 4 4 4 0309.9 50789.. 2.9/:7 9.9:-0:2 8025:73..90898-0:29:7:3  %:.3-.3:7.3-0:2907.5.38073203.0.3. .39. 5.854943 #010943:800702.3/.3.-0:28025:73. 5073.3/.9:7/.907.3-0:28025:73..1.8048.3.85488109.302.9907.:8 907. 70102038..9.:9-. 50707.0738..2-:9958 . 54882.2347.530.8. 49492.7.47.. 5.3.-0:29079:9:540. ./..-.958.3903.2 5:938:8:-0:2907-039:/03.8 4 :9-0780:-:3.9:79.

:330.3..3507-7:-302./%$758.7. 5402.30-/.089.8:. #:25:.7.3/.3     !$ O O O O O O $3/742..802.1-745..089 ..33:978.7/85.9   0-03.3905.9.9:7.498   743.-.3/. 54.25. 302 .9-07.2. 30./.38:: 907.8.3 82.3907.3502-0:.9039:.3 995.91/.82043:2 .8 503.805 .8.3.5! !.3:..30507./0:.33108/03..9-0734/.9 202-7./.5:8.    !%$$ O O O O #08:89.9:8790748:8  0802-.9 503.7.3.9:75709072907:9.5/83805 .:7..3009749 502-07.8.7493039074.9.3. 503.843309.73.8.3:.3.83.39-49. 4 :95:.9:8.::5 !0304.3043.2.3.3./.45:243./-. 3108 70974039.80-/434. 2.9.0397049.07.3.:.790748:8 507/.3.54803 !03. 5.:9958 -.7#03/.9039/:.3.818.302.73.8.9.723: 507-7:-302.3.3.1472..857.947:2 83/742/8970870857.3/. 549072.2043:2 073 075:9 958 4 .9 4 %.

.

90780:-:3 . .

      $ .

3 -07.9 -.2  .7 .. -07.9 .7   /...3 /. /:.2 8090.9 ./.3 .3 /.3:7.7 :7.... -07. . /03.3-:..3 /92-.2  -07.7   7.9 .2 # .9:        .7 703/.  #  . . 2./. -.

9 802.3 907. 0.7:  5079038  /     .9    !007. 0. /03.3 -07..79:2    .3.:3 /.3.3     -.8  9    !07/.7 50780390 0   :7..3 .:2.947 -:     &2:7 -: 5.   9.  503.. 0.9 .3 -07.3 907.3 .3 .- 31:81038 5.7.3.8.44  7.3:978    0.7 :7.7.3 /./.9 -.$ -.7.9 ./. /-.  5.3:2:7:7..3 .8.2.3905.3/.2 /80-:9 -. 2. -07.39:3  3.3 /03.3/03.7.3 5030-./.7 8..7   7.7 :7. . .3 /.2./..: /0.3 :907:8    /7.33     $0/..3 -07.3/.9.8039.2    .9 7438    0.9443  .9 .    . 5079:2-:.9     !03.9 703/.8  4-.7 23:     .3 /.3 /..  $#       %    .2343    %7.

2.3 38 # 80./.7 05.43039.7   .3.  288. :2:2 .7.3 :7.2  W &2:7 0.3 /.2  W !.7 /.3 50.3 /.  7:-0.3 .  W !03.3 :7.2  W 3./. :7.947 ..  . 57.0.3/.8  W %:247  W !. /3        %  % $    .3.3 /..3 .2.7   7.7.   W 0.2-.9 '.7  .  W 09:-.8  W 3108 .3 /. :7.3 7424842  W .7  23:  .9 :7..8:07  W 0.8039.1472.2  W 3.947 !..3/.   W 07.1472.      .8039.33  W 0.  W .3 /.7  .2.

530.. :7..3 9.8  5. 907.2-:9 .9:7 /.9 907.W 05.  W !073.385.  02.3.-/:8  803/ :9:9 . 0- -08. .7.  W 87029.8.5.5.3  W 949 54943 02.7  W :9 958  97.3  7.3:4 -./ .

3      .25: 90. 108 :7:8  W 05.  W !073. 9/. . 2. .5..8.

/      . 2039  W . .

 -079.-.4.703.3 805079 -07:9 3         $:: 9:-: .9 -.703. 92-: -0-07. 0.7 :7.3-0:2.3:7. /-.3.-.- 40 .73.9 .. 20893.3 40 503:.9:7.340.3.-.3 7.3 .3..9 5.02.91 574/:85.9.:5:3184482. . 5:8.30:7.-.3 8:: 9:-: .9 503.9 -7431.3 -07..9 /. #  .9/.3 -0:2 -071:38 80-.3 /03. :9  5072:.3 2025079.91 0- :.3  4949 .33.::5 8079.3 .29:-:3.8 /-.840893. 08:9./.3.3 9/. 2:/..3-07:7.8.5.8.3/3.1. 89.3.. . ....3.5.3 5073.38025:73.3 02.. 2039        !# % #    03. 3 /80-.3 9:-: 70.       .3 503.3 /80-.3.3 9/./..9 -07.94282.3 8:: .9 .38:71.2.3 8073 2032-:...3:.2-.

857.3 2:/..3 5073.3.8.3 .9 .1.8.3 .3 .3 ./. -.1.3 /.         !03.8134203:7.3 -0:2 8025:73.3/. 503. .3 8073 5. # .3 50302-. .7 5079:2-:.3:.8 530:243  .3/.7: .  4949 5073.8 02.3 2./.3 5.3 9:.9 202-7.-0 947. 2003:3 5.3 .

.2-:3 -079.3 .7   .9: 5034843../ 0/02.8 907.3.7.  /03. /. 507/.5./ .1-745.0.7 2499.-.3 2:/.322. 2.3 2:3444  /.9:770.0397:07 .3 /. ..     . -745.948.3 574-02.8 8 .7093.:8 /.3 805079 5749742-30  1.3 /.83..9...7:97093.3  07.80.. :39: 203.3 .7.-907. .-847-8 02.. 9.-.3 907.-4        !07/..-.3:5203:7.3 397.203.:5:31:383.3.3 .8.3703/.7.3 /./.3 -0:2 8025:73.9 503..3009749/.803.7 813907 ... 9079039: -07:7..  . &39:2033/.3 /018038 ..:8 .703.0 0:7.3:.5.722!.703./-:9.703.8/488 209. 507/.8 .073.94282. 70:79.23 .3  .35.81:8.3 803. 70.2-:3 0 0841.7   -..3 .7.4:20 .7:9 /...3:.947 ' /. 5702.22.7 -...07.        !07/.947 502-0:. 3:978  /89038 ..9:7 .0397:07  0- /.5: 17./3.7: 0/.0397:07 3 /.3:..3 /:9 40 574107.9      #0974039.3:5 202-039: .9 202:/.3 203:3./. 907.3 9:-: 907.9 /.3 1-7488 /89478/.. 9/. 907.  /.3 907.3 4803 /03.8 93 !. -07. !74/:8:730./.3907.7892.9 .9 2:/.489488 8079.3 83/742. .7/4 0841.-..8.2-:3 -07:7.8 -0:2 -.37. /.8.23       3.39-4/ /.3/80-.-400-/. 5702.8       .8.35.91 -0:2 8.3 -0--07.9:79/./.3 1.3 802 803.3 4380397. 202:/.79:-:/.5702./.7.7 70974039.502-::/.3 2:/.3 /03.507 .2-..5 3108 -07:7.3 .073. 703/. 4-:3  .3 397.#8073 203/079.84438978502-::/.300-. ..2 02. 907.3 5073.8         22..3 .703..31.3/-07.340.-.947 .380/9  :70.530.9 /.7.3  :...2.8 :8:8 -07:7.5 3108 2.  0-/./. /.9:7-.-. 1. .-/4203 .1.7./3./ 507/. 2307.0. 507-7:-302..507 -.7.3.4803./...9.3 203.9:7 203/079.3 397.8857../.

3 . 0-:9:. 808:.3 83.5 5402.3-.3  W %907 %47.39.7.7 507.38.7 703/.3 -08.3 4803 /03.3 8:: 9:-:  .3.380. /.2 3. 3/.8  W !02078.3 009749  W !02078.3 802.7. 3/.  W !02./. 907.  2..2 2025079.:.3 0.34880--08.3 8:: 9:-:  .8  W !02. 3 /.5.3.05.3 202-07.3 0...947    E !0089. .3 7424842 808:.3  907 5072039         !#$  $%    W !02078.3.. /03. 808:.3.7  808:.703.         !%$    E !03.:. 08:9..:-.9.39.:.8::70.3 /507:..7.7 $02:.7.3 //..02:33. -.3 -07./5079..5. 802.9.3.3 /.9 ..   ./807.3  288..3907.507.8 /.  2025:3.480 /..7:8 /. /03.3-0702-..3 :.9 /.7.39.3 5702.  1494 947.202:..9:70 -.8.8.3 .3 .. 0-:9:.9.3 -.3 .  $02.9.3.  8.

7.3.9703/.9..2..-07.9..3/7.9:8::3:3.3/03...28:.9:-:3.-07.9 809.3:8.2 8:.9/. ...209.    :39: -.7:8 /.. /03.9 :7.3 /. :.3 8.20207:.9703/.8::3472. .3 .3 -07.808. $:: 507.3/2.3232.3 -07.7:8/.-4.7   7..99/:7907-:..350303/.25.2  /.7   7.8:/. /5079.9:9025.3. -..8     -.2  ./      .380.33:3.

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

.3 3108 /.3 20.0 20207:.90907  843/0  907:9. 907.  .0. -. .7 703/./3./.3 2030. 70. -07.3  !02-07.7.3 -.3 9/.8. -40 2.3 802:. /3 /.3 8.33.7.3.3 2.  /.3/3.3 :39: 202-.3 5..3 507-7:-3  $ 207:5. .8: 0..2.. 02. /.3:7.9 ..3.3 7010 8.5 /.2. .7 -.2 0.3 80.39: 203..5.2. /.3 5079.8  05..9 /-07.3 0- -.9.47  /-.: .3.. 5. 80. 5709072           !#  $$  .3 2.9 :9       E !02-07.8088478 /.3 /03./. 5402.

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

5.  .. 907.: 9/.9 -.3/. /7:.9.2 -.3.3 /.3 /03. -....3 -07.8 3472.38::9:-: 909.9.7 /.7   7. /5:.5 3472. -07.3 -.3.3 . 2:33 . 2.5.9:7 /. 907.3 /:9:8.9 /.7/.9.3.2 /.8   .8.5.05.3.9 203.3 802:./.903 !   E .9 8:/.    /52  :7 2:7 .9 //03.8.8         !  E $7:.790748:8 5.8.39:3 ./ .3 0- /..

9.3 507:9 .8   #0108 907.39:3 :8./  2. 089.7 .5. -08..7 /.2 :-:3. /03.3  -  4   E 0:7403847  %:-: 5. 089./.. 5..3 :7.8  74493 907.7./.3 -.9. /07.: 907-:. :2:2 907.9.7   /02..39:3 5. 2:33 207..30 2:33 -08.9 -.3./ /03.8 /03. 0-.3  1439.3 05. 03/:9   &:7. 2:33 2:/.8 23:  ./. 045. :8.33.3 9:-:  8:9:7.3  :7:8  02.9 907.. 2. 089.3  07.

3 203. /.9 //03.8 23: 0  4254303 0/:..7 2:33 703/.39.3      E !073.5  2030./.3.  9/. 5.3 202-:. /.1.3 -073.7.1.9:7 5073. 089.3./..5./.870108 :39: 2038.3 2:33 /.8 23: 0    !02078. 089.5.2.25. 5.9.390747 /.447/3.   !073.1.3 9.8 -.: 5074/   . 089.7 0897029.907-039: 5.8.3  /. 108 . 089.3 /.8 23: 0  4254303 5079.7  9.3 :8.8.9.8 /03.9 39072903 . 9.38 .17.8.8 .3  $47 .3/.907.7 70108 474 089038 .3 :-49 203.8 .1.3 /..8.25.3. 23:  /. 907.2.

9. 2:/. -:3 .3 . 2:33 202.3/.8.38 2:33 02.1.1.2.   03.8 8:57.: -07-.29   03474  5073.3488 2:33 . .5:9 8:80/430:2   :90207.9..   /.. 83/742 /897088 5073.3 .  .:8:9.8  5./.3.3 .8  203.2:33207.3 8:-89073.9 8./.:902-:85. /.3 2:/./.8.   ..3  $:: -071:9:.8 /03.3/.73..3. /07. ..7  2:33 ..3.89073.:53 /:3  7097.3 #$     E 0.250./.

3488.3 .748.0-7:.: 8.3488  .9.

 .9   ..39.9. :. 5. 2347..5:. 8749:2  .  /03. 9:7:3  7:./. . 2.3.3 9478 203434  90898 57.-. 0/02.9. ...8 /80:7: 9:-:   897029.   .5. .  .3 90. .8 2:33 9.7.   :: 2:33 503/0     E $08:.25.5.: 80-.7 /.9./.3:4 907/897-:8 80. 2:33 9/. 5. 2:33 0- -08.0 2:33 -. 802:. 2:33 9/.78 90. ./.8  0309.47./.7 .-.: 9/.

907:2470:.3 ..33.29/.2.7.7 0-:9:.2.8.993/.3002.:07: .305.8 9/..1.1.8 01091  %#'$   439475073.3    #084939/.073.3:.3 /03. 01091 -07:-:3.. /.9.3.3 02.8 3.3 7.3 22.3 4949 5073.9:7     #084 93 3108 80:3/07 -07:-:3.3.9:7..3 /03.3 /03.  170:038    9:7548805.320.8.3. .3 8:: 9:-: 22.3         # % !#%                   %&& $090.1.-847-8 2.3 9:-: -07:-:3..3:. /.1.907.          $  & &&    #084 93 54..203/.3 0/.3820 503.8549072-07:-:3.1.3 .010913..354.8   43947001091...8 ./.0-93 7907. 3.3.5.3 /.3/03.1.9:79.3 3:978  :7.8 1:38 2:344     #084 93 ..

91/.9 V##  .3:../..                       V7.3.3.9 V%/.8.38.3488 V%.

./..3..:39:202.3 503.947/03.3/.203/.3-.5.47 1:384.29 V%/. 7907.3../03.9   3/.:.30507..3.3808:/./.393/.849495073.5../.:./.3.5.8 8.   4  439.3./3108   .1. 9.503:9:5 V$::  4    $090.8 V%/.993/.:.30507./.3.8:39:1494947.3/./..9   4.5.:8:9.-:-.9..943    .3 907:2470:.3    !079.203/.3. 3108 9:247 /447 7:-47 .3-.947/03.380-0:2/.38:.3-..380-0:2 /../.8.3-..3:-.305.3.89.  V$::9:-:3472.-47..907.3 $090.8 7907.29/.1.8 V.      !079.907.9.92.:.29/.3502-07.9.9..7097..9.3.3:.08.3 .8-:33.3 .3 .3.8:7:.   3:7.3:-.5./.2   !079.7.3:39:8073202-:.

9.389.32030-.3.8.:209. 3108 9:247 /447 7:-47 .8.47 1:384.0.9.3.5454.3.-4820   9:78::7:..35.439..3-.9.    075454/.3 .40:730 .398007.:1.3/.808:/..3/03.3.08 0.3/.43/8   .3.-   439479.-.08.9.35033.88:: /.34 ..31:9:.3802:9808:.9.:.703.

3 $.7.             .

3-.. -078./03.89.7.9..!$ 80..3439.3./0:.9   !.

5.5747..33:978 7907.3:.3 $090..9 843/0.3..39.5:8.3.5747.8   4394735:9/.9./.20.323:2808:.8907   07.9.39-49.3507.9809.5/..701082038.29/.:.30507.32030.34:95:9   07.93/. 907.7      .808:.2    .

39.9 7.-823:2 V#0102038./.708/:   $03/.80.9   %2-.5/.-89/.3.32030..7  V2033.853 V09.3:.3/-07..5..3-.

: 3:3. /.3.7: .3.3 8:: 9:-:  907:9.3 /33       !%&# !$  !03.3 8:: . .7.2:8   ./.1.2.3  /.3 .  803.2:8  !.8  0/:.7.9 . -0:2 -071:38 /03.: 5:8..703./.9: 549. 574808 3 ./.. -.3.8 .83.: 902507.1 5:8./ 20.9:7 5. .3 8.8 . 0802-.3 . 907.257 802:.3820 5078.3 . 2:/.9 503. 549.919.3 90709.3 8025:73.703. .3  /.3.3.3820 3 907.3 20.7.3 574/:8 5. /. 5.7 5:8. -.9:7 40 8:8:3.9. 20.8 90750./ 503:7:3.9:7 70:. 3:3.3 .9 503.7           %# #&$ !   #%  # #    !# ! %&$  $:: 9:-: .9:7.9:7 40 20.257 80:7:3.9:7 8:: 9:-:3. 5.39.7.

3 708543 209. 203./.9. /503.703. -.947 1.3 /03.39079039:5.33.3 :39: 080-.3 5.8. 907. /03.3 /0.33.35.9503.-83./.7: 40 507:-.-. :9073 .70.305/07280-958/-./.3 503:3..20207:./.3.3.33.3 2033..  .38::3:3.-. -.9:7..947 5030-.3.3574/:8 5.. 0802-.9 202503.703.3.3..3 703/..3/3..8. 5072:.90780-:92030-.3 802:.3 20708543 /03./.3 8::3:3.35.8     !03. 5.3 . 5.3 0039:7.  !02-:: /.3 4803   .:90733.8::3:3.9 -.3 2030-.30897.:9:-:203.. -.3 /33 /.7:549.5.3 5.2.5.../.5.3 202507. 47.   !...3 403 /.3 .3 . 9:-: -. .07.9 907-:.. 90780-:9 /503.3 5./548.3 -07.::5-:..8 5./.3 5.7.  !..3/3./.3./.     .3.9.-.5:8.910-/33 .-4820 232.3. 9: -.05.8  .3 574/:8 5.3.3503:7:3.7: .3 -.39. /9025.8 .9-079.3 09:-.38::3:3.8/488    .3 3:.3.. ../073./.8.73.7: -.3 /..7 .3 2033. 503:3./.-.38::3:3.3/.3203:7:3803..9.9./.390780-:9.9 .7: . 0.9 -.: 503:.-4820 /./.. 5.-4820 /.3 -07:8.3.3 397.703.23:3..7.703.702.3 /0.-.3     !. -.8 . /.7.9.5.  .9 2:/..3 2030-.3209. .3.5.3 3472.3 ..2:880-.38:: 9:-: 4 4  907:9.3.-.3 . -.20207:.3 /.3 4803/..7 703/.8 5.7 3472.3.3..3 5072:. 8:: 3:3.9.3 -. -07.. /03.- . -.3 9:7:3 /-./.5 1.9 0 3:3.3 43/890780-:9.:9-.3 803.8   .3202.90. 5./.5.3 57385 .3 .0-80/9/.82.-. 20389. 3 /.9 2030-.3 5.8:-:9. 203:7:3 5. 9: 8:: 9:-: .3/.3 -07. #  .33./. -..-4820803.-.7: 5.3..3 :9-: /03..8:39:203.3809.7 -07:-:3.../ /33 .3 -./.8 8:: 3472.  4  0 . 8.3/./.7:8 /5079.7: . 3:3.73:3.7:.3 8:: 9:-:3. 47.9:78::     0039:7.3..3 .3/-.88::2. 80/9 /. -. .3  -.39/.8007.3.34803/.7 209.8 .7:8 /50.8     .3202507-08.  507-.3..3802:.03.7. /03.7 :8.30-5.20.  -.9/.2 507:-.3 209.3 5. 8:: ./.3. 8:: ./.503.30- .547.8 90780-:9 -.7  4  $0/.3.3 -..3 .

9 ././ 09.-. -07. :2.20.3 9:-:  203 207:5.703.98  .3 .-.3 43/8 90780-:9 ./.3. /.5.39:-:80.8  07.3. 708543 209. -..3 1.3503.8.9 %!  /.4.99 .90  919. 897. 8:/.3.3.3 203892: 88902 8.3 5.  %072403088 2.90 /.3./ 20. :39: 203. . 5.::5     .3 .3 . 8:: 3:3.703.3 .703.7   !.919.2 02.3./. :39: 203.3.3./.3 /33  !74/:8 5.8.3 0.7 5.3/33-.7.9.90./.3 2030-.8   02.8  . 5. .9.5. -.9.3 :9.7 .3.3 08:8:3./. -.8.9448 805079 548.  8/. 0307 .-4820 #.3820 50393 :39: 202574/:8 5.3 5402     -  919.3 .-4820 #.9.9 2:9.  033.-.7.1 5:8.3 3470530573 /..2. 70805947 :9 203:7:3 5. /.9  .2 02.8. 203./.8 ./.3 574/:8 5. 9/.7.7:40 . 8:: . ..25:.2 02.: 5033.3 .3 -07:7.     !# &$ !$ %& %# $$    9025. -././ 5.  .3 /907:8.3 8. -....3.8 4949 /. 203 -07.7 .3 -./703.8/503..3 207:5./ 8074 /./.3907-:.8 89708 /33   !005.-4820 7..8/488  /.3 /:3.907.9 . 02.8 4949  .3 3470530573 40 003..7  07.3 8.4. 0./.79 209./.1 825.720207:.7:.2.     ...98 :39: 203:3.3 %072403088 2.8.  .4.9 -07:-.3574/:85.38. 09. 2025:3.8 4949 .8 4949  03 .-4820 203. 8:5. 02.3 20.93.3 8. 3 2033.8.3 209.3   8/./.-8 2.8 .9.3 8:2-07 5.-.3 5.3 8..38201844:39: 2033.5 0. 09. :39: 203:-.-4820 7.3 97807/ /..7. 209.919..3 -.8.  /03483%7 !485..39:3 /.3 203 907.2-.8.8 /.3 02.7: ../.-48207./.3 /33  /.3.3 /33 .8 907. 4803  :48.3 /80-.8.25:../ .33:3.3 0530573 40 7.1 4..9 .1 825.  80-.90 5. ..3 02.90  .8   .9 /209. -039: /.3 4.790780/. 5005.-4820 907.

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

 /.7.3 02.3 /33      /  43./ .9:97.3 . /.3.5   43/8 90780-:9 /80-. .3 :/.9 /209. .35072:.703. ...9 /0.9:  .8.33.3 5072:. /03.38:3/03.3 :/.3 09:-.9 .: 03/0.-.7.3 /33   !073.38:3 /073.9.8 9:-: -. .3 90780-:9 /.98  3470530573 /05. -078039:.7.3 09:-.3 /33 203039: :9 -.     43/:8 . 5.8 . .33.38:3 439.3.7. .1 825./.7. .8. .7.3 202-./. -.439.98:::92:. .7. 90780-:9 907.          #$!   %#! ! %#  !.3. :9 -.3     $02:9 .3 /03.3 /.  ..3 4-0 .9:7:3 90724708059472030-.   43/:8.: 5454 -.9 .3 0- /33   4394    %.3 -.7.703.9:  .3 -07.3../703.3 40 003.08  43.9  /892: 88902 8.7 55.-4820 :39: 202574/:8 5. .5   4394    .381075.1 809025.3.3 907.8    .5.325:808:8:3.    7. .7..3 //0.7 9/.7. 803 -.3 907-:.. 203:.3 /33   4394    .8 5. :9 -..7 /03.3 .7 .8. 53/.703..08 ..8 09./09.15:8.8.3 :9 -. 5. . ./..3 :/.7 /. 203:./ .3 /33    %025.3 8. .38.9 539: .3 .9.-.703.9 9/:7  802:9  89094845 . /09.3. 5.9..7.547. .3.8.3907.4.8.7 .3 507.3.7 :9 -.

9  /03:9 .8.9  E $0.-4.3 .3/.9.3/. 20307.  E :9 -07.-. 33   E $.3 :: 0-7:.9.39:3 .7  E .25.3 2038.3 9/..3:93.3  E !073. /03.9  E !073. %.3 :9 9:-: -. 9/.8 $0702.25:./.  %. 7.2.  E .73.8.  0.8 -07:7.3/. 549072 07.3/..39: 8.       -  %.2 0.3 549072 80/. 907.3 -07. 08: . 907.  E %:-: -. .: 23:2 .5 02. 549072 .: 203.78  E %.39:3 -. 2. 2:33 92-: 5402 /.2-.1. 9. %.  E 02. 203:7:3 /..2-.9.3 .     ! ! %#  #& #  . .-.38. 9/.9 0/07.8/488 209. /33      ..3  E -7 /.3 02. /33  E .3  09.7: .3 $97088 33   E 919.1.: 203090  E . 549072 $0/. 907.9:7  E :3 .

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

/03.25: 503.80-/434.3.30-/./% $758.  02-0/43 -.3 /-07 .3.3#:25:.9.3..08 .9   .8:.3 995.805.   / 094/0.-  4:.30507.3:7:    0-03.5/838053.

.

 .90780:-:3 .

  ½ $$ f¾ ½ f¾ n nn$$$f¾ ½ f°f °–f°  ¯  .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->