INSTRUMEN

EVALUASI DIRI
SEKOLAH MENENGAH ATAS

D E P A R T E M E N P E N D ID IK A N N A S IO N A L
B A D A N A K R E D IT A S I S E K O L A H N A S IO N A L
2004

PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus
diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung jawab. Data dan informasi dari
instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka
akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan

program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi

kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah
Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ___________________________________________

Nama Sekolah

: ___________________________________________

Alamat Sekolah

: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:
1.

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan

sesungguhnya;
2.

Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan

dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di ___________________________________________
Kepala Sekolah,

Materai
Rp.6000,(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah Saudara.
Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

3

DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah

:

2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)

:

3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)

:

4. Alamat Sekolah

:

Kecamatan

:

Kabupaten / Kota*)

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telepon & Faksimili

:

E-mail

:

5. Status Sekolah

:

6. Nama Yayasan

:

7. Nomor Akte
Pendirian/Kelembagaan
8. Tahun Berdiri Sekolah

:

9. Luas Tanah Sekolah

:

___________ m2

10. Luas Bangunan Sekolah

:

___________ m2

11. Status Tanah

:

 Milik sendiri ___________ m2

Negeri

Swasta

:

 Wakaf

___________ m2

 Menumpang ___________ m2
 Menyewa
Jika menyewa, berapa lama?

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

___________ m2
___________ tahun

4

12. Status Bangunan

:

 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf

___________ m2

 Menumpang ___________ m2
 Menyewa
Jika menyewa, berapa lama?

___________ m2

___________ tahun

13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun

/

15. Visi Sekolah (jika ada)

16. Misi Sekolah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

5

BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1.

Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2.

Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum
nasional.

3.

Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program
dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

4.

Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai
kurikulum.

Ya Tidak

5.

Sekolah memiliki kalender pendidikan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

6

6.

Ya Tidak

Sekolah memiliki perangkat pembelajaran.
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

7.

Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan
dan/atau semesteran.

Ya Tidak

8.

Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.

Ya Tidak

9.

Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan
tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

10.

Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh
setiap guru.

Ya Tidak

11.

Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

7

12.

Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku
pegangan guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

13.

Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari
belajar efektif dalam kalender pendidikan.

Ya Tidak

14.

Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh
siswa pada pagi hari.

Ya Tidak

15.

Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau
kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

16.

Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu
lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

8

17.

Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat
bantu tersebut!*
Mata pelajaran

Jenis media dan/atau alat bantu

a)
b)
c)
d)
e)
18.

Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam
pembelajaran.

Ya Tidak

19.

Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang
digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

Ya Tidak

20.

Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain
buku pelajaran.*

Ya Tidak

21.

Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran
(penelitian tindakan).*

Ya Tidak

22.

Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan
kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.*

Ya Tidak

23.

Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan
jenis kegiatannya!*
Mata pelajaran

Jenis kegiatan

a)
b)
c)
d)
e)

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

9

24.

Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.

Ya Tidak

25.

Sekolah melaksanakan program remedial.

Ya Tidak

26.

Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang
diremedialkan!*
Mata pelajaran

Materi yang diremedialkan

a)
b)
c)
d)
e)
27.

Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.

Ya Tidak

28.

Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama.

Ya Tidak

29.

Sekolah melaksanakan praktikum Fisika.

Ya Tidak

30.

Sekolah melaksanakan praktikum Kimia.

Ya Tidak

31.

Sekolah melaksanakan praktikum Biologi.

Ya Tidak

32.

Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.*

Ya Tidak

33.

Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.

Ya Tidak

34.

Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

10

35.

Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

36.

Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.

37.

Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

38.

Sekolah melaksanakan praktek olah raga.

39.

Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

40.

Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen
atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

11

41.

Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90
persen atau lebih dari tugasnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
42.

Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih
dari hari belajarnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
43.

Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan
karakteristik pembelajaran.

Ya Tidak

44.

Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan
harian).

Ya Tidak

45.

Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi
kepada siswa.

Ya Tidak

46.

Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir
semester).

Ya Tidak

47.

Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.

Ya Tidak

48.

Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif.

Ya Tidak

49.

Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala
sekolah.*

Ya Tidak

50.

Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk
perbaikan pembelajaran.

Ya Tidak

51.

Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat
kemajuan prestasi belajar siswa.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

12

52.

Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan
kepribadian siswa.

Ya Tidak

53.

Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.*

Ya Tidak

54.

Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan
belajar siswa kepada orang tua/wali.*

Ya Tidak

55.

Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran
adalah 75 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

13

II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH
56.

Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang
(misalnya 8 tahunan).*

Ya Tidak

57.

Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah
(misalnya 4 tahunan).*

Ya Tidak

58.

Sekolah memiliki program perencanaan tahunan.

Ya Tidak

59.

Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan
kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

Ya Tidak

60.

Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja
Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka
panjang dan/atau menengah.

Ya Tidak

61.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis
dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.

Ya Tidak

62.

Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan
tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

Ya Tidak

63.

Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi
siswa berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

14

64.

Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada
warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

65.

Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

66.

Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

67.

Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka
upaya peningkatan mutu.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

15

68.

Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala
dengan guru.

Ya Tidak

69.

Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan
orang tua.

Ya Tidak

70.

Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan
keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.

Ya Tidak

71.

Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan
profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

72.

Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan
kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

73.

Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap
pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

74.

Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi
internal.*

Ya Tidak

75.

Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk
mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelajaran.*

Ya Tidak

76.

Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.

Ya Tidak

77.

Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program
tindak lanjut tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

16

78.

Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.

Ya Tidak

79.

Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

80.

Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan,
kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

Ya Tidak

81.

Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.

Ya Tidak

82.

Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

83.

Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

84.

Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang
fungsinya sama.

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
17

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

18

85.

Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi
kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi
dan manajemen sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
administrasi dan manajemen sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

19

III.

ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86.

Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan.

Ya Tidak

87.

Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite
sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

88.

Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap
serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota
organisasi.

Ya Tidak

89.

Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan
beban kerja dan kebutuhan.

Ya Tidak

90.

Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf
dengan kewenangan yang jelas.

Ya Tidak

91.

Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang
dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka
meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

92.

Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

20

93.

Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

94.

Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan
sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

95.

Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan
untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

21

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
organisasi dan kelembagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV.

SARANA DAN PRASARANA

96.

Sekolah memiliki gedung milik sendiri.

Ya Tidak

97.

Sekolah memiliki lahan milik sendiri.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

22

98.

Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk
pembelajaran.

Ya Tidak

99.

Sekolah memiliki perpustakaan yang standar.

Ya Tidak

Perpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku referensi yang
jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan
sebagainya.*

Ya Tidak

101.

Sekolah memiliki laboratorium Fisika yang standar.

Ya Tidak

102.

Sekolah memiliki laboratorium Kimia yang standar.

Ya Tidak

103.

Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang standar.

Ya Tidak

104.

Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.*

Ya Tidak

105.

Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.*

Ya Tidak

106.

Sekolah memiliki instalasi air bersih.

Ya Tidak

107.

Sekolah memiliki jaringan listrik.

Ya Tidak

108.

Sekolah memiliki jaringan telepon.*

Ya Tidak

109.

Sekolah memiliki jaringan internet.*

Ya Tidak

110.

Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.*

Ya Tidak

111.

Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga
tersebut!*

100.

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

23

c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

112.

Sekolah memiliki sarana olah raga.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

113.

Sekolah memiliki sarana kesenian.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

114.

Sekolah memiliki sarana peribadatan.*

115.

Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

24

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

25

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
sarana dan prasarana sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V.

116.

KETENAGAAN
Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih
kecil.

Ya Tidak

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!
_____ : _____
117.

Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu)
adalah 60 persen atau lebih.

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
26

Tuliskan berapa persen! .................%
118.

Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
119.

Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki
latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.

Ya Tidak

120.

Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk
memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan
efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

121.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
122.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan
konseling.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
123.

Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf.

Ya Tidak

124.

Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya
adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
125.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.*

Ya Tidak

126.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di
laboratorium.*

Ya Tidak

127.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

27

128.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.*

Ya Tidak

129.

Sekolah memiliki penjaga sekolah.

Ya Tidak

130.

Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang
berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan
sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

28

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
ketenagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah
adalah sekolah dan/atau yayasan.
131.

Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai
untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

132.

Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program
kegiatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

133.

Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu
sekolah di luar biaya operasional.

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

29

134.

Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
kualitas belajar siswa.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
135.

Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________

136.

Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
profesionalisme guru.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

137.

Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________
138.

Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang
mampu.

Ya Tidak

139.

Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.

Ya Tidak

140.

Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak
mampu.

Ya Tidak

141.

Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam
mengajar guru.

Ya Tidak

142.

Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru
dan/atau pegawai.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

30

143.

Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.*

Ya Tidak

144.

Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan
dan/atau pemerintah.

Ya Tidak

145.

Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya
disampaikan secara terbuka.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan
sekolah!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________@31 313131þ¿ð<31T€_____
___________________________________________________________________

Materai
___________________________________________________________________
Rp.6000,-

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
pembiayaan sekolah!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

31

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

32

VII. PESERTA DIDIK

146.

Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka.

Ya Tidak

147.

Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

Ya Tidak

148.

Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

149.

Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

150.

Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.
151.

Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.

152.

Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

33

153.

Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau
kreativitas siswa*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

154.

Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) atau organisasi
kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.

155.

Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh
program kegiatan tersebut!

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

156.

Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling
sesuai kebutuhan siswa.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

34

157.

Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00*

Ya Tidak

158.

Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai
bidang.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

159.

Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan
dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen
atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

160.

Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan
studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

35

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

36

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta
didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

161.

Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun
perencanaan program sekolah.

Ya Tidak

162.

Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu.*

Ya Tidak

163.

Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

164.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan
efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

165.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
penyusunan perencanaan RAPBS.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

37

166.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
meningkatkan efektivitas pembelajaran.

Ya Tidak

167.

Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua
siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*

Ya Tidak

168.

Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite
sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

169.

Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan
kerja sama dalam pengembangan sekolah.*

Ya Tidak

170.

Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam
pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta
masyarakat terhadap sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

38

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat terhadap sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

171.

Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

172.

Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

173.

Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

174.

Sekolah memiliki pagar sekolah.*

Ya Tidak

175.

Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

39

176.

Sekolah memiliki taman sekolah.*

Ya Tidak

177.

Sekolah melaksanakan program ketertiban.

Ya Tidak

178.

Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.

Ya Tidak

179.

Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan
pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar
informasi, dan sejenisnya.

Ya Tidak

180.

Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi
siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah
remaja, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

181.

Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. *

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

182.

Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk
beribadah sesuai agama yang dianutnya.

Ya Tidak

183.

Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga
sekolah.

Ya Tidak

184.

Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan
masyarakat sekitar lingkungan sekolah.

Ya Tidak

185.

Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan
dengan alumni.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

40

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

41

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

42

BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah
Keberadaan
No

Jenis

Ada

1.

Ruang Kepala
Sekolah

2.

Ruang Wakil Kepala
Sekolah

3.

Ruang Guru

4.

Ruang Layanan
Bimbingan dan
Konseling

5.

Ruang Tamu

6.

Ruang UKS

7.

Ruang Komite
Sekolah

8.

Ruang OSIS

9.

Ruang media dan alat
bantu PBM

10.

Ruang penjaga
sekolah

11.

Ruang/Pos Keamanan

12.

Aula/Gedung serba
guna

13.

Gudang

14.

Kantin Sekolah

15.

Halaman sekolah

Instrumen Evaluasi Diri SMA

Tidak
Ada

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Fungsi

Luas
( m2 )

Ya

Tidak

43

2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku

Jumlah Buku

Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas

: ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan

: ........................ siswa/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam

: ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas

: __________ m2

b. Jumlah Komputer

: __________ unit

c. Pemanfaatan

: __________ jam/minggu

d. Kepemilikan

: Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

44

5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan
Peruntukan

Ada

Luas
(m2)

Tidak

Kondisi
Jumlah

Tidak

Baik

baik

Kepala sekolah
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan
perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktek
Jenis
Lab/ Ruang
Praktek

Keberadaan
Ada

Tidak
ada

Luas
(m2)

Penggunaan
(Jam
/minggu)

Kondisi
Baik

Tidak
baik

Berfungsi
Ya

Tidak

Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

45

7. Prasarana
Keberadaan
Jenis

Ya

Tidak

Berfungsi
Ya

Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !
a) ________________________________________________________________
b)________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d)________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

46

9. Tenaga Guru*

No.

Nama

Tempat/
TanggalLahir

Pendidikan
Terakhir

Jurusan

Mengajar
Mata
Pelajaran**

Jumlah Jam
Mengajar**

Masa
Kerja**

Status
PNS

GTY

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

47

GTT

10. Tenaga Non-Guru*
No.

Tempat/
tanggal lahir

Nama

Pendidikan
terakhir

Bidang ilmu

Staf bidang**

Lama
bekerja**

Status
PTY

PNS

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer

11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun
terakhir
Tahun

APBS (Rp)

REALISASI (Rp)

200..
200..
200..

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

48

GTT

12. Alokasi anggaran belanja sekolah pada tahun terakhir
No

Jenis Biaya/Pengeluaran

1.

Alat tulis sekolah

2.

Daya dan jasa

3.

Perbaikan dan pemeliharaan

4.

Pembinaan siswa

5.

Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan

6.

Peralatan olah raga

7.

Bahan-bahan praktikum

8.

Rapat pengurus sekolah

9.

Kegiatan komite sekolah

10.

Insentif

11.

MGMP

12.

Lain-lain

Jumlah (Rp)

TOTAL

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah
tahun terakhir
No.

Sumber

1.

APBN

2.

APBD Provinsi

3.

APBD Kab/Kota

4.

Orang tua siswa

5.

Sumber lain

Jumlah (Rp)

Total

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

49

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data
empat tahun terakhir )
Tahun

Jumlah
calon siswa

Prosentase siswa
diterima (%)

siswa diterima

200...
200...
200...
200...

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)
Kelas I

Tahun

L

P

Kelas II

Kelas III

L

L

P

P

Total
L

P

200...
200...
200...
200...
16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
I

II

III

Total

200...
200...
200...
200...
Rata-rata

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

50

17. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa
yang melanjukan (data empat tahun terakhir)
Tahun

Peserta Ujian

Kelulusan

Melanjutkan (%)

200...
200...
200...
200...

18. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
I

II

Total

III

200...
200...
200...
200...

19.

Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
I

II

Total

200...
200...
200...
200...

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

51

20.
Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun
terakhir
Tahun

Kelas I
( %)

Kelas II
( %)

Kelas III
( %)

Keterangan

200...
200...
200...
200...

21.
Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar
atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam
empat tahun terakhir adalah :
Nilai rata-rata UAN/NEM
No.

Mata pelajaran

dalam Tahun Pelajaran
...../.....

...../.....

...../.....

...../.....

1.
2.
3.
4.
5.

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

52

22.
Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat
tahun terakhir
No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

23. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir
No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

24. Prestasi guru
No.

Jenis Prestasi

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

53

DATA PENDUKUNG
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No.

Berkas/Dokumen

Dilampirkan

1.

Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan

Ya

Tidak

2.

Copy akte pendirian Sekolah

Ya

Tidak

3.

Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir

Ya

Tidak

4.

Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara
Sekolah

Ya

Tidak

5.

Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran

Ya

Tidak

6.

Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan

Ya

Tidak

7.

Data Pendukung lainnya, sebutkan!
........................................................................................
.......................................................................................

..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SMA

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

54

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful