INSTRUMEN

EVALUASI DIRI
SEKOLAH DASAR

D E P A R T E M E N P E N D ID IK A N N A S IO N A L
B A D A N A K R E D IT A S I S E K O L A H N A S IO N A L
2004

PENGANTAR
Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus
diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung jawab. Data dan informasi dari
instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka
akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan

program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi

kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah
Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

2

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ___________________________________________

Nama Sekolah

: ___________________________________________

Alamat Sekolah

: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:
1.

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan

sesungguhnya;
2.

Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan

dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di ___________________________________________
Kepala Sekolah,

Materai
Rp.6000,Materai
Rp.6000,(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

3

Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah

:

2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)

:

3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)

:

4. Alamat Sekolah

:

Kecamatan

:

Kabupaten / Kota*)

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telepon & Faksimili

:

E-mail

:

5. Status Sekolah

:

6. Nama Yayasan

:

7. Nomor Akte
Pendirian/Kelembagaan
8. Tahun Berdiri Sekolah

:

9. Luas Tanah Sekolah

:

___________ m2

10. Luas Bangunan Sekolah

:

___________ m2

11. Status Tanah

:

 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf
___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2

Negeri

:

Jika menyewa, berapa lama?

Instrumen Evaluasi Diri SD

Swasta

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

___________ tahun

4

12. Status Bangunan

Jika menyewa, berapa lama?

:

 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf
___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
___________ tahun

13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun

/

15. Visi Sekolah (jika ada)

16. Misi Sekolah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

5

BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1.

Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2.

Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum
nasional.

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program
dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

3.

Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai
kurikulum.

Ya Tidak

4.

Sekolah memiliki kalender pendidikan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

6

5.

Sekolah memiliki perangkat pembelajaran.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

6.

Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan
dan/atau semesteran.

Ya Tidak

7.

Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan
tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

8.

Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh
setiap guru.

Ya Tidak

9.

Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

7

10.

Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku
pegangan guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11.

Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari
belajar efektif dalam kalender pendidikan.

Ya Tidak

12.

Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh
siswa pada pagi hari.

Ya Tidak

13.

Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau
kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.

Ya Tidak

Jika sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya, tuliskan
kurikulum tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

14.

Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu
lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

8

15.

Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat
bantu tersebut!*
Mata pelajaran

Jenis Media dan/atau Alat Bantu

a)
b)
c)
d)
e)
16.

Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam
pembelajaran.

Ya Tidak

17.

Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang
digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

Ya Tidak

18.

Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain
buku pelajaran.*

Ya Tidak

19.

Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran
(penelitian tindakan).*

Ya Tidak

20.

Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan
kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.*

Ya Tidak

21.

Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan
jenis kegiatannya!*
Mata pelajaran

Jenis Kegiatan

a)
b)
c)
d)
e)

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

9

22.

Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.

Ya Tidak

23.

Sekolah melaksanakan program remedial.

Ya Tidak

24.

Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang
diremedialkan!*
Mata pelajaran

Materi yang diremedialkan

a)
b)
c)
d)
e)
25.

Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama.

Ya Tidak

26.

Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.*

Ya Tidak

27.

Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.

Ya Tidak

Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

10

28.

Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.

Ya Tidak

Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

29.

Sekolah melaksanakan praktek olah raga.

Ya Tidak

Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

30.

Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen
atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! _________ %
31.

Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90
persen atau lebih dari tugasnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! _________ %
32.

Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih
dari hari belajarnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! _________ %
33.

Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan
karakteristik pembelajaran.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
11

34.

Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan
harian).

Ya Tidak

35.

Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi
kepada siswa.

Ya Tidak

36.

Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir
semester).

Ya Tidak

37.

Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.

Ya Tidak

38.

Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif.*

Ya Tidak

39.

Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala
sekolah.*

Ya Tidak

40.

Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk
perbaikan pembelajaran.

Ya Tidak

41.

Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat
kemajuan prestasi belajar siswa.

Ya Tidak

42.

Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan
kepribadian siswa.

Ya Tidak

43.

Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.*

Ya Tidak

44.

Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan
belajar siswa kepada orang tua/wali.*

Ya Tidak

45.

Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran
adalah 75 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ___________ %
Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

12

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH
46.

Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang
(misalnya 8 tahunan).*

Ya Tidak

47.

Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah
(misalnya 4 tahunan).*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

13

48.

Sekolah memiliki program perencanaan tahunan.

Ya Tidak

49.

Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan
kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

Ya Tidak

50.

Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja
Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka
panjang dan/atau menengah.

Ya Tidak

51.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis
dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.

Ya Tidak

52.

Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan
tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

Ya Tidak

53.

Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi
siswa berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

54.

Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada
warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

14

55.

Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

56.

Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

57.

Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka
upaya peningkatan mutu.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

58.

Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala
dengan guru.

Ya Tidak

59.

Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan
orang tua.

Ya Tidak

60.

Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan
keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

15

61.

Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan
profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

62.

Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan
kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

63.

Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap
pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

64.

Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi
internal.*

Ya Tidak

65.

Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk
mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelajaran.*

Ya Tidak

66.

Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program
tindak lanjut tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

67.

Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

16

68.

Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

69.

Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan,
kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

Ya Tidak

70.

Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.

Ya Tidak

71.

Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

72.

Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

73.

Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang
fungsinya sama.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

17

74.

Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi
kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi
dan manajemen!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
administrasi dan manajemen!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

18

III.

ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

75.

Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan.

Ya Tidak

76.

Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite
sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

77.

Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap
serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota
organisasi.

Ya Tidak

78.

Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan
beban kerja dan kebutuhan.

Ya Tidak

79.

Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf
dengan kewenangan yang jelas.

Ya Tidak

80.

Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang
dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka
meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

19

81.

Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

82.

Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain di
luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

83.

Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga non-pendidikan
untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

20

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
organisasi dan kelembagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV.

SARANA DAN PRASARANA

84.

Sekolah memiliki gedung milik sendiri.

Ya Tidak

85.

Sekolah memiliki lahan milik sendiri.

Ya Tidak

86.

Sekolah memiliki halaman sekolah yang memadai.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

21

87.

Sekolah memiliki WC/Kamar mandi yang memadai.

Ya Tidak

88.

Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk
pembelajaran.

Ya Tidak

89.

Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.*

Ya Tidak

90.

Sekolah memiliki instalasi air bersih.

Ya Tidak

91.

Sekolah memiliki jaringan listrik.

Ya Tidak

92.

Sekolah memiliki jaringan telepon.*

Ya Tidak

93.

Sekolah memiliki jaringan internet.*

Ya Tidak

94.

Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga
tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

22

95.

Sekolah memiliki sarana olah raga.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

96.

Sekolah memiliki sarana kesenian.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

97.

Sekolah memiliki sarana peribadatan.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

23

98.

Sekolah memiliki sarana bermain bagi siswa.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana bermain bagi siswa, tuliskan jenis sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
sarana dan prasarana!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

24

V.

99.

KETENAGAAN

Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:40 atau lebih
kecil.

Ya Tidak

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!
_____ : _____
100.

Jumlah guru yang memiliki kualifikasi D II (Diploma dua) atau
sederajat adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! _________ %
101.

Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! __________ %
102.

Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki
latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.

Ya Tidak

103.

Sekolah memiliki guru olah raga tersendiri.*

Ya Tidak

104.

Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk
memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan
efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

Jika sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk memberikan presentasi
dan/atau konsultasi dalam peningkatan efektivitas pembelajaran, tuliskan contohnya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
105.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
25

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! _______ orang.
106.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan
konseling.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ________ orang.
107.

Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf.

Ya Tidak

108.

Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya
adalah 60 persen atau lebih.*

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! __________ %
109.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.

Ya Tidak

110.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.*

Ya Tidak

111.

Sekolah memiliki penjaga sekolah.

Ya Tidak

112.

Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang
berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

26

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
ketenagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk pernyataan berikut ini, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah adalah
sekolah dan/atau yayasan.
113.

Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai
untuk mendukung kegiatan operasional.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

27

114.

Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program
kegiatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

115.

Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu
sekolah di luar biaya operasional.

Ya Tidak

116.

Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
kualitas belajar siswa.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
117.

Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________

118.

Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
profesionalisme guru.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

119.

Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

28

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________
120.

Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang
mampu.

Ya Tidak

121.

Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.

Ya Tidak

122.

Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak
mampu.

Ya Tidak

123.

Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam
mengajar guru.

Ya Tidak

124.

Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru
dan/atau pegawai.

Ya Tidak

125.

Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.*

Ya Tidak

126.

Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan
dan/atau pemerintah.

Ya Tidak

127.

Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya
disampaikan secara terbuka.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

29

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
pembiayaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI.

PESERTA DIDIK

128.

Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka.

Ya Tidak

129.

Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

Ya Tidak

130.

Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! _______ %.

131.

Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen! ________ %.

132.

Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ________ %.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

30

133.

Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.

Ya Tidak

Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

134.

Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau
kreativitas siswa*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

135.

Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling
sesuai kebutuhan siswa.

Ya Tidak

Jika sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai kebutuhan siswa,
tuliskan contoh program tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

136.

Rata-rata nilai ujian akhir di sekolah di atas 6,00*

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
31

137.

Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai
bidang.

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang, tuliskan contoh
prestasi tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

138.

Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan
dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen
atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! _______ %.

139.

Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan
studi ke SMP/MTs.*

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ________ %.
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

32

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta
didik!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VII.

PERAN SERTA MASYARAKAT

140.

Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun
perencanaan program sekolah.

Ya Tidak

141.

Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu.*

Ya Tidak

142.

Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

143.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan
efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

144.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
penyusunan RAPBS.

Ya Tidak

145.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
meningkatkan efektivitas pembelajaran.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

33

146.

Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua
siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*

Ya Tidak

147.

Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite
sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

148.

Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan
kerja sama dalam pengembangan sekolah.*

Ya Tidak

Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam
pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta
masyarakat!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

34

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

149.

Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

150.

Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

151.

Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

152.

Sekolah memiliki pagar sekolah.*

Ya Tidak

153.

Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

154.

Sekolah memiliki taman sekolah.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

35

155.

Sekolah melaksanakan program ketertiban.

Ya Tidak

156.

Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.

Ya Tidak

157.

Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan
pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar
informasi, dan sejenisnya.

Ya Tidak

158.

Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi
siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah
remaja, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

159.

Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. *

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

160.

Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk
beribadah sesuai agama yang dianutnya.

Ya Tidak

161.

Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga
sekolah.

Ya Tidak

162.

Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan
masyarakat sekitar lingkungan sekolah.

Ya Tidak

163.

Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan
dengan alumni.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

36

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

37

BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah
Keberadaan
No

Jenis

Ada

1.

Ruang Kepala
Sekolah

2.

Ruang Wakil Kepala
Sekolah

3.

Ruang Guru

4.

Ruang Layanan
Bimbingan dan
Konseling

5.

Ruang Tamu

6.

Ruang UKS

7.

Ruang media dan alat
bantu PBM

8.

Ruang penjaga
sekolah

9.

Ruang/Pos Keamanan

10.

Aula/Gedung serba
guna

11.

Gudang

12.

Kantin Sekolah

13.

Halaman sekolah

Instrumen Evaluasi Diri SD

Tidak
Ada

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Fungsi

Luas
( m2 )

Ya

Tidak

38

2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku

Jumlah Buku

Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas

: ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan

: ___________ siswa/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam

: ___________ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas

: __________ m2

b. Jumlah Komputer

: __________ unit

c. Pemanfaatan

: __________ jam/minggu

d. Kepemilikan

: Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

39

5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan
Peruntukan

Ada

Tidak

Luas
(m2)

Jumlah

Kondisi
Tidak
Baik
baik

Kepala sekolah/
guru/karyawan laki-laki
Kepala sekolah/
guru/karyawan perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan

6. Prasarana
Jenis

Keberadaan
Ya

Tidak

Berfungsi
Ya

Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

7. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !
a) ________________________________________________________________
b)________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d)________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

40

8.

No.

Tenaga Guru*

Nama

Tempat/
TanggalLahir

Pendidikan
Terakhir

Jurusan

Mengajar
Mata
Pelajaran**

Jumlah Jam
Mengajar**

Masa
Kerja**

Status
GTY

PNS

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

41

GTT

9.

No.

Tenaga Non-Guru*

Tempat/
tanggal lahir

Nama

Pendidikan
terakhir

Bidang ilmu

Staf bidang**

Lama
bekerja**

Status
PTY

PNS

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT = Pegawai Tidak Tetap / Honorer

10.

Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun
terakhir
Tahun

APBS (Rp)

REALISASI (Rp)

200..
200..
200..

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

42

GTT

11.

Alokasi Anggaran Belanja Sekolah pada tahun terakhir
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

12.

Jenis biaya/pengeluaran
Gaji dan Upah Pegawai
Insentif dan kesejahteraan pegawai
Rapat dan pertemuan
Daya dan jasa
Perbaikan dan pemeliharaan
Alat dan bahan belajar
Peralatan olahraga, kesenian, dan alat bermain
Pengembangan anak didik
Lain-lain (sebutkan) .................................
Lain-lain (sebutkan)...............................
TOTAL

Jumlah (Rp)

Sumber Pembiayaan pendanaan Rencana Anggaran Pendapatan Belanja
Sekolah tahun terakhir
No.

Sumber

1.
2.
3.
4.
5.

Jumlah (Rp)

APBN
APBD Provinsi
APBD Kab/Kota
Orang tua siswa
Sumber lain
Total

13.

Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima
(data empat tahun terakhir )
Tahun

Jumlah
calon siswa
siswa diterima

Persentase siswa
diterima (%)

200...
200...
200...
200...
14. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)
200..

Tahun
Kelas
Instrumen Evaluasi Diri SD

L

200..
P

L

200..
P

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

L

200..
P

L

P
43

I
II
III
IV
V
VI

15. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)

Kelas

Tahun
200...

200...

200..

200..

Total

I
II
III
IV
V
VI
Rata-rata
16. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa
yang melanjukan (data empat tahun terakhir)
Tahun

Peserta Ujian

Kelulusan

Melanjutkan (%)

200...
200...
200...
200...

17. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)
Kelas
Instrumen Evaluasi Diri SD

Tahun
– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

44

200..

200..

200..

200..

I
II
III
IV
V
VI
Rata-rata
18.

Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
200..

200..

200..

200..

I
II
III
IV
V
Rata-rata

19.
Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun
terakhir

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

45

Tahun

Kelas
200..

200..

Keterangan

200..

200..

I
II
III
IV
V
VI
20.
Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar
atau Ujian Akhir , untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun
terakhir adalah :
Nilai rata-rata hasil ujian
No.

dalam Tahun Pelajaran

Mata pelajaran

...../.....
1.

Matematika

2.

Bahasa Indonesia

3.

IPA

4.

IPS

5.

PPKn

21.

...../.....

...../.....

...../.....

Prestasi Siswa dalam bidang akademik dalam empat tahun terakhir

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

46

No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

22. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir

No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.
23. Prestasi guru

No.

Jenis Prestasi

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

47

DATA PENDUKUNG
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No.

Berkas/Dokumen

Dilampirkan

1.

Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan

 Ya

 Tidak

2.

Copy akte pendirian Sekolah

Ya

Tidak

3.

Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir

Ya

Tidak

4.

Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara
Sekolah

Ya

Tidak

5.

Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran

Ya

Tidak

6.

Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan

Ya

Tidak

7.

Data Pendukung lainnya, sebutkan!
........................................................................................
.......................................................................................

..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SD

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

48

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful