FORMULIR ASKES (1)

Verifikasi Oleh Tanggal Entry Data Oleh Paraf Kasie 0 1 2

: : : :

PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA DAFTAR ISIAN PESERTA WAJIB
DIISI CALON PESERTA JENIS PESERTA
Diisi oleh Petugas PT. ASKES INDONESIA

FM-PESERTA 01-01 : 00

Kantor Perwakilan Cabang Nomor Di ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6 7 8 9 9 9 9 Penerima Pensiun ABRI (PP. ABRI) Penerima Pensiun PNS ABRI / Hankam 0 Penerima Pensiun Pejabat Negara 0 Perintis Kemerdekaan (PK) 1 Veteran (VET) 2 Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) Peserta : 1 = Peserta Baru 2 = Mutasi _____________ Nomor Kartu Peserta Baru Nomor Kartu Peserta Lama

Pagawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pagawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonomi Pagawai Negeri Sipil Pusat/Daerah Diperbantukan pada BUMN / BUMD 0 Pejabat Negara (PJ. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonomi

3 4 5

DIISI CALON PESERTA
1. NAMA 2. NIP/NOPEN/NPV/NRPTT 3. TGL. LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. NAMA KANTOR 7. KODE KANTOR 8. ALAMAT KANTOR 9. PANGKAT/GOL. RUANG GAJI IURAN ASKES 2 % 10. ALAMAT RUMAH a. RT / RW b. KELURAHAN / DESA c. KECAMATAN d. KAB. / KODYA e. KODE ALAMAT f. NOMOR TELEPON g. NAMA PPK TK. I 11. DAFTAR KELUARGA a. NAMA ISTERI / SUAMI b. TGL. LAHIR c. ALAMAT d. KODE ALAMAT e. PEKERJAAN 1. = PNS/PP/PK/VET/PJ.NEG/PTT 2. = BUMN/BUMD/SWASTA/LAIN-LAIN f. NIP/NOPEN/NPV/NRPTT g. GOL. RUANG GAJI h. NAMA PPK TK. I *) KODE PPK TK. I (DIISI PETUGAS) / / *) KODE PPK TK. I (DIISI PETUGAS) (DIISI PETUGAS) I=1 II = 2 III = 3 IV = 4 (DIISI PETUGAS) (DIISI PETUGAS) / 1 = LAKI-LAKI, / 2 = PEREMPUAN

1 = KAWIN, 2 = BLM KAWIN, 3 = JANDA, 4 = DUDA

ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI : N A M A / ALAMAT DAN ANAK L/P TANGGAL KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE KELAHIRAN 1. / /

NAMA PPK TK. I / KODE PPK TK. I *)

KODE ALAMAT 2.

(DIISI PETUGAS)

/

/

KODE ALAMAT 3.

(DIISI PETUGAS)

/

/

KODE ALAMAT KETERANGAN LAIN :

(DIISI PETUGAS)

Apabila pisah domisili antara Peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian, dibawah nama. Juga diisi nama Dr. Keluarga Mengetahui, Tanda Tangan Peserta

Foto

Peserta 2 x 1,5

Foto Isteri/Suami 2 x 1,5

Foto

Anak Foto 2 x 1,5

Anak Foto 2 x 1,5

Anak 2 x 1,5
( _______________________) ( ___________________________)

*) DIISI PETUGAS

.

f. 5. a. h. 8. c.ESERTA 01-01 REV _______ (DIISI PETUGAS) BENAR SALAH 1. b. d. 9. g. b. e. 6. e. a. 2. g. 10. 7. d. c. 4. 3. I/ *) BENAR SALAH gan Peserta _______________) . f.

.

apabila berbeda dengan peserta = Diisi oleh petugas PT. Sipil TNI & POLRI).Nomor Pensiun (NOPEN) bagi Penerima Pensiun . Tulis nama Puskesmas tempat bekerja. Ruang Gaji Iuran Askes 2% Alamat Rumah RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kotamadya Khusus Kode Alamat Nomor Telepon Nama PPK Tk.Bagi PNS (Pusat & Daerah Otonom) sesuai dengan pangkat/golongan ruang gaji terakhir (PGPS) .bila isteri/suami Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Dep. ASKES = Cukup jelas = Nama puskesmas yang dekat dengan domisili Saudara = Diisi oleh petugas PT. maka kolom nama isteri/suami ditulis NIP saja.PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PESERTA Pengisian Daftar Isian Peserta ini Cukup 1 (satu) Lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis dengan jelas.Bagi Penerima Pensiun tidak perlu diisi.Bagi PNS Pusat/PNS Daerah Otonom tulis nama kantor/satuan kerja tempat Pegawai bekerja saat mengisi Daftar Isian Peserta. Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian dalam daftar isian dengan data pendukungnya.Bagi Penerima Pensiun Sipil. . Tanggal lahir Alamat Kode Alamat Pekerjaan NIP/NOPEN/NPV/NRPTT Golongan Ruang Gaji Nama PPK Tk. ASKES = Alamat tempat tinggal sehari-hari tidak harus sesuai dengan KTP (sebut nama jalan) = Cukup jelas = Cukup jelas = Cukup jelas = Cukup jelas = Diisi oleh petugas PT.bila isteri/suami Pegawai Negeri Sipil. Daerah Otonom. ASKES Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Kawin Nama Kantor Kode Kantor Alamat Kantor Pangkat/Gol.Nomor Induk Pegawai (NIP) bagi PNS (Pusat dan daerah) . Pegawai Puskesmas . .Nomor Pokok Veteran (NPV) bagi Veteran bukan Tuvet . bulan dan tahun kelahiran Saudara = Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia = Status perkawinan sesuai dengan yang tercantum dalam daftar gaji = . jenis kelamin. Tanggal Verifikasi Verifikasi Oleh Entry data Oleh Paraf Kasie Jenis Peserta Nama NIP/NOPEN/NPV/NRPTT = = = = Tanggal dilakukan verifikasi Nama petugas yang melakukan verifikasi Nama petugas yang melakukan entry data Paraf Kepala Seksi yang ditunjuk Diisi oleh Petugas PT. I Kode PPK Tk.bila isteri/suami Penerima Pensiun ditulis NOPEN saja. isi NIP saja . sesuai pangkat/golongan ruang gaji PGPS. bukan ditulis Dinas Kesehatan Dati II . ASKES = Isi dengan angka pilihan yang sesuai denga pekerjaan isteri/suami Saudara = Isi NIP/NOPEN/NPV/NRPTT yang sesuai dengan pekerjaan isteri/suami Saudara = Isi golongan ruang gaji isteri/suami Saudara = Nama puskesmas yang dipilih. bagi Siswa/mahasiswa yang pisah domisili disahkan olah Kepala Sekolah/ Dekan/Rektor . diisi apabila alamat berbeda dengan Peserta. Pertahanan/ Pegawai Negeri di lingkungan TNI & POLRI. ASKES = Alamat kantor tempat bekerja. Janda/Duda. = Tanggal.Bagi Penerima Pensiun ABRI.Bagi PNS diperbantukan pada BUMN/BUMD. Guru SD : Tulis nama SD tempat mengajar bukan tulis kantor Dinas P & K 2. bulan dan tahun kelahiran isteri/suami Saudara = Alamat tempat tinggal sehari-hari isteri/suami Saudara.Pejabat Negara : Tulis ) = Diisi oleh petugas PT. ASKES = Adalah isteri/suami yang sah mendapatkan tunjangan gaji .Bagi Penerima Pensiun : tidak perlu diisi = Diisi oleh petugas PT. TNI & POLRI yang tunjangan keluarganya tidak tertanggung oleh peserta. khusus SD sebutkan SD Desa Kelurahan mana = . I Kolom Daftar Keluarga Nama Isteri/Suami = Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepegawaian saudara = Tulis nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan/Daftar Gaji/Daftar Pembayaran Pensiun = . I Nama Anak Alamat Mengetahu Kepala Kantor/ Kepala Dinas/Direktur . diisi dengan nama anak ke berapa.Nomor Pegawai Tidak Tetap (NRPTT) = Tanggal. Misalnya : 1. I Kode PPK Tk. . apabila memungkinkan diketik/ditulis dengan tinta hitam dan hurup balok. tanggal lahir Cukup jelas = Alamat tempat tinggal sehari-hari Anak-anak Saudara = . ASKES = Anak yang mendapatkan tunjangan sesuai dengan jumlah pada daftar Gaji. = Diisi oleh petugas PT. (Pusat. sesuai pangkat terakhir pada saat pensiun . sesuai dengan pangkat/golongan ruang gaji pada saat pensiun.Kepala Kantor tempat saudara bekerja atau pejabat yang ditunjuk.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful