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INSTRUMEN_SD

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INSTRUMEN

INSTRUMEN
EVALUASI DIRI
EVALUASI DIRI
D E P A R T E M E N P E N D I D I K A N N A S I O N A L
B A D A N A K R E D I T A S I S E K O L A H N A S I O N A L
2004
SEKOLAH DASAR
SEKOLAH DASAR
SEKOLAH DASAR
SEKOLAH DASAR
PENGANTAR
Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus
diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung a!ab. "ata dan in#ormasi dari
instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka
akreditasi.
Instrumen ini men$akup sembilan komponen akreditasi% yaitu& (') Kurikulum
dan program pembelaaran( (2) Administrasi dan manaemen( ()) *rganisasi
kelembagaan( (4) Sarana dan prasarana (+) Ketenagaan( (,) -embiayaan( (.) -eserta
didik( (/) -eran serta masyarakat( dan (0) 1ingkungan dan budaya.
Berilah tanda $entang (2) pada kotak dan3atau berikan a!aban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan mena!ab semua pertanyaan. "ata dan in#ormasi yang
Saudara berikan harus men$erminkan keadaan yang sesungguhnya. 4a!aban dan data
yang Saudara berikan akan diveri#ikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah
Saudara.
5erima kasih atas kerasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
obekti#.
Badan Akreditasi Sekolah 6asional.
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004
2
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
7ang bertanda tangan di ba!ah ini&
6ama & 8888888888888888888888888888888888888888888
6ama Sekolah & 8888888888888888888888888888888888888888888
Alamat Sekolah & 8888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888888888888888888888888888
"engan ini menyatakan bah!a&
'. "ata yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya(
2. Saya bertanggung a!ab atas semua a!aban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
"emikian% pernyataan ini saya buat dengan sungguh9sungguh dan rasa tanggung a!ab.
-ernyataan ini dibuat pada tanggal 88888888888888888
"i 8888888888888888888888888888888888888888888
Kepala Sekolah%
(88888888888888888888888888888)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 )
:aterai
;p.,000%9
:aterai
;p.,000%9
Bubuhkan stempel sekolah Saudara.
DATA SEKOLAH
'. 6ama Sekolah &
2. 6omor Identitas Sekolah (6IS) &
). 6omor Statistik Sekolah (6SS) &
4. Alamat Sekolah &
Ke$amatan &
Kabupaten 3 Kota<) &
-ropinsi &
Kode -os &
5elepon = >aksimili &
?9mail &
+. Status Sekolah &
6egeri S!asta
,. 6ama 7ayasan &
.. 6omor Akte
-endirian3Kelembagaan
&
/. 5ahun Berdiri Sekolah &
0. 1uas 5anah Sekolah & 88888888888 m
2
'0. 1uas Bangunan Sekolah & 88888888888 m
2
''. Status 5anah &
 :ilik sendiri 88888888888 m
2
 @aka# 88888888888 m
2
 :enumpang 88888888888 m
2
 :enye!a 88888888888 m
2
4ika menye!a% berapa lamaA 88888888888 tahun
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4
'2. Status Bangunan &
 :ilik sendiri 88888888888 m
2
 @aka# 88888888888 m
2
 :enumpang 88888888888 m
2
 :enye!a 88888888888 m
2
4ika menye!a% berapa lamaA 88888888888 tahun
'). 6omor Serti#ikat tanah
'4. Status Akreditasi 3 5ahun 3
'+. Bisi Sekolah !ika ada"
',. :isi Sekolah !ika ada"
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 +
BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAARAN
'. Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolahC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
2. Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum
nasional.
7a 5idak
4ika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional% tuliskan program
dan3atau mata pelaaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
). Duru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelaaran sesuai
kurikulum.
7a 5idak
4. Sekolah memiliki kalender pendidikan.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 ,
+. Sekolah memiliki perangkat pembelaaran.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan enis perangkat pembelaaran yang dimiliki sekolahC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
,. Sekolah memiliki peren$anaan program pembelaaran tahunan
dan3atau semesteran.
7a 5idak
.. Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.
7a 5idak
4ika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler% tuliskan $ontoh program kegiatan
tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
/. Sekolah memiliki peren$anaan pembelaaran yang dibuat oleh
setiap guru.
7a 5idak
0. Sekolah mengalokasikan dana untuk menunang kegiatan
pembelaaran.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 .
'0. Sekolah memiliki buku pelaaran yang digunakan sebagai buku
pegangan guru.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan udul buku pelaaran tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
''. Sekolah melaksanakan pembelaaran sesuai dengan umlah hari
belaar e#ekti# dalam kalender pendidikan.
7a 5idak
'2. Sekolah melaksanakan pembelaaran kurikuler bagi seluruh
sis!a pada pagi hari.
7a 5idak
'). Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan3atau
kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelaarannya.
7a 5idak
4ika sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan3atau kurikulum lainnya% tuliskan
kurikulum tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
'4. Duru menggunakan media% alat peraga% dan3atau alat bantu
lainnya dalam pembelaaran di kelas.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 /
'+. 4ika guru menggunakan media% alat peraga% dan3atau alat bantu lainnya dalam
pembelaaran di kelas% tuliskan mata pelaaran dan enis media% alat peraga% dan3atau alat
bantu tersebutC<
:ata pelaaran 4enis :edia dan3atau Alat Bantu
a)
b)
$)
d)
e)
',. Sekolah memiliki buku pelaaran yang digunakan sis!a dalam
pembelaaran.
7a 5idak
'.. Duru menggunakan buku pelaaran sesuai dengan yang
digunakan sis!a sebagai a$uan dalam pembelaaran.
7a 5idak
'/. Duru menggunakan buku dan3atau bahan ruukan lain selain
buku pelaaran.<
7a 5idak
'0. Duru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelaaran
(penelitian tindakan).<
7a 5idak
20. Entuk meningkatkan e#ektivitas belaar% guru melaksanakan
kegiatan pembelaaran di luar kelas pada mata pelaaran
tertentu.<
7a 5idak
2'. 4ika guru melaksanakan kegiatan pembelaaran di luar kelas% tuliskan mata pelaaran dan
enis kegiatannyaC<
:ata pelaaran 4enis Kegiatan
a)
b)
$)
d)
e)
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 0
22. Sekolah memiliki ad!al pelaaran yang tertulis.
7a 5idak
2). Sekolah melaksanakan program remedial.
7a 5idak
24. 4ika sekolah melaksanakan program remedial% tuliskan mata pelaaran dan materi yang
diremedialkanC<
:ata pelaaran :ateri yang diremedialkan
a)
b)
$)
d)
e)
2+. Sekolah melaksanakan praktek -endidikan Agama.
7a 5idak
2,. Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.<
7a 5idak
2.. Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.
7a 5idak
4ika sekolah melaksanakan praktek Kesenian% tuliskan enis praktek tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 '0
2/. Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.
7a 5idak
4ika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan% tuliskan kegiatan tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
20. Sekolah melaksanakan praktek olah raga.
7a 5idak
4ika sekolah melaksanakan praktek olah raga% tuliskan enis praktek tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
)0. ;ata9rata kehadiran guru mengaar di sekolah adalah 00 persen
atau lebih dari yang diad!alkan.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan berapa persenC 888888888 F
)'. ;ata9rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 00
persen atau lebih dari tugasnya.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan berapa persenC 888888888 F
)2. ;ata9rata kehadiran sis!a di sekolah adalah 00 persen atau lebih
dari hari belaarnya.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan berapa persenC 888888888 F
)). Duru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tuuan dan
karakteristik pembelaaran.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 ''
)4. Duru melaksanakan evaluasi #ormati# (antara lain ulangan
harian).
7a 5idak
)+. Duru mengembalikan hasil pekeraan sis!a yang telah dikoreksi
kepada sis!a.
7a 5idak
),. Sekolah melaksanakan evaluasi sumati# (ulangan umum3 akhir
semester).
7a 5idak
).. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.
7a 5idak
)/. Sekolah melakukan penyusunan soal9soal sumati#.<
7a 5idak
)0. Duru melaporkan hasil evaluasi belaar sis!a kepada kepala
sekolah.<
7a 5idak
40. Sekolah menggunakan hasil evaluasi belaar sis!a untuk
perbaikan pembelaaran.
7a 5idak
4'. Duru memiliki buku nilai atau yang seenis untuk men$atat
kemauan prestasi belaar sis!a.
7a 5idak
42. Duru memiliki buku khusus untuk men$atat perkembangan
kepribadian sis!a.
7a 5idak
4). Sekolah memiliki $atatan prestasi non9akademik sis!a.<
7a 5idak
44. Selain rapor% sekolah menyampaikan hasil dan3atau kemauan
belaar sis!a kepada orang tua3!ali.<
7a 5idak
4+. ;ata9rata ketuntasan belaar sis!a untuk semua mata pelaaran
adalah .+ persen atau lebih.
7a 5idak
5uliskan berapa persenC 88888888888 F
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 '2
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
!uri!ulum %an 'em"ela&aran(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
!uri!ulum %an 'em"ela&aran(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
II. ADMINISTRASI DAN MANAEMEN SEKOLAH
4,. Sekolah memiliki program peren$anaan angka panang
(misalnya / tahunan).<
7a 5idak
4.. Sekolah memiliki program peren$anaan angka menengah
(misalnya 4 tahunan).<
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 ')
4/. Sekolah memiliki program peren$anaan tahunan.
7a 5idak
40. Sekolah memiliki peren$anaan pengembangan kompetensi dan
kuali#ikasi tenaga guru dan tenaga non9guru.<
7a 5idak
+0. Sekolah menyusun ;en$ana Anggaran -endapatan dan Belana
Sekolah (;A-BS) setiap tahun berdasarkan peren$anaan angka
panang dan3atau menengah.
7a 5idak
+'. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi seenis
dan3atau yayasan dalam menyusun ;A-BS.
7a 5idak
+2. "alam program peren$anaan angka panang% menengah% dan
tahunan% sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.<
7a 5idak
+). Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi
sis!a berprestasi.<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan $ontoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
+4. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada
!arga sekolah yang melanggar tata tertib.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan $ontoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 '4
++. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan% penataran% dan
seenisnya.<
7a 5idak
+,. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan $ontoh bentuk penghargaan tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
+.. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka
upaya peningkatan mutu.<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan $ontoh kegiatan studi banding yang dilakukanC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
+/. Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan3atau berkala
dengan guru.
7a 5idak
+0. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan3atau berkala dengan
orang tua.
7a 5idak
,0. Sekolah melibatkan !arga sekolah dalam pengambilan
keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 '+
,'. Sekolah mem#asilitasi tenaga guru untuk mengembangkan
pro#esionalisme melalui studi lanut% pelatihan% penataran% dan
seenisnya.<
7a 5idak
,2. Sekolah mem#asilitasi tenaga non9guru untuk mengembangkan
kinera melalui studi lanut% pelatihan% penataran% dan
seenisnya.<
7a 5idak
,). Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap
pelaksanaan pembelaaran.
7a 5idak
,4. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi
internal.<
7a 5idak
,+. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan3atau berkala untuk
mengevaluasi kemauan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelaaran.<
7a 5idak
,,. Sekolah memiliki program tindak lanut dari supervisi internal.
7a 5idak
4ika sekolah memiliki program tindak lanut dari supervisi internal% tuliskan program
tindak lanut tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
,.. Sekolah men$atat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 ',
,/. Sekolah memiliki buku penghubung% $atatan kasus% dan
seenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan enis buku9buku tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
,0. Sekolah memiliki $atatan tentang pengaduan% keluhan% masukan%
kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.<
7a 5idak
.0. Sekolah memiliki da#tar inventaris sarana dan prasarana.
7a 5idak
.'. Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.
7a 5idak
.2. Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimilikiC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
.). Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang
#ungsinya sama.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 '.
.4. Selain Buku Induk% sekolah memiliki buku administrasi
kesis!aan atau perangkat lain yang #ungsinya sama.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan buku administrasi kesis!aan yang dimilikiC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen a%ministrasi
%an mana&emen(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
a%ministrasi %an mana&emen(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 '/
III. OR+ANISASI DAN KELEMBA+AAN
.+. Sekolah memiliki akta pendirian3kelembagaan.
7a 5idak
.,. Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite
sekolah atau organisasi seenis.
7a 5idak
... Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap
serta uraian tugas pokok dan #ungsi pada masing9masing anggota
organisasi.
7a 5idak
./. Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan
beban kera dan kebutuhan.
7a 5idak
.0. Kepala sekolah menetapkan pembagian kera di antara sta#
dengan ke!enangan yang elas.
7a 5idak
/0. Sekolah memiliki peraturan9peraturan khusus di luar aturan yang
dibuat oleh pemerintah dan3atau yayasan dalam rangka
meningkatkan e#ektivitas pembelaaran.<
7a 5idak
4ika sekolah memiliki peraturan9peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan3atau yayasan% tuliskan enis peraturanGperaturan khusus tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 '0
/'. Sekolah menalin kera sama dengan lembaga pendidikan lain
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan enis kera sama dan nama lembaganyaC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
/2. Sekolah menalin kera sama dengan lembaga pendidikan lain di
luar daerah dan3atau luar negeri untuk mengembangkan sekolah.<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan enis kerasama dan nama lembaganyaC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
/). Sekolah menalin kera sama dengan lembaga non9pendidikan
untuk mengembangkan sekolah.<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan enis kera sama dan nama lembaganyaC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen $r*anisasi
%an !elem"a*aan(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
$r*anisasi %an !elem"a*aan(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
I,. SARANA DAN PRASARANA
/4. Sekolah memiliki gedung milik sendiri.
7a 5idak
/+. Sekolah memiliki lahan milik sendiri.
7a 5idak
/,. Sekolah memiliki halaman sekolah yang memadai.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2'
/.. Sekolah memiliki @H3Kamar mandi yang memadai.
7a 5idak
//. Sekolah memiliki umlah ruang kelas yang $ukup untuk
pembelaaran.
7a 5idak
/0. Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.<
7a 5idak
00. Sekolah memiliki instalasi air bersih.
7a 5idak
0'. Sekolah memiliki aringan listrik.
7a 5idak
02. Sekolah memiliki aringan telepon.<
7a 5idak
0). Sekolah memiliki aringan internet.<
7a 5idak
04. Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.<
7a 5idak
4ika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri% tuliskan enis lapangan olah raga
tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 22
0+. Sekolah memiliki sarana olah raga.<
7a 5idak
4ika sekolah memiliki sarana olah raga% tuliskan sarana tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
0,. Sekolah memiliki sarana kesenian.<
7a 5idak
4ika sekolah memiliki sarana kesenian% tuliskan sarana tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
0.. Sekolah memiliki sarana peribadatan.<
7a 5idak
4ika sekolah memiliki sarana peribadatan% tuliskan sarana tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2)
0/. Sekolah memiliki sarana bermain bagi sis!a.<
7a 5idak
4ika sekolah memiliki sarana bermain bagi sis!a% tuliskan enis sarana tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen sarana %an
'rasarana(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
sarana %an 'rasarana(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 24
,. KETENA+AAN
00. ;asio umlah guru dengan umlah sis!a adalah '&40 atau lebih
ke$il.
7a 5idak
5uliskan berapa rasio umlah guru dengan umlah sis!aC
88888 & 88888
'00. 4umlah guru yang memiliki kuali#ikasi " II ("iploma dua) atau
sederaat adalah ,0 persen atau lebih.
7a 5idak
5uliskan berapa persenC 888888888 F
'0'. 4umlah guru yang mengaar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah ,0 persen atau lebih.
7a 5idak
5uliskan berapa persenC 8888888888 F
'02. Duru yang mengaar muatan lokal dan3atau pilihan memiliki
latar belakang pendidikan dan3atau keahlian yang sesuai dengan
yang diaarkan.
7a 5idak
'0). Sekolah memiliki guru olah raga tersendiri.<
7a 5idak
'04. Sekolah mengundang nara sumber dan3atau konsultan untuk
memberikan presentasi dan3atau konsultasi dalam peningkatan
e#ektivitas pembelaaran.<
7a 5idak
4ika sekolah mengundang nara sumber dan3atau konsultan untuk memberikan presentasi
dan3atau konsultasi dalam peningkatan e#ektivitas pembelaaran% tuliskan $ontohnyaC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
'0+. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2+
4ika ya% tuliskan berapa umlahnyaC 8888888 orang.
'0,. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan
konseling.
7a 5idak
4ika ya% tuliskan berapa umlahnyaC 88888888 orang.
'0.. Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh sta#.
7a 5idak
'0/. 4umlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya
adalah ,0 persen atau lebih.<
7a 5idak
5uliskan berapa persenC 8888888888 F
'00. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menaga kebersihan.
7a 5idak
''0. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menaga keamanan.<
7a 5idak
'''. Sekolah memiliki penaga sekolah.
7a 5idak
''2. Sekolah memberikan penghargaan bagi karya!an yang
berprestasi.<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan $ontoh bentuk penghargaan tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2,
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen !etena*aan(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
!etena*aan(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
,I. PEMBIA-AAN DAN PENDANAAN
#ntuk pern$ataan berikut ini% bagi sekolah s&asta% $ang dimaksud dengan sekolah adalah
sekolah dan'atau $a$asan.
''). "alam dua tahun terakhir% sekolah memiliki dana yang memadai
untuk mendukung kegiatan operasional.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2.
''4. Sekolah men$ari dana tambahan untuk mengembangkan program
kegiatan.<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan sumber dana tambahan tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
''+. Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu
sekolah di luar biaya operasional.
7a 5idak
'',. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
kualitas belaar sis!a.<
7a 5idak
Berapa umlah anggaran peningkatan kualitas belaar sis!a untuk tahun yang beralanA
;p.8888888888888
''.. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas sis!a
7a 5idak
Berapa umlah anggaran untuk kegiatan kreativitas sis!a tersebutA
;p.8888888888888
''/. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
pro#esionalisme guru.<
7a 5idak
Berapa umlah anggaran peningkatan pro#esionalisme guru untuk tahun yang beralanA
;p.8888888888888
''0. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2/
4ika ya% tuliskan berapa umlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebutA
;p.8888888888888
'20. Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada sis!a yang kurang
mampu.
7a 5idak
'2'. Sekolah men$arikan dana beasis!a bagi sis!a berprestasi.
7a 5idak
'22. Sekolah men$arikan dana beasis!a bagi sis!a yang tidak
mampu.
7a 5idak
'2). Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan am
mengaar guru.
7a 5idak
'24. Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gai guru
dan3atau pega!ai.
7a 5idak
'2+. -elaksanaan A-BS sesuai dengan apa yang telah diren$anakan.<
7a 5idak
'2,. -engelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan
dan3atau pemerintah.
7a 5idak
'2.. 1aporan pertanggunga!aban keuangan sekolah setiap tahunnya
disampaikan se$ara terbuka.<
7a 5idak
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen 'em"ia.aan(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20
Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
'em"ia.aan(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
,I. PESERTA DIDIK
'2/. -roses penerimaan sis!a baru dilakukan se$ara adil dan terbuka.
7a 5idak
'20. 4umlah sis!a yang menda#tar pada tahun terakhir adalah satu
setengah kali atau lebih dari umlah sis!a yang diterima.<
7a 5idak
')0. Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.
7a 5idak
4ika tidak% tuliskan berapa persen C 8888888 F.
')'. Sis!a yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen
7a 5idak
4ika tidak% tuliskan berapa persenC 88888888 F.
')2. 5ingkat kelulusan sis!a adalah 00 persen atau lebih.
7a 5idak
5uliskan berapa persenC 88888888 F.
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 )0
')). Sekolah mengirimkan sis!a pada berbagai perlombaan.
7a 5idak
4ika sekolah mengirimkan sis!a pada berbagai perlombaan% tuliskan $ontoh enis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhirC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
')4. Sekolah memiliki program pengembangan minat% bakat% dan3atau
kreativitas sis!a<
7a 5idak
4ika ya% tuliskan program pengembangan tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
')+. Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling
sesuai kebutuhan sis!a.
7a 5idak
4ika sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai kebutuhan sis!a%
tuliskan $ontoh program tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
'),. ;ata9rata nilai uian akhir di sekolah di atas ,%00<
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 )'
').. Sekolah memiliki prestasi non9akademis sis!a di berbagai
bidang.
7a 5idak
4ika sekolah memiliki prestasi non9akademis sis!a di berbagai bidang% tuliskan $ontoh
prestasi tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
')/. 4umlah sis!a yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan
dengan umlah sis!a pada saat diterima adalah sama /+ persen
atau lebih.
7a 5idak
5uliskan berapa persenC 8888888 F.
')0. Sebagian besar sis!a yang lulus pada tahun terakhir melanutkan
studi ke S:-3:5s.<
7a 5idak
5uliskan berapa persenC 88888888 F.
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen 'eserta %i%i!(
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Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 )2
Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen 'eserta
%i%i!(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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,II. PERAN SERTA MAS-ARAKAT
'40. Sekolah melibatkan orang tua sis!a dalam menyusun
peren$anaan program sekolah.
7a 5idak
'4'. Sekolah melibatkan orang tua sis!a dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu.<
7a 5idak
'42. Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi seenis.
7a 5idak
'4). Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi seenis dalam
menyusun peren$anaan program sekolah untuk meningkatkan
e#ektivitas pembelaaran.<
7a 5idak
'44. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi seenis dalam
penyusunan ;A-BS.
7a 5idak
'4+. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi seenis dalam
meningkatkan e#ektivitas pembelaaran.
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 ))
'4,. Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua
sis!a% komite sekolah atau organisasi seenis.<
7a 5idak
'4.. Sekolah melaporkan pertanggunga!aban A-BS kepada komite
sekolah atau organisasi seenis.
7a 5idak
'4/. Komite sekolah atau organisasi seenis mem#asilitasi hubungan
kera sama dalam pengembangan sekolah.<
7a 5idak
4ika komite sekolah atau organisasi seenis mem#asilitasi hubungan kera sama dalam
pengembangan sekolah% tuliskan $ontoh bentuk hubungan kera sama tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen 'eran serta
mas.ara!at(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 )4
Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen 'eran
serta mas.ara!at(
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I/. LIN+KUN+AN DAN BUDA-A SEKOLAH
'40. Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan
prosedur dan ad!al yang ditetapkan.
7a 5idak
'+0. Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah
dengan prosedur dan ad!al yang ditetapkan.
7a 5idak
'+'. Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan
ad!al yang ditetapkan.
7a 5idak
'+2. Sekolah memiliki pagar sekolah.<
7a 5idak
'+). Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan
prosedur dan ad!al yang ditetapkan.
7a 5idak
'+4. Sekolah memiliki taman sekolah.<
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 )+
'++. Sekolah melaksanakan program ketertiban.
7a 5idak
'+,. Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.
7a 5idak
'+.. Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan
pembiasaan belaar bagi !arga sekolah% seperti diskusi% tukar
in#ormasi% dan seenisnya.
7a 5idak
'+/. Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belaar bagi
sis!a% seperti kelompok belaar bahasa Inggris% kelompok ilmiah
remaa% dan seenisnya.<
7a 5idak
'+0. Sekolah menerapkan budaya yang menadi $iri khas sekolah. <
7a 5idak
4ika ya% tuliskan $ontoh budaya tersebutC
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
',0. Sekolah memberikan kesempatan kepada !arga sekolah untuk
beribadah sesuai agama yang dianutnya.
7a 5idak
','. Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama !arga
sekolah.
7a 5idak
',2. Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan
masyarakat sekitar lingkungan sekolah.
7a 5idak
',). Sekolah memiliki program dalam rangka menalin hubungan
dengan alumni.<
7a 5idak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 ),
Tulis!an !ele"i#an atau !e!uatan se!$la# Sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
lin*!un*an0"u%a.a.
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Tulis!an !elema#an atau !e!uran*an se!$la# sau%ara %itin&au %ari !$m'$nen
lin*!un*an0"u%a.a.
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Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 ).
BAGIAN KEDUA
1. enis sarana .an* %imili!i se!$la#
N$ enis
Ke"era%aan
Luas
2 m
3
4
5un*si
A%a
Ti%a!
A%a
-a Ti%a!
'.
;uang Kepala
Sekolah
2.
;uang @akil Kepala
Sekolah
). ;uang Duru
4.
;uang 1ayanan
Bimbingan dan
Konseling
+. ;uang 5amu
,. ;uang EKS
.. ;uang media dan alat
bantu -B:
/. ;uang penaga
sekolah
0.
;uang3-os Keamanan
'0. Aula3Dedung serba
guna
''.
Dudang
'2.
Kantin Sekolah
'). Ialaman sekolah
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 )/
3. Ruan* Kelas
K$n%isi Ruan* Kelas umla# Ruan* Kelas
Baik
;usak ;ingan
;usak Berat
5otal
6. Per'usta!aan
a. Koleksi Buku
enis Bu!u umla# Bu!u
Buku -elaaran
Buku -enunang
Buku Ba$aan
5otal
b. 1uas & 88888888888 m
2
$. ;ata9rata 4umlah -engunung -erpustakaan & 88888888888 sis!a3bulan
d. ;ata9rata 4umlah Buku yang dipinam & 88888888888 buku3bulan
7. Ruan* !$m'uter
a. 1uas & 8888888888 m
2
b. 4umlah Komputer & 8888888888 unit
$. -eman#aatan & 8888888888 am3minggu
d. Kepemilikan & Sendiri3 Se!a
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 )0
8. 9: %an Kamar man%i
Peruntu!an
Ke"era%aan
Luas
2m
3
4
umla#
K$n%isi
A%a Ti%a! Bai!
Ti%a!
"ai!
Kepala sekolah3
guru3karya!an laki9laki
Kepala sekolah3
guru3karya!an perempuan
Sis!a laki9laki
Sis!a perempuan
;. Prasarana
enis
Ke"era%aan Ber<un*si
-a Ti%a! -a Ti%a!
Instalasi air
4aringan 1istrik
4aringan 5elepon
Internet
Akses alan
=. Tulis!an sarana lain .an* %imili!i se!$la# (
a) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
b)8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
$) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
d)8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
e) 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 40
>. Tena*a +uru?
N$. Nama
Tem'at0
Tan**alLa#ir
Pen%i%i!an
Tera!#ir
urusan
Men*a&ar
Mata
Pela&aran??
umla# am
Men*a&ar??
Masa
Ker&a??
Status
+T- PNS +TT
(eterangan : ) *engisian data dapat dilakukan pada +ormat terpisah
)) ,ata untuk semester ber!alan
-T. / -uru Tetap .a$asan
*NS / *ega&ai Negeri Sipil
-TT/ -uru Tidak Tetap ' Honorer
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4'
@. Tena*a N$nA+uru?
N$. Nama
Tem'at0
tan**al la#ir
Pen%i%i!an
tera!#ir
Bi%an* ilmu Sta< "i%an*??
Lama
"e!er&a??
Status
PT- PNS +TT
(eterangan : ) *engisian data dapat dilakukan pada +ormat terpisah
)) ,ata untuk semester ber!alan
*T. / *ega&ai Tetap .a$asan
*NS / *ega&ai Negeri Sipil
*TT / *ega&ai Tidak Tetap ' Honorer
1B. An**aran Pen%a'atan Belan&a Se!$la# %an realisasin.a %alam ti*a ta#un
tera!#ir
Ta#un APBS 2R'4 REALISASI 2R'4
200..
200..
200..
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 42
11. Al$!asi An**aran Belan&a Se!$la# 'a%a ta#un tera!#ir
N$ enis "ia.a0'en*eluaran Jumlah (Rp)
'. Dai dan Epah -ega!ai
2. Insenti# dan keseahteraan pega!ai
). ;apat dan pertemuan
4. "aya dan asa
+. -erbaikan dan pemeliharaan
,. Alat dan bahan belaar
.. -eralatan olahraga% kesenian% dan alat bermain
/. -engembangan anak didik
0. 1ain9lain (sebutkan) .................................
'0. 1ain9lain (sebutkan)...............................
5*5A1
13. Sum"er Pem"ia.aan 'en%anaan RenCana An**aran Pen%a'atan Belan&a
Se!$la# ta#un tera!#ir
N$. Sum"er umla# 2R'4
'. A-B6
2. A-B" -rovinsi
). A-B" Kab3Kota
4. *rang tua sis!a
+. Sumber lain
Total
16. umla# Cal$n sisDa .an* men%a<tar %en*an &umla# sisDa .an* %iterima
2%ata em'at ta#un tera!#ir 4
Ta#un
umla# Persentase sisDa
%iterima 2E4 Cal$n sisDa sisDa %iterima
200...
200...
200...
200...
17. umla# sisDa 2%ata em'at ta#un tera!#ir4
Ta#un
Kelas
3BB.. 3BB.. 3BB.. 3BB..
L P L P L P L P
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4)
I
II
III
IB
B
BI
18. umla# r$m"$n*an "ela&ar 2%ata em'at ta#un tera!#ir4
Kelas
Ta#un
T$tal
3BB... 3BB... 3BB.. 3BB..
I
II
III
IB
B
BI
;ata9rata
1;. Rasi$ &umla# sisDa 'eserta u&ian %en*an &umla# !elulusan sisDaF %an sisDa
.an* melan&u!an 2%ata em'at ta#un tera!#ir4
Ta#un Peserta U&ian Kelulusan Melan&ut!an 2E4
200...
200...
200...
200...
1=. umla# sisDa 'utus se!$la# 2%ata em'at ta#un tera!#ir4
Kelas Ta#un
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 44
3BB.. 3BB.. 3BB.. 3BB..
I
II
III
IB
B
BI
;ata9rata
1>. umla# sisDa tin**al !elas 2%ata em'at ta#un tera!#ir4
Kelas
Ta#un
3BB.. 3BB.. 3BB.. 3BB..
I
II
III
IB
B
;ata9rata
1@. RataArata 'ersentase !e#a%iran sisDa tia' "ulan %alam em'at ta#un
tera!#ir
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4+
Kelas
Ta#un
Keteran*an
3BB.. 3BB.. 3BB.. 3BB..
I
II
III
IB
B
BI
3B. Penin*!atan #asil "ela&arF "er%asar!an nilai rataArata #asil "ela&ar
atau U&ian A!#ir F untu! "e"era'a mata 'ela&aran %alam em'at ta#un
tera!#ir a%ala# G
31. Prestasi SisDa %alam "i%an* a!a%emi! %alam em'at ta#un tera!#ir
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004
N$. Mata 'ela&aran
Nilai rataArata #asil u&ian
%alam Ta#un Pela&aran
.....3..... .....3..... .....3..... .....3.....
'. :atematika
2. Bahasa Indonesia
). I-A
4. I-S
+. --Kn
4,
N$. enis Prestasi Ta#un uara
Tin*!at
L$!al Nasi$nal Internasi$nal
'.
2.
).
4.
33. Prestasi sisDa n$n a!a%emi! %alam em'at ta#un tera!#ir
N$. enis Prestasi Ta#un uara
Tin*!at
L$!al Nasi$nal Internasi$nal
'.
2.
).
4.
36. Prestasi *uru
N$. enis Prestasi Ta#un uara
Tin*!at
L$!al Nasi$nal Internasi$nal
'.
2.
).
4.
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4.
DATA PENDUKUNG
Berkas9berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung &
N$. Ber!as0D$!umen Dilam'ir!an
'. Hopy akte3serti#ikat kepemilikan tanah dan bangunan
7a 5idak
2. Hopy akte pendirian Sekolah
7a 5idak
). Hopy Serti#ikat Akreditasi Sekolah terakhir
7a 5idak
4. Hopy Susunan *rganisasi 3 -engurus -enyelenggara
Sekolah
7a 5idak
+. Hopy 4ad!al Kegiatan3 -elaaran
7a 5idak
,. Hopy Anggaran -endapatan dan Belana tahun beralan
7a 5idak
..
"ata -endukung lainnya% sebutkanC
........................................................................................
.......................................................................................
..............................%............................. 20....
Kepala Sekolah%
(88888888888888888888)
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4/

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