No.

Fail Peribadi (JPN) : KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ( MINISTRY OF EDUCATION MALAYSIA )

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005)

BORANG PERMOHONAN KURSUS JANGKA PANJANG DENGAN KEMUDAHAN CUTI BELAJAR BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

ARAHAN 1. Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga ( 3 ) salinan dan kemukakan ke Kementerian melalui Ketua Jabatan. Bagi mengisi ruangan yang bertanda *, sila rujuk Panduan Kod ( Lampiran A ). Sila nyatakan : i. ii. A) Permohonan kali ke berapa Berapa kali telah dipanggil temuduga / taksiran

2. 3.

Lekatkan gambar terbaru ( asal ) berukuran pasport

BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON ( Rujuk Iklan Bagi Yang Berkenaan ) 01. Kod Program : 02. Kod Kursus : 03. Kod Bidang Kursus : * * * Nama Program : Nama Kursus : Nama Bidang :

04. Peringkat Pengajian : * 05. Kod Institusi : * * * ( tahun ) Nama Institusi :

06. Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : 07. Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan : B)

BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR YANG DIPOHON (Perlu dilengkapkan oleh pegawai yang telah mendapat tawaran tempat kursus) 01. Jenis Cuti Belajar : CBGP CBSG CBTG

* Bagi pemohon Cuti Belajar Separuh Gaji (PKPG) dan Program Pensiswazahan Guru Besar hanya perlu mengisi Borang Pelepasan sahaja.

02. Penganjur ( nyatakan ) : 03. Tarikh Dipohon : 04. Tempoh : 05. Nama Institusi : c) BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 01. Nama : ( bulan ) hingga -

02. No.KP :

-

-

(B)

/

(L)

(m.s 1 / 5 )

Kewarganegaraan : 05. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah : 11. PPLD DGA / / / .04. Kod Gelaran Jawatan Sekarang : Nama Gelaran Jawatan : 1 * / (Bulan 01. sebulan 02.Based Promotion ) iii. Tarikh Pergerakan Gaji : 07. Tarikh Lahir : Hari 06. Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang : 09. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Pertama : 03. Agama : * Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) * 09. Alamat e-mel : D) BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 01.DGA34 ii. Taraf Perkahwinan : * * / Bulan / Tahun 07. Opsyen Mata Pelajaran di Maktab Perguruan / Universiti : 10.DG44 / DGA29 . Keturunan : 04. Urusan Kenaikan Pangkat Mengikut Tempoh Masa ( Time . Telefon Pejabat : No. Faksimili : - Bandar : samb.10) 08.K/P ( Baru ) : 03. Jantina : * 08. Alamat Surat Menyurat ( Alamat Tetap ) : Poskod : No. Skim dan Gred Perkhidmatan : - Bandar : (R) / - Kod Negeri : * (H/P) PPPS DG / / / / RM P T . Telefon : 12. Urusan Kenaikan Pangkat Guru Cemerlang / Tarikh Kuatkuasa ( m.No. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 04. Gaji Hakiki pada 1 JAN Tahun Mulai Cuti Belajar : 06. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 05.07.DGA32 / DGA32 . Adakah anda termasuk dalam urusan-urusan berikut : ( Tahun ) Sila Tandakan i. Urusan Kenaikan Pangkat DG41 . Alamat Tempat Bertugas : Poskod : No.s 2 / 5 ) . Mata Pelajaran Utama yang diajar : 11. Kod Negeri : * 10.

F. ii.No.9. nyatakan : i. Jika Ya. S ) F) IKATAN PERJANJIAN SEDIA ADA 01. Kelayakan Akademik Tertinggi : i. ii. S ) ( A .K/P ( Baru ) : 12. S ) ( A . SPM / MCE / SPVM atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 . Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : ii. Opsyen Persaraan : E) BUTIR-BUTIR AKADEMIK 01. ii. Opsyen Sistem Saraan : SSM Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) SSB 02. Pernah diluluskan Cuti Belajar sebelum ini : 02. Gred Kelulusan Bahasa Inggeris di peringkat : i.F. Adakah anda sedang dalam Cuti Belajar dari mana-mana program atau sedang mengikuti pengajian secara jarak jauh.9. Jika ya. S ) 03. Gred : ( 1 . Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : mulai mulai mulai tahun - hingga - - tahun - hingga - - tahun - hingga - - G) STATUS PENGAJIAN TERKINI ( Jika berkenaan ) 01. S / A . nyatakan : Kali Ya Tidak 03.9. S ) 04. Lain-lain Bahasa ( Sila nyatakan ) : i. ii. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : iii. iii. CGPA / Kelas : Institusi Pengajian : Tarikh Diperolehi : Nama Kursus : * / / .s 3 / 5 ) tidak . Jenis cuti belajar / PJJ yang sedang diikuti : Tarikh mula diikuti : Tarikh jangkaan tamat : ( m. Gred Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat : i. ya 02. iv. Peringkat : ii. SPM / MCE / SPVM / atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 .F. Nyatakan semua jenis cuti belajar yang pernah diluluskan : i. / 56 / 55 13. iii.

Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar Nota : Tandatangan bagi pihak ( b/p ) adalah tidak dibenarkan Tarikh J) SOKONGAN DAN ULASAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ulasan : Ya Tidak Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Jabatan / Pengarah Pelajaran Negeri Tarikh ( m.s 4 / 5 ) . 07.K/P ( Baru ) : H) PENGAKUAN PEMOHON Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberi adalah benar dan betul.No. ii. Ya Ada Tidak Tiada Tarikh Hukuman Tahun : Markah Purata 03. Tindakan Tatatertib : Jika Ada. Kementerian Pelajaran Malaysia berhak membatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini. I) ULASAN DAN PERAKUAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR 01. Tandatangan Pemohon PERHATIAN : Permohonan yang tidak diisi dengan lengkap. silap menggunakan kod dan tidak menyertakan dokumen-dokumen di Para K tidak akan dipertimbangkan. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar. Ulasan : Purata : 06. Tarikh terakhir pengisytiharan harta : 05. Nyatakan : i. Sokongan / Kebenaran : 02. Markah Prestasi 3 Tahun Terakhir : ( Rujuk Iklan / Garis Panduan yang dikeluarkan oleh Penganjur ) 04. Adalah disahkan bahawa sepanjang yang saya ketahui segala maklumat yang diberi di atas adalah benar. Pegawai yang sedang mengikuti Kursus Jangka Panjang tidak boleh memohon kursus ini. Peringkat : Jenis Hukuman : Tahun Markah Pertuduhan Rayuan iii.

Salinan Sijil-sijil akademik dan ikhtisas ( 1 salinan ) Dokumen-dokumen yang telah siap disusun mengikut urutan diatas hendaklah dilubangkan dan diikat dengan tali hijau ( Treasury Tags ) ( m.s 5 / 5 ) . Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan kemaskini ( 1 salinan ) 4. Borang KPM ( LDP )1/2003 ( 2 salinan ) 2. Borang Lampiran A ( 1 salinan ) 3.K/P ( Baru ) : Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) K) DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN Senarai Semak 1.No.

PANDUAN KOD A. Islam Antarabangsa UJ Uni. Tempat Kursus / Institusi: UM UKM USM UPM UTM UIA UMS UNS UUM UiTM UPS ITO KST KKM KTK KKT Uni. Malaya (Nilam Puri) United Kingdom United States New Zealand Australia Jepun Perancis Indonesia Timor Tengah Canada Luar Negeri Lain 4 . BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON 01. Uni. Peringkat Pengajian: 1 . Putra Malaysia UNZ Uni. Uni. Uni. Uni. Teknologi Malaysia UA Uni. Utara Malaysia UTT Uni. Kod Bidang Kursus: Rujuk Surat Edaran / Surat Siaran / Iklan yang dikeluarkan oleh penganjur dari masa ke semasa.Kursus Dalam Perkhidmatan 02. Uni. Sains Malaysia UUS Uni.Skim Latihan PPP 102 .Sijil . Uni.Diploma Lanjutan 5 .Pensiswazahan 103 . Teknologi MARA UC Uni. Kod Kursus: 1001 1002 1003 1004 1005 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1021 1022 1023 1031 Skim Latihan Persekutuan Skim Pensarjanaan Pensyarah Maktab Skim Sarjana Kepengetuaan Skim Pensarjanaan Pendidikan Khas Skim Pensarjanaan Tajaan Yayasan Program Khas Pensiswazahan Guru (PKPG) Program Pensiswazahan Guru Besar Program Pensiswazahan Pendidikan Khas Program Pensiswazahan Bahasa Asing Program Pensiswazahan Ambilan UPU Program Pensiswazahan Saluran Kedua / Ambilan Terus / November Kursus Sijil Perguruan Khas (KSPK) Kursus Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH) Kursus Dalam Perkhidmatan 12/13/14 minggu Program Cuti Belajar Tanpa Gaji 03. Kejuruteraan & Teknologi Malaysia Uni.Kedoktoran (Phd) 2 . Uni. Malaysia Sarawak UI Uni. Uni.Diploma 6 . Malaysia Sabah UP Uni. Kejuruteraan Utara Kolej Uni.Sarjana 3 . Kejuruteraan Teknikal Kebangsaan Malaysia Kolej Uni. Uni. Malaya UMK Uni. Uni. Sains & Teknologi Kolej Uni. Teknologi Tun Hussein Onn Kolej Uni. Pendidikan Sultan Idris ULN Uni.Sarjana Muda 05. 04. Kod Program: 101 . Kebangsaan Malaysia UUK Uni.

Terengganu Institut Aminuddin Baki MP Keningau MP Miri Sarawak MP Rajang MP Batu Lintang Sarawak MP Kent Sabah MP Gaya Sabah MP K.Melayu C . Pengalaman Dalam Bidang 111 116 117 151 158 C.Lelaki P . Taraf KBJD07. Seberang Perai Bhg Pendidikan Guru MP Tun Abdul Razak Sarawak MP Tawau Sabah 07.India HKOLBumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Lain-lain . Terengganu MP Gaya Sabah MP Kota Bharu Kelantan MP K.UPT IAB M01 M02 M03 M04 M05 M06 M07 M08 M09 M10 M11 M12 M13 M14 - Kolej Uni. Ketua Penolong Pengarah Penolong Pengarah Kanan Ketua Jabatan / Bidang Penolong Pengarah Nazir Sekolah 164 166 301 302 303 Pegawai Peperiksaan Pegawai Kurikulum Pengetua Penolong Kanan Guru BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 03. Jantina: Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain L .Warganegara B . MP Islam IP BahasaMP Ipoh MP Sultan MP Perlis MP Persekutuan Pulau Pinang MP Batu Pahat Johor MP Tuanku Bainun.Bukan Warganegara 06. Keturunan: M . Kewarganegaraa W . Agama: IKBHL- 08.Cina I . Ibrahim Johor MP Perempuan Melayu Melaka M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21 M22 M23 M24 M25 M26 M27 M28 M29 M30 - MP Raja Melewar Negeri Sembilan MP Teknik Kuala Lumpur MP IlmU Khas Kuala Lumpur IP Darul Aman Kedah Inst. Terengganu MP Sultan Mizan Terengganu MP Tg Ampuan Afzan Pahang MP Tem.Perempuan Berkahwin Bujang Janda Duda 04.

(09) di atas. Ketua Penolong Ketua Penolong Nazir Pegawai Pegawai 301 302 308 404 999 Pengetua Guru Besar Guru Pensyarah Maktab Lain-lain BUTIR-BUTIR 1. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah: Rujuk Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah 11. Lain-lain Bahasa: 1234Bahasa Bahasa Bahasa Bahasa 5678Bahasa Jepun Bahasa Perancis Bahasa Jerman Lain-lain Bahasa . Institusi Rujuk kod di Para A. Kelayakan 1234Kedoktora Sarjana Sarjana Diploma 5678Diploma Sijil STPM / HSC SPM / SPMV / MCE ii. Kod Negeri: Rujuk kod di Para C.09. 04. (05) di atas. D. Kod Gelaran 111 116 117 151 158 164 166 E. Kod Negeri: A B C D J K M N P R Perak Selangor Pahang Kelantan Johor Kedah Melaka Negeri Pulau Perlis T W V X Y E I S L Terengganu Wilayah Persekutuan Labuan Sabah Sarawak Brunei Indonesia Singapura Lain-lain 10. BUTIR-BUTIR 07.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful