P. 1
INSTRUMEN_SMA

INSTRUMEN_SMA

|Views: 35|Likes:
Published by noorzain_hm_

More info:

Published by: noorzain_hm_ on Dec 30, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/30/2010

pdf

text

original

INSTRUMEN

INSTRUMEN
EVALUASI DIRI
EVALUASI DIRI
D E P A R T E M E N P E N D I D I K A N N A S I O N A L
B A D A N A K R E D I T A S I S E K O L A H N A S I O N A L
2 0 0 4
SEKOLAH MENENGAH ATAS
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PENGANTAR
Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus
diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung jawab. Data dan inormasi dari
instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka
akreditasi.
Instrumen ini men!akup sembilan komponen akreditasi" yaitu# ($) Kurikulum
dan program pembelajaran% (&) Administrasi dan manajemen% (') (rganisasi
kelembagaan% ()) Sarana dan prasarana (*) Ketenagaan% (+) ,embiayaan% (-) ,eserta
didik% (.) ,eran serta masyarakat% dan (/) 0ingkungan dan budaya.
Berilah tanda !entang (1) pada kotak dan2atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan inormasi yang
Saudara berikan harus men!erminkan keadaan yang sesungguhnya. 3awaban dan data
yang Saudara berikan akan diveriikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah
Saudara.
4erima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objekti.
Badan Akreditasi Sekolah 5asional.
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
6ang bertanda tangan di bawah ini#
5ama # 7777777777777777777777777777777777777777777
5ama Sekolah # 7777777777777777777777777777777777777777777
Alamat Sekolah # 7777777777777777777777777777777777777777777
7777777777777777777777777777777777777777777
7777777777777777777777777777777777777777777
Dengan ini menyatakan bahwa#
$. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya%
&. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian" pernyataan ini saya buat dengan sungguh8sungguh dan rasa tanggung jawab.
,ernyataan ini dibuat pada tanggal 77777777777777777
Di 7777777777777777777777777777777777777777777
Kepala Sekolah"
(77777777777777777777777777777)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah Saudara.
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '
9aterai
:p.+;;;"8
DATA SEKOLAH
$. 5ama Sekolah #
&. 5omor Identitas Sekolah (5IS) #
'. 5omor Statistik Sekolah (5SS) #
). Alamat Sekolah #
Ke!amatan #
Kabupaten 2 Kota<) #
,ropinsi #
Kode ,os #
4elepon = >aksimili #
?8mail #
*. Status Sekolah #
5egeri Swasta
+. 5ama 6ayasan #
-. 5omor Akte
,endirian2Kelembagaan
#
.. 4ahun Berdiri Sekolah #
/. 0uas 4anah Sekolah # 77777777777 m
&
$;. 0uas Bangunan Sekolah # 77777777777 m
&
$$. Status 4anah #
 9ilik sendiri 77777777777 m
&
 @aka 77777777777 m
&
 9enumpang 77777777777 m
&
 9enyewa 77777777777 m
&
3ika menyewa" berapa lamaA 77777777777 tahun
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )
$&. Status Bangunan #
 9ilik sendiri 77777777777 m
&
 @aka 77777777777 m
&
 9enumpang 77777777777 m
&
 9enyewa 77777777777 m
&
3ika menyewa" berapa lamaA 77777777777 tahun
$'. 5omor Sertiikat tanah
$). Status Akreditasi 2 4ahun 2
$*. Bisi Sekolah $%ika ada&
$+. 9isi Sekolah $%ika ada&
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# *
BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
$. Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolahC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
&. Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum
nasional.
6a 4idak
'. 3ika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional" tuliskan program
dan2atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
). Duru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai
kurikulum.
6a 4idak
*. Sekolah memiliki kalender pendidikan.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# +
+. Sekolah memiliki perangkat pembelajaran.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolahC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
-. Sekolah memiliki peren!anaan program pembelajaran tahunan
dan2atau semesteran.
6a 4idak
.. Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.
6a 4idak
/. 3ika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler" tuliskan !ontoh program kegiatan
tersebutC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$;. Sekolah memiliki peren!anaan pembelajaran yang dibuat oleh
setiap guru.
6a 4idak
$$. Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# -
$&. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku
pegangan guru.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan judul buku pelajaran tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$'. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari
belajar eekti dalam kalender pendidikan.
6a 4idak
$). Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh
siswa pada pagi hari.
6a 4idak
$*. Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan2atau
kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan kurikulum muatan lokal dan2atau kurikulum lainnya tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$+. Duru menggunakan media" alat peraga" dan2atau alat bantu
lainnya dalam pembelajaran di kelas.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# .
$-. 3ika guru menggunakan media" alat peraga" dan2atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran di kelas" tuliskan mata pelajaran dan jenis media" alat peraga" dan2atau alat
bantu tersebutC<
9ata pelajaran 3enis media dan2atau alat bantu
a)
b)
!)
d)
e)
$.. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam
pembelajaran.
6a 4idak
$/. Duru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang
digunakan siswa sebagai a!uan dalam pembelajaran.
6a 4idak
&;. Duru menggunakan buku dan2atau bahan rujukan lain selain
buku pelajaran.<
6a 4idak
&$. Duru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran
(penelitian tindakan).<
6a 4idak
&&. Entuk meningkatkan eektivitas belajar" guru melaksanakan
kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.<
6a 4idak
&'. 3ika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas" tuliskan mata pelajaran dan
jenis kegiatannyaC<
9ata pelajaran 3enis kegiatan
a)
b)
!)
d)
e)
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# /
&). Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.
6a 4idak
&*. Sekolah melaksanakan program remedial.
6a 4idak
&+. 3ika sekolah melaksanakan program remedial" tuliskan mata pelajaran dan materi yang
diremedialkanC<
9ata pelajaran 9ateri yang diremedialkan
a)
b)
!)
d)
e)
&-. Siswa memanaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.
6a 4idak
&.. Sekolah melaksanakan praktek ,endidikan Agama.
6a 4idak
&/. Sekolah melaksanakan praktikum >isika.
6a 4idak
';. Sekolah melaksanakan praktikum Kimia.
6a 4idak
'$. Sekolah melaksanakan praktikum Biologi.
6a 4idak
'&. Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.<
6a 4idak
''. Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.
6a 4idak
'). Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $;
'*. 3ika sekolah melaksanakan praktek Kesenian" tuliskan jenis praktek tersebutC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
'+. Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.
6a 4idak
'-. 3ika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan" tuliskan kegiatan tersebutC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
'.. Sekolah melaksanakan praktek olah raga.
6a 4idak
'/. 3ika sekolah melaksanakan praktek olah raga" tuliskan jenis praktek tersebutC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
);. :ata8rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah /; persen
atau lebih dari yang dijadwalkan.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan berapa persenC ....................F
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $$
)$. :ata8rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah /;
persen atau lebih dari tugasnya.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan berapa persenC ....................F
)&. :ata8rata kehadiran siswa di sekolah adalah /; persen atau lebih
dari hari belajarnya.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan berapa persenC ....................F
)'. Duru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan
karakteristik pembelajaran.
6a 4idak
)). Duru melaksanakan evaluasi ormati (antara lain ulangan
harian).
6a 4idak
)*. Duru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi
kepada siswa.
6a 4idak
)+. Sekolah melaksanakan evaluasi sumati (ulangan umum2 akhir
semester).
6a 4idak
)-. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.
6a 4idak
).. Sekolah melakukan penyusunan soal8soal sumati.
6a 4idak
)/. Duru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala
sekolah.<
6a 4idak
*;. Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk
perbaikan pembelajaran.
6a 4idak
*$. Duru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk men!atat
kemajuan prestasi belajar siswa.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $&
*&. Duru memiliki buku khusus untuk men!atat perkembangan
kepribadian siswa.
6a 4idak
*'. Sekolah memiliki !atatan prestasi non8akademik siswa.<
6a 4idak
*). Selain rapor" sekolah menyampaikan hasil dan2atau kemajuan
belajar siswa kepada orang tua2wali.<
6a 4idak
**. :ata8rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran
adalah -* persen atau lebih.
6a 4idak
4uliskan berapa persenC ....................F
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
ku'ikulu) &a *!)"!la(a'a+
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
ku'ikulu) &a *!)"!la(a'a+
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $'
II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH
*+. Sekolah memiliki program peren!anaan jangka panjang
(misalnya . tahunan).<
6a 4idak
*-. Sekolah memiliki program peren!anaan jangka menengah
(misalnya ) tahunan).<
6a 4idak
*.. Sekolah memiliki program peren!anaan tahunan.
6a 4idak
*/. Sekolah memiliki peren!anaan pengembangan kompetensi dan
kualiikasi tenaga guru dan tenaga non8guru.<
6a 4idak
+;. Sekolah menyusun :en!ana Anggaran ,endapatan dan Belanja
Sekolah (:A,BS) setiap tahun berdasarkan peren!anaan jangka
panjang dan2atau menengah.
6a 4idak
+$. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis
dan2atau yayasan dalam menyusun :A,BS.
6a 4idak
+&. Dalam program peren!anaan jangka panjang" menengah" dan
tahunan" sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.<
6a 4idak
+'. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi
siswa berprestasi.<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan !ontoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $)
+). Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada
warga sekolah yang melanggar tata tertib.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan !ontoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
+*. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan" penataran" dan
sejenisnya.<
6a 4idak
++. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan !ontoh bentuk penghargaan tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
+-. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka
upaya peningkatan mutu.<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan !ontoh kegiatan studi banding yang dilakukanC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $*
+.. Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan2atau berkala
dengan guru.
6a 4idak
+/. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan2atau berkala dengan
orang tua.
6a 4idak
-;. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan
keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.
6a 4idak
-$. Sekolah memasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan
proesionalisme melalui studi lanjut" pelatihan" penataran" dan
sejenisnya.<
6a 4idak
-&. Sekolah memasilitasi tenaga non8guru untuk mengembangkan
kinerja melalui studi lanjut" pelatihan" penataran" dan
sejenisnya.<
6a 4idak
-'. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap
pelaksanaan pembelajaran.
6a 4idak
-). Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi
internal.<
6a 4idak
-*. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan2atau berkala untuk
mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelajaran.<
6a 4idak
-+. Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.
6a 4idak
--. 3ika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal" tuliskan program
tindak lanjut tersebutC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $+
-.. Sekolah men!atat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.
6a 4idak
-/. Sekolah memiliki buku penghubung" !atatan kasus" dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan jenis buku8buku tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
.;. Sekolah memiliki !atatan tentang pengaduan" keluhan" masukan"
kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.<
6a 4idak
.$. Sekolah memiliki datar inventaris sarana dan prasarana.
6a 4idak
.&. Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.
6a 4idak
.'. Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimilikiC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
.). Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang
ungsinya sama.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $-
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $.
.*. Selain Buku Induk" sekolah memiliki buku administrasi
kesiswaan atau perangkat lain yang ungsinya sama.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimilikiC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! a&)iis$'asi
&a )aa(!)! s!k%la#
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
a&)iis$'asi &a )aa(!)! s!k%la#
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $/
III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN
.+. Sekolah memiliki akta pendirian2kelembagaan.
6a 4idak
.-. Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite
sekolah atau organisasi sejenis.
6a 4idak
... Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap
serta uraian tugas pokok dan ungsi pada masing8masing anggota
organisasi.
6a 4idak
./. Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan
beban kerja dan kebutuhan.
6a 4idak
/;. Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara sta
dengan kewenangan yang jelas.
6a 4idak
/$. Sekolah memiliki peraturan8peraturan khusus di luar aturan yang
dibuat oleh pemerintah dan2atau yayasan dalam rangka
meningkatkan eektivitas pembelajaran.<
6a 4idak
/&. 3ika sekolah memiliki peraturan8peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan2atau yayasan" tuliskan jenis peraturanGperaturan khusus tersebutC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &;
/'. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganyaC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
/). Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
di luar daerah dan2atau luar negeri untuk mengembangkan
sekolah.<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganyaC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
/*. Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga non8pendidikan
untuk mengembangkan sekolah.<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganyaC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &$
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! %'-aisasi
&a k!l!)"a-aa s!k%la#.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
%'-aisasi &a k!l!)"a-aa s!k%la#.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
I.. SARANA DAN PRASARANA
/+. Sekolah memiliki gedung milik sendiri.
6a 4idak
/-. Sekolah memiliki lahan milik sendiri.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &&
/.. Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang !ukup untuk
pembelajaran.
6a 4idak
//. Sekolah memiliki perpustakaan yang standar.
6a 4idak
$;;.
,erpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku reerensi yang
jenisnya bervariasi" misalnya buku" majalah" novel" jurnal" dan
sebagainya.<
6a 4idak
$;$. Sekolah memiliki laboratorium >isika yang standar.
6a 4idak
$;&. Sekolah memiliki laboratorium Kimia yang standar.
6a 4idak
$;'. Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang standar.
6a 4idak
$;). Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.<
6a 4idak
$;*. Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.<
6a 4idak
$;+. Sekolah memiliki instalasi air bersih.
6a 4idak
$;-. Sekolah memiliki jaringan listrik.
6a 4idak
$;.. Sekolah memiliki jaringan telepon.<
6a 4idak
$;/. Sekolah memiliki jaringan internet.<
6a 4idak
$$;. Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.<
6a 4idak
$$$.
3ika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri" tuliskan jenis lapangan olah raga
tersebutC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &'
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$$&. Sekolah memiliki sarana olah raga.<
6a 4idak
3ika sekolah memiliki sarana olah raga" tuliskan sarana tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$$'. Sekolah memiliki sarana kesenian.<
6a 4idak
3ika sekolah memiliki sarana kesenian" tuliskan sarana tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$$). Sekolah memiliki sarana peribadatan.<
6a 4idak
$$*. 3ika sekolah memiliki sarana peribadatan" tuliskan sarana tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &)
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &*
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! sa'aa &a
*'asa'aa s!k%la#.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
sa'aa &a *'asa'aa s!k%la#.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
.. KETENAGAAN
$$+.
:asio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah $#&. atau lebih
ke!il.
6a 4idak
4uliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswaC
77777 # 77777
$$-.
3umlah guru yang memiliki kualiikasi sarjana (Strata Satu)
adalah +; persen atau lebih.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &+
4uliskan berapa persenC .................F
$$.. 3umlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah +; persen atau lebih.
6a 4idak
4uliskan berapa persenC .................F
$$/. Duru yang mengajar muatan lokal dan2atau pilihan memiliki
latar belakang pendidikan dan2atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.
6a 4idak
$&;. Sekolah mengundang nara sumber dan2atau konsultan untuk
memberikan presentasi dan2atau konsultasi dalam peningkatan
eektivitas pembelajaran.<
6a 4idak
$&$. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan berapa jumlahnyaC ...............orang.
$&&. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan
konseling.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan berapa jumlahnyaC ...............orang.
$&'. Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh sta.
6a 4idak
$&). 3umlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya
adalah +; persen atau lebih.
6a 4idak
4uliskan berapa persenC .................F
$&*. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.<
6a 4idak
$&+. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di
laboratorium.<
6a 4idak
$&-. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &-
$&.. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.<
6a 4idak
$&/. Sekolah memiliki penjaga sekolah.
6a 4idak
$';. Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang
berprestasi.<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan !ontoh bentuk penghargaan tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! k!$!a-aa
s!k%la#.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &.
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
k!$!a-aa s!k%la#.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
.I. PEMBIA/AAN DAN PENDANAAN
'ntuk pertan(aan nomor)*) s+d )#!, bagi sekolah s-asta, (ang dimaksud dengan sekolah
adalah sekolah dan+atau (a(asan.
$'$. Dalam dua tahun terakhir" sekolah memiliki dana yang memadai
untuk mendukung kegiatan operasional.
6a 4idak
$'&. Sekolah men!ari dana tambahan untuk mengembangkan program
kegiatan.<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan sumber dana tambahan tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$''. Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu
sekolah di luar biaya operasional.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &/
$'). Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
kualitas belajar siswa.<
6a 4idak
Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalanA
:p.7777777777777
$'*. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa
6a 4idak
Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebutA
:p.7777777777777
$'+. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
proesionalisme guru.<
6a 4idak
Berapa jumlah anggaran peningkatan proesionalisme guru untuk tahun yang berjalanA
:p.7777777777777
$'-. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebutA
:p.7777777777777
$'.. Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang
mampu.
6a 4idak
$'/. Sekolah men!arikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.
6a 4idak
$);. Sekolah men!arikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak
mampu.
6a 4idak
$)$. Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam
mengajar guru.
6a 4idak
$)&. Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru
dan2atau pegawai.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# ';
$)'. ,elaksanaan A,BS sesuai dengan apa yang telah diren!anakan.<
6a 4idak
$)). ,engelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan
dan2atau pemerintah.
6a 4idak
$)*. 0aporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya
disampaikan se!ara terbuka.<
6a 4idak
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! *!)"ia0aa
s!k%la#+
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,123 232323456723T8,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
*!)"ia0aa s!k%la#+
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '$
9aterai
:p.+;;;"8
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '&
.II. PESERTA DIDIK
$)+. ,roses penerimaan siswa baru dilakukan se!ara adil dan terbuka.
6a 4idak
$)-. 3umlah siswa yang mendatar pada tahun terakhir adalah satu
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.<
6a 4idak
$).. Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.
6a 4idak
3ika tidak" tuliskan berapa persen C .............F.
$)/. Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen
6a 4idak
3ika tidak" tuliskan berapa persenC .............F.
$*;. 4ingkat kelulusan siswa adalah /; persen atau lebih.
6a 4idak
4uliskan berapa persenC ..............F.
$*$. Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.
6a 4idak
$*&. 3ika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan" tuliskan !ontoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhirC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# ''
$*'. Sekolah memiliki program pengembangan minat" bakat" dan2atau
kreativitas siswa<
6a 4idak
3ika ya" tuliskan program pengembangan tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$*). (rganisasi Siswa Intra Sekolah ((SIS) atau organisasi
kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.
6a 4idak
$**. 3ika (SIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan" tuliskan !ontoh
program kegiatan tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$*+. Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling
sesuai kebutuhan siswa.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan !ontoh program layanan tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# ')
$*-. :ata8rata nilai ujian nasional di sekolah di atas +";;<
6a 4idak
$*.. Sekolah memiliki prestasi non8akademis siswa di berbagai
bidang.
6a 4idak
3ika ya" tuliskan !ontoh prestasi non8akademis tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$*/. 3umlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan
dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama .* persen
atau lebih.
6a 4idak
4uliskan berapa persenC ..............F.
$+;. Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan
studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.<
6a 4idak
4uliskan berapa persenC ..............F.
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! *!s!'$a &i&ik.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '*
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '+
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! *!s!'$a
&i&ik.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
.III. PERAN SERTA MAS/ARAKAT
$+$. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun
peren!anaan program sekolah.
6a 4idak
$+&. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu.<
6a 4idak
$+'. Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis.
6a 4idak
$+). Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
menyusun peren!anaan program sekolah untuk meningkatkan
eektivitas pembelajaran.<
6a 4idak
$+*. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
penyusunan peren!anaan :A,BS.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '-
$++. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
meningkatkan eektivitas pembelajaran.
6a 4idak
$+-. Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua
siswa" komite sekolah atau organisasi sejenis.<
6a 4idak
$+.. Sekolah melaporkan pertanggungjawaban A,BS kepada komite
sekolah atau organisasi sejenis.
6a 4idak
$+/. Komite sekolah atau organisasi sejenis memasilitasi hubungan
kerja sama dalam pengembangan sekolah.<
6a 4idak
$-;. 3ika komite sekolah atau organisasi sejenis memasilitasi hubungan kerja sama dalam
pengembangan sekolah" tuliskan !ontoh bentuk hubungan kerja sama tersebutC<
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! *!'a s!'$a
)as0a'aka$ $!'#a&a* s!k%la#.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%! *!'a
s!'$a )as0a'aka$ $!'#a&a* s!k%la#.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
I9. LINGKUNGAN DAN BUDA/A SEKOLAH
$-$. Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
6a 4idak
$-&. Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
6a 4idak
$-'. Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan.
6a 4idak
$-). Sekolah memiliki pagar sekolah.<
6a 4idak
$-*. Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '/
$-+. Sekolah memiliki taman sekolah.<
6a 4idak
$--. Sekolah melaksanakan program ketertiban.
6a 4idak
$-.. Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.
6a 4idak
$-/. Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan
pembiasaan belajar bagi warga sekolah" seperti diskusi" tukar
inormasi" dan sejenisnya.
6a 4idak
$.;. Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi
siswa" seperti kelompok belajar bahasa Inggris" kelompok ilmiah
remaja" dan sejenisnya.<
6a 4idak
$.$. Sekolah menerapkan budaya yang menjadi !iri khas sekolah. <
6a 4idak
3ika ya" tuliskan !ontoh budaya tersebutC
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
$.&. Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk
beribadah sesuai agama yang dianutnya.
6a 4idak
$.'. Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga
sekolah.
6a 4idak
$.). Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan
masyarakat sekitar lingkungan sekolah.
6a 4idak
$.*. Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan
dengan alumni.<
6a 4idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# );
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )$
Tuliska k!l!"i#a a$au k!kua$a s!k%la# Sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
li-ku-a:"u&a0a s!k%la#
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tuliska k!l!)a#a a$au k!ku'a-a s!k%la# sau&a'a &i$i(au &a'i k%)*%!
li-ku-a:"u&a0a s!k%la#
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )&
BAGIAN KEDUA
3. J!is sa'aa 0a- &i)iliki s!k%la#
N% J!is
K!"!'a&aa
Luas
; )
2
<
=u-si
A&a
Ti&ak
A&a
/a Ti&ak
$.
:uang Kepala
Sekolah
&.
:uang @akil Kepala
Sekolah
'. :uang Duru
).
:uang 0ayanan
Bimbingan dan
Konseling
*. :uang 4amu
+. :uang EKS
-. :uang Komite
Sekolah
..
:uang (SIS
/. :uang media dan alat
bantu ,B9
$;. :uang penjaga
sekolah
$$.
:uang2,os Keamanan
$&. Aula2Dedung serba
guna
$'.
Dudang
$).
Kantin Sekolah
$*. Halaman sekolah
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )'
2. Rua- K!las
K%&isi Rua- K!las Ju)la# Rua- K!las
Baik
:usak :ingan
:usak Berat
4otal
2. P!'*us$akaa
a. Koleksi Buku
J!is Buku Ju)la# Buku
Buku ,elajaran
Buku ,enunjang
Buku Ba!aan
4otal
b. 0uas # 77777777777 m
&
!. :ata8rata 3umlah ,engunjung ,erpustakaan # ........................ siswa2bulan
d. :ata8rata 3umlah Buku yang dipinjam # ........................ buku2bulan
4. Rua- k%)*u$!'
a. 0uas # 7777777777 m
&
b. 3umlah Komputer # 7777777777 unit
!. ,emanaatan # 7777777777 jam2minggu
d. Kepemilikan # Sendiri2 Sewa
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# ))
>. ?@ &a Ka)a' )a&i
P!'u$uka
K!"!'a&aa
Luas
;)
2
<
Ju)la#
K%&isi
A&a Ti&ak Baik
Ti&ak
"aik
Kepala sekolah
Duru2karyawan laki8laki
Duru2karyawan
perempuan
Siswa laki8laki
Siswa perempuan
4amu
A. La"%'a$%'iu) &a Rua- P'ak$!k
J!is
La": Rua-
P'ak$!k
K!"!'a&aa
Luas
;)
2
<
P!--uaa
;Ja)
:)i--u<
K%&isi B!'Bu-si
A&a
Ti&ak
a&a
Baik
Ti&ak
"aik
/a Ti&ak
>isika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
(lah raga
:uang ibadah
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )*
C. P'asa'aa
J!is
K!"!'a&aa B!'Bu-si
/a Ti&ak /a Ti&ak
Instalasi air
3aringan 0istrik
3aringan 4elepon
Internet
Akses jalan
D. Tuliska sa'aa lai 0a- &i)iliki s!k%la# +
a) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
b)7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
d)7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
e) 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )+
E. T!a-a Gu'uF
N%. Na)a
T!)*a$:
Ta--alLa#i'
P!&i&ika
T!'ak#i'
Ju'usa
M!-a(a'
Ma$a
P!la(a'aFF
Ju)la# Ja)
M!-a(a'FF
Masa
K!'(aFF
S$a$us
PNS GT/ GTT
.eterangan : / 0engisian data dapat dilakukan pada 1ormat terpisah
// Data untuk semester ber%alan
2T3 4 2uru Tetap 3a(asan
0NS 4 0ega-ai Negeri Sipil
2TT4 2uru Tidak Tetap + Honorer
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )-
30. T!a-a N%GGu'uF
N%. Na)a
T!)*a$:
$a--al la#i'
P!&i&ika
$!'ak#i'
Bi&a- il)u S$aB "i&a-FF
La)a
"!k!'(aFF
S$a$us
PT/ PNS GTT
.eterangan : / 0engisian data dapat dilakukan pada 1ormat terpisah
// Data untuk semester ber%alan
0T3 4 0ega-ai Tetap 3a(asan
0NS 4 0ega-ai Negeri Sipil
0TT4 0ega-ai Tidak Tetap + Honorer
33. A--a'a P!&a*a$a B!la(a S!k%la# &a '!alisasi0a &ala) $i-a $a#u
$!'ak#i'
Ta#u APBS ;R*< REALISASI ;R*<
&;;..
&;;..
&;;..
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# ).
32. Al%kasi a--a'a "!la(a s!k%la# *a&a $a#u $!'ak#i'
N% J!is Bia0a:P!-!lua'a Ju)la# ;R*<
$. Alat tulis sekolah
&. Daya dan jasa
'. ,erbaikan dan pemeliharaan
). ,embinaan siswa
*. ,embinaan" pemantauan" pengawasan" pelaporan
+. ,eralatan olah raga
-. Bahan8bahan praktikum
.. :apat pengurus sekolah
/. Kegiatan komite sekolah
$;. Insenti
$$. 9D9,
$&. 0ain8lain
TOTAL
32. Su)"!' P!)"ia0aa *!&aaa '!Haa a--a'a *!&a*a$a "!la(a s!k%la#
$a#u $!'ak#i'
N%. Su)"!' Ju)la# ;R*<
$. A,B5
&. A,BD ,rovinsi
'. A,BD Kab2Kota
). (rang tua siswa
*. Sumber lain
Total
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )/
34. Ju)la# Hal% sisIa 0a- )!&aB$a' &!-a (u)la# sisIa 0a- &i$!'i)a ;&a$a
!)*a$ $a#u $!'ak#i' <
Ta#u
Ju)la#
P'%s!$as! sisIa
&i$!'i)a ;J<
Hal% sisIa sisIa &i$!'i)a
&;;...
&;;...
&;;...
&;;...
3>. Ju)la# sisIa ;&a$a !)*a$ $a#u $!'ak#i'<
Ta#u
K!las I K!las II K!las III T%$al
L P L P L P L P
&;;...
&;;...
&;;...
&;;...
3A. Ju)la# '%)"%-a "!la(a' ;&a$a !)*a$ $a#u $!'ak#i'<
Ta#u
K!las
T%$al
I II III
&;;...
&;;...
&;;...
&;;...
:ata8rata
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# *;
3C. Rasi% (u)la# sisIa *!s!'$a u(ia &!-a (u)la# k!lulusa sisIaK &a sisIa
0a- )!la(uka ;&a$a !)*a$ $a#u $!'ak#i'<
Ta#u P!s!'$a U(ia K!lulusa M!la(u$ka ;J<
&;;...
&;;...
&;;...
&;;...
3D. Ju)la# sisIa *u$us s!k%la# ;&a$a !)*a$ $a#u $!'ak#i'<
Ta#u
K!las
T%$al
I II III
&;;...
&;;...
&;;...
&;;...
3E. Ju)la# sisIa $i--al k!las ;&a$a !)*a$ $a#u $!'ak#i'<
Ta#u
K!las
T%$al
I II
&;;...
&;;...
&;;...
&;;...
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# *$
20. Ra$aG'a$a *!'s!$as! k!#a&i'a sisIa $ia* "ula &ala) !)*a$ $a#u
$!'ak#i'
Ta#u
K!las I
; J<
K!las II
; J<
K!las III
; J<
K!$!'a-a
&;;...
&;;...
&;;...
&;;...
23. P!i-ka$a #asil "!la(a'K "!'&asa'ka ilai 'a$aG'a$a #asil "!la(a'
a$au U(ia Ak#i' Nasi%al ;UAN<K u$uk "!"!'a*a )a$a *!la(a'a &ala)
!)*a$ $a#u $!'ak#i' a&ala# L
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""#
N%. Ma$a *!la(a'a
Nilai 'a$aG'a$a UAN:NEM
&ala) Ta#u P!la(a'a
.....2..... .....2..... .....2..... .....2.....
$.
&.
'.
).
*.
*&
22. P'!s$asi SisIa &ala) "i&a- aka&!)ik % ku'ikul!' &ala) !)*a$
$a#u $!'ak#i'
N%. J!is P'!s$asi Ta#u Jua'a
Ti-ka$
L%kal Nasi%al I$!'asi%al
$.
&.
'.
).
22. P'!s$asi sisIa % aka&!)ik &ala) !)*a$ $a#u $!'ak#i'
N%. J!is P'!s$asi Ta#u Jua'a
Ti-ka$
L%kal Nasi%al I$!'asi%al
$.
&.
'.
).
24. P'!s$asi -u'u
N%. J!is P'!s$asi Ta#u Jua'a
Ti-ka$
L%kal Nasi%al I$!'asi%al
$.
&.
'.
).
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# *'
DATA PENDUKUNG
Berkas8berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung #
5o. Berkas2Dokumen Dilampirkan
$. Iopy akte2sertiikat kepemilikan tanah dan bangunan
6a 4idak
&. Iopy akte pendirian Sekolah
6a 4idak
'. Iopy Sertiikat Akreditasi Sekolah terakhir
6a 4idak
). Iopy Susunan (rganisasi 2 ,engurus ,enyelenggara
Sekolah
6a 4idak
*. Iopy 3adwal Kegiatan2 ,elajaran
6a 4idak
+. Iopy Anggaran ,endapatan dan Belanja tahun berjalan
6a 4idak
-.
Data ,endukung lainnya" sebutkanC
........................................................................................
.......................................................................................
.............................."............................. &;....
Kepala Sekolah"
(77777777777777777777)
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# *)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->