Verifikasi Oleh Tanggal Entry Data Oleh Paraf Kasie 0 1 2

: : : :

PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA DAFTAR ISIAN PESERTA WAJIB
DIISI CALON PESERTA JENIS PESERTA
Diisi oleh Petugas PT. ASKES INDONESIA

FM-PESERTA 01-01 : 00

Kantor Perwakilan Cabang Nomor Di ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6 7 8 9 9 9 9 Penerima Pensiun ABRI (PP. ABRI) Penerima Pensiun PNS ABRI / Hankam 0 Penerima Pensiun Pejabat Negara 0 Perintis Kemerdekaan (PK) 1 Veteran (VET) 2 Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) Peserta : 1 = Peserta Baru 2 = Mutasi _____________ Nomor Kartu Peserta Baru Nomor Kartu Peserta Lama

Pagawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pagawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonomi Pagawai Negeri Sipil Pusat/Daerah Diperbantukan pada BUMN / BUMD 0 Pejabat Negara (PJ. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonomi

3 4 5

DIISI CALON PESERTA
1. NAMA 2. NIP/NOPEN/NPV/NRPTT 3. TGL. LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. NAMA KANTOR 7. KODE KANTOR 8. ALAMAT KANTOR 9. PANGKAT/GOL. RUANG GAJI IURAN ASKES 2 % 10. ALAMAT RUMAH a. RT / RW b. KELURAHAN / DESA c. KECAMATAN d. KAB. / KODYA e. KODE ALAMAT f. NOMOR TELEPON g. NAMA PPK TK. I 11. DAFTAR KELUARGA a. NAMA ISTERI / SUAMI b. TGL. LAHIR c. ALAMAT d. KODE ALAMAT e. PEKERJAAN 1. = PNS/PP/PK/VET/PJ.NEG/PTT 2. = BUMN/BUMD/SWASTA/LAIN-LAIN f. NIP/NOPEN/NPV/NRPTT g. GOL. RUANG GAJI h. NAMA PPK TK. I *) KODE PPK TK. I (DIISI PETUGAS) / / *) KODE PPK TK. I (DIISI PETUGAS) (DIISI PETUGAS) I=1 II = 2 III = 3 IV = 4 (DIISI PETUGAS) (DIISI PETUGAS) / 1 = LAKI-LAKI, / 2 = PEREMPUAN

1 = KAWIN, 2 = BLM KAWIN, 3 = JANDA, 4 = DUDA

ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI : N A M A / ALAMAT DAN ANAK L/P TANGGAL KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE KELAHIRAN 1. / /

NAMA PPK TK. I / KODE PPK TK. I *)

KODE ALAMAT 2.

(DIISI PETUGAS)

/

/

KODE ALAMAT 3.

(DIISI PETUGAS)

/

/

KODE ALAMAT KETERANGAN LAIN :

(DIISI PETUGAS)

Apabila pisah domisili antara Peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian, dibawah nama. Juga diisi nama Dr. Keluarga Mengetahui, Tanda Tangan Peserta

Foto

Peserta 2 x 1,5

Foto Isteri/Suami 2 x 1,5

Foto

Anak Foto 2 x 1,5

Anak Foto 2 x 1,5

Anak 2 x 1,5
( _______________________) ( ___________________________)

*) DIISI PETUGAS

.

4. a. b. e. 7. 10. a. g. d. 6. 2. 5. h. c. c. d. 3. I/ *) BENAR SALAH gan Peserta _______________) . b. 8. f. 9. e.ESERTA 01-01 REV _______ (DIISI PETUGAS) BENAR SALAH 1. f. g.

.

Bagi PNS Pusat/PNS Daerah Otonom tulis nama kantor/satuan kerja tempat Pegawai bekerja saat mengisi Daftar Isian Peserta. Pertahanan/ Pegawai Negeri di lingkungan TNI & POLRI. apabila memungkinkan diketik/ditulis dengan tinta hitam dan hurup balok. bagi Siswa/mahasiswa yang pisah domisili disahkan olah Kepala Sekolah/ Dekan/Rektor .Nomor Pensiun (NOPEN) bagi Penerima Pensiun . maka kolom nama isteri/suami ditulis NIP saja.Bagi Penerima Pensiun : tidak perlu diisi = Diisi oleh petugas PT. I Kode PPK Tk. sesuai pangkat/golongan ruang gaji PGPS. ASKES = Adalah isteri/suami yang sah mendapatkan tunjangan gaji . . ASKES = Cukup jelas = Nama puskesmas yang dekat dengan domisili Saudara = Diisi oleh petugas PT. Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian dalam daftar isian dengan data pendukungnya. ASKES Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Kawin Nama Kantor Kode Kantor Alamat Kantor Pangkat/Gol. jenis kelamin. apabila berbeda dengan peserta = Diisi oleh petugas PT.Nomor Pegawai Tidak Tetap (NRPTT) = Tanggal. sesuai pangkat terakhir pada saat pensiun . diisi apabila alamat berbeda dengan Peserta. TNI & POLRI yang tunjangan keluarganya tidak tertanggung oleh peserta. Guru SD : Tulis nama SD tempat mengajar bukan tulis kantor Dinas P & K 2.Pejabat Negara : Tulis ) = Diisi oleh petugas PT. Daerah Otonom. .Nomor Induk Pegawai (NIP) bagi PNS (Pusat dan daerah) .Nomor Pokok Veteran (NPV) bagi Veteran bukan Tuvet . bulan dan tahun kelahiran Saudara = Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia = Status perkawinan sesuai dengan yang tercantum dalam daftar gaji = .Bagi PNS diperbantukan pada BUMN/BUMD.bila isteri/suami Penerima Pensiun ditulis NOPEN saja. Misalnya : 1. = Tanggal. diisi dengan nama anak ke berapa.Kepala Kantor tempat saudara bekerja atau pejabat yang ditunjuk. I Nama Anak Alamat Mengetahu Kepala Kantor/ Kepala Dinas/Direktur . Tanggal lahir Alamat Kode Alamat Pekerjaan NIP/NOPEN/NPV/NRPTT Golongan Ruang Gaji Nama PPK Tk. bukan ditulis Dinas Kesehatan Dati II .bila isteri/suami Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Dep. khusus SD sebutkan SD Desa Kelurahan mana = . Sipil TNI & POLRI). I Kode PPK Tk.Bagi PNS (Pusat & Daerah Otonom) sesuai dengan pangkat/golongan ruang gaji terakhir (PGPS) .PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PESERTA Pengisian Daftar Isian Peserta ini Cukup 1 (satu) Lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis dengan jelas.Bagi Penerima Pensiun ABRI. (Pusat. bulan dan tahun kelahiran isteri/suami Saudara = Alamat tempat tinggal sehari-hari isteri/suami Saudara. tanggal lahir Cukup jelas = Alamat tempat tinggal sehari-hari Anak-anak Saudara = . sesuai dengan pangkat/golongan ruang gaji pada saat pensiun. isi NIP saja . ASKES = Alamat tempat tinggal sehari-hari tidak harus sesuai dengan KTP (sebut nama jalan) = Cukup jelas = Cukup jelas = Cukup jelas = Cukup jelas = Diisi oleh petugas PT. ASKES = Anak yang mendapatkan tunjangan sesuai dengan jumlah pada daftar Gaji. ASKES = Alamat kantor tempat bekerja.Bagi Penerima Pensiun Sipil. = Diisi oleh petugas PT. Tulis nama Puskesmas tempat bekerja. Ruang Gaji Iuran Askes 2% Alamat Rumah RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kotamadya Khusus Kode Alamat Nomor Telepon Nama PPK Tk. I Kolom Daftar Keluarga Nama Isteri/Suami = Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepegawaian saudara = Tulis nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan/Daftar Gaji/Daftar Pembayaran Pensiun = . .bila isteri/suami Pegawai Negeri Sipil. Pegawai Puskesmas .Bagi Penerima Pensiun tidak perlu diisi. Janda/Duda. ASKES = Isi dengan angka pilihan yang sesuai denga pekerjaan isteri/suami Saudara = Isi NIP/NOPEN/NPV/NRPTT yang sesuai dengan pekerjaan isteri/suami Saudara = Isi golongan ruang gaji isteri/suami Saudara = Nama puskesmas yang dipilih. Tanggal Verifikasi Verifikasi Oleh Entry data Oleh Paraf Kasie Jenis Peserta Nama NIP/NOPEN/NPV/NRPTT = = = = Tanggal dilakukan verifikasi Nama petugas yang melakukan verifikasi Nama petugas yang melakukan entry data Paraf Kepala Seksi yang ditunjuk Diisi oleh Petugas PT.