No.

Fail Peribadi (JPN) : KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ( MINISTRY OF EDUCATION MALAYSIA )

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005)

BORANG PERMOHONAN KURSUS JANGKA PANJANG DENGAN KEMUDAHAN CUTI BELAJAR BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

ARAHAN 1. Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga ( 3 ) salinan dan kemukakan ke Kementerian melalui Ketua Jabatan. Bagi mengisi ruangan yang bertanda *, sila rujuk Panduan Kod ( Lampiran A ). Sila nyatakan : i. ii. A) Permohonan kali ke berapa Berapa kali telah dipanggil temuduga / taksiran

2. 3.

Lekatkan gambar terbaru ( asal ) berukuran pasport

BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON ( Rujuk Iklan Bagi Yang Berkenaan ) 01. Kod Program : 02. Kod Kursus : 03. Kod Bidang Kursus : * * * Nama Program : Nama Kursus : Nama Bidang :

04. Peringkat Pengajian : * 05. Kod Institusi : * * * ( tahun ) Nama Institusi :

06. Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : 07. Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan : B)

BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR YANG DIPOHON (Perlu dilengkapkan oleh pegawai yang telah mendapat tawaran tempat kursus) 01. Jenis Cuti Belajar : CBGP CBSG CBTG

* Bagi pemohon Cuti Belajar Separuh Gaji (PKPG) dan Program Pensiswazahan Guru Besar hanya perlu mengisi Borang Pelepasan sahaja.

02. Penganjur ( nyatakan ) : 03. Tarikh Dipohon : 04. Tempoh : 05. Nama Institusi : c) BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 01. Nama : ( bulan ) hingga -

02. No.KP :

-

-

(B)

/

(L)

(m.s 1 / 5 )

Alamat Surat Menyurat ( Alamat Tetap ) : Poskod : No. Urusan Kenaikan Pangkat Guru Cemerlang / Tarikh Kuatkuasa ( m. Jantina : * 08.No. Mata Pelajaran Utama yang diajar : 11.s 2 / 5 ) . Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 04. Tarikh Lahir : Hari 06.DG44 / DGA29 .DGA34 ii.K/P ( Baru ) : 03. Alamat Tempat Bertugas : Poskod : No. Skim dan Gred Perkhidmatan : - Bandar : (R) / - Kod Negeri : * (H/P) PPPS DG / / / / RM P T .10) 08. sebulan 02. Keturunan : 04. Urusan Kenaikan Pangkat DG41 . Urusan Kenaikan Pangkat Mengikut Tempoh Masa ( Time . Tarikh Pergerakan Gaji : 07. Kewarganegaraan : 05.07. Kod Gelaran Jawatan Sekarang : Nama Gelaran Jawatan : 1 * / (Bulan 01.04.Based Promotion ) iii. Telefon : 12. Kod Negeri : * 10. Agama : * Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) * 09. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 05. Adakah anda termasuk dalam urusan-urusan berikut : ( Tahun ) Sila Tandakan i. Opsyen Mata Pelajaran di Maktab Perguruan / Universiti : 10. Faksimili : - Bandar : samb. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah : 11. Telefon Pejabat : No. Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang : 09. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Pertama : 03. PPLD DGA / / / . Gaji Hakiki pada 1 JAN Tahun Mulai Cuti Belajar : 06. Alamat e-mel : D) BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 01.DGA32 / DGA32 . Taraf Perkahwinan : * * / Bulan / Tahun 07.

iv. ya 02. S ) F) IKATAN PERJANJIAN SEDIA ADA 01. Jenis cuti belajar / PJJ yang sedang diikuti : Tarikh mula diikuti : Tarikh jangkaan tamat : ( m. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : ii.F. Lain-lain Bahasa ( Sila nyatakan ) : i. ii. S ) ( A . iii. Kelayakan Akademik Tertinggi : i. Opsyen Persaraan : E) BUTIR-BUTIR AKADEMIK 01. CGPA / Kelas : Institusi Pengajian : Tarikh Diperolehi : Nama Kursus : * / / . S ) 04. Jika ya. iii. Pernah diluluskan Cuti Belajar sebelum ini : 02. / 56 / 55 13. Opsyen Sistem Saraan : SSM Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) SSB 02.9. Gred Kelulusan Bahasa Inggeris di peringkat : i. ii. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : mulai mulai mulai tahun - hingga - - tahun - hingga - - tahun - hingga - - G) STATUS PENGAJIAN TERKINI ( Jika berkenaan ) 01.F. SPM / MCE / SPVM atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 . Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : iii. nyatakan : i.No. Gred : ( 1 . ii.K/P ( Baru ) : 12. S / A . Adakah anda sedang dalam Cuti Belajar dari mana-mana program atau sedang mengikuti pengajian secara jarak jauh.9. Jika Ya. SPM / MCE / SPVM / atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 . S ) 03. ii.F. nyatakan : Kali Ya Tidak 03. S ) ( A . Nyatakan semua jenis cuti belajar yang pernah diluluskan : i. Peringkat : ii. Gred Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat : i.s 3 / 5 ) tidak .9.

Tarikh terakhir pengisytiharan harta : 05. Ya Ada Tidak Tiada Tarikh Hukuman Tahun : Markah Purata 03.s 4 / 5 ) . Ulasan : Purata : 06. Kementerian Pelajaran Malaysia berhak membatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini. Markah Prestasi 3 Tahun Terakhir : ( Rujuk Iklan / Garis Panduan yang dikeluarkan oleh Penganjur ) 04. I) ULASAN DAN PERAKUAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR 01. Tindakan Tatatertib : Jika Ada. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar.K/P ( Baru ) : H) PENGAKUAN PEMOHON Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberi adalah benar dan betul. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia. Nyatakan : i. Tandatangan Pemohon PERHATIAN : Permohonan yang tidak diisi dengan lengkap. silap menggunakan kod dan tidak menyertakan dokumen-dokumen di Para K tidak akan dipertimbangkan. Sokongan / Kebenaran : 02. 07. Pegawai yang sedang mengikuti Kursus Jangka Panjang tidak boleh memohon kursus ini. Adalah disahkan bahawa sepanjang yang saya ketahui segala maklumat yang diberi di atas adalah benar.No. Peringkat : Jenis Hukuman : Tahun Markah Pertuduhan Rayuan iii. ii. Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar Nota : Tandatangan bagi pihak ( b/p ) adalah tidak dibenarkan Tarikh J) SOKONGAN DAN ULASAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ulasan : Ya Tidak Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Jabatan / Pengarah Pelajaran Negeri Tarikh ( m.

Borang Lampiran A ( 1 salinan ) 3.No.K/P ( Baru ) : Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) K) DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN Senarai Semak 1. Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan kemaskini ( 1 salinan ) 4. Borang KPM ( LDP )1/2003 ( 2 salinan ) 2. Salinan Sijil-sijil akademik dan ikhtisas ( 1 salinan ) Dokumen-dokumen yang telah siap disusun mengikut urutan diatas hendaklah dilubangkan dan diikat dengan tali hijau ( Treasury Tags ) ( m.s 5 / 5 ) .

Uni. Malaya UMK Uni. Teknologi Tun Hussein Onn Kolej Uni. Malaya (Nilam Puri) United Kingdom United States New Zealand Australia Jepun Perancis Indonesia Timor Tengah Canada Luar Negeri Lain 4 . Uni. Pendidikan Sultan Idris ULN Uni. Teknologi MARA UC Uni.Skim Latihan PPP 102 . Kod Bidang Kursus: Rujuk Surat Edaran / Surat Siaran / Iklan yang dikeluarkan oleh penganjur dari masa ke semasa. Putra Malaysia UNZ Uni. Uni. Uni. Sains Malaysia UUS Uni. Uni.Kedoktoran (Phd) 2 . Kod Kursus: 1001 1002 1003 1004 1005 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1021 1022 1023 1031 Skim Latihan Persekutuan Skim Pensarjanaan Pensyarah Maktab Skim Sarjana Kepengetuaan Skim Pensarjanaan Pendidikan Khas Skim Pensarjanaan Tajaan Yayasan Program Khas Pensiswazahan Guru (PKPG) Program Pensiswazahan Guru Besar Program Pensiswazahan Pendidikan Khas Program Pensiswazahan Bahasa Asing Program Pensiswazahan Ambilan UPU Program Pensiswazahan Saluran Kedua / Ambilan Terus / November Kursus Sijil Perguruan Khas (KSPK) Kursus Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH) Kursus Dalam Perkhidmatan 12/13/14 minggu Program Cuti Belajar Tanpa Gaji 03. Uni. BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON 01. Kejuruteraan & Teknologi Malaysia Uni. Tempat Kursus / Institusi: UM UKM USM UPM UTM UIA UMS UNS UUM UiTM UPS ITO KST KKM KTK KKT Uni.PANDUAN KOD A. Peringkat Pengajian: 1 . Kejuruteraan Teknikal Kebangsaan Malaysia Kolej Uni. Teknologi Malaysia UA Uni. Malaysia Sabah UP Uni. Uni. Kejuruteraan Utara Kolej Uni. Uni.Sarjana 3 .Diploma 6 . Islam Antarabangsa UJ Uni. 04. Uni. Uni. Malaysia Sarawak UI Uni. Sains & Teknologi Kolej Uni. Utara Malaysia UTT Uni.Kursus Dalam Perkhidmatan 02.Diploma Lanjutan 5 . Kebangsaan Malaysia UUK Uni. Kod Program: 101 .Sarjana Muda 05.Pensiswazahan 103 .Sijil .

Seberang Perai Bhg Pendidikan Guru MP Tun Abdul Razak Sarawak MP Tawau Sabah 07. Terengganu MP Gaya Sabah MP Kota Bharu Kelantan MP K.Lelaki P .Perempuan Berkahwin Bujang Janda Duda 04.Bukan Warganegara 06. Ibrahim Johor MP Perempuan Melayu Melaka M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21 M22 M23 M24 M25 M26 M27 M28 M29 M30 - MP Raja Melewar Negeri Sembilan MP Teknik Kuala Lumpur MP IlmU Khas Kuala Lumpur IP Darul Aman Kedah Inst.UPT IAB M01 M02 M03 M04 M05 M06 M07 M08 M09 M10 M11 M12 M13 M14 - Kolej Uni. Pengalaman Dalam Bidang 111 116 117 151 158 C. Agama: IKBHL- 08.Cina I . Kewarganegaraa W . Ketua Penolong Pengarah Penolong Pengarah Kanan Ketua Jabatan / Bidang Penolong Pengarah Nazir Sekolah 164 166 301 302 303 Pegawai Peperiksaan Pegawai Kurikulum Pengetua Penolong Kanan Guru BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 03.Warganegara B . Jantina: Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain L . Keturunan: M .Melayu C . Terengganu MP Sultan Mizan Terengganu MP Tg Ampuan Afzan Pahang MP Tem.India HKOLBumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Lain-lain . Terengganu Institut Aminuddin Baki MP Keningau MP Miri Sarawak MP Rajang MP Batu Lintang Sarawak MP Kent Sabah MP Gaya Sabah MP K. MP Islam IP BahasaMP Ipoh MP Sultan MP Perlis MP Persekutuan Pulau Pinang MP Batu Pahat Johor MP Tuanku Bainun. Taraf KBJD07.

BUTIR-BUTIR 07. Kod Gelaran 111 116 117 151 158 164 166 E. Kelayakan 1234Kedoktora Sarjana Sarjana Diploma 5678Diploma Sijil STPM / HSC SPM / SPMV / MCE ii. Institusi Rujuk kod di Para A. Kod Negeri: Rujuk kod di Para C. Lain-lain Bahasa: 1234Bahasa Bahasa Bahasa Bahasa 5678Bahasa Jepun Bahasa Perancis Bahasa Jerman Lain-lain Bahasa . Ketua Penolong Ketua Penolong Nazir Pegawai Pegawai 301 302 308 404 999 Pengetua Guru Besar Guru Pensyarah Maktab Lain-lain BUTIR-BUTIR 1. Kod Negeri: A B C D J K M N P R Perak Selangor Pahang Kelantan Johor Kedah Melaka Negeri Pulau Perlis T W V X Y E I S L Terengganu Wilayah Persekutuan Labuan Sabah Sarawak Brunei Indonesia Singapura Lain-lain 10. (09) di atas. 04. D. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah: Rujuk Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah 11.09. (05) di atas.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful