DD

Borang BSPG/Pind. 1/2005

PERMOHONAN PERTUKARAN GURU TERLATIH DALAM DAERAH
Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan. Permohonan hendaklah dikemukakan oleh Pengetua/Guru Besar Kepada Pejabat Pelajaran Daerah berkenaan.

SILA GUNAKAN HURUF BESAR. Untuk Kegunaan JPN DAERAH DIPOHON
TARIKH PERTUKARAN DIPOHON

NAMA PEMOHON :

*En. / Pn. / Cik / **

NOMBOR KAD PENGENALAN BARU: KOD SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH:

LAMA NAMA SEKOLAH: BANDAR: NO. TELEFON: JANTINA : NO. FAKS:
* LELAKI / PEREMPUAN

POSKOD: NO. FAIL DIRI JPN : UMUR : GRED JAWATAN : TAHUN

NEGERI KELAHIRAN :

*DG48 (TIME BASED) / DG44 (TIME BASED) / DG41 / DGA32 (TIME BASED) / DGA29

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : (Contoh : Penolong Kanan, Kaunselor,
Guru Media, Guru Pemulihan, Ketua Bidang)

KELAYAKAN AKADEMIK DAN IKHTISAS : Akademik Kelulusan
*PhD/ MSc./ MA/ BSc./ BA/

Ikhtisas

Opsyen
*BEd./ BSc. Ed./ BA Ed./ BSc. Comp. Ed./ Dip. Ed./ KPLI/ KPLD/ DPM/ PSM/ PSR/ **

STPM/ SPM/ ** Pengkhususan (Ijazah Pertama sahaja)

1. 2. TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH:

1. 2.

TARIKH TAMAT LATIHAN IKHTISAS: TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG:

tahun

bulan

LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG:
4.

OPSYEN: SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK 1. 2. 3.

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH
Bil. 1. 2. 3. 4. 5. (Jika ruang tidak mencukupi, sediakan lampiran tambahan) perlu * potong yang tidak berkenaan ** tambah jika Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Ting./ Tahun Tarikh (Bln. + Thn.) Dari Hingga
Tempoh Masa Bertugas (Thn. + Bln.)

c. Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan Pengetua/Guru Besar *Potong yang tidak berkenaan 2 . 2. Jika terdapat sebarang pemalsuan keterangan. Tandatangan Pemohon Poskod: No. Jenis guru: *Akademik Biasa / Agama/ Teknik / Pendidikan Khas / SBP Negeri yang dipohon oleh suami/ isteri : No. 2. Jika bercerai. b. sila kepilkan salinan surat nikah/ sijil perkahwinan dan surat pengesahan majikan suami/ isteri. KURSUS SEMASA YANG DIIKUTI Nyatakan nama dan tempoh kursus yang diikuti semasa membuat permohonan pertukaran ini. b. Jika ‘Ya’. semua keterangan yang diberikan oleh guru ini di atas adalah benar. Keputusan pertukaran adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara serta tertakluk kepada kekosongan jawatan di negeri yang dipohon. mestilah melampirkan surat keizinan suami yang disahkan oleh majikan suami. lengkapkan maklumat berikut : SURI RUMAH a. Alamat tempat bekerja suami/ isteri: SEBAB MEMOHON BERTUKAR : Sila tanda (X) di petak berkenaan 1. Guru ini * sedang / tidak dikenakan tindakan tatatertib. 4. permohonan tidak akan dilayan dan sebarang kelulusan yang telah diberi akan dibatalkan/ ditarik balik serta dirujuk kepada Ketua Jabatan untuk tindakan tatatertib. *Disokong/ tidak disokong. Nama Suami/ Isteri: Tarikh Perkahwinan: Pekerjaan/ Jawatan disandang oleh suami/ isteri : Tarikh suami/ isteri mula berkhidmat di negeri sekarang : Jika suami/ isteri seorang guru.TARAF PERKAHWINAN : (Untuk yang berkahwin. sertakan salinan surat cerai/ sijil kematian) 1. Telefon: Tarikh : ULASAN GURU BESAR TERHADAP PERMOHONAN INI : a. Alamat rumah di Daerah yang dipohon: . Nama Kursus Tempoh PERINGATAN DAN PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Penempatan sekolah adalah ditentukan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/ Jabatan berkenaan setelah permohonan pertukaran diluluskan. sila nyatakan sama ada suami/ isteri mohon tukar bersama. Ulasan Guru Besar Sepanjang pengetahuan saya. 5. 3. Telefon: 6. 3. Ikut suami/ isteri Kes kesihatan kronik pemohon Cukup tempoh berkhidmat di negeri sekarang 5. 4. √ Lain-lain (nyatakan): Ancaman keselamatan Sertakan salinan dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan sebagai sokongan permohonan. Guru wanita yang berkahwin yang memohon pertukaran ke luar negeri bukan atas alasan mengikut suami tetapi telah cukup tempoh perkhidmatan di negeri berkenaan.