No.

Fail Peribadi (JPN) : KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ( MINISTRY OF EDUCATION MALAYSIA )

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005)

BORANG PERMOHONAN KURSUS JANGKA PANJANG DENGAN KEMUDAHAN CUTI BELAJAR BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

ARAHAN 1. Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga ( 3 ) salinan dan kemukakan ke Kementerian melalui Ketua Jabatan. Bagi mengisi ruangan yang bertanda *, sila rujuk Panduan Kod ( Lampiran A ). Sila nyatakan : i. ii. A) Permohonan kali ke berapa Berapa kali telah dipanggil temuduga / taksiran

2. 3.

Lekatkan gambar terbaru ( asal ) berukuran pasport

BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON ( Rujuk Iklan Bagi Yang Berkenaan ) 01. Kod Program : 02. Kod Kursus : 03. Kod Bidang Kursus : * * * Nama Program : Nama Kursus : Nama Bidang :

04. Peringkat Pengajian : * 05. Kod Institusi : * * * ( tahun ) Nama Institusi :

06. Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : 07. Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan : B)

BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR YANG DIPOHON (Perlu dilengkapkan oleh pegawai yang telah mendapat tawaran tempat kursus) 01. Jenis Cuti Belajar : CBGP CBSG CBTG

* Bagi pemohon Cuti Belajar Separuh Gaji (PKPG) dan Program Pensiswazahan Guru Besar hanya perlu mengisi Borang Pelepasan sahaja.

02. Penganjur ( nyatakan ) : 03. Tarikh Dipohon : 04. Tempoh : 05. Nama Institusi : c) BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 01. Nama : ( bulan ) hingga -

02. No.KP :

-

-

(B)

/

(L)

(m.s 1 / 5 )

Telefon Pejabat : No. Tarikh Pergerakan Gaji : 07.No. Faksimili : - Bandar : samb. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 04. PPLD DGA / / / . Opsyen Mata Pelajaran di Maktab Perguruan / Universiti : 10. Adakah anda termasuk dalam urusan-urusan berikut : ( Tahun ) Sila Tandakan i. Skim dan Gred Perkhidmatan : - Bandar : (R) / - Kod Negeri : * (H/P) PPPS DG / / / / RM P T . Kod Gelaran Jawatan Sekarang : Nama Gelaran Jawatan : 1 * / (Bulan 01. Alamat Surat Menyurat ( Alamat Tetap ) : Poskod : No. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 05.DG44 / DGA29 .DGA32 / DGA32 .10) 08.s 2 / 5 ) . Kewarganegaraan : 05.DGA34 ii.04. Alamat Tempat Bertugas : Poskod : No. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Pertama : 03. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah : 11. Alamat e-mel : D) BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 01.K/P ( Baru ) : 03. Urusan Kenaikan Pangkat Guru Cemerlang / Tarikh Kuatkuasa ( m. Urusan Kenaikan Pangkat Mengikut Tempoh Masa ( Time . Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang : 09.07.Based Promotion ) iii. Gaji Hakiki pada 1 JAN Tahun Mulai Cuti Belajar : 06. Jantina : * 08. Urusan Kenaikan Pangkat DG41 . Mata Pelajaran Utama yang diajar : 11. Keturunan : 04. sebulan 02. Taraf Perkahwinan : * * / Bulan / Tahun 07. Kod Negeri : * 10. Agama : * Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) * 09. Telefon : 12. Tarikh Lahir : Hari 06.

S ) 04. Gred : ( 1 . nyatakan : i. S / A . S ) ( A . S ) 03. S ) F) IKATAN PERJANJIAN SEDIA ADA 01. CGPA / Kelas : Institusi Pengajian : Tarikh Diperolehi : Nama Kursus : * / / .F. Jika Ya.9. SPM / MCE / SPVM atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 . Kelayakan Akademik Tertinggi : i. Opsyen Sistem Saraan : SSM Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) SSB 02. iii. iii.F. ii. ii.9.9. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : mulai mulai mulai tahun - hingga - - tahun - hingga - - tahun - hingga - - G) STATUS PENGAJIAN TERKINI ( Jika berkenaan ) 01.No.K/P ( Baru ) : 12. Jenis cuti belajar / PJJ yang sedang diikuti : Tarikh mula diikuti : Tarikh jangkaan tamat : ( m. S ) ( A . Nyatakan semua jenis cuti belajar yang pernah diluluskan : i. ya 02. Opsyen Persaraan : E) BUTIR-BUTIR AKADEMIK 01. Gred Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat : i.s 3 / 5 ) tidak . iv. ii. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : ii.F. Pernah diluluskan Cuti Belajar sebelum ini : 02. / 56 / 55 13. Gred Kelulusan Bahasa Inggeris di peringkat : i. Adakah anda sedang dalam Cuti Belajar dari mana-mana program atau sedang mengikuti pengajian secara jarak jauh. SPM / MCE / SPVM / atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 . Peringkat : ii. Jika ya. ii. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : iii. nyatakan : Kali Ya Tidak 03. Lain-lain Bahasa ( Sila nyatakan ) : i.

No. 07. Tandatangan Pemohon PERHATIAN : Permohonan yang tidak diisi dengan lengkap. ii. Ulasan : Purata : 06. Ya Ada Tidak Tiada Tarikh Hukuman Tahun : Markah Purata 03.K/P ( Baru ) : H) PENGAKUAN PEMOHON Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberi adalah benar dan betul. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar. Tarikh terakhir pengisytiharan harta : 05. Pegawai yang sedang mengikuti Kursus Jangka Panjang tidak boleh memohon kursus ini. Markah Prestasi 3 Tahun Terakhir : ( Rujuk Iklan / Garis Panduan yang dikeluarkan oleh Penganjur ) 04. Nyatakan : i. Sokongan / Kebenaran : 02. Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar Nota : Tandatangan bagi pihak ( b/p ) adalah tidak dibenarkan Tarikh J) SOKONGAN DAN ULASAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ulasan : Ya Tidak Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Jabatan / Pengarah Pelajaran Negeri Tarikh ( m. Peringkat : Jenis Hukuman : Tahun Markah Pertuduhan Rayuan iii. I) ULASAN DAN PERAKUAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR 01. Kementerian Pelajaran Malaysia berhak membatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia. Adalah disahkan bahawa sepanjang yang saya ketahui segala maklumat yang diberi di atas adalah benar. silap menggunakan kod dan tidak menyertakan dokumen-dokumen di Para K tidak akan dipertimbangkan. Tindakan Tatatertib : Jika Ada.s 4 / 5 ) .

Borang KPM ( LDP )1/2003 ( 2 salinan ) 2.K/P ( Baru ) : Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) K) DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN Senarai Semak 1. Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan kemaskini ( 1 salinan ) 4. Borang Lampiran A ( 1 salinan ) 3.s 5 / 5 ) .No. Salinan Sijil-sijil akademik dan ikhtisas ( 1 salinan ) Dokumen-dokumen yang telah siap disusun mengikut urutan diatas hendaklah dilubangkan dan diikat dengan tali hijau ( Treasury Tags ) ( m.

Sarjana 3 .Diploma Lanjutan 5 .Kursus Dalam Perkhidmatan 02. Kebangsaan Malaysia UUK Uni. Uni. Kod Program: 101 . Utara Malaysia UTT Uni. Uni.Kedoktoran (Phd) 2 . Uni. Kejuruteraan & Teknologi Malaysia Uni.Sijil . Uni. Teknologi MARA UC Uni. Putra Malaysia UNZ Uni. Teknologi Malaysia UA Uni. Uni. Kejuruteraan Teknikal Kebangsaan Malaysia Kolej Uni.Sarjana Muda 05. Pendidikan Sultan Idris ULN Uni. Kod Kursus: 1001 1002 1003 1004 1005 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1021 1022 1023 1031 Skim Latihan Persekutuan Skim Pensarjanaan Pensyarah Maktab Skim Sarjana Kepengetuaan Skim Pensarjanaan Pendidikan Khas Skim Pensarjanaan Tajaan Yayasan Program Khas Pensiswazahan Guru (PKPG) Program Pensiswazahan Guru Besar Program Pensiswazahan Pendidikan Khas Program Pensiswazahan Bahasa Asing Program Pensiswazahan Ambilan UPU Program Pensiswazahan Saluran Kedua / Ambilan Terus / November Kursus Sijil Perguruan Khas (KSPK) Kursus Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH) Kursus Dalam Perkhidmatan 12/13/14 minggu Program Cuti Belajar Tanpa Gaji 03. Islam Antarabangsa UJ Uni. Peringkat Pengajian: 1 .Pensiswazahan 103 . 04. Kejuruteraan Utara Kolej Uni. Sains Malaysia UUS Uni. Uni. Malaya (Nilam Puri) United Kingdom United States New Zealand Australia Jepun Perancis Indonesia Timor Tengah Canada Luar Negeri Lain 4 . Uni.Diploma 6 . Tempat Kursus / Institusi: UM UKM USM UPM UTM UIA UMS UNS UUM UiTM UPS ITO KST KKM KTK KKT Uni. Uni. Malaysia Sabah UP Uni. Uni.Skim Latihan PPP 102 . Kod Bidang Kursus: Rujuk Surat Edaran / Surat Siaran / Iklan yang dikeluarkan oleh penganjur dari masa ke semasa. BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON 01. Sains & Teknologi Kolej Uni.PANDUAN KOD A. Malaysia Sarawak UI Uni. Malaya UMK Uni. Uni. Teknologi Tun Hussein Onn Kolej Uni.

Warganegara B .Perempuan Berkahwin Bujang Janda Duda 04. Pengalaman Dalam Bidang 111 116 117 151 158 C.Lelaki P .Bukan Warganegara 06. Agama: IKBHL- 08.Melayu C .Cina I . Taraf KBJD07. Ibrahim Johor MP Perempuan Melayu Melaka M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21 M22 M23 M24 M25 M26 M27 M28 M29 M30 - MP Raja Melewar Negeri Sembilan MP Teknik Kuala Lumpur MP IlmU Khas Kuala Lumpur IP Darul Aman Kedah Inst.UPT IAB M01 M02 M03 M04 M05 M06 M07 M08 M09 M10 M11 M12 M13 M14 - Kolej Uni. Terengganu Institut Aminuddin Baki MP Keningau MP Miri Sarawak MP Rajang MP Batu Lintang Sarawak MP Kent Sabah MP Gaya Sabah MP K. MP Islam IP BahasaMP Ipoh MP Sultan MP Perlis MP Persekutuan Pulau Pinang MP Batu Pahat Johor MP Tuanku Bainun. Terengganu MP Gaya Sabah MP Kota Bharu Kelantan MP K. Keturunan: M . Ketua Penolong Pengarah Penolong Pengarah Kanan Ketua Jabatan / Bidang Penolong Pengarah Nazir Sekolah 164 166 301 302 303 Pegawai Peperiksaan Pegawai Kurikulum Pengetua Penolong Kanan Guru BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 03. Seberang Perai Bhg Pendidikan Guru MP Tun Abdul Razak Sarawak MP Tawau Sabah 07.India HKOLBumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Lain-lain . Terengganu MP Sultan Mizan Terengganu MP Tg Ampuan Afzan Pahang MP Tem. Kewarganegaraa W . Jantina: Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain L .

Kod Negeri: Rujuk kod di Para C.09. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah: Rujuk Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah 11. Lain-lain Bahasa: 1234Bahasa Bahasa Bahasa Bahasa 5678Bahasa Jepun Bahasa Perancis Bahasa Jerman Lain-lain Bahasa . 04. Ketua Penolong Ketua Penolong Nazir Pegawai Pegawai 301 302 308 404 999 Pengetua Guru Besar Guru Pensyarah Maktab Lain-lain BUTIR-BUTIR 1. BUTIR-BUTIR 07. Institusi Rujuk kod di Para A. D. Kod Negeri: A B C D J K M N P R Perak Selangor Pahang Kelantan Johor Kedah Melaka Negeri Pulau Perlis T W V X Y E I S L Terengganu Wilayah Persekutuan Labuan Sabah Sarawak Brunei Indonesia Singapura Lain-lain 10. (09) di atas. Kod Gelaran 111 116 117 151 158 164 166 E. Kelayakan 1234Kedoktora Sarjana Sarjana Diploma 5678Diploma Sijil STPM / HSC SPM / SPMV / MCE ii. (05) di atas.