ASUHAN KEPERAWATAN BBLR

OLEH :
IIP ARIF BUDIMAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam beberapa dasawarsa ini perhatian terhadap janin yang mengalami gangguan
pertumbuhan dalam kandungan sangat meningkat. Hal ini disebabkan masih tingginya
angka kematian perinatal neonatal karena masih banyak bayi yang dilahirkan dengan
berat badan lahir rendah. (Mochtar, 1998 ).
Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah premature baby dengan low birth weight
baby ( bayi dengan berat lahir rendah = BBLR ), karena disadari tidak semua bayi
dengan berat badan kurang dari 2500 gr pada waktu lahir bukan bayi premature.
Menurut data angka kaejadian BBLR di Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada
tahun 1986 adalah 24 %. Angka kematian perinatal di rumah sakit dan tahun yang sama
adalah 70 % dan 73 % dari seluruh kematian di sebabkan oleh BBLR ( Prawirohardjo,
2005 )
Melihat dari kejadian terdahulu BBLR sudah seharusnya menjadi perhatian yang mutlak
terhadap para ibu yang mengalamai kehamilan yang beresiko karena dilihat dari
frekuensi BBLR di Negara maju berkisar antara 3,6 – 10,8 %, di Negara berkembang
berkisar antara 10 – 43 %. Dapat di dibandingkan dengan rasio antara Negara maju dan
Negara berkembang adalah 1 : 4 ( Mochtar, 1998 ).
Kematian perinatal pada bayi berat badan lahir rendah 8 kali lebih besar dari bayi normal
pada umur kehamilan yang sama. Kalaupun bayi menjadi dewasa ia akan mengalami
gangguan pertumbuhan, baik fisik maupun mental.
Prognosis akan lebih buruk lagi bila berat badan makin rendah. Angka kematian yang
tinggi terutama disebabkan oleh seringnya dijumpai kelainan komplikasi neonatal seperti
asfiksia, aspirasi pneumonia, perdarahan intrakranial, dan hipoglikemia. Bila bayi ini
selamat kadang-kadang dijumpai kerusakan pada syaraf dan akan terjadi gangguan
bicara, IQ yang rendah, dan gangguan lainnya.
Tabel.1
Jumlah kelahiran di Rumah Sakit Kardinah per tahun 2008 sampai dengan bulan
September 2008
Jumlah Kelahiran Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 Jumlah
Hidup 201 218 266 685
Mati 4 7 8 19
Jumlah 704
Sumber : Data MedRec RSUD Kardinah Tegal Tahun 2008
Tabel. 2
Jumlah bayi yang di rawat di ruang Peristi per 3 bulan sampai bulan September 2008
Kasus Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 Jumlah
Asfiksia 3 7 13 23
BBLR 32 30 36 98
BBLSR 2 8 10 20
Kelainan kongenital 1 - - -
Kelainan Mongolisme 2 - - -
Kejang - - - -
Kelainan Lain - 2 - 2
Jumlah 143
Sumber : Data MedRec RSUD Kardinah Tegal Tahun 2008
Berdasarkan latar belakang di atas maka diambilah salah satu kasus untuk pembuatan
Asuhan Keperawatan pada By. Y. dengan BBLSR dengan diagnosa Asfiksia di Ruang
Perinatologi (Dahlia) RSUD Kardinah Kota Tegal Tahun 2008.
1.1 TUJUAN PENULISAN
Adapun yang menjadi tujuan penulisan adalah:
1. Untuk mengetahui pengertian BBLSR dengan kasus asfiksia.
2. Untuk mengetahui penyebab BBLSR dengan kasus asfiksia.
3. Untuk mengetahui komplikasi yang ditimbulkan oleh BBLSR pada Neonatus dan juga
perjalanan penyakit tersebut.
4. Untuk mengetahui tentang penatalaksanaan dan perawatan pada bayi BBLSR dengan
asfiksia.
5. Untuk memenuhi tugas praktek Program Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas.
1.2 MANFAAT PENULISAN
Adapun manfaat yang diharapkan dari penulisan ini adalah:
1. Sebagai bahan informasi bagi mahasiswa dalam penetalaksanaan bayi BBLSR dengan
asfiksia pada Neonatus.
2. Sebagai sumber referensi untuk kemajuan perkembangan ilmu Keperawatan,
khususnya Keperawatan bayi baru lahir.
I.3 METODE PENULISAN
Metode Penulisan yang digunakan dalam penulisan ini adalah sebagai berikut:
1. Observasi, yaitu mengamati secara langsung keadaan klien melalui pemeriksaan fisik
secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
2. Wawancara, Yaitu merupakan cara pengumpulan data melalui komunikasi secara lisan
baik langsung dengan klien maupun dengan keluarga klien.
3. Dokumentasi, yaitu dengan membaca dan mempelajari status klien, baik data
perawatan, buku laporan yang ada diruangan.
4. Studi literatur, yaitu mengambil referensi dari berbagai literatur guna mendapatkan
keterangan dan dasar teoritis yang berkenaan dengan kasus atau masalah yang timbul.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. PENGERTIAN
Berat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir dengan berat badan pada saat kelahiran
kurang dari 2500 gr atau lebih rendah ( WHO, 1961 ).
Berat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir yang berat badannya pada saat
kelahiran kurang dari 2500 gr sampai dengan 2499 gr.
Menurut Hanifa Wiknjosastro (2002) asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai keadaan
dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir.
Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami gangguan
pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2 (Markum, 2000).
Asfiksia adalah kurangnya oksigen dalam darah dan meningkatnya kadar karbon
dioksida dalam darah serta jaringan (Kamus saku kep. Edisi 22).
Asfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan O2 dan mungkin
meningkatkan C02 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut
(Medicine and linux.com).
B. Etiologi BBLR dan Asfiksia
1. Etiologi BBLR
a. Faktor ibu (resti).
b. faktor penyakit (toksimia gravidarum, trauma fisik).
c. faktor usia : < 20 tahun.
d. faktor ibu : riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan ante partum,
malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit jantung/penyakit kronik lainnya,
hipertensi, umur ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan
yang terlalu dekat, infeksi, trauma dan lain-lain.
e. Faktor janin : cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini.
f. Keadaan sosial ekonomi yang rendah.
g. Kebiasaan : pekerjaan yang melelahkan, merokok.
2. Etiologi Asfiksia
Etiologi secara umum dikarenakan adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan
O2 dari ibu ke janin, pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir,
penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari :
1. Faktor Ibu
a. Hipoksia ibu
Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anestesi,
penyakit jantung sianosis, gagal pernafasan, keracunan karbon monoksida, tekanan
darah ibu yang rendah.
b. Gangguan aliran darah uterus
Mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran
oksigen ke plasenta dan kejanin. Hal ini sering ditemukan pada :
• Ganguan kontraksi uterus, misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat
penyakit atau obat.
• Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan.
• Hipertensi pada penyakit akiomsia dan lain-lain.
2. Faktor plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. .Asfiksia
janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya:
 Plasenta tipis
 Plasenta kecil
 Plasenta tak menempel
 Solusio plasenta
 Perdarahan plasenta
3. Faktor fetus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pcmbuluh
darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran
darah ini dapat ditemukan pada keadaan : tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher
kompresi tali pusat antar janin dan jalan lahir dan lain-lain.
4. Faktor Neonatus
Depresi pusat pernapasan pada bayi baun lahir dapat terjadi karena :
• Pemakaian obat anestesia/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung dapat
menimbulkan depresi pusat pernafasan janin.
• Trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarah intrakranial. Kelainan
konginental pada bayi, misalnya hernia diafrakmatika atresia / stenosis saluran
pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain.
5. Faktor persalinan
• Partus lama
• Partus tindakan
(Medicine and linux.com DAN Pediatric.com)
C. PATOFISIOLOGI
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa
kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia
ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat
perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping”
yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan.
Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan
akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fugsi sel tubuh
dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini
dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang
terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primany apnea) disertai dengan penurunan
frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang
kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas
ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary
apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah.
Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula G3 metabolisme dan pemeriksaan
keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan pertukaran gas
mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlanjut dalam tubuh bayi
akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga
glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam organik terjadi
akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat
selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa
keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi
fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel
jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian
udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya resistensinya
pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan
mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh
berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan
kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya (Medicine and linux.com)
D. KLASIFIKASI KLINIK NILAI APGAR DAN BBLR :
1. Klasifikasi Asfiksia
a. Asfiksia berat ( nilai APGAR 0-3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali. Karena
selalu disertai asidosis, maka perlu diberikan natrikus bikarbonat 7,5% dengan dosis 2,4
ml per kg berat badan, dan cairan glucose 40%1-2 ml/kg berat badan, diberikan via vena
umbilikalis.
b. Asfiksia sedang (APGAR 4-6)
Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas kembali.
c. Bayi normal atau asfiksia ringan ( nilai APGAR 7-9).
d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
Asfiksia berat dengan henti jantung, dengan keadaan bunyi jantung menghilang setelah
lahir, pemeriksaan fisik yang lain sama dengan asfiksia berat. Pediatric.com
2. Klasifikasi BBLR Primaturitas murni.
a. Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan masa gestasi.
b. Dismaturitas.
c. BB bayi yang kurang dari berat badan seharusnya, tidak sesuai dengan masa
gestasinya.
d. BBLR dibedakan menjadi :
♣ BBLR : berat badan lahir 1800-2500 gram
♣ BBLSR : berat badan lahir < 1500 gram
♣ BBLER : berat badan lahir ekstra rendah < 1000 gr
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,20 ).
2. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha nafas, tonus
otot dan reflek).
3. Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi.
4. Pengkajian spesifik/
5. Pemeriksaan fungsi paru/
6. Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler/
(Pediatric.com)
F. MANIFESTASI KLINIS
Asfiksia biasanya merupakan akibat dari hipoksi janin yang menimbulkan tanda:
- DJJ lebih dari 1OOx/mnt/kurang dari lOOx/menit tidak teratur
- Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala
- Apnea
- Pucat
- Sianosis
- Penurunan terhadap stimulus.
(Medicine and linux.com)
G. PENATALAKSANAAN KLINIS
1. Tindakan Umum
a. Bersihkan jalan nafas.
Kepala bayi dileakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir, bila perlu digunakan
larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran nafas yang lebih
dalam.Saluran nafas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion dengan pengisap
lendir, tindakan ini dilakukan dengan hati- hati tidak perlu tergesa- gesa atau kasar.
Penghisapan yang dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti: spasme
laring, kolap paru, kerusakan sel mukosa jalan nafas. Pada asfiksia berat dilakukan
resusitasi kardiopulmonal.
b. Rangsang reflek pernafasan.
Dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan bernafas dengan cara memukul
kedua telapak kaki menekan tanda achiles. Bayi yang tidak memperlihatkan usaha
bernafas selama 20 detik setelah lahir dianggap telah menderita depresi pernafasan.
Dalam hal ini rangsangan terhadap bayi harus segera dilakukan. Pengaliran O2 yang
cepat kedalam mukosa hidung dapat pula merangsang reflek pernafasan yang sensitive
dalam mukosa hidung dan faring. Bila cara ini tidak berhasil dapat dilakukan dengan
memberikan rangsangan nyeri dengan memukul kedua telapak kaki bayi.
c. Mempertahankan suhu tubuh.
Pertahankan suhu tubuh agar bayi tidak kedinginan, karena hal ini akan memperburuk
keadaan asfiksia.Bayi baru lahir secara relative banyak kehilangan panas yang diikuti
oleh penurunan suhu tubuh. Penurunan suhu tubuh akan mempertinggi metabolisme sel
sehingga kebutuhabn oksigen meningkat. Perlu diperhatikan agar bayi mendapat
lingkungan yang hangat segera setelah lahir. Jangan biarkan bayi kedinginan
(membungkus bayi dengan kain kering dan hangat), Badan bayi harus dalam keadaan
kering, jangan memandikan bayi dengan air dingin, gunakan minyak atau baby oil untuk
membersihkan tubuh bayi. Kepala ditutup dengan kain atau topi kepala yang terbuat
dari plastik (Medicine and linux.com DAN Pediatric.com).
2. Tindakan khusus
a. Asfiksia berat
Berikan O2 dengan tekanan positif dan intermiten melalui pipa endotrakeal. dapat
dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan O2. Tekanan O2 yang
diberikan tidak 30 cm H 20. Bila pernafasan spontan tidak timbul lakukan message
jantung dengan ibu jari yang menekan pertengahan sternum 80 –100 x/menit.
b. Asfiksia sedang/ringan
Pasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama 30-60 detik. Bila gagal
lakukan pernafasan kodok (Frog breathing) 1-2 menit yaitu : kepala bayi ektensi
maksimal beri O2 1-2 1/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung
serta gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur 20 x/menit Penghisapan cairan
lambung untuk mencegah regurgitasi (Medicine and linux.com).
H. THERAPI CAIRAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA
1. Tujuan Pemberian Cairan untuk Bayi Baru Lahir dengan asfiksia
a. Mengembalikan dan mempertahankanKeseimbangan airan
b. Memberikan obat – obatan
c. Memberikan nutrisi parenteral
2. Keuntungan dan kerugian therapy Cairan
Keuntungan :
a. Efek therapy segera tercapai karena penghantaran obat ketempat target berlangsung
cepat
b. Absorbsi total, memungkinkan dosis obat lebih tepat dan therapy lebih dapat
diandalkan
c. Kecepatan pemberian dapat dikontrol sehingga efek therapy dapat dipertahankan
maupun dimodifikasi
d. Ras sakit dan iritasi obat- obat tertentu jika diberikan intramuscular dan subkutan
dapat dihindari
e. Sesuai untuk obat yang tidak dapat diabsorpsi dengan rute lain karena molekul yang
besar, iritasi atau ketidakstabilan dalam traktus gastrointestinal.
Kerugian :
1. Resiko toksisitas/anapilaktik dan sensitivitas tinggi
2. Komplikasi tambahan dapat timbul :
• Kontaminasi mikroba melalui sirkulasi
• Iritasi vaskuler ( spt phlebitis )
• Inkompabilitas obat dan interaksi dari berbagai obat tambahan.
3. Peran Perawat terhadap Therapi Cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia
1. Memastikan tidak ada kesalahan maupun kontaminasi cairan infuse maupun
kemasannya.
2. Memastikan cairan infuse diberikan secara benar (pasien, jenis cairan, dosis, cara
pemberian dan waktu pemberian)
3. Memeriksa kepatenan tempat insersi
4. Monitor daerah insersi terhadap kelainan
5. Mengatur kecepatan tetesan sesuai dengan program
6. Monitor kondisi dan reaksi pasien
BAB III
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
Nama : By. Y
Usia : 7 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang/kamar : Peristi/Dahlia
No. Reg : 407221
Diagnosa medik : BBLSR dengan Asfiksia Berat
Dr. penanggung jawab : dr. S Sp A
Tanggal masuk : 5-12-2008 Pukul 07.15 WIB
Tanggal pengkajian : 13-12-2008 Pukul 08.00 WIB
Apgar skor : 3 (Asfiksia Berat)
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hub dengan klien : Anak
Alamat rumah : Pecabean RT 04/01 Kec. Pangkah Kab. Tegal
Masalah utama :
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat dikaji tanggal 13 Desember 2008 Jam 08.00 Wib, bayi tampak sesak nafas
dengan respirasi 76 x/menit. Sesak berkurang jika posisi bayi semi ekstensi dan
terpasang O2 Sungkup 5 liter/menit ditandai dengan menurunnya retraksi rongga dada
dan sesak tampak bertambah dengan posisi bayi fleksi ditandai dengan peningkatan
PCH.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Bayi lahir pada 5 – 12 – 2008 Pukul 07.15 WIB di Ruang Mawar RSUD Kardinah Tegal
melalui persalinan spontan dengan gravidarum II, APGAR SCORE pada menit pertama 3,
menit ke 5 nilainya 3 dan pada menit ke 10 nilainya 3, berat badan 1400 gram, panjang
badan 38 cm dan air ketuban berwarna jernih. Dan ibu klien mengatakan riwayat
kehamilan dan persalinan anak pertama prematur.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit infeksi
menular (Misalnya TB), penyakit kardiovaskuler (Hipertensi), dan penyakit keturunan
(DM/Asma). Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya adalah prematur dan tidak ada
riwayat kehamilan gemeli (Kembar).
Genogram
Riwayat Psikologis :
Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya, ekspresi wajah ayahnya
tampak cemas, dan bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menjenguk bayinya
di ruang perawatan.
Data Sosial Ekonomi :
Kepala keluarga adalah ayah klien, sekaligus penangung jawab perekonomian,
keputusan diambil oleh ayah dan ibu klien secara musyawarah.
A. PENGKAJIAN FISIK :
1 Keadaan umum
Keadaan umum : Klien tampak lemah
Lingkar kepala : 26 cm
Lingkar Dada : 28 cm
Lingkar Perut : 25 cm
Panjang Badan : 38 cm
Berat badan lahir : 1400 gr
BB saat dikaji : 1200 gr
Lingkar lengan atas : 5 cm
2 Vital Sign
P : 138 x/menit
RR : 76 x/menit
T : 39,1 0C
3 Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak
terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan,
terdapat lanugo disekitar wajah.
4 Mata
Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak
ikterik.
5 Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang telinga
lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo
6 Hidung
Bentuk hidung normal, PCH positif, terpasang O2 sungkup 5 liter/menit, terpasang NGT,
keadaan hidung bersih, tidat terdapat polip dan benjolan.
7 Mulut
Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis, mukosa
bibir tampak pucat dan terdapat jamur sisa – sisa pemberian PASI.
8 Dada
Bentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding epigastrium), RR 76x/menit,
suara nafas Vesikuler, Cor BJ I BJ II terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan (BJ III), tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis brakhialis dan karotis
teraba lemah dan ireguler.
9 Punggung
Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda
dekubitus/ infeksi.
10 Abdomen
Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak terdapat hepatomegali,
turgor kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2
detik.
11 Umbilikus
Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah muda, bau tidak ada,
tali pusat sudah terlepas.
12 Genitalia
Labia mayor belum menutupi labia minor, Anus paten ditandai dengan bayi sudah BAB,
mekoniun sudah keluar dan warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.
13 Integumen
Struktur kulit halus dan tipis, merah pucat (Pale Pink), lapisan lemak tipis pada jaringan
kulit, keriput, tidak ada ruam merah (Skin rash). Lanugo tersebar diseluruh permukaan
tubuh.
14 Tonus Otot
Gerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi rangsangan.
15 Ekstrimitas
Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral dingin tidak terdapat benjolan dan
lesi.
Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral dingin, terpasang IVFD D5 ½ NS
Mikro drip di kaki sebelah kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat benjolan dan lesi.
Udema Sianosis
16 Refleks
Moro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai dengan respon
bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.
Menghisap : Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot
tetapi daya hisap masih lemah.
Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti
stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi
bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.
Babynski : Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan
jempol kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint
pada telapak kaki.
17 Therapy
Efotax 2 x 100 mg Antibiotik iv
Gentamicine 3 x 5 mg Antibiotik iv
Aminophiline 3 x 5 mg Bronkodilator iv
Dexamethasone 3 x 1/3 ampul Kortikosteroid iv
Sanmol 2 x 0.2 cc Antipiretik parenteral
Sorbital 30 mg Antikompulsif iv (Jika perlu)
IVFD D5 ½ NS Mikro drip 9 tts/menit iv
18 Laboratorium
WBC 10.0 103/mm3 4.0/11.0 103/mm3
HGB 13,3 g/dl 11.0/18.8 g/dl
HCT 36,9 % 35.0/55.0 %
PLT 235 103/mm3 150/400 103/mm3
MPV 107 Fl 6.0/10.0 Fl
B. DATA IBU
Nama : Ny. Y
Usia : 32 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Kehamilan : G2 P2 A0 usia kehamilan 29 minggu
HPHT : 10 Mei 2008
HPL : 17 Februari 2009
Riwayat Persalinan : Persalinan spontan, P2 A0
Riwayat Kesehatan : Kehamilan prematur kurang bulan
Lama Persalinan : 8 jam 45 menit, Kala I : 7 jam, Kala II : 15 Menit, Kala III 30
menit, kala IV 1jam setelah plasenta lahir.
Riwayat ANC : Trimester 1 : 1 kali di bidan
Trimester 2 : 1 kali
Trimester 3 (usia kehamilan 7 bulan ): 2 kali di bidan
Obat – obatan : Obat warung
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas dahulu
No Jk Umur Usia kehamilan Penolong BBL Nifas Masalah Ket
1. ♀ 2 hari 28 minggu Bidan 1200 gr Normal
40 hari BBLSR Meninggal
2. ♀ 7 hari 29 minggu Bidan 1400 gr Normal BBLSR Hidup
Riwayat menstruasi ibu :
Haid pertama : 12 tahun
Siklus : 28 hari teratur
Volume/banyaknya : 2 x ganti balutan
Lama haid : 5 hari
C. ANALISA DATA
No
Data Fokus Etiologi Masalah
1 Ds:
Do:
♣ Bayi tampak sesak nafas
♣ RR 76 x/Menit
♣ Terlihat retraksi pada dinding epigastrium
♣ PCH +
♣ Terpasang O2 sungkup (5 liter / menit)
♣ Ujung ekstrimitas teraba dingin BBLSR
Imaturitas sistem pernafasan
Usaha nafas bayi tidak maksimal (A.S : 3)
CO2 meningkat (Hiperkapneu)
Gangguan pertukaran gas GG. Pertukaran O2
2 Ds:
Do:
♣ S : 39,1 0C/Anal
♣ Leukosit 10. 103/mm3
♣ Struktur kulit halus dan tipis
♣ Bayi di simpan dalam inkubator
Imaturitas jaringan lemak pada subkutan
Mekanisme penguapan panas (E,R,K,K)
Gangguan suhu tubuh (Hipertermi)
GG. Thermoregulasi : Hypertermi
3 Ds :
Do :
♣ NGT terpasang
♣ IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10tts/menit
♣ PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari
♣ Refleks hisap lemah dan menelan lemah
♣ BB lahir 1400 gr
♣ BB saat dikaji 1200 gr Imaturitas sistim pencernaan
Motilitas usus rendah
Daya mencerna dan mengabsorpsi makanan
berkurang
Pengosongan lambung bertambah
Distensi abdomen
Kerja otot spingter kardio esophagus berkurang
Intake nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4 Ds :
♣ Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya
Do :
♣ Ekspresi wajah ayahnya tampak cemas
♣ Ayah klien sering bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menjenguk bayinya
di ruang perawatan. BBLSR
Hospitalisasi
Perawatan ekstra di ruang perinatologi
Bonding Attachment tidak terjadi
Koping keluarga in efektif
Cemas
Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua
5 Ds
Do:
♣ Terpasang NGT
♣ IVFD D5 ½ NS Mikro drip10tts/menit di ekstrimitas bawah dextra
♣ S : 39,1 0 C
♣ Oedem pada ektremitas bawah dextra yang terpasang infus
♣ Leukosit 10. 103/mm3
Imaturitas sistem imunologi
Rendahnya kadar Ig G ( gammaglobulin )
Penurunan antibodi dan daya tahan fagositosis belum matur
Invasi bakteri kuman patogen,selang infus/NGT
Resiko tinggi terjadi infeksi Resiko tinggi terjadi infeksi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan
2. Gangguan Thermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Imaturitas sistem pencernaan
4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi
5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan
2. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas
sistem pencernaan
4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi
5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
F. NURSING CARE PLANNING (NCP)
Nama : By. Y No Medrek : 407221
Umur : 7 hari Dx Medis : BBLSR + Asfiksia
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Asfiksia. Ditandai dengan :
Ds:
Do:
♣ Bayi tampak sesak
♣ RR 76 x/Menit
♣ Terlihat retraksi pada dinding epigastrium
♣ PCH +
♣ Terpasang O2 sungkup (5 liter / menit) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran O2 kembali normal dengan kriteria
hasil :
• Nafas spontan
• O2 tidak terpasang
• PCH negatif
• Frekuensi nafas normal 30 – 60 x/menit.
• Sianosis negatif. 1. Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
2. Therapi O2 sesuai kebutuhan
3. Monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi
4. Monitor saturasi O2 tiap 2 jam
5. Kolaborasi pemberian obat bronchodilator sesuai kebutuhan 1. Posisi kepala sedikit
ekstensi bertujuan untuk membuka jalan nafas dan mempermudah pengaliran O2 atau
oksigenasi
2. Suplai O2 diberikan bertujuan untuk mempertahankan kadar O2 dalam jaringan.
3. Mengetahui perubahan yang terjadi apakah pernafasan dalam batas normal atau
terjadi gangguan.
4. Saturasi O2 dilakukan bertujuan untuk mengetahui kadar O2 dalam jaringan apakah
dalam batas normal atau terjadi gangguan.
5. Obat bronkodilator berfungsi untuk membantu menurunkan sesak.
2 Gangguan Thermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
Ditandai dengan :
Ds:
Do:
♣ S : 39,1 0C/Anal
♣ Kadar leukosit 10. 103/mm3
♣ Struktur kulit halus dan tipis
♣ Bayi di simpan dalam inkubator Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan suhu tubuh bayi dalam batas normal kriteria hasil :
• Suhu tubuh dalam batas normal 36.50 C – 37.50C
• Bayi tidak rewel
• Bayi bisa tidur
• Kadar leukosit dalam batas normal 4.0 – 11.0 103/mm3
• Sekresi keringat tidak nampak. 1. Atur suhu inkubator sesuai dengan keadaan bayi.
2. Observasi TTV
3. Kompres bayi dengan kasa yang telah dibasahi dengan air hangat.
4. Kolaborasi pemberian obat antipiretik 1. Pengaturan suhu inkubator bertujuan untuk
mencegah bayi hipertermi dan menurunkan suhu bayi.
2. Observasi TTV ditegakan untuk mengetahui apakah bayi mengalami gangguan atau
masih dalam keadaan batas normal.
3. Kompres air hangat adalah mempercepat penurunan suhu bayi.
4. Pemberian antipiretik berfungsi untuk menurunkan suhu tubuh
3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas
sistem pencernaan
Ditandai dengan :
Ds :
Do :
♣ NGT terpasang
♣ IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10 tts/menit.
♣ PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari
♣ Refleks hisap lemah dan menelan lemah
♣ BB lahir : 1400 gr
♣ BB saat dikaji : 1200 gr Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan kriteria :
• Turgor kulit elastis
• Tidak terjadi penurunan BB
• Produksi urine 1 -2 ml / kg BB / jam.
• Retensi cairan normal 1. Kaji reflek hisap dan menelan bayi
2. Timbang BB / hari dengan timbangan yang sama
3. Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika tidak terjadi retensi
4. Lakukan Oral hygiene
5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan 1. Reflek hisap dan menellan pada bayi
menandakan bayi sudah dapat di berikan asupan peroral
2. Status nutrisi teridentifikasi
3. ASI PASI sebagai nutrisi utama pada bayi
4. Mencegah terjadinya kebasian sisa makanan dan terjadinya pertumbuhan jamur
5. Keseimbangan cairan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan
4 Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan tidak terjadinya
Bonding Attachment. Ditandai dengan :
Ds :
♣ Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya
Do :
♣ Ekspresi wajah ayahnya tampak cemas
♣ Ayah klien terus bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menjenguk bayinya
di ruang perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapakan orang tua tidak cemas lagi dengan kriteria :
• Orang tua tampak tenang
• Orang tua kooperatif
• Tidak bertanya-tanya tentang keadaan penyakit anaknya
• Orang tua suadah bertemu dengan bayinya. 1. Kaji tingkat kecemasan keluarga klien
2. kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita bayinya
3. Beri penjelasan tentang keadaan bayinya
4. Beri waktu keluarga untuk mengungkapkan perasaannya
1. Mengetahui derajat kecemasan yang diderita oleh keluarga dan memudahkan dalam
memberikan intervensi
2. Memudahkan perawat untuk melakukan komunikasi terapeutik dalam proses
keperawatan
3. Menambah pengetahuan dengan memberikan informasi tentang keadaan yang
dialami oleh bayi
4. Mengetahui tigkat kecemasan yang dialami oleh keluarga.
5 Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
♣ Terpasang NGT
♣ IVFD 10 tetes/menit
♣ Kadar leukosit 10.103/mm3
♣ S : 39,1 0 C
♣ Oedem pada ektremitas yang terpasang alat tindakan medis Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
• Kadar leukosit dalam batas normal 4.0 – 11.0 103/mm3
• Suhu dalam batas normal 36,5o C – 37,5 o C
1. Kaji tanda – tanda infeksi
2. Observasi TTV
3. Perawatan NGT
4. Perwatan IVFD
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
1. Tanda-tanda infeksi diantaranya dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa.
2. Untuk mengetahui keadaan umum bayi apakah terjadi gangguan atau dalam batas-
batas normal
3. Mencegah infeksi
4. Mencegah infeksi
5. Antibiotik berfungsi untuk mematikan invasi bakteri penyebab infeksi
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : By. Y No Medrek : 407221
Umur : 7 hari Dx Medis : BBLSR + Asfiksia
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN TANGGAL/ PUKUL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TTD
1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Asfiksia
13-12-2008
08.00 WIB
08.05
15-12-2008
Pukul 08.00 WIB
08.05 WIB
16-12-2008
Pukul 08.00 WIB
08.05 WIB
1. Mengatur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
R : Klien tampak lemah
H : Posisi kepala sudah semi ekstensi
2. Memonitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi
R : Sesak nafas masih terlihat
H : Frekuensi pernapasan 76 x/menit, retraksi dinding dada berlebihan tidak
terdapat suara nafas tambahan
3. Melakukan observasi Therapi O2 sesuai 5 liter/menit sungkup
R : Klien tampak lemah dan pernapasan cepat dan dangkal
H : Oksigen telah terpasang dengan sungkup 5 liter/menit
4. memberikan therapy injeksi Aminophiline dosis 5 mg dan Dexamethason 1/3 ampul
secara parenteral intravena.
R : Klien tampak menyeringai ekspresi kesakitan
H : Obat bronckodilator telah diinjekan pada jam 08.00 WIB
1. Mengobservasi pemberian Therapi O2 5 liter/menit sungkup
R : klien tampak lemah dan pernapasan cepat dan dangkal
H : Oksigen telah terpasang dengan sungkup 5 liter/menit
2. Memberikan injeksi Aminophiline dosis 5 mg dan Dexamethason 1/3 ampul secara
parenteral intravena
R : Klien tampak menyeringai ekspresi kesakitan
H : Obat bronckodilator telah diinjekan pada jam 08.00 WIB
1. Mengatur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
R : Klien tampak lemah
H : Posisi kepala sudah semi ekstensi
2. Mengobservasi pemberian Therapi O2 sesuai 5 liter/menit sungkup
R : Klien tampak lemah dan pernapasan cepat dan dangkal
H : Oksigen telah terpasang dengan sungkup 5 liter/menit
3. Memonitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi
R : Sesak masih terlihat
H : Frekuensi pernapasan 70x/menit, retraksi dinding dada berlebihan tidak
terdapat suara nafas tambahan
4. memberikan injeksi obat Aminophiline dosis 5 mg dan Dexamethason 1/3 ampul
secara parenteral intravena.
R : Klien tampak menyeringai ekspresi kesakitan
H : Obat bronckodilator telah diinjekan pada jam 08.00 WIB
2 Gangguan Thermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
13-12-2008
Pukul 08.00 WIB
08.05 WIB
08.10 WIB
15-12-2008
08.00 WIB
08.05 WIB
16-12-2008
08.00 WIB
08.05 WIB 1. Mengobservasi TTV Bayi
R : Klien tampak menangis dan meringgis
H : Vital Sign bayi
S : 39.1 0C
N: 138 x/menit
R :76x/menit
2. Memberikan Sanmol Drop 0.2 cc secara parenteral selang NGT.
R : Klien Tampak menyeringai dan menangis
H : Obat antipiretik telah diberikan
3. Mengatur suhu inkubator 35 0C
R : Bayi berada dalam inkubator
H : Suhu inkubator telah disesuaikan 35 0 C
1. Mengobservasi TTV Bayi
R : Klien tampak menangis dan meringgis
H : Vital Sign bayi
S : 37,6 0C P: 120 x/menit
R :74x/menit
2. Memberikan obat antipiretik Sanmol Drop 0.2 cc 2x perhari secara parenteral selang
NGT.
R : Klien Tampak menyeringai dan menangis
H : Obat antipiretik telah diberikan
1. Mengobservasi TTV Bayi
R : Klien tampak menangis dan meringgis
H : Vital Sign bayi
S : 370C P: 120 x/menit
R :70 x/menit
2. Memberikan obat antipiretik Sanmol Drop 0.2 cc 2x perhari secara parenteral selang
NGT.
R : Klien Tampak menyeringai dan menangis
H : Obat antipiretik telah diberikan
3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas
sistem pencernaan 13-12-2008
09.00 WIB
09.05 WIB
15-12-2008
09.05 WIB
09.10 WIB
16-12-2008
09.05 WIB
09.10 WIB 1. Mengkaji reflek hisap dan menelan bayi
R : Bayi merespon dengan menjulurkan lidah pada saat disentuh bibirnya
H : Reflek menelan dan menghisap ada tetapi lemah dan terpasang selang NGT
2. MemberikanPASI sebanyak 5-7,5 cc melalui selang NGT
R : Klien tampak lemah
H : PASI telah diberikan sebanyak 7,5 cc melalUI selan NGT
3. Menimbang BB / hari dengan timbangan yang sama
R : Klien tampak lemah pergerakan kurang aktif
H : BB Klien 1200 gram
3. Melakukan kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan .
H : Kebutuhan cairan Bayi adalah 10 tts/menit (240 ml)
1 Memberikan PASI sebanyak 5-7,5 cc melalui selang NGT
R : Klien tampak lemah
H : PASI telah diberikan sebanyak 7,5 cc melalui selang NGT pada pukul 08.10
WIB
2 Melakukan kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan .
H : Kebutuhan cairan Bayi adalah 10 tts/menit (240 ml)
1. Memberikan PASI sebanyak 5-7,5 cc melalui selang NGT
R : Klien tampak lemah
H : PASI telah diberikan sebanyak 7,5 cc melalui selang NGT pada pukul 09.00
WIB
2. Melakukan kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan .
H : Kebutuhan cairan Bayi adalah 10 tts/menit (240 ml)
4 Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan tidak terjadinya
Bonding Attachment. 13-12-2008
11.30 WIB
15-12-2008
10.00 WIB 1. Mengkaji kecemasan keluarga
R : Keluarga mau berkomunikasi dengan perawat dan kooperatif
H : Orang tua klien mengatakan khawatir tehadap kondisi bayinya saat ini
2. Mengkaji pengetahuan orang tua tentang penyakit dan keadaan bayinya
R : Orang tua tidak mengerti dengan keadaan yang dialami bayinya.
H : Orang tua tidak mengetahui penyakit yang diderita bayinya
3. Memberi penjelasan tentang keadaan bayinya saat ini
R : Orang tua bayi tampak cemas
H : Orang tua tampak mengerti dengan penjelasan yang disampaikan perawat.
4. Memberi waktu keluarga untuk bertemu dengan bayinya
H : Orang tua telah melihat bayinya dari luar jendela ruangan dan tampak senang..
5. Memberi waktu keluarga untuk mengungkapkan perasaannya
R : Orang tua kooperatif
H : Orang tua berharap semoga bayinya cepat sembuh dan segera dibawa pulang.
.
1. Mengkaji kembali kecemasan keluarga
R : Keluarga mau berkomunikasi dengan perawat dan kooperatif
H : Orang tua klien mengatakan masih khawatir tehadap kondisi bayinya
2. Memberi waktu keluarga untuk bertemu dengan bayinya
H : Orang tua telah melihat bayinya dari luar jendela ruangan dan tampak
senang. dan ingin segera membawa bayinya pulang
5 Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
13-12-2008
08.00 wib
08.05 WIB
12.00 WIB
15-12-2008
08.00 WIB
08.05 WIB
12.00 WIB 1. Mengkaji tanda – tanda infeksi pada daerah yang terpasang infus dan NGT
R : Klien tampak lemah dan gerakan kurang aktif
H : Pada daerah yang terpasang infus lerlihat ruam merah dan sedikit bengkak.
2. Memberikan anti biotik Efotak 100mg
R : Klien tampak lemah
H : Antibiotik telah diinjekan melalui selang IVFD
3. Melakukan kolaborasi pemberian anti biotik Gentamycin 5mg hari pada jam R : Klien
tampak tertidur
H : Antibiotik telah diinjekan melalui selang IVFD
1. Mengkaji tanda – tanda infeksi pada daerah yang terpasang infus dan NGT
R : Klien tampak lemah dan gerakan kurang aktif
H : Pada daerah yang terpasang infus lerlihat ruam merah dan sedikit bengkak.
2. Memberikan anti biotik Efotak 100mg
R : Klien tampak lemah
H : Antibiotik telah diinjekan melalui selang IVFD
3. Melakukan kolaborasi pemberian anti biotik Gentamycin 5mg hari pada jam R : Klien
tampak tertidur
4. H : Antibiotik telah diinjekan melalui selang IVFD
H. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : By. Y No Medrek : 407221
Umur : 7 hari Dx Medis : BBLSR + Asfiksia
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN TANGGAL /PUKUL EVALUASI TTD
1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Asfiksia
17-12-2008
Pkl. 08.00 S :
O:
• Bayi terlihat Sesaknya berkurang
• R : 68 x/menit
• O2 masih terpasang secara binasal 2 liter/menit
• Retraksi rongga epigastrium
• PCH tidak terdapat
• Tidak terjadi cyanosis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
• Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
• Therapi O2 sesuai kebutuhan
• Monitor frekuensi pernafasan bayi
• Monitor saturasi O2 tiap 2 jam
• Kolaborasi pemberian obat bronchodilator sesuai kebutuhan
2 Gangguan Thermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
17-12-2008
Pkl. 08.10 Wib S :
O:
• Keadaan umum bayi lemah dan gerakannya kurang aktif
• Bayi masih dalam inkubator
• Tanda-tanda vital
S: 36.5 0 C P: 108 x/ menit R. 68 x/menit
• Bayi dibedong dengan kain yang bersih dan hangat
• Kulit tipis dan belum terbentuk jaringan lemak
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
• Observasi TTV
• Atur suhu inkubator sesuai dengan suhu ruangan
• Kaji penyebab hipertermi/hipotermi
• Ganti popok apabila basah
Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai kebutuhan
3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas
sistem pencernaan 17-12-2008
Pkl. 09.00 Wib S: -
O:
• NGT tidak terpasang
• Muntah tidak ada
• Replek menghisap ada dan lemah
• PASI peroral 2 jam sekali sebanyak 5 cc
• BB: 1200 gram
• Turgor kulit tidak elastis
• IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10 tts/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I:
• Kaji reflek hisap dan menelan bayi
• Timbang BB / hari dengan timbangan yang sama
• Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika tidak terjadi retensi
• Bersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi
• Observasi intake dan output cairan
• Kaji Bab dan BAK bayi
• Kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan perhari
4 Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan tidak terjadinya
Bonding Attachment. 17-12-2008
Pkl. 11.00 WIB S :
Orang tua bayi mengatakan ingin segera membawa pulang bayinya dan kapan bayinya
sembuh
O:
• Orang tua klien tampak gelisah
• Orang tua klien kooperatif
• Orang tua klien tampak cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
• Kaji tingkat kecemasan Orang Tua
• Kaji tingakat pengetahuan Orang Tua
• Beri waktu keluarga untuk bertemu dengan bayinya
• Beri penjelasan tentang keadaan bayinya
• Beri waktu keluarga untuk mengungkapkan perasaannya
• Motivasi Orang tua bayi agar selalu menjenguk selam bayi salam perawatan
5 Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
17-12-2008
Pkl. 12.00 WIB S :
O:
• Tanda-tanda vital
• S: 36.8 0 C P: 102 x/menit R. 68 x/menit
• Terdapat bengkak pada daerah yang terpasang IVFD.
• Terpasang IVFD D5 ½ Ns 10 tts/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
• Kaji tanda – tanda infeksi
• Melakukan perawatan NGT dan Infus
• Observasi TTV
• Kolaborasi pemberian antibiotik
BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan study kasus BBLSR dengan Asfiksia pada By. Y di Ruang Perinatologi/Dahlia
RSUD Kardinah Tegal, ditemukan beberapa masalah keperawatan yaitu :
6. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan
7. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
8. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas
sistem pencernaan
9. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi
10. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
Sedangkan masalah keperawatan pada teori :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya transfer oksigen dari ibu ke
janin.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan asam basa : Asidosis metabolik dan respiratory
berhubungan dengan kegagalan bernafas.
3. Resiko tinggi kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
pembatasan intake.
4. Resiko tinggi komplikasi Hipoglikemia berhubungan dengan peningkatan metabolisme.
Dari beberapa diagnosa yang di temukan dilapangan, ada beberapa diagnosa yang tidak
muncul pada teori diantaranya :
1. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi
2. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas
sistem pencernaan
4. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Kematian perinatal pada bayi berat badan lahir rendah 8 kali lebih besar dari bayi normal
pada umur kehamilan yang sama. Kalaupun bayi menjadi dewasa ia akan mengalami
gangguan pertumbuhan, baik fisik maupun mental.
Prognosis akan lebih buruk lagi bila berat badan makin rendah. Angka kematian yang
tinggi terutama disebabkan oleh seringnya dijumpai kelainan komplikasi neonatal seperti
asfiksia, aspirasi pneumonia, perdarahan intrakranial, dan hipoglikemia. Bila bayi ini
selamat kadang-kadang dijumpai kerusakan pada syaraf dan akan terjadi gangguan
bicara, IQ yang
Berdasarkan study kasus BBLSR dengan Asfiksia pada By. Y di Ruang Perinatologi/Dahlia
RSUD Kardinah Tegal, ditemukan beberapa masalah keperawatan yaitu :
11. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan
12. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
13. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Imaturitas sistem pencernaan.
14. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi.
15. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologrendah,
dan gangguan lainnya.
B. SARAN
1. Intitusi Pendidikan.
Diharapkan agar lebih mempersiapkan mahasiswa yang terjun ke lahan praktek, agar
lebih bisa menerapkan apa yang telah didapat dari institusi pendidikan, dan lebih
memantau kinerja mahasiswa selama di lahan praktek, melalui bimbingan secara
intensif.
2. Lahan Praktek.
Disarankan untuk dapat meningkatkan pengawasan (bimbingan) kepada Mahasiswa
Praktikan yang selanjutnya, agar lebih baik, terarah, dalam mengaplikasikan materi yang
sudah didapat dari kampus di lahan praktek sehingga lebih meningkatkan mutu
keperawatan khususnya pada kasus-kasus BBLSR dengan Asfiksia dan menurunkan
angka kematian neonatus.
3. Mahasiswa praktikan.
Diharapkan agar lebih mendalami ilmu keperawatan, khususnya pada kasus-kasus
BBLSR dengan Asfiksia dan perinatal, juga diharapkan mampu menerapkan teori secara
aplikatif sebisa mungkin yang telah didapatkan.
DAFTAR PUSTAKA
Betz, L C dan Sowden, L A. 2002. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC.
Friedman, 1998. Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC.
Gaffar, Jumadi. L.O. 1999. Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC.
Garna, Heri.dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke
dua.Bandung : FKU Padjadjaran.
Irianto, Kus. Drs. 2004. Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia Untuk Paramedis. Bandung :
Yrama Widya.
Laksman, Hendra, T. Dr. 2003. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambaran.
Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1. Jakarta : EGC.
Markum. 1998. Ilmu Kesehatan Anak, Buku Ajar Jilid 1, Bagian Kesehatan Anak , Fakultas
UI, Jakarta.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.
Prawirohardjo, Sarwono, DR. dr. SpOG 2005, ILMU KEBIDANAN. Jakarta YBP-SP
Shelov, Steven P dan Hannemann, Robert E. 2004. Panduan Lengkap Perawatan Bayi
Dan Balita. The American Academy Of Pediatrics.
Jakarta : ARCAN.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2002. Ilmu Kesehatan Anak 1. Jakarta : FKUI.
Supartini, Yupi, S.Kep, MSc. 2004. Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak. Jakarta :
EGC.
Tambayong, Jan. Dr. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.
WWW.Medicine and linux.com
WWW. Pediatric.com
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Berat Badan Lahir
Rendah
Pengertian BBLR

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu
lahir.

BBLR dibedakan menjadi :

1. Prematuritas murni

Yaitu bayi pada kehamilan < 37 minggu dengan berat badan sesuai.

2. Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR)

Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan.

Etiologi BBLR

Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi ada beberapa faktor yang berhubungan, yaitu :

1. Faktor ibu

• Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun

• Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat

• Penyakit menahun ibu :hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok

2. Faktor kehamilan

• Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum

• Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini

3. Faktor janin

• Cacat bawaan, infeksi dalam rahim

4. Faktor yang masih belum diketahui

Pengkajian Keperawatan

Prematuritas murni

• BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm

• Masa gestasi < 37 minggu

• Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin

• Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan
lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar

• Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayora, pada
laki-laki testis belum turun.

• Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna

• Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat

• Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik

• Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah

• Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami apnea, otot masih
hipotonik

• Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum sempurna

Dismaturitas
• Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,

• Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis

• Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat

• Tali pusat berwarna kuning kehijauan

Komplikasi BBLR
• Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran
hialin

• Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu

• Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak

• Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah

• Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)

• Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal

Penatalaksanaan Medis BBLR

• Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen

• Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)

• Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup

• Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan BBLR

1. Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif b/d tidak adekuatnya ekspansi paru

Tujuan : Pola nafas yang efektif

Kriteria :

• Kebutuhan oksigen menurun

• Nafas spontan, adekuat

• Tidak sesak.

• Tidak ada retraksi dada

Rencana Tindakan :

• Berikan posisi kepala sedikit ekstensi

• Berikan oksigen dengan metode yang sesuai

• Observasi irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder
terhadap defisiensi surfaktan

Tujuan : Pertukaran gas adekuat

Kriteria :

• Tidak sianosis.

• Analisa gas darah normal

• Saturasi oksigen normal.

Rencana Tindakan :

• Lakukan isap lendir kalau perlu

• Berikan oksigen dengan metode yang sesuai

• Observasi warna kulit

• Ukur saturasi oksigen

• Observasi tanda-tanda perburukan pernafasan

• Lapor dokter apabila terdapat tanda-tanda perburukan pernafasan

• Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah

• Kolaborasi dalam pemeriksaan surfaktan

3. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan

elektrolit b/d ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Tujuan : Hidrasi baik

Kriteria:

• Turgor kulit elastik

• Tidak ada edema

• Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam

• Elektrolit darah dalam batas normal

Rencana Tindakan :

• Observasi turgor kulit.

• Catat intake dan output

• Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena dan elektrolit

• Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit darah

4. Diagnosa Keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat

Tujuan : Nutrisi adekuat

Kriteria :

• Berat badan naik 10-30 gram / hari

• Tidak ada edema

• Protein dan albumin darah dalam batas normal

Rencana Tindakan :

• Berikan ASI/PASI dengan metode yang tepat

• Observasi dan catat toleransi minum

• Timbang berat badan setiap hari

• Catat intake dan output

• Kolaborasi dalam pemberian total parenteral nutrition kalau perlu

5. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi b/d imaturitas fungsi
termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan

Tujuan : Suhu bayi stabil

Kriteria :

• Suhu 36,5 0C -37,2 0C

• Akral hangat

Rencana Tindakan :

• Rawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai

 • Hindarkan bayi kontak langsung dengan benda sebagai sumber dingin/panas

• Ukur suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu

• Ganti popok bila basah

6. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d imaturitas fungsi
kardiovaskuler

Tujuan : Perfusi jaringan baik

Kriteria :

• Tekanan darah normal

• Pengisian kembali kapiler <2 detik

• Akral hangat dan tidak sianosis

• Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam

• Kesadaran composmentis

Rencana Tindakan :

• Ukur tekanan darah kalau perlu

• Observasi warna dan suhu kulit

• Observasi pengisian kembali kapiler

• Observasi adanya edema perifer

• Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium

• Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan

7. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi injuri susunan saraf pusat b/d hipoksia

Tujuan : Tidak ada injuri

Kriteria :

• Kesadaran composmentis

• Gerakan aktif dan terkoordinasi

• Tidak ada kejang ataupun twitching

• Tidak ada tangisan melengking

• Hasil USG kepala dalam batas normal

Rencana Tindakan :

• Cegah terjadinya hipoksia

• Ukur saturasi oksigen

• Observasi kesadaran dan aktifitas bayi

• Observasi tangisan bayi

 • Observasi adanya kejang

• Lapor dokter apabila ditemukan kelainan pada saat observasi

• Ukur lingkar kepala kalau perlu

• Kolaborasi dalam pemeriksaan USG kepala

8. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi b/d imaturitas fungsi imunologik

Tujuan : Bayi tidak terinfeksi

Kriteria :

• Suhu 36,5 0C -37,2 0C

• Darah rutin normal

Rencana Tindakan :

• Hindari bayi dari orang-orang yang terinfeksi kalau perlu rawat dalam inkubator

• Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

• Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik bila melakukan prosedur invasif

• Lakukan perawatan tali pusat

• Observasi tanda-tanda vital

• Kolaborasi pemeriksaan darah rutin

• Kolaborasi pemberian antibiotika

9. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d imaturitas struktur kulit

Tujuan : Integritas kulit baik

Kriteria :

• Tidak ada rash

• Tidak ada iritasi

• Tidak plebitis

Rencana Tindakan :

• Kaji kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, rash, lesi dan lecet pada daerah yang
tertekan

• Gunakan plester non alergi dan seminimal mungkin

• Ubah posisi bayi dan pemasangan elektrode atau sensor

10. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi-sensori : penglihatan, pendengaran, penciuman,

taktil b/d stimulus yang kurang atau berlebihan dari lingkungan perawatan intensif

Tujuan : Persepsi dan sensori baik

Kriteria :

• Bayi berespon terhadap stimulus

Rencana Tindakan :

• Membelai bayi sebelum malakukan tindakan

• Mengajak bayi berbicara atau merangsang pendengaran bayi dengan memutarkan lagu-lagu
yang lembut

• Memberikan rangsang cahaya pada mata

• Kurangi suara monitor jika memungkinkan

• Lakukan stimulas untuk refleks menghisap dan menelan dengan memasang dot

11. Diagnosa Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif b/d kondisi kritis pada bayinya, perawatan
yang lama dan takut untuk merawat bayinya setelah pulang dari RS

Tujuan : Koping keluarga efektif

Kriteria :

• Ortu kooperatif dg perawatan bayinya.

• Pengetahuan ortu bertambah

• Orang tua dapat merawat bayi di rumah

Rencana Tindakan :

• Memberikan kesempatan pada ortu berkonsultasi dengan dokter

• Rujuk ke ahli psikologi jika perlu

• Berikan pendidikan kesehatan cara perawatan bayi BBLR di rumah termasuk pijat bayi, metode
kanguru, cara memandikan

• Lakukan home visit jika bayi pulang dari RS untuk menilai kemampuan orang tua merawat
bayinya