INSTRUMEN

EVALUASI DIRI
SEKOLAH MENENGAH ATAS

D E P A R T E M E N P E N D ID IK A N N A S IO N A L
B A D A N A K R E D IT A S I S E K O L A H N A S IO N A L
2004
 PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan

Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus
diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung jawab. Data dan informasi dari
instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka
akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi
kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah
Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________
Nama Sekolah : ___________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di ___________________________________________
Kepala Sekolah,

Materai
Rp.6000,-

(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 3

 DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
2. Nomor Identitas Sekolah (NIS) :
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS) :
4. Alamat Sekolah :

Kecamatan :
Kabupaten / Kota*) :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon & Faksimili :
E-mail :
5. Status Sekolah : Negeri Swasta
6. Nama Yayasan :
7. Nomor Akte :
Pendirian/Kelembagaan
8. Tahun Berdiri Sekolah :
9. Luas Tanah Sekolah : ___________ m2
10. Luas Bangunan Sekolah : ___________ m2
11. Status Tanah :  Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf ___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4

 12. Status Bangunan :  Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf ___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun
13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun /
15. Visi Sekolah (jika ada)

16. Misi Sekolah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 5

 BAGIAN PERTAMA

I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1. Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2. Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum Ya Tidak

nasional.

3. Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program
dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

4. Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai Ya Tidak
kurikulum.

5. Sekolah memiliki kalender pendidikan. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 6

6. Sekolah memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

7. Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan Ya Tidak

dan/atau semesteran.

8. Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler. Ya Tidak

9. Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan
tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

10. Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh Ya Tidak
setiap guru.

11. Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan Ya Tidak

pembelajaran.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 7

12. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku Ya Tidak
pegangan guru.

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

13. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari Ya Tidak
belajar efektif dalam kalender pendidikan.

14. Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh Ya Tidak

siswa pada pagi hari.

15. Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau Ya Tidak

kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.

Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

16. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu Ya Tidak
lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 8

17. Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat
bantu tersebut!*

Mata pelajaran Jenis media dan/atau alat bantu

a)
b)
c)
d)
e)

18. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam Ya Tidak
pembelajaran.

19. Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang Ya Tidak
digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

20. Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain Ya Tidak
buku pelajaran.*

21. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran Ya Tidak

(penelitian tindakan).*

22. Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan Ya Tidak

kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.*

23. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan
jenis kegiatannya!*

Mata pelajaran Jenis kegiatan

a)
b)
c)
d)
e)

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 9

24. Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis. Ya Tidak

25. Sekolah melaksanakan program remedial. Ya Tidak

26. Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang
diremedialkan!*

Mata pelajaran Materi yang diremedialkan

a)
b)
c)
d)
e)

27. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan Ya Tidak

pembelajaran.

28. Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama. Ya Tidak

29. Sekolah melaksanakan praktikum Fisika. Ya Tidak

30. Sekolah melaksanakan praktikum Kimia. Ya Tidak

31. Sekolah melaksanakan praktikum Biologi. Ya Tidak

32. Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.* Ya Tidak

33. Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing. Ya Tidak

34. Sekolah melaksanakan praktek Kesenian. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 10

35. Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

36. Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan. Ya Tidak

37. Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!*

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

38. Sekolah melaksanakan praktek olah raga. Ya Tidak

39. Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

40. Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen Ya Tidak
atau lebih dari yang dijadwalkan.

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 11

41. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90 Ya Tidak
persen atau lebih dari tugasnya.

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%

42. Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih Ya Tidak
dari hari belajarnya.

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%

43. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan Ya Tidak
karakteristik pembelajaran.

44. Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan Ya Tidak
harian).

45. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi Ya Tidak
kepada siswa.

46. Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir Ya Tidak
semester).

47. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian. Ya Tidak

48. Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif. Ya Tidak

49. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala Ya Tidak
sekolah.*

50. Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk Ya Tidak
perbaikan pembelajaran.

51. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat Ya Tidak
kemajuan prestasi belajar siswa.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 12

52. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan Ya Tidak
kepribadian siswa.

53. Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.* Ya Tidak

54. Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan Ya Tidak
belajar siswa kepada orang tua/wali.*

55. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran Ya Tidak
adalah 75 persen atau lebih.

Tuliskan berapa persen! ....................%

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 13

 II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

56. Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang Ya Tidak

(misalnya 8 tahunan).*

57. Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah Ya Tidak

(misalnya 4 tahunan).*

58. Sekolah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak

59. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan Ya Tidak

kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

60. Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Ya Tidak
Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka
panjang dan/atau menengah.

61. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis Ya Tidak
dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.

62. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan Ya Tidak
tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

63. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi Ya Tidak
siswa berprestasi.*

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 14

64. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada Ya Tidak
warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

65. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan Ya Tidak
sejenisnya.*

66. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.* Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

67. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka Ya Tidak
upaya peningkatan mutu.*

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 15

68. Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala Ya Tidak
dengan guru.

69. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan Ya Tidak
orang tua.

70. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan Ya Tidak

keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.

71. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan Ya Tidak

profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

72. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan Ya Tidak

kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

73. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap Ya Tidak

pelaksanaan pembelajaran.

74. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi Ya Tidak
internal.*

75. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk Ya Tidak
mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelajaran.*

76. Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal. Ya Tidak

77. Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program
tindak lanjut tersebut!*

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 16

78. Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar. Ya Tidak

79. Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan Ya Tidak
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).*

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

80. Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, Ya Tidak
kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

81. Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana. Ya Tidak

82. Sekolah memiliki buku administrasi keuangan. Ya Tidak

83. Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

84. Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang Ya Tidak
fungsinya sama.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 17

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 18
85. Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi Ya Tidak
kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi
dan manajemen sekolah

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

administrasi dan manajemen sekolah

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 19

 III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86. Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan. Ya Tidak

87. Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite Ya Tidak

sekolah atau organisasi sejenis.

88. Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap Ya Tidak
serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota
organisasi.

89. Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan Ya Tidak
beban kerja dan kebutuhan.

90. Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf Ya Tidak
dengan kewenangan yang jelas.

91. Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang Ya Tidak
dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka
meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

92. Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20

93. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain Ya Tidak
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

94. Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain Ya Tidak
di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan
sekolah.*

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

95. Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan Ya Tidak
untuk mengembangkan sekolah.*

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 21

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

organisasi dan kelembagaan sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. SARANA DAN PRASARANA

96. Sekolah memiliki gedung milik sendiri. Ya Tidak

97. Sekolah memiliki lahan milik sendiri. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 22

98. Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk Ya Tidak
pembelajaran.

99. Sekolah memiliki perpustakaan yang standar. Ya Tidak

Perpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku referensi yang

100. jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan Ya Tidak
sebagainya.*

101. Sekolah memiliki laboratorium Fisika yang standar. Ya Tidak

102. Sekolah memiliki laboratorium Kimia yang standar. Ya Tidak

103. Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang standar. Ya Tidak

104. Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.* Ya Tidak

105. Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.* Ya Tidak

106. Sekolah memiliki instalasi air bersih. Ya Tidak

107. Sekolah memiliki jaringan listrik. Ya Tidak

108. Sekolah memiliki jaringan telepon.* Ya Tidak

109. Sekolah memiliki jaringan internet.* Ya Tidak

110. Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.* Ya Tidak

Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga
111.
tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 23
 c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

112. Sekolah memiliki sarana olah raga.* Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

113. Sekolah memiliki sarana kesenian.* Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

114. Sekolah memiliki sarana peribadatan.* Ya Tidak

115. Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 24

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 25
 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

sarana dan prasarana sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V. KETENAGAAN

Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih
116. Ya Tidak
kecil.

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!

_____ : _____

Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu)

117. Ya Tidak
adalah 60 persen atau lebih.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 26

 Tuliskan berapa persen! .................%

118. Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang Ya Tidak
pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Tuliskan berapa persen! .................%

119. Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki Ya Tidak
latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.

120. Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk Ya Tidak
memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan
efektivitas pembelajaran.*

121. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

122. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan Ya Tidak
konseling.

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

123. Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf. Ya Tidak

124. Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya Ya Tidak
adalah 60 persen atau lebih.

Tuliskan berapa persen! .................%

125. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.* Ya Tidak

126. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di Ya Tidak
laboratorium.*

127. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 27

128. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.* Ya Tidak

129. Sekolah memiliki penjaga sekolah. Ya Tidak

130. Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang Ya Tidak

berprestasi.*

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan
sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 28

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
ketenagaan sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN

Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah
adalah sekolah dan/atau yayasan.

131. Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai Ya Tidak
untuk mendukung kegiatan operasional.

132. Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program Ya Tidak
kegiatan.*

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

133. Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu Ya Tidak
sekolah di luar biaya operasional.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 29

134. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan Ya Tidak
kualitas belajar siswa.*

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

135. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________

136. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan Ya Tidak

profesionalisme guru.*

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

137. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________

138. Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang Ya Tidak
mampu.

139. Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi. Ya Tidak

140. Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak Ya Tidak
mampu.

141. Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam Ya Tidak

mengajar guru.

142. Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru Ya Tidak
dan/atau pegawai.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 30

143. Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.* Ya Tidak

144. Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan Ya Tidak

dan/atau pemerintah.

145. Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya Ya Tidak

disampaikan secara terbuka.*

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan
sekolah!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________@31 313131þ¿ð<31T€_____
___________________________________________________________________
Materai
___________________________________________________________________
Rp.6000,-

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

pembiayaan sekolah!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 31

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 32
 VII. PESERTA DIDIK

146. Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka. Ya Tidak

147. Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu Ya Tidak
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

148. Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen. Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

149. Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

150. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.

151. Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan. Ya Tidak

152. Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 33

153. Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau Ya Tidak
kreativitas siswa*

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

154. Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) atau organisasi Ya Tidak
kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.

155. Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh
program kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

156. Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling Ya Tidak
sesuai kebutuhan siswa.

Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 34

157. Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00* Ya Tidak

158. Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai Ya Tidak

bidang.

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

159. Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan Ya Tidak
dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen
atau lebih.

Tuliskan berapa persen! ..............%.

160. Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan Ya Tidak
studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*

Tuliskan berapa persen! ..............%.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 35

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 36
 Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta
didik.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

161. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun Ya Tidak
perencanaan program sekolah.

162. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program Ya Tidak
peningkatan mutu.*

163. Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis. Ya Tidak

164. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam Ya Tidak
menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan
efektivitas pembelajaran.*

165. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam Ya Tidak
penyusunan perencanaan RAPBS.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 37

166. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam Ya Tidak
meningkatkan efektivitas pembelajaran.

167. Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua Ya Tidak
siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*

168. Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite Ya Tidak

sekolah atau organisasi sejenis.

169. Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan Ya Tidak
kerja sama dalam pengembangan sekolah.*

170. Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam
pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta
masyarakat terhadap sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 38

 ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat terhadap sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

171. Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan Ya Tidak
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

172. Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah Ya Tidak

dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

173. Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan Ya Tidak
jadwal yang ditetapkan.

174. Sekolah memiliki pagar sekolah.* Ya Tidak

175. Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan Ya Tidak

prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 39

176. Sekolah memiliki taman sekolah.* Ya Tidak

177. Sekolah melaksanakan program ketertiban. Ya Tidak

178. Sekolah membiasakan disiplin berpakaian. Ya Tidak

179. Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan Ya Tidak

pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar
informasi, dan sejenisnya.

180. Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi Ya Tidak

siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah
remaja, dan sejenisnya.*

181. Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. * Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

182. Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk Ya Tidak
beribadah sesuai agama yang dianutnya.

183. Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga Ya Tidak
sekolah.

184. Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan Ya Tidak

masyarakat sekitar lingkungan sekolah.

185. Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan Ya Tidak
dengan alumni.*

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 40

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 41
 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya sekolah

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen

lingkungan/budaya sekolah

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 42

 BAGIAN KEDUA

1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah

Keberadaan Fungsi
Luas
No Jenis Tidak
Ada ( m2 ) Ya Tidak
Ada

Ruang Kepala
1.
Sekolah
Ruang Wakil Kepala
2.
Sekolah
3. Ruang Guru
Ruang Layanan
4. Bimbingan dan
Konseling
5. Ruang Tamu
6. Ruang UKS
7. Ruang Komite
Sekolah
8. Ruang OSIS

9. Ruang media dan alat

bantu PBM
10. Ruang penjaga
sekolah
11. Ruang/Pos Keamanan

12. Aula/Gedung serba

guna
13. Gudang

14. Kantin Sekolah

15. Halaman sekolah

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 43

2. Ruang Kelas

Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat

Total

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku

Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan

Total

b. Luas : ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ........................ siswa/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas : __________ m2
b. Jumlah Komputer : __________ unit
c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu
d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 44

5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan Kondisi
Luas
Peruntukan Jumlah Tidak
Ada Tidak (m2) Baik
baik

Kepala sekolah
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan
perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktek

Jenis Keberadaan Penggunaan Kondisi Berfungsi

Luas
Lab/ Ruang (m2) (Jam
Praktek Tidak /minggu) Tidak
Ada Baik Ya Tidak
ada baik

Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 45

7. Prasarana

Keberadaan Berfungsi
Jenis
Ya Tidak Ya Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !

a) ________________________________________________________________
b)________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d)________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 46

 9. Tenaga Guru*

Mengajar Status
Tempat/ Pendidikan Jumlah Jam Masa
No. Nama Jurusan Mata
TanggalLahir Terakhir Mengajar** Kerja**
Pelajaran** PNS GTY GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 47

 10. Tenaga Non-Guru*
Status
Tempat/ Pendidikan Lama
No. Nama Bidang ilmu Staf bidang**
tanggal lahir terakhir bekerja** PTY PNS GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer

11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun
terakhir

Tahun APBS (Rp) REALISASI (Rp)

200..
200..
200..

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 48

12. Alokasi anggaran belanja sekolah pada tahun terakhir
No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Alat tulis sekolah

2. Daya dan jasa
3. Perbaikan dan pemeliharaan
4. Pembinaan siswa
5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan
6. Peralatan olah raga
7. Bahan-bahan praktikum
8. Rapat pengurus sekolah
9. Kegiatan komite sekolah
10. Insentif
11. MGMP
12. Lain-lain

TOTAL

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah

tahun terakhir
No. Sumber Jumlah (Rp)

1. APBN
2. APBD Provinsi
3. APBD Kab/Kota
4. Orang tua siswa
5. Sumber lain

Total

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 49

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data
empat tahun terakhir )
Jumlah Prosentase siswa
Tahun
calon siswa siswa diterima diterima (%)

200...
200...
200...
200...

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)

Kelas I Kelas II Kelas III Total
Tahun
L P L P L P L P
200...
200...
200...
200...

16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)

Kelas
Tahun Total
I II III

200...
200...
200...
200...

Rata-rata

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 50

17. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa
yang melanjukan (data empat tahun terakhir)

Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)

200...
200...
200...
200...

18. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)

Kelas
Tahun Total
I II III

200...
200...
200...
200...

19. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)

Kelas
Tahun Total
I II

200...
200...
200...
200...

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 51

 20. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun
terakhir

Kelas I Kelas II Kelas III

Tahun Keterangan
( %) ( %) ( %)

200...
200...
200...
200...

21. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar

atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam
empat tahun terakhir adalah :

Nilai rata-rata UAN/NEM

No. Mata pelajaran dalam Tahun Pelajaran
...../..... ...../..... ...../..... ...../.....

1.
2.
3.
4.
5.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 52

 22. Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat
tahun terakhir
Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional

1.
2.

3.

4.

23. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional

1.
2.

3.

4.

24. Prestasi guru

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional

1.
2.

3.

4.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 53

 DATA PENDUKUNG

Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak
2. Copy akte pendirian Sekolah Ya Tidak
3. Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir Ya Tidak
4. Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara Ya Tidak
Sekolah

5. Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran Ya Tidak

6. Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan Ya Tidak
Data Pendukung lainnya, sebutkan!
7.
........................................................................................
.......................................................................................

..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 54