GC/DGA32/DGA34/DG44/DG48-A

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG

Gred DGA32 (KUP) Gred DGA34 (KUP) Gred DG44 (KUP) Gred DG48 (KUP)

Sila tandakan ( ) dalam petak berkenaan untuk Gred GC yang dipohon

MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN PERINGATAN

Gambar

a. Bagi pilihan bertanda ( * ) potong yang tidak berkenaan. b. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila kepilkan helaian tambahan.

1. 2.

Mata Pelajaran / Bidang yang dipohon : ____________________ Nama (dalam huruf besar seperti dalam kad pengenalan) ________________________________________

3. 4. 6. 7. 8.

No. Kad Pengenalan: ___________________ Keturunan: __________________ No. Telefon (rumah): ________________ 5. Jantina: *[Lelaki / Perempuan]

No. Tel (Bimbit) : _____________-

Umur pada 1 Mei 2008 : ________ tahun ________ bulan Nama dan alamat tempat bertugas sekarang beserta KOD SEKOLAH
Kod Sekolah : Nama & Alamat Sekolah :

8.1) No. Telefon: ___________________

No. Faks: _____________________

8.2) Gelaran jawatan di sekolah [cth: PK1/PKHEM/Guru Kanan/Guru Akademik Biasa] :
________________________________________________________________________

Tarikh lulus : ______________ No. Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) (pastikan disertakan salinan PTK yang betul untuk gred GC yang dipohon): a. b. 17. No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian): ____________________________________ Sila potong yang tidak berkenaan pada bahagian yang bertanda * 10. 14. Jawatan Sekarang: * [PPPS / PPPLD] Gred Jawatan: * [DGA29/DGA32/DG41/DG44] Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang * [DGA29/DG41]:_________ Tarikh Pengesahan ke jawatan gred *[DGA29/DG41]: ________________________ Tarikh Naik Pangkat ke gred * [DGA32 / DG44]: _____________________________ Pengisytiharan Harta terkini (perlu disertakan salinan): a. 13. Maklumat c) Skim Perkhidmatan Sekarang: * [Skim Siswazah / Skim Bukan Siswazah] 11. Rujukan Surat Kelulusan : _____________________________ Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada. Tiada Masters atau PhD. Tahap/Aras PTK: *3 / 4 . 12. 18. a) Kelulusan Akademik Tertinggi: Perkara Kelulusan Akademik : Instiitusi Akademik : Pengkhususan (Major) : Tahun Lulus : Maklumat b) Kelulusan Ikhtisas Tertinggi: Perkara Kelulusan Ikhtisas : Instiitusi : Opsyen Mengajar : Tahun Lulus : Nota: Kelulusan tertinggi bagi Ikhtisas adalah sehingga Ijazah Sarjana Muda sahaja. Tarikh Menduduki PTK : _____________ b.9. 15. 16.

No. Rujukan Slip Keputusan : _______________________________ Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga tarikh permohonan ___________ tahun _________ bulan Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tiga tahun kebelakangan Tahun Mata Pelajaran / Bidang Tingkatan/ Tahun Waktu Mengajar Seminggu Jumlah Bilangan Jam Institusi 2005 2006 2007 21. Anugerah/Penghargaan/Surat Kepujian yang diterima bagi tiga tahun kebelakangan Bil. Bahan yang dihasilkan untuk meningkatkan keberkesanan pengajaran dan pembelajaran (seperti bahan multimedia. 1 2 3 4 5 Anugerah/ Penghargaan/ Surat Kepujian Tahun 22. 1 2 3 4 5 Tajuk Tahun Kumpulan Sasaran . modul dan garis panduan pembelajaran pelajar) Bil. 20.(Bukan tarikh slip keputusan dikeluarkan) c. 19.

Tarikh: Tandatangan . PERAKUAN KETUA JABATAN Markah Laporan Nilai Prestasi Tahunan (LNPT) tiga tahun berturut-turut. TAHUN 2005 2006 2007 JUMLAH MARKAH (100%) ULASAN DAN SOKONGAN: *DISOKONG / TIDAK DISOKONG Jika tidak disokong nyatakan alasan anda: Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan : …………………………………………………… (Nama: ) Tarikh : ……………………..

markah akan diisi oleh PPD Nama Institusi JPN/Bahagian : : : ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ MARKAH PENUH (40 ) MARKAH CALON Muka surat 2 2 3 3 KRITERIA PENILAIAN BORANG PERMOHONAN CALON No 19 20 21 22 Soalan Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon sehingga tarikh permohonan Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tiga tahun kebelakangan Anugerah /Penghargaan/surat kepujian yang diterima bagi tiga tahun kebelakangan Bahan yang dihasilkan untuk meningkatkan keberkesanan pengajaran dan pembelajaran (seperti bahan multimedia. JUMLAH 10 10 5 15 40 __________________________________________ Tandatangan Penilai Nama dan Cap Rasmi Jawatan Tarikh : ________________ . Institusi dan JPN/Bahagian sahaja. modul dan garis panduan pembelajaran pelajar).Ketua Jabatan Dan Cap Rasmi GC/DGA32/DGA34/DG44/DG48-B (DIISI OLEH PPD) PENILAIAN BORANG GC/DGA32/DGA34/DG44/DG48 ** Pemohon perlu melengkapkan Nama.

Bil 1.C) ** Pemohon perlu melengkapkan Nama. Kad Pengenalan Nama Institusi ARAHAN Sila berikan penilaian terhadap tahap pencapaian pengajaran dan pembelajaran calon Guru Cemerlang mengikut skor berdasarkan aspek yang berikut.K/P dan Nama Institusi sahaja.(GC/DGA32/DGA34/DG44/DG48. Rancangan Pelajaran • Tahunan • Harian b. Pengurusan kelas JUMLAH PERSONALITI GURU KEMAHIRAN INTERPERSONAL JUMLAH (100%) MARKAH CATATAN :_______________________________________ :_______________________________________ :_______________________________________ 2 3 Ulasan Pemantau: ______________________________ . No.Pelaksanaan Pengajaran • Set Induksi • Penyampaian/ Perkembangan • Penutup c. markah akan diisi oleh Pengetua/GB INSTRUMEN PEMANTAUAN CALON GURU CEMERLANG GRED JAWATAN *DGA32/ DGA34/ DG44/ DG48 Nama Calon No. ASPEK YANG DINILAI PENGAJARAN DAN PEMBELAJARAN a.

markah akan diisi oleh Pengetua/GB INSTRUMEN PEMANTAUAN CALON GURU CEMERLANG GRED JAWATAN *DGA32/ DGA34/ DG44/ DG48 (Bagi Guru Bimbingan Dan Guru Kaunseling Sahaja) Nama Calon No. Pengurusan Khas • Rancangan Tahunan dan Harian • Pentadbiran dan pengurusan bilik kaunseling • Sistem Fail b. Kad Pengenalan Nama Institusi :_______________________________________ :_______________________________________ :_______________________________________ ARAHAN Sila berikan penilaian terhadap tahap pencapaian Perkhidmatan Bimbingan dan Kaunseling calon Guru Cemerlang mengikut skor berdasarkan aspek yang berikut. Pelaksanaan Perkhidmatan Bimbingan dan Kaunseling • Kaunseling individu dan kaunseling kelompok • Program Kerjaya • Program psikososial • Program pendidikan pencegahan • Program keibubapaan • Program pembangunan diri murid • Inventori personaliti. 3. nilai.K/P dan Nama Institusi sahaja. 4. senarai semak masalah murid dll c. Pengurusan Kelab dan Persatuan • Pembimbing Rakan Sebaya/ Kelab Bimbingan dan Kerjaya JUMLAH PERSONALITI GURU KEMAHIRAN INTERPERSONAL SUMBANGAN JUMLAH (100%) Ulasan Pemantau: MARKAH CATATAN 2.Tandatangan Pemantau Nama dan Cap Jabatan/Bahagian Tarikh : ___________________ (GC/DGA32/DGA34/DG44/DG48. minat kerjaya. ASPEK YANG DINILAI PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING b. ______________________________ . No. Bil 1.D) ** Pemohon perlu melengkapkan Nama.

Tandatangan Pemantau Nama dan Cap Jabatan/Bahagian Tarikh : ___________________ .

4. 2. 2. 3. jika tiada. 5. 6. 4. JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU (SENARAIKAN) GELARAN JAWATAN TEMPOH BEKERJA (TAHUN) 9. 1.2 (LAMA) ________________ NO KAD PENGENALAN TARIKH / TEMPAT LAHIR JAWATAN / PEKERJAAN GAJI HAKIKI SEBULAN ALAMAT PEJABAT _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _______________ TEL: ________ _____________________ _____________________ _____________________ 7. NAMA 2. ALAMAT RUMAH : _______________ TEL: ________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ 8.1 : ________________________________________ (BARU) ______________ : : : : 2. tulis ‘TIADA’ A. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’. 3.LAMPIRAN T1 BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN PERINGATAN Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. 1. JAWATAN YANG DIPEGANG DALAM PERTUBUHAN / LAIN-LAIN .

ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ . 1.10. SIJIL / IJAZAH INSTITUSI / PUSAT PENGAJIAN TINGGI TAHUN B. JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI _____________________________________________________ _____________________________________________________ 3. REKOD AKADEMIK BIL. NAMA ISTERI / SUAMI: _____________________________________________________ _____________________________________________________ 2.

) tidak pernah / pernah / sedang* dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 38 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan Tatatertib) 1993.KENYATAAN TATATERTIB Dengan ini saya mengesahkan bahawa ……………………………………………… (No. KP: ……………………………………. Jenis hukuman yang dikenakan adalah seperti berikut:Hukuman Tarikh Tarikh: _______________ Tandatangan: _____________________ Ketua Jabatan Nama Penuh: Jawatan : .

P: ………………………. Tandatangan Pegawai Nama Jawatan Alamat Pejabat Tarikh : : : : . dan ………………. Sebanyak RM ………… dan saya telahpun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ………………. Mengesahkan bahawa: Saya tidak akan mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi / tabung pendidikan Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ……………. saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g). Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.Rujukan : _________________ Kepada: Ketua Perkhidmatan/Ketua Jabatan ………………………………………. PERAKUAN Saya mengaku bahawa pengistiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 ……………………………………. mulai tarikh …………. dan pada masa ini sedang membuat pembayaran secara tunai/potongan gaji mulai ………………………… Saya akan mengambil pinjaman pendidikan daripada …………… mulai tarikh ……………hingga …………. hingga sebanyak RM ……………….. Sekiranya tidak benar. sebanyak RM …………. sebanyak RM …………. SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN Saya ……………………………………. Saya akan mengambil pinjaman pendidikan daripada …………… mulai tarikh …………. hingga………….No. K. mulai tarikh …………….... hingga …………….