SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBIAYAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................................................
Alamat rumah : ...............................................................................................................................................

Selanjutnya bertindak atas orangtua/wali dari peserta seleksi PBS :

Nama : ...............................................................................................................................................
Asal sekolah : ...............................................................................................................................................
Alamat rumah : ...............................................................................................................................................

Menyatakan bahwa apabila calon mahasiswa UGM yang diseleksi melalui Penelusuran Bakat Swadana (PBS)
diterima sebagai mahasiswa UGM tahun akademik 2010/2011, bersedia menyediakan biaya yang diperlukan
oleh mahasiswa tersebut di atas. Adapun komponen biaya yang disediakan meliputi:

1. Sumbangan Peningkatan Mutu Akademik (SPMA)

2. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP)
3. Biaya Operasional Pendidikan per-sks, Kuliah Kerja Lapangan, Kuliah Kerja Nyata, Asuransi
Kesehatan, Biaya Registrasi dan Biaya Wisuda.

SPMA dibayarkan pada saat calon mahasiswa melakukan registrasi. Butir 2 dan 3 sesuai dengan keperluan yang
ditetapkan oleh pihak UGM yang tata cara pembayarannya akan ditetapkan sesuai dengan peraturan yang
dikenakan kepada mahasiswa UGM tahun akademik 2010/2011.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, atas tidak dipenuhinya kesanggupan tersebut di atas, bukan menjadi
tanggung jawab UGM, namun pihak UGM secara sepihak berhak memberikan sanksi yang berupa pembatalan
penerimaan mahasiswa dan atau sanksi akademik lainnya.

...........................,.....................................2010
Calon Mahasiswa, Orang tua/wali

Meterai
Rp. 6000,-

.............................................................. ..............................................................
(Nama terang) (Nama terang)