Professional Documents
Culture Documents
An.w 7 th
Riwayat penyakit :
demam 3 hari
demam septik
sudah diberikan antipiretik suhu turun kemudian naik lagi
tidak ada riwayat kejang dan ispa
Mengalami kesulitan BAB (konstipasi) sejak demam.
tidak berkunjung ke daerah endemis malaria
Saudara meninggal karena DBD 1 minggu yg lalu
Pemeriksaan Fisik
kompos mentis
TD 110/80
nadi 68x/menit
RR 20x/menit
suhu 39,3°C
ada tipoid tongue
leher tidak ada kelainan
cor dan pulmo normal
hepar teraba tumpul, kenyal, dan rata-rata 2 jari di bawah arkus costa dan tidak nyeri
tekan.
ada bintik-2 merah pada ekstremitas atas.
Pemeriksaan penunjang
Hb 12,7%
leukosit 3100/mm3
trombosit 140.000/mm3
widal titer o 1/320 H 1/320
gal kultur resistensi darah belum ada hasil
Analisis masalah
- Demam typoid
- TBC
- Ispa
- morbili
- dll
Diagnosa Banding: Demam Tifoid
Banyak anak febris selama 2 hari, langsung di Dx “Tifus”
1. Sindroma Influenza berat: (Bukan ISPA!) febris tinggi,
lemah, myalgia, batuk
2. Tuberkulosis: (Anak sering tidak batuk!) efusi pleura.
3. Infeksi Saluran Kemih: Febris tersumbunyi pada anak
perumpuan
4. Campak, Rubeola: conjunctivitis
5. Meningitis / enkefalitis: Apati, delirium, koma, konvulsi
periksakan likor spinalis
6. Demam Dengue: syok, thrombositopeni
7. Malaria: Ada di Java lagi dengan pulangnya orang
dari daerah endemik.
8. Sepsis, pneumonia, empyema, atau infeksi / bisul tersembunyi
DEMAM BERDARAH : DEMAM MENDADAK TINGGI HARI I-II, SAAT HARI KE III TURUN
ATAU HARI KE 4-5 NAIK TAPI TIDAK TERLALU TINGGI
DEMAM TIFUS : PADA HARI I-II TIDAK TINGGI TETAPI HARI KE 3 – 5 SEMAKIN TINGGI
2. Mengapa demam?
say
Karena efek antipiretik adalah menurunkan suhu tubuh hanya saat demam bukan karena
peningkatan suhu saat olahraga dsb. Pada saat demam obat ini akan menekan efek zat pirogen
endogen(endotoksin), dimana injeksi endotoksin dapat menimbulkan demam setelah 60-90
menit(waktu yang diperlukan tubuh untuk mengeluarkan IL-1), lalu Injeksi IL-1 akan
menimbulkan demam dalam waktu 30 menit. Oleh karena itu disaat diberikan antipiretik akan
terjadi penekanan pada efek zat pirogen yang akan menurunkan sintesis IL 1 dan sitokin
lainnya. Penurunan IL1 juga akan menurunkan sintesis prostaglandin sehingga demam pun
terhambat. Akan tetapi, obat ini efek terapetiknya hanya menekan(menghambat) tidak
menghilangkan demam secara langsung.
Waktu paruh dan waktu eliminasi pun mempengaruhi efeknya, jika telah di eliminasi maka
efek akan hilang. Karena efek antipiretiknya telah hilang maka akan terjadi injeksi endotoksin
bakteri lagi dan menimbulkan demam kembali.
4. Apa makna klinis tidak ada kejang dan ispa, dan tidak berkunjung kedaerah endemis
malaria?
Menunjukkan bahwa pasien tidak menderita penyakit yang ditandai dengan gejala kejang dan
ispa.
tidak kejang berarti melengserkan tetanus dan penyakit kejang lainnya yg disetai demam.
dari gejala-gejala yang ditemukan An.w didiagnosa: (sebutkan gejalanya, ini sudah mewakili
manifestasi klinis)
dd/
awal : - influenza
- gastroenteritis ???
- bronchitis
- bronkopneumonia
sebagian ke feses
say…
kemungkinan An. w telah terinfeksi salmonella typhi 7-14 hari sebelum ia mengalami
demam(masa inkubasi).
salmonella masuk ke lambung ada yg sukses di musnahin di lambung tapi ada yg tidak, yg
tidak musnah masuk ke usus, bila respons humoral mukosa usus (IgA) usus g’ bagus kuman
akan nembus sel epitel dan masuk ke lamina propia. Nah di lamina propia inilah kumannya
berkembang biak dan difagosit o/ sel fagosit (makrofage). Kemudian kuman dalam
makrofage tadi dibawa ke plak peyeri, di plak peyeri ini terjadi hyperplasia jaringan dan
nekrosis( inilah yang merupakan faktor penyebab perdarahan pembuluh darah akibat erosi
yang disebabkan nekrosis dan hyperplasia. Nekrosis dan hyperplasia itu dapat terjadi
karena endotoksin salmonella menstimulasi makrofage untuk memproduksi sitokin dan
zat lainnya salah satunya monokin. produksi dari makrofage ini lah yg menyebabkan
nekrosis,hyperplasia dll. Hyperplasia plak peyeri juga menyebabkan gang. saluran
pencernaan(tersumbat, kesulitan BAB) dan salmonella yg menyerang usus ini pada saat
komplikasi menimbulkan nyeri, hal ini juga bisa menyebabkan nyeri pada saat buang air
besar sehingga kesulitan BAB). Dari plak peyeri ke kelenjar getah bening mesenterika ,
melewati duktus thorasicus ke sirkulasi darah (merupakan tahap bakterimia pertama,
asimptomatik(tanpa gejala) tubuh pasien masih biasa-biasa saja). dalam sirkulasi darah dy ke
organ retikuloendotelial, di organ ini terjadi 3 hal:
yang pertama kumannya keluar dari sel fagosit dan masuk ke sirkulasi darah, pada tahap
inilah timbul gejala – gejalanya, karena kuman-kuman itu keluar dari sel fagosit(makrofag)
keluarlah endotoksin yg akan merangsang sintesis zat pirogen lalu demam.
yang kedua dari hati tadi juga bisa masuk ke empedu karena eksresi empedu ke usus, jadi
kumannya ikut masuk ke usus.
yang ke tiga kumannya bisa terbawa ke feses (inilah yg bisa nularin ke orang, bisa saja
fesesnya dihinggapi lalat, dan biasanya pada orang karier typoid fesesnya banyak
mengandung kuman ini).
Kalo masalah kenapa demamnya septik itu karena proses keluarnya kuman dari sel fagosit
itu kan belom tentu barengan, lagian pada tahap dari empedu ke usus juga
intermitten(kadang iya, kadang g’) makanya malam-malam naek paginya turun. Nah kalo
masalah malam hari meningkatnya itu karena sore dan malam metabolisme tubuh
menurun. metabolisme turun berarti o2 yang beredar juga turun, nah salmonella kan
anaerob jadi suka lah dg waktu2 O2 dikit.
Selain itu juga bisa karena intervensi pengobatan atau komplikasi yang dapat terjadi
lebih awal. Makanya demam tidak beraturan.
Bintik merah emboli (bekuan darah atau sumbatan) pada pembuluh darah. Karena banyak
terjadi penumpukan endotoksin salmonella di endotel kapiler pembuluh darah jadi
membentuk sumbatan sehingga menimbulkan bintik-bintik ke permukaan kulit. Selain itu
endotoksin menyebabkan trombosit menempel pada endotel vascular dan menyumbat
pembuluh darah kecil.
Bintik merah terjadi akhir minngu pertama dan awal minggu kedua, biasanya di daerah
dada, kadang-kadang dibokong ataupun bagian fleksor lengan atas.
hepatomegaly
Hepatomegali dalam kasus mempunyai berbagai kemungkinan. Kemungkinan pertama
adalah akibat pengumpulan sel-sel polimorfonuklear di organ sistem retikuloendotelial
tersebut. Kemungkinan yang lain adalah akibat aktivitas replikasi kuman di dalam makrofag
yang berada dalam hati dan limpa. Kemungkinan terakhir adalah pada hati kerja sel
makrofagnya (sel Kuppfer) bekerja lebih berat, karena semua agen infeksius dari saluran
gastrointestinal pasti melewati vena porta hepatika, sehingga hati harus menghadapi kuman
tersebut di garis terdepan setelah masuk sirkulasi.
Limpa umumnya membesar pada akhir minggu pertama dan harus dibedakan dg
pembesaran karena malaria. Pembesaran pada demam typoid tidak progresif dan konsistensi
lebih lunak
tipoid tongue???banyak bakteri sehingga kotor, kalo tremor karena komplikasi pada
sistem saraf (neuropsikiatrik) (my opinion, haven’t true teory)
Biasanya terjadi beberapa hari setelah panas meningkat, lidah tampak kering(mungkin
karena kurang cairan), dilapisi selaput tebal( karena deskuamasi epitel), di bagian belakang
tampak lebih pucat,dibagian ujung dan tepi tampak kemerahan.
bibir rhagarden??? karena kurang cairan, pada typoid tanpa diare kurang cairannya karena
kurang makanan, air . Sedangkan pada diare kurang cairannya karena diare.
- Klien diistirahatkan 7 hari sampai demam hilang (tirah baring dg perawatan spenuhnya
tempat makan, minum, mandi,bak,bab, dll, harus bersih-bersih pokoknya) atau 14
hari untuk mencegah komplikasi perdarahan usus.
- Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas, tranfusi bila ada komplikasi perdarahan.
3.Pemberian antimikroba
Kloramfenikol - tidak lagi jadi pilihan pertama coz ada obat yg lebih aman :
siprofloksasin dan seftriakson
Tiamfenikol
- dosis 4x500mg perhari (50-100mg/kgBB/hari)
- efek hampir sama dg kloramfenikol hanya saja efek samping thadap komplikasi
hematologi dan anemia aplastik lebih rendah.
digunakan pada keadaan tertentu saja, missal toksik tifoid, peritonitis atau perforasi,
syok septik.
Kortikosteroid
dosis 3x5 mg
9. Bagaimana prognosisnya?
Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah
dan virulensi Salmonella serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak
2,6% dan pada orang dewasa 7,4%, rata-rata 5,7%.
Kegiatan ini dilakukandi rumah sakit, klinik maupun lingkungan yang telah diketahui
pengidap typoid.
Pemberian vaksin :
- Vaksin ini mengandung sel utuh Salmonella typhi yang dimatikan yang mengandung
kurang lebih 1 milyar kuman setiap mililiternya.
- Dosis untuk dewasa 0,5 mL; anak 6-12 tahun 0,25 mL; dan anak 1-5 tahun 0,1 mL
yang diberikan 2 dosis dengan interval 4 minggu.
- Efek samping yang dilaporkan adalah demam, nyeri kepala, lesu, dan bengkak
dengan nyeri pada tempat suntikan.
- Vaksin ini di kontraindikasikan pada keadaan demam, hamil, dan riwayat demam
pada pemberian pertama. Vaksin ini sudah tidak beredar lagi, mengingat efek
samping yang ditimbulkan dan lama perlindungan yang pendek.
Vaksin TAB
- Berisi basil typoid dan paratyphoid yang dimatikan
- Pemberian intravena
- dalam 10 hari
- berflagel
- tidak berspora
- tidak berkapsul
- anaerob fakultatif
- Kebanyakan bakteri ini memproduksi hidrogen sulfida (H2S) dan bisa bertahan pada
pembekuan dalam waktu yang panjang.
Mempunyai 3 macam antigen:
- Antigen O : “Ohne Hauch” antigen somatik (tidak menyebar)
- Antigen H : Hauch (Menyebar) terdapat pada flagel dan bersifat termolabil
- Antigen Vi: Kapsul Merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi antigen O
tehadap fagositosis.
Epidemiologi
Demam tifoid terjadi pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan rendah, cenderung
meningkat dan terjadi secara endemis. Biasanya angka kejadian tinggi pada daerah tropic
dibandingkan daerah berhawa dingin.
Siapa saja bisa terkena penyakit ini tidak ada perbedaan antara jenis kelamin lelaki atau
perempuan. Umumnya penyakit ini lebih sering diderita anak-anak. Orang dewasa sering
mengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri.
Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada tabel di bawah ini.
Usia Persentase
0-4 tahun 25,32%
5-9 tahun 35,59%
10-14 tahun 39,09%
12 – 29 tahun 70 – 80 %
30 – 39 tahun 10 – 20 %
> 40 tahun 5 – 10 %
a. Jalur feko-oral
b. Jalur terkontaminasi dari
manusia “aktif”
jika Anda pasien typhi maka jangan tularkan ke orang lain dg cara:
Manifestasi Klinik
minggu pertama :
- demam
- nyeri kepala
- pusing
- nyeri otot
- anoreksia
- mual
- muntah
- obstipasi/diare
- perasaan tidak enak di perut
- batuk
- epitaksis
- suhu meningkat, meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari
Minggu ke 2
- bradikardi relative
Penyebab paling umum dari bradikardi relatif atau defisit pulsa-suhu pada pasien dengan
demam adalah β-blocker obat. β-Blockers mengurangi pulsa pada pasien dengan demam.
bradikardi relatif sebagai tanda diagnostik ini tidak harus diterapkan pada pasien β-blocker.
Namun, turunan digitalis, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan calcium
channel blockers tidak mempengaruhi hubungan pulsa-suhu seperti halnya β-blocker.
Karena banyak pasien demam yang telah menerima, atau menerima, antimikroba serta obat
lain, pemeriksaan yang seksama terhadap pasien obat yang diperlukan untuk memastikan
bradikardi relatif adalah karena demam obat dan bukan merupakan penyebab infeksi.
- typoid tongue
- hepatomegaly
- splenomegaly
- meteroismus
- gang.mental somnolen dll tapi jarang nyampe koma.
Hasil pemeriksaan Lab
Trombositnya kalo kurang-kurang sedikit masih bisa dikatakan normal karena kurang cairan
bae…jadi kalo demam pasti turun dikit sehingga wajar-wajar bae.
SGOT dan SGPT bisa saja naik tetapi akan kembali normal.
Walaupun kultur sum-sum tulang lebih sensitif, pemeriksaan ini sulit dilakukan, karena relatif
infasif, dan kurang dapat diterapkan pada pelayanan kesehatan umum.
Respon imunologis
Pada demam typoid terjadi respon humoral maupun seluler, baik tingkat local (gastrointestinal)
maupun sistemik. Diperkirakan imunitas seluler lebih berperan.
Uji widal
Beberapa Cara
• Cara klasik
1. Uji Widal Lempeng (Slide Agglutination
Test/SAT)
2. Uji Tabung (Tube Agglutination Test/TAT)
• Cara Stokes
Uji Widal dengan microtiter plate U
Kalo di Indonesia rata-rata kata dr. Mustarim O 1/80 H1/160 sudah positif.
Faktor penderita
1. Pengobatan dini antibiotika
Pemberian antibiotika yang dilakukan sebelumnya (ini kejadian paling sering di negara kita,
demam –> kasih antibiotika –> nggak sembuh dalam 5 hari –> tes Widal) menghalangi
respon antibodi. Menyebabkan tidak terdeteksi(negatif palsu). Padahal sebenarnya bisa
positif jika dilakukan kultur darah.
8. Reaksi anamnesa
Keadaan dimana terjadi peningkatan titer aglutinin terhadap salmonella thypi karena
penyakit infeksi dengan demam yang bukan typhoid pada seseorang yang pernah tertular
salmonella di masa lalu.
Faktor teknis :
1. Aglutinasi silang
Beberapa spesies salmonella dapat mengandung antigen O dan H yang sama, sehingga reaksi
aglutinasi pada satu spesies dapat menimbulkan reaksi aglutinasi pada spesies yang lain.
3. Strain salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen : ada penelitian yang berpendapat
bahwa daya aglutinasi suspensi antigen dari strain salmonella setempat lebih baik dari
suspensi dari strain lain.
- perut kembung
Komplikasi ekstraintestinal :
enselopati
- Kesadaran menurun
- kejang
- muntah
- demam tinggi
Miocarditis
- Irama mendua
- Takikardi yang menetap
- pembesaran jantung
Hepatitis
Untuk membedakan penyebab hepatitisnya apakah tifoid, virus,malaria atau amuba. Perlu
diperhatikan kelainan fisik, parameter laboratorium dan histopatologik hati.
- kenaikan enzim transaminase tidak relevan dengan kenaikan bilirubin(untuk membedakan
hepatitis karena virus)
Neuropsikiatrik
- kesadaran berkabut, apatis, delirium, samnolen, stupor, coma