INSTRUMEN

INSTRUMEN
EVALUASI DIRI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
D E P A R T E M E N P E N D ID IK A N N A S IO N A L
B A D A N A K R E D IT A S I S E K O L A H N A S IO N A L
2004
PENGANTAR
Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus
diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung jawab. Data dan informasi dari
instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka
akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan
program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi
kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah
Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.
Badan Akreditasi Sekolah Nasional.
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ___________________________________________
Nama Sekolah
: ___________________________________________
Alamat Sekolah
: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.
Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2.
Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di ___________________________________________
Kepala Sekolah,
Materai
Rp.6000,(_____________________________)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah Saudara.
Instrumen Evaluasi Diri SMA
– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004
3
DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah
:
2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)
:
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)
:
4. Alamat Sekolah
:
Kecamatan
:
Kabupaten / Kota*)
:
Propinsi
:
Kode Pos
:
Telepon & Faksimili
:
E-mail
:
5. Status Sekolah
:
6. Nama Yayasan
:
7. Nomor Akte
Pendirian/Kelembagaan
8. Tahun Berdiri Sekolah
:
9. Luas Tanah Sekolah
:
___________ m2
10. Luas Bangunan Sekolah
:
___________ m2
11. Status Tanah
:
 Milik sendiri ___________ m2
Negeri
Swasta
:
 Wakaf
___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa
Jika menyewa, berapa lama?
___________ m2
___________ tahun
4
12. Status Bangunan
:
 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf
___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa
Jika menyewa, berapa lama?
___________ m2
___________ tahun
13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun
/
15. Visi Sekolah (jika ada)
16. Misi Sekolah (jika ada)
5
BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1.
Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
2.
Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum
nasional.
3.
Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program
dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
4.
Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai
kurikulum.
Ya Tidak
5.
Sekolah memiliki kalender pendidikan.
Ya Tidak
6
6.
Ya Tidak
Sekolah memiliki perangkat pembelajaran.
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
7.
Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan
dan/atau semesteran.
Ya Tidak
8.
Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.
Ya Tidak
9.
Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan
tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
10.
Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh
setiap guru.
Ya Tidak
11.
Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.
Ya Tidak
7
12.
Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku
pegangan guru.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
13.
Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari
belajar efektif dalam kalender pendidikan.
Ya Tidak
14.
Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh
siswa pada pagi hari.
Ya Tidak
15.
Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau
kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
16.
Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu
lainnya dalam pembelajaran di kelas.
Ya Tidak
8
17.
Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat
bantu tersebut!*
Mata pelajaran
Jenis media dan/atau alat bantu
a)
b)
c)
d)
e)
18.
Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam
pembelajaran.
Ya Tidak
19.
Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang
digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.
Ya Tidak
20.
Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain
buku pelajaran.*
Ya Tidak
21.
Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran
(penelitian tindakan).*
Ya Tidak
22.
Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan
kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.*
Ya Tidak
23.
Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan
jenis kegiatannya!*
Mata pelajaran
Jenis kegiatan
a)
b)
c)
d)
e)
9
24.
Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.
Ya Tidak
25.
Sekolah melaksanakan program remedial.
Ya Tidak
26.
Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang
diremedialkan!*
Mata pelajaran
Materi yang diremedialkan
a)
b)
c)
d)
e)
27.
Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.
Ya Tidak
28.
Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama.
Ya Tidak
29.
Sekolah melaksanakan praktikum Fisika.
Ya Tidak
30.
Sekolah melaksanakan praktikum Kimia.
Ya Tidak
31.
Sekolah melaksanakan praktikum Biologi.
Ya Tidak
32.
Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.*
Ya Tidak
33.
Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.
Ya Tidak
34.
Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.
Ya Tidak
10
35.
Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
36.
Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.
37.
Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
38.
Sekolah melaksanakan praktek olah raga.
39.
Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
40.
Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen
atau lebih dari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
11
41.
Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90
persen atau lebih dari tugasnya.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
42.
Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih
dari hari belajarnya.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
43.
Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan
karakteristik pembelajaran.
Ya Tidak
44.
Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan
harian).
Ya Tidak
45.
Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi
kepada siswa.
Ya Tidak
46.
Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir
semester).
Ya Tidak
47.
Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.
Ya Tidak
48.
Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif.
Ya Tidak
49.
Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala
sekolah.*
Ya Tidak
50.
Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk
perbaikan pembelajaran.
Ya Tidak
51.
Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat
kemajuan prestasi belajar siswa.
Ya Tidak
12
52.
Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan
kepribadian siswa.
Ya Tidak
53.
Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.*
Ya Tidak
54.
Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan
belajar siswa kepada orang tua/wali.*
Ya Tidak
55.
Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran
adalah 75 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13
II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH
56.
Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang
(misalnya 8 tahunan).*
Ya Tidak
57.
Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah
(misalnya 4 tahunan).*
Ya Tidak
58.
Sekolah memiliki program perencanaan tahunan.
Ya Tidak
59.
Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan
kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*
Ya Tidak
60.
Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja
Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka
panjang dan/atau menengah.
Ya Tidak
61.
Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis
dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.
Ya Tidak
62.
Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan
tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*
Ya Tidak
63.
Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi
siswa berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
14
64.
Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada
warga sekolah yang melanggar tata tertib.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
65.
Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*
Ya Tidak
66.
Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
67.
Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka
upaya peningkatan mutu.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
15
68.
Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala
dengan guru.
Ya Tidak
69.
Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan
orang tua.
Ya Tidak
70.
Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan
keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.
Ya Tidak
71.
Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan
profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*
Ya Tidak
72.
Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan
kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*
Ya Tidak
73.
Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap
pelaksanaan pembelajaran.
Ya Tidak
74.
Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi
internal.*
Ya Tidak
75.
Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk
mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelajaran.*
Ya Tidak
76.
Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.
Ya Tidak
77.
Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program
tindak lanjut tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
16
78.
Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.
Ya Tidak
79.
Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
80.
Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan,
kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*
Ya Tidak
81.
Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.
Ya Tidak
82.
Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.
Ya Tidak
83.
Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
84.
Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang
fungsinya sama.
Ya Tidak
17
18
85.
Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi
kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi
dan manajemen sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
administrasi dan manajemen sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
19
III.
ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN
86.
Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan.
Ya Tidak
87.
Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite
sekolah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
88.
Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap
serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota
organisasi.
Ya Tidak
89.
Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan
beban kerja dan kebutuhan.
Ya Tidak
90.
Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf
dengan kewenangan yang jelas.
Ya Tidak
91.
Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang
dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka
meningkatkan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
92.
Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
20
93.
Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
94.
Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan
sekolah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
95.
Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan
untuk mengembangkan sekolah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
21
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
organisasi dan kelembagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV.
SARANA DAN PRASARANA
96.
Sekolah memiliki gedung milik sendiri.
Ya Tidak
97.
Sekolah memiliki lahan milik sendiri.
Ya Tidak
22
98.
Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk
pembelajaran.
Ya Tidak
99.
Sekolah memiliki perpustakaan yang standar.
Ya Tidak
Perpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku referensi yang
jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan
sebagainya.*
Ya Tidak
101.
Sekolah memiliki laboratorium Fisika yang standar.
Ya Tidak
102.
Sekolah memiliki laboratorium Kimia yang standar.
Ya Tidak
103.
Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang standar.
Ya Tidak
104.
Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.*
Ya Tidak
105.
Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.*
Ya Tidak
106.
Sekolah memiliki instalasi air bersih.
Ya Tidak
107.
Sekolah memiliki jaringan listrik.
Ya Tidak
108.
Sekolah memiliki jaringan telepon.*
Ya Tidak
109.
Sekolah memiliki jaringan internet.*
Ya Tidak
110.
Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.*
Ya Tidak
111.
Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga
tersebut!*
100.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
23
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
112.
Sekolah memiliki sarana olah raga.*
Ya Tidak
Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
113.
Sekolah memiliki sarana kesenian.*
Ya Tidak
Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
114.
Sekolah memiliki sarana peribadatan.*
115.
Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
24
25
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
sarana dan prasarana sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
V.
116.
KETENAGAAN
Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih
kecil.
Ya Tidak
Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!
_____ : _____
117.
Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu)
Ya Tidak
26
Tuliskan berapa persen! .................%
118.
Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
119.
Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki
latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.
Ya Tidak
120.
Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk
memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan
efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
121.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
122.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan
konseling.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
123.
Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf.
Ya Tidak
124.
Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya
Ya Tidak
125.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.*
Ya Tidak
126.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di
laboratorium.*
Ya Tidak
127.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.
Ya Tidak
27
128.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.*
Ya Tidak
129.
Sekolah memiliki penjaga sekolah.
Ya Tidak
130.
Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang
berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan
sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
28
ketenagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah
adalah sekolah dan/atau yayasan.
131.
Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai
untuk mendukung kegiatan operasional.
Ya Tidak
132.
Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program
kegiatan.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
133.
Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu
sekolah di luar biaya operasional.
Ya Tidak
29
134.
Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
kualitas belajar siswa.*
Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
135.
Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa
Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________
136.
Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
profesionalisme guru.*
Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
137.
Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________
138.
Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang
mampu.
Ya Tidak
139.
Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.
Ya Tidak
140.
Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak
mampu.
Ya Tidak
141.
Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam
mengajar guru.
Ya Tidak
142.
Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru
dan/atau pegawai.
Ya Tidak
30
143.
Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.*
Ya Tidak
144.
Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan
dan/atau pemerintah.
Ya Tidak
145.
Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya
disampaikan secara terbuka.*
Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan
sekolah!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________@31 313131þ¿ð<31T€_____
___________________________________________________________________
Materai
___________________________________________________________________
Rp.6000,-
pembiayaan sekolah!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
31
32
VII. PESERTA DIDIK
146.
Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka.
Ya Tidak
147.
Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*
Ya Tidak
148.
Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.
149.
Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.
150.
Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
151.
Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.
152.
Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!*
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
33
153.
Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau
kreativitas siswa*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
154.
Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) atau organisasi
kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.
155.
Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh
program kegiatan tersebut!
Ya Tidak
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
156.
Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling
sesuai kebutuhan siswa.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
34
157.
Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00*
Ya Tidak
158.
Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai
bidang.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
159.
Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan
dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen
atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
160.
Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan
studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
35
36
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta
didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT
161.
Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun
perencanaan program sekolah.
Ya Tidak
162.
Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu.*
Ya Tidak
163.
Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
164.
Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan
efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
165.
penyusunan perencanaan RAPBS.
Ya Tidak
37
166.
meningkatkan efektivitas pembelajaran.
Ya Tidak
167.
Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua
siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*
Ya Tidak
168.
Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite
sekolah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
169.
Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan
kerja sama dalam pengembangan sekolah.*
Ya Tidak
170.
Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam
pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta
masyarakat terhadap sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
38
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat terhadap sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH
171.
Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
172.
Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
173.
Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
174.
Sekolah memiliki pagar sekolah.*
Ya Tidak
175.
Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
39
176.
Sekolah memiliki taman sekolah.*
Ya Tidak
177.
Sekolah melaksanakan program ketertiban.
Ya Tidak
178.
Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.
Ya Tidak
179.
Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan
pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar
informasi, dan sejenisnya.
Ya Tidak
180.
Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi
siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah
remaja, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
181.
Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. *
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
182.
Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk
beribadah sesuai agama yang dianutnya.
Ya Tidak
183.
Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga
sekolah.
Ya Tidak
184.
Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan
masyarakat sekitar lingkungan sekolah.
Ya Tidak
185.
Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan
dengan alumni.*
Ya Tidak
40
41
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
42
BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah
Keberadaan
No
Jenis
Ada
1.
Ruang Kepala
Sekolah
2.
Ruang Wakil Kepala
Sekolah
3.
Ruang Guru
4.
Ruang Layanan
Bimbingan dan
Konseling
5.
Ruang Tamu
6.
Ruang UKS
7.
Ruang Komite
Sekolah
8.
Ruang OSIS
9.
Ruang media dan alat
bantu PBM
10.
Ruang penjaga
sekolah
11.
Ruang/Pos Keamanan
12.
Aula/Gedung serba
guna
13.
Gudang
14.
Kantin Sekolah
15.
Halaman sekolah
Tidak
Ada
Fungsi
Luas
( m2 )
Ya
Tidak
43
2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas
Jumlah Ruang Kelas
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total
3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku
Jumlah Buku
Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas
: ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan
: ........................ siswa/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam
: ........................ buku/bulan
4. Ruang komputer
a. Luas
: __________ m2
b. Jumlah Komputer
: __________ unit
c. Pemanfaatan
: __________ jam/minggu
d. Kepemilikan
: Sendiri/ Sewa
44
5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan
Peruntukan
Ada
Luas
(m2)
Tidak
Kondisi
Jumlah
Tidak
Baik
baik
Kepala sekolah
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan
perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu
6. Laboratorium dan Ruang Praktek
Jenis
Lab/ Ruang
Praktek
Keberadaan
Ada
Tidak
ada
Luas
(m2)
Penggunaan
(Jam
/minggu)
Kondisi
Baik
Tidak
baik
Berfungsi
Ya
Tidak
Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah
45
7. Prasarana
Keberadaan
Jenis
Ya
Tidak
Berfungsi
Ya
Tidak
Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan
8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !
a) ________________________________________________________________
b)________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d)________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
46
9. Tenaga Guru*
No.
Nama
Tempat/
TanggalLahir
Pendidikan
Terakhir
Jurusan
Mengajar
Mata
Pelajaran**
Jumlah Jam
Mengajar**
Masa
Kerja**
Status
PNS
GTY
Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer
47
GTT
10. Tenaga Non-Guru*
No.
Tempat/
tanggal lahir
Nama
Pendidikan
terakhir
Bidang ilmu
Staf bidang**
Lama
bekerja**
Status
PTY
PNS
Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer
11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun
terakhir
Tahun
APBS (Rp)
REALISASI (Rp)
200..
200..
200..
48
GTT
12. Alokasi anggaran belanja sekolah pada tahun terakhir
No
Jenis Biaya/Pengeluaran
1.
Alat tulis sekolah
2.
Daya dan jasa
3.
Perbaikan dan pemeliharaan
4.
Pembinaan siswa
5.
Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan
6.
Peralatan olah raga
7.
Bahan-bahan praktikum
8.
Rapat pengurus sekolah
9.
Kegiatan komite sekolah
10.
Insentif
11.
MGMP
12.
Lain-lain
Jumlah (Rp)
TOTAL
13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah
tahun terakhir
No.
Sumber
1.
APBN
2.
APBD Provinsi
3.
APBD Kab/Kota
4.
Orang tua siswa
5.
Sumber lain
Jumlah (Rp)
Total
49
14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data
empat tahun terakhir )
Tahun
Jumlah
calon siswa
Prosentase siswa
diterima (%)
siswa diterima
200...
200...
200...
200...
15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)
Kelas I
Tahun
L
P
Kelas II
Kelas III
L
L
P
P
Total
L
P
200...
200...
200...
200...
16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
Tahun
Kelas
I
II
III
Total
200...
200...
200...
200...
Rata-rata
50
17. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa
yang melanjukan (data empat tahun terakhir)
Tahun
Peserta Ujian
Kelulusan
Melanjutkan (%)
200...
200...
200...
200...
18. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)
Tahun
Kelas
I
II
Total
III
200...
200...
200...
200...
19.
Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
Tahun
Kelas
I
II
Total
200...
200...
200...
200...
51
20.
Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun
terakhir
Tahun
Kelas I
( %)
Kelas II
( %)
Kelas III
( %)
Keterangan
200...
200...
200...
200...
21.
Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar
atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam
empat tahun terakhir adalah :
Nilai rata-rata UAN/NEM
No.
Mata pelajaran
dalam Tahun Pelajaran
...../.....
...../.....
...../.....
...../.....
1.
2.
3.
4.
5.
52
22.
Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat
tahun terakhir
No.
Jenis Prestasi
Tahun
Juara
Tingkat
Lokal
Nasional
Internasional
1.
2.
3.
4.
23. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir
No.
Jenis Prestasi
Tahun
Juara
Tahun
Juara
Tingkat
Lokal
Nasional
Internasional
1.
2.
3.
4.
24. Prestasi guru
No.
Jenis Prestasi
Tingkat
Lokal
Nasional
Internasional
1.
2.
3.
4.
53
DATA PENDUKUNG
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No.
Berkas/Dokumen
Dilampirkan
1.
Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan
Ya
Tidak
2.
Copy akte pendirian Sekolah
Ya
Tidak
3.
Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir
Ya
Tidak
4.
Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara
Sekolah
Ya
Tidak
5.
Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran
Ya
Tidak
6.
Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan
Ya
Tidak
7.
Data Pendukung lainnya, sebutkan!
........................................................................................
.......................................................................................
..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,
(____________________)
54

INSTRUMEN

Recommended Documents

More From noorzain_hm_