Professional Documents
Culture Documents
Umur : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,-
(lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian
hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
( …………………………… )
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.
*)
contoh surat keterangan dari kepala sekolah
SURAT PERNYATAAN
………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
……………… ,
………………………….
………………………………….
*)contoh surat pernyataan kesungguhan menjalani studi
SURAT PERSETUJUAN
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini memberikan persetujuan serta tidak berkeberatan putra/i saya di atas
untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta melalui Program
Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007. Selanjutnya saya akan
berusaha semaksimal mungkin membiayai putra/i saya tersebut hingga
menyelesaikan studinya di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.
………………………………….
Lamp : -
Hal : Permohonan
Kepada Yth.
STiPsi. Yogyakarta
di-
Tempat
Dengan Hormat,
……………………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pekerjaan terakhir :
4. Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan
diri jika terpilih sebagai hakim agung.
Apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi hakim agung, maka saya
bersedia mengganti seluruh biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.
………………,……………………2007
…………………………………………….
M12-H
SURAT PERNYATAAN
_______________________________________________
dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat
saya melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon
mahasiswa baru, pada:
Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apa
pun, saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon
mahasiswa baru Unpar 2007/2008, dan semua biaya pendidikan yang telah saya
bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak akan saya
minta kembali.
Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat
jasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta
diketahui, disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.
Bandung, ………………………..
___________________
_____________________
Catatan:
REPUBLIK INDONESIA
PENGUMUMAN
2. Penutupan pendaftaran diundur menjadi tanggal 30 Januari 2006 (cap pas).
3. Ujian Pengadaan CPNS akan dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 11 Pebruari 2006
bertempat di Kompleks Kantor Departemen Pekerjaan Umum J1.Patinlura: No.20
Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
4. Bagi yang memenuhi syarat administrasi akan dipanggil untuk mengambil nomor ujian
pada tanggal 9 dan 10 Pebruari 2006 pada Panitia Pengadaan Pegawai Departemen
Pekerjaan Umum di J1.Patimura No.20 di Gedung G.l lantai 3 Ruang Sidang Biro
Kepegawaian & Ortala, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, dengan syarat membawa
dokumen asli (ijazah/transkrip, Toefl, Akte Kelahiran) untuk diperlihatkan pada
Pantia Pengadaan Pegawai Dep.PU, pada jam keIj a. Bagi yang tidak membawa
dokumen asli dimaksud tidak akan diberikan nomor ujian.
Jakarta, 12
Januari 2006
Sekretaris
Jenderal
TTD
Roestam
Siarief
NIP.
110015116
REPUBLIK INDONESIA
PENGUMUMAN
PERSYARATAN
Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila dan UUD 1945
Berijazah Sarjana (S1) dengan jurusan pendidikan seperti pada butir I.
Berasal dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta/Luar Negeri yang telah mendapat
akreditasi (minimum B) dari Depdiknas dengan persyaratan IPK minimum 2,75
(dua koma tujuh lima)
Sehat mental dan fisik
Menguasai bahasa Inggris dengan baik (lisan dan tulisan) dengan bukti
International/Institusional TOEFL yang masih berlaku yang diterbitkan oleh
Lembaga Bahasa LIA dengan nilai minimum 475 (empat ratus tujuh puluh lima)
Batas usia maksimum 28 tahun pada tanggal 1 Januari 2006., dibuktikan dengan
Akte Kelahiran
Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan Instansi lain
Berbadan sehat, dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
dibuat oleh dokter.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Kepolisian Negara, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Calon Anggota POLRI
serta Anggota TNI/POLRI
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia (Surat
Pernyataan akan ditandatangani pada waktu dinyatakan diterima
sebagai CPNS Departemen PU.
PENDAFTARAN
Pendaftaran dimulai tanggal 30 Desember 2005 melalui pos ( diluar ketentuan ini
tidak dilayani), dan ditutup tanggal 20 Januari 2006 (cap pos) jam 16.00 WIB.
Lamaran dibuat dalam format sesuai contoh dalam Web Site Departemen PU
Lamaran ditujukan kepada : Menteri Pekerjaan Umum dan pada sampul luar
dialamatkan kepada Ketua Panitia Pengadaan CPNS Departemen PU
Gedung G. I lantai II Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan,
dengan dilampiri :
Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK > 2, 75 dari
Perguruan Tinggi yang mempunyai akreditasi minimum B dan sudah
dilegalisir oleh :
Untuk Universitas/Institut, oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang
Akademik.
Untuk Sekolah Tinggi, oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik
Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat akreditasi Ditjen
Dikti Depdiknas
Photocopy International/Institutional Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga
Bahasa LIA dengan Nilai > 475 dilegalisir.
5 (lima) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna) dan nama pelamar
dituliskan di bagian belakang
Photocopy KTP yang masih berlaku
Photocopy Akte Kelahiran
Surat Pernyataan bersedia membayar ganti rugi bermeterai Rp. 6.000,- sesuai
dengan contoh dalam website Departemen PU
Mencantumkan alamat lengkap yang mudah dihubungi serta No. telepon dan HP
TEMPAT DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI
Hanya mereka yang dinyatakan lulus seleksi administratip yang akan dipanggil
untuk mengikuti ujian tulis.
Pemanggilan Peserta yang dinyatakan lulus administratip akan diumumkan di
Website Departemen PU dan papan pengumuman Departemen PU.
Tanda Peserta seleksi Ujian Tertulis harus diambil sendiri oleh calon peserta di
tempat test 2 (dua) hari sebelum penyelenggaraan test pada Panitia Pengadaan
Pegawai Departmen PU dengan alamat seperti pada butir III. c. dengan
membawa dokumen asli yaitu : Ijazah, Toefl, Transkip Nilai dan akte
Kelahiran untuk diperlihatkan kepada Panitia.
Penyelenggaraan Test akan dilaksanakan secara terpusat di Jakarta, waktu dan
lokasi akan ditentukan kemudian.
Hasil ujian akan diumumkan segera setelah seleksi tertulis dilaksanakan
Keputusan kelulusan oleh Panitia tidak dapat diganggu gugat.
LAIN-LAIN
Dokumen yang lengkap disampaikan setelah dinyatakan lulus test (rangkap dua)
yang terdiri dari :
Surat lamaran dengan materai 6000,- (ditulis tangan)
Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan (Blanko BKN asli rangkap dua) tulis
tangan huruf balok/kapital pakai tinta hitam
Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK > 2, 75 yang
sudah dilegalisir oleh :
o Untuk Universitas/Institut, oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang
Akademik.
o Untuk Sekolah Tinggi, oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik.
o Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat
akreditasi Ditjen Dikti Depdiknas
Surat keterangan kesehatan dari dokter (asli dan photo copy)
Surat keterangan bebas narkoba (asli dan photocopy)
Surat Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning Depnaker (asli dan photocopy)
Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) dari polisi (asli dan photocopy)
8 (delapan) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) dan
nama pelamar dituliskan di bagian belakang.
Jakarta, 19 Desember 2005
A.N.
MENTERI PEKERJAAN UMUM
Sekretaris Jenderal,
Ttd.
Roestam Sjarief
Lampiran 1
Kepada Yth.
Jakarta Selatan.
Dengan hormat,
N a m a :
……………………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :
……………………………………………………………………………………………
Alamat rumah :
……………………………………………………………………………………………
No. Telp. Rumah :
……………………………………………………………………………………………
HP :
……………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat
diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
2. Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang rangkap
2.
3. Fotocopy Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan Nilai > 475
(dilegalisir).
6. Surat Pernyataan sesuai Blanko BKN ditulis dengan huruf balok/kapital dengan tinta
hitam (asli dua).
10. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari Polisi (asli + copy).
11. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) 8 (delapan) lembar, dengan
nama pelamar ditulis di bagian belakang Pasfoto.
Meterai
Rp. 6000
(…………………………………..)
nama
pelamar
Keterangan :
- Nomor 2 s/d 5 diserahkan pada waktu pendaftaran + Pasfoto 5 (lima) lembar
ukuran 3 x 4 cm (warna),
- Dokumen yang lengkap (1s/d 11) diserahkan setelah lulus ujian.
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
…………………………………………………………….
Jenis Kelamin :
…………………………………………………………….
Umur :
…………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir :
…………………………………………………………….
Alamat :
…………………………………………………………….
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,-
(lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian
hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Meterai
Rp. 6.000,-
( …………………………… )
SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI
Sehubungan dengan lamaran pekerjaan yang saya buat untuk posisi
sebagai Kurir sedang ada kesalahan Informasi jenis pekerjaan pada PT.
Transindo Citra Gemilang dengan PT Lain. Dikarenakan bidang pekerjaan tidak
sesuai dengan bidang keahlian yang saya miliki (selain kurir). Untuk itu yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : . .
………………………………………………………….
Jenis Kelamin :
…………………………………………………………….
Umur :
…………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir :
…………………………………………………………….
Alamat :
…………………………………………………………….
Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai Calon
karyawan pada Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin. Saya mohon agar uang yang
telah dibayarkan dapat dikembalikan sebesar Rp. 750.000;00.
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dapat dimaklumi sebagaimana mestinya.
………Juni, 2007
Meterai
Rp. 6.000,-
...................................................................................................................................
...
Adalah Benar Karyawan PT. Pahala Sakti Perkasa dengan gaji Perbulan Sebesar
Hormat kami,
F & A Manager
( Yeyen )
Nama : Agus
……………………………………………
……….
Dengan Ini Saya menyatakan diri bahwa saya tidak, sedang atau bebas dari
Hormat Saya,
Agus