PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM

DOKUMEN PRA KUALIFIKASI

KEGIATAN :

PERENCANAAN TEKNIK JALAN

PAKET :
PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO

SUMBER DANA : APBD KAB. KUTIM

TAHUN ANGGARAN 2010

 FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI

Penyedia Jasa Konsultansi

Paket : PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO

Tahun Anggaran : 2010

A. UMUM
1. Prakualifikasi ini berlaku untuk lingkup pekerjaan bidang sipil, sub bidang prasarana transportasi, lingkup
pelayanan perencanaan teknik, studi kelayakan dan supervisi.
2. Prakualifikasi ini dilaksanakaan sesuai dengan keputusan Presiden Republik Indonesia No. 80 Tahun
2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah beserta perubahannya,
Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 43/PRT/M/2007 tentang Standard Dan Pedoman
Pengadaan Jasa Konstruksi.
3. Satu dokumen prakualifikasi yang berupa pengisian terhadap formulir–formulir dalam buku Dokumen
Prakualifikasi ini secara prinsif hanya berlaku untuk satu Paket yang akan dilelangkan (berlaku perpaket
perkerjaan). Konsultan yang menentukan sendiri paket – paket yang akan diikuti. Adapun daftar paket
berserta uraian tersaji pada lampiran 1.
4. Untuk menentukan kompetensi dan kemampuan jasa penyedian jasa konsultasi dilakukan verifikasi
dan validasi terhadap data administrasi, keuangan, teknis.
5. Untuk effisiensi, data yang diperlukan untuk menilai prakulafikasi cukup dari isian terhadap formulir
dalam dokumen ini. Bila dalam data tersebut palsu atau bohong, maka penyedia jasa dikenai sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan – undang yang berlaku, antara lain daftar hitam
selama 2 (dua) tahun. Bukti kebenaran data tersebut akan diminta apabila penyedia jasa akan
diusulkan sebagai pemenang.

B. SYARAT ADMINISTRASI
1. Penilaian persyaratan administrasi bersifat mutlak dan mengugurkan.
2. Persyaratan administrasi adalah sebagai berikut :
a. Memiliki Ijin Usaha Jasa Konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota tempat
domilisili penyedia jasa dengan mengisi formulir C
b. Memiliki Kompetensi yang ditujukkan dengan Sertifikat Badan Usaha yang diterbitkan oleh
Lembaga Pengembang Jasa Konstruksi dengan mengisi formulir C.
c.
Secara hukum memiliki kapasitas mendatangani kontrak pengadaan dengan mengisi formulir C.

d. Tidak dalam Pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang
diberhentikan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana dengan mengisi formulir C.
e. Telah melunasi kewajiban pajak tahunan terakhir (SPT/PPH) serta memiliki laporan bulanan PPh
pasal 25 atau pasal 21. pasal 23 atau PPN sekurangnya 3 ( tiga ) bulan yang lalu dengan mengisi
formulir C
f. Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman jasa baik dilingkungan pemerintah
atau swasta termasuk pengalaman sebagai sub penyedia jasa baik dilingkungan pemerintah
atau swasta dengan mengisi formulir C, kecuali penyedia jasa perencanaan dan pengawas yang
baru berdiri kurang dari 2 (dua) tahun.
g. Menyerahkan Surat pernyataan minat mengikuti Jasa Pengadaan Konsultansi, dengan mengisi
formulir A.
h. Mendatangani Fakta Integritas, sesuai dengan Formulir B.

C. PERSYARATAN TEKNIS
Aspek teknis dinilai untuk mengtahui tingkat kompetensi penyedia jasa dalam melaksanakan paket
kontrak yang dilelang. Ada 2 (dua) aspek teknis yang dinilai yaitu Kemampuan Dasar (KD) dan
kemampuan penyedia Tenaga Ahli.
 1. Kemampuan Dasar
a. Penyedia Jasa yang berhak mengikuti pelelangan adalah penyedia Jasa yang memiliki
Kemampuan Dasar (KD) sebesar :

KD = 3 NPt

Pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir (Tahun
2002 sampai dengan Tahun 2009).

NPt = Nilai Pengalaman Tertinggi

b.
Untuk dapat dilakukan penilaian terhadap KD, maka penyedia jasa diminta untuk mengisi
data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) tahun terakhir dengan mempergunakan formulir C.

2. Kemampuan Menyediakan Tenaga Ahli

a. Akan dilakukan penilaian kemampuan penyedia jasa konsultansi menyediakan tenaga ahli
yang dibutuhkan untuk paket yang akan dilelang.
b. Penilaian Tenaga Ahli akan dilakukan terhadap aspek – aspek :
* Kualifikasi Pendidikan
* Lama Waktu (Pengalaman Kerja Profesional)
* Keahlian / Profesi
c. Daftar kebutuhan tenaga ahli masing – masing paket terhadap lampiran 1
d. Perlu diperhatikan bahwa :
* Tenaga Ahli yang akan diusulkan dalam dokumen Penawaran (Usulan Teknik) harus
tercantum dalam daftar tenaga ahli dalam Dokumen Prakualifikasi. Panitia berhak untuk
tidak melakukan penilaian terhadap tenaga ahli yang diusulkan dalam Dokumen
Penawaran bila tidak terdapat dalam dokumen prakualifikasi.
* Tenaga Ahli yang akan ditugaskan pada paket pekerjaan harus memiliki Nomor Wajib
Pajak (NPWP) dan bukti penyelesaian pajak.
* Tenaga Ahli yang akan ditugaskan pada paket swasta yang telah diakreditasi oleh
instansi yang berwenang atau lulus ujian Negara atau perguruan luar negeri yang
ijasahnya telah disyahkan oleh instansi pemerintah yang berwenang dibidang
pendidikan negeri.

D. PERSYARATAN KELULUSAN PRAKUALIFIKASI

1. Penyedian Jasa Konsultansi dinyatakan lulus prakualifikasi apabila nilai Kemampuan Dasar (KD)
memenuhi syarat dalam arti sama atau lebih besar dari KD yang disyaratkan.
2. Persyaratan besarnya Kemampuan Dasar (KD) untuk masing – masing paket pekerjaan tersaji
pada lampiran C.

E. PENYUSUNAN DAFTAR PENDEK

1. Bagi penyedia Jasa Konsultansi yang lulus atau memenuhi nilai KD nya, berdasarkan nilai total nilai
personil Tenaga ahli yang diusulkan, disusun rangking mulai dari nilai yang tertinggi sampai
dengan yang terendah.
2. Apabila terdapat beberapa penyedia jasa konsultansi dengan nilai personil yang sama, maka
penetapan rangking didasarkan pada nilai nominal KD perusahaan yang bersangkutan.

3. Berdasarkan urutan/rangking nilai personil Tenaga Ahli tersebut dipilih 5 sampai 7 penyedia jasa
yang akan ditetapkan sebagai Daftar Rekanan Terseleksi.
F. KETENTUAN TAMBAHAN
1. Penyedia Jasa Konsultansi diminta untuk menyerahkan 2 dokumen isian prakualifikasi yang terdiri
dari 1 (satu) Asli dan 1 (satu) Fhoto copy.
2. Apabila Penyedia Jasa masih kurang jelas, dapat menanyakan hal tersebut
3. Kepada Panitia Penggadaan Dengan Alamat :

Kegiatan Perencanaan Teknik Jalan

Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur
Kawasan Pusat Pemerintahan Bukit Pelangi Sangatta

Sengata, …………………………
Panitia Pengadaan,

Ketua Panita
 LAMPIRAN 1
Formulir 1
KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Paket : 1)
PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : PT / CV . ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………………
Fax : ……………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen Perencanaan Jalan dan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur Bidang Bina Marga, Tahun
Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Jasa Konsultansi Paket
Pekerjaan : Perencanaan Jalan Rigit Pavement Yos Sudarso sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

…………., …………..…… 2010.

PT/CV/Firma/Koperasi ……

Materai Rp.
6.000,- Tanggal
dan Cap

( Nama Jelas )
Jabatan2)
 Formulir 2
Formulir Penilaian Kualifikasi
Pengadaan Jasa Konsultansi
Pejabat Pembuat Komitmen Perencanaan Jalan
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur
Tahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
3)
: ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/FIRMA/KOPERASI …….……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………
NO. Telepon/Fax : ………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas mendatangani kontrak berdasarkan Surat 4)……………… (sesuai akte
pendirian/perubahan /surat kuasa,disebut secara jelas no akte pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) ;

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya ;
4. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi ) : ………………………………………………………
2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi ) 5) : Pusat Cabang
Pusat
3. Alamat (PT/CV/Firma/ : ………………………………………………………
6)
Koperasi/Perorangan )
No. Telepon : ………………………………………………………
No. Fax : ………………………………………………………
E-Mail : ………………………………………………………
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon
………………………………………………………
No. Fax
E-Mail

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan sertifikat Badan Uasaha

No. IJUK : No……………tanggal ……………………………………………..
Masa berlaku ijin usaha : s.d tanggal………………2010..
Instansi pemberi ijin usaha : Pemda Kabupaten/Kota ……..
No. SBU : No……………tanggal …………………………………………….
Masa berlaku SBU : s.d. tanggal ……………2010 .………………..………………..
Klasifikasi bidang : Bidang ………Sub bidang ………lingkup layanan….
Kualifikasi : …………………………………………………………………………….
Instansi Pemberi SBU : LPJK ………………………………………………………………….

4)
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : ……………………………………………………………………………
b. Tanggal : ……………………………………………………………………………
C. Nama Notaris : ……………………………………………………………………………
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : ……………………………………………………………………………
b. Tanggal : ……………………………………………………………………………
C. Nama Notaris : ……………………………………………………………………………
D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Jabatan dalam Perusahaan

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : …………………………………………
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : …………………………………………
terakhir Nomor/Tanggal
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga : …………………………………………
bulan terakhir Nomor/Tanggal
F. Data Personalia 7)
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
Status Jabatn Pengalama
Profesi Ssertifikat
No. Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Perusahaan dalam n Kerja
keahliahan /Ijazah
(tetap/tdk tetap) Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

G. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) Tahun terakhir 8)

Tanggal Selesai Menurut
Pengguna Jasa Kontrak 9)
Nama
Bidang/Sub Bidang
No. Paket Lokasi Alamat BA
Pekerjaan No/
Pekerjaan Nama No. Nilai ( Rp) Kontrak Penyerahan
Tanggal
Telepon Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan.

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Bidang Alamat
No. Sub Bidang Pekerjaan Lokasi No/ Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama No. Nilai ( Rp) Tanggal
Tanggal (%)
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui
bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
…………., …………..…… 2010.
PT/CV/Firma/Koperasi ……

Materai Rp.
6.000,- Tanggal
dan Cap
( Nama Jelas )
Jabatan2)
Catatan:
1. Penyedia Jasa Konsultasi yang bertanda tangan harus Direktur Utama atau Penanggung Jawab perusahaan (dengan
surat kuasa dan nama yang tercantum dalam akte pendirian dan atau akte perubahannya).
2. Diisi pendidikan terakhir, contoh : S1 Teknik Sipil/Univ. Diponegoro/1985.
3. Status pengawai tetap bila telah berkerja dipenyedia jasa selama 12(dua belas) bulan terakhir.
4. Diisi jabatan untuk diusulkan dalam paket yang dilelangkan, contoh : TL. BE, GE, SOIL/ME,QE dll.
5 Diisi dengan Total pengalaman yang dimiliki oleh tenaga ahli.
6. Diisi dengan profesi dikaitkan denganpengalaman kerjanya.
 Formulir 3
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi untuk Paket : Perencanaan Longsoran
Jalan Rigit Pavement Yos Sudarso dalam Tahun Anggaran 2010, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses
pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan propesional dalam arti
akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi
moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Sangatta, ………………………. 2010

1. Pejabat Pembuat Komitmen : ………………….. ………………………….

PPK

2. Panitia Pengadaan 1. ……………………………… ………………………….

Ketua

2. ……………………………… ………………………….
Sekretaris

3. ……………………………… ………………………….
Anggota

4. ……………………………… ………………………….
Anggota

5. ……………………………… ………………………….
Anggota

6. ……………………………… ………………………….
Anggota

7. ……………………………… ………………………….
Anggota

3. Penyedia Jasa 1. …………………………….. ………………………….

PT/CV. …………………..

2. …………………………….. ………………………….
PT/CV. …………………..
Catatan :
Pakta Intergritas ditanda tangani bersama oleh Pejabat Pembuat Komitmen , Seluruh Panitia Pengadaan , dan Seluruh
Penyedia jasa dan harus sudah ditanda tangani sebelum pemasukan dokumen prakualifikasi ( penyedia jasa dapat
menandatangani pada saat pendaftaran atau pada saat pengambilan dokumen prakualifisikasi ).
 Formulir 4

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk kedalam daftar hitam di semua instansi pemerintah. Apabila Surat
pernyataan yang kami buat ini tidak benar. Kami sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini buat dengan penuh tanggung jawab.

…………., …………..…… 2010.

PT/CV/Firma/Koperasi ……

Materai Rp.
6.000,- Tanggal
dan Cap

( Nama Jelas )
2)
Jabatan
 Formulir 5
SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

II. Nama : ………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

III. Nama : ………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak dan atas nama perusahan masing – masing

Berdasarkan pengumuman Prakualifikasi Pengadaan jasa Konsultansi No. tanggal ………. Kegiatan …………… Paket
1. Kami sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam mengikuti Prakualifikasi Kegiatan ……………….. Paket Nomor
………….
2. Dalam mengikuti kersama ini PT/CV ………….. sebagai konsultan utama, sedangkan PT/CV ………………… sebagai
konsultan anggota
3. Dalam mengikuti lelang maupun pelaksanaan pekerjaan maka konsultan utama, PT/CV …………………. Bertindak
untuk dan atas nama anggota.
4. Pembangian/Sharing untuk kerjasamamya tersebut disepakati berikut.
PT/CV …………… %
PT/CV …………… %
PT/CV …………… %
5. Kami sanggup dan bertanggung jawab untuk bersama – sama melaksanakan pekerjaan tersebut sebagaimana
mestinya berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada Satuan Kerja Kegiatan Pengawasan Teknis Jalan

Sangatta, ……………………………2010

1. PT/CV/Firma/Koperasi …… 2. PT/CV/Firma/Koperasi ……

Materai Rp.
Materai Rp.
6.000,- Tanggal
6.000,- Tanggal
dan Cap ( Nama Jelas ) dan Cap ( Nama Jelas )
2) 2)
Jabatan Jabatan

3. PT/CV/Firma/Koperasi ……

Materai Rp. 6.000,-

Tanggal dan Cap
Perusahaan ( Nama Jelas )
Jabatan2)
 Lampiran
DAFTAR KEGIATAN

Kegiatan : PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO

Sumber Dana : APBD - Kab. Kutai Timur

Perkiraan Nilai Pekerjaan : Rp 200,000,000.00

Terbilang : Dua Ratus Juta Rupiah

Lokasi : Kecamatan Sangatta Utara

Tenaga yang diperlukan : 1. Team Leader

: 2. Highway Engineer
3. Geodetic Engineer
4. Soil/ Material Engineer
5. Hidrology Engineer
6. Quantity Engineer
AL 7. Cost Analysis Engineer
YS
4. 8. Contract Engineer
Q
 LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN MINAT
PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI

1. Formulir 1
1). Nama Paket pekerjaan yang dilaksanakan
2). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama
kuasanya tercantum dalam akta pendiriana atau perusahaannya, atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
pejabat yang menurut perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang
bekerjasama.

3). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan.

2. Formulir 2
1). Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan
2). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan.
3). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama
kuasanya tercantum dalam akta pendiriana atau perusahaannya, atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik , atau
pejabat yang menurut perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang
bekerjasama.
4). Sesuai akta pendirian/perusahaan , nomor ……….., tanggal……………….., dari notaris…………….,
atau surat kuasa dari …………..(pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian
perusahaan/perubahannya) nomor ……….tanggal…………

5). Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya.

6). Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa.
7). Data personil agar diisi tenaga ahli / teknis yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan lingkup kegiatan yang akan dilaksanakan, diutamakan tenaga ahli tetap. Data tenaga
ahli akan dilakukan pembuktian kualifikasi, oleh karena itu diminta dengan sangat agar
memberikan data yang dapat dipertanggungjawabkan.
8). Nilai 3 (tiga) paket tertinggi pengalaman dibidang /subbidang yang sesuai dalam kurun waktu 7
(tujuh) tahun terakhir.
Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara penyerahan laporan
9). akhir.