1. Borang Lampiran “A” Permohonan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan Bagi Rawatan. 2. Borang Saraubat JHEV (INDUK) BQ-BP-14 3.

Borang Saraubat JHEV (AM) BQ-BP-15 4. Borang Saraubat JHEV (PPK) BQ-BP-16 Disahkan oleh Doktor pakar hospital kerajaan. 5. Laporan/Memo Perubatan Pakar Hospital Kerajaan 6. Salinan Kad Pengenalan Pesara. 7. Salinan Kad Pesara (Jika Berpencen) 8. Buku Rekod Perkhidmatan (Tidak Berpencen) 9. Salinan Kad Pengenalan Pesakit ( sekiranya tanggungan ) 10. Sijil Nikah (Tidak Berpencen) 11. Sijil Kematian Pesara/Pesakit (jika berkenaan) 12. Sebutharga Bagi Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisis-(CAPD) Sila majukan dokumen-dokumen yang dinyatakan ke Bahagian Pencen, Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM dengan segera.

6

. : ……………………………………………………….. KAD PENGENALAN NO... : ………………………………………………………. NAMA PESARA ATM NO.. : ……………………………………………………….... : ………………………………………………………......... : ………………………………………………………........... TELEFON (R) H/PHONE 9............. : ………………………………………………………......... TARIKH MULA : ……………………………………………………….. TENTERA NO. 7... TARIKH : …………………… TANDATANGAN : ……………......... : ………………………………………………………...... : ………………………………………………………..... .. : ………………………………………………………............ : ………………………………………………………..... 4........... 5.. : ……………………………………………………….. KAD PENGENALAN TARAF PESAKIT ALAMAT NO.......... Menara Th Perdana 1001...JHEV/PEN/UBAT/402/1( ) ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… Tarikh : Ketua Pengarah Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM Bahagian Pencen Tingkat 8.. 8.... NAMA PUSAT RAWATAN/ ALAMAT : ……………………………………………………….. Jalan Sultan Ismail 50250 KUALA LUMPUR LAMPIRAN ‘A’ PERMOHONAN SURAT PENGESAHAN TANGGUNGAN KERAJAAN BAGI RAWATAN HAEMODIALISIS UNTUK VETERAN BERPENCEN/VETERAN TIDAK BERPENCEN DAN KELUARGA Saya ingin memohon kemudahan rawatan haemodialisis di Pusat Swasta/Pertubuhan Bukan Kerajaan sepertimana diperakukan oleh Hospital Kerajaan untuk saya/ahli keluarga saya melalui pembayaran terus pihak tuan kepada Pusat Rawatan dan seterusnya meminta supaya dikeluarkan Surat Pengesahan Tanggungan Kerajaan kepada pusat tersebut sewajarnya.. 2... NO.. 3...... Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dikemukakan dalam borang ini adalah benar dan saya sertakan bersama-sama surat pengesahan Pakar Nefrologi Hospital Kerajaan dan Sesalinan Kad Pesara/Buku Perkhidmatan Kerajaan serta Kad Pengenalan saya: 1........ 6... : ………………………………………………………..... TELEFON 10........... AKAUN PENCEN NAMA PESAKIT NO............

BQ-BP-14 BORANG SARAUBAT JHEV (INDUK) PINDAAN:1 JABATAN HAL EHWAL VETERAN ATM KEMENTERIAN PERTAHANAN BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERUBATAN [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] 1. Telefon 2. Disahkan oleh: Tarikh Diluluskan oleh: Nama Pegawai (Tandatangan & Cop Jabatan) Tarikh Nama Pegawai (Tandatangan & Cop Jabatan) . Rujukan : PERAKUAN PEMBAYARAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN RAWATAN PERUBATAN UNTUK PESARA ATM / KELUARGANYA DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘F’ PARA 8. 9 Diperakukan pembayaran sejumlah Ringgit Malaysia (RM dibuat kepada ) sebagai pembayaran balik bagi perbelanjaan rawatan / ubat/ alat ortopedik/ anggota palsu yang dikenakan ke atas pesara ATM / keluarganya berasaskan dokumen yang disertakan. Untuk Tindakan Jabatan No. Butir Diri Pesara/ Pesakit Nama Penuh Pesara Nama Penuh Pesakit (Jika bukan Pesara) No.Kad Pengenalan No. Kad Pengenalan No. Tentera Hubungan Alamat Pesara/ Pesakit No.

PERKHIDMATAN DAN RAWATAN [Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] BQ-BP-15 BORANG SARAUBAT JHEV (AM) PINDAAN:1 1. ALAT. PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN Nama penuh Tandatangan Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuhi syarat-syarat dan kelayakan mengikut Perintah Am Bab F atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1/ 1993 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 / 2001. BUTIR RAWATAN DAN KEPERLUAN PERBELANJAAN Nama hospital/ klinik Kerajaan tempat mendapat rawatan Butir-Butir Perbelanjaan Perubatan (Gunakan Lampiran Jika Perlu) Bil Nama Ubat /Alat / Perkhidmatan / Rawatan No. PENGESAHAN VETERAN ATM Saya mengesahkan bahawa butir permohonan di 1.Resit/ inbois/ Sebutharga (RM) Tarikh Mendapat Rawatan Jumlah 3.Kad Pengenalan Veteran ATM No. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di atas. Permohonan sebanyak RM Diluluskan oleh: adalah disokong / tidak disokong Tarikh Nama penuh Tandatangan & Cop Jabatan . BUTIR DIRI VETERAN ATM / PESAKIT Nama Penuh Pesara Nama Penuh Pesakit (Jika Bukan Pesara) No. Kad Pengenalan Pesakit No. 2 dan 3 adalah benar. Surat Pengesahan Pakar Perubatan LPPKN Surat Sebutharga Lain-lain dokumen (jika perlu) Salinan Kad Pesara/ Kad Bekas Tentera/ Buku Perkhidmatan Tarikh 5. Tentera Status: Berpencen Hubungan Pesakit Dengan Veteran ATM Suami Isteri Anak Jika Ada Anak Nyatakan: a) Umur Tahun Bulan b) Sama adaMasih bersekolah Tidak bersekolah Cacat Tak Berpencen 2. DOKUMEN SOKONGAN Dokumen sokongan (Disertakan Borang SARAUBAT JHEV(PPK) Bukti Bayaran (resit dsb) 4.JABATAN HAL EHWAL VETERAN ATM KEMENTERIAN PERTAHANAN BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN UBAT.

5 3. alat ortopedik dan anggota palsu. perkhidmatan perubatan (MRI/CT Scan). PERMOHONAN YANG LAYAK 2.1 2. CARA MEMOHON Permohona dari pesara Angkatan Tentera Malaysia yang menerima pencen dan bekas tentera hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JHEV (AM) dan dikemukakan berserta dengan dokumen sokongan yang lengkap ke Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM (Bahagian Pencen) .4 3. rawatan penyakit buah pinggang (Haemodialisis/CAPD) dan rawatan kemandulan di Lembaga Penduduk Dan Pembangunan Keluarga Negara (LPPKN) yang tidak dapat dibekal atau disediakan oleh Klinik/Hospital Kerajaan termasuk Hospital-Hospital Universiti. SYARAT PERMOHONAN 3.2 3. KEGUNAAN BORANG Borang ini adalah untuk kegunaan veteran ATM bagi tujuan permohonan perbelanjaan perubatan (ubat. pakar perubantan LPPKN memperakukan keperluan kemudahan dan mengesahkan rawatan “primary infertility” Permohonan diluluskan oleh Ketua Pengarah JHEV Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakluk kepada peraturan yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan 4 Tahun 2001 4.6 Mendapat rawatan di Hospital/klinik kerajaan dan Kemudahan yang diperlukan tidak dapat Dibekalkan atau disediakan oleh klinik /hospital kerajaan dan Pegawai perubatan kerajaan memperakukan keperluan kemudahan dan mengesahkan kemudahan tidak dapat disediakan atau dibekal oleh Hospital/klinik atas sebab-sebab tertentu atau Bagi perbelanjaan rawatan kemandulan di LPPKN.1 3. Borang ini hendaklah digunakan bersama dengan borang SARAUBAT JHEV (INDUK) dan SARAUBAT JHEV (PPK) 2.3 3.PANDUAN AM BOARANG SARAUBAT JHEV (AM) 1.2 Pesara Angkatan Tentera Malaysia yang menerima pencen dan bekas tentera Keluarga pesara ATM/bekas tentera i) Suami/isteri ii) Anak-anak a) Di bawah 18 tahun jika ditanggung sepenuhnya b) Di bawah 21 tahun jika masih belajar c) Tiada had umur bagi anak yang daif 3.

7. Kad Pengenalan 3. 10 dan 11 di bawah 5. Ubat / alat / perkhidmatan / rawatan di butiran 4 dan / atau 5 di bawah. jika perlu) Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan 6. No. Saya memperakukan kemudahan di butiran 4 dan / atau 5 diperlukan oleh pesakit. Nama dan Cop KKM / Pengarah Hospital Universiti . Tarikh 8. Tarikh 11. Tandatangan. Bil Nama Alat / Perkhidmatan / Rawatan yang diperlukan ( Gunakan lampiran. Nama dan Cop Pegawai Perubatan & Hospital 9. Nama Pesakit 2. walau bagaimanapun ianya disahkan tidak dapat dibekalkan / disediakan oleh hospital atas sebab di butiran 3. diperlukan oleh pesakit tetapi tidak dapat dibekalkan/ disediakan oleh hospital atas sebab berikutkehabisan stok Kemudahan rosak Kemudahan tiada di hospital Lain-lain (nyatakan sebab di ruang di bawah) 4.BORANG PERAKUAN DAN PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN BQ-BP-16 BORANG SARAUBAT JHEV (PPK) PINDAAN:1 1. Penggunaan ubat yang tiada dalam senarai seperti di butiran 4 adalah diluluskan / tidak diluluskan 10. Tandatangan. Bil Nama Ubat yang diperlukan Nama Ubat Tandakan √ samada ubat ada / tiada ** dalam senarai KKM/ hospital universiti Ada Ada Ada Ada Ada Tiada ** Tiada ** Tiada ** Tiada ** Tiada ** ** Pastikan kelulusan penggunaan ubat daripada Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) Bahagian Perkembangan Perubatan / Pengarah hospital universiti Berkenaan di butiran 9.

rawatan penyakit buah pinggang (Haemodialisis/CAPD) yang tidak dapat dibekal atau disediakan oleh klinik/Hospital Kerajaan termasuk Hospital-Hospital Universiti. alat ortopedik dan anggota palsu. KKM (bagi rawatan yang diperolehi di klinik/Hospital di bawah KKM) atau Pengarah Hospital Universiti berkenaan bagi rawatan yang diperolehi di hospital-Hospital Universiti) dan Permohonan diluluskan oleh Ketua Pengarah JHEV Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakluk kepada peraturan yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan 4 tahun 2001 3. KEGUNAAN BORANG Borang ini adalah untuk kegunaan pegawai perubatan klinik/Hospital kerajaan (termasuk Hospital-Hospital Universiti) bagi tujuan memperaku dan mengesahkan keperluan ubat. SYARAT PERMOHONAN 3.4 Mendapat rawatan di Hospital/klinik kerajaan dan Kemudahan yang diperlukan tidak dapat Dibekalkan atau disediakan oleh klinik /hospital kerajaan dan Pegawai perubatan kerajaan memperakukan keperluan kemudahan dan mengesahkan kemudahan tidak dapat disediakan atau dibekal oleh Hospital/klinik atas sebab-sebab tertentu atau Ubat yang dipertimbangkan adalah ubat yang terdapat dalam senarai ubat-ubatan Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) dan Hospital Universiti berkenaan. kelulusan dan bayaran dibuat oleh Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM (Bahagian Pencen) . perkhidmatan perubatan (MRI/CT scan). Di bawah 18 tahun jika ditanggung sepenuhnya b. Di bawah 21 tahun jika masih belajar c. KELULUSAN DAN BAYARAN Permohonan dari pesara Angkatan Tentera Malaysia yang menerima pencen dan bekas tentera.PANDUAN AM BORANG SARAUBAT JHEV (PPK) 1.6 4. Ubat yang tiada dalam senarai berkenaan hanya dipertimbangkan setelah mendapat kelulusan penggunaan ubat daripada Bahagian Perkembangan Perubatan. PERMOHONAN YANG LAYAK 2.5 3. Borang ini hendaklah digunakan bersama dengan borang SARAUBAT JHEV (INDUK) dan SARAUBAT JHEV (AM) 2. Tiada had umur bagi anak yang daif 3.1 Pesara Angkatan Tentera Malaysia yang menerima pencen dan bekas tentera 2.2 Keluarga pesara ATM/bekas tentera i) Suami/isteri ii) Anak-anak a.1 3.3 3.2 3.

Laporan/memo doktor Hospital Kerajaan. Sila sertakan nombor telefon pemohon untuk kemudahan pihak kami berurusan jika terdapat masalah. v.SYARAT-SYARAT TUNTUTAN BAYARAN BALIK PERUBATAN Apabila membuat tuntutan pada masa akan datang.Salinan buku perkhidmatan (bagi tidak berpencen). Sila kemukakan: i. Pihak tuan hendaklah membuat salinan borang permohonan tuntutan yang kami beri untuk keperluan akan datang kerana pihak kami tidak akan menyediakan lagi borang berkenaan. AM) dengan lengkap. Jln Sultan Ismail 50250 KUALA LUMPUR 03-20508117/20508122 4. 3. Ruangan 4 penting untuk ditandatangan pesara. sila ambil perhatian terhadap perkara-perkara berikut: 1.Sebutharga (Jika Berkaitan) 2. alat. PPK).Borang permohonan (SARAUBAT JHEV INDUK. ii.Salinan kad pesara (bagi berpencen) . vi. AM. .Salinan kad pengenalan pesara/pesakit iv. 3 salinan Resit-resit asal hendaklah ditampal diatas kertas bersaiz A4 sebelum dihantar ke Bahagian Pencen. 5. perkhidmatan dan rawatan (SARAUBAT JHEV INDUK. 6. Menara TH Perdana 1001. Pihak tuan hendaklah mengisi borang permohonan perbelanjaan ubat. Untuk tuntutan balik pembelian ubat-ubatan atau alat sokongan di dalam badan (IMPLANT). sila sertakan salinan deskripsi ubat dan surat pengesahan daripada doktor (SARAUBAT JHEV PPK) yang menyatakan ubat atau alat tidak dapat dibekalkan oleh hospital Kerajaan dan pesakit perlu membelinya sendiri. iii. Untuk keterangan lanjut sila hubungi di alamat : Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM Bahagian Pencen Tingkat 8.