1.

Borang Lampiran “A” Permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan

Bagi Rawatan.
2. Borang Saraubat JHEV (INDUK) BQ-BP-14

3. Borang Saraubat JHEV (AM) BQ-BP-15

4. Borang Saraubat JHEV (PPK) BQ-BP-16 Disahkan oleh Doktor pakar hospital
kerajaan.

5. Laporan/Memo Perubatan Pakar Hospital Kerajaan

6. Salinan Kad Pengenalan Pesara.

7. Salinan Kad Pesara (Jika Berpencen)

8. Buku Rekod Perkhidmatan (Tidak Berpencen)

9. Salinan Kad Pengenalan Pesakit ( sekiranya tanggungan )

10. Sijil Nikah (Tidak Berpencen)

11. Sijil Kematian Pesara/Pesakit (jika berkenaan)

12. Sebutharga Bagi Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisis-(CAPD)

Sila majukan dokumen-dokumen yang dinyatakan ke Bahagian Pencen,
Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM dengan segera.

6
JHEV/PEN/UBAT/402/1- ( ) LAMPIRAN ‘A’
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Tarikh :

Ketua Pengarah
Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM
Bahagian Pencen
Tingkat 8, Menara Th Perdana
1001, Jalan Sultan Ismail
50250 KUALA LUMPUR

PERMOHONAN SURAT PENGESAHAN TANGGUNGAN KERAJAAN BAGI

RAWATAN HAEMODIALISIS UNTUK VETERAN BERPENCEN/VETERAN TIDAK
BERPENCEN DAN KELUARGA

Saya ingin memohon kemudahan rawatan haemodialisis di Pusat Swasta/Pertubuhan

Bukan Kerajaan sepertimana diperakukan oleh Hospital Kerajaan untuk saya/ahli
keluarga saya melalui pembayaran terus pihak tuan kepada Pusat Rawatan dan
seterusnya meminta supaya dikeluarkan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan
kepada pusat tersebut sewajarnya. Saya mengesahkan bahawa maklumat yang
dikemukakan dalam borang ini adalah benar dan saya sertakan bersama-sama surat
pengesahan Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan dan Sesalinan Kad Pesara/Buku
Perkhidmatan Kerajaan serta Kad Pengenalan saya:

1. NAMA PESARA ATM : ………………………………………………………............

2. NO. TENTERA : ………………………………………………………............

3. NO. KAD PENGENALAN : ………………………………………………………............

4. NO. AKAUN PENCEN : ………………………………………………………............

5. NAMA PESAKIT : ………………………………………………………............

6. NO. KAD PENGENALAN : ………………………………………………………............

7. TARAF PESAKIT : ………………………………………………………............

8. ALAMAT : ………………………………………………………............

NO. TELEFON (R) : ………………………………………………………............

H/PHONE : ………………………………………………………............

9. NAMA PUSAT RAWATAN/ : ………………………………………………………............

ALAMAT
: ………………………………………………………...........

NO. TELEFON : ………………………………………………………...........

10. TARIKH MULA : ………………………………………………………...........

TARIKH : …………………… TANDATANGAN : ……………...

 BQ-BP-14 BORANG SARAUBAT JHEV (INDUK)
PINDAAN:1

JABATAN HAL EHWAL VETERAN ATM

KEMENTERIAN PERTAHANAN
BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERUBATAN
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001]

1. Butir Diri Pesara/ Pesakit

Nama Penuh Pesara No.Kad Pengenalan No. Tentera

Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Pesara) No. Kad Pengenalan Hubungan

Alamat Pesara/ Pesakit No. Telefon

2. Untuk Tindakan Jabatan

No. Rujukan :

PERAKUAN PEMBAYARAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN RAWATAN PERUBATAN UNTUK

PESARA ATM / KELUARGANYA DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘F’ PARA 8, 9

Diperakukan pembayaran sejumlah Ringgit Malaysia

(RM )

dibuat kepada

sebagai pembayaran balik bagi perbelanjaan rawatan / ubat/ alat ortopedik/ anggota palsu yang dikenakan ke atas pesara ATM / keluarganya berasaskan
dokumen yang disertakan.

Disahkan oleh:

Tarikh Nama Pegawai (Tandatangan & Cop Jabatan)

Diluluskan oleh:

Tarikh Nama Pegawai (Tandatangan & Cop Jabatan)

 BQ-BP-15 BORANG SARAUBAT JHEV (AM)
PINDAAN:1
JABATAN HAL EHWAL VETERAN ATM
KEMENTERIAN PERTAHANAN
BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN UBAT,
ALAT, PERKHIDMATAN DAN RAWATAN
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001]

1. BUTIR DIRI VETERAN ATM / PESAKIT

Nama Penuh Pesara No.Kad Pengenalan Veteran ATM No. Tentera

Nama Penuh Pesakit (Jika Bukan Pesara) No. Kad Pengenalan Pesakit Status:
Berpencen Tak Berpencen

Hubungan Pesakit Dengan Veteran ATM Jika Ada Anak Nyatakan:

a) Umur b) Sama ada-
Suami Isteri Anak Tahun Bulan Masih bersekolah Tidak bersekolah Cacat

2. BUTIR RAWATAN DAN KEPERLUAN PERBELANJAAN

Nama hospital/ klinik Kerajaan tempat mendapat rawatan Tarikh Mendapat Rawatan

Butir-Butir Perbelanjaan Perubatan (Gunakan Lampiran Jika Perlu)

Bil Nama Ubat /Alat / Perkhidmatan / Rawatan No.Resit/ inbois/ Sebutharga (RM)

Jumlah

3. DOKUMEN SOKONGAN
Dokumen sokongan (Disertakan
Borang SARAUBAT JHEV(PPK) Surat Pengesahan Pakar Perubatan LPPKN Lain-lain dokumen (jika perlu)
Bukti Bayaran (resit dsb) Surat Sebutharga Salinan Kad Pesara/ Kad Bekas Tentera/ Buku Perkhidmatan

4. PENGESAHAN VETERAN ATM

Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1, 2 dan 3 adalah benar. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas.

Tarikh Nama penuh Tandatangan

5. PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat-syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan
1/ 1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 / 2001. Permohonan sebanyak RM adalah disokong / tidak disokong

Diluluskan oleh:

Tarikh Nama penuh Tandatangan & Cop Jabatan

 PANDUAN AM
BOARANG SARAUBAT JHEV (AM)

1. KEGUNAAN BORANG

Borang ini adalah untuk kegunaan veteran ATM bagi tujuan permohonan perbelanjaan
perubatan (ubat, alat ortopedik dan anggota palsu, perkhidmatan perubatan (MRI/CT Scan),
rawatan penyakit buah pinggang (Haemodialisis/CAPD) dan rawatan kemandulan di Lembaga
Penduduk Dan Pembangunan Keluarga Negara (LPPKN) yang tidak dapat dibekal atau disediakan
oleh Klinik/Hospital Kerajaan termasuk Hospital-Hospital Universiti. Borang ini hendaklah
digunakan bersama dengan borang SARAUBAT JHEV (INDUK) dan SARAUBAT JHEV (PPK)

2. PERMOHONAN YANG LAYAK

2.1 Pesara Angkatan Tentera Malaysia yang menerima pencen dan bekas tentera
2.2 Keluarga pesara ATM/bekas tentera
i) Suami/isteri
ii) Anak-anak
a) Di bawah 18 tahun jika ditanggung sepenuhnya
b) Di bawah 21 tahun jika masih belajar
c) Tiada had umur bagi anak yang daif

3. SYARAT PERMOHONAN

3.1 Mendapat rawatan di Hospital/klinik kerajaan dan

3.2 Kemudahan yang diperlukan tidak dapat Dibekalkan atau
disediakan oleh klinik /hospital kerajaan dan
3.3 Pegawai perubatan kerajaan memperakukan keperluan kemudahan dan
mengesahkan kemudahan tidak dapat disediakan atau dibekal oleh Hospital/klinik
atas sebab-sebab tertentu atau
3.4 Bagi perbelanjaan rawatan kemandulan di LPPKN, pakar perubantan LPPKN
memperakukan keperluan kemudahan dan mengesahkan rawatan “primary
infertility”
3.5 Permohonan diluluskan oleh Ketua Pengarah JHEV
3.6 Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakluk kepada peraturan yang
ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan 4 Tahun 2001

4. CARA MEMOHON

Permohona dari pesara Angkatan Tentera Malaysia yang menerima pencen dan bekas tentera
hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JHEV (AM) dan dikemukakan berserta dengan
dokumen sokongan yang lengkap ke Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM (Bahagian Pencen)
 BQ-BP-16 BORANG SARAUBAT JHEV (PPK)
PINDAAN:1
BORANG PERAKUAN DAN PENGESAHAN
PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN

1. Nama Pesakit 2. No. Kad Pengenalan

3. Ubat / alat / perkhidmatan / rawatan di butiran 4 dan / atau 5 di bawah, diperlukan oleh pesakit tetapi tidak dapat dibekalkan/
disediakan oleh hospital atas sebab berikut-

kehabisan stok Kemudahan rosak Kemudahan tiada di hospital Lain-lain (nyatakan sebab di ruang di bawah)

4. Nama Ubat yang diperlukan

Bil Nama Ubat Tandakan √ samada ubat ada / tiada **
dalam senarai KKM/ hospital universiti
Ada Tiada **
Ada Tiada **
Ada Tiada **
Ada Tiada **
Ada Tiada **
**
Pastikan kelulusan penggunaan ubat daripada Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) Bahagian Perkembangan Perubatan / Pengarah hospital universiti
Berkenaan di butiran 9, 10 dan 11 di bawah

5. Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan yang diperlukan ( Gunakan lampiran, jika perlu)
Bil Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan

6. Saya memperakukan kemudahan di butiran 4 dan / atau 5 diperlukan oleh pesakit, walau bagaimanapun ianya disahkan tidak dapat dibekalkan / disediakan
oleh hospital atas sebab di butiran 3. 8. Tandatangan, Nama dan Cop Pegawai Perubatan & Hospital
7. Tarikh

9. Penggunaan ubat yang tiada dalam senarai seperti di butiran 4 adalah diluluskan / tidak diluluskan
10. Tarikh 11. Tandatangan, Nama dan Cop KKM / Pengarah Hospital Universiti
 PANDUAN AM
BORANG SARAUBAT JHEV (PPK)

1. KEGUNAAN BORANG

Borang ini adalah untuk kegunaan pegawai perubatan klinik/Hospital kerajaan (termasuk
Hospital-Hospital Universiti) bagi tujuan memperaku dan mengesahkan keperluan ubat,
alat ortopedik dan anggota palsu, perkhidmatan perubatan (MRI/CT scan), rawatan
penyakit buah pinggang (Haemodialisis/CAPD) yang tidak dapat dibekal atau disediakan
oleh klinik/Hospital Kerajaan termasuk Hospital-Hospital Universiti. Borang ini hendaklah
digunakan bersama dengan borang SARAUBAT JHEV (INDUK) dan SARAUBAT JHEV
(AM)

2. PERMOHONAN YANG LAYAK

2.1 Pesara Angkatan Tentera Malaysia yang menerima pencen dan bekas tentera
2.2 Keluarga pesara ATM/bekas tentera
i) Suami/isteri
ii) Anak-anak
a. Di bawah 18 tahun jika ditanggung sepenuhnya
b. Di bawah 21 tahun jika masih belajar
c. Tiada had umur bagi anak yang daif

3. SYARAT PERMOHONAN

3.1 Mendapat rawatan di Hospital/klinik kerajaan dan

3.2 Kemudahan yang diperlukan tidak dapat Dibekalkan atau
disediakan oleh klinik /hospital kerajaan dan
3.3 Pegawai perubatan kerajaan memperakukan keperluan kemudahan dan
mengesahkan kemudahan tidak dapat disediakan atau dibekal oleh Hospital/klinik
atas sebab-sebab tertentu atau
3.4 Ubat yang dipertimbangkan adalah ubat yang terdapat dalam senarai ubat-ubatan
Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) dan Hospital Universiti berkenaan. Ubat
yang tiada dalam senarai berkenaan hanya dipertimbangkan setelah mendapat
kelulusan penggunaan ubat daripada Bahagian Perkembangan Perubatan, KKM
(bagi rawatan yang diperolehi di klinik/Hospital di bawah KKM) atau Pengarah
Hospital Universiti berkenaan bagi rawatan yang diperolehi di hospital-Hospital
Universiti) dan
3.5 Permohonan diluluskan oleh Ketua Pengarah JHEV
3.6 Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakluk kepada peraturan yang
ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan 4 tahun 2001

4. KELULUSAN DAN BAYARAN

Permohonan dari pesara Angkatan Tentera Malaysia yang menerima pencen dan bekas
tentera, kelulusan dan bayaran dibuat oleh Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM (Bahagian
Pencen)
 SYARAT-SYARAT TUNTUTAN BAYARAN BALIK PERUBATAN

Apabila membuat tuntutan pada masa akan datang, sila ambil perhatian terhadap perkara-perkara
berikut:

1. Sila kemukakan:

i- Salinan kad pesara (bagi berpencen) ,

ii- Salinan buku perkhidmatan (bagi tidak berpencen),
iii- Salinan kad pengenalan pesara/pesakit 3 salinan
iv- Borang permohonan (SARAUBAT JHEV INDUK, AM, PPK),
v- Laporan/memo doktor Hospital Kerajaan,
vi- Sebutharga (Jika Berkaitan)

2. Resit-resit asal hendaklah ditampal diatas kertas bersaiz A4 sebelum dihantar ke Bahagian
Pencen.

3. Pihak tuan hendaklah mengisi borang permohonan perbelanjaan ubat, alat, perkhidmatan dan
rawatan (SARAUBAT JHEV INDUK, AM) dengan lengkap. Ruangan 4 penting untuk
ditandatangan pesara.

4. Untuk tuntutan balik pembelian ubat-ubatan atau alat sokongan di dalam badan (IMPLANT), sila
sertakan salinan deskripsi ubat dan surat pengesahan daripada doktor (SARAUBAT JHEV
PPK) yang menyatakan ubat atau alat tidak dapat dibekalkan oleh hospital Kerajaan dan pesakit
perlu membelinya sendiri.

5. Pihak tuan hendaklah membuat salinan borang permohonan tuntutan yang kami beri untuk
keperluan akan datang kerana pihak kami tidak akan menyediakan lagi borang berkenaan.

6. Sila sertakan nombor telefon pemohon untuk kemudahan pihak kami berurusan jika terdapat
masalah.

Untuk keterangan lanjut sila hubungi di alamat :

Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM

Bahagian Pencen
Tingkat 8, Menara TH Perdana
1001, Jln Sultan Ismail
50250 KUALA LUMPUR
03-20508117/20508122