INSTRUMEN

EVALUASI DIRI
SEKOLAH DASAR

D E P A R T E M E N P E N D ID IK A N N A S IO N A L
B A D A N A K R E D IT A S I S E K O L A H N A S IO N A L
2004
 PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan

Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus
diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung jawab. Data dan informasi dari
instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka
akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi
kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah
Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2

 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________
Nama Sekolah : ___________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di ___________________________________________
Kepala Sekolah,

Materai
Rp.6000,-
Materai
Rp.6000,-

(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 3

 Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
2. Nomor Identitas Sekolah (NIS) :
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS) :
4. Alamat Sekolah :

Kecamatan :
Kabupaten / Kota*) :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon & Faksimili :
E-mail :
5. Status Sekolah : Negeri Swasta
6. Nama Yayasan :
7. Nomor Akte :
Pendirian/Kelembagaan
8. Tahun Berdiri Sekolah :
9. Luas Tanah Sekolah : ___________ m2
10. Luas Bangunan Sekolah : ___________ m2
11. Status Tanah :  Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf ___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4

 12. Status Bangunan :  Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf ___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun
13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun /
15. Visi Sekolah (jika ada)

16. Misi Sekolah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 5

 BAGIAN PERTAMA

I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1. Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2. Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum

nasional. Ya Tidak
Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program
dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

3. Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai

kurikulum. Ya Tidak

4. Sekolah memiliki kalender pendidikan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 6

5. Sekolah memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

6. Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan

dan/atau semesteran. Ya Tidak

7. Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.

Ya Tidak
Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan
tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

8. Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh

setiap guru. Ya Tidak

9. Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan

pembelajaran. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 7

10. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku Ya Tidak
pegangan guru.

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari

belajar efektif dalam kalender pendidikan. Ya Tidak

12. Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh

siswa pada pagi hari. Ya Tidak

13. Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau Ya Tidak

kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.
Jika sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya, tuliskan
kurikulum tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

14. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu

lainnya dalam pembelajaran di kelas. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 8

15. Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat
bantu tersebut!*

Mata pelajaran Jenis Media dan/atau Alat Bantu

a)
b)
c)
d)
e)

16. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam

pembelajaran. Ya Tidak

17. Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang

digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran. Ya Tidak

18. Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain

buku pelajaran.* Ya Tidak

19. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran

(penelitian tindakan).* Ya Tidak

20. Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan

kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran Ya Tidak
tertentu.*

21. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan
jenis kegiatannya!*

Mata pelajaran Jenis Kegiatan

a)
b)
c)
d)
e)

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 9

22. Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.
Ya Tidak

23. Sekolah melaksanakan program remedial.

Ya Tidak

24. Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang
diremedialkan!*

Mata pelajaran Materi yang diremedialkan

a)
b)
c)
d)
e)

25. Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama.

Ya Tidak

26. Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.* Ya Tidak

27. Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.

Ya Tidak
Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 10

28. Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.
Ya Tidak
Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

29. Sekolah melaksanakan praktek olah raga.

Ya Tidak
Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

30. Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen

atau lebih dari yang dijadwalkan. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! _________ %

31. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90

persen atau lebih dari tugasnya. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! _________ %

32. Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih

dari hari belajarnya. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! _________ %

33. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan

karakteristik pembelajaran. Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 11
34. Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan
harian). Ya Tidak

35. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi

kepada siswa. Ya Tidak

36. Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir

semester). Ya Tidak

37. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.

Ya Tidak

38. Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif.*

Ya Tidak

39. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala

sekolah.* Ya Tidak

40. Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk

perbaikan pembelajaran. Ya Tidak

41. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat
kemajuan prestasi belajar siswa. Ya Tidak

42. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan

kepribadian siswa. Ya Tidak

43. Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.*

Ya Tidak

44. Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan

belajar siswa kepada orang tua/wali.* Ya Tidak

45. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran

adalah 75 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ___________ %

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 12

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

46. Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang

(misalnya 8 tahunan).* Ya Tidak

47. Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah

(misalnya 4 tahunan).* Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 13

48. Sekolah memiliki program perencanaan tahunan.
Ya Tidak

49. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan

kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.* Ya Tidak

50. Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja

Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka Ya Tidak
panjang dan/atau menengah.

51. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis

dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS. Ya Tidak

52. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan

tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang Ya Tidak
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

53. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi

siswa berprestasi.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

54. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada

warga sekolah yang melanggar tata tertib. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 14

55. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.* Ya Tidak

56. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

57. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka

upaya peningkatan mutu.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

58. Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala

dengan guru. Ya Tidak

59. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan

orang tua. Ya Tidak

60. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan

keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 15

61. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan
profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan Ya Tidak
sejenisnya.*

62. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan

kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan Ya Tidak
sejenisnya.*

63. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap

pelaksanaan pembelajaran. Ya Tidak

64. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi

internal.* Ya Tidak

65. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk

mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap Ya Tidak
rumpun mata pelajaran.*

66. Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.

Ya Tidak
Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program
tindak lanjut tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

67. Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 16

68. Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan Ya Tidak
konseling).*

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

69. Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan,

kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.* Ya Tidak

70. Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.

Ya Tidak

71. Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

72. Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

73. Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang

fungsinya sama. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 17

74. Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi
kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi
dan manajemen!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

administrasi dan manajemen!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 18

 III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

75. Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan.

Ya Tidak

76. Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite

sekolah atau organisasi sejenis. Ya Tidak

77. Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap

serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota Ya Tidak
organisasi.

78. Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan

beban kerja dan kebutuhan. Ya Tidak

79. Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf

dengan kewenangan yang jelas. Ya Tidak

80. Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang

dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka Ya Tidak
meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 19

81. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

82. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain di

luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan sekolah.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

83. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga non-pendidikan

untuk mengembangkan sekolah.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

organisasi dan kelembagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. SARANA DAN PRASARANA

84. Sekolah memiliki gedung milik sendiri.

Ya Tidak

85. Sekolah memiliki lahan milik sendiri.

Ya Tidak

86. Sekolah memiliki halaman sekolah yang memadai.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 21

87. Sekolah memiliki WC/Kamar mandi yang memadai.
Ya Tidak

88. Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk

pembelajaran. Ya Tidak

89. Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.*

Ya Tidak

90. Sekolah memiliki instalasi air bersih.

Ya Tidak

91. Sekolah memiliki jaringan listrik.

Ya Tidak

92. Sekolah memiliki jaringan telepon.*

Ya Tidak

93. Sekolah memiliki jaringan internet.*

Ya Tidak

94. Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.*

Ya Tidak
Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga
tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 22

95. Sekolah memiliki sarana olah raga.*
Ya Tidak
Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

96. Sekolah memiliki sarana kesenian.*

Ya Tidak
Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

97. Sekolah memiliki sarana peribadatan.*

Ya Tidak
Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 23

98. Sekolah memiliki sarana bermain bagi siswa.*
Ya Tidak
Jika sekolah memiliki sarana bermain bagi siswa, tuliskan jenis sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

sarana dan prasarana!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 24

 V. KETENAGAAN

99. Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:40 atau lebih
kecil. Ya Tidak
Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!
_____ : _____

100. Jumlah guru yang memiliki kualifikasi D II (Diploma dua) atau

sederajat adalah 60 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! _________ %

101. Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang

pendidikannya adalah 60 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! __________ %

102. Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki

latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan Ya Tidak
yang diajarkan.

103. Sekolah memiliki guru olah raga tersendiri.*

Ya Tidak

104. Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk

memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan Ya Tidak
efektivitas pembelajaran.*

Jika sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk memberikan presentasi
dan/atau konsultasi dalam peningkatan efektivitas pembelajaran, tuliskan contohnya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

105. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 25

 Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! _______ orang.

106. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan

konseling. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ________ orang.

107. Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf.

Ya Tidak

108. Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya
adalah 60 persen atau lebih.* Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! __________ %

109. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.

Ya Tidak

110. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.*

Ya Tidak

111. Sekolah memiliki penjaga sekolah.

Ya Tidak

112. Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang

berprestasi.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 26

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

ketenagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN

Untuk pernyataan berikut ini, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah adalah
sekolah dan/atau yayasan.

113. Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai
untuk mendukung kegiatan operasional. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 27

114. Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program
kegiatan.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

115. Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu

sekolah di luar biaya operasional. Ya Tidak

116. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan

kualitas belajar siswa.* Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

117. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa

Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________

118. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan

profesionalisme guru.* Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

119. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 28

 Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________

120. Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang

mampu. Ya Tidak

121. Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.

Ya Tidak

122. Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak

mampu. Ya Tidak

123. Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam

mengajar guru. Ya Tidak

124. Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru

dan/atau pegawai. Ya Tidak

125. Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.*

Ya Tidak

126. Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan

dan/atau pemerintah. Ya Tidak

127. Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya

disampaikan secara terbuka.* Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 29

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
pembiayaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PESERTA DIDIK

128. Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka.
Ya Tidak

129. Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.* Ya Tidak

130. Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen ! _______ %.

131. Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen

Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen! ________ %.

132. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.

Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ________ %.

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 30

133. Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.
Ya Tidak
Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

134. Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau

kreativitas siswa* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

135. Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling

sesuai kebutuhan siswa. Ya Tidak
Jika sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai kebutuhan siswa,
tuliskan contoh program tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

136. Rata-rata nilai ujian akhir di sekolah di atas 6,00*

Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 31
137. Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai
bidang. Ya Tidak
Jika sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang, tuliskan contoh
prestasi tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

138. Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan

dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen Ya Tidak
atau lebih.

Tuliskan berapa persen! _______ %.

139. Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan
studi ke SMP/MTs.* Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ________ %.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 32

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta
didik!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VII. PERAN SERTA MASYARAKAT

140. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun

perencanaan program sekolah. Ya Tidak

141. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program

peningkatan mutu.* Ya Tidak

142. Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

143. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam

menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan Ya Tidak
efektivitas pembelajaran.*

144. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam

penyusunan RAPBS. Ya Tidak

145. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam

meningkatkan efektivitas pembelajaran. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 33

146. Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua
siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.* Ya Tidak

147. Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite

sekolah atau organisasi sejenis. Ya Tidak

148. Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan

kerja sama dalam pengembangan sekolah.* Ya Tidak
Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam
pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta
masyarakat!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 34

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

149. Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan

prosedur dan jadwal yang ditetapkan. Ya Tidak

150. Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah

dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan. Ya Tidak

151. Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan

jadwal yang ditetapkan. Ya Tidak

152. Sekolah memiliki pagar sekolah.*

Ya Tidak

153. Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan

prosedur dan jadwal yang ditetapkan. Ya Tidak

154. Sekolah memiliki taman sekolah.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 35

155. Sekolah melaksanakan program ketertiban.
Ya Tidak

156. Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.

Ya Tidak

157. Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan

pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar Ya Tidak
informasi, dan sejenisnya.

158. Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi

siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah Ya Tidak
remaja, dan sejenisnya.*

159. Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. *

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

160. Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk

beribadah sesuai agama yang dianutnya. Ya Tidak

161. Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga

sekolah. Ya Tidak

162. Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan

masyarakat sekitar lingkungan sekolah. Ya Tidak

163. Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan

dengan alumni.* Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 36

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen

lingkungan/budaya.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 37

 BAGIAN KEDUA

1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah

Keberadaan Fungsi
Luas
No Jenis Tidak
Ada ( m2 ) Ya Tidak
Ada

Ruang Kepala
1.
Sekolah
Ruang Wakil Kepala
2.
Sekolah
3. Ruang Guru
Ruang Layanan
4. Bimbingan dan
Konseling
5. Ruang Tamu
6. Ruang UKS
7. Ruang media dan alat
bantu PBM
8. Ruang penjaga
sekolah
9. Ruang/Pos Keamanan

10. Aula/Gedung serba

guna
11. Gudang

12. Kantin Sekolah

13. Halaman sekolah

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 38

 2. Ruang Kelas

Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat

Total

3. Perpustakaan

a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku

Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan

Total

b. Luas : ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ___________ siswa/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ___________ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas : __________ m2
b. Jumlah Komputer : __________ unit
c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu
d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 39

 5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan Kondisi
Luas
Peruntukan Jumlah Tidak
Ada Tidak (m2) Baik
baik

Kepala sekolah/
guru/karyawan laki-laki

Kepala sekolah/
guru/karyawan perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan

6. Prasarana
Keberadaan Berfungsi
Jenis
Ya Tidak Ya Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

7. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !

a) ________________________________________________________________
b)________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d)________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 40

 8. Tenaga Guru*

Mengajar Status
Tempat/ Pendidikan Jumlah Jam Masa
No. Nama Jurusan Mata
TanggalLahir Terakhir Mengajar** Kerja**
Pelajaran** GTY PNS GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 41

 9. Tenaga Non-Guru*

Status
Tempat/ Pendidikan Lama
No. Nama Bidang ilmu Staf bidang**
tanggal lahir terakhir bekerja** PTY PNS GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT = Pegawai Tidak Tetap / Honorer

10. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun
terakhir

Tahun APBS (Rp) REALISASI (Rp)

200..
200..
200..

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 42

11. Alokasi Anggaran Belanja Sekolah pada tahun terakhir

No Jenis biaya/pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Gaji dan Upah Pegawai
2. Insentif dan kesejahteraan pegawai
3. Rapat dan pertemuan
4. Daya dan jasa
5. Perbaikan dan pemeliharaan
6. Alat dan bahan belajar
7. Peralatan olahraga, kesenian, dan alat bermain
8. Pengembangan anak didik
9. Lain-lain (sebutkan) .................................
10. Lain-lain (sebutkan)...............................
TOTAL

12. Sumber Pembiayaan pendanaan Rencana Anggaran Pendapatan Belanja

Sekolah tahun terakhir

No. Sumber Jumlah (Rp)

1. APBN
2. APBD Provinsi
3. APBD Kab/Kota
4. Orang tua siswa
5. Sumber lain
Total

13. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima
(data empat tahun terakhir )

Jumlah Persentase siswa

Tahun
calon siswa siswa diterima diterima (%)
200...
200...
200...
200...

14. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)

Tahun 200.. 200.. 200.. 200..

Kelas L P L P L P L P
Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 43
 I
II
III
IV
V
VI

15. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)

Tahun
Kelas Total
200... 200... 200.. 200..

I
II
III
IV
V
VI

Rata-rata

16. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa
yang melanjukan (data empat tahun terakhir)

Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)

200...
200...
200...
200...

17. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)

Kelas Tahun

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 44

 200.. 200.. 200.. 200..

I
II
III
IV
V
VI

Rata-rata

18. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)

Tahun
Kelas
200.. 200.. 200.. 200..

I
II
III
IV
V
Rata-rata

19. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun
terakhir

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 45

 Tahun
Kelas Keterangan
200.. 200.. 200.. 200..
I
II
III
IV
V
VI

20. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar

atau Ujian Akhir , untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun
terakhir adalah :

Nilai rata-rata hasil ujian

No. Mata pelajaran dalam Tahun Pelajaran
...../..... ...../..... ...../..... ...../.....

1. Matematika
2. Bahasa Indonesia
3. IPA
4. IPS
5. PPKn

21. Prestasi Siswa dalam bidang akademik dalam empat tahun terakhir

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 46

 Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional

1.
2.

3.

4.

22. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional

1.
2.

3.

4.

23. Prestasi guru

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional

1.
2.

3.

4.

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 47

 DATA PENDUKUNG

Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan  Ya  Tidak
2. Copy akte pendirian Sekolah Ya Tidak
3. Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir Ya Tidak
4. Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara Ya Tidak
Sekolah

5. Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran Ya Tidak

6. Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan Ya Tidak
Data Pendukung lainnya, sebutkan!
7.
........................................................................................
.......................................................................................

..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SD – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 48