P. 1
03 PRC_ JALAN RIGID PAVEMENT YOS SUDARSO (1)

03 PRC_ JALAN RIGID PAVEMENT YOS SUDARSO (1)

|Views: 245|Likes:
Published by Darwien Mokoginta

More info:

Published by: Darwien Mokoginta on Jan 20, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/03/2014

pdf

text

original

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR DINAS PEKERJAAN UMUM

DOKUMEN PRA KUALIFIKASI

KEGIATAN :

PERENCANAAN TEKNIK JALAN PAKET :
PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO

SUMBER DANA

: APBD KAB. KUTIM

TAHUN ANGGARAN 2010

Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 43/PRT/M/2007 tentang Standard Dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi. Telah melunasi kewajiban pajak tahunan terakhir (SPT/PPH) serta memiliki laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21. h. Tidak dalam Pengawasan pengadilan. Satu dokumen prakualifikasi yang berupa pengisian terhadap formulir–formulir dalam buku Dokumen Prakualifikasi ini secara prinsif hanya berlaku untuk satu Paket yang akan dilelangkan (berlaku perpaket perkerjaan). lingkup pelayanan perencanaan teknik. Bukti kebenaran data tersebut akan diminta apabila penyedia jasa akan diusulkan sebagai pemenang. Prakualifikasi ini dilaksanakaan sesuai dengan keputusan Presiden Republik Indonesia No. Secara hukum memiliki kapasitas mendatangani kontrak pengadaan dengan mengisi formulir C. SYARAT ADMINISTRASI Penilaian persyaratan administrasi bersifat mutlak dan mengugurkan. Ada 2 (dua) aspek teknis yang dinilai yaitu Kemampuan Dasar (KD) dan kemampuan penyedia Tenaga Ahli. maka penyedia jasa dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan – undang yang berlaku. Persyaratan administrasi adalah sebagai berikut : a. d. g. kecuali penyedia jasa perencanaan dan pengawas yang baru berdiri kurang dari 2 (dua) tahun. 2. dengan mengisi formulir A. keuangan. 4. data yang diperlukan untuk menilai prakulafikasi cukup dari isian terhadap formulir dalam dokumen ini.FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI Penyedia Jasa Konsultansi Paket : PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO Tahun Anggaran A. . C. Adapun daftar paket berserta uraian tersaji pada lampiran 1. : 2010 UMUM Prakualifikasi ini berlaku untuk lingkup pekerjaan bidang sipil. 3. Memiliki Ijin Usaha Jasa Konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota tempat domilisili penyedia jasa dengan mengisi formulir C b. Konsultan yang menentukan sendiri paket – paket yang akan diikuti. teknis. c. Memiliki Kompetensi yang ditujukkan dengan Sertifikat Badan Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga Pengembang Jasa Konstruksi dengan mengisi formulir C. B. studi kelayakan dan supervisi. sub bidang prasarana transportasi. 1. kegiatan usahanya tidak sedang diberhentikan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana dengan mengisi formulir C. Mendatangani Fakta Integritas. antara lain daftar hitam selama 2 (dua) tahun. 2. tidak bangkrut. sesuai dengan Formulir B. 5. 1. PERSYARATAN TEKNIS Aspek teknis dinilai untuk mengtahui tingkat kompetensi penyedia jasa dalam melaksanakan paket kontrak yang dilelang. 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah beserta perubahannya. Untuk menentukan kompetensi dan kemampuan jasa penyedian jasa konsultasi dilakukan verifikasi dan validasi terhadap data administrasi. Untuk effisiensi. Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman jasa baik dilingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman sebagai sub penyedia jasa baik dilingkungan pemerintah atau swasta dengan mengisi formulir C. Menyerahkan Surat pernyataan minat mengikuti Jasa Pengadaan Konsultansi. Bila dalam data tersebut palsu atau bohong. pasal 23 atau PPN sekurangnya 3 ( tiga ) bulan yang lalu dengan mengisi formulir C f. e.

2. maka penyedia jasa diminta untuk mengisi data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) tahun terakhir dengan mempergunakan formulir C. Daftar kebutuhan tenaga ahli masing – masing paket terhadap lampiran 1 d.1. Berdasarkan urutan/rangking nilai personil Tenaga Ahli tersebut dipilih 5 sampai 7 penyedia jasa yang akan ditetapkan sebagai Daftar Rekanan Terseleksi. . disusun rangking mulai dari nilai yang tertinggi sampai dengan yang terendah. Akan dilakukan penilaian kemampuan penyedia jasa konsultansi menyediakan tenaga ahli yang dibutuhkan untuk paket yang akan dilelang. 2. Penilaian Tenaga Ahli akan dilakukan terhadap aspek – aspek : * Kualifikasi Pendidikan * Lama Waktu (Pengalaman Kerja Profesional) * Keahlian / Profesi c. PERSYARATAN KELULUSAN PRAKUALIFIKASI 1. Penyedian Jasa Konsultansi dinyatakan lulus prakualifikasi apabila nilai Kemampuan Dasar (KD) memenuhi syarat dalam arti sama atau lebih besar dari KD yang disyaratkan. Panitia berhak untuk tidak melakukan penilaian terhadap tenaga ahli yang diusulkan dalam Dokumen Penawaran bila tidak terdapat dalam dokumen prakualifikasi. Untuk dapat dilakukan penilaian terhadap KD. 2. maka penetapan rangking didasarkan pada nilai nominal KD perusahaan yang bersangkutan. Apabila terdapat beberapa penyedia jasa konsultansi dengan nilai personil yang sama. Kemampuan Dasar a. 3. Persyaratan besarnya Kemampuan Dasar (KD) untuk masing – masing paket pekerjaan tersaji pada lampiran C. NPt = Nilai Pengalaman Tertinggi b. Tenaga Ahli yang akan ditugaskan pada paket swasta yang telah diakreditasi oleh instansi yang berwenang atau lulus ujian Negara atau perguruan luar negeri yang ijasahnya telah disyahkan oleh instansi pemerintah yang berwenang dibidang pendidikan negeri. Perlu diperhatikan bahwa : * Tenaga Ahli yang akan diusulkan dalam dokumen Penawaran (Usulan Teknik) harus tercantum dalam daftar tenaga ahli dalam Dokumen Prakualifikasi. Penyedia Jasa yang berhak mengikuti pelelangan adalah penyedia Jasa yang memiliki Kemampuan Dasar (KD) sebesar : KD = 3 NPt Pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir (Tahun 2002 sampai dengan Tahun 2009). Kemampuan Menyediakan Tenaga Ahli a. berdasarkan nilai total nilai personil Tenaga ahli yang diusulkan. D. PENYUSUNAN DAFTAR PENDEK 1. E. Bagi penyedia Jasa Konsultansi yang lulus atau memenuhi nilai KD nya. b. * * Tenaga Ahli yang akan ditugaskan pada paket pekerjaan harus memiliki Nomor Wajib Pajak (NPWP) dan bukti penyelesaian pajak.

Apabila Penyedia Jasa masih kurang jelas.F. Ketua Panita . dapat menanyakan hal tersebut 3. 2. Penyedia Jasa Konsultansi diminta untuk menyerahkan 2 dokumen isian prakualifikasi yang terdiri dari 1 (satu) Asli dan 1 (satu) Fhoto copy. ………………………… Panitia Pengadaan. KETENTUAN TAMBAHAN 1. Kepada Panitia Penggadaan Dengan Alamat : Kegiatan Perencanaan Teknik Jalan Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur Kawasan Pusat Pemerintahan Bukit Pelangi Sangatta Sengata.

………….000. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan2) . PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp. …………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Perencanaan Jalan dan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur Bidang Bina Marga. Telepon/Fax Fax Email : : : : : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… PT / CV . 6.LAMPIRAN 1 Formulir 1 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI Paket : 1) PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.…… 2010. Tahun Anggaran 2010.. …………... maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Jasa Konsultansi Paket Pekerjaan : Perencanaan Jalan Rigit Pavement Yos Sudarso sampai selesai.

Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan sertifikat Badan Uasaha No. tanggal ……………2010 . Kualifikasi : …………………………………………………………………………….………………. 1.. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan . 1. Masa berlaku ijin usaha : s. Tanggal C. 2. Nomor Akta b. Telepon No.………………. Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan ) No. Alamat Kantor Pusat No. Nomor Akta b. Saya secara hukum mempunyai kapasitas mendatangani kontrak berdasarkan Surat 4)……………… (sesuai akte pendirian/perubahan /surat kuasa. Nama Notaris 4) : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… . No.Formulir 2 Formulir Penilaian Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi Pejabat Pembuat Komitmen Perencanaan Jalan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kutai Timur Tahun Anggaran 2010 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat NO.d tanggal………………2010. Masa berlaku SBU : s. C. Nama Notaris 2.……………………………. Tanggal C. Fax E-Mail 6) : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… B.. Telepon No.d. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya . Fax E-Mail 4. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut : A. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Instansi pemberi ijin usaha : Pemda Kabupaten/Kota ……. 4. Data Administrasi Umum Nama (PT/CV/Firma/Koperasi ) Status (PT/CV/Firma/Koperasi ) 5) : ……………………………………………………… : Pusat Cabang Pusat 3. Akta Perubahan Terakhir a. IJUK : No……………tanggal ……………………………………………. 3.. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2... Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.. Telepon/Fax Email 3) : : : : : : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… PT/CV/FIRMA/KOPERASI ……. Instansi Pemberi SBU : LPJK ………………………………………………………………….disebut secara jelas no akte pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) . SBU : No……………tanggal ……………………………………………. Klasifikasi bidang : Bidang ………Sub bidang ………lingkup layanan….

. Komisaris (untuk PT) Nama No. Pengguna Jasa Bidang No. Nama No.QE dll. Diisi jabatan untuk diusulkan dalam paket yang dilelangkan. 5 Diisi dengan Total pengalaman yang dimiliki oleh tenaga ahli. 6. maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Paket Pekerjaan 1 2 Pengguna Jasa Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Nama 4 5 Alamat No. Diisi dengan profesi dikaitkan denganpengalaman kerjanya. …………. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal F.000. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan Nama No. PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp. Penyedia Jasa Konsultasi yang bertanda tangan harus Direktur Utama atau Penanggung Jawab perusahaan (dengan surat kuasa dan nama yang tercantum dalam akte pendirian dan atau akte perubahannya). 3. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) Tahun terakhir 8) Nama No. Telepon 6 Kontrak No/ Tanggal 7 Nilai ( Rp) 8 Progres Terakhir Tanggal 9 Prestasi Kerja (%) 10 3 4 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.D. KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. 6. BE. No. GE. KTP Jabatan dalam Perusahaan E. No. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan. contoh : TL. 4. Diponegoro/1985. Pengurus Perusahaan 1. .…… 2010. KTP Alamat Jabatan dalam Perusahaan 2. 2. Pajak 1. Pekerjaan 1 2 Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Nama 5 Alamat No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) No. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No. contoh : S1 Teknik Sipil/Univ..Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan2) Catatan: 1. Telepon 6 Kontrak No/ Tanggal 7 Tanggal Selesai Menurut 9) Nilai ( Rp) 8 Kontrak 9 BA Penyerahan Akhir 10 3 H. ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. …………. Status pengawai tetap bila telah berkerja dipenyedia jasa selama 12(dua belas) bulan terakhir. Data Personalia 7) 1. Apabila dikemudian hari. 1 Nama 2 Tgl/bln/thn lahir 3 : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… Pendidikan 4 Status Perusahaan (tetap/tdk tetap) 5 Jabatn dalam Proyek 6 Pengalama Profesi n Kerja keahliahan (tahun) 7 8 Ssertifikat /Ijazah 9 G. Diisi pendidikan terakhir. SOIL/ME. Data Keuangan 1.. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal 3.

Pejabat Pembuat Komitmen : …………………. ………………………. Sekretaris …………………………. ……………………………. PPK …………………………. Dalam proses pengadaan ini. PT/CV. Anggota …………………………. Panitia Pengadaan 1. 2. 4. Anggota …………………………. Seluruh Panitia Pengadaan . Anggota …………………………. …………………. dan Seluruh Penyedia jasa dan harus sudah ditanda tangani sebelum pemasukan dokumen prakualifikasi ( penyedia jasa dapat menandatangani pada saat pendaftaran atau pada saat pengambilan dokumen prakualifisikasi ). berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih. ……………………………… 6. ……………………………… 7.Formulir 3 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini. . pelaksanaan. dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi untuk Paket : Perencanaan Longsoran Jalan Rigit Pavement Yos Sudarso dalam Tahun Anggaran 2010. ……………………………… 3.. 2. 2010 1... ……………………………… 3. Catatan : Pakta Intergritas ditanda tangani bersama oleh Pejabat Pembuat Komitmen . dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. …………………………. Penyedia Jasa 1. dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini . Ketua ………………………….. …………………………. transparan. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini . saya bersedia dikenakan sanksi moral. Anggota …………………………. PT/CV. ……………………………. Anggota …………………………. ……………………………… 2. Sangatta. ……………………………… 5. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. ……………………………… 4. sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Tidak akan melakukan praktek KKN. 2. 3.. dan propesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran. ………………….

Kami sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.000.. PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp. …………. ……………………………………………………………………...Formulir 4 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM DI INSTANSI PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat : : : : ……………………………………………………………………. 6. ……………………………………………………………………. Demikian pernyataan ini buat dengan penuh tanggung jawab. …………………………………………………………………….Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan 2) . …………. Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk kedalam daftar hitam di semua instansi pemerintah....…… 2010.. Apabila Surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar.

Dalam mengikuti lelang maupun pelaksanaan pekerjaan maka konsultan utama. PT/CV …………… % PT/CV …………… % PT/CV …………… % Kami sanggup dan bertanggung jawab untuk bersama – sama melaksanakan pekerjaan tersebut sebagaimana mestinya berdasarkan ketentuan yang berlaku. PT/CV …………………. PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp.Tanggal dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan2) ... Kami sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam mengikuti Prakualifikasi Kegiatan ……………….000. Kegiatan …………… Paket 1. Pembangian/Sharing untuk kerjasamamya tersebut disepakati berikut.. 6. 6. Dalam hal ini bertindak dan atas nama perusahan masing – masing Berdasarkan pengumuman Prakualifikasi Pengadaan jasa Konsultansi No.000.Formulir 5 SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA Yang bertanda tangan di bawah ini : I.Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan 2) Materai Rp. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada Satuan Kerja Kegiatan Pengawasan Teknis Jalan Sangatta. PT/CV/Firma/Koperasi …… 2. sebagai konsultan utama. Dalam mengikuti kersama ini PT/CV ………….Tanggal dan Cap ( Nama Jelas ) Jabatan 2) 3. ……………………………2010 1. Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : : : : : : : : : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… III.. 6. Nama Jabatan Alamat II. sedangkan PT/CV ………………… sebagai konsultan anggota 3. 4. Paket Nomor …………. Bertindak untuk dan atas nama anggota. 2. PT/CV/Firma/Koperasi …… Materai Rp.000. tanggal ………. 5.

4.000. Q . 3. 6. 8.000.Lampiran DAFTAR KEGIATAN Kegiatan Sumber Dana Perkiraan Nilai Pekerjaan Terbilang Lokasi Tenaga yang diperlukan : PERENCANAAN JALAN RIGIT PAVEMENT YOS SUDARSO : APBD .Kab.00 : Rp : Dua Ratus Juta Rupiah : Kecamatan Sangatta Utara : : 1. 5. Kutai Timur 200. 2. 7. Team Leader Highway Engineer Geodetic Engineer Soil/ Material Engineer Hidrology Engineer Quantity Engineer Cost Analysis Engineer Contract Engineer AL YS 4.

(pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor ………. Data personil agar diisi tenaga ahli / teknis yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan lingkup kegiatan yang akan dilaksanakan.tanggal………… 5).. Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa... Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan 2). Nilai 3 (tiga) paket tertinggi pengalaman dibidang /subbidang yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. atau surat kuasa dari …………. dari notaris……………. Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara penyerahan laporan 9). 8). akhir.. Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan. atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik . 7). 3). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan. Formulir 2 1). Sesuai akta pendirian/perusahaan .. 4).LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN MINAT PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI 1. diutamakan tenaga ahli tetap. 3). . 2. Nama Paket pekerjaan yang dilaksanakan 2). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendiriana atau perusahaannya. tanggal………………. Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya. nomor ………. Data tenaga ahli akan dilakukan pembuktian kualifikasi.. atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. oleh karena itu diminta dengan sangat agar memberikan data yang dapat dipertanggungjawabkan. atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendiriana atau perusahaannya. Formulir 1 1). 6).

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->