No.

Fail Peribadi (JPN) : KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ( MINISTRY OF EDUCATION MALAYSIA )

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005)

BORANG PERMOHONAN KURSUS JANGKA PANJANG DENGAN KEMUDAHAN CUTI BELAJAR BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

ARAHAN 1. Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga ( 3 ) salinan dan kemukakan ke Kementerian melalui Ketua Jabatan. Bagi mengisi ruangan yang bertanda *, sila rujuk Panduan Kod ( Lampiran A ). Sila nyatakan : i. ii. A) Permohonan kali ke berapa Berapa kali telah dipanggil temuduga / taksiran

2. 3.

Lekatkan gambar terbaru ( asal ) berukuran pasport

BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON ( Rujuk Iklan Bagi Yang Berkenaan ) 01. Kod Program : 02. Kod Kursus : 03. Kod Bidang Kursus : * * * Nama Program : Nama Kursus : Nama Bidang :

04. Peringkat Pengajian : * 05. Kod Institusi : * * * ( tahun ) Nama Institusi :

06. Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : 07. Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan : B)

BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR YANG DIPOHON (Perlu dilengkapkan oleh pegawai yang telah mendapat tawaran tempat kursus) 01. Jenis Cuti Belajar : CBGP CBSG CBTG

* Bagi pemohon Cuti Belajar Separuh Gaji (PKPG) dan Program Pensiswazahan Guru Besar hanya perlu mengisi Borang Pelepasan sahaja.

02. Penganjur ( nyatakan ) : 03. Tarikh Dipohon : 04. Tempoh : 05. Nama Institusi : c) BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 01. Nama : ( bulan ) hingga -

02. No.KP :

-

-

(B)

/

(L)

(m.s 1 / 5 )

Alamat e-mel : D) BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 01. Mata Pelajaran Utama yang diajar : 11.07.Based Promotion ) iii.10) 08. Kod Gelaran Jawatan Sekarang : Nama Gelaran Jawatan : 1 * / (Bulan 01. Faksimili : - Bandar : samb. Tarikh Lahir : Hari 06. Urusan Kenaikan Pangkat Mengikut Tempoh Masa ( Time . PPLD DGA / / / . Telefon : 12.s 2 / 5 ) .DGA34 ii. Telefon Pejabat : No.DG44 / DGA29 . Alamat Tempat Bertugas : Poskod : No. Skim dan Gred Perkhidmatan : - Bandar : (R) / - Kod Negeri : * (H/P) PPPS DG / / / / RM P T . Alamat Surat Menyurat ( Alamat Tetap ) : Poskod : No. Keturunan : 04. Agama : * Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) * 09. Kod Negeri : * 10.K/P ( Baru ) : 03.04. Urusan Kenaikan Pangkat Guru Cemerlang / Tarikh Kuatkuasa ( m. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah : 11. Gaji Hakiki pada 1 JAN Tahun Mulai Cuti Belajar : 06. Urusan Kenaikan Pangkat DG41 . Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 05. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 04. Taraf Perkahwinan : * * / Bulan / Tahun 07. Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang : 09. Adakah anda termasuk dalam urusan-urusan berikut : ( Tahun ) Sila Tandakan i. Tarikh Pergerakan Gaji : 07. Opsyen Mata Pelajaran di Maktab Perguruan / Universiti : 10. Jantina : * 08. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Pertama : 03. Kewarganegaraan : 05.DGA32 / DGA32 . sebulan 02.No.

CGPA / Kelas : Institusi Pengajian : Tarikh Diperolehi : Nama Kursus : * / / . S ) 04. SPM / MCE / SPVM / atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 . / 56 / 55 13. Jika Ya. ii. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : iii. S ) 03. S ) ( A . ii. Jenis cuti belajar / PJJ yang sedang diikuti : Tarikh mula diikuti : Tarikh jangkaan tamat : ( m. S / A . Adakah anda sedang dalam Cuti Belajar dari mana-mana program atau sedang mengikuti pengajian secara jarak jauh. Nyatakan semua jenis cuti belajar yang pernah diluluskan : i. ii. iv. S ) F) IKATAN PERJANJIAN SEDIA ADA 01.9.9. Opsyen Sistem Saraan : SSM Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) SSB 02. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : mulai mulai mulai tahun - hingga - - tahun - hingga - - tahun - hingga - - G) STATUS PENGAJIAN TERKINI ( Jika berkenaan ) 01. Opsyen Persaraan : E) BUTIR-BUTIR AKADEMIK 01. iii. ii. S ) ( A . Lain-lain Bahasa ( Sila nyatakan ) : i. Gred : ( 1 . Jika ya. Gred Kelulusan Bahasa Inggeris di peringkat : i. ya 02. iii.F. SPM / MCE / SPVM atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 . nyatakan : Kali Ya Tidak 03.F.K/P ( Baru ) : 12. nyatakan : i. Gred Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat : i. Peringkat : ii. Kelayakan Akademik Tertinggi : i.F.No. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : ii. Pernah diluluskan Cuti Belajar sebelum ini : 02.9.s 3 / 5 ) tidak .

Adalah disahkan bahawa sepanjang yang saya ketahui segala maklumat yang diberi di atas adalah benar. Nyatakan : i. Sokongan / Kebenaran : 02. Markah Prestasi 3 Tahun Terakhir : ( Rujuk Iklan / Garis Panduan yang dikeluarkan oleh Penganjur ) 04. Ulasan : Purata : 06.K/P ( Baru ) : H) PENGAKUAN PEMOHON Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberi adalah benar dan betul. Kementerian Pelajaran Malaysia berhak membatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini. I) ULASAN DAN PERAKUAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR 01. Peringkat : Jenis Hukuman : Tahun Markah Pertuduhan Rayuan iii.No. ii. Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar Nota : Tandatangan bagi pihak ( b/p ) adalah tidak dibenarkan Tarikh J) SOKONGAN DAN ULASAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ulasan : Ya Tidak Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Jabatan / Pengarah Pelajaran Negeri Tarikh ( m. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar. silap menggunakan kod dan tidak menyertakan dokumen-dokumen di Para K tidak akan dipertimbangkan. Pegawai yang sedang mengikuti Kursus Jangka Panjang tidak boleh memohon kursus ini. Tarikh terakhir pengisytiharan harta : 05. Ya Ada Tidak Tiada Tarikh Hukuman Tahun : Markah Purata 03. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia.s 4 / 5 ) . Tandatangan Pemohon PERHATIAN : Permohonan yang tidak diisi dengan lengkap. Tindakan Tatatertib : Jika Ada. 07.

No. Borang Lampiran A ( 1 salinan ) 3. Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan kemaskini ( 1 salinan ) 4. Borang KPM ( LDP )1/2003 ( 2 salinan ) 2.s 5 / 5 ) . Salinan Sijil-sijil akademik dan ikhtisas ( 1 salinan ) Dokumen-dokumen yang telah siap disusun mengikut urutan diatas hendaklah dilubangkan dan diikat dengan tali hijau ( Treasury Tags ) ( m.K/P ( Baru ) : Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) K) DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN Senarai Semak 1.

Teknologi MARA UC Uni. Uni. Malaya (Nilam Puri) United Kingdom United States New Zealand Australia Jepun Perancis Indonesia Timor Tengah Canada Luar Negeri Lain 4 . Islam Antarabangsa UJ Uni. Kod Program: 101 . Uni. Sains Malaysia UUS Uni. Uni. Kejuruteraan Teknikal Kebangsaan Malaysia Kolej Uni. Peringkat Pengajian: 1 . Malaya UMK Uni. Uni.PANDUAN KOD A.Diploma 6 . Uni. Uni. Uni. Putra Malaysia UNZ Uni. Kebangsaan Malaysia UUK Uni.Sarjana Muda 05. Kod Bidang Kursus: Rujuk Surat Edaran / Surat Siaran / Iklan yang dikeluarkan oleh penganjur dari masa ke semasa.Skim Latihan PPP 102 . Tempat Kursus / Institusi: UM UKM USM UPM UTM UIA UMS UNS UUM UiTM UPS ITO KST KKM KTK KKT Uni.Kedoktoran (Phd) 2 .Sijil . Teknologi Tun Hussein Onn Kolej Uni. Uni.Pensiswazahan 103 . Pendidikan Sultan Idris ULN Uni. Utara Malaysia UTT Uni. Sains & Teknologi Kolej Uni. Kejuruteraan & Teknologi Malaysia Uni. Malaysia Sarawak UI Uni. BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON 01. Uni. Malaysia Sabah UP Uni. 04.Diploma Lanjutan 5 . Uni. Teknologi Malaysia UA Uni.Sarjana 3 . Kod Kursus: 1001 1002 1003 1004 1005 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1021 1022 1023 1031 Skim Latihan Persekutuan Skim Pensarjanaan Pensyarah Maktab Skim Sarjana Kepengetuaan Skim Pensarjanaan Pendidikan Khas Skim Pensarjanaan Tajaan Yayasan Program Khas Pensiswazahan Guru (PKPG) Program Pensiswazahan Guru Besar Program Pensiswazahan Pendidikan Khas Program Pensiswazahan Bahasa Asing Program Pensiswazahan Ambilan UPU Program Pensiswazahan Saluran Kedua / Ambilan Terus / November Kursus Sijil Perguruan Khas (KSPK) Kursus Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH) Kursus Dalam Perkhidmatan 12/13/14 minggu Program Cuti Belajar Tanpa Gaji 03.Kursus Dalam Perkhidmatan 02. Kejuruteraan Utara Kolej Uni.

Bukan Warganegara 06. MP Islam IP BahasaMP Ipoh MP Sultan MP Perlis MP Persekutuan Pulau Pinang MP Batu Pahat Johor MP Tuanku Bainun.UPT IAB M01 M02 M03 M04 M05 M06 M07 M08 M09 M10 M11 M12 M13 M14 - Kolej Uni.Melayu C . Terengganu MP Gaya Sabah MP Kota Bharu Kelantan MP K. Taraf KBJD07. Kewarganegaraa W . Pengalaman Dalam Bidang 111 116 117 151 158 C. Agama: IKBHL- 08.Perempuan Berkahwin Bujang Janda Duda 04.India HKOLBumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Lain-lain . Seberang Perai Bhg Pendidikan Guru MP Tun Abdul Razak Sarawak MP Tawau Sabah 07.Warganegara B . Keturunan: M . Ketua Penolong Pengarah Penolong Pengarah Kanan Ketua Jabatan / Bidang Penolong Pengarah Nazir Sekolah 164 166 301 302 303 Pegawai Peperiksaan Pegawai Kurikulum Pengetua Penolong Kanan Guru BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 03. Ibrahim Johor MP Perempuan Melayu Melaka M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21 M22 M23 M24 M25 M26 M27 M28 M29 M30 - MP Raja Melewar Negeri Sembilan MP Teknik Kuala Lumpur MP IlmU Khas Kuala Lumpur IP Darul Aman Kedah Inst. Jantina: Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain L .Cina I . Terengganu Institut Aminuddin Baki MP Keningau MP Miri Sarawak MP Rajang MP Batu Lintang Sarawak MP Kent Sabah MP Gaya Sabah MP K.Lelaki P . Terengganu MP Sultan Mizan Terengganu MP Tg Ampuan Afzan Pahang MP Tem.

D. Kod Gelaran 111 116 117 151 158 164 166 E. BUTIR-BUTIR 07. 04. Kod Negeri: A B C D J K M N P R Perak Selangor Pahang Kelantan Johor Kedah Melaka Negeri Pulau Perlis T W V X Y E I S L Terengganu Wilayah Persekutuan Labuan Sabah Sarawak Brunei Indonesia Singapura Lain-lain 10. (09) di atas. Kod Negeri: Rujuk kod di Para C. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah: Rujuk Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah 11. (05) di atas. Institusi Rujuk kod di Para A. Ketua Penolong Ketua Penolong Nazir Pegawai Pegawai 301 302 308 404 999 Pengetua Guru Besar Guru Pensyarah Maktab Lain-lain BUTIR-BUTIR 1. Lain-lain Bahasa: 1234Bahasa Bahasa Bahasa Bahasa 5678Bahasa Jepun Bahasa Perancis Bahasa Jerman Lain-lain Bahasa .09. Kelayakan 1234Kedoktora Sarjana Sarjana Diploma 5678Diploma Sijil STPM / HSC SPM / SPMV / MCE ii.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful